Prosojnice FPZ ZRM2 (2014-2015) izrocki

Transcription

Znanstvena in raziskovalna
metodologija 2
UVOD
Dr. Miha Černetič, psiholog in psihoterapevt
Fakulteta za psihoterapevtsko znanost USF
Vsebina predavanja
• Znanstvena in raziskovalna metodologija 1
splošna načela, metode in tehnike znanstvenega
raziskovanja za psihoterapevte
• Znanstvena in raziskovalna metodologija 2
raziskovanje psihoterapije
Priporočena študijska literatura (knjige)
• Aveline, M., Strauss, B. in Stiles, W. B. (2005). Psychotherapy
research. V G. O. Gabbard, J. S. Beck in J. Holmes (ur.), Oxford
textbook of psychotherapy (str. 449-462). Oxford: Oxford
University Press.
• Cvetek, R. (2013). Raziskujemo medosebne odnose: Priročnik
za izvedbo kvantitativne empirične raziskave. Ljubljana:
Teološka fakulteta.
• Dryden, W. (1996). Research in counselling and psychotherapy
– Practical applications. London: SAGE Publications.
• Gelo, O., Pritz, A., & Rieken, B. (ur.). (2015). Psychotherapy
research: Foundations, process, and outcome. Berlin: Springer.
• Grawe, K., Donati, R. in Bernauer, F. (2001). Psychotherapie im
Wandel – Von der Konfession zur Profession. Göttingen:
Hogrefe.
• Lebow, J. (2006). Research for the psychotherapist – From
science to practice. New York: Routledge.
Uvodno vprašanje
• V kolikšni meri si predstavljate sebe kot
– izvajalca/izvajalko psihoterapije?
– raziskovalca/raziskovalko psihoterapije?
?
Razlogi za odpor psihoterapevtov do
empiričnega raziskovanja (dalje)
• razlogi za odpor psihoterapevtov do empiričnega
raziskovanja psihoterapije (dalje):
4. osebni argument: v komparativnem
raziskovanju psihoterapije ne primerjamo
sistemov, temveč posamezne terapevte
5. pragmatični argument: v mnogih ustanovah ima
skrb za kliente višjo prioriteto od skrbi za
dokumentacijo
• »ti argumenti so v glavnem racionalizacije«
• »empirično raziskovanje je potrebno za preživetje
psihoterapije kot spoštovane discipline«
Razlogi za odpor psihoterapevtov do
empiričnega raziskovanja
• Strotzka (1983): The psychotherapist's fear of
empirical research
• razlogi za odpor psihoterapevtov do empiričnega
raziskovanja psihoterapije:
1. osnovni argument: psihoterapija je
»hermenevtični« proces, ki ga ni možno meriti
2. tehnični argument: empirično raziskovanje
interferira s psihoterapevtskim procesom
3. etični argument: empirično raziskovanje
nasprotuje specifičnemu zasebnemu delovnemu
dogovoru v psihoterapiji
Psihoterapija kot znanost
• psihoterapija kot umetnost in/ali znanost?
• trije pomembni elementi:
– klinična praksa
– teoretični modeli
– empirično raziskovanje
• dvosmerna povezava med klinično prakso in
raziskovanjem
Zgodovina raziskovanja psihoterapije
POTEK RAZVOJA
(Barkham, 2002)
• UPRAVIČEVANJE
Je psihoterapija učinkovita?
• SPECIFIČNOST
Katera psihoterapija je učinkovita?
• UČINKOVALNOST in STROŠKOVNA
UČINKOVITOST
Kako lahko terapije postanejo bolj
učinkovite (učinkovalne)?
• UČINKOVITOST in KLINIČNA POMEMBNOST
Kako lahko izboljšamo kvaliteto/izvedbo
terapije?
Luborsky, Singer, Luborsky (1975):
Potrditev Dodove razsodbe
• Luborsky, L., Singer, B. in Luborsky, L. (1975). Is it
true that 'everyone has won and all must have prizes'?.
Archives of General Psychology, 32, 995-1008.
• ena prvih komparativnih raziskav psihoterapije
• Lewis Carroll (1969), Alica v
čudežni deželi: razsodba ptiča Doda
(angl. Dodo bird verdict): »Vsi ste
zmagali in vsi si zaslužite nagrade.«
• Dodova razsodba v psihoterapiji –
Saul Rosenzweig (1936): vsi
psihoterapevtski pristopi so
zmagovalci, saj povzročijo bolj ali
manj enake izide
Lester Luborsky
Carl R. Rogers (1942, 1951, 1961):
Pomen terapevtskega odnosa
• eden od »očetov« raziskovanja psihoterapije
• eden od utemeljiteljev humanistične psihologije
• eden od šestih najbolj eminentnih
psihologov 20. stoletja (med
kliniki pa takoj za S. Freudom)
(Haggbloom in dr., 2002)
• pomen terapevtskega odnosa, ki
vsebuje:
– empatijo
– brezpogojno pozitivno
sprejemanje klienta
– kongruentnost terapevta
Michael J. Lambert (1992):
Raziskovanje izida psihoterapije
• Lambert, M. (1992). Implications for
outcome research for psychotherapy
integration. V J. C. Norcross in M. R.
Goldstein (ur.), Handbook of
psychotherapy integration (str. 94–
129). New York: Basic Books.
• kaj vpliva na izid psihoterapije:
– skupni faktorji (30 %)
– razlike v tehnikah (15 %)
– izventerapevtski faktorji (40 %)
– placebo, upanje in pričakovanje
(15 %)
Bruce E. Wampold in sod. (1997):
Ponovna potrditev Dodove razsodbe
• Wampold, B. E., Mondin, G. W.,
Moody, M., Stich, F., Benson, K. in
Ahn, H. (1997). A meta-analysis of
outcome studies comparing bona
fide psychotherapies: Empirically,
»all must have prizes«.
Psychological Bulletin, 122, 203215.
• ponovna potrditev Dodovega
učinka
• »Dodo bird wins again«
Marvin R. Goldfried: Skupni faktorji
različnih terapevtskih pristopov
• skupni faktorji različnih
psihoterapevtskih orientacij:
– pozitivno pričakovanje
(pričakovanje, da psihoterapija
lahko pomaga)
– delovna aliansa (terapevtski
odnos)
– zavedanje (odkrivanje in razumevanje sebe,
kontakt s seboj, ozaveščanje)
– korektivna izkušnja (klient dobiva nove, drugačne
izkušnje v psihoterapiji in tudi izven nje)
– testiranje realnosti (preverjanje obstoječih
prepričanj s pomočjo t. im. opazujočega jaza)
Bruce E. Wampold in sod. (1997):
Ponovna potrditev Dodove razsodbe (dalje)
• velikost učinka za primerjavo
različnih terapij je znašala
približno 0
– velikosti učinka (VU) niso bile
povezane z letnico raziskave,
kar pomeni, da izboljšanje
raziskovalnih metod ni povečalo
odkrivanja učinkov
– VU niso bile povezane s
podobnostjo terapevtskih
pristopov, kar pomeni, da bolj
različne terapije niso povzročile
večjih VU
Zgodovina raziskovanja psihoterapije
(Orlinsky in Russell, 1994)
I. faza (ok. 1927-1954)
– pionirsko obdobje
– vzpostavljanje vloge znanstvenega raziskovanja
– pričetek sistematiziranja terapevtskih izidov
– pričetek snemanja seans za raziskovanje
psihoterapevtskega procesa (po 1940)
II.faza (ok. 1955-1969)
– iskanje znanstvene ostrine
– razvoj objektivnih metod za merjenje dogodkov v
posnetih terapevtskih seansah
– prikaz učinkovitosti psihoterapije s kontroliranimi
eksperimenti
Raziskave učinkovalnosti
• ang. efficacy studies
• učinkovati učinkovalnost
• (randomizirani) klinični preskusi
• namen: nedvoumno izkazati odnos med obravnavo
in izidom
• potencialno sklepanje o vzročnih odnosih na
podlagi ugotovitev
• učinkovalnost = lastnost neke terapevtske metode,
intervence
Slabosti raziskav učinkovalnosti
• običajno nizka zunanja veljavnost
(nereprezentativnost za dejansko prakso)
Prednosti raziskav učinkovalnosti
• precejšnja notranja veljavnost
• eksperimentalni dizajn z naključno razvrstitvijo v
obravnave
• kontrola tipov vključenih klientov z ozirom na
njihovo diagnozo
• uporaba manualiziranih obravnav
• predhodni trening terapevtov za izvedbo določene
obravnave
• spremljanje upoštevanja priročnika za izvedbo
obravnave
• možna ponovitev raziskave s strani drugih
raziskovalcev
Raziskave učinkovitosti
• ang. effectiveness studies
• osredotočenost na klinične situacije in izpeljavo
obravnave v kliničnih okoliščinah
• glavni raziskovalni pristop za ugotavljanje izida
obravnav, ki jih je težko raziskovati s
kontroliranimi kliničnimi preskusi:
– zaradi formalnih značilnosti obravnave (npr.
dolžina terapije)
– zaradi etičnih razlogov (npr. težavnost naključne
razvrstitve udeležencev v različne vrste obravnav
pri bolnišničnem zdravljenju ali dolgoročni
psihoanalitični terapiji)
• možen naturalistični pristop
Raziskave učinkovitosti (dalje)
• učinkovitost = izplen neke terapevtske metode oz.
intervence pri njeni aplikaciji v praksi
Slabosti raziskav učinkovitosti
• nasprotje prednosti raziskav učinkovalnosti:
– težko je ugotoviti, kaj je bilo narejeno, kdaj in
kako
– težko je izluščiti terapevtske elemente
– težko je ponoviti raziskavo v drugih okoliščinah
Prednosti raziskav učinkovitosti
• poudarek na zunanji veljavnosti
• klinična reprezentativnost
• tovrstne raziskave pokažejo, kako intervence
učinkujejo v rutinski klinični praksi
– eksperimentalni dizajn brez vnaprejšnje selekcije
pacientov
– obravnave običajno niso manualizirane
– trajanje obravnave in ostale z okoliščinami
povezane značilnosti niso kontrolirane
Za lažje razumevanje: Primerjava s
pripravo torte za otrokov rojstni dan
• UČINKOVALNOST: totalno naštudiraš recept, se
pozanimaš pri sinu/hčerki, kakšno torto si želi, in potem
od jutra delaš torto; ob 16. uri pridejo prijateljčki, pa
torta še ni narejena; šele ko večina že odide, prideš s
torto, ki je 100 %, točno po receptu, popolna, vendar
prepozna, torej neučinkovita
• UČINKOVITOST: okoliščine za
pripravo torte niso najbolj rožnate,
časa je malo, nimaš vseh sestavin pri
roki, vendar nekako vseeno pripraviš
torto, ki sicer ni popolna, ji morda
marsikaj manjka, vendar pa je
pripravljena še pravočasno in zadovolji
potrebe v danih okoliščinah
Raziskovanje psihoterapevtskega izida
• osrednje vprašanje: je psihoterapija
(učinkovalna in) učinkovita?
• razlogi za raziskovanje psihoterapevtskega izida:
– strokovni
– etični
– ekonomski
• psihoterapevtski izid: vsi vidiki sprememb, ki se
lahko zgodijo v klientu med psihoterapijo
Je psihoterapija učinkovita?
• Eysenck (1952): psihoterapija ni bolj učinkovita od
spontanih remisij
• McNeilly in Howard (1991): ponovna analiza
Eysenckovih podatkov – učinek psihoterapije po 15
seansah enak spontani remisiji po 2 letih
• Lambert in Ogles (2004): tisoči raziskav in
stotine metaanaliz konsistentno kažejo na to,
da je psihoterapija učinkovita
• Mohr (1995): efekt deterioracije – pri 5 – 10 %
pacientov se tekom psihoterapije stanje poslabša
Relevantne odvisne spremenljivke in
njihovo merjenje
• relevantne odvisne spremenljivke za preučevanje
sprememb v teku psihoterapije:
–
–
–
–
–
psihološki in drugi simptomi
osebnostna struktura
raven blagostanja (ang. well-being)
funkcionalnost v vedenju
itd.
• večplastno merjenje izida: z različnimi kriteriji,
merami, načini, na različnih dimenzijah, ob različnih
priložnostih
Komparativno raziskovanje
psihoterapevtskega izida
• katera oblika psihoterapije je (bolj) učinkovita?
• rivaliteta med psihoterapevtskimi modalitetami
• ugotovitve metaanaliz: pristaši
določene PT smeri v
raziskavah običajno
»dokažejo«, da je njihova
modaliteta boljša
• Rosenzweig, 1936: Dodova
razsodba
• paradoks enakovrednosti
Grawe, Donati in Bernauer (2001):
Ugotovitve o učinkovitosti terapije
• učinek glavnih terapevtskih smeri zelo jasno prekaša
učinek spontanih remisij
• splošni dvom, ali ima psihoterapija sploh kakšen
učinek, lahko torej enoznačno zavrnemo
• pacienti s psihičnimi motnjami najrazličnejših vrst se
po nekaj mesecih nahajajo v precej boljšem stanju,
če so bili v tem času deležni psihoterapije, kot če je
niso bili deležni, in te učinke lahko pripišemo
terapevtski obravnavi
Komparativne ugotovitve o psihoterapiji
• različne psihoterapevtske metode se medsebojno
pomembno razlikujejo po učinkovitosti
• učinki različnih terapevtskih metod se medsebojno
razlikujejo v treh vidikih:
– kvantitativno
– kvalitativno
– v načinih doseganja terapevtskih učinkov
• kvantitativni vidik: nekatere oblike psihoterapije so
bolj učinkovite kot druge
Ugotovitve o specifičnosti učinkov PT
• nespecifični učinki psihoterapije: npr. pričakovanje
klienta, da mu bo terapija koristila; prepričanje
terapevta, da lahko pomaga; ...
• kako psihoterapija učinkuje, je zelo močno odvisno
od specifičnega terapevtskega postopanja; že
razmeroma majhne spremembe postopka vodijo v
precej različne učinke
• v placebo kontrolnih skupinah, ki so vsebovale
nespecifične faktorje, je prišlo do precej večjih
sprememb kot v kontrolnih skupinah brez obravnave
• primerjave med dejansko psihoterapijo in placebo
kontrolno skupino jasno kažejo na večji učinek veliko
terapevtskih metod v primerjavi z nespecifičnimi
faktorji
Komparativne ugotovitve o psihoterapiji
(dalje)
• kvalitativni vidik: učinki različnih terapevtskih
pristopov se medsebojno kvalitativno razlikujejo
– različne oblike terapije imajo svoje glavne učinke
na različnih področjih sprememb (t. i. profili
učinkovitosti)
– terapevtske metode se zelo razlikujejo po širini
spektra svojega učinkovanja
• vidik načina doseganja učinkov: različne terapevtske
metode se med seboj razlikujejo po načinih oz.
poteh, po katerih dosegajo terapevtske učinke –
enake terapevtske učinke je torej mogoče doseči po
različnih poteh
Glavna področja procesnega
raziskovanja psihoterapije
• terapevtski odnos (terapevtska aliansa)
(npr. Safran in Muran)
• analiza premika v pomenu oz. razumevanju
– uvidi
– npr. odnos do staršev: premik od otroške
idealizacije do odraslega/enakovrednega
dojemanja staršev
• pomembni dogodki
• sistematičnoprocesne študije
– npr. analiza transkriptov, videoposnetkov
– npr. analiza terapevtskega odnosa
Kvalitativni pristopi v raziskovanju
psihoterapevtskega procesa
•
•
•
•
•
analiza diskurza/analiza vsebine
ozemljena teorija (ang. grounded theory)
konsenzualno kvalitativno raziskovanje
asimilacijska analiza
itd.
Glavna področja procesnega
raziskovanja psihoterapije (dalje)
• analize nalog (ang. task analysis)
(npr. Greenberg)
• preučevanje vpliva klientovih ali terapevtovih
značilnosti
– npr. kako vpliva na terapijo stil navezanosti
klienta in/ali terapevta
– npr. vpliv stopnje čuječnosti terapevta in/ali
klienta na potek terapije
• interpersonalni model spremembe
Primer raziskave: Diagnostična
vrednost kontratransfera
• Černetič, Jančar in Vlašič Tovornik (2010)
• opredelitev kontratransferja (KT): vse terapevtove
reakcije na klienta
• velik pomen KT v psihoterapiji
• pozitivni KT (npr. naklonjenost) in negativni KT (npr.
jeza, strah/tesnoba)
• delo s kontratransferjem: uporaba KT tudi v
diagnostične namene
• iz analize KT lahko sklepamo na klientov stil
navezanosti, potlačene vsebine, odcepljene dele
sebe, nezadovoljene potrebe, relacijske potrebe,
projekcije, obrambne mehanizme, ...
vrednost kontratransfera (dalje)
• raziskava Betanove idr. (2005): povezanost faktorjev
kontratransfera z osebnostno patologijo
– klastri osebnostnih motenj po DSM-IV:
• klaster A: čudaške, ekscentrične motnje
(shizotipska, paranoidna, shizoidna)
• klaster B: dramatske, nepredvidljivostne
motnje (borderline, histrionična, antisocialna,
narcisistična)
• klaster C: anksioznostne osebnostne motnje
(odvisna, obsesivno-kompulzivna, izogibajoča
se)
• raziskava
Betanove idr.
(2005):
povezanost
faktorjev KT z
osebnostno
patologijo
(dalje)
– povezanost
med
faktorji KT
in
osebnostno
patologijo
• raziskovalni problem
– uporaba KT v diagnostične namene v psihoterapiji
– KT reakcije neposredno po terapevtskem srečanju
– katere informacije o klientu in psihoterapevtskem
procesu lahko pridobimo iz KT?
– kako lahko te informacije uporabimo pri
nadaljnjem delu s klientom?
• uporabljene metode
– želja po pridobitvi podatkov, uporabnih pri
kliničnem delu pristop študije primera
– vključitev treh študij primera (trije klienti, trije
terapevti) pridobitev dodatne ravni abstrakcije,
večje možnosti generalizacije ugotovitev in
teoretskih inferenc
– konstrukcija vprašalnika »Zapis kontratransfera
po psihoterapevtskem srečanju«
– zapisovanje KT neposredno po seansi
– vključeni faktorji Vprašalnika kontratransfera
(Betan idr., 2005)
• klienti/študije primera:
– klient K. E.
– klient S. L.
– klientka B.
• značilnosti klienta K. E.:
– študent, v začetku 20-ih let
– diagnoza generalizirane anksiozne motnje
– elementi obsesivno-kompulzivne simptomatike
– pomanjkljiv notranji kontakt (zlasti zmanjšano
zavedanje negativnih emocij, npr. tesnobe, jeze)
• študija primera K. E.: v raziskavo vključenih 13
terapevtskih srečanj (od 7. do 19. seanse)
• ugotovitve študije primera K. E.:
– KT reakcije dodaten kanal za pridobivanje
pomembnih informacij, sploh takšnih, ki so manj
dostopne na druge načine
– ta dodatni kanal pri K. E. še posebno dragocen
– precejšnja korelacija KT reakcij z dogajanjem na
terapevtskih srečanjih:
• klientov notranji kontakt (z odcepljenimi
vsebinami, zlasti z jezo): pozitivne KT reakcije
– energija, sproščenost, lahkotnost, upanje,...
• klientovo izogibanje vsebinam, odrivanje, togo
siljenje v »uspešnost«: negativne KT reakcije –
tesnoba, negotovost, depresivno razpoloženje
Kombinirano raziskovanje procesa
in izida psihoterapije
Terapevtski faktorji
• osrednje vprašanje: po katerih mehanizmih
delovanja je psihoterapija (učinkovalna in)
učinkovita?
• kaj so terapevtski faktorji?
= elementi psihoterapevtskega procesa, ki v
klientu povzročijo adaptivno spremembo
• povezava procesov, ki potekajo v psihoterapiji, z
izidi terapije
• komparativno psihoterapevtsko raziskovanje:
skupni terapevtski faktorji
(npr. Grawe, 2000)
• preseganje raziskovalne dihotomije proces/izid
Skupni faktorji v psihoterapiji
(Grawe, 2000)
1. terapevtski odnos
2. aktualizacija problema
3. aktivacija virov
4. motivacijska razjasnitev
5. spoprijemanje s problemi
Primer: Čuječnost kot skupni faktor
(Černetič, 2012)
Razgraditvene študije
• iskanje učinkov posameznih elementov terapij (npr.
tehnike prostih asociacij)
• alternativa primerjanju terapevtskih modalitet
Metafora
zdravila
• predpostavka: več
intervence vodi k
večjemu učinku
• problematičnost
predpostavke:
teorija odzivnosti
Kvantitativno procesno raziskovanje
• vzorčenje ključnih procesov znotraj terapevtskih
seans in uporaba teh podatkov za napovedovanje
terapevtskega izida
• npr. stopnja empatije terapevta
• najpogostejši pristop v kombiniranem raziskovanju
procesa in izida
• najpogosteje preučevane so bile relacijske variable,
pogoste tudi s terapevtskimi tehnikami povezane
spremenljivke
• metafora zdravila
• slabosti tega pristopa k raziskovanju psihoterapije –
teorija odzivnosti
Teorija odzivnosti
• Stiles (1988), Stiles in Shapiro (1989, 1994)
• nekateri klienti potrebujejo več »zdravilne
učinkovine« za enak terapevtski izid, kar »pokvari«
korelacijo med »zdravilom« in terapevtskim izidom:
– terapevt se uspešno prilagaja klientu:
korelacija je ničelna!
– terapevt se delno prilagaja klientu:
korelacija je negativna!
Paradigma dogodkov
• analiza pomembnih dogodkov/trenutkov v terapiji
• primeri pomembnih dogodkov:
– vpogled klienta
– okrepitev (ang. empowerment)
– rešitev terapevtske naloge (npr. konliktnih
razcepov - Greenberg, 1984)
– različne tranzicijske točke
– težavni trenutki v terapiji
– motnje v terapevtskem odnosu
– nesporazumi
• analiza nalog (ang. task analysis)
• točka problematičnega odziva (ang. problematic
reaction point)
Sekvenčnoprocesna mikroanaliza
• raziskovanje neposrednega, takojšnjega vpliva
terapevtskih intervenc na procese v klientu znotraj
srečanja, pa tudi raziskovanje vplivov klientovih
dejanj na izvajanje in načrtovanje dejavnosti s strani
terapevta
• kodiranje klientovih in terapevtovih odzivov
• primer: raziskovanje povezanosti med terapevtovimi
interpretacijami ali eksploratornimi vprašanji in
produktivnimi ali neproduktivnimi procesi v klientu
(npr. klientova občutja ali vpogled)
Analiza nalog
• metoda za raziskovanje procesa spremembe
• cilji analize nalog (Greenberg, 2007):
a) izgradnja empirično utemeljenega modela
terapevtske spremembe za določen tip
afektivno-kognitivnega problema
b) validacija (preverjanje) modela spremembe
c) povezava procesa spremembe z izidom
• dve osrednji fazi (Greenberg, 2007):
1. faza odkrivanja: gradnja racionalno-empiričnega
modela
2. faza validacije: temelji na testiranju hipotez
Primer kombinirane raziskave
procesa in izida
• podatki o raziskavi
– avtorji Schiepek idr., 2008
– kontrolirana študija primera
– kombinirana raziskava procesa in izida
– kombinacija samoocenjevalnih mer in merjenja
možganske aktivnosti
• podatki o klientki
– starost 34 let
– obsesivno-kompulzivna motnja (OKM)
– tip umivanje/strah pred okužbo
Smernice za uspešno psihoterapijo
• smernice za izvajanje psihoterapije, ki
maksimizirajo možnosti izboljšanja stanja klienta
• veljavne za različne terapevtske orientacije,
terapevte, kliente, probleme
• oblikovane na podlagi obsežnega raziskovanja
psihoterapije
• Larry Beutler in sodelavci
(Beutler, Clarkin in Bongar, 2000)
• področja, ki jih pokrivajo smernice:
– značilnosti klienta
– značilnosti obravnave (terapije)
– terapevtove spretnosti
– skladnost med obravnavo in klientom
Raziskovalni koraki pri oblikovanju smernic
1. Kateri dejavniki na strani klienta in terapevta
konsistentno kažejo vpliv na izid terapije?
preučitev 2.000 raziskav s področja psihoterapije
2. Oblikovanje seznama ključnih dejavnikov
ohranitev 11 najpomembnejših dejavnikov od začetnih
30
3. Oblikovanje številnih hipotez o povezavi med dejavniki
in spremembo pri klientu
4. Testiranje hipotez na podatkih iz raziskav
terapevtskega izida
vključitev 248 najboljših raziskav terapevtskega izida
5. Oblikovanje smernic za izvajanje psihoterapije
6. Naknadno preverjanje hipotez z dodatnimi raziskavami
Področje: Značilnosti klienta
Področje: Značilnosti obravnave
• Kadar klient izraža nizko raven stiske zaradi svojih
problemov, lahko pričakujemo manjšo spremembo.
• Pri klientih z multiplimi ali kroničnimi problemi
večosebna (skupinska ali družinska) oblika terapije
poveča možnosti izboljšanja.
• Klienti z multiplimi problemi ali kroničnimi
težavami imajo boljše izide, kadar jim njihovi
terapevti pomagajo razvijati socialno podporo.
• Za kliente, ki so bolj funkcionalno prizadeti, so
primerne pogostejše terapevtske seanse.
Področje: Terapevtove spretnosti
• Sprememba je največja, kadar je terapevt izurjen
in vnaša zaupanje, sprejemanje, potrditev,
sodelovanje in spoštovanje klienta, in to dela v
okolju, ki podpira tveganje in omogoča
maksimalno varnost.
Področje: Terapevtove spretnosti (dalje)
• Terapevtska sprememba je najbolj verjetna, če je
začetni fokus prizadevanj za spremembo razvijanje
novih spretnosti in sprememba motečih vzorcev.
• Terapevtska sprememba je najbolj verjetna, kadar
postopki ne vzbudijo klientovega odpora.
• Terapevtska sprememba je najbolj verjetna, kadar
se klienti direktno ukvarjajo z vedenjskimi in
emocionalnimi vidiki življenja, ki se jih izogibajo.
Področje: Skladnost med obravnavo
in klientom
• Terapevtska sprememba je največja, kadar
obravnava poudarja razvijanje spretnosti in
odstranitev simptomov pri klientih, ki pozunanjajo
(tj. ki so usmerjeni k dejanjem, agresivni,
ekstravertni, hedonistični in imajo visoko izraženo
potrebo po dražljajih), oziroma vpogled in na
odnos usmerjene postopke pri klientih, ki
ponotranjajo (tj. ki so kritični do sebe, odmaknjeni,
samoreflektivni in zavrti).
Področje: Skladnost med obravnavo
in klientom (dalje)
• Terapevtska sprememba je največja, kadar je
direktivnost intervence manjša, ko je odpor večji,
in večja, ko je odpor manjši, ali ko intervenca
opravi z odporom s paradoksnim predpisovanjem.
• Verjetnost spremembe je največja, kadar je
klientov emocionalni stres na srednji ravni.
Raziskovanje uporabe tehnike praznega
stola pri razreševanju nedokončanega posla
PRIMER RAZISKOVALNEGA
PROGRAMA: RAZISKOVANJE
NEDOKONČANEGA POSLA
• Leslie Greenberg in sodelavci
• metodološki pristop: analiza
naloge
– Greenberg, 1984
– = kako pride do spremembe pri
posameznem kognitivnoafektivnem problemu klienta
• niz medsebojno povezanih raziskav – od
opredelitve indikacij za uporabo tehnike praznega
stola do empiričnega preverjanja učinkovitosti te
tehnike pri razreševanju nedokončanega posla
Teorija nedokončanega posla
Opravljene študije v okviru
raziskovalnega programa
• izvira iz geštalt terapevtskega pristopa
• nedokončani posel (Perls, Hefferline in Goodman,
1951)
– neprijetna občutja, ki ostajajo v odziv na
predhodno frustracijsko situacijo z ljudmi
– pogosti znaki so nerazrešeno žalovanje, separacija
in izguba, trdovratna jeza, zamera, frustriranost,
resignacija
• tehnika praznega stola (Perls, Hefferline in
Goodman, 1951)
– uporaba za razreševanje nedokončanega posla
– omogoča dostop do klientovih odrinjenih
nerazrešenih čustev
– namišljeni dialog klienta s pomembnim drugim
1. opis klientove naloge – določitev pokazateljev
nedokončanega posla
2. specifikacija terapevtovega postopanja
3. preliminarno empirično preverjanje učinkovitosti
intervence praznega stola
4. razvoj preliminarnega modela razrešitve
5. razvoj in preverjanje modela razrešitve
6. empirična študija učinkovitosti intervence praznega
stola za razrešitev nedokončanega posla
7. razvoj samoocenjevalnega vprašalnika za merjenje
razrešitve nedokončanega posla
8. empirično ugotavljanje povezanosti med
spremembami v klientu in izidom terapije
• Greenberg idr., 1993; Greenberg in Safran, 1987
• namen:
– Kako vemo, kdaj gre za nedokončani posel?
– Po katerih pokazateljih je možno ločiti
nedokončani posel od drugih kognitivno-afektivnih
problemov?
• postopek raziskovanja:
– izbor segmentov nedokončanega posla na podlagi
klinične teorije in prakse
– »slepi« ocenjevalci nato opišejo pomembne
značilnosti klientovega procesa
Specifikacija terapevtovega
postopanja
• Greenberg in Minden, 1988; Greenberg idr., 1993
• specifikacija intervence za omogočanje spremembe
• cilj: pripraviti priročnik z opisom terapevtskih
tehnik za obravnavo nedokončanega posla
• raziskovalna metoda: analiza naloge
• rezultati: pet faz terapevtske intervence
1.faza pred dialogom
2.faza vzbuditve
3.faza ekspresije (izražanja)
4.faza dovršitve
5.faza po dialogu
Opis klientove naloge – določitev
pokazateljev nedokončanega posla (dalje)
• rezultati: štirje pokazatelji nedokončanega posla
– doživljanje jeze, žalosti, bolečine ali žalovanja
– doživljanje povezano s pomembnim drugim
– doživljanja ni možno v polnosti izraziti
– nezmožnost izraziti doživljanje je problematično
za klienta
Specifikacija terapevtovega
postopanja (dalje)
Opis klientove naloge – določitev
pokazateljev nedokončanega posla
Preliminarno empirično preverjanje
učinkovitosti intervence praznega stola
• King, 1988
• namen: pred pričetkom intenzivnega preučevanja
teme preliminarno oceniti moč intervence praznega
stola za razrešitev nedokončanega posla
• postopek:
– eksperiment
– študija terapevtskega izida
– primerjava dveh obravnav:
• empatija + intervenca praznega stola
• samo empatična refleksija
– raziskava z analogi (študenti)
– obravnava z dvema seansama
– merjenje izida en teden po seansah
Razvoj preliminarnega modela
• Greenberg & Safran, 1987
• namen: po zanesljivi identifikaciji specifičnega
problema nedokončanega posla je bilo možno
pričeti z razvojem modela razrešitve tega problema
• postopek:
– prvi korak: postavitev razumskega (oz.
teoretskega) modela procesa razrešitve
– drugi korak: ugotavljanje ustreznosti razumskega
modela – primerjava dveh transkriptov uspešne
razrešitve nedokončanega posla z razumskim
modelom
– tretji korak: izdelava dodelanega modela
Preliminarno empirično preverjanje učinkovitosti intervence praznega stola (dalje)
• rezultati – značilnosti udeležencev eksperimentalne
skupine:
– bistveno bolj strpni do pomembnega drugega
– bolj samozavestni v odnosu do pomembnega
drugega
– ključni proces spremembe je bil premik v
odnosnih shematskih strukturah od sovražne
odvisnosti do afiliativne avtonomije
• dodatna raziskava (Maslove, 1989)
dialog praznega stola je omogočil bistveno večjo
globino doživljanja »klientov« v primerjavi z
empatično refleksijo
razrešitve nedokončanega posla (dalje)
• rezultati: razumski model razrešitve
• rezultati: preliminarni empirični
model razrešitve nedokončanega
posla
Razvoj in preverjanje modela
• namen: napraviti dodelan in zanesljiv empirični
model razrešitve nedokončanega posla
• postopek:
– preučitev dodatnih potekov razrešitve
– rigorozni opis terapevtskih dialogov z diagrami
poteka
– merjene spremenljivke in pripadajoči pripomočki:
• afiliacija in avtonomija – Structural Analysis of Social
Behavior
• globina doživljanja – Experiencing Scale
• glasovne značilnosti – Vocal Quality Scale
• intenziteta čustev – Emotional Arousal Scale
• primer diagrama poteka (preobrat v stanju 8!):
• dodelani model razrešitve nedokončanega
posla (Foerester, 1990)
• verifikacija dodelanega modela razrešitve
nedokončanega posla (NP):
– analiza 22 NP dogodkov (11 razrešenih in 11
nerazrešenih)
– analiza dogodkov s 4 merami terapevtskega
procesa
•
•
•
•
Structural Analysis of Social Behavior
Experiencing Scale
Emotional Arousal Scale
lestvica potreb, oblikovana v ta namen
Razvoj samoocenjevalnega
vprašalnika za merjenje razrešitve
• Singh, 1994
• struktura vprašalnika:
– 11 postavk
– 4 vsebinska področja
• uporabnost vprašalnika:
– omogoča sledenje statusu nedokončanega posla
tekom psihoterapevtske obravnave
– primeren za različne psihoterapevtske pristope
Empirična študija učinkovitosti
intervence praznega stola za
razrešitev nedokončanega posla
• cilj: ugotoviti, ali je terapija praznega stola pri
obravnavi nedokončanega posla učinkovitejša od
psihoedukacije
• postopek:
– eksperiment
– 34 klientov, naključno razporejenih v
eksperimentalno in kontrolno skupino
– trajanje obravnave 12 do 15 tednov
• rezultati:
– terapija praznega stola zelo uspešna pri
razreševanju nedokončanega posla
– boljši izidi v primerjavi s psihoedukacijo
Razvoj samoocenjevalnega
vprašalnika za merjenje razrešitve
nedokončanega posla (dalje)
• vsebinska področja:
– zaznavanje sebe
npr. »V odnosu s to osebo se počutim vrednega«
– zaznavanje drugega
npr. »Globoko spoštujem lastne osebne težave te
osebe«
– stopnja stiske, povezane z ostajajočimi NP občutji
– nezadovoljenost potreb
• opravljena raziskava vprašalnika (faktorska
analiza) ter z vprašalnikom (spremljanje
razreševanja nedokončanega posla pri klientih v
terapiji)
Empirično ugotavljanje povezanosti
med spremembami v klientu in
izidom terapije
• McMain, 1995
• cilj: ugotoviti, ali so opredeljeni mehanizmi
spremembe v razrešitvi NP (konkretno spremembe
v zaznavanju sebe in drugega) »zaslužni« za uspeh
terapije
• vzorec: 27 klientov
izidom terapije (dalje)
izidom terapije (dalje)
• postopek:
– za vsakega klienta izbor po enega dialoga iz
zgodnjega in poznega dela terapevtske obravnave
– kvantifikacija informacij o klientovih
reprezentacijah sebe in drugega z uporabo dveh
procesnih mer pri analizi transkriptov
• Core Conflictual Relationship Theme – CCRT
• Structural Analysis of Social Behavior – SASB
Učna dejavnost
Vsak slušatelj pove …
• rezultati:
– potrditev, da je »terapija praznega stola« za
razrešitev NP učinkovala preko spremembe
percepcij sebe
– ključne komponente spremembe: bolj avtonomne,
afiliativne in pozitivne reprezentacije sebe v
odnosu do pomembnega drugega
– povečana avtonomija ni napovedovala zgolj
spremembe drže v ciljnem odnosu, marveč tudi
zmanjšanje simptomatske stiske in medosebnih
problemov
… nekaj, kar vam je všeč na predstavljenem
raziskovalnem programu!
Asimilacijski model
• integrativna teorija psihoterapevtske
spremembe
PRIMER RAZISKOVALNEGA
PROGRAMA: RAZISKOVANJE
ASIMILACIJSKEGA MODELA
PSIHOTERAPIJE
Komparativni vidiki
asimilacijskega modela
• procesi, ki so skupni različnim terapevtskim
orientacijam
• različni psihoterapevtski pristopi se osredotočajo
na različne dele asimilacijskega kontinuuma
• razmeroma dobro asimilirani problemi naj bi se
bolje obnesli v kognitivnih ali vedenjskih
obravnavah, za slabo asimilirane probleme pa naj
bi bila primernejši psihodinamski, izkustveni ali
interpersonalni pristop
• vseeno večina terapij do neke mere operira na
številnih ravneh
• William B. Stiles in sodelavci (Stiles idr.,
1990)
• klienti v uspešnem psihoterapevtskem
procesu napredujejo skozi specifično
zaporedje pri predelavi svojih
problematičnih ali bolečih doživljanj
• procesirane vsebine se pri tem med
terapevtsko interakcijo asimilirajo v
kognitivne sheme
Stopnje v asimilacijskem modelu
0. obramba
1. neželene misli
2. nejasno zavedanje/pojavljanje
3. artikulacija problema/razjasnitev
4. razumevanje/vpogled
5. uporaba/predelava
6. rešitev problema
7. mojstrstvo
0. obramba
– vsebina je neoblikovana
– klient se problema ne zaveda
– afekt je minimalen, kar odraža uspešno izogibanje
1. neželene misli
7. mojstrstvo
0. obramba
1. neželene misli
– klient prepozna obstoj problema, vendar ga ne
more jasno formulirati
– akutna psihična bolečina, jasno povezana s
problemom
7. mojstrstvo
0. obramba
1. neželene misli
– pojavljanje neprijetnih misli
– močan negativni afekt (pogosto pomembnejši od
vsebine)
– kljub intenziteti čustev so ta neosredotočena in
njihova povezanost z vsebino je lahko nejasna
7. mojstrstvo
0. obramba
1. neželene misli
– jasna artikulacija problema
– afekt je negativen, vendar obvladljiv
7. mojstrstvo
0. obramba
1. neželene misli
– problem je umeščen v shemo, formuliran,
razumljen, z jasnimi povezavami
– afekt je mešan, deloma neprijeten, deloma
vključuje radovednost ali celo prijetno
presenečenje »aha« izkušnje
7. mojstrstvo
0. obramba
1. neželene misli
– klient doseže uspešno rešitev specifičnega
problema
– afektivno je klient pozitiven, zadovoljen, ponosen
na dosežek
7. mojstrstvo
0. obramba
1. neželene misli
– uporaba razumevanja za delo na problemu
– specifični, vendar ne povsem uspešni poskusi
reševanja problema
– pozitiven, optimističen, »poslovni« afektivni ton
7. mojstrstvo
0. obramba
1. neželene misli
7. mojstrstvo
– klient uspešno uporablja rešitve v novih situacijah
– afekt je pozitiven ob pojavu teme, sicer pa
nevtralen (klienta zadeva ne vznemirja več)
Raziskovalno preverjanje modela:
Kvalitativna študija
• Stiles idr., 1995
• identifikacija posameznih problematičnih vsebin in
kvalitativno sledenje le-tem skozi terapevtske
seanse
• asimilacijo je ocenil tim raziskovalcev skozi
diskusijo o odlomkih seans in njihovem kontekstu
• analiza štirih primerov z dobrim terapevtskim
izidom (glede na prej-potem rezultate na testu BDI
– Beck Depression Inventory)
• primer: klientka Jane Davis, 34, panični napadi in
depresija, sprememba na testu BDI od 24 do 3,
težave pri izražanju čustev
Kvalitativna študija (dalje)
Terapevt: To torej doda dimenzijo brezupnosti [k osamljenosti]. Obtičali ste
s tem, ker nihče ne bi živel z vami; nihče vas ne bi imel dovolj rad.
Jane: Mislim, da je to pošteno, ja, kar se mi zdi, da je včasih, saj veste,
zakaj si nekdo nadene fasado, vendar fasade so lahko tudi enako
odbijajoče.
Terapevt: In celo sedaj zopet jezik: Zakaj »nekdo«? Zakaj si nekdo nadene
fasado? Ukvarjava se, veste ...
Jane: Oprostite, to sem pač jaz.
Terapevt: Ja, toda ...
Jane: Čeprav, ja, OK [smeh], to je pomembno.
Prvi navedek klientke
• uporaba besede »nekdo«
• nakazuje odkrenitev od občutja
• stopnja 0: obramba
odbijajoče.
odbijajoče.
Drugi navedek klientke
• izraz »to sem pač jaz«
• omalovaževanje problema
• stopnja 1: neželene misli
Tretji navedek klientke
• »ja, OK, to je pomembno«
• nakazuje zavedanje
• stopnja 2: nejasno zavedanje/pojavljanje
Kvantitativna študija
Kvantitativna študija (dalje)
• uporaba bolj objektivne metodologije za
preverjanje napovedi glede napredovanje skozi
posamezne stopnje asimilacijskega modela
• Field idr., 1994
• klientka Marie
– naključno razporejena v PI tip terapije
(psihodinamsko-interpersonalna obravnava),
kratkotrajne dolžine (8 seans)
– brez spontanega izboljšanja pred terapijo
(rezultati BDI v treh testiranjih pred terapijo: 29,
25, 27)
– klinično pomembna sprememba tekom terapije
(rezultat BDI po terapiji: 2 ob zaključku, 4 po treh
mesecih in 5 po enem letu)
• ocenjevanje asimilacije v treh fazah:
– ugotovitev klinično pomembnega vsebinskega
področja in izbor relevantnih odlomkov
transkriptov seans (dva ocenjevalca)
– konstrukcija izjav o osrednjih problematičnih
doživljanjih (trije nadaljnji ocenjevalci)
– prezentacija izbranih odlomkov transkriptov v
naključnem vrstnem redu in neodvisna ocena
stopnje asimilacije pri vsakem problematičnem
doživljanju (šest nadaljnjih ocenjevalcev)
• v vsaki fazi analize so ocenjevalci označili svojo
gotovost v svojo presojo in v nadaljnjih analizah so
bile uporabljene samo ocene z visoko stopnjo
gotovosti
• primer rezultata: mediane ocen asimilacije za
izjavo o problematičnem doživetju »klientka se
spoprime z občutkom krivde glede namestitve
dementne mame v oskrbovalni dom«
• analiza 17 odlomkov terapije (iz 1., 5. in 7.
seanse)
• posebej zanimivo pri tem kliničnem primeru:
potrditev odločilne tranzicijske pozicije stopnje
nejasnega zavedanja/pojavljanja
Integrativni terapevtski pristop
• Shapiro idr., 1992
• poskus uporabe asimilacijskega modela kot
integrativne teorije za posluževanje kombinacije
psihodinamsko-interpersonalne (PI) in kognitivnovedenjske obravnave (KV)
• izhodiščno načelo za integracijo: teoretska
hipoteza, da je PI pristop bolj učinkovit pri manj
asimiliranih problematičnih doživljanjih (stopnje
asimilacije od 0 do 2), KV pristop pa pri bolj
asimiliranem materialu (stopnje asimilacije od
vključno 3 naprej)
Integrativni terapevtski pristop (dalje)
• klientka M.
– 40 let, ločena, z dvema otrokoma
– palpitacije, panični napadi
• prva seansa: identifikacija štirih področij
terapevtskega dela
1.telesni simptomi
2.strahovi, da bi razočarala ljudi
3.ambivalenten odnos z mamo
4.klientkine potrebe po avtonomiji in svobodi
• področji 1 in 2 bolj asimilirani, zato pristop KV;
področji 3 in 4 manj asimilirani, zato pristop PI
• struktura terapevtske obravnave:
– kratkotrajna psihoterapija (8 seans, od tega prva
diagnostična)
– v prvih 10 minutah seanse skupaj s klientko
sprejeti odločitev o tipu dotične seanse (PI ali KV),
nato delati terapijo po izbranem pristopu
• struktura raziskave:
– klientkino samoocenjevanje stopnje asimilacije z
vprašalnikoma TSTR (Therapy Session Topic
Review) in TISTR (Therapy Inter-session Topic
Review)
– skupno pridobljenih 40 izjav klientke
– ureditev izjav po naključnem vrstnem redu, brez
podatkov o pripisani stopnji asimilacije, in
uvrstitev (s strani »slepega« ocenjevalca) vsake
izjave v eno od treh vsebinskih področij, ki so bila
pomembna v terapevtskem procesu s klientko
• primer rezultata raziskave: tema »enakovrednost«
stopnje asimilacije si sledijo podobno kot v teoriji!
Splošna vprašanja
• Za kaj gre v raziskavi? Katere hipoteze preverja?
• Kaj se »počne« med kom in kom? Lahko razumeš
kontekst?
– tip, trajanje, pogostost in okoliščine intervence;
primernost intervence; stopnja standardizacije
– dejanski pacienti ali kvazipacienti, diagnoza (tip,
homogenost, komorbidnost), težavnost motnje,
vključitveni in izključitveni kriteriji
– reprezentativnost udeležencev (kvantitativna
raziskava), informativnost udeležencev
(kvalitativna raziskava)
– terapevti začetniki ali izkušeni terapevti, stopnja
kompetentnosti za izvedbo intervence, predanost
intervenci
Specifična vprašanja
za kvantitativne raziskave
• Kako dobro je izključena pristranost?
– randomizacija
– stratifikacija
– reprezentativnost
– načelo sleposti
– neodvisni ocenjevalci
– s prakso povezana distorzija
– s prakso povezana pristranost
• Ima raziskava zadostno (statistično) moč za
signifikantnost rezultatov? Kakšne so predpostavke
za klinično pomembnost učinkov in ali se strinjaš z
njimi?
– velikost vzorca in analiza moči
Splošna vprašanja (dalje)
• So mere spremembe prepričljive?
– relevantnost
– veljavnost
– občutljivost
– zanesljivost
– večosebna perspektiva
– več časovnih točk
– v splošni rabi (omogoča primerjavo z drugimi
raziskavami)
• Je raziskava etična?
– informirano soglasje
za kvantitativne raziskave (dalje)
• So rezultati neveljavni zaradi osipa udeležencev?
Ali podatki v zvezi z osipom manjkajo?
• So statistični postopki veljavni?
za kvalitativne raziskave
• Kako permeabilna (prodorna) je raziskava, tj. ali
kaže kapaciteto za spremembo v razumevanju pod
vplivom opazovanj?
• Veljavnost interpretacije je vedno povezana z
določeno osebo, in kriteriji za oceno veljavnosti so
odvisni od tega, kdo je ta oseba, npr. bralec,
raziskovalec, udeleženec raziskave. Je to v dotični
raziskavi eksplicitno?
• Je bila velikost in sestava vzorca odvisna od
porajajočih se rezultatov (npr. izbira primerov za
zapolnitev vrzeli; nadaljevanje z zbiranjem
podatkov, dokler se novi primeri ne zdijo
redundantni)?
za kvalitativne raziskave (dalje)
• Lahko kot bralec/bralka pri razumevanju upoštevaš
predhodno strukturo avtorja (npr. njegove začetne
teorije, relevantne osebne izkušnje, vnaprejšnja
prepričanja in pristranosti) in oceniš, kako dobro se
opazovanja odražajo v interpretacijah?
– ali raziskovalci razkrijejo svojo predhodno
strukturo?
– eksplikacija socialnega in kulturnega konteksta
(npr. predpostavke, skupne raziskovalcem in
udeležencem raziskave; relevantne kulturne
vrednote; okoliščine zbiranja podatkov; pomen
raziskave za udeležence)
– opis notranjih procesov raziskovalcev
• So metode za zbiranje in analizo opazovanj jasno
opisane do točke, da bi jih lahko repliciral/-a?
• Je permeabilnost (prodornost) izboljšana z:
– ukvarjanjem z gradivom
– ozemljitvijo (ang. grounding)
– spraševanjem »kaj«, ne »zakaj«
• Obstaja konvergenca med različnimi perspektivami
in tipi veljavnosti, tj. triangulacija?
• Pri izdelavi svoje lastne ocene veljavnosti, išči:
– koherentnost
– samoumevnost
– izpričano veljavnost (ang. testimonial validity)
– katalitično veljavnost (= stopnja, do katere
raziskovalni proces reorientira, fokusira in
energizira udeležence)
Zaključki za prakso
• Sta avtorjev izbor pozitivnih ugotovitev in
interpretacija rezultatov podprta z dokazi? Se
strinjaš z njima?
• Kako reprezentativna je raziskava za tvojo klinično
prakso?
• Če so rezultati dovolj robustni, reprezentativni in
pomembni, kakšne so implikacije za tvojo prakso?
• Katere nadaljnje dokaze potrebuješ pred
spremembo ali potrditvijo svoje prakse?
• Katera nadaljnja vprašanja odpira raziskava?
• Če spremeniš svojo prakso, kako boš preverjal/-a
implementacijo?

Prosojnice FPZ ZRM2 (2014-2015) izrocki

Transcription

Similar documents

nekaj o kompetencah stereotipi o psihoanalizi kontaktni podatki kdaj

SLOVENSKO DRUŠTVO ZA PSIHOANALITIČNO PSIHOTERAPIJO

Psihoterapija otrok in mladostnikov.pdf

program izobraževanja iz psihoterapije otrok in mladostnikov

STROKOVNI ŽIVLJENJEPIS

Epistemologija psihoterapije

ta-202

Razvoj psihoterapevtskih pristopov – sistemski pristopi

specialistično izobraževanje iz transakcijsko analitične