SOGLASJE za SEPA direktno obremenitev SEPA

SOGLASJE za SEPA direktno obremenitev
SEPA Direct Debit Mandate
Spodaj označite izbiro z oznako X
Novo soglasje
Kotnikova ulica 5, 1000 Ljubljana
Referenčna oznaka soglasja - izpolni prejemnik plačila
Ukinitev
S podpisom tega obrazca pooblaščate (A) INTERINA d.o.o., Kotnikova ulica 5,1000 Ljubljana , da posreduje navodila vašemu ponudniku plačilnih storitev za obremenitev vašega plačilnega računa in (B) vašega
ponudnika plačilnih storitev, da obremeni vaš plačilni račun v skladu z navodili, ki jih posreduje INTERINA d.o.o., Kotnikova ulica 5,1000 Ljubljana . Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s
strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. Povračilo denarnih sredstev je potrebno terjati v roku 8 tednov, ki prične teči od dne, ko je bil obremenjen vaš
plačilni račun. Prosimo izpolnite polja, označena z *.
Vaše ime in priimek/naziv
*
1
Ime in priimek plačnika(-ov)/naziv
Vaš naslov
*
2
Ulica in hišna številka/sedež
Street name and number
*
3
Poštna številka
Kraj
* SLOVENIJA
Država
Št. vašega pl.računa
4
* *
5
Številka plačilnega računa - IBAN
(19 znakov)
(19 characters)
*
6
Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC)
Naziv prejemnika plačila
INTERINA
**
d.o.o., LJUBLJANA
7
Naziv prejemnika plačila
** SI65ZZZ95464620
Identifikacijska oznaka prejemnika plačila
8
** Kotnikova ulica 5
Ulica in hišna številka/sedež
9
**
1000
Poštna številka
LJUBLJANA
Kraj
10
** Slovenija
Država
Vrsta plačila
*
Period. obremenitev
11
X
ali
Enkratna obremenitev
12
Vsakega 18.v mesecu
Kraj podpisa soglasja
Datum *
13
Kraj
Podpis(-i)
Prosimo podpišite tukaj
*
Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev.
Podrobnosti, ki se nanašajo na razmerje med prejemnikom plačila in plačnikom - samo v informacijo.
Identifikacijska oznaka dolžnika
/plačnika
14
Identifikacijska oznaka dolžnika
Prosimo, vrnite izpolnjen in podpisan zahtevek :
INTERINA d.o.o., Ljubljana
Dolinska cesta 14, 6240 KOZINA
ali e-mail: [email protected]
ali fax št.: 05 680 20 31
Le za uporabo prejemnika plačila