30-letnica kontinuirane ambulantne

30-LETNICA
KONTINUIRANE AMBULANTNE
PERITONEALNE DIALIZE
V SLOVENIJI
Zbornik vabljenih predavanj in izvlečkov
20. in 21. november 2014
Hotel Mons, Ljubljana, Slovenija
Slovensko nefrološko društvo
http://www.nephro-slovenia.si
30-LETNICA
KONTINUIRANE AMBULANTNE
PERITONEALNE DIALIZE
V SLOVENIJI
Zbornik vabljenih predavanj in izvlečkov
20. in 21. november 2014
Hotel Mons, Ljubljana, Slovenija
Organizacijski odbor:
Bojan Knap, Jernej Pajek, Damjan Kovač
Organizator:
Slovensko nefrološko društvo, http://www.nephro-slovenia.si
Generalni sponzor srečanja: Baxter d.o.o.
Knjigo je izdal: SZD - Slovensko nefrološko društvo
30-LETNICA KONTINUIRANE AMBULANTNE PERITONEALNE DIALIZE V SLOVENIJI
Urednika: Bojan Knap, Jernej Pajek
Oblikovanje, priprava in tisk: Studio Jager d.o.o.
Naklada: 200
Ljubljana, 2014
CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.61-78(497.4)(082) TRIDESET 30-letnica kontinuirane ambulantne peritonealne dialize v Sloveniji:
zbornik vabljenih predavanj in izvlečkov, 20. in 21. november 2014, Hotel Mons,
Ljubljana, Slovenija / [urednika Bojan Knap, Jernej Pajek].
- Ljubljana : SZD - Slovensko nefrološko društvo, 2014 ISBN 978-961-6956-13-0 1. Knap, Bojan 276545280 KAZALO
KAKOVOST ŽIVLJENJA BOLNIKOV S KONČNO LEDVIČNO ODPOVEDJO (KLO) . . . . . . 5
KAKO POVEČATI PROGRAM PERITONEALNE DIALIZE V SLOVENIJI?. . . . . . . . . . . 19
30 LET KONTINUIRANE AMBULANTNE PERITONEALNE DIALIZE V LJUBLJANI . . . . . 25
PREDIALIZNA EDUKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
DIALIZA V SLOVENIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
PERITONEALNA DIALIZA IN PRESADITEV LEDVICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
CELONOČNA HEMODIALIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
PRESCRIPTION OF PD SOLUTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
RAZTOPINE ZA PERITONEALNO DIALIZO
IN NJIHOV VPLIV NA PERITONEALNO MEMBRANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
NAMESTITEV KATETRA ZA KRONIČNO PERITONEALNO DIALIZO . . . . . . . . . . . . 60
PLACEMENTOF THE PERITONEAL CATHETER WITH HELP OF PERITONEOSCOPE . . . . 68
ULTRASONOGRAPHY OF PERITONEAL DIALYSIS CATHETER . . . . . . . . . . . . . . 69
PERITONITIS PRI BOLNIKIH NA PERITONEALNI DIALIZI . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ENKAPSULIRAJOČA PERITONEALNA SKLEROZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
THE ROLE OF PERITONEAL DIALYSIS IN THE MANAGEMENT
OF CONGESTIVE HEART FAILURE IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE . . . . 89
MALNUTRICIJA PRI KRONIČNI LEDVIČNI BOLEZNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
PERITONALNA DIALIZA PRI OTROCIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
IZKUŠNJE S PERITONEALNO DIALIZO V NOVI GORICI. . . . . . . . . . . . . . . . . .100
KVALITETA ŽIVLJENJA NA CELONOČNI DIALIZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
ASISTIRANA PERITONEALNA DIALIZA V SLOVENIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
20 LET ZDRAVLJENJA S PERITONEALNO DIALIZO V DIALIZNEM CENTRU NOVO MESTO . .110
PRIMERJAVA DVEH OBLIK PERITONEALNE DIALIZE:
ENOCENTRIČNA RETROSPEKTIVNA ANALIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
COMPARISON OF TWO PERITONEAL DIALYSIS MODALITIES:
A SINGLE CENTRE OBSERVATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
CAPD PERITONITIS: OUR EXPERIENCES IN DIAGNOSIS, TREATMENT
AND OUTCOMES IN YEARS 1999 – 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU PERITONITISA PRI BOLNIKIH,
ZDRAVLJENIH S PERITONEALNO DIALIZO – NAŠE 13-LETNE IZKUŠNJE . . . . . . . . .117
TUBERKULOZNI PERITONITIS – PRIKAZ KLINIČNEGA PRIMERA . . . . . . . . . . . . .118
TUBERCULOUS PERITONITIS – CASE REPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
3
4
Vabljeno predavanje
KAKOVOST ŽIVLJENJA BOLNIKOV S KONČNO
LEDVIČNO ODPOVEDJO (KLO)
Bren A, Logar Zakrajšek B
Kakovost življenja (QoL, Quality of Life) ima pomembno vlogo v življenju vsakega posameznika in je običajno opredeljena z zdravjem oziroma blagostanjem in z zmožnostjo ustvarjalnega in produktivnega življenja (1).
Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje zdravje kot stanje popolnega fizičnega,
mentalnega in socialnega blagostanja in ne samo kot odsotnost težav in bolezni (2).
Z zdravjem povezana kakovost življenja (HRQoL – Health Related Quality of Life) na področju zdravljenja bolnikov velja za ključni pokazatelj uspešnosti zdravljenja (3).
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (KLB) je kakovost življenja pogosto zmanjšana v
primerjavi s splošno populacijo (4). Nefrologi po svetu in pri nas se zavedamo zmanjšane
kakovosti življenja bolnikov s končno ledvično odpovedjo (KLO) (5). Zato se takoj pojavi
vprašanje, ali lahko pri naših bolnikih izboljšamo kakovost življenja in na kakšen način (6)?
Čeprav kakovosti življenja ne moremo meriti direktno in ima verjetno za vsakega bolnika
kakovost življenja tudi nek specifičen pomen, pa imamo na razpolago različne vprašalnike
ali orodja, s katerimi lahko na standardiziran način ocenimo bolnikovo stanje (6).
Za pridobitev zanesljivih rezultatov raziskav na področju kakovosti življenja tudi pri nas
uporabljamo preverjene in mednarodno priznane vprašalnike (7).Vprašalnike za merjenje
kakovosti življenja delimo v grobem na dve skupini: na splošne in specifične (8). Splošni se
uporabljajo pri različnih boleznih in stanjih, pri različnih zdravstvenih ukrepih ali pri različnih populacijah, kar omogoča primerjavo med izbranimi spremenljivkami. Splošni vprašalniki za merjenje kakovosti življenja vsebujejo postavke, ki so relevantne za najrazličnejša
stanja pri bolnikih kot tudi za zdravo populacijo. Specifični vprašalniki za merjenje z zdravjem povezane kakovosti življenja pa se uporabljajo pri točno določenih boleznih, stanjih in
populacijah in so zato lahko bolj usmerjeni na določeno klinično simptomatiko (8). S tem
se tudi pričakuje, da so specifični vprašalniki nekoliko bolj občutljivi za vplive intervencij
(9).
Med najpogosteje uporabljenimi splošnimi vprašalniki z zdravjem povezane kakovosti življenja najdemo v literaturi naslednje: Kratka oblika vprašalnika zdravja SF-36 (Short Form
36), Nottinghamski zdravstveni profil (NHP: Nottingham Health Profile) in Profil vpliva bolezni (SIP: Sickness Impact Profile). (8, 9, 10). Med naštetimi vprašalniki ima največ objav za
merjenje kakovosti življenja prvi vprašalnik, ki ga avtorji priporočil iz Oxforda priporočajo
tudi za uporabo pri ledvičnih bolnikih. Kratka oblika vprašalnika zdravja SF-36 izhaja iz obsežne raziskave izidov zdravljenja (Medical Outcome Study), ki je trajala v ZDA štiri leta in
kjer so skušali z elementi presečne in longitudinalne študije oblikovati relevanten vprašalnik kakovosti življenja (11). Razvili so standardiziran vprašalnik, z odličnimi merskimi karakteristikami, ki obsega 36 vprašanj izbirnega tipa in je enostaven za izpolnjevanje. Meri
dve komponenti kakovosti življenja, telesno in duševno. Vsaka od komponent vsebuje po
štiri lestvice. Telesno komponento sestavljajo naslednje lestvice: telesna zmogljivost (PF:
ang. Physical Functioning), omejitve telesne zmogljivosti (RP: ang. Role Physical), telesna
bolečina (BP: ang Bodily Pain) in splošno zdravje (GH: ang: General Helath). Duševno komponento sestavljajo lestvice: duševno zdravje (MH: ang. Mental Health), čustvene težave
(RE: ang. Role Emotional), socialno funkcioniranje (SF: ang. Social Functioning) in vitalnost
5
Vabljeno predavanje
(VT: ang. Vitality). Vprašalnik je preveden tudi v slovenščino in ga je moč skupaj z licenco za
uporabo, ki je izredno striktna, naročiti pri založnikih Quality Metrics.
Za populacijo bolnikov z ledvično boleznijo je bilo v preteklosti razvitih tudi nekaj specifičnih vprašalnikov. Na populaciji dializnih bolnikov je široko uporabo dosegel vprašalnik
Kidney Disease Quality of Life- Short Form (KDQoL-SF) (1, 9). Zanimivo je, da ta vprašalnik
v svojem bistvu obsega SF-36, ki mu je dodanih še 43 vprašanj specifičnih za ledvično bolezen in za dializno zdravljenje, ki v vsebinskem smislu pokrivajo naslednja področja: simptomi/problemi, vpliv ledvične bolezni na vsakodnevno življenje, breme ledvične bolezni,
kognitivne zmožnosti, zaposlitveni status, spolnost, spanje in socialno funkcioniranje. Dodane so še tri lestvice kakovosti življenja in sicer: socialna podpora, vzpodbuda zdravstvenega osebja na dializi in bolnikovo zadovoljstvo (12, 9).
Več raziskovalcev priporoča (1, 9) za merjenje kakovosti življenja pri ledvičnih bolnikih
uporabo tako splošnega kot specifičnega vprašalnika, saj s tem dobimo celostno oceno
kakovosti življenja in kar nam omogoča naknadno tudi različne primerjave. Kljub tem priporočilom pa se je potrebno zavedati, da pri merjenju kakovosti življenja ni idealne izbire
vprašalnika, ampak moramo izbiro vedno prilagoditi ciljem študije in na podlagi tega poiskati merski inštrument, ki bi najbolje odgovoril na raziskovalno vprašanje.
HEMODIALIZA (HD), HEMODIAFILTRACIJA (HDF)
Analiza podatkov iz DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) pri 17236 hemodializnih bolnikih (odgovore so prejeli od 10030 bolnikov) je pokazala, da je kakovost
življenja napovednik umrljivosti in hospitalizacij (13). Uporabili so KDQOL-SF test (Kidney
Disease Quality of Life Short Form) za telesno in duševno komponento in za komponento
ledvične bolezni. Podobno povezavo med telesno in duševno komponento, ugotovljeno s
testi SF-12 in SF-36, glede prognostične povezave z umrljivostjo in tveganjem za hospitalizacijo, je prikazano tudi v veliki raziskavi s preko 44000 dializnih bolnikov, obravnavanih v
Fresenius Medical Care, Severna Amerika (14).
Poročali so, da je umrljivost ali hospitalizacija bolnikov na kronični dializi povezana z diagnozo depresije (15). Pri 98 bolnikih so depresijo ugotovili pri približno četrtini. Uporabili
so strukturiran klinični intervju ter diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj.
Navajajo, da se do 50% bolnikov, ki začenjajo dializo, srečuje z diagnozo depresije, ugotovljene z BDI vprašalnikom (Beck Depression Inventory) (16).
Depresija je povezana z višjim indeksom soobolevnosti in za vsakih 10 točk znižanja v
duševnem delu točkovanja vprašalnika SF-36, je bilo povezano z 28% porastom tveganja
umrljivosti (17).
Depresija in podializna utrujenost sta pomembna dejavnika, ki imata lahko negativen vpliv
na kvaliteto življenja in na preživetje. V prospektivni raziskavi (FREEDOM – Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurement) so pri skupini 128
bolnikov, ki je končala raziskavo 6 dnevne tedenske dialize, so z vprašalnikom depresije
BDI (Beck Depression Inventory) merili depresivne simptome in čas podializnega okrevanja s predhodno validiranim vprašalnikom. V 12 mesečnem opazovanju so poročali o
pomembno manjšem odstotku bolnikov z depresijo (41% vs 27%, p=0,03) in času podializnega okrevanja (476 min vs 63 min p<0,001) (18).
V obširni raziskavi časa okrevanja (”recovery time”) po dializi pri 6040 bolnikih, katerim je
bilo postavljeno vprašanje: ”Koliko časa po dializi potrebujete, da okrevate, oz. pridete spet
k sebi?” so dobili odgovore, da 32% bolnikov okreva manj kot v 2 urah, v 41% v 2-6 urah,
6
Vabljeno predavanje
v 17% v 7-12 urah in v 10% več kot v 12 urah. Krajši čas okrevanja je bil povezan z moškim
spolom, zaposlitvijo s polnim delovnim časom in večjo koncentracijo serumskih albuminov. Daljše okrevanje je bilo povezano z višjo starostjo, prekinjanjem dializ, indeksom telesne mase, diabetesom, psihiatričnimi motnjami, prvo hospitalizacijo in umrljivostjo (19).
V raziskavi 300 dializnih bolnikov glede kakovosti življena (SF-36), depresije (Beck Depression Inventory score), tesnobnosti (State-Trait Anxietry Inventory) in Lestvico lokusa
kontrole (HLOC: Multidimensional Health Locus of Control scale), so ugotovili, da je spremenjena kakovost življejna pri bolnikih na kronični dializi povezana s telesno in duševno
soobolevnostjo, posebno z depresijo in tesnobnostjo (20).
V prospektivni raziskavi 295 ambulantnih dializnih bolnikov so vsakih 6 mesecev v obdobju dveh let preverili stopnjo depresivnosti z vprašalnikom BDI (Beck Depression Inventory),
upoštevaje starost, konc. albuminov v serumu, Kt/V, PCR (protein catabolic rate) (21). Če
so za analizo uporabili samo BDI vprašalnik, niso našli povezave z umrljivostjo, vendar se
je ta pojavila, če so upoštevali analizo v času. Vzrokov za povezavo niso navajali, niti niso
analizirali vzrokov smrti.
Pri kontrolni raziskavi, kjer je 41 hemodializnih bolnikov, ki so imeli diagnosticirano depresijo in bili obravnavani s skupinsko 12 tedensko kognitivno vedenjsko terapijo s treniranim psihologom, napram skupini 44 bolnikov, z uporabo BDI, MINI (Mini International
Neuropsychiatric Interview) in SF vprašalnikom, so ugotovili pomembno izboljšanje, kar se
tiče bremena ledvične bolezni, spanja, kakovosti socialnih interakcij, splošnega zdravja in
duševne komponente (22).
Zanimiva je raziskava o prepoznavanju simptomov bolnikov na hemodializi s strani osebja (oskrbovalcev). Pri 75 bolnikih in 17 oskrbovalcih so z uporabo DSI (Dialysis Symptom
Index) zajeli 30 postavk. Za 27 od 30 simptomov je bila občutljivost osebja manj kot 50%,
stopnjo teže simptomov so podcenili pri 19 od 30 simptomov (23). Zato so predlagali, da
bi uporabili ustrezno klinično orodje v redni klinični praksi, kjer bi preverili vpliv dializne
obravnave kot take in ne le bolnikove kakovosti življenja.
Psihosocialni ukrepi lahko izboljšajo depresijo, kakovost življenja in ugodno vplivajo na
ustrezen vnos tekočin v interdializnem obdobju. Z individualno kognitivno vedenjsko terapijo (cognitive behavioural therapy- CBT) so pri 59 dializnih bolnikih s povečano depresivnostjo naredili navzkrižno randomizirano kontrolno raziskavo. Obravnava je potekala
med samo dializno proceduro v obdoju 3 mesecev. Obravnavana skupina je v primerjavi
s kontrolno skupino dosegla pomembno izboljšanje glede depresije (v 89% napram 38%)
( Beck Depression Inventory ll p=0,03, Hamilton Depression Rating Scale, p<0,001), izboljšano kakovost življenja (Kidney Disease Quality of Life Short Form, p=0,04) in interdializno
pridobitev na telesni teži (p=0,002) (24).
Ni povsem pojasnjeno, kako časovno usklajevanje, pogostosti in odmerki dializ vplivajo
na subjektivno zaznavanje kakovosti življenja in duševnega zdravja pri dializnih bolnikih
s končno ledvično odpovedjo. IDEAL raziskava ni pokazala razlik v točkovniku kakovosti
življenja med bolniki z zgodaj začeto dializo napram onim, s kasno začeto dializo. Prav tako
ni enotnih poročil o vplivu povečane frekvence dialize in doze dialize na kakovost življenja.
Morda pri tem igrajo vlogo tudi demografske značilnosti (25).
Pri hemodializnih bolnikih, starih 70 let ali več so z uporabo vprašalnika SF-36, SGA (Subjective Global Assessment, nutricijsko stanje) pridobili podatke od 194 bolnikov. Zgodnji
začetek dialize so opredelili pri oGF 10 ali več ml/min, pozni pri manj kot 10 ml/min. Glede
7
Vabljeno predavanje
na mlajše bolnike so bili rezultati starejših bolnikov skromnejši na vseh lestvicah vprašalnika SF-36. Razlike v skupini starejših bolnikov na vprašalniku kakovosti življenja SF-36 niso
bile pomembne glede na zgodnji (52 bolnikov) ali na kasni začetek dialize (142 bolnikov),
prehrambenem stanju ali soobolevnosti. Boljše telesno funkcioniranje je bilo pomembno
povezano z višjimi rezultati na vseh lestvicah SF-36 (26).
Kako vpliva žilni pristop na kakovost življenja so preučili pri 322 bolnikih na on-line hemodiafiltraciji. 252 bolnikov je imelo av fistulo, 70 centralni venski kateter. Bolniki s katetrom
se imeli nižje rezultate na SF-36 vprašalniku. Bolniki, ki so imeli av fistulo na levi podlahkti
so izkazovali višje točke v kakovosti življenja (27).
Uporaba epoetinov za korekcijo anemije je pokazala boljšo kakovost življenja predvsem
na področju omejitev telesne zmogljivosti, vitalnosti, energije in telesne zmogljivosti. Socialno funkcioniranje in čustvene težave so se le zmerno izboljšale, medtem ko duševno in
bolečinsko področje le malo (28).
Največji porast v kakovosti življenja se dogodi pri dvigu Hb med 100 in 120 g/L; ciljne vrednosti 135 g/L so lahko že povezane z večjim tveganjem za srčno žilno umrljivost v primerjavi z nižjimi ciljnimi vrtednostmi 113 g/L, brez povečanja v kakovosti življenja (29).
NHM (Normal Hematocrit Trial) je bila velika randomizirana raziskava z epoetinom pri 1256
hemodializnih bolnikih z boleznijo srca, s skupino z nižjim ciljnim Hb (9-11 g/L) in skupino
z višjim Hb (13-15 g/L), s hipotezo, da bi višji Hb zmanjšal umrljivost, izboljšal preživetje
in kakovost življenja. Raziskava je bila predčasno končana, ker je bil pri višjem ciljnem hematokritu statistično nepomemben porast umrljivosti ali miokardnega infarkta, ne da bi
porasle hospitalizacije, pomembno pa se je izboljšalo področje telesnega funkcioniranja
kakovosti življenja (30).
Sekundarni hiperparatiroidizem je povezan s skromnejšim izhodom, vključno z večjo umrljivostjo, pogostejšimi hospitalizacijami in večjimi stroški zdravljenja. Kako vpliva višji iPTH
na kakovost življenja so skušali ugotoviti s KDQOL-SFTM vprašalnikom pri skupini 50 bolnikov z višjim iPT (329+-160,9 pg/ml) in pri 106 bolnikih z nižjim iPTH (132,4+-69,0 pg/ml).
Tisti z višjim iPTH so dosegali nižje rezultate točk na lestvici bolečine in na lestvici telesne
zmogljivosti (31).
V randomizirani prospektivni raziskavi 60 bolnikov z nizko vrednostjo 25(OH)D 24 ng/ml
(60 nmol/L) ali manj so dajali oralno holekalciferol oz. placebo v 6 mesečnem obdobju.
Tisti, ki so prejemali holekalciferol so izkazali po 6 mesecih pomembno večje koncentracije
25(OH)D, 1,25-(OH)2D, tartrat-rezistentne kisle fosfataze-5b in večje zmanjšanje v koncentraciji fosfata, kot bolniki s placebom. Ni pa bilo razlik med obema skupinama v koncentraciji serumskega kalcija, iPTH, epizod hiperkalciemije in hiperfosfatemije. Niti ni bilo razlik
v mišični moči, funkcionalni kapaciteti, hitrosti pulznega vala in kakovosti življenja (SF-36)
(32).
Presečna raziskava pri 301 dializnih bolnikih (26% diabetikov), v primerjavi z diabetiki, ki
niso bili na dilaizi (n=221), diabetiki z razjedo noge (n=127) in vzorcem splošne populacije
(n=5903), opravljena z vprašalnikom SF-36, je pokazala, da so bile samoocene na lestvicah
vitalnosti, splošnega in duševnega zdravja ter telesne zmogljivosti pomembno nižje pri
dializnih bolnikih z diabetesom, kot pri tistih brez dialize. Vitalnost in splošno zdravje sta
bili okrnjeni pri diabetikih na dializi v primerjavi z diabetiki in razjedo noge, ki niso bili
na dializi. Diabetes je bil pomemben napovednik umrljivosti pri dializnih bolnikih (HR 1,6
8
Vabljeno predavanje
(95% CI 1,0-2,5). Duševni vidiki kakovosti življenja so bili pri diabetikih neodvisni napovednik umrljivosti (33).
Podanaliza raziskave HEMO (Hemodialysis study) je pokazala, da je pri dializnih bolnikih, ki
so starejši, s sladkorno boleznijo, ishemično srčno boleznijo, cerebrovaskularno boleznijo
in ki so dlje časa na čakalni listi za transplantacijo, povezanost z večjo stopnjo hude periferne žilne bolezni. Bolniki z hudo periferno žilno boleznijo imajo večje tveganje za celokupno umrljivost in večjo za srčno umrljivost in umrljivost zaradi okužb. Naraščajoča huda
periferna žilna bolezen je povezana z nižjimi rezultati pri oceni kakovosti življenja (34).
Korekcija anemije in uspešna obravnava erektilne disfunkcije (ED) lahko vodi k izboljšanju
kakovosti življenja pri bolnikih na hemodializi (35). 104/148 bolnikov (povprečna starost
46+-9let) na HD iz 11 centrov je imelo ED, ocenjeno z IIEF (International Index of Erectile
Function) in je pri analizi vprašalnika SF-36 izkazovalo manj točk na skoraj vseh lestvicah
telesnega in duševnega področja; podobno je bila neodvisen napovednik tudi stopnja
anemije.
Pri skupini 50 moških bolnikov s presajeno ledvico, 47 bolnikih na hemodializi in 50 zdravih kontrol, so aplicirali IIEF vprašalnik (International Index of Erectile Function-5), SF-36
vprašalnik ter BDI (Beck Depression Inventory) vprašalnik. Pri tistih, kjer so našli IIEF 21 točk
ali manj, so definirali, da imajo ED (erektilno disfunkcijo). Pri skupini bolnikov s presajeno
ledvico so dobili 19,5+-4,5 točk, pri skupini na dializi 16,4+-5,9 točk, pri zdravih 22,5-+3,4
točk (p<0,001). ED je bila neodvisno povezana s starostjo, negativno z oceno na vprašalniku depresije BDI in pozitivno s SF-36 (36).
Pri analizi spolne disfunkcije (SD) pri spolno aktivih ženskah na hemodializnem zdravljenju,
starih od 18 do 55 let (test FSFI- Female Sexual Function Index) in analizi kakovosti življenja
(validirana brazilska verzija SF-36), so navajali SD pri 46 od 58 bolnic (79,3%). Predvsem je
bila razlika med tistimi s SD in tistimi brez SD na področju telesnega funkcioniranja, telesne
bolečine, vitalnosti, in socialnega funkcioniranja (37).
Izgleda, da je rezidualna ledvična funkcija (ohranjeno izločanje urina po 1 letu vsaj 250 mlskodelica) povezana z boljšim preživetjem in kakovostjo življenja, nižjo stopnjo vnetja (nižjim CRP in IL6) in pomembno manjšo porabo epoetina (za 12000 IE/teden) pri bolnikih na
HD (734 bolnikov iz 81 klinik od 1995-1998 leta) (38).
Pri bolnikih na HD z zelo malo količino dnevno izločenega urina ali brez izločanja urina
in nižjim nivojem sprejemanja omejitev vnosa tekočin, je opažena skromnejša kakovost
življenja posebno na duševnem področju (39).
V prospektivni, randomizirani, navzkrižni raziskavi 24 bolnikov, povprečna starost 62 let, so
po 3 mesece tretirali z HD (hemodializo), OHDF (on –line visokopretočno hemodiafiltacijo)
in HDF (hemodiafiltracijo s pripravljenimi vrečkami) in s SF-36 vprašalnikom ovrednotili
kakovost življenja. Navedli so pomembne razlike v kakovosti življenja med klasično HD in
OHDF ter dopustili konvektivnim metodam prednost pred difuzijsko HD (40).
V randomizirani kontrolni raziskavi (Convective Transport Study) 714 bolnikov, s povprečjem sledenja 2 leti glede vpliva on line hemodiafiltracije in nizko pretočne hemodialize na
kakovost življenja z vprašalnikom Kidney Disease QoL- Short Form, niso našli pomembnih
razlik v kakovosti življenja pri skupini dializnih bolnikov (n=358) glede na skupino s HDF
(n=356). Pri obeh skupinah je sčasoma področje zadovoljstva in kakovosti življenja upadalo (41).
9
Vabljeno predavanje
Pri skupini 33 dializnih bolnikov so gibalne vaje s kolesom med dializo v 12 tedenskem obdobju, glede na kontrolno skupino 32 bolnikov, izkazale pri mnogih izboljšanje kapacitete
za napor (test fizikalne sposobnosti) in kakovost življenja (vprašalnik SF) (42).
O pozitivnih učinkih gibalnih vaj med dializo glede izboljšanja telesnega funkcioniranja,
zmanjšanja krvnega tlaka, izboljšanja kontrole anemije in kakovosti življenja, poročajo tudi
drugi (43).
Težave s spanjem so pogoste in povezane s slabo kakovostjo življenja, depresijo in morda
umrljivostjo pri dializnih bolnikih. V raziskavi pri 301 dializnem bolniku v obdobju do več
kot 4 let so uporabili za oceno spanja sledeče teste: KDQoL-SF (Kidney Disease and Quality
of Life –Short Form), za depresijo BDI (Beck Depression Inventory), za kakovost spanja PSPI
(Pitisbourg Sleep Quality Index) in za dnevno zaspanost ESS (Epworth Sleepiness Scale).
Več kot polovica bolnikov je dala oceno, da so slabi spalci. Ti so bili mlajši, z bolj izraženo
depresijo, večji porabniki hipnotikov in antidepresivov, z zmanjšano kakovostjo življenja.
Slabi spalci so imeli skoraj dvakrat večje tveganje za umrljivost. Dnevna zaspanost ni bila
povezana z umrljivostjo. Zaradi navedenega večjega tveganja umrljivosti pri dializnih bolnikih s težavami spanja svetujejo rutinsko ocenjevanje spanja (44).
Pri 301 dializnih bolnikih so probleme spanja ocenjavali z PSQI (Pittsbourg Sleep Quality Index) in ESC ( Epworth Sleepiness Scale), kakovost življenja pa z KDQoL-SF in PCS (physical)
in MCS (mental component summary score). Slabo spanje so navedli pri 74,3% bolnikov,
in preveliko zaspanost čez dan pri 22,2%. Pogoste so bile depresije (29,5%) in povezane
s slabšo kakovostjo spanja. Slabi spalci so imeli pomembno nižjo MCS in PCS. Avtorji priporočajo preprost vprašalnik glede spanja za rutinsko uporabo pri dializnih bolnikih (45).
Starost, ženski spol, prisotnost sladkorne bolezni, visok soobolevnostni indeks (modificiran
Charlson komorbidni indeks 6), hipoalbuminemia (< 40 g/L), visok CRP > 0,5 mg/dl, so pogosti dejavniki, povezani z nižjo kakovostjo življenja (46,47).
Nočna dializa na domu ali v centru predstavlja dolgo proceduro ponoči, z vplivom na
očistke malih in srednjih molekul in je povezana z izboljšanjem kakovosti življenja. Tudi
preživetje je boljše kot pri običajni dializi, kot so poročali, za eno tretino (48).
Pri 32332 hemodializnih bolnikih (raziskiava DOPPS v letih 1996-2008) je pokazala, da so
šibkejša socialna podpora in drugi psihosocialni dejavniki povezani z večjim tveganjem
za umrljivost, slabšim sodelovanjem z zdravstvenim osebjem in slabšo telesno kakovostjo
življenja. Taki bolniki so navajali večjo izoliranost, da se počutijo kot breme in imajo slabo
podporo družine (49).
Bolniki na hemodializi z večjo telesno maso ali maščobno maso imajo večje preživetje kot
tisti z normalno ali manjšo maso. Obseg mišic na sredi nadlahti in koncentracija keatinina
služita kot nadomestek suhe teže (lean body mass), debelina kožne gube tricepsa pa za
maščobno maso. Pri 792 dializnih bolnikih so naredili raziskavo z SF-36 in gledali 5-letno
preživetje. Pri podskupini 118 bolnikov so naredili oceno suhe teže z x-žarkovno absorpciometrijo, ki je bolj korelirala s suho težo kot obseg nadlahti in kreatinin. Večji obseg nadlahti
je bil povezan z boljšim rezultatom na vprašalniku kakovosti življenja SF-36 in z manjšim
tveganjem za umrljivost (HR 1,00, 0,86, 060 in 0,63 od prvega do četrtega kvartila obsega)
(50).
PERITONEALNA DIALIZA
V kontrolni randomizirani raziskavi pri 965 bolnikih s končno odpovedjo ledvic na peritonealni dializi, kjer je ena skupina bolnikov prejemala 2 literske izmenjave 4x dnevno in inter-
10
Vabljeno predavanje
vencijska skupina predpis dialize z namenom doseči klirens kreatinina 60 L /teden/1,73 m2
ali več, niso našli pomembnih razlik v kakovosti življenja v 12 in 24 mesečnem obdobju po
začetku raziskave. Pri obeh skupinah pa so poročali o progresivnem manjšanju telese in
duševne komponente vprašalnika SF-36 v časovnem poteku. Meritev kakovosti življenja
se je izkazala za pomembno napovedno vrednost glede preživetja in hospitalizacije (51).
Depresivni bolniki imajo večje tveganje za podhranjenost, peritonitis na PD, slabše sodelovanje in psihološko prilagoditev bolezni in obravnavi, kar lahko vpliva na kakovost življenja
(52).
V retrospektivni raziskavi 105 bolnikov na PD ugotavljajo, da je nizek tedenski ledvični Kt/V
za ureo (<0,2) neodvisni dejavnik tveganja za depresijo (53).
Pri retrospektivni enocentrični raziskavi 372 bolnikov, 194 na APD, 178 na CAPD z uporabo
vprašalnika SF-36, v opazovalnem obdobju 5 let, niso opazili prednosti ene ali druge metode (54).
Glede kakovosti življenja in relativne superiornosti različnih modalitet PD ni povsem jasnih
zaključkov. Navajajo se manjše raziskave, 139 bolnikov, kjer niso našli klinično pomembnih
razlik med CAPD in APD. Morda bi za selekcionirane bolnike, ki so mlajši, zaposleni, educirani, APD bila v prednosti zaradi psihosocialnih vidikov (55, 56).
V prospektivni NECOSAD kohorti so vključili 65 bolnikov, ki so začeli dializo na APD in 486,
ki so začeli s CAPD. Sledili so jih z uporabo vprašalnika SF-36 in Kidney Disease and Quality
of Life Short Form (KDQOL). Med obema skupinama so bile že v osnovi nekatere razlike
(točke duševnega področja). Sčasoma so bolniki na APD dosegali višje točke spolne funkcije. Po prilagoditvi glede na starost, spol, GFR, soobolevnosti in osnovno ledvično bolezen,
so razlike izginile. Raziskava ni odkrila pomebnih razlik v kakovosti življenja z KDQOL-SF in
SF-36 med obema načinoma peritonealne dialize (57).
V prospektivi 6-mesečni raziskavi 77 bolnikov na PD so želeli ugotoviti povezavo med pokazatelji ustreznosti dialize (Kt/V za ureo, tedenski očistek kreatinina, nutricijsko stanje- albumini, BMI, in nPCR) in kakovostjo življenja s SF-36. Največji vpliv na kakovost življenja je
imel začetni peritonealni Kt/V za ureo 1,2 ali več v izboljšanju splošnega zdravja in fizikalnega funkcioniranja. Pri tistih, ki so imeli nPCR v začetku <1,2, se je v nadaljevanju kakovost
življenja slabšala (58).
Pri 1624 vključenih PD bolnikih v multicentrično raziskavo, so po 12 mesecih poročali pri
486 bolnikih (SF-36, Karnofsky index), da družinski proračun in edukacijski nivo podpirata
idejo, da socio-ekonomsko stanje ne bi bila prepreka za izbor PD bolnikov, kot modalitete
obravnave v Braziliji (59).
TRANSPLANTACIJA LEDVIC
Pri prejemnikih ledvice živega darovalca so v obdobju manj kot pet let po presaditvi poročali o boljši kakovosti življenja in socialnem udejstvovanju v primerjavi s prejemniki umrlega darovalca, tudi če so upoštevali prilagoditev za boljši očistek presadka pri prejemnikih
ledvice živega darovalca. Vendar pa v daljšem obdobju od navedenega, razlik ni bilo več
(60). Pri prejemnikih ledvice umrlega darovalca, ki so dolgo čakali na presadek (> 14 let) se
je telesni vidik kakovosti življenja prvi dve leti celo zmanjšal, medtem, ko se je pri prejemnikih ledvice živega darovalca izboljšal takoj po presaditvi in ostal tako leta (61). Nekateri pa
niso našli pomembnih razlik v kakovosti življenja prejemnikov ledvice, bodisi od umrlega,
ali živega darovalca, vendar se jim je zdel pri slednjih izražen občutek krivde (62).
11
Vabljeno predavanje
Malo je znanega o dolgoročnejšem sledenju kakovosti življenja po presaditvi ledvice. V
šestletni raziskavi so ugotovili, da se je duševna komponenta kakovosti življenja sčasoma
izboljšala, telesna komponenta pa poslabšala. Prejemniki ledvice živega darovalca so imeli
večji upad v telesnem delovanju glede na prejemnike ledvice umrlega darovalca. Zaskrbljenost glede presadka in občutek odgovornosti je s časom pomembno naraščal (63).
Pri prejemnikih ledvice, starejših od 60 let so poročali v primerjavi z enako staro splošno
populacijo, o pomembnih omejitvah v socialnih aktivnostih, zaznavi bolečine, psihofizični
energiji in o zaznavi splošnega zdravja (64). Na kakovost življenja pri starejših lahko vpliva
tudi imunosupresija, npr. pri hudem bolnikovem nasprotovanju, možnih neželenih mišično-skeletnih učinkih, bi razmišljali o režimu brez kortikosteroidov, obstaja pa nekaj sugestij, da je na takrolimus vezana boljša kakovost življenja kot na ciklosporin, boljšo kakovost
življenja po presaditvi pa lahko omogoči tudi skrbna obravnava pridruženih bolezni pred
presaditvijo (65). Pri starejših darovalcih ledvice je bil v splošnem podoben kirurški izhod
in kakovost življenja v primerjavi z mlajšimi darovalci in ni potrebe, da bi jih izključevali v
iskalnem programu za presaditev (66).
Simptomi s strani prebavil so pogosti pri bolnikih s presajeno ledvico, a so s strani zdravnikov podcenjeni in lahko dodatno vplivajo na kakovost življenja. Pri spraševanju zdravnikov,
so ti poročali le o 39,2% bolnikov z enim ali več simptomi s strani prebavil, pri spraševanju
bolnikov, je bilo takih 88,3% (67). Po drugih poročilih so ta neskladja še večja; kliniki le pri
20% svojih bolnikov menijo, da imajo prebavne simptome in pri 36% manjšo kakovost
življenja, medtem, ko isti bolniki izražajo v 92% prebavne simptome in v 53% manjšo kakovost življenja v primerjavi s splošno populacijo (68).
Pri bolnikih, ki so imeli neželene učinke mikofenolat mofetila oz. mikofenolne kisline s strani prebavil, so poročali o boljši prenosljivosti večjih odmerkov učinkovine z uporabo enterično rezistenčnih kapsul in s tem omogočili tudi večjo kakovost življenja (69, 70).
V multicentrični raziskavi so bolniki s presajeno ledvico, zdravljeni s takrolimusom dosegali
več točk glede telesnih sposobnosti, kot tisti, ki takrolimusa niso prejemali (71).
Pri terapiji s sirolimusom in zgodnjo ukinitvijo ciklosporina so poročali o manjši utrujenosti,
boljši vitalnosti, o boljšem splošnem zdravstvenem stanju in socialnem funkcioniranju, kot
s kontinuirano terapijo s sirolimusom, ciklosporinom in kortikosteroidi (72).
Pri bolnikih s presajeno ledvico in ocenjenim očistkom kreatinina > 60ml/ min, glede na tiste z nižjimi vrednostmi, so našli boljše rezultate na lestvicah vprašalnika SF-36 glede fizične
zmogljivosti, telesne bolečine, splošnega zdravja, vitalnosti ter čustvenega in duševnega
zdravja (73).
Izkušnje kažejo, da se lahko pri polovici bolnikov po sočasni presaditvi pankreasa in ledvice
kakovost življenja izboljša, do ene tretjine pa tudi poslabša. Dejavnike tveganja navajajo
pretekle psihiatrične motnje (74) in razvoj hudih sekundarnih zapletov sladkorne bolezni
zaradi vaskulopatije in nevropatije, kar vodi do telesnih in socialnih omejitev (75).
Anemija je dokaj pogosta v obdobju po presaditvi (76,77).
Anemija ima negativen vpliv na kakovost življenja tudi v tem obdobju, kar je možno z dajanjem epoetina in korekcijo anemije izboljšati.
Letni dohodek, leta starosti in leta po presaditvi pozitivno korelirajo z rezultati na lestvici
splošnega zdravja, leta starosti z lestvico vitalnosti in zakonski status z lestvico socialnega
funkcioniranja (78).
12
Vabljeno predavanje
HEMODIALIZA / PERITONEALNA DIALIZA / TRANSPLANTACIJA
Primerjava kakovosti življenja na hemodializi in na peritonealni dializi je predstavila nasprotujoče si rezultate, v splošnem pa je znano, da je kakovost življenja pri bolnikih s presajeno ledvico boljša (1). Odvisno je tudi, kako bolniki zaznavajo kakovost življenja na posameznih nadomestnih načinih zdravljenja in se njihove odločitve za preferenco katerega
od njih, lahko razlikujejo od splošnih pogledov (79).
Podatki iz raziskave DOPPS, glede primerjave kakovosti življenja bolnikov z odpovedjo
presajene ledvice, ki so se vrnili na dializo (n=2806) in onih, ki še niso bii transplantirani
na čakalni listi (n=1856), kažejo na manjšo kakovost življenja in večjo umrljivost pri prvih,
posebno glede okužb, v primerjavi z drugimi. Zato je potrebno usmeriti ukrepe v identifikacijo dejavnikov in optimizacijo oskrbe pred in po začetku dialize (80).
V članku Evansa in sod. pred skoraj tremi desetletji so pri 859 bolnikih na dializi ali po transplantaciji navedli, da je 79% bolnikov po transplantaciji bilo sposobno funkcionirati skoraj
normalno v primerjavi s 48% in 59% bolnikov na dializi (odvisno od tipa dialize) in skoraj
75% bolnikov po presaditvi je lahko delalo v primerjavi s 25% in 59% na dializi. Bolniki po
presaditvi so imeli tudi boljšo subjektivno oceno za življenjsko zadovoljstvo, dobro počutje
in psihološki afekt. (4). “Objektivna merila”, ki so jih uporabljali za oceno kvalitete življenja
so obsegala oceno funkcionalne okvare (Karnofsky indeks) in sposobnost za plačano delo.
“Subjektivna merila” so obsegala Indeks dobrega počutja in Indeks celotnega življenjskega
zadovoljstva.
V naši retrospektivni raziskavi, smo z uporabo enostavne petstopenjske lestvice ugotovili
boljšo kakovost življenja pri bolnikih po transplantaciji ledvice glede na obdobje zdravljenja z dializo (81).
Pri ugotavljanju bolnikovega zadovoljstva na PD (62 bolnikov) in na HD (84 bolnikov)
so z uporabo Likertove skale (1-10) navajali pri PD bolnikih povprečje doseženih točk
8,02+-1,41, pri HD bolnikih 7,4+-1,4, p=0,15. Pri PD bolnikih so navedli, da je dializna obravnava imela manjši vpliv globalno na njihovo življenje (7,25+-2,12 vs 6,19 +-2,83, p=0,019).
Skupini sta bili primerljivi glede trajanja dialize, prevalence diabetesa edukacije, domačih
razmer, vendar so bili bolniki na HD signifikantno starejši (82).
Pri 3036 bolnikih na hemodializi, peritonelani dializi in s presajeno ledvico so izvedli vprašalnik glede socioekonomskih, demografskih in kakovostnih karakteristik življenja (SF 36).
Bolniki na hemodializi so kazali boljše funkcionalne kapacitete, fizične in socialne vidike,
v primerjavi z bolniki na peritonealni dializi. Bolniki s presajeno ledvico so imeli najboljše
rezultate na telesni komponenti kakovosti življenja. Med vsemi tremi skupinami ni bilo razlik glede duševne komponente. Starejši bolniki so imeli boljšo duševno kvaliteto, a slabšo
telesno kakovost življenja. Tisti z višjim socioekonomskim stanjem in tisti, ki niso potrebovali hospitalizacij so tudi izrazili boljšo kakovost življenja. Prav tako pa so imeli vpliv na
kakovost življenja tudi dializne enote in transplantacijski centri (83).
Pri 232 HD in 201 PD bolnikih so z vprašalniki (Hospital Anxiety and Depression Scale,
World Health Oraganization Quality of Life Brief and the Short form of Kidney Disease Quality of Life), upoštevaje soobolevnost, laboratorijske izvide, ugotovili telesno in duševno
nižjo kakovost življenja pri obeh skupinah bolnikov, pomembnejše simptome depresije in
šibkejše telesno zdravje, vendar večje zadovoljstvo (p=0,001) pri PD kot HD skupini (84).
Pri analizi vprašalnikov glede tesnobnosti, razpoloženja, stresa in kakovosti življenja (Situation and Trait Anxiety Inventory, Profile of Mood States, Cognitive Stress Appraisal Questi-
13
Vabljeno predavanje
onnaire, Nottingham Health Profile) mlajših in starejših bolnikov na hemodializi (n=69) in
CAPD (n=40), in 89 zdravih prostovoljcev so ugotovili, da je v mlajši skupini pri obeh vrstah
dializ večje zaznavanje pomanjkanje energije, omejitev mobilnosti, motenj spanja, več čustvene preokupacije, kot pri starejših (85).
Nekateri starejši in odvisni bolniki odklanjajo dializo in se odločajo za konservativno
zdravljenje končne ledvične odpovedi. Z uporabo SF-36, HADS (Health Anxiety and Depression Scale) in SLS (Satisfactory with Life Scale) so obravnavali vsake 3 mesece do treh
let bolnike z napredovalo, progresivno KLB (kasna faza 4 in 5.st.). Po treh letih jih je bilo
od 170 bolnikov 80 na HD, 44 na PD, 30 je imelo konsertvativno zdravljenje, 16 je ostalo
neodločenih. Rezultati so pokazali, da se je življenjsko zadovoljstvo pri tistih, ki so izbrali
konservativen način zdravljenja vzdrževalo, medtem ko je pri tistih, ki so začeli dializno
zdravljenje, pomembno upadlo, vendar pa je bilo povprečje preživetja 13 mesecev krajše
pri konservativni obravnavi kot pri dializni (86).
Motnje spanja, kot so nespečnost, sindrom apnoe med spanjem in sindrom nemirnih nog
so pogosti pri bolnikih s presajeno ledvico, vendar se prevalenca nespečnosti in sindroma
nemirnih nog pri transplantiranih bolnikih glede na dializne bolnike, zmanjša (87).
Predtransplantacijski bolniki so imeli tudi pogostejši in hujši pojav utrujenosti kot bolniki
po presaditvi (88).
REFERENCE:
1.
Avramovic M, Stefanovic V. Health-Related Quality of Life in Different Stages of Renal Failure. Artificial
Organs 2012; 36(7):581-589.
2.
World and Health Organization: Preamble of the Constitution of World Health Organization as
adopted by the International Conference, New York 19-22 June, 1946. In: Constitution of the World
Health Organization, Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1948, p 100.
3.
Keown P. Improving quality of life: The new target for transplantation. Transplantation
2001;72(suppl12):S67-S74.
4.
Evans RW, Mannien DL, Garrison LP et al. The quality of life of patients with end-stage renal disease.
NEJM 1985; 312, 553-559.
5.
Finkelstein FO, Finkelstein SK. Health-related quality of life and the patient perspective. In: Feehally J,
McIntare C, Cameron JS, eds. Landmark Papers in Nephrology. Oxford,University Press, 2013, 417-437.
6.
Jaar BG, Chang A, Plantinga L. Can we improve quality of life of patients on dialysis? Clin J Am Soc
Nephrol 2013;8, 1-4.
7.
Bren A, Logar Zakrajšek B, Buturović Ponikvar J idr. Kakovost življenja bolnikov na nadomestnem
ledvičnem zdravljenju. V: Ekart R ed. 40. obletnica dialize v UKC Maribor z mednarodno udeležbo,
Program in Zbornik prispevkov, Univerzitetni klinični center Maribor 2014,67-70.
8.
Rifel J. Splošni večdimenzijski vprašalniki za merjenje kvalitete življenja. Med Razgl 2006; 45: 285-292.
9.
Gibbons E, Fitzpatrick R. A structured review of patient-reported outcome measures for adults with
chronic kidney disease. University of Oxford. Patient-Reported outcome measurement Group. 2010.
Dosegljivo na http://phi.uhce.ox.ac.uk/
10. Fiebiger W, Mitterbauer C, Oberbauer R. Health-related quality of life outcomes after kidney
transplantation. Review. Health & Quality of Life Outcomes 2004; 2:2.
11. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): Conceptual Framework
and Item Selection. Medical Care 1992: 30 (6), 473-483.
12. Hays R, Kallich JD, Mapes DL, Coons SJ, Amin N, Carter WB. Kidney disease quality of life short form
(KDQOL-SF), Version 1.3: A manual for use and scoring. 1995; Santa Monica, CA: Rand, P-7994.
14
Vabljeno predavanje
13. Mapes D, Lopes AA, Satayathum et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and
hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney International
2003;64,339-349.
14. Lacson E Jr, Xu J, Lin SF, Dean SG, Lazarus JM, Hakim RM. A comparison of SF-36 and SF-12 composite
scores and subsequent hospitalization and mortality risk in long-term dialysis patients, CJASN 2010;5,
252-260.
15. Hedayati SS, Bosworth H, Briley L et al. Death or hospitalization of patients on chronic hemodialysis is
associated with a physician-based diagnosis of depression. Kidney international 2008;74,930-936.
16. Watnick S, Kirwin P, Mahnensmith R, Concato J. The prevalence and treatment of depression among
patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 2003;41(1), 105-10.
17. Lopez Revuelta K, Garcia Lopez FJ, de Alvaro Moreno F, Alonso J. Perceived mental helath at the
start of dialysis as a predictor of morbidity and mortality in patients with end-stage renal disease
(CALVIDA Study). Nephrol Dial Transplant 2004; 19(9):2347-53.
18. Jaber BL, Lee Y, Collins AJ et al. Effect of daily hemodialysis on depressive symptoms and postdialysis
recovery time: interim report from FREEDOM study. Am J Kidney Dis 2010;56,531-539.
19. Rayner HC, Zepel L, Fuller DS et al. Recovery time, quality of life, and mortality in hemodialysis
patients: the Dialysis Outcoems and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2014;64(1),
86-94.
20. Birmelé B, Le Gall A, Sautenet B, Aguerre C, Camus V. Clinical, sociodemographic, and psychological
correlates of health-related quality of life in chroic hemodialysis patients. Psychomatics 2012;53(1),307.
21. Kimmel P, Peterson RA, Weihs KL et al. Multiple measurement of depression predict mortality in a
longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients. Kidney International 2000;57,93-98.
22. Duarte PS, Miyasaki MC, Blay SL, Sesso R. Cognitive-behavioral group therapy is an effective
treatment for major depression in hemodalysis patients. Kidney Int 2009;76,414-421.
23. Weisbord SD, Fried LF, Mor MK et al. Renal provider recognition of symptoms in patients on
maintenance hemodialysis. CJASN 2007;2,960-967.
24. Cukor D, Ver Halen N, Aher DR et al. Psychosocial Intervention Improves Depressin, Quality of Life,
and Fluid Adherence in Hemodialysis. JASN 2014, 25(1),196-206).
25. Cohen SD, Kimmel PL. Quality of life and mental health related to timing, frequency and dose of
hemodialysis. Semin Dial 2013;26(6),697-701.
26. Lægreid IK, Aasarød K, Bye A, Leivestad T, Jordhøy M. The impact of nutritional status, physical
function, comorbidity and early versus late start in dialysis on quality of life in older dialysis patients.
Ren Fail 2014;36(1),9-16.
27. Moura A, Madureira J, Alija P et al. Type of vascular access and location in online hemodiafiltration
and its association with patient 's perception of health-related quality of life. A Vasc Access
2014;15(3), 175-82.
28. Leaf DE, Goldfarb DS. Interpretation and review of helath-related quality of life data in CKD patients
receiving treatment for anemia. Kidney Int 2009;75,15-24.
29. Sing AK,Szezech L, Tang KL et al:CHOIR investigators. Correction of anemia with epoetin alpha in
chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355, 2085-98.
30. Coyne DW. The health-related quality of life was not improved by targeting higher hemoglobin in
the Normal Hematocrit Trial. Kidney Int 2012;82(2),235-41.
31. Malindretos P, Sarafidis P, Lazaridis A, Nikolaidis P. A study of the association of higher parathormone
levels with health-related quality of life hemodialysis patients. Clin Nephrol 2012;77(3):196-203.
32. Hewitt NA, O'Connor AA, O'Shaughnessy DV, Elder GJ. Effects of cholecalciferol on functional,
biochemical, vascular, and quality of life outcomes in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol
2013;8(7), 1143-9.
15
Vabljeno predavanje
33. Osthus TB, von der Lippe N, Ribu L et al. Health –related quality of life and all cause mortality in
patients with diabetes on dialysis. BMC Nephrol 2012 Avg 3;13:78.
34. Liu T, Liang KV, Rosenbaum A et al. Nephrol Dial Transplant 2012; 27(7), 2929-36.
35. Türk S, Guney I, Altintepe L, Tonbul Z, Yildiz A, Yeksan M. Quality of life in male hemodialysis patients.
Role of erectile dysfunction. Nephrol Clin Pract 2004;96(1):21-7.
36. Yavuz D, Acar FN, Yavuz R et al. Male sexual function in patients receiving different types of renal
replacement therapy. Transplant Proc 2013;45(10),3494-7.
37. Santos PR, Capote JR Jr, Cavalcanti JU et al. Quality of life among women with sexual dysfunction
undergoing hemodialysis: a cross-sectional observation study. Helath Qual Life Outcomes 2012; Aug
31;10:103.
38. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC, et al. Association of residual urine output with mortality, quality of life,
and inflammation in incident hemodialysis patients: the Choice for Healthy Outcomes in Caring for
End-Stage Renal Disease (CHOICE) Study. Am J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):348-58.
39. Silva LF, Lopes GB, Cunha TO et al. Coping with fluid restriction and the quality of life in hemodialysis
patients with very low or no daily urine output. Int J Artif Organs 2014; 37(6), 427-35.
40. Kantartzi K, Panagoutsos S, Mourvati E et al. Can dialysis modality influence quality of life in chronic
hemodialysis patrients? Low-flux hemodialysis versus high-flux hemodiafiltration: a cross-over study.
Renal Fail 2013;35(2), 216-21.
41. Mazairac AH, de Wit GA, Grooteman MP et al. Effect of hemodiafiltration on Quality of life over time.
Clin J Am Soc Nephrol 2013;81(1), 82-9.
42. Wu Y, He Q, YIN X, He Q, Cao S, Ying G. Effect of individualized exercise during maintenance
haemodialysis on exercise capacitiy and health-related quality of life in patients with uremia. J Int
Med Res 2014;42(3), 718-27.
43. Reboredo Mde M, Henrique DM, Faria Rde S, Chaoubah A, Bastos MG, de Paula RB. Exercise training
during hemodialysis reduces blood pressue and incerases physical functioning and quality of life.
Artif Organs 2010;34(7)586-93.
44. Brekke FB, Waldum B, Amro A et al. Self-perceived quality of sleep and mortality in Norwegian
dialysis patients. Hemodial Int 2014;18(1), 87-89.
45. Brekke FB, Amro A, Hortemo Ø TB, Dammen T, Waldum B, Os I. Sleep complaints, depression and
quality of life in Norwegian dialyis patients. Clin Nephrol 2013;80(2), 88-97.
46. Drüeke, TB, Locatelli F, Clyne N et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic
kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355(20), 2071-84.
47. Park HC, Yoon HB, Son MJ et al. Depression and health-related quality of life in maintenance
hemodialysis patients. Clin Nephrol 2010;73(5), 374-80).
48. McFarlane PA. Nocturnal hemodialysis: effects on solute clearance, quality of life, and patient survival.
Curr Opin Nephrol Hypertens 2011;20(2), 182-8.
49. Untas A, Thumma J, Rascle N et al. The association of social support and other psychosocial factors
with mortality and quality of life in the dialysis outocomes and practice patterns study. Clin J Am Soc
Nephrol 2011;6(1),142-52.
50. Noori N, Kopple JD, Kovesdy CP et al. Mid-arm muscle circumference and quality of life and survival
in maintenance hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(12), 2258-68.
51. Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Guo A, Mujais S. Health-related quality of life predicts outcomes but
is not affected by peritoneal clearance: the ADEMEX trial. Kidney Intrernational 2005;67, 1093-1104.
52. Lew SQ, Piraino B. Quality of life and psychological issues in peritoneal dialysis patients. Semin Dial
2005;18(2), 119-23.
53. Park HC, Lee H, Lee JP et al. Lower residual renal function is a risk factor for depression and impaired
health-related quality of life in Korean peritoneal dialysis patients, J Kor Med Sci 2012, 29(1), 64-71.
16
Vabljeno predavanje
54. Balasubramanian G, McKitty K, Fan SL. Comparing automated peritoneal dialysis with continuous
ambulatory peritoneal dialysis: survival and quality of life differences? Nephrol Dial Transplant
2011;26(5),1702-8.
55. Rasmussen K. Quality of life and relative superiority of different peritoneal dialysis modalities. Perit
Dial Int 2011;31, 134.
56. Rabindranath KS, Adams J, Ali TZ et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis versus automated
peritoneal dialysis for end-stage renal disease. Cohrane Datebase Syst Rev 2007;(2):CD006515.)
57. Michels WM, van Dijk S, Verduijn M et al. Quality of life in automated and continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2011;31, 138-47.
58. Chen JB, Lam KK, Su YJ et al. Relationship between Kt/V urea-based dialysis adequacy and nutritional
status and their effect on the components of the quality of life in incident peritoneal dialysis patients.
BMC Nephrol 2012,Jun 14;13:39.
59. dos Santos Grincenkov FR, Fernandes N, Chaoubah A et al. Longitudinal changes in health-related
quality of life scores in Brazilian incident peritoneal dialysis patients (BRAZPD): socio-econimic status
not on barrier. Perit Dial Int 2013;33(6), 687-96.
60. de Groot IB, Veen JIE, van der Boog PJM, et al for the PARTNER-study group. Difference in quality
of life, fatigue and societal participation between living and deceased donor kidney transplant
recipients. Clin Transplant 2013;27:E415-423.
61. Suzuki A, Kenmochi T, Maruyama M et al. Changes in Quality of Life in Deceased Versus Living-Donor
Kidney Transplantations. Transplantation Proc 2012;44:287-289.
62. Griva K, Ziegelmann JP, Thompson D et al. Quality of life and emotional responses in cadaver and
living related renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:2204-2211.
63. Griva K, Stygall J, Hui Ng J , Davenport A, Harrison MJ, Newman S. Prospective Changes in HealthRelated Quality of Life and Emotional Outcomes in Kidney Transplantation over 6 Years. J Transplant.
2011; 2011: 671571.
64. Cornella C, Brustia M, Lazzarich E et al. Quality of life in renal transplant patients over 60 years of age.
Transplantation Proc 2008;40:1865-1866.
65. Perlman RL, Rao PS. Quality of life of older patients undergoing renal transplantation: finding the
right immunosuppressive treatment. Drugs Aging 2014;31:103-109.
66. Minnee RC, Bemelman WA, Polle SW et al. Older living kidney donors: surgical outcome and quality
of life. Transplantation 2008; 86(2) 251-256.
67. Ponticelli C, Colombo D, Novara M, Basilisco G, on behalf of the CETRA Study Group. Gastrointestinal
symptoms impair quality of life in Italian renal transplant recipients but are under-recognized by
physicians. Transplant International 2010;23: 1126-1134.
68. Ekberg H, Kyllönen L, Madsen S, Grave G, Solbu D, Holdaas H. Clinicians underestimate
gastrointestinal symptoms and overestimate quality of life in renal transplant recipients: a
multinational survey of nephrologists. Transplantation 2007;84(8), 1052-1054.
69. Ortega F, Sánchez-Fructuoso A, Cruzado JM et al. Gastrointestinal quality of life improvement of renal
transplant recipients converted from mycophenolate mofetil to enteric-coated mycophenolate
sodium drugs or agents: mycophenolate mofetil and enteric-coated mycophenolate sodium.
Transplantation 2011;92(4), 426-432.
70. Cofan F, Rosich E, Arias M, Torregrosa V, Oppenheimer F, Campistol JM. Quality of life in renal
transplant recipients following conversion from mycophenolate mofetil to enteric-coated
mycophenolate sodium. Transplantation Proc 2007;39:2179-2181).
71. Bohlke M, Rocha M, Gomes RH et al. Tacrolimus and quality of life after kidney transplantation – a
multicenter study. Clin Transplant 2006;20:504-508.
72. Russ G, Jamieson N, Oberbauer R et al. Three-year health-related quality-of-life outcomes
for sirolimus-treated kidney transplant patients after elimination of cyclosporine. Transplant
International 2007;20:875-883.
17
Vabljeno predavanje
73. Saracino A, Gollo I, Di Nola I et al. Loss of renal function is associated with detorioration of healthrelated quality of life in kidney transplant patients. Transplantation Proc 2008;40,3460-3465.
74. Smith GC, Trauer T, Kerr PG, Chadban SJ. Prospective quality-of-life monitoring of simultaneous
pancreas and kidney transplant recipients using the 36-item short form health survey. Am J Kidney
Dis 2010;55(4):698-707.
75. Kwiatkowski A, Michalak G, Czerwinski J et al. Quality of life after simultaneous pancreas-kidney
transplantation. Transplantation Proc 2005;37:3558-3559.
76. Bren A, Arnol M, Kandus A et al. Treatment of anemia with epoetin in kidney transplant recipients.
Ther Apher Dial 2011;15(3):257-260.
77. Kawada N, Moriyama T, Ichimaru N et al. Negative effects of anemia on quality of life and its
improvement by complete correction of anemia by administration of recombinant human
erythropoietin in posttransplant patients. Clin Exp Nephrol 2009;13:355-360.
78. Chisholm MA, Spivey CA, Nus AV. Influence of economic and demographic factor on quality of life in
renal transplant recipients. Clin Transplantation 2007;19:285-293.
79. Buturović-Ponikvar J, Gubenšek J, Arnol M, Bren A, Kandus A, Ponikvar R. Dialysis patients refusing
kidney transplantation: data from the Slovenian renal replacement therapy registry. Ther Apher Dial
2011;15(3),245-249.
80. Perl J, Zhang J, Gillespie B et al. Reduced survival and quality of life following return to dialysis
after transplant failure: the Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study. Nephrol Dial Transplant
2012;27(12),4464-72.
81. Logar B. Psihosocialni vidiki transplantacije ledvic. V: Presaditev ledvic (ur. A. Kandus, J. ButurovićPonikvar, A. Bren). KO za nefrologijo, KC Ljubljana 2005, 149-155.
82. Juergensen E, Wuerth D, Finkelstein SH, Juergensen PJ, Bekui A, Finkelstein FO. Hemodialysis and
peritoneal dialiysis: patients, assessment of their satisfaction with therapy and impact of therapy on
their lives. CJASN 2006, 1, 1191-1196.
83. Alvares J, Cesar CC, Acurcio Fde A, Andrade EI, Cherchiglia ML. Quality of life of patients in renal
replacement therapy in Brazil: comparison of treatment modalities. Qual Life Res 2012;21(6), 983-91.
84. Griva K, Kang AW, Yu ZL et al. Quality of life and emotional distress between patients on peritoneal
dialysis versus community-based hemodialysis. Qual Life Res 2014;23(1), 57-66.
85. Laudański K, Nowak Z, Niemczyk S. Age-related differences in the quality of life in end-stage disease
in patients enrolled in hemodialysis or continuous peritoneal dialysis. Med Sci Monit 2013;19, 378-85.
86. Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, Norton S, Chandna SM, Farrington K. Quality of life and
survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis. Clin J Am
Soc Nephrol 2012;7(12), 2002-9.
87. Molnar MZ, Novak M, Mucsi I. Sleep disorders and quality of life in renal transplant recipients. Int Urol
Nephrol 2009;41:373-382.
88. Rodrigue JR, Mandelbrot DA, Hanto DW, Johnson SR, Karp SJ, Pavlakis M. A cross-sectional study of
fatigue and sleep quality before and after kidney transplantation. Clin Transplant 2011;25:E13-E21.
Korespondenca: Prof.dr. Andrej Bren, dr.med., višji svetnik, KO za nefrologijo, Interna
klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana in Medicinska fakulteta, Univerza v
Ljubljani, Fax: 01/ 522 3110, [email protected]
18
Vabljeno predavanje
KAKO POVEČATI PROGRAM PERITONEALNE DIALIZE
V SLOVENIJI?
Kovač D
KO za nefrologijo, UKC Ljubljana
IZVLEČEK
Število bolnikov zdravljenih s peritonealno dializo (PD) v Sloveniji se je v zadnjih 10 letih
kljub nekaterim prednostim, ki jih nudi PD razpolovilo in se s to metodo trenutno zdravi
zgolj 3% vseh dializnih bolnikov ali 30 na miljon prebivalcev. Zaradi velikega odstopanja
prevalence PD v Sloveniji od evropskega povprečja lahko rečemo, da naši bolniki, karkoli
je že razlog za to, nimajo enake možnosti dostopa do PD kot bolniki v nekaterih drugih
evropskih državah. Najpomembnejši dejavnik, ki odloča o obliki nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi je bolnikova odločitev, na katero v največji meri vpliva predializna edukacija. Podatki kažejo, da se z ustrezno predializno edukacijo pomembno poveča odločitev bolnikov za PD. Ključen pristop, s katerim lahko povečamo program PD, je
prvenstveno ustrezno prepričanje zdravstvenega osebja, da je ta metoda primerljiva s HD
in je kot taka v Sloveniji premalo zastopana. Pri tem imajo odločilno vlogo univerzitetne
klinične inštitucije, ki izvajajo izobraževanje in lahko vplivajo predvsem s svojim dobrim
zgledom. Enako pomembno je intenziviranje individualne predializne edukacije v nefroloških ali usmerjenih edukacijskih ambulantah, zdravljenje bolnikov s PD po odpovedi
presajene ledvice in asistirana peritonealna dializa, ki predvsem starostnikom z omejenimi
zdravstvenimi in socialnimi zmožnostmi omogoča zdravljenje s PD na domu ali v inštitucijah. Z vzpostavitvijo interventnega nefrologa lahko prispevamo k motivaciji nefrologov in
vstavitvam katetrov v nujnih situacijah. Z uporabo biokompatibilnih peritonealnih raztopin, zaviralcev renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema in skrbnim nadzorom lahko pri
posamezniku zmanjšamo zaplete in podaljšamo trajanje PD.
ABSTRACT
The number of patients treated with peritoneal dialysis (PD) in Slovenia dropped by 50% in
the last 10 years, despite some advantages that offers PD. Currently, only 3% of all dialysing
population or 30 patients/ million inhabitants is being treated with PD . Due to the large
deviations of prevalence of PD in Slovenia comparing to the European average, we can
argue that our patients, whatever it is the reason for this, do not have equal access to PD
than patients in some other European countries. The most important factor influencing
the choice of treatment method is the patient's decision, which is mainly affected by predialysis education. The data show that proper pre-dialysis education significantly increases
the decision for PD. Approach, which can increase the PD program is primarily appropriate
conviction of medical stuff that this method is comparable to HD and as such undervalued
in Slovenia. Decisive roles in this matter have academic clinical institutions where teaching
programs are going on and can influence primarily by their good example. It is important
to intensify individual pre-dialysis education in nephrology or educational clinics, PD treatment of patients after graft failure and assisted peritoneal dialysis, which allows home
PD treatment of elderly people with limited health and social capabilities. Establishment of
intervention nephrologist could contribute to the motivation about PD and the insertion
of catheters in emergency situations. Reduced complication rate and prolonged duration
of PD can be achieved by using biocompatible peritoneal solutions, inhibitors of the renin
-angiotensin-aldosterone system, and strict follow-up of threated PD patient.
19
Vabljeno predavanje
UVOD
Peritonealna dializa (PD) je metoda nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi, ki je
glede preživetja bolnikov primerljiva s hemodializo (HD) [1], v nekaterih segmentih pa ima
pred HD celo določene prednosti. Med te štejemo daljšo ohranitev preostalega ledvičnega
delovanja [2], boljši nadzor nad volumskim stanjem, boljšo urejenost krvnega tlaka, zmanjšano incidenco hipertrofije levega prekata, manjšo porabo epoetina [3], manjše tveganje
za prenos virusnih okužb, večjo kakovost življenja ob dializnem zdravljenju v domačem
okolju [4] in nižjo ceno [5].
Prevalenca bolnikov zdravljenih s PD se je v Sloveniji kljub omenjenim dejstvom od leta
2004, ko je znašala 63/miljon prebivalcev, postopno zmanjševala in je znašala leta 2013
samo še 30/miljon prebivalcev , tako da predstavlja delež bolnikov zdravljenih s to metodo
trenutno zgolj 3% vseh dializnih bolnikov. Razlogov za to ne moremo iskati samo v intenzivnem transplantacijskem programu, saj je bila prevalenca med leti 1998 in 2004 kljub
veliki intenzivnosti transplantacijskega programa v tem obdobju sorazmerno stabilna.
Razlogi za takšno stanje v Sloveniji so še drugi. Prav gotovo je pomembno krčenje sredstev
za zdravstveno dejavnost, ki vodi v manj učinkovito obravnavo bolnika in pomanjkljivo
edukacijo. Posledično majhno število bolnikov zdravljenih s PD vodi v dodatno zmanjševanje izkušenj, večje število zapletov in pomanjkljivo predstavitev te metode v času specializacije ter po načelu negativne povratne zanke v še redkejšo uporabo te metode [6].
V zadnjih letih je sicer tudi v razvitem svetu na splošno opaziti trend zmanjševanja deleža
bolnikov zdravljenih s PD, pri čemer pa se zaradi zvečevanja absolutnega števila dializnih
bolnikov število bolnikov na PD vseeno tudi v razvitem svetu povečuje [7]. V Sloveniji se
je v zadnjem desetletju zmanjšala tako prevalenca kakor tudi delež bolnikov zdravljenih
s PD, ki je sedaj precej pod svetovnim povprečjem 11% in še dlje od razvitih držav, kjer
je peritonealna dializa dobro zastopana, kot so na primer Nova Zelandija (182,6 bolnika/
miljon prebivalcev), Kanada (120,1/miljon) ali Danska (108,1/miljon ) [7]. Majhen odstotek
bolnikov zdravljenih s PD v Sloveniji nas postavlja v očeh Evropske skupnosti med države
z neenakimi možnosti dostopa bolnikov do različnih metod nadomestnega zdravljenja,
kar je povsem objektivno, pa čeprav je glede na vse možnosti zdravljenja v Sloveniji slišati
nenavadno.
Zastopanost PD je prav gotovo vsaj delno odvisna od usmeritve zdravstvene politike države, predvsem pa od usmeritve stroke glede posamezne metode zdravljenja. Pri ustvarjanju
odnosa in doktrine imajo odločilno vlogo univerzitetne inštitucije, kjer poteka izobraževanje in pomembno vplivajo predvsem s svojim dobrim zgledom.
V večini držav je PD najcenejša metoda zdravljenja ledvične odpovedi [5] in kot taka ponekod favorizirana. Med takšne lahko uvrstimo Hong Kong, kjer znaša delež bolnikov zdravljenih s PD okoli 79% vseh bolnikov z odpovedjo ledvic, in nekatere države v razvoju, kot so
Meksiko (66%), Gvatemala (56%) ali Kostarika (48%). Vendar je PD močno zastopana tudi
v bogatih državah z visoko razvitim, uporabniku prijaznim zdravstvenim sistemom, kot so
na primer Nova Zelandija (36%) ali skandinavske države (22 do 24%), kjer je zdravstvena
»klima« usmerjena k metodam zdravljenja v domačem, bolniku prijaznem okolju.
PRISTOPI ZA POVEČANJE PD
Podatki kažejo, da je najpomembnejši dejavnik, ki odloča o obliki nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi bolnikova odločitev [8]. Nanjo zanesljivo v največji meri vpliva ustrezna predstavitev metod nadomestnega zdravljenja, tako imenovana predializna edukacija.
Zelo nazoren primer pomena edukacije na bolnikovo odločitev je edukacijski program, ki
20
Vabljeno predavanje
so ga pričeli izvajati v ZDA leta 2006 in v katerega je bilo v dveh letih vključenih več kakor
20.000 bolnikov. Izkazalo se je, da so se bolniki, ki so imeli možnost edukacije, 6-krat pogosteje odločili za domačo obliko dialize kakor bolniki, ki niso imeli predializne edukacije[9].
Podobne rezultate, na sicer manjšem vzorcu bolnikov je prikazala tudi kanadska študija
[10]. Tudi domači podatki nefrologov iz Splošne bolnišnice Slovenj Gradec kažejo, da se
bolniki, ki so imeli možnost edukacije, veliko pogosteje odločajo za PD. Glede na ta dejstva
lahko zaključimo, da je predializno edukacijo v večini slovenskih centrov potrebno še dopolniti in sistematizirati, če želimo izboljšati njene rezultate.
Na stopnjo predializne edukacije lahko vpliva kasna napotitev k nefrologu. Le-ta je odvisna od urejenosti zdravstvenega sistema in od bolnikove socialne ravni. V Veliki Britaniji,
se na primer 22% bolnikov prvič sreča z nefrologom manj kot 4 mesece pred dializo [11],
v Španiji 27% manj kot 6 mesecev pred dializo [12], v ZDA 32% manj kot 3 mesece pred
pričetkom dializnega zdravljenja[13]. Za razliko od teh zahodnih držav, kjer je pozna napotitev k nefrologu pogosta, je v Sloveniji kasnih napotitev sorazmerno malo. V Splošni
bolnišnici Slovenj Gradec je bilo kasnih napotitev v zadnjih 10 letih povprečno samo 7,1%
[14]. Kasna napotitev tako v Sloveniji ne more biti pomemben razlog za neustrezno edukacijo bolnikov.
Ker se populacija bolnikov z ledvično odpovedjo stara (povprečna starost slovenskega bolnika, ki prične z nadomestnim zdravljenjem, je 67 let in je med najvišjimi v Evropi) imamo
opravka z vse več bolniki, ki so slabo pokretni in cirkulatorno nestabili, pri katerih lahko
HD predstavlja veliko obremenitev in zmanjša kvaliteto življenja. Po drugi strani imajo ti
bolniki poleg kognitivnih, socialnih, fizičnih in psihičnih omejitev tudi zdravstvne omejitve,
ki lahko onemogočajo samostojno zdravljenje s PD. Mnogi starejši bolniki živijo sami in
nimajo družinske podpore zato je asistiranje pri izvajanju peritonealne dialize za njih bistvenega pomena. Podatki iz francoskega registra peritonealne dialize kažejo, da je imelo
od 1613 bolnikov starejših od 75 let (povprečna starost 81,9 let), ki so pričeli s PD med leti
2000 in 2005 kar 1232 bolnikov asistirano PD [15]. Kanadske izkušnje kažejo, da imajo starejši bolniki celo v več kot treh četrtinah prisoten vsaj en zdravstveni ali socialni dejavnik, ki
onemogoča samostojno izvajanje PD [16]. Dostopnost do asistirane PD tako pomembno
poveča odstotek bolnikov, ki se zdravijo s to metodo. Asistirana PD poteka običajno kot avtomatizirana PD (APD), pomoč oz . asistenca pa je lahko delna ali popolna. Pri delni asistenci del menjav izvedejo bolnikovi svojci, pri popolni pa vse menjave opravlja patronažna
sestra. V kanadskem centru je bilo potrebnih na teden povprečno 4,3 obiske, vendar pri
posameznikih tudi 14 obiskov [16]. Pogosto so bolniki sprva potrebovali asistenco, kasneje
pa so lahko zaradi izboljšanja zdravstvenega stanja ali edukacije svojcev postali samostojni. Asistirana PD je še posebej primerna metoda nadomestnega zdravljenja pri varovancih
v domovih starejših, kjer jo izvaja medicinsko osebje [17].
Asistirana PD bo kot pilotni projekt Slovenskega nefrološkega društva in Ministrstva za
zdravje v kratkem dostopna tudi v Sloveniji, zaenkrat v treh večjih regijah, to je v Ljubljani, Mariboru in Novi Gorici, s prihodnjim letom pa bo program razširjen na vso Slovenijo.
Asistenca bo omogočala zdravljenje s PD ne samo starejšim bolnikom, ki šele začenjajo z
nadomestnim zdravljenjem, pač pa tudi posameznikom, ki se že zdravijo s HD, vendar bi
bili zaradi zdravstvenih razlogov primernejši kandidati za zdravljenje s PD.
PD je primerna tudi za številne bolnike po odpovedi presajene ledvice, vendar se v Sloveniji v preteklosti po odpovedi presajene ledvice nismo odločali za to obliko nadomestnega
zdravljenja. Zaradi intenzivne transplantacijske dejavnosti in preko 700 bolnikov s presa-
21
Vabljeno predavanje
jeno ledvico v Sloveniji se povečuje tudi število bolnikov z odpovedjo presadka. Številni
od teh bolnikov so kandidati tudi za PD. Podatki kažejo, da je obolevnost ter preživetje
bolnikov in metode pri bolnikih, ki se zdravijo s PD po presaditvi, primerljiva z bolniki, ki
niso imeli predhodne presaditve [18-20]. To je potrdila tudi obsežna kanadska raziskava pri
2110 bolnikih, pri katerih je prišlo do odpovedi presadka med leti 1991 in 2005; 1721 se jih
je zdravilo s HD in 389 s PD [21]. Tako kratkoročno kot dolgoročno preživetje je bilo med
obema skupinama bolnikov primerljivo.
Izkušnje posameznih tujih centrov so pokazale, da je vstavljanje peritonealnih katetrov s
strani interventnega nefrologa pomembno zvečalo prevalenco bolnikov zdravljenih sPD
[22,23]. Delež bolnikov z ledvično odpovedjo, ki so se zdravili s PD, se je ob takšnem pristopu zvečal s 16 do18% na 22 do27% [22]. Porast prevalence PD je bil posledica tako večje
dostopnosti do PD brez vmesnega čakanja na razpoložljivost kirurga kot tudi večjega zanimanja in motivacije nefrologov za to metodo nadomestnega zdravljenja. Obseg PD programa, ki omogoča pridobitev veščine vstavite PD katetra, je vstavitev 20-40 peritonealnih
katetrov letno [24]. Na ta način je možno ustrezno vzdrževanje veščine in so rezultati vstavitve katetrov primerljivi med kirurgi in interventnimi nefrologi [25]. Glede na majhnost
nefroloških centrov v Sloveniji, bi bila potrebna za tovrsten pristop in ohranjanje izkušenj
delna centralizacija vstavljanja peritonealnih katetrov.
Pomemben dejavnik vpliva na prevalenco PD je trajanje zdravljenja s PD. S sodobnimi biokompatibilnimi dializnimi raztopinami, ki imajo nevtralen pH in majhno koncentracijo
razpadnih produktov glukoze lahko zmanjšamo pogostost enkapsulirajoče peritonealne
skleroze (EPS) [26], ki je tudi sicer sorazmerno redek zaplet. Zaviralci renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema so se izkazali kot pomemben dejavnik zmanjšanja peritonealne
fibroze in skleroze in lahko pri posamezniku potencialno podaljšajo preživetje metode
[27,28]. Z dobrim poznavanjem pojavnosti, preventive in zgodnjega odkrivanja EPS lahko
dosežemo še dodatno zmanjšanje incidence EPS in racionaliziramo odnos zdravstvenega
osebja do tega zapleta, ki v veliki meri prispeva k neupravičenemu negativnemu odnosu
do PD.
ZAKLJUČEK
PD je v Sloveniji neupravičeno podcenjena metoda nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi. Glavni ukrepi, s katerimi lahko zvečamo zastopanost te metode zdravljenja, so: izboljšanje poznavanja PD s strani strokovne javnosti, pri čemer imajo odločilno
vlogo univerzitetne klinične inštitucije kjer poteka izobraževanje, intenzivirana, predvsem
individualna predializna edukacija, asistirana PD starejših bolnikov na domu ali v domovih
za starejše, zdravljenje bolnikov po odpovedi presajene ledvice s PD in izboljšanje preživetja metode pri posamezniku z uporabo biokompatibilnejših dializnih raztopin.
LITERATURA
1.
Gokal R, Figueras M, Olle A, Rovira J, Badia X: Outcomes in peritoneal dialysis and
haemodialysis--a comparative assessment of survival and quality of life. Nephrol Dial
Transplant 1999, 14 Suppl 6:24-30.
2.
Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H: Preservation of residual renal function in dialysis
patients: effects of dialysis-technique-related factors. Perit Dial Int 2001, 21:52-57.
3.
Snyder JJ, Foley RN, Gilbertson DT, Vonesh EF, Collins AJ: Hemoglobin levels and erythropoietin
doses in hemodialysis and peritoneal dialysis patients in the United States. J Am Soc
Nephrol 2004, 15:174-179.
22
Vabljeno predavanje
4.
Rubin HR, Fink NE, Plantinga LC, Sadler JH, Kliger AS, Powe NR: Patient ratings of dialysis care
with peritoneal dialysis vs hemodialysis. JAMA 2004, 291:697-703.
5.
Klarenbach SW, Tonelli M, Chui B, Manns BJ: Economic evaluation of dialysis therapies. Nat Rev
Nephrol 2014, 10:644-652.
6.
Pajek J: Opportunities to revitalize peritoneal dialysis programs. Acta Medica Croatica 2014;
86 (Suppl. 2): 194-98.
7.
Jain AK, Blake P, Cordy P, Garg AX: Global trends in rates of peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol
2012, 23:533-544.
8.
Mendelssohn DC, Mullaney SR, Jung B, Blake PG, Mehta RL: What do American nephologists
think about dialysis modality selection? Am J Kidney Dis 2001, 37:22-29.
9.
Lacson E, Jr., Wang W, DeVries C, Leste K, Hakim RM, Lazarus M, Pulliam J: Effects of a nationwide
predialysis educational program on modality choice, vascular access, and patient
outcomes. Am J Kidney Dis 2011, 58:235-242.
10. Manns BJ, Taub K, Vanderstraeten C, Jones H, Mills C, Visser M, McLaughlin K: The impact of
education on chronic kidney disease patients’ plans to initiate dialysis with self-care
dialysis: a randomized trial. Kidney Int 2005, 68:1777-1783.
11. Byrne C, Ford D, Gilg J, Ansell D, Feehally J: UK Renal Registry 12th Annual Report (December
2009): chapter 3: UK ESRD incident rates in 2008: national and centre-specific analyses.
Nephron Clin Pract 2010, 115 Suppl 1:c9-39.
12. Perez-Garcia R, Martin-Malo A, Fort J, Cuevas X, Llados F, Lozano J, Garcia F, study A: Baseline
characteristics of an incident haemodialysis population in Spain: results from ANSWER--a
multicentre, prospective, observational cohort study. Nephrol Dial Transplant 2009, 24:578588.
13. Stack AG: Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk
among new ESRD patients in the United States. Am J Kidney Dis 2003, 41:310-318.
14. B V: Chronic kidney disease and secondary care I. Zbornik abstraktov 5. slovenski nefrološki
kongres 2012:40-42.
15. Castrale C, Evans D, Verger C, Fabre E, Aguilera D, Ryckelynck JP, Lobbedez T: Peritoneal dialysis in
elderly patients: report from the French Peritoneal Dialysis Registry (RDPLF). Nephrol Dial
Transplant 2010, 25:255-262.
16. Oliver MJ, Quinn RR, Richardson EP, Kiss AJ, Lamping DL, Manns BJ: Home care assistance and the
utilization of peritoneal dialysis. Kidney Int 2007, 71:673-678.
17. Oliver MJ, Garg AX, Blake PG, Johnson JF, Verrelli M, Zacharias JM, Pandeya S, Quinn RR: Impact
of contraindications, barriers to self-care and support on incident peritoneal dialysis
utilization. Nephrol Dial Transplant 2010, 25:2737-2744.
18. Duman S, Asci G, Toz H, Ozkahya M, Ertilav M, Sezis M, Ok E: Patients with failed renal transplant
may be suitable for peritoneal dialysis. Int Urol Nephrol 2004, 36:249-252.
19. Kang GW, Jang MH, Hwang EA, Park SB, Han SY: Comparison of peritoneal dialysis and
hemodialysis after kidney transplant failure. Transplant Proc 2013, 45:2946-2948.
20. Chung BH, Lee JY, Kang SH, Sun IO, Choi SR, Park HS, Kim JI, Moon IS, Shin YS, Park JH, et al.:
Comparison of patient outcome according to renal replacement modality after renal
allograft failure. Ren Fail 2011, 33:261-268.
21. Perl J, Hasan O, Bargman JM, Jiang D, Na Y, Gill JS, Jassal SV: Impact of dialysis modality on
survival after kidney transplant failure. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6:582-590.
22. Asif A, Pflederer TA, Vieira CF, Diego J, Roth D, Agarwal A: Does catheter insertion by
nephrologists improve peritoneal dialysis utilization? A multicenter analysis. Semin Dial
2005, 18:157-160.
23
Vabljeno predavanje
23. Ng EK, Goh BL, Chew SE, Tan CC, Ching CH, Sha’ariah MY, Rozina MG: Multicenter analysis on
the impact of nephrologist-initiated catheter insertion program on peritoneal dialysis
penetration. Semin Dial 2012, 25:569-573.
24. Crabtree JH: Who should place peritoneal dialysis catheters? Perit Dial Int 2010, 30:142-150.
25. de Moraes TP, Campos RP, de Alcantara MT, Chula D, Vieira MA, Riella MC, Olandowski M, DivinoFilho JC, Pecoits-Filho R, Investigators of B: Similar outcomes of catheters implanted by
nephrologists and surgeons: analysis of the Brazilian peritoneal dialysis multicentric
study. Semin Dial 2012, 25:565-568.
26. Johnson DW, Brown FG, Clarke M, Boudville N, Elias TJ, Foo MW, Jones B, Kulkarni H, Langham R,
Ranganathan D, et al.: The effects of biocompatible compared with standard peritoneal
dialysis solutions on peritonitis microbiology, treatment, and outcomes: the balANZ trial.
Perit Dial Int 2012, 32:497-506.
27. Trost Rupnik A, Pajek J, Gucek A, Osredkar J, Kovac D, Bren A, Klancic D, Saksida S, Rus I, Globokar M,
et al.: Influence of renin-angiotensin-aldosterone system-blocking drugs on peritoneal
membrane in peritoneal dialysis patients. Ther Apher Dial 2013, 17:425-430.
28. Vazquez-Rangel A, Soto V, Escalona M, Toledo RG, Castillo EA, Polanco Flores NA, Falcon-Chavez I,
Madero M: Spironolactone to prevent peritoneal fibrosis in peritoneal dialysis patients: a
randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2014, 63:1072-1074.
Korespondenca:
Prof.dr. Damjan Kovač, dr.med., KO za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška 2, 1525 Ljubljana, e-mail: [email protected]
24
Vabljeno predavanje
30 LET KONTINUIRANE AMBULANTNE
PERITONEALNE DIALIZE V LJUBLJANI
Andrej Guček , Bojan Knap, Jelka Lindič, Jernej Pajek
Predstaviti želimo peritonealno dializo (PD) v UKC Ljubljana, od sporadičnih začetkov
hospitalne intermitentne PD (IPD) v letu 1971 ter predvsem od začetka zdravljenja s PD
na domu z uvedbo kontinuirane ambulante peritonealne dialize (CAPD) leta 1983, pa vse
do danes.
Zgodovina PD sega v leto 1971, ko so uvedli PD za hospitalizirane bolnike z ledvično odpovedjo. Bolnikom so uvajali začasne peritonealne katetre, ki so jih uporabili za eno samo ali
le za nekaj seans PD. Te so trajale od 18 do 24 ur. Uporabljali so magistralno pripravljene in
ustekleničene peritonealne raztopine. S hitrim razvojem in tehnično izpopolnjenostjo hemodialize (HD) se je IPD obdržala le na pediatričnem oddelku kirurških strok za zdravljenje
akutne odpovedi ledvic pri najmlajših bolnikih (Slika 1).
Slika 1: Intermitentna PD (IPD), 1972
V senci dobro razvite HD smo junija 1983 uvedli za zdravljenje kronične ledvične odpovedi
novo obliko zdravljenja s PD-CAPD. Zasluge za uvedbo te metode imata takratni vodja
Centra za dializo, prof. dr. Jože Drinovec in prof. dr. Andrej Bren. Zaradi pomanjkanja prostorov smo izvajali ambulantne preglede PD bolnikov v neprimernem, majhnem prostoru
in v slabih delovnih pogojih (Slika 2). Imeli smo negativno selekcijo bolnikov. Stalnega PD
tima ni bilo, število bolnikov je le postopoma raslo. Kljub temu je Andrej Bren raziskoval
kinetiko in ultrafiltracijo pri PD in iz tega področja tudi doktoriral. Poleg CAPD smo imeli
od leta 1987 nekaj bolnikov tudi na avtomatizirani PD (APD), ki pa smo jo izvajali ponoči v
prostorih Centra za dializo (Slika 3a). Z razvojem uporabnikom prijaznejših aparatov je bilo
v kasnejšem obdobju omogočeno zdravljenje bolnikov z APD tudi na domu (Slika 3b). Leto
25
Vabljeno predavanje
kasneje smo začeli uporabljati na novo razvite dvojne vrečke (Slika 4), kar je prepolovilo
število spajanj pri njihovih menjavah. Pomenile so tudi revolucionarno zmanjšanje števila
peritonitisov, in s tem povečanje števila bolnikov na CAPD tako pri nas kot v svetu (Slika 5).
Slika 2: Prvi prostori za PD
Slika 3a: Avtomatizirana PD (APD)
Slika 3b: Avtomatizirana PD (APD)
Slika 4: Dvojne vrečke
26
Vabljeno predavanje
Slika 5: Število bolnikov na PD, z ozirom na CAPD (modro enojne/rumeno dvojne vrečke) in v
vijolčnem APD, junij 1983-september 2010
Leta 1989 je bil ustanovljen Center za PD z vodjem prim. Andrejem Gučkom. Postopno se je
širil PD tim s stalnimi medicinskimi sestrami, želja za stalno sodelovanje dietetika v timu pa
je do danes ostala neizpolnjena. Z novim predstojnikom Nefrološke klinike prof. dr. R. Kvedrom in z njegovo podporo PD dejavnosti ter na podlagi sodelovanja s proizvajalcem PD
opreme in materialov (postali smo referenčni Baxterjev PD center) smo po letu 1991 začeli
posodabljati že obstoječe protokole, predvsem glede zdravljenja peritonitisov, in uvajali
najnovejše teste in preverjanja uspešnosti metode (npr. funkcijske teste). Dobili smo tudi
primernejša prostora, tako za ambulantno delo kot za PD tim (Sliki 6,7). S pomočjo proizvajalca PD opreme smo uvedli dostavo raztopin neposredno na bolnikov dom, brez vmesnega skladiščenja v UKC. Izpopolnili smo se v edukaciji bolnikov za izvajanje PD na domu in
pripravili povsem nova gradiva zanje. Vseskozi smo tesno sodelovali z HD centrom, postali
smo učna baza za izobraževanje zdravnikov in medicinskih sester iz Slovenije in tudi iz tujine. Kljub dražjim sistemom smo dvojne vrečke z najnovejšimi PD raztopinami omogočili
vsem bolnikom na CAPD.
27
Vabljeno predavanje
Slika 6: Ambulanta za PD
Slika 7: Sestrski prostor za PD
28
Vabljeno predavanje
Slika 8: UZ trebušne stene, katetra
Z boljšimi delovnimi pogoji in popolnejšo metodo zdravljenja smo prekinili negativno selekcijo: število bolnikov se je bistveno povečalo. Leta 1993 je prim. Andrej Guček na svetovnem kongresu ISPD v San Diegu med prvimi na svetu predstavil rezultate diagnosticiranja
okužb katetrov s pomočjo ultrazvoka, ki ga je uvedel pri nas leta 1991 (Slika 8) . Ta metoda
je olajšala prepoznavanje okužb tunela katetra, njihovo zdravljenje in pravočasno odstranjevanje PD katetrov pred razvojem peritonitisa. Poleg dobre edukacije bolnikov, uvedbe
dvojnih vrečk ter uporabe UZ smo že leta 1993 zmanjšali pogostnost peritonitisa na 1 na 37
mesecev, kar je še danes visok standard zapletov zdravljenja. V kasnejših letih pa so bili peritonitisi še bistveno redkejši, celo 1 peritonitis na 223 mesecev v letu 2010 (Slika 9). Kljub
temu, da imamo še vedno okužbe katetrov s klico S. aureus (Slika 10) ob pogostih nosilcih
S. aureusa v nosu, pa smo S. aureus peritonitis skoraj eradicirali (Slika 11).
29
Vabljeno predavanje
Slika 9: Pogostnost peritonitisa (Angl.: Peritonitis rate vs time in CAPD PTS, Pogostnost peritonitisa s časom pri CAPD bolnikih v enotah 1 peritonitis na N bolnikovih mesecev, junij 1983 do
december 2011)
Slika 10: S. aureus okužbe katetra in peritonitis (Angl,. Frequency of episodes of peritonitis
and ESI/TI, Pogostnost epizod peritonitisa in okužb izstopišča/tunela v številu epizod na
bolnikovo leto)
30
Vabljeno predavanje
Slika 11: Nosilci S. aureusa v nosu (Angl., Percent of nasal carriers, delež nosilcev v procentih)
Tako dobrih rezultatov ne bi bilo brez predanih sester in tehnikov, ki so sodelovali pri uvajanju in razvoju PD v našem centru in so bili: Ana Butara, Hasan Dedić, Julijana Dobrajc,
Anica Ficko, Olgica Filipović, Majda Flis, Liljana Gaber, Tončka Gnidovec, Zdenka Gruden,
Larisa Hajdinjak, Borut Karas, Cvetka Likar, Lepa Pibernik, Marija Madronić, Dragica Mlinšek,
Vesna Muravec, Rada Nikolić, Nataša Pavlič, Barbara Savicki Ponikvar, Vito Simonišek in Lola
Žabjek.
Večino stalnih PD katetrov smo vstavljali v sodelovanju z abdominalnimi kirurgi (prof. dr.
S. Repše, prim. B. Žakelj, prim. D. Stanisavljević, doc. dr. T. Pintar), deloma pa tudi z urologi
(prof. dr. B. Tršinar). Uporabljali smo predvsem silastične PD katetre z dvema objemkama.
Od leta 1983 smo kirurško pristopali medialno, lateralni pristop je bil uveden po letu 1993.
Vstavitve so bile izvedene v splošni anesteziji, od leta 2000 pa tudi v področni anesteziji.
Laparaskopske vstavitve katetrov so abdominalni kirurgi uvedli z letom 2011 (Slika 12).
Slika 12: Vstavitev PD katetra
31
Vabljeno predavanje
V zadnjem desetletju prejšnjega stoletja smo širili PD tudi v druge centre po Sloveniji kot
enakovredno metodo zdravljenja. Ker so CAPD v Sloveniji poleg Ljubljane v letu 1990 izvajali le še v Celju, smo naslednje leto poslali nekaj naših bolnikov v Bolnišnico Nova Gorica,
ter nato 1994 v Novo mesto in v Slovenj Gradec, 1995 na Jesenice, v Mursko Soboto, ter
dotlej pri nas vodene otroke na Pediatrično kliniko Ljubljana. Leta 2001 so začeli zdraviti s
PD tudi v Mariboru.
Šele leta 2002 je bila CAPD tudi ustrezno finančno ovrednotena, pri čemer nam je skozi
Združenje zdravstvenih zavodov bistveno pomagal kolega nefrolog prim. Martin Šinigoj iz
Nove Gorice. ZZZS je takrat sprejel novo šifro storitev dializa 4 (CAPD) in dializa 5 (APD). Ker
je PD kontinuirana metoda, je bila zanjo postavljena obračunska enota en dan (Slika 13).
Predhodno je obstajala le šifra za IPD.
Slika 13: Finančno ovrednotenje PD 2002
32
Vabljeno predavanje
Že iz študentskega obdobja se s PD klinično in raziskovalno ukvarja doc. dr. Jelka Lindič, ki
je že leta 1984 prejela Prešernovo nagrado za raziskovalno delo na področju PD (Merjenje
učinkovitosti PD). Za raziskovalno nalogo o morfologiji parietalnega peritoneja pri uremičnih bolnikih je leta 1989 kot mlada raziskovalka prejela nagrado mednarodne organizacije
za umetne organe ISAO in rezultate dela s tega področja med prvimi v svetu predstavila
tudi na svetovnem kongresu ISPD leta 1993. Leta 2004 je s tega področja zagovarjala doktorat znanosti z naslovom Morfologija parietalnega peritoneja pri uremičnih bolnikih. S
kostno problematiko bolnikov na PD se je poglobljeno ukvarjal mag. Miha Benedik, ki je
raziskoval tudi vsebnost mineralov in težkih kovin v peritonealni raztopini.
V tretji dekadi CAPD smo začeli po letu 2005 uporabljati biokompatibilne raztopine s pufersko kombinacijo bikarbonat/laktat namesto laktata samega; že od leta 1997 pa uporabljamo icodextrin (Extraneal raztopina), ki je koloidno-osmotski agens v raztopini namesto
glukoze. PD timu se je pridružil dr. Jernej Pajek, ki je iz biokompatibilnih dializnih raztopin
tudi doktoriral. V tem obdobju je zaradi različnih razlogov število bolnikov na PD v svetu,
predvsem v razvitih okoljih, in tudi pri nas, začelo upadati. Poleg tega smo bili leta 2007
prvič soočeni z najresnejšim zapletom PD - z inkapsulirajočo peritonealno sklerozo (EPS).
Zaradi zahtevnega in dolgotrajnega hospitalnega zdravljenja sta se vodja hospitalnega
oddelka doc. dr. Jelka Lindič in doc. dr. Jernej Pajek aktivno vključila v oblikovanje poti
mednarodnega sodelovanja na področju kirurškega zdravljenja EPS v Manchestru in pri
nas uvedla smernice zdravljenja. EPS je sicer redek zaplet, ki je posledica dolgotrajnega
zdravljenja z ne-biokompatibilnimi glukoznimi PD raztopinami. To je tudi časovno omejujoči dejavnik za zdravljenje s PD. EPS je v klinični praksi zaradi uporabe skrbnega spremljanja bolnikov in uporabe novih neglukoznih in biokompatibilnejših raztopin v zadnjem
obdobju še redkejši.
Slika 14: Kaplan-Meierjeva analiza preživetja bolnika po presaditvi ledvice glede na vrsto
nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi pred presaditvijo (jan 2000-dec 2008)
33
Vabljeno predavanje
Slika 15: Začasni sestrski prostor za PD, brez ambulantnega prostora
Bolniki na PD so po letu 1997 vstopili tudi v transplantacijskimi progam z rezultati, primerljivimi s HD, tako glede preživetja ledvic kot preživetja bolnikov (Slika 14). Vključitev Slovenije v program Eurotransplant in intenziviranje programa transplantacij v UKC Ljubljana je
privedlo do prostorskih stisk Centra za transplantacijo ledvic. Širjenje v sosednje prostore
je leta 2010 terjalo izselitev Centra za PD (Slika 15). Ambulantni del Centra za PD se je preselil na lokacijo bivše mestne otroške bolnice, Ulica Stare pravde 2 (Slika 16,17). Znotraj varovanega območja UKC smo ostali praktično brez prostorov, nujno potrebnih za PD obravnavo hospitaliziranih bolnikov. Zaradi prostorske dislokacije in kadrovske podhranjenosti
je močno ogrožena kvalitetna obravnava bolnikov. Sestrski PD tim skuša te stiske reševati z
izjemno osebno angažiranostjo. Sočasno se nadaljuje kvalitetno pedagoško in raziskovalno delo na polju PD. Številni objavljeni članki v mednarodnih strokovnih revijah in njihova
visoka citiranost poleg predavateljskih aktivnosti na uglednih strokovnih mednarodnih
dogodkih sami zase govorijo o odmevnosti in ugledu Centra za PD v Ljubljani. PD je bila
kot samostojno poglavje ponovno vključena tudi v zadnjo izdajo učbenika Interna medicina, pa tudi v druge učbenike in strokovne publikacije (Bolezni ledvic, Presaditev ledvic itd.).
S področja PD pod mentorstvom doc. dr. Lindičeve pripravlja doktorat znanosti tudi dr.
Trošt-Rupnikova, nefrologinja iz Bolnišnice Nova Gorica. To bo že četrti doktorat, opravljen
na podlagi zajema podatkov bolnikov, zdravljenih s PD. Doc. dr. Jernej Pajek je aktiven član
skupine predavateljev, ki sodelujejo pri izvedbah tečaja »PD Academy«, podiplomskega
izobraževanja zdravnikov, podprtega s strani podjetja Baxter; usmerjeno je predvsem v
praktične vidike izvajanja PD in pokriva področje JV Evrope in Bližnjega Vzhoda.
34
Vabljeno predavanje
Slika 16: Stavba bivše Mestne otroške bolnice (MOB), v ulici Stare pravde 2
Slika 17: Ambulantni prostori s čakalnico, sestrsko sobo, rekreacijskim prostorom in priročnim
skladiščem
35
Vabljeno predavanje
Število PD bolnikov se po najnižjem številu pri nas leta 2010 vztrajno povečuje. V letu 2013
je vodenje dejavnosti prevzel doc. dr. Bojan Knap in ta trend se uspešno nadaljuje. K temu
pripomorejo dobri rezultati zdravljenja PD bolnikov, obujeni projekt edukacije bolnikov s
4. stopnjo KLB in neizmerni entuziazem našega medicinskega osebja, tako sester, tehnikov
in zdravnikov,. V letu 2014 je prof. dr. Damjan Kovač kot predsednik Slovenskega nefrološkega društva v dogovoru z Ministrstvom za zdravje pričel z iniciativo za širšo uvedbo asistirane dialize,to je PD na domu ali v domovih starejših občanov, ki omogoča starostnikom
prijazno življenje v domačem okolju, kar bo zagotovo še povečalo število PD bolnikov. Zastavljeni cilj je doseči vsaj 10%-ni delež zdravljenih bolnikov s KOL v Sloveniji. Le tako bi lahko povsem izkoristili vse prednosti PD metode: upoštevanje bolnikovih želja in skladnosti
življenjskega sloga z zdravljenjem na domu, večja bolnikova svoboda, neodvisnost, manj
dietnih omejitev, ohranjanje preostale ledvične funkcije, možnost dialize s problematičnim žilnim pristopom, dobro izhodišče za presaditev ledvice. Nedvomno so vse tri metode
zdravljenja (HD, PD in presaditev ledvice) komplementarne in favoriziranje ene metode na
račun druge ne žlahtni zdravljenja KOL.
LITERATURA
1.
The treatment of staphylococcus peritonitis in patients on continuous ambulatory peritoneal
dialysis.
Drinovec J, Bren A, Gucek A, Lindic J, Kandus A, Ponikvar R.
Chemioterapia. 1988 Feb;7(1):46-8.
Navedbe: 2
2.
Are aminoglycosides essential in the treatment of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)
peritonitis?
Drinovec J, Bren A, Gucek A, Benedik M, Ponikvar R, Kandus A, Mocivnik M, Malovrh M, Licina A,
Stropnik Z.
Chemioterapia. 1987 Jun;6(2 Suppl):483-4.
3.
Computer simulation of ciprofloxacin pharmacokinetics in patients on CAPD.
Mrhar A, Karba R, Drinovec J, Primozic S, Varl J, Bren AF, Zozjek F.
Int J Artif Organs. 1990 Mar;13(3):169-75.
4.
Computer simulation of ciprofloxacin pharmacokinetics in patients on CAPD.
Mrhar A, Karba R, Drinovec J, Primozic S, Varl J, Bren AF, Zozjek F.
Int J Artif Organs. 1990 Mar;13(3):169-75.
5.
Frequency of various types of peritoneal catheter infections and therapeutic outcome of treatment.
Gucek A, Benedik M, Zakelj B, Stanisavljevic D, Lindic J, Hergouth V, Bren AF.
Adv Perit Dial. 1995;11:149-51.
Navedbe: 12
6.
The morphology of parietal peritoneum: a scanning electron micrograph study.
Lindic J, Psenicnik M, Bren A, Gucek A, Ferluga D, Kveder R.
Adv Perit Dial. 1993;9:36-8.
Navedbe: 10
7.
Is monotherapy with cefazolin or ofloxacin an adequate treatment for peritonitis in CAPD patients?
Gucek A, Bren AF, Lindic J, Hergouth V, Mlinsek D.
Adv Perit Dial. 1994;10:144-6.
Navedbe: 18
8.
Treatment of severe Paecilomycesvarioti peritonitis in a patient on continuous ambulatory peritoneal
dialysis.
Kovac D, Lindic J, Lejko-Zupanc T, Bren AF, Knap B, Lesnik M, Gucek A, Ferluga D.
Nephrol Dial Transplant. 1998 Nov;13(11):2943-6.
Navedbe: 12
36
Vabljeno predavanje
9.
Cefazolin and netilmycin versus vancomycin and ceftazidime in the treatment of CAPD peritonitis.
Gucek A, Bren AF, Hergouth V, Lindic J.
Adv Perit Dial. 1997;13:218-20.
Navedbe: 26
10. CAPD catheter survival: out 9-year experience.
Gucek A, Bren AF, Lindic J, Premru V, Kveder R.
Perit Dial Int. 1992;12 (Suppl 2), S49
Navedbe: 5
11. How to record peritoneal catheter infections.
Gucek A, Stanisavljevic D, Benedik M, Premru V.
Adv Perit Dial. 1998;14:145-8.
Navedbe: 2
12. Optimisation of parameters for determination of rubidium in spent CAPD fluids by flame and
electrothermal atomic absorption spectrometry.
Scancar J, Milacic R, Benedik M, Bukovec P.
J Pharm Biomed Anal. 1999 Nov;21(2):423-8.
Navedbe: 6
13. Problems related to determination of trace elements in spent continuous ambulatory peritoneal
dialysis fluids by electrothermal atomic absorption spectrometry.
Scancar J, Milacic R, Benedik M, Bukovec P.
Clin Chim Acta. 1999 May;283(1-2):139-50.
Navedbe: 6
14. Determination of trace elements in a large series of spent peritoneal dialysis fluids by atomic
absorption spectrometry.
Milacic R, Benedik M.
J Pharm Biomed Anal. 1999 Jan;18(6):1029-35.
Navedbe: 11
15. Speciation of low molecular weight Al complexes in serum of CAPD patients.
Polak TB, Milacic R, Mitrovic B, Benedik M.
J Pharm Biomed Anal. 2001 Sep;26(2):189-201.
Navedbe: 19
16. Total metal concentrations in serum of dialysis patients and fractionation of Cu, Rb, Al, Fe and Zn in
spent continuous ambulatory peritoneal dialysis fluids.
Scancar J, Milacic R, Benedik M, Krizaj I.
Talanta. 2003 Feb 6;59(2):355-64.
Navedbe: 10
17. Epoetin responsiveness in peritoneal dialysis patients: a multi-center Slovenian study.
Pajek J, Bucar-Pajek M, Grego K, Gucek A, Bevc S, Ekart R, Vujkovac B, Golob-Kosmina P, Kandus A,
Bren AF.
Ther Apher Dial. 2005 Jun;9(3):228-32.
Navedbe: 3
18. Impact of dialysis duration and glucose absorption on nutritional indices in stable continuous
ambulatory peritoneal dialysis patients.
Pajek J, Gucek A, Kveder R, Bucar-Pajek M, Kaplan-Pavlovcic S, Bren AF.
J Ren Nutr. 2008 Nov;18(6):503-8.
Navedbe: 1
19. Short-term effects of a new bicarbonate/lactate-buffered and conventional peritoneal dialysis fluid
on peritoneal and systemic inflammation in CAPD patients: a randomized controlled study.
Pajek J, Kveder R, Bren A, Gucek A, Ihan A, Osredkar J, Lindholm B.
Perit Dial Int. 2008 Jan-Feb;28(1):44-52.
Navedbe: 34
37
Vabljeno predavanje
20. Encapsulating peritoneal sclerosis in patients on peritoneal dialysis in Slovenia.
Lindic J, Rupnik AT, Tomazic J, Skoberne A, Gucek A, Ferluga D, Pintar T, Ales A, Kovac D, Kveder R,
Pajek J, Savicki-Ponikvar B, Bren A.
Ther Apher Dial. 2009 Aug;13(4):282-7.
Navedbe: 1
21. Cell-free DNA in the peritoneal effluent of peritoneal dialysis solutions.
Pajek J, Kveder R, Gucek A, Skoberne A, Bren A, Bucar M, Cerne D, Lukac-Bajalo J.
Ther Apher Dial. 2010 Feb;14(1):20-6.
Navedbe: 3
22. Short-term effects of bicarbonate/lactate-buffered and conventional lactate-buffered dialysis
solutions on peritoneal ultrafiltration: a comparative crossover study.
Pajek J, Kveder R, Bren A, Gucek A, Bucar M, Skoberne A, Waniewski J, Lindholm B.
Nephrol Dial Transplant. 2009 May;24(5):1617-25. doi: 10.1093/ndt/gfn673. Epub 2008 Dec 9.
Navedbe: 19
23. Influence of renin-angiotensin-aldosterone system-blocking drugs on peritoneal membrane in
peritoneal dialysis patients.
Trošt Rupnik A, Pajek J, Guček A, Osredkar J, Kovač D, Bren A, Klančič D, Saksida S, Rus I, Globokar M,
Drozg A, Lešnik M, Plešivčnik Z, Ekart R, Lopert S, Lindič J.
TherApher Dial. 2013 Aug;17(4):425-30.
Navedbe: 1
24. Outcomes of peritoneal dialysis patients and switching to hemodialysis: a competing risks analysis.
Pajek J, Hutchison AJ, Bhutani S, Brenchley PE, Hurst H, Perme MP, Summers AM, Vardhan A.
Perit Dial Int. 2014 May;34(3):289-98. doi: 10.3747/pdi.2012.00248. Epub 2014 Feb 4.
PRVI SLOVENSKI UČBENIK O PERITONEALNI DIALIZI
Bren A, Lindič J, Koselj M. Peritonealna dializa. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana, KO za nefrologijo1991. str. 1-77.
ZADNJI SLOVENSKI UČBENIK BOLEZNI LEDVIC, 2014
Guček A, Lindič J, Pajek J. Nadomestno zdravljenje s peritonealno dializo. V: Lindič J (ur.),
et al. Bolezni ledvic. 3. izd. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Slovensko nefrološko
društvo: Univerzitetni klinični center, Klinični oddelek za nefrologijo, 2014, str. 709-726.
Korespondenca: Prim. Andrej Guček, dr. med., specialist internist, 01 522 8173,
fax 01 522 2297, e-mail: [email protected]
38
Vabljeno predavanje
PREDIALIZNA EDUKACIJA
Vujkovac B,
Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Slovenj Gradec, Slovenija
IZVLEČEK
Predializna edukacija (PDE) je pomemben sestavni del priprave na končno ledvično odpoved. V programu PDE se pacient seznani z metodami nadomestnega zdravljenja. Ker
pri nas v praksi ni na voljo dialize na domu, se pacienti odločajo med hemodializo (HD),
ki poteka v centrih za dializo in peritonealno dializo (PD), ki jo pacienti izvajajo na domu.
Pacienti se naj bi v okviru PDE tudi seznanili s transplantacijo.
Pravočasna in kvalitetna PDE pomembno vpliva na pacientovo zdravje in kvaliteto njegovega življenja: zmanjša se potreba po akutnem začetku, prej se pripravi ustrezen pristop,
večja je verjetnost izbire metod, ki jih izvajamo doma (PD), izboljša se pacientovo sodelovanje, zmanjša se tesnoba in strah pacienta in zmanjša umrljivost. Vsi ti učinki pa tudi
bistveno znižujejo stroške zdravljenja.
Še vedno pa nimamo opredeljenih standardov za izvajanje PDE. Morali bomo opredeliti
kadrovske normative, stopnjo ledvične okvare pri kateri začeti PDE, koga vključiti v PDE,
koliko časa naj PDE traja in opredeliti vsebine PDE. Pomembno je, da redno spremljamo in
opredelimo parametre za zagotavljanje kvalitetne PDE.
ABSTRACT
Predialysis education (PDE) is an essential part of patient's preparation for end-stage renal disease. In the programme of PDE, the patient is acquainted with modalities of renal
replacement therapy. With lack of possibility to perform home dialysis, patients choose
between either in-center hemodialysis (HD) or peritoneal dialysis (PD), which can be administered at home. Patients submitting to PDE should also cover the possibility of kidney
transplantation.
Early and thorough PDE has positive effects on the patients' health and quality of life; there are reduced urgent dialysis starts, earlier preparation for suitable modalities and thus
a higher possibility of committing to a method that can be administered at home (PD).
There is improvement in patient's cooperation, reduced anxiety and fear and overall lower
mortality. All of the mentioned effects combined essentially lower the cost of treatment.
There are still no clearly defined guidelines for managing PDE. Our task is to determine
standards such as defining a team for education, the stage of renal failure at which it is
necessary to start with PDE, who to include in the programme, duration of PDE and its
teaching contents. It is important to have regular check-ups and define parameters for
high-quality PDE.
PRISPEVEK
Predializna edukacija (PDE) se je razvila kot metoda učenja in kot pomoč pacientom, da se
lažje odločijo za ustrezno metodo nadomestnega dializnega zdravljenja. Izbira ustrezne
metode namreč pomembno vpliva tudi na kvaliteto življenja pacientov. Večina strokovnih
smernic v svetu je opredelilo PDE kot izjemno pomembno pri pripravi pacientov na nadomestno dializno zdravljenje (1-4), v nekaterih državah pa je PDE celo obvezna (2). Raziskave
so že zelo zgodaj pokazale, da pravočasna PDE zmanjša potrebo po akutnem začetku dializnega zdravljenja in ob tem potrebo po daljših hospitalizacijah (5). Posledica je tudi pravočasna priprava žilnega pristopa za hemodializo (HD) ali vstavitev peritonealnega katetra
39
Vabljeno predavanje
(6). Zanimivo je tudi, da se ob ustrezni strukturirani PDE velik delež pacientov (tudi okoli
80%) odloči za dializo na domu in peritonealno dializo (7). Pogosto se podaljša tudi čas do
začetka dializnega zdravljenja, ter izboljša sodelovanje pacientov (8). PDE pa pomembno
zmanjša smrtnost pacientov po začetku dializnega zdravljenja (9).
Žal pa so v praksi rezultati precej slabši. V Združenih državah se namreč več kot 90% vseh
pacientov zdravi s HD v bolnišnicah (10). Podatki iz literature pa kažejo, da pacienti po
začetku z eno od metod nadomestnega zdravljenja, kasneje skoraj nikoli ne zamenjajo
metode (10).
Danes je PDE tudi v naši praksi postala stalnica pri pripravi bolnika na nadomestno dializno zdravljenje, vendar pa je v večini primerov prepuščena organizaciji in izvajanju po
posameznih dializnih centrih in nefroloških ambulantah. PDE tudi ni posebej priznana in
ovrednotena metoda s strani plačnika. Zadnji podatki v Sloveniji kažejo, da se celo manj
kot 5% pacientov s končno ledvično boleznijo zdravi s PD (11). Delež pacientov na PD pa
je eden od pomembnih parametrov v svetu, ki nam pove kako uspešna je bila PDE. Po
rezultatih sodeč očitno ne moremo biti zadovoljni. Potrebni bodo sistemski ukrepi, da postane PDE priznana in obvezna metoda edukacije pacientov pred začetkom nadomestnega
zdravljenja.
REFERENCE
1.
National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice
recommendations for 2006 updates: hemodialysis adequacy peritoneal dialysis adequacy and
vascular access. Am J Kidney Dis 2006; 48(Suppl. 1): S1-322.
2.
Covic A, Bammens B, Lobbedez T, Segall L, Heimburger O et al. Educating end-stage renal disease
patients on dialysis modality selection: clinical advice from European Renal Best Practice (ERBP)
Advisory Board. NDT Plus 2010; 3: 225-33.
3.
Saggi SJ, Allon M, Bernardini J, Kalantar-Zadeh K, Shaffer R et al. Considerations in the optimal
preparation of patients for dialysis. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 381-89.
4.
Isnard Bagnis C, Crepaldi C, Dean J, Goovaerts T, Melander S et al. Quality standards for predialysis
education: results from a consensus conference. Nephrol Dial Transplant 2014; 0: 1-9.
5.
Levin A, Lewis M, Mortiboy P, Faber S, Hare I et al. Multidisciplinary predialysis programs:
quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J
Kidney Dis 1997; 29: 533-40.
6.
Lindberg JS, Husserl FE, Ross JL, Jackson D, Scarlata D et al. Impact of multidisciplinary, early renal
education on vascular access placement. Nephrol News Issues 2005; 19: 35-6, 41-3.
7.
Manns BJ, Taub K, Vanderstraeten C, Jones H, Mills C et al. The impact of education on chronic kidney
disease patients' plans to initiate dialysis with self-care dialysis: a randomized trial. Kidney Int 2005;
68: 1777-83.
8.
Devins GM, Mendelssohn DC, Barré PE, Binik YM. Predialysis psychoeducational intervention and
coping styles influence time to dialysis in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: 693-703.
9.
Wu IW, Wang SY, Hsu KH, Lee CC, Sun CY et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the
incidence of dialysis and reduces mortality—a controlled cohort study based on the NKF/DOQI
guidelines. Nephrology Dialysis Transplantation 2009; 24: 3426-33.
10. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. Kidney Disease Statistics for the
United States. http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/#10.
11. Buturović-Ponikvar J, Gubenšek J, Arnol M, Adamlje T, Blanuša D et al. Renal replacement therapy in
Slovenia: excerpts from 2011 data. Ther Apher Dial 2013; 17: 357-62.
Korespondenca: Bojan Vujkovac, SB Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, SI 2380 Slovenj
Gradec, E-mail: [email protected]
40
Vabljeno predavanje
DIALIZA V SLOVENIJI
J. Buturović-Ponikvar1, J. Gubenšek1, M. Arnol1, T. Adamlje2, Z. Ceglar3, G. Damevska4, M.
Globokar5, S. Černe6, A. Čufer6, A. Drozg7, R. Ekart8, B. Knap1, A. Kandus1, S. Kapun6, S. KraljLopert9, D. Klančič10, N. Kunc-Rešek6, S. Kralj11, M. Malovrh1, M. Močivnik12, G. Novljan1, I.
Rus13, S. Saksida10, B. Vujkovac11, R. Ponikvar1
Univerzitetni klinični center Ljubljana1, Splošna bolnišnica Trbovlje2, Splošna bolnišnica
Izola3, Splošna bolnišnica Ptuj4, Splošna bolnišnica Novo Mesto5, Nefrodial, nefrološka in
dializna dejavnost d.o.o, Zreče6, Splošna bolnišnica Celje7, Univerzitetni klinični center Maribor8, Splošna bolnišnica Murska Sobota9, Splošna bolnišnica Šempeter10, Bolnišnica Sežana11, Hemodial zdravstvene storitve d.o.o., Vojnik12, Splošna bolnišnica Jesenice13, Splošna
Bolnišnica SlovenjGradec14
POVZETEK
Konec leta 2012 se je v Sloveniji zdravilo v programu nadomestnega zdravljenja 2063
bolnikov (1003 na milijon prebivalcev). Z dializo se je zdravilo 1416 bolnikov, 1361 s hemodializo in 55 s peritonealno dializo. Srednja starost novih bolnikov na nadomestnem
zdravljenju (n=259, 126 na milijon prebivalcev) je bila 69 let, odstotek bolnikov s sladkorno
boleznijo pa 43.2%. Ultračista dializna raztopina se uporablja pri večini hemodializnih bolnikov, 60% se je zdravilo z on-line hemodiafiltracijo. Celonočna hemodializa se je izvajala
v UKC Ljubljana. Večina bolnikov (78%) se je dializirala prek nativne arteriovenske fistule.
Kljub naraščanju starosti novih bolnikov, ki začenjajo dializno zdravljenje, zaenkrat nismo
opazili pomembnejšega porasta umrljivosti. Tudi bolniki, ki so začeli s hemodializo zelo
stari (≥80 let) so imeli razmeroma dobro preživetje (26 mesecev). Najdaljše preživetje na
hemodializnem zdravljenju v Sloveniji je bilo 41 let in 10 mesecev.
ABSTRACT
At the end of 2012, 2063 patients were treated by renal replacement therapy (RRT) in
Slovenia (1003 per million of population - pmp), 1416 were treated by dialysis, 1361 by
hemodialysis and 55 by peritoneal dialysis. There were 259 incident RRT patients in 2012
(126 pmp), with median age of 69 years, 43.2% were diabetics. Ultrapure dialysis fluid was
used in the vast majority of hemodialysis patients, 60% were treated by on-line hemodiafiltration. Nocturnal dialysis program was performed at University Medical Center Ljubljana.
Vascular access for the majority of hemodialysis patients (78%) was native arteriovenous
fistula. No significant increase in crude death rate among dialysis patients was observed,
despite increase in age. Even very old patients that started hemodialysis (≥80 let) had
rather good survival (26 months). The longest survival on maintenance hemodialysis treatment in Slovenia was 41 years and 10 months.
UVOD
Leta 1970 smo v Sloveniji začeli zdravljenje s kronično hemodializo in opravili prvo presaditev ledvice. Slovenski register nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi smo osnovali leta 2004, ko smo prvič zbrali podatke o vseh posameznih dializnih in transplantiranih bolnikih v Sloveniji in jih v obdelani (agregirani) obliki posredovali v Evropski register
nadomestnega zdravljenja (ERA-EDTA Registry – European Renal Association – European
Dialysis and Transplant Association). Register oz. zbiranje podatkov za register je prostovoljno. Podatke od leta 2004 naprej zbiramo enkrat letno, po vprašalnikih ki smo jih od
2002-2004 pripravljali in testirali v UKC Ljubljana. Podatki se nanašajo na stanje 31. decembra vsakega leta oz. na dogodke v celotnem letu, od 1. januarja do 31. decembra tega
41
Vabljeno predavanje
leta. Tako kot leta 2004 smo tudi za vsa naslednja leta vključno z letom 2012 uspeli zbrati
demografske, medicinske in nekatere dodatne podatke o zdravljenju za prav vse dializne
in transplantirane slovenske bolnike, vključno z bolniki, ki se dializirajo v zasebnih dializnih
centrih in pediatričnimi bolniki (1, 2). V letu 2007 smo se pridružili ESPN (European Society for Pediatric Nephrology Registry), z individualnimi podatki pediatričnih bolnikov. Od
2007-20010 je UKC Ljubljana kot partner bil vključen v EU projekt NephroQUEST – European Nephrology Quality Improvement Network (Project No: 2006114). V letu 2014 smo se s
podatki, ki so se nanašali na 31. december 2012, priključili evropskemu registru z individualnimi podatki bolnikov.
Cilji registra so:
1) Seznanitev s številom in lastnostmi dializnih in transplantiranih bolnikov v Sloveniji,
2) Spremljanje in izboljševanje kakovosti nadomestnega zdravljenja,
3) Primerjava nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi v Sloveniji z drugimi državami
4) Uporaba podatkov in trendov iz registra pri planiranju kadrov, prostorov in opreme,
5) Uporaba podatkov iz registra pri raziskavah.
V prispevku bomo predstavili podatke o dializnih bolnikih, ki se nanašajo na 31. december
2012 oz. na dogodke v letu 2012, s poudarkom na hemodializo.
NADOMESTNO ZDRAVLJENJE LEDVIČNE ODPOVEDI V SLOVENIJI
V Sloveniji smo konec leta 2012 imeli 24 nefroloških centrov: 16 hospitalnih dializnih centrov, 7 zasebnih dializnih centrov (od tega 5 v lasti Nefrodial-Fresenius Medical Care) ter
Center za transplantacijo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana (UKCL). Med 16-timi
hospitalnimi dializnimi centri sta Center za peritonealno dializo UKCL ter Center za pediatrično dializo in transplantacijo UKCL. Poleg Centra za peritonealno dializo UKCL, peritonealno dializo izvajajo v osmih hospitalnih dializnih centrih.
Konec leta 2012 je v programu nadomestnega zdravljenja v Sloveniji bilo 2063 bolnikov
(1003 na milion prebivalcev) (Tabela). Bolniki, ki so se zdravili s hemodializo, so bili pomembno starejši od ostalih (tistih, ki so se zdravili s peritonealno dializo ali imeli delujoč
presadek), med njimi je bilo tudi pomembno več bolnikov s sladkorno boleznijo. Umrljivost, v katero smo šteli tudi bolnike, ki so zaradi končne ledvične bolezni potrebovali le eno
hemodializo (novi bolniki dan 1), je bila v nivoju pričakovane in nekoliko nižja kot preteklih
let. V nedavno objavljeni mednarodni raziskavi je preživetje slovenskih dializnih bolnikov
bilo med najboljšimi v svetu (3).
Tabela. Bolniki na različnih oblikah nadomestnega zdravljenja v Sloveniji dne 31. decembra 2012.
Diabetična
Število bolnikov
Mediana
Umrljivost
Moški
nefropatija/
(% vseh)
starosti [leta]
v 2012***
diabetes**
Hemodializa
1361 (66%)
61% 67
21% / 31%
14.5%
Peritonealna dializa 55 (3%)
62% 56
18% / 22%
8.7%
Transplantacija*
647 (31%)
55% 55
5% / 10%
2.7%
Vsi
2063
59% 62
16% / 24%
10.8%
* Stalno prijavljeni v R Sloveniji
** Prisotnost diabetesa se v registru zbira posebej, neodvisno od osnovne ledvične bolezni
*** Vključeni so novi bolniki dan 1
42
Vabljeno predavanje
V letu 2012 smo imeli 259 novih bolnikov (dan 1) na nadomestnem zdravljenju (incidenca
126 bolnikov na milijon prebivalcev), od tega 165 moških (63.7%) in 94 žensk. Povprečna
starost novih bolnikov je bila 67.1 ± 14.1 let (mediana 69 let). Povprečna starosti moških je
bila 65.5 ± 14.6 let (mediana 68.0 let), povprečna starost žensk je bila 69.9 ± 12.8 let (mediana 70.5 let). Dva bolnika sta bila mlajša od 20 let.
Od 259 novih bolnikov, ki so začeli z nadomestnim zdravljenjem, jih je po treh mesecih
zdravljenja bilo živih in na nadomestnem zdravljenju 249 (novi bolniki dan 91, incidenca
121 na milion prebivalcev), od teh je bilo 160 moških (64.3%) in 89 žensk.
Osnovna ledvična bolezen pri novih bolnikih na nadomestnem zdravljenju (dan 1) v leti
2012 je bila: diabetična nefropatija (tip 1) 5.4%, tip 2: 22.4%, skupno 27.8%; hipertenzivna
nefroskleroza 18.9%; renovaskularna bolezen 1.5%; glomerulonefritis 11.6%; policistična
bolezen ledvic 4.6%; pielonefritis 4.2%; druge bolezni 17.8%; neznano: 13.5%. Diabetes je
bil prisoten pri 112/259 (43.2%) novih bolnikih (podatek o prisotnosti sladkorne bolezni se
zbira posebej, neodvisno od osnovne ledvične bolezni).
ZDRAVLJENJE S HEMODIALIZO V SLOVENIJI
V letu 2012 se je 66.0% (1361/2063) bolnikov na nadomestnem zdravljenju zdravilo s
kronično hemodializo, od tega je bilo 61.5% moških, bolniki so bili povprečne starosti
65.3 ± 14.1 let, mediana 67 let, razpon 14 – 96 let. Diabetična nefropatija je bila osnovna
ledvična bolezen 21% bolnikih, 31% bolnikov pa je imelo sladkorno bolezen. Starost hemodializnih bolnikov postopoma narašča, delno tudi kot posledica dobre transplantacijske aktivnosti v Sloveniji (4).
Konec leta 2012 se je večina hemodializnih bolnikov zdravila s on-line hemodiafiltracijo
(813/1361, 60%), 545 je bilo zdravljenih s bikarbonatno hemodializo in trije bolniki s hemofiltracijo. Odstotek bolnikov, ki se zdravijo s konvektivnimi tehnikami narašča v zadnjih
letih. Pri skoraj vseh bolnikih (89%) se je uporabljala ultračista dializna raztopina (v to so
vključeni bolniki, ki se zdravijo s konvektivnimi tehnikami).
Velika večina bolnikom se je zdravila s trikrat tedensko hemodializo - 88.0% (1203 /1361),
manjšina z dvakrat tedensko hemodializo (N=129, 9.5%), 9 bolnikov se je dializiralo enkrat
tedensko (0.7%) in 18 bolnikov 4-krat tedensko (1.3%). Povprečno tedensko trajanje hemodialize je bilo 12.8 ± 2.5 ur (3 - 24 ur, mediana 12.5 ur (v izračun so bili vključeni vsi bolniki,
tudi tisti, ki so se dializirali enkrat in dvakrat tedensko). Redna nočna in celonočna hemodializa se je zagotavljala bolnikom v Centru za hemodializo Zaloška, predvsem zaposlenim
bolnikom, študentom in učencem.
Suha telesna teža hemodializnih bolnikov je bila 72.1 ± 16.6 kg (mediana 71 kg). Povprečni
pretok krvi med hemodializo je bil 275 ± 45 ml/min, 85 (6.2%) bolnikov se je dializiralo z
enoigelno hemodializo. Nizkomolekularni heparin so uporabljali kot antikoagulans med
hemodializo pri 258 (18.9% bolnikih), pri ostalih so uporabljali standardni, nefrakcionirani
heparin.
Konec leta 2012 je večina hemodializnih bolnikov (78%, n=1061) imela kot žilni pristop
nativno arteriovensko fistulo. Manjšina bolnikov se je dializirala prek PTFE (politetrafluoroetilen) grafta (N=101), 201 bolnik se je pa dializiral prek hemodializnih katetrov, od tega
večina (87%) pred začasnih in le 13% (26 bolnikov) prek trajnih silastičnih hemodializnih
katetrov. Odstotek bolnikov, ki se dializirajo prek hemodializnih katetrov, postopoma narašča, tako v Sloveniji kot v Evropi (4, 5).
43
Vabljeno predavanje
ZELO STARI BOLNIKI NA HEMODIALIZI (≥80 LET)
Nedavno smo naredili analizo preživetja zelo starih bolnikov na hemodializi, iz podatkov
registra. V obdobju od 2004 – 2010 je zdravljenje s kronično dializo v Sloveniji začelo 214
bolnikov starih ≥80 let in več, kar je predstavljalo 13% vseh novih bolnikov, ki so začeli nadomestno zdravljenje v tem obdobju (novi bolniki dan 1). Gre za pomemben odstotek. Mediana starosti je pri teh bolnikih je bila 83 let (inter-kvartilni razpon 81-85 let), 48% je bilo
moških in 26% je imelo diabetes (kot spremljajočo bolezen). Diagnoze osnove ledvične
bolezni so bile: neopredeljena nefropatija (34%), nefroskleroza (22%) in diabetična nefropatija (18%). Na koncu prvega leta nadomestnega zdravljenja (ali pred smrtjo za bolnike, ki
niso so umrli pred koncem prvega leta) so vsi bolniki bili zdravljeni s hemodializo. Predpisovanje hemodialize je bilo: 10% se je zdravilo s konvektivnimi metodami, 29% z enoigelno
hemodializo. Mediana tedenskega trajanja hemodialize je bila 12 ur, 70% bolnikov se je
dializiralo 3-krat tedensko, 29% 2-krat tedensko in 1% 1-krat tedensko. Žilni pristop je bil
AV fistula pri 48% bolnikih, hemodializni kateter pri 45% bolnikih in neznan pri 7%. Vzroki
smrti so bili kardiovaskularni (45%), neznani (23%), okužbe (17%), drugo (9%), malignomi
(6%). Ravnokar je bila objavljena razširjena raziskava o zelo starih bolnikih na hemodializi
v Sloveniji (dopolnjena z dodatnimi kliničnimi podatki, poleg podatkov iz registra), ki so
imeli srednje preživetje 26 mesecev, kar smo ocenili kot dobro. Srednja starost ob začetku
hemodialize je bila 83 let (6).
ZAKLJUČKI
V Sloveniji se je z dializo konec leta 2012 zdravilo 1416 bolnikov, 1361 s hemodializo in
55 s peritonealno dializo. Srednja starost novih bolnikov (n=259) na nadomestnem zdravljenju je bila 69 let, odstotek bolnikov s sladkorno boleznijo pa 43.2%. Ultračista dializna
raztopina se uporablja pri večini hemodializnih bolnikov, 60% se je zdravilo z on-line hemodiafiltracijo. Celonočna hemodializa se je izvajala v UKC Ljubljana. Večina bolnikov se
je dializirala prek nativne arteriovenske fistule. Kljub naraščanju starosti novih bolnikov, ki
začenjajo dializno zdravljenje, zaenkrat ni pomembega porasta umrljivosti. Tudi zelo stari
novi hemodializni bolniki so imeli (≥80 let) imajo razmeroma dobro preživetje. Najdaljše
preživetje na hemodializnem zdravljenju v Sloveniji je zaenkrat 41 let in 10 mesecev.
LITERATURA
1.
Buturović-Ponikvar J, Gubenšek J, Arnol M et al. Renal replacement therapy in Slovenia : excerpts
from 2011 data. Ther Apher Dial; 17: 357-362 (prost dostop do celotnega članka)
2.
Buturović-Ponikvar J, Gubenšek J, Arnol M. Slovenian renal replacement therapy registry: excerpts
from the 2008 annual report. Ther Apher Dial: 15, 228-233
3.
Kramer A, Stel VS, Caskey J et al. Exploring the association between macroeconomic indicators and
dialysis mortality. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1655-1663
4.
Buturović-Ponikvar J. Transplant activity may influence number and characteristics of dialysis
patients: Slovenian data. BANTAO Journal 2013: 11, 29-32 (prost dostop do celotnega članka)
5.
Noordzij M, Jager KJ, van der Veer SN et al. Use of vascular access for haemodialysis in Europe: a
report from the ERA-EDTA Registry. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 1956-1964
6.
Gubenšek J, Ponikvar R, Ekart R, Buturović-Ponikvar J. Very old patients on hemodialysis: how they
start and can we predict survival? Blood Purif 2014; 38: 74-79 (prost dostop do celotnega članka)
Korespondenca: Prof.dr. Jadranka Buturović-ponikvar, dr.med., višja svetnica,
E-mail: [email protected]
44
Vabljeno predavanje
PERITONEALNA DIALIZA IN PRESADITEV LEDVICE
Mlinšek G, Arnol M
Univerzitetni Klinični Center, Ljubljana, Slovenija
IZVLEČEK
Namen dela
Kratek pregled literature v zvezi s pomenom peritonealne dialize (PD) pred in po presaditvi
ledvice ter primerjava preživetja ledvičnega presadka in bolnikov s presajeno ledvico, ki
so se v obdobju pred presaditvijo ledvice dializirali izključno s PD, z vsemi ostalimi bolniki,
ki so bili kadarkoli dializirani s hemodializo (HD) ali do presaditve dialize niso potrebovali.
Metode dela
Analizirali smo podatke Slovenskega registra za presaditev ledvic za obdobje od 1.1.2000,
ko je Slovenija postala članica Eurotransplanta, do 31.12.2013.
Rezultati
V navedenem obdobju smo v Centru za transplantacijo ledvic KO za nefrologijo opravili
676 presaditev ledvic. Od vseh prejemnikov ledvic se je pred presaditvijo izključno s PD
dializiralo 69 bolnikov (10.2%). Ti bolniki so imeli po presaditvi statistično značilno manj
zapoznelega delovanja presajene ledvice, kljub temu pa v petletnem preživetju presadka
in bolnikov ni bilo statistično značilnih razlik v primerjavi z ostalimi bolniki (89,1% in 87,8%
oz. 98,6% in 93.8%). Tudi v ostalih opazovanih parametrih nismo ugotovili statistično značilnih razlik.
Zaključek
Na osnovi analize registra bolnikov s presajeno ledvico ni razlik v preživetju presadkov in
bolnikov, ki so se pred presaditvijo dializirali s PD ali HD.
ABSTRACT
Objectives
A short review of literature with regards to the importance of peritoneal dialysis (PD) before and after kidney transplantation. We compared kidney graft and patient survival in a
group of PD pateints with all other kidney transplant recipients who were on hemodialysis
(HD) before transplantation or were transplanted preemptively.
Methods
We analysed the Slovenian kidney transplant registry in the period between 1.1.2000 when
Slovenia became an Eurotransplant member and 31.12.2013.
Results
During the observed period, 676 kidney transplantations were performed at the Centre
for kidney transplantation of the Department of nephrology. In 69 cases (10.2%) the recipients were dialysed only by PD before transplantation. These patients had a statistically
significant lower incidence of delayed graft function. There was, however, no statistically
significant advantage in terms of 5-year graft and patient survival between PD and other
patients (89.1% vs 87.9% and 98.6% vs. 93.8%, respectively). There were also no statistically
significant diferences in other observed variables between the gropus.
45
Vabljeno predavanje
Conclusion
Based on the registry analysis, we conclude that after kidney transplantation there are no
significant differences in graft and patient survival between the patients who were dialysed by either PD or HD.
UVOD
Peritonealna dializa (PD) je eden od treh načinov nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi. V povezavi s presaditvijo ledvice je pomembna z dveh vidikov. Eno je, da
ima način dializnega zdravljenja pred presaditvijo vpliv na obravnavo bolnika po presaditvi ledvice. Drugo pa je, da je s PD možno nadaljevati tudi po odpovedi presadka. V obeh
primerih se srečujemo z nekaterimi dilemami.
VPLIV NAČINA DIALIZNEGA ZDRAVLJENJA NA USPEŠNOST PRESADITVE LEDVICE
Znano je, da imajo bolniki, ki se dializirajo s PD, boljše rezidualno ledvično delovanje kot
bolniki zdravljeni s hemodializo (HD). Verjetno je prav to vzrok za manjšo incidenco zakasnelega delovanja presadka po presaditvi ledvice pri PD bolnikih1. Po drugi strani pa je
zdravljenje s PD v primerjavi s HD povezano z večjim tveganjem za zgodnjo trombozo presadka (7.3 vs 3.6%)2. Drugi avtorji navajajo, da je incidenca tromboze pri odrasli populaciji
s presajeno ledvico pod 1%, medtem ko je pri otrocih incidenca večja. Tromboza namreč
pri otrocih predstavlja enega najpogostejših razlogov za zgodnjo odpoved presadka3. Ker
glukoza v dializatu bolniku zdravljenemu s PD lahko dnevno prinese do 1000 kcal energijskega vnosa, imajo ti bolniki večje tveganje za previsok indeks telesne mase ob presaditvi
in s tem povezana tveganja, kot je težji prikaz operativnega polja, daljši operacijski čas,
slabše celjenje rane in okužbo le te, večjo pooperativno incidenco hematomov in limfokel4.
Raziskava Collaborative Transplant Study (CTS), ki je zajela 60.008 bolnikov je pokazala, da
so imeli bolniki, ki so bili pred presaditvijo zdravljeni s PD, 10% manjšo celokupno smrtnost
(p = 0.01), verjetno zaradi manjšega števila srčno-žilnih smrti, vendar podobno preživetje presadkov (okrnjeno za smrt bolnikov z delujočim presadkom; p = 0.39)5. Glede vpliva
PD pred presaditvijo na razvoj posttransplantacijske sladkorne bolezni so mnenja deljena.
Ocenjujejo, da imajo starejši prejemniki s pozitivno družinsko anamnezo večje tveganje za
razvoj sladkorne bolezni po presaditvi4.
PRIMERJAVA MED PERITONEALNO IN HEMODIALIZO PO ODPOVEDI PRESADKA
Izsledki raziskav, ki so primerjali PD in HD po odpovedi presadka so pokazali primerljivo
učinkovitost in varnost obeh metod6. Pri mladih diabetikih in nediabetikih, ki pričenjajo
z dializo po odpovedi lastnih ledvic, je PD povezana z enakim ali boljšim preživetjem v
primerjavi s HD. Zdravljenje s HD pa je glede na nekatere študije povezana z boljšim preživetjem pri diabetikih starejših od 45 let. Pri bolnikih po odpovedi presadka so razlike
med PD in HD, manj očitne7. Študija, ki je zajela 330 bolnikov po odpovedi presadka, glede
preživetja med obema metodama ni dokazala statistično značilnih razlik7. Prav tako način
dializnega zdravljenja ni vplival na število odstranjenih presadkov. Glede na rezultate multivariantne analize sta bila višja starost in krajše delovanje presadka neodvisna napovedna
dejavnika tveganja za smrt. Študije so pokazale, da je smrtnost bolnikov, ki se vračajo na
dializo po odpovedi presadka večja kot po odpovedi lastnih ledvic, kar je lahko posledica
kroničnega vnetja ali imunosupresivne terapije7.
46
Vabljeno predavanje
PRIMERJAVA PERITONEALNE DIALIZE PO ODPOVEDI PRESADKA IN PO ODPOVEDI
LASTNIH LEDVIC
Po odpovedi presadka se bolnike prednostno zdravi s HD, vendar danes PD pridobiva na
veljavi. Ponekod v svetu se do 20% bolnikov po odpovedi presadka zdravi s PD7. Naši bolniki so bili doslej vedno zdravljeni s HD. Glavni vzrok za zadržanost pri odločitvi za PD po odpovedi presadka je bojazen pred peritonitisom ob vzdrževalni imunosupresiji. Po končni
odpovedi presadka namreč še nekaj mesecev nadaljujemo s šibko imunosupresijo (nizek
odmerek ciklosporina ali takrolimusa), v primeru dobre diureze pa tudi dlje, lahko celo do
ponovne presaditve ledvice. S tem preprečimo razvoj akutne zavrnitve nedelujočega presadka, ki bi zahtevala njegovo odstranitev, to pa lahko poveča senzibilizacijo bolnika in ima
negativen vpliv na naslednjo presaditev. Nekateri avtorji menijo, da je zaradi vzdrževalne
ali nedavne imunosupresije tveganje za okužbe in s tem peritonitis v tej skupini bolnikov
večje8. Ugotovili so predvsem večjo incidenco okužb s stafilokoki in glivami, imunosupresija v obdobju PD pa omogoča tudi razvoj okužb povzročenih z neobičajnimi mikroorganizmi. Pri imunsko kompromitiranih bolnikih na PD je zato potrebna večja pozornost
glede nastajajoče okužbe in agresivno antibiotično oziroma antimikotično zdravljenje, če
se razvije peritonitis.
Analiza registra ANZDATA (Avstralija-New Zealand) je zajela 13,947 epizod zdravljenja s PD
tekom 23,579 bolnikovih let9. Od teh je bilo 309 epizod zdravljenja s PD po odpovedi presadka. Multivariantna analiza je pokazala, da imajo bolniki na PD po odpovedi presadka v
primerjavi z bolniki, ki se zdravijo s PD zaradi odpovedi lastnih ledvic, primerljivo smrtnost
in primerljivo incidenco odpovedi PD metode (okrnjeno za smrt bolnikov) ter primerljivo
preživetje brez peritonitisa. Poleg tega imajo tudi primerljivo incidenco smrti zaradi sepse
ali odpovedi PD zaradi peritonitisa, kot bolniki zdravljeni s PD zaradi odpovedi lastnih ledvic. Slabše preživetje bolnikov in PD metode ter krajši čas do prvega peritonitisa so ugotovili pri bolnikih, ki so bili zelo hitri ali povprečno hitri izmenjevalci, pri kadilcih, pri starejših
bolnikih in tistih z večjim indeksom telesne mase. Pri bolnikih zdravljenih s PD po odpovedi
presadka so imeli diabetiki in starejši slabše preživetje od mladih nediabetikov. V skladu s
temi izsledki so tudi rezultati multivariantne analize, s katero so primerjali zdravljenje s PD
po odpovedi presadka (47 bolnikov) in zdravljenje s PD pri bolnikih po odpovedi lastnih
ledvic (668 bolnikov). Ugotovili so, da sta diabetes in starost neodvisna dejavnika tveganja
za večjo smrtnost in za odpoved PD, medtem ko za srčno-žilno bolezen in preteklo presaditev tega ni bilo možno dokazati10. Sklep študije je, da je PD po odpovedi presadka možna metoda nadomestnega zdravljenja in da majhno stopnjo imunosupresije in zgodnjo
ukinitev le-te spremlja majhno število zapletov. Podoben je bil tudi sklep študije, ki je pri
nediabetikih, ki so po uvedbi katetra za PD tri mesece prejemali glukokortikoid, ugotovila
večjo incidenco peritonitisov, ne pa tudi slabšega preživetja bolnikov ali odpovedi PD zaradi imunosupresije11.
NAŠE IZKUŠNJE S PERITONEALNO DIALIZO IN PRESADITVIJO LEDVICE
Od vstopa v Eurotransplant, to je od 1.1.2000 do 31.12.2013 smo opravili 676 presaditev
ledvic. V 69 primerih so bili bolniki od pričetka nadomestnega zdravljenja do presaditve
ledvice zdravljeni izključno s PD. V 45 primerih so bili zdravljeni s PD pred prvo presaditvijo,
ki je bila v 36 primerih opravljena že pred letom 2000, po odpovedi prvega presadka pa so
se do druge presaditve, ki je bila po letu 2000, zdravili s HD. Ostalih 63 bolnikov je bilo do
presaditve ledvice zdravljenih zaporedno s PD in nato s HD. V 493 primerih so bili bolniki
zdravljeni zgolj s HD, v 6 primerih pa je šlo za »preemptive« presaditev ledvice.
47
Vabljeno predavanje
V analizo, predstavljeno v nadaljevanju, smo zajeli le skupino 69 bolnikov, ki so bili pred
presaditvijo ves čas zdravljeni samo s PD. Od teh je bilo 35 moških in 34 žensk. Najpogostejši razlog za odpoved nativnih ledvic v tej skupini je bila ena od oblik glomerulonefritisa
(27 bolnikov), ostali razlogi pa so bili: refluksna bolezen (5), policistična bolezen ledvic (5),
pielonefritis (4), sladkorna bolezen tip 1 in 2 (5), arterijska hipertenzija (3), Alportov sindrom (1), FSGS (1), nejasna etiologija (8) in drugo (5).
Največ presaditev, to je kar 13, smo opravili v letu 2006, sicer pa je bilo letno število presaditev v tej skupini naslednje: leta 2000 (4), 2001 (4), 2002 (5), 2003 (5), 2004 (8), 2005 (6),
2007 (2), 2008 (5), 2009 (4), 2010 (6), 2011 (3), 2012 (2), 2013 (2).
Do zakasnelega delovanja presadka je prišlo le pri 6 od 69 bolnikov (8,7%), kar je statistično značilno nižje (p < 0,001) kot pri ostalih 607 presaditvah, kjer je prišlo do zakasnelega
delovanja presadka pri 160 bolnikih (26,4%). Navedena ugotovitev je v skladu s podatki iz
literature1.
Povprečna starost bolnikov na PD je bila 46,4 let in se ni razlikovala od povprečne starosti
ostalih bolnikov, ki so v povprečju šteli 47,7 let (p = 0,39). Tudi v starosti darovalcev ni bilo
statistično značilnih razlik (40,9 let pri bolnikih na PD in 42,3 leta pri vseh ostalih; p = 0,44).
Enako velja za HLA neskladje, ki je v skupini bolnikov na PD znašalo 2,72, pri vseh ostalih pa
2,78 (p = 0,68). Čas hladne ishemije je pri prejemnikih, predhodno zdravljenih s PD znašal
20,2 ure, pri vseh ostalih prejemnikih pa 19,8 ur (p = 0,67). Sistematično urejeni podatki za
kvaliteto darovanih ledvic so zbrani od leta 2008. Ledvico neidealnega darovalca je od leta
2008 prejelo 9 od 34 bolnikov zdravljenih s PD (26,5%) in 92 od 414 preostalih bolnikov
(22,2%). Večina bolnikov na PD ni bila ali je bila nizko senzibilizirana. Mediana zadnja vrednost PRA je pred presaditvijo znašala 0%, najvišja pa 15%.
Tudi pri incidenci akutne zavrnitvene reakcije v prvem letu ali kadarkoli kasneje ni bilo statistično značilnih razlik med bolniki na PD in ostalimi prejemniki ledvice. V prvem letu po
presaditvi je do akutne zavrnitvene reakcije prišlo pri 8 od 69 bolnikov, predhodno zdravljenih s PD (11,6%), pri vseh ostalih prejemnikih pa v 13,3% (p = 0.68). Akutno zavrnitev
kadarkoli doslej je imelo 17 od 69 bolnikov zdravljenih s PD (24,6%) in 130 od 607 ostalih
bolnikov (21,4%) (p = 0.53).
Petletno preživetje presajene ledvice je pri bolnikih na PD znašalo 89,1%, v skupini vseh
ostalih prejemnikov pa 87,8% (p = 0.89). V skupini bolnikov zdravljenih zgolj s HD, je bilo
5-letno preživetje presajene ledvice 88,6%. Petletno preživetje bolnikov po presaditvi,
predhodno zdravljenih s PD, je bilo 98,6%, vseh ostalih bolnikov pa 93,8% (p = 0.25). Petletno preživetje bolnikov, ki so bili pred presaditvijo zdravljeni izključno s HD, je bilo 93,7%. V
obdobju od 1.1.2000 do 31.12.2013 je bilo povprečno preživetje presajenih ledvic pri bolnikih na PD 4099 dni (std. napaka 210 dni), pri vseh ostalih pa 4185 dni (std. napaka 73 dni).
VODENJE PD BOLNIKA PO PRESADITVI LEDVICE
Vsem našim prejemnikom ledvice, ki so bili pred presaditvijo zdravljeni s PD, je bil peritonealni kateter odstranjen že ob presaditvi, kar pomembno prispeva k dejstvu, da pri nobenem bolniku ni prišlo do nastanka peritonitisa v zgodnjem obdobju po presaditvi ledvice.
Zaradi večjega tveganja za razvoj arterijske ali venske tromboze presadka, vsi naši bolniki
na PD tri mesece po presaditvi prejemajo acetilsalicilno kislino (Aspirin) 100 mg dnevno. V
14 letih spremljanja je v skupini 69 bolnikov prišlo do tromboze ledvične vene ali arterije le
v 3 primerih, v skupini 45 bolnikov, ki so bili s PD zdravljeni pred prvo presaditvijo ledvice,
pa je do tromboze ob drugi presaditvi ledvice prišlo v 6 primerih. Možen zaplet pri bolnikih
48
Vabljeno predavanje
na PD je tudi enkapsulirajoča peritonealna fibroza (EPS), ki se lahko razvije šele v obdobju
po presaditvi ledvice12. Na razvoj EPS lahko vplivajo kalcinevrinski inhibitorji. V naši skupini
bolnikov primera, kjer bi se EPS razvila po presaditvi ledvice, še nismo imeli. Domnevamo,
da je razlog za to v vzdrževanju nizke koncentracije kacinevrinskega inhibitorja ob katerem
je večina bolnikov sočasno prejemala tudi glukokortikoid, ki deluje protivnetno. S spreminjanjem transplantacijskih protokolov v smislu zgodnejšega ukinjanja steriodov lahko
morda pričakujemo tudi razvoj EPS, predvsem pri bolnikih, ki so bili s PD zdravljeni več let.
Po nekaterih avtorjih je EPS četrti najpogostejši razlog za smrt PD bolnikov po presaditvi
ledvice12. Glede na poročila iz literature bo morda možno razvoj EPS v tej skupini bolnikov
preprečiti z zgodnjo prevedbo na everolimus13.
SKLEP
PD je glede presaditve ledvice primerna metoda dializnega zdravljenja tako pred presaditvijo, kot tudi po končni odpovedi presadka. Statistično značilnih razlik v preživetju presadkov in prejemnikov, ki so bili pred presaditvijo ledvice zdravljeni s PD ali HD, ni. PD in HD sta
po odpovedi presadka primerljivo učinkoviti in varni metodi nadomestnega zdravljenja.
Po odpovedi presadka je v obdobju vzdrževanja imunosupresije potrebna večja pozornost
zaradi večjega tveganja za razvoj peritonitisa.
LITERATURA
1.
Snyder JJ, Kasiske BL, Gilbertson DT CA. A comparison of transplant outcomes in peritoneal and
hemodialysis patients. Kidney Int. 2002;62:1423–30.
2.
Van der Vliet JA, Barendregt WB, Hoitsma AJ BF. Increased incidence of renal allograft thrombosis
after continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Transplant. 1996;10(1 Pt 1):51–4.
3.
Ra M, Jm S, Stablein D, Pretransplant HWE, Harmon WE. Pretransplant peritoneal dialysis and graft
thrombosis following pediatric kidney transplantation : A NAPRTCS report. 2003;(1):204–8.
4.
Issa N, Lankireddy S, Kukla A. Should Peritoneal Dialysis Be the Preferred Therapy Pre – Kidney
Transplantation ? Adv Perit Dial. 2012;28:89–93.
5.
Schwenger V, Döhler B, Morath C, Zeier M, Opelz G. The role of pretransplant dialysis modality
on renal allograft outcome. Nephrol. Dial. Transplant [Internet]. 2011 Nov [cited 2014 Oct
29];26(11):3761–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427080
6.
Perl J, Hasan O, Bargman JM, Jiang D, Na Y, Gill JS, et al. Impact of dialysis modality on
survival after kidney transplant failure. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. [Internet]. 2011 Mar [cited
2014 Oct 28];6(3):582–90. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.
fcgi?artid=3082417&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
7.
Kang GW, Jang MH, Hwang E a, Park SB, Han SY. Comparison of peritoneal dialysis and hemodialysis
after kidney transplant failure. Transplant. Proc. [Internet]. Elsevier Inc; 2013 Oct [cited 2014 Oct
28];45(8):2946–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24157009
8.
Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Nephrology Dialysis Transplantation Impaired outcome
of continuous ambulatory peritoneal dialysis in immunosuppressed patients. 1996;1104–8.
9.
Badve S V, Hawley CM, McDonald SP, Mudge DW, Rosman JB, Brown FG, et al. Effect of previously
failed kidney transplantation on peritoneal dialysis outcomes in the Australian and New Zealand
patient populations. Nephrol. Dial. Transplant [Internet]. 2006 Mar [cited 2014 Oct 28];21(3):776–83.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16280374
10. Yang KS, Kim J-I, Moon IS, Choi BS, Park CW, Yang CW, et al. The clinical outcome of end-stage
renal disease patients who return to peritoneal dialysis after renal allograft failure. Transplant. Proc.
[Internet]. Elsevier Inc.; 2013 Oct [cited 2014 Oct 28];45(8):2949–52. Available from: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/24157010
49
Vabljeno predavanje
11. Duman S, Aşçi G, Töz H, Ozkahya M, Ertilav M, Seziş M OE. Patients with failed renal transplant may be
suitable for peritoneal dialysis. Int Urol Nephrol. 2004;36(2):249–52.
12. Korte MR, Habib SM, Lingsma H, Weimar W, Betjes MGH. Posttransplantation encapsulating
peritoneal sclerosis contributes significantly to mortality after kidney transplantation. Am. J.
Transplant [Internet]. 2011 Mar [cited 2014 Oct 29];11(3):599–605. Available from: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/21299837
13. Sud R, Garry L, Spicer ST, Allen RDM, Eris JM, Wyburn K, et al. A role for everolimus in post-transplant
encapsulating peritoneal sclerosis: first case report. Nephrology (Carlton). [Internet]. 2014 Apr [cited
2014 Oct 29];19 Suppl 1:27–30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24460661
Korespondenca: Gregor Mlinšek, KO za Nefrologijo, UKC, Ljubljana,
[email protected]
50
Vabljeno predavanje
CELONOČNA HEMODIALIZA
Ponikvar R
KO za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana,
Slovenija
POVZETEK
Zdravljenje s celonočno hemodializo je pričel Stanley Shaldon 1963, velik razmah pa je kot
celonočna dializa na domu doživela po 1990. Največja prednost pred drugimi organizacijskimi oblikami hemodialize je bilo povečanje časa dialize. Vpliv tedenskega časa prebitega
na hemodializi je prepričljivo pokazala ocena preživetja bolnikov iz Tassina, Francija, ki so
se dializirali 3x 8 ur tedensko, preživetje po 20 letih pa je bilo 43%, več kot kjer koli na
svetu. Kasneje se je pokazalo, da poteka čiščenje krvi ves čas hemodialize in da je količina
odstranjenih topljencev sorazmerna trajanju procedure. Dolge celonočne dialize so omogočile normalne nosečnosti in rojstvo normalnih otrok. Pomembno se je povečala kvaliteta spanja in kvaliteta življenja na sploh. Nekatere študije prikazujejo primerljivo preživetje
na dolgi, pogostni, celonočni dializi primerjaje s kadaversko transplantacijo. V Centru za
dializo v UKC Ljubljana dializiramo bolnike v nočni izmeni že 35 let, celonočno hemodializo
pa delamo od 2006. Rezultati pri 10 bolnikih so primerljivi z rezultati iz literature.
ABSTRACT
The first who invented overnight home hemodialysis was Stanley Shaldon in 1963. Since
1990 overnight hemodialysis became wide spread in Canada and after the year 2000 Worldwide. Clinical studies revealed the importance of time spent on hemodialysis per week.
In Tassin, France, long 3x 8 hours of hemodialysis unexpectedly improved survival of the
patients, so the survival of the patients after 20 years was 43% and was unprecedental
achievement. Later on, normal pregnancies and birth of normal newborns became feasible and new reality, unbelievable in the past. Long overnight hemodialysis improved significantly patients´ sleep quality and quality of life. In one study frequent overnight home
hemodialysis was comparable to cadaveric transplantation in terms of patients´ survival. In
University Medical Center Ljubljana night shift dialysis is performed for 35 years and overnight hemodialysis since 2006. Results of the therapy are comparable to those published
in the literature.
Skoraj sočasno z začetkom kronične hemodialize v letu 1960 je Stanley Shaldon pričel leta
1963 s celonočno hemodializo (1). Velik razmah celonočne dialize se je začel po letu 1990,
ko je bil v Torontu v Kanadi organiziran prvi program domače nočne hemodialize, leta 2000
je zajel program nočne dialize ves svet in leta 2007 je bila izpeljana prva randomizirana
kontrolirana študija nočne dialize v primerjavi z običajno hemodializo (2).
Velik pomen celonočne dialize je v optimalnem izkoristku časa, tako v povečanju trajanja
hemodialize kot tudi v izkoristku nočnega časa za sočasno spanje in hemodializo. Možno
je pričakovati, da bodo mišice in kosti krepkejše, zaradi več gibanja v času, ki ga pri dializi
podnevi bolniki prebijejo 3x tedensko po 12 – 15 ur v dializni postelji (približno 35 dodatnih dni ležanja na leto).
Bernard Scharra je v Kidney International 1992 objavil enega temeljnih člankov, ki dokazujejo utemeljenost dolge dialize, če želimo podaljšati bolnikovo življenje. V dializnem centru
v Tassinu so s 3x8 urno hemodializo nesluteno povečali preživetje svojih bolnikov: po 5
letih je bilo preživetje 87%, po 10 letih 75% in po 20 letih 43%. Od objave te študije ni nih-
51
Vabljeno predavanje
če več dvomil v veliko koristnost dolge dialize za preživetje in kvaliteto življenja dializnih
bolnikov (3).
Pomen časa pri hemodializi je v elegantni študiji pokazala tudi S. Eloot s sodelavci, ki je
uporabila hemodializni monitor Genius, ki ima tank z 90 litri dializata, krvna črpalka pa je
sočasno tudi črpalka za dializat in je zato prostornina krvi, ki steče skozi dializator enaka
prostornini dializata, ki prav tako steče preko dializatorja. V študiji so v 4, ali 6 ali 8 urah, vsakič očistili 90 litrov krvi z 90 litri dializata. Pri tem so pokazali, da je bila količina odstranjene
sečnine, kreatinina in fosfata in B2 mikroglobulina večja, čim daljša je bila hemodializa.
Študija je tudi pokazala nezanesljivost URR (»urea reduction ratio«) in Kt/V kot kazalcev
količine odstranjenih topljencev, ker sta bila po 4, 6, in 8 urah enaka in kazala enako učinkovitost dialize po 4, 6 in 8 urah, kar je bilo v nasprotju z neizpodbitnostjo meritev o količini
odstranjenih topljencev po 4, 6, in 8 urah. Razlog je bila enaka koncentracija topljencev po
4, 6 in 8 urah (kar je vplivalo na izračun), ki se ni spreminjala kljub nadaljevanju »čiščenja«
topljencev iz celic (4).
Hemodializni bolniki, ki se dializirajo preko dneva imajo precejšnje motnje v spanju, med
celonočno dializo pa so v »cross over« študiji, kjer so bolnike za 6 mesecev premestili s konvencionalne hemodialize (3x4 ure tedensko) na celonočno dializo (4x8 ur tedensko), ugotovili vzpostavitev melatoninskega ritma (sicer odsotnega med običajno hemodializo), ki
sicer ni bil normalen, je pa posnemal normalno izločanje melatonina pri zdravih z največjo
koncentracijo med 22. uro zvečer in 01. uro ponoči.Pri bolnikih se je pomembno izboljšala
kvaliteta spanja, spočitost in s tem kvaliteta življenja (5).
Nosečnosti so v okviru konvencionalne dialize redke (0,3 -1,4%). Tudi če pride do nosečnosti je število prezgodaj rojenih otrok več kot 80%, 18% se jih rodi pred 28. tednom nosečnosti. Čas dialize je pri gestacijski starosti otrok ključen, če traja dializa manj kot 20 ur tedensko,
je povprečna gestacijska starost 29.5 tedna, če pa je čas dialize več kot 20 ur, je gestacijska
starost v povprečju 34 tednov. M. Barua je v CJASN 2008 prikazala 6 nosečnosti pri 5-ih
mladih ženskah starih od 31 – 37 let, ki so bile sprva na konvencionalni hemodializi, potem
pa so jih premestili na nočno hemodializo, 3-6x tedensko po 6-8 ur. Šele z nočnim režimom
hemodialize so zanosile. Takoj po ugotovitvi nosečnosti so jim povečali tedensko dozo dialize od povprečno 36 na 48 ur. Rezultat je bil več kot odličen, rodile so v 36., 37. in 38. tednu
nosečnosti, le ena ženska je rodila v 30. tednu. Porodna teža je bila v povprečju 2417.5 g,
od najmanj 1260 – 3000 g. Ocena APGAR je bila od 7 do 9, 5 minut po rojstvu. Nosečnice so
imele ves čas normalen krvni tlak, v 9. mesecu npr. 117/77, normalno koncentracijo serumske sečnine, npr. v 9. mesecu 8 mmol/l. Med nosečnostjo so pridobile v povprečju 16 kg (6).
1999 je Robert A. Wolfe v NEJM objavil slovito študijo o preživetju ameriških dializnih bolnikov v času od 1991 do 1997, ko je od vseh 228.552 dializnih bolnikov umrlo 84.713 in je
bila smrtnost 16.1/100 bolnikovih let, ob tem pa je od 23.275 kadavrsko transplantiranih
bolnikov umrlo 2436 bolnikov oz. 3.8/100 bolnikovih let, na čakalni listi pa je bilo 46.164
bolnikov od katerih jih je umrlo med čakanjem na transplantacijo 4353, oz. 6.3/100 bolnikovih let. Zaključili so, da je smrtnost med pripravljenimi kandidati za transplantacijo,
ki pa se še vedno dializirajo, pomembno večja kot pri bolnikih, ki so bili transplantirani.
Zaključili so, da je hemodializa glede preživetja bolnikov precej slabši način zdravljenja kot
transplantacija. Raziskava se še danes uporablja kot trdni dokaz inferiornosti hemodialize
pri preživetju bolnikov primerjaje s transplantacijo ne glede na to, da so bili podatki zbrani
v letih od 1991 do 1997, ko je bila kvaliteta hemodialize v Združenih državah Amerike slabša kot v Evropi. Značilnost ameriške hemodialize takrat je bila, da so so bile hemodialize
52
Vabljeno predavanje
kratke, tudi 3x3 ure, da je bila ustaljena praksa ponovne uporabe dializatorjev, tudi do ekstremnih 30 ponovnih uporab in da je bila umrljivost med dializnimi bolniki okrog 24% (7).
Leta 2009, 10 let po objavi pravkar omenjene študije od Wolfe in sodelavcev, je skupina iz
Toronta objavila primerjavo preživetja bolnikov na nočni hemodializi v Torontu v obdobju 1994 – 2006 (177 bolnikov, 3-7 hemodializ tedensko po 6-8 ur) s 533 kadavrsko transplantiranimi in 533 transplantiranimi bolniki od živega dajalca v ZDA (podatki iz United
States Renal Data System- USRDS). Po 5-ih letih je bilo preživetje bolnikov na celonočni
dializi 84.5%, kadavrsko transplantiranih 86.2% in živih transplantiranih 91.3%. Statistično
pomembna razlika je bila med živimi transplantiranci in nočnimi hemodializnimi bolniki
oz. kadavrsko transplantiranimi. Ni bilo razlike v 5 letnem preživetju bolnikov na celonočni dializi in med bolniki, ki so bili transplantirani z ledvico mrtvega dajalca. Raziskovalci
so zaključili, da sta pogosta celonočna domača hemodializa in kadaverska transplantacija
enakovredni glede preživetja bolnikov (8).
Podobne dobre rezultate, kot so jih opazovali pri nočni hemodializi na domu, so našli tudi
pri hemodializi v dializnih centrih (»in center« hemodialysis). Pomembno se je zmanjšal in
normaliziral serumski fosfat, zmanjšala se je potreba po fosfatnih vezalcih, zmanjšala se je
potreba po antihipertenzivnih zdravilih, povečal se je hemoglobin, zmanjšala se je doza
eritropoetina. V splošnem se je povečala kvaliteta življenja, spanja, povečal se je apetit,
povečala se je življenjska sila, zmanjšale so se težave med samo hemodializo kot so npr.
krči in hipotenzije. Nekatere študije so pokazale zmanjšanje smrtnosti in hospitalizacij pri
bolnikih na celonočni hemodializi (9).
V UKC Ljubljana dializiramo bolnike v nočnem turnusu od 1979. Od leta 2006 se je s celonočno dializo zdravil en bolnik in od 2008 5 bolnikov. Vsi so se dializirali 3x tedensko po
8 ur. Od 2012 se s celonočno dializo zdravi že 10 bolnikov, 8 moških s povprečno starostjo
45±11 let, s poprečno dobo hemodializnega zdravljenja 12±8 let. Pri vseh je žilni pristop
AV fistula. Pri 6/10 je bila hemodializna procedura hemodiafiltracija, pri ostalih pa hemodializa. Pri 6/10 je bil antikoagulant nizko molekularni heparin, ostali so dobivali standardni
heparin. V primerjavi s 4-5 urno 3x tedensko hemodializo se je pri celonočni hemodializi
pomembno znižala serumska koncentracija kreatinina (1092±195 proti 916±154μmol/l) in
sečnine (30.8±4.6 proti 25.5±2.9 mmol/l), ni pa bilo statističnih razlik v koncentraciji kalija (5.9±0.7 mmol/l proti 5.6±0.5 mmol/l) in krvnega tlaka (143/80 proti 140/80 mmHg).
Pri dveh bolnikih smo lahko znižali antihipertenzivno zdravljenje. Znižala se je predvidena suha telesna teža (74±12 proti 72±12 kg), povečala se je UF (3123±1174 ml proti
3434±1341 ml). Fosfat ni bil signifikantno nižji (1.5±0.5 proti 1.2±0.2 mmol/l), je pa 6/10
bolnikov lahko prenehalo jemati fosfatne vezalce, pri 1/10 pa smo morali fosfat med hemodializami celo nadomeščati (dodatek fosfata v dializat). Ni bilo razlik v koncentraciji hemoglobina (121.6 proti 122.8 g/l), tudi ni bilo pomembnega znižanja doze epoetinov, se je pa
nakazovala tendenca k nižjim dozam pri celonočni dializi (5950±3947 proti 5250±4238 IE).
Zaključek. Celonočna dializa je trenutno najkvalitetnejša oblika hemodialize, ki podaljšuje življenje, omogoča uspešno nosečnost in rojstvo zdravih otrok, je po preživetju lahko
primerljiva s kadaversko transplantacijo in v mnogih aspektih povečuje kvaliteto življenja
dializnim bolnikom. Ni razlike v kvaliteti celonočne hemodialize na domu ali v dializnem
centru. Nočno dializo opravljamo v Centru za dializo v Ljubljani od 1979, neprekinjeno že
35 let.
53
Vabljeno predavanje
LITERATURA
1.
Shaldon S. Home nocturnal hemodialysis. Kidney Int 2004; 65: 1115
2.
Perl J, Chan CT. Home hemodialysis, daily hemodialysis and nocturnal hemodialysis: core curriculum
2009. Am J Kidney Dis 2009; 54: 1171-1184.
3.
Charra B, Calemard E, Ruffet M, Chazot C, Terrat JC, Vanel T, Laurent G. Survival as an index of
adequacy of dialysis. Kidney Int 1992; 41:1286-1291.
4.
Eloot S, Van Biesen W, Dhondt A, Van de Wynkele H, Glorieux G, Verdonck P, Vanholder R. Impact of
hemodialysis duration on the removal of uremic retention solutes. Kidney Int 2008; 73: 765-770.
5.
Koch BCP, Hagen EC, Nagtegaal JE, Boringa JB, Kerkhof GA, Ter Wee PM. Effects of nocturnal
hemodialysis on melatonin rhythm and sleep – wake behavior: an uncontrolled trial. Am J Kidney Dis
2009; 53: 658-664-
6.
Barua M, Hladunewich M, Keunen J, Pierratos A, Mc Farlane P, Sood M, Chan CT. Successful
pregnancies on nocturnal home hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 392-396-
7.
Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LYC, Held PJ, Port FK. Comparison of
mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a
first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341: 1725- 1730.
8.
Pauly RP, Gill JS, Rose CL, Asad RA, Chery A, Pierratos A, Chan CT. Survival among nocturnal home
hemodialysis patients compared to kidney transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:
2915- 2919.
9.
Lacson E, Wang W, Lester K, Ofsthun N, Lazarus JM, Hakim RM. Outcomes associated with in-center
nocturnal hemodialysis from a large multicenter program. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 220-226.
Korespondenca: Prof dr Rafael Ponikvar dr. med, višji svetnik, Center za akutno in
komplicirano dializo, KO za nefrologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana,
Tel/fax: 01 522 22 98, [email protected]
54
Vabljeno predavanje
PRESCRIPTION OF PD SOLUTIONS
Rutherford PA
Baxter Healthcare SA, Zurich and Glyndwr University, Wrexham
Peritoneal Dialysis (PD) is an effective renal replacement therapy for many patients and has
specific advantages especially for those patients using PD as the initial treatment. Effective
PD requires a multidisciplinary approach to prepare the patient for PD, insert PD access
and train the patients to perform PD therapy.
PD solutions are essential for PD therapy and this presentation will review the essential
elements of PD solution formulation which meet the needs of patients and which have
been developed over the last 30 years, this includes;
1. Effective solute removal
2. Ultrafiltration
3. Minimising any harmful effects.
The understanding of how to effectively prescribe PD solutions has been enhanced with
the greater understanding of the 3 pores within the peritoneal membrane and specifically
the functional importance of aquaporins. These scientific advances have allowed a logical
approach to PD solution prescription and this presentation describes the key principles
around;
1. Matching the short dwell time to the patients membrane type with low transporters
requiring longer dwell times and high transporters requiring shorter dwell times to
avoid fluid resorption,
2. Acknowledging the impact of sodium sieving during the short dwells of APD and the
importance of managing its consequences,
3. Appreciating the specific solution for the long dwell, icodextrin, which provides effective ultrafiltration in both CAPD and APD and avoids sodium sieving,
4. Avoiding high glucose exposure since it carries risks for both the peritoneal membrane
and systemic vascular risk.
The PD solution prescription can be performed in a way which is individualized for each
patient and aims to maximize clinical outcomes.
55
Vabljeno predavanje
RAZTOPINE ZA PERITONEALNO DIALIZO IN NJIHOV
VPLIV NA PERITONEALNO MEMBRANO
Pajek J
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija
IZVLEČEK
NAMEN
V zadnjih 10 letih smo dobili vse več podatkov o vplivu raztopin na peritonealno membrano in na izhode bolnikov. Nove raztopine se razlikujejo od konvencionalnih predvsem po
bolj fiziološkem pH in puferski sestavi, po manjši vsebnosti razpadnih produktov glukoze
in po manjši tendenci k tvorbi napredovalih produktov neencimske glikacije.
METODE
Številne raziskave te tematike se razlikujejo po metodologiji in kvaliteti. Objavljene so
retrospektivne raziskave, ki imajo bias različnih obdobij, saj so nove raztopine predpisovali
v drugem obdobju kot predhodne konvencionalne raztopine. Med prospektivnimi študijami so največje razlike v številu rekrutiranih bolnikov in v vključevanju prevalentnih ali
novih bolnikov.
REZULTATI
Večino raziskav je pokazalo nevtralne ali koristne učinke novih raztopin. Raziskovali so histološke in klinične spremembe peritonealne membrane, peritonitise, rezidualno ledvično
delovanje, metabolni in vnetni profil bolnikov, bolečino pri vtoku, preživetje.
ZAKLJUČKI
Najboljše dokaze za ugodno učinkovanje novih raztopin imamo na področju preprečevanju peritonitisa in pri ohranjanju rezidualnega ledvičnega delovanja.
ABSTRACT
AIM
In the last decade increasing body of data accumulated on the influence of novel solutions
on peritoneal membrane and patient outcomes. Novel solutions are different from conventional ones by a more physiologic pH and buffer composition, lower concentration of
glucose degradation products and a lower tendency to advanced glication end-product
formation.
METHODS
Numerous differences in methodology and quality of research can be found. Published
retrospective studies suffer from bias due to differences in the era of treatment, since novel
fluids were given in mor recent periods than older conventional ones. Prospective studies
differ most in the number of included patients and in inclusion of prevalent or incident
patients.
RESULTS
Most of studies showed neutral or beneficial results with novel solutions. Explored areas
were histological and clinical properties of peritoneal membranes, peritonitis, residual renal function, metabolic and inflammatory profiles of patients, infusion pain and survival.
56
Vabljeno predavanje
CONCLUSION
Best evidence for beneficial influence of novel solutions can be found for peritonitis prevention and residual renal function maintenance.
UVOD
Zadnjih 10 let smo v Evropi in drugje v razvitem svetu začeli uporabljati novejše, bolj biokompatibilne raztopine. Njihova prednost v primerjavi s predhodnicami je pH bližje fiziološkemu, uporaba hidrogen-karbonata, ki je deloma ali v celoti nadomestil laktat ter
manjša koncentracija razpadnih produktov glukoze - GDP (1). Sprva so te raztopine razvili
s pomočjo testiranj njihovega učinka na viabilnost in obrambno sposobnost celic v peritonealnem okolju (2,3), vendar so kasneje s številnimi raziskavami ugotavljali njihov potencial za preprečevanje neugodnih sprememb peritonealne membrane v širšem pomenu (4,5).
Žal so bile izvedbe raziskav, ki bi raziskovale klinično zares pomembne izhode pri uporabi
novih raztopin otežene in počasne. Šele v zadnjih 2-3 letih smo dobili več dobrih podatkov.
ALI LAHKO BOLJ BIOKOMPATIBILNE RAZTOPINE ZMANJŠAJO HISTOLOŠKO
POŠKODBO PERITONEALNE MEMBRANE?
Da lahko raztopine z bikarbonatno/laktatnim pufrom in z manjšo vsebnostjo GDP preprečijo fibrozo in mikrovaskularno proliferacijo ter nabiranje VEGF, GDP-povezanih spojin ter
napredovalih produktov neencimske glikacije (AGE) in njihovih receptorjev (RAGE) v živalskem modelu je znano 10 let (6). Vendar je dogajanje npr. pri podganah pogosto precej
drugačno od dogajanja pri ljudeh. Šele lansko leto smo dobili uporabne podatke iz raziskav na ljudeh. Kawanishi s sodelavci je primerjal peritonealno histologijo po zdravljenju z
novimi bolj biokompatibilnimi raztopinami in konvencionalnimi raztopinami (7). Pokazali
so, da pri zdravljenju z biokompatibilnimi raztopinami nastaja manj fibroze, manj žilne
skleroze in nabiranja AGE. Ta spoznanja dodatno utrjujejo poročila, da pri uporabi biokompatibilnih raztopin izginja korelacija trajanja peritonealne dialize in fibroze ali vaskulopatije
peritonealne membrane (8).
ALI LAHKO BOLJ BIOKOMPATIBILNE RAZTOPINE ZMANJŠAJO INCIDENCO
PERITONITISA?
Leta 2008 je skupina iz Heidelberga poročala, da je po letu 2000, ko so prevedli bolnike iz
konvencionalnih na nove raztopine z majhno vsebnostjo GDP prišlo do zmanjšanja incidence peritonitisa in okužb izstopišč (9). Podobno izkušnjo so imeli španci (Montenegro in
sod) (10). Nedavno so v srednje veliki randomizirani raziskavi balANZ 185 novih bolnikov
randomizirali na biokompatibilno in konvencionalno raztopino (11). Biokompatibilna skupina je imela manjšo incidenco peritonitisa, krajše hospitalizacije zaradi peritonitisa in bolj
verjetno blažji potek. Zanimivo je, da je bilo pri bolj biokompatibilni raztopini tudi drugih
okužb signifikantno manj (12). Po drugi strani pa je velika opazovalna retrospektivna raziskava v Avstraliji pokazala, da so imeli bolniki zdravljeni z biokompatibilnimi raztopinami in
ki so vstopali v dializno zdravljenje v letih 2007-10 celo večjo incidenco peritonitisov (13).
Pri tem ni jasno, ali gre za realen biološki efekt ali vpliv biasa v tej retrospektivni raziskavi,
ki pa je zelo velika.
ALI LAHKO BIOKOMPATIBILNE RAZTOPINE OHRANIJO REZIDUALNO LEDVIČNO
DELOVANJE?
Ker imajo novejše raztopine manjšo obremenitev telesa z GDP in AGE je upravičeno pričakovati, da bi lahko manjše odlaganje teh toksičnih, provnetnih snovi v telesu povzročalo
manjšo okvaro rezidualnega ledvičnega delovanja. Prva večja dobra randomizirana študija
57
Vabljeno predavanje
na to temo je bila objavljena leta 2008 (14). Pri 93 randomiziranih bolnikih v obdobju 3-12
mesecev po začetku PD ni bilo razlik v rezidualnem ledvičnem delovanju. Naslednja študija
iz Hong-Konga na 125 randomiziranih bolnikih je poročala o bolje ohranjeni rezidualni
diurezi in počasnejšem upadu ledvičnega delovanja pri raztopinah z manj GDP (15). Podoben rezultat so našli Korejski raziskovalci (16). Nekoliko mešane rezultate glede rezidualne
ledvične funkcije je imela tudi raziskava BalANZ - ni bilo razlik med testiranimi raztopinami v hitrosti upada glomerulne filtracije, vendar je bil čas do anurije pomembno daljši pri
uporabi bolj biokompatibilnih raztopin (12). Manj dvoumni rezultati so bili pri raziskavi
DIUREST (17). Pri kombinaciji NEPP (Nutrineal, Physioneal in Extraneal) so poročali o večji
diurezi kot pri standardnih raztopinah Dianeal (18). Koliko k vsem rezultatom prispeva morebitna manjša ultrafiltracija in morda prikrita hipervolemija z novimi raztopinami, ni povsem dobro razjasnjeno (19). Nekatere manjše raziskave, kjer rezidualno ledvično delovanje
ni bilo prvi rezultat, pa niso pokazale koristi novih raztopin.
ALI NOVE RAZTOPINE IZBOLJŠAJO PREŽIVETJE BOLNIKOV?
Nove raztopine z manj GDP so bile v treh retrospektivnih raziskavah povezane z boljšim
preživetjem bolnikov (20–22). V randomiziranih raziskavah nikjer niso našli boljšega preživetja bolnikov.
SKLEP
V zadnjih 5-7 letih se je močno povečalo število objav v zvezi z vplivom novih raztopin na
klinične izhode PD bolnikov. Rezultati na splošno kažejo koristi novih raztopin ali pa so
nevtralni. Še največ pozitivnih podatkov je za rezidualno ledvično delovanje, peritonitise in bolečino pri vtoku raztopine(23), vpliv na samo membrano v smislu peritonealnega
transporta pa je manj gotov. Med študijami je veliko razlik v metodologiji. Velika metaanaliza je potrdila boljši volumen urina in deloma tudi bolje ohranjeno rezidualno ledvično
delovanje z novejšimi raztopinami pri študijah daljših od 12 mesecev (24). Sklenemo lahko,
da zaenkrat večino dokazov govori za koristno uporabo novih raztopin, ki ne povzročajo
slabših izidov in lahko prinašajo nekatere pomembne koristi.
LITERATURA
1.
Hoff CM. In vitro biocompatibility performance of Physioneal. Kidney Int Suppl. 2003
Dec;64(s88):S57–S74.
2.
MacKenzie RK, Holmes CJ, Moseley A, Jenkins JP, Williams JD, Coles GA, et al. Bicarbonate/lactate- and
bicarbonate-buffered peritoneal dialysis fluids improve ex vivo peritoneal macrophage TNFalpha
secretion. J Am Soc Nephrol. 1998 Aug;9:1499–506.
3.
Mackenzie R, Holmes CJ, Jones S, Williams JD, Topley N. Clinical indices of in vivo biocompatibility:
The role of ex vivo cell function studies and effluent markers in peritoneal dialysis patients. Kidney
Inter Suppl. 2003 Dec;64(s88):S84–S93.
4.
Cooker LA, Luneburg P, Holmes CJ, Jones S, Topley N. Interleukin-6 levels decrease in effluent from
patients dialyzed with bicarbonate/lactate-based peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int. 2001
Jan;21 Suppl 3:S102–7.
5.
Pecoits-Filho R, Tranaeus A, Lindholm B. Clinical trial experiences with Physioneal. Kidney Inter Suppl.
2003 Dec 1;64(s88):S100–S104.
6.
Mortier S, Faict D, Schalkwijk CG, Lameire NH, De Vriese AS. Long-term exposure to new peritoneal
dialysis solutions: Effects on the peritoneal membrane. Kidney Int. 2004 Sep;66(3):1257–65.
7.
Kawanishi K, Honda K, Tsukada M, Oda H, Nitta K. Neutral solution low in glucose degradation
products is associated with less peritoneal fibrosis and vascular sclerosis in patients receiving
peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2013;33:242–51.
58
Vabljeno predavanje
8.
Ayuzawa N, Ishibashi Y, Takazawa Y, Kume H, Fujita T. Peritoneal morphology after long-term
peritoneal dialysis with biocompatible fluid: recent clinical practice in Japan. Perit Dial Int.
2012;32(2):159–67.
9.
Zeier M, Schwenger V, Friedrichshall B, Furkert J. Effects of peritoneal dialysis solutions low in GDPs
on peritonitis and exit-site infection rates. Perit Dial Int. 2008;28(6):637–40.
10. Montenegro J, Saracho R, Gallardo I, Martínez I, Muñoz R, Quintanilla N. Use of pure bicarbonatebuffered peritoneal dialysis fluid reduces the incidence of CAPD peritonitis. Nephrol Dial Transpl.
2007 Jun;22(6):1703–8.
11. Johnson DW, Brown FG, Clarke M, Boudville N, Elias TJ, Foo MWY, et al. The effects of biocompatible
compared with standard peritoneal dialysis solutions on peritonitis microbiology, treatment, and
outcomes: the balANZ trial. Perit Dial Int. 2012;32:497–506.
12. Johnson DW, Brown FG, Clarke M, Boudville N, Elias TJ, Foo MWY, et al. Effects of biocompatible
versus standard fluid on peritoneal dialysis outcomes. J Am Soc Nephrol. 2012 Jun;23(6):1097–107.
13. Cho Y, Badve S V, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Boudville N, et al. Association of
biocompatible peritoneal dialysis solutions with peritonitis risk, treatment, and outcomes. Clin J Am
Soc Nephrol. 2013 Sep;8(9):1556–63.
14. Fan SLS, Pile T, Punzalan S, Raftery MJ, Yaqoob MM. Randomized controlled study of biocompatible
peritoneal dialysis solutions: effect on residual renal function. Kidney Int. 2008 Jan;73(2):200–6.
15. Lai KN, Lam MF, Leung JCK, Chan LY, Lam CWK, Chan IHS, et al. A study of the clinical and
biochemical profile of peritoneal dialysis fluid low in glucose degradation products. Perit Dial Int.
2012;32(3):280–91.
16. Kim S, Oh J, Kim S, Chung W, Ahn C, Kim SG, et al. Benefits of biocompatible PD fluid for preservation
of residual renal function in incident CAPD patients : a 1-year study. 2009;(March):2899–908.
17. Haag-Weber M, Krämer R, Haake R, Islam MS, Prischl F, Haug U, et al. Low-GDP fluid (Gambrosol trio)
attenuates decline of residual renal function in PD patients: a prospective randomized study. Nephrol
Dial Transpl. 2010 Jul;25(7):2288–96.
18. Lui SL, Yung S, Yim A, Wong KM, Tong KL, Wong KS, et al. A combination of biocompatible peritoneal
dialysis solutions and residual renal function, peritoneal transport, and inflammation markers: a
randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2012 Dec;60(6):966–75.
19. Davies SJ. Preserving residual renal function in peritoneal dialysis: volume or biocompatibility?
Nephrol Dial Transpl. 2009 Sep;24(9):2620–2.
20. Lee HY, Park HC, Seo BJ, Do JY, Yun SR, Song HY, et al. Superior patient survival for continuous
ambulatory peritoneal dialysis patients treated with a peritoneal dialysis fluid with neutral pH and
low glucose degradation product concentration (balance). Perit Dial Int. 2005;25(3):248–55.
21. Lee HY, Choi HY, Park HC, Seo BJ, Do JY, Yun SR, et al. Changing prescribing practice in CAPD patients
in Korea: increased utilization of low GDP solutions improves patient outcome. Nephrol Dial Transpl.
2006 Oct;21(10):2893–9.
22. Han SH, Ahn SV, Yun JY, Tranaeus A, Han D-S. Mortality and technique failure in peritoneal dialysis
patients using advanced peritoneal dialysis solutions. Am J Kidney Dis. 2009 Oct;54(4):711–20.
23. Cho Y, Badve S V, Hawley CM, Wiggins K, Johnson DW. Biocompatible peritoneal dialysis fluids: clinical
outcomes. Int J Nephrol. 2012 Jan;2012(Table 1):812609.
24. Cho Y, Johnson DW, Craig JC, Strippoli GFM, Badve S V, Wiggins KJ. Biocompatible dialysis fluids for
peritoneal dialysis. Cochrane database Syst Rev. 2014 Jan;3:CD007554.
Korespondenca: Jernej Pajek, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana, Fax: 01 522 24 08,
E-mail: [email protected]
59
Vabljeno predavanje
NAMESTITEV KATETRA ZA KRONIČNO
PERITONEALNO DIALIZO
Pintar T,
KO za abdominalno kirurgijo, UKC Ljubljana
POVZETEK
S peritonealno dializo (PD) zdravimo končno odpoved ledvic. PD lahko učinkovito uporabljamo tudi pri bolnikih z zmerno odpovedjo srca zaradi manjšega vpliva odtegnitve tekočine in manjših volumskih nihanj in pri bolnikih z inzulinsko odvisno sladkorno boleznijo, pri
katerih ima PD manjši vpliv na nihanje krvnega sladkorja v primerjavi z hemodializo. Učinkovito PD zagotavlja intaktna membrana, to je zadostno velika površina visceralnega in parietalnega peritoneja, kjer poteka izmenjava substanc oziroma dializa. Glede na individualne lastnosti peritonealne membrane ločimo hitre, zmerne in počasne izmenjevalce, kar
določa tudi način PD (CAPD ali APD). Za postopek peritonealne dialize namestimo peritonealni kateter po klasični (odprti) tehniki po Tenckoff-u, laparoskopski poti ali s perkutano
tehniko v lokalni ali splošni anesteziji. Izbira ustreznega peritonealnega katetra in pravilna
tehnika namestitve sta predpogoj za učinkovito PD in zagotavljata hiter pretok tekočine
za peritonealno dializo v in iz trebušne votline. Pravilno oblikovanje izstopišča peritonealnega katetra, potek katetra v trebušni steni in lega obeh cuffo-v zagotavljajo optimalno
funkcionalnost katetra in zmanjšujejo incidenco zapletov. Priprava bolnika na PD mora biti
multidisciplinarana, zagotavljati mora optimalne pogoje za namestitev funkcionalne PD,
kar pomeni izključitev dejavnikov tveganja za zaplete. Pri bolnikih, ki imajo žolčne kamne,
popkovno ali dimeljno kilo, moramo napraviti holecistektomijo in/ali hernioplastiko, da
preprečimo zaplete v zvezi z navedeni patologijami, predvsem akutni holecistitis z zapleti
in zadrževanje tekočine v kilni vreči (leak) in s tem povezano zmanjšano učinkovitost PD.
PD ima številne prednosti pred hemodializo: boljša kvaliteta življenja, večja mobilnost bolnikov, neodvisnost bolnikov od dializnega centra, enostavnost, dolgotrajno vzdrževanje
rezidualne funkcije ledvic in majhna umrljivost zaradi zapletov. Slabosti PD sta slabša kontrola krvnega tlaka zaradi preobremenjenost z volumnom in tveganje za peritonitis.
ABSTRACT
End-stage renal disease is treated with peritoneal dialysis (PD). PD can be also effectively used in patients with moderate heart failure due to the lesser impact of the liquid
withdrawal and the smaller volume fluctuations at the time of dialysis and also in patients
with insulin dependent diabetes mellitus, in which the PD has less impact on the fluctuation of blood sugar in comparison with hemodialysis. Effective PD is provided with intact peritoneal membrane that is sufficient large area of visceral and parietal peritoneum,
where the exchange of substances or dialysis is present. The ability to exchange fluids
between the peritoneum and blood supply can be classified as high, low or intermediate
and is determined by the individual properties which also determines the appropriate use
of either APD or CAPD. Different surgical techniques are used for the peritoneal catheter
placement: the classic (open) technique after Tenckoff-u, laparoscopic and the percutaneous technique under local or general anesthesia. The choice of the appropriate peritoneal
catheter and correct surgical technique are a prerequisite for effective PD and ensure a fast
flow for peritoneal dialysis solution in and out of the abdominal cavity. Proper formation
of the peritoneal catheter exit-site location, the course of the catheter in the abdominal
60
Vabljeno predavanje
wall and the position of both cuffs are necessary and provide the optimal functionality
of the catheter and reduce the incidence of complications. Multidisciplinary preparation
of the patient for PD is mandatory; ensure optimal conditions for the installation of the
functional PD, which also means the exclusion of risk factors for complications. In patients
who have gallstones, umbilical or inguinal hernia, cholecystectomy and/or hernioplasty
is mandatory to prevent the complications in connection with that patology, especially
acute cholecystitis with complications and fluid retention the in the hernia bag (leak) and
the associated reduced effectiveness of the PD.
PD has a number of advantages over the hemodialysis: a better quality of life, increased
mobility of patients, the independence of the patients from the dialysis center, the ease
long-term maintenance of a residual function of the kidneys and low mortality due to
complications. Disadvantages of PD are poorer control of blood pressure due to volume
overload and the risk of peritonitis.
UVOD
Začetki zdravljenja končne odpovedi ledvic s PD segajo v leto 1959. Henry Tenckoff je leta
1968 oblikoval prvi kateter za PD, ki ga je namestil z odprto kirurško tehniko, kasneje pa so
se razvile tudi manj invazivne metode nameščanja PD katetra, predvsem laparoskopska in
perkutana tehnika.
Zdravljenje končne odpovedi ledvic s PD ima številne prednosti pred hemodializo: boljša
kvaliteta življenja, večja mobilnost bolnikov, neodvisnost bolnikov od dializnega centra,
enostavnost, dolgotrajno vzdrževanje rezidualne funkcije ledvic in majhna umrljivost zaradi zapletov. Slabosti PD sta slabša kontrola krvnega tlaka zaradi preobremenjenost z volumnom in tveganje za peritonitis.
Po podatkih iz literature se zaradi končne odpovedi ledvic zdravi s PD 11% bolnikov, 89%
pa s hemodializo (HD), od tega 59% bolnikov v deželah razvoja in 41% bolnikov v razvitih
deželah. V obdobju zadnjih 12 let se je po podatkih iz registrov ledvičnih bolnikov število
bolnikov zdravljenih s PD najbolj povečalo v državah razvoja in sicer na 24,9 bolnikov na
milijon prebivalcev in v razvitih državah na 21,8 bolnikov zdravljenih s PD na milijon prebivalcev. Delež bolnikov, ki jih zdravimo s PD se v razvitih državah zmanjšuje, v obdobju
zadnjih dvanajstih let za 5,3%, deloma tudi zaradi naraščanja zdravljenja končne odpovedi
ledvic s presaditvijo ledvice.
Peritonealno dializo omogoča zadosti velika, intaktna membrana (peritonej). PD razlagata
dva komplementarna modela dialize preko membrane: 1. trodimenzionalni model por, 2.
distribucijski model. Trodimenzionalni model por povdarja, da se molekule preko membrane filtrirajo, hitrost in način filtracije pa sta odvisna od velikosti por. Distribucijski model temelji na kapilarni izmenjavi; dializna tekočina poveča število aktivnih kapilar za PD.
Sposobnost za izmenjavo tekočine med peritonejem in krvnimi žilami lahko opredelimo:
a) visoka, b) zmerna, c) nizka. Glede na histrost izmenjave oziroma lastnosti membrane se
bolnik dializira po načinu APD ali CAPD.
KIRURŠKA IN SPLOŠNA PRIPOROČILA ZA NAMEŠČANJE PERITONEALNIH
KATETROV
1. PD katetra ne smemo namestiti pri svežih okužbah v trebušni votlini in prisotnih nekorigiranih defektih trebušne stene.
2. Predhodni kirurški posegi v trebušni votlini niso kontraindikacija za namestitev PK. Prirastline (adhezije) razrešimo na laparoskopski način.
61
Vabljeno predavanje
3. Kile v trebušni steni diagnosticiramo v času priprave na kirurški poseg. Korekcijo kile
opravimo pred ali v času istega kirurškega posega. Intraperitonealno je kontraindicirano nameščanje kirurških mrežic. Potrebna je natančna kirurška rekonstrukcija peritoneja, da preprečimo morebitni leak dializne tekočine.
4. PD lahko opravljamo pri bolnikih z intraperitonealnimi tujki, kot na primer opornice
po kirurški korekciji aneurizme abdominalne aorte. Z PD lahko pričnemo 4 mesece po
endoaneurizmorafiji. Glede PD pri bolnikih, ki imajo nameščen prilagodljiv želodčni
trak zaradi bolezenske debelosti, so mnenja deljena.
5. PD lahko varno pričnemo pri bolnikih z VP (ventrikuloperitonealno) drenažo.
6. Pri pediatričnih bolnikih, ki jih hranimo s pomočjo PEG, lahko varno namestimo PK
in učinkovito opravljamo PD. Kirurški način nameščanja PEG ima prednost pred endoskopsko tehniko in je povezan z manjšim številom okužb.
7. Pri bolnikih, pri katerih obstajajo zadržki za nameščanje PK ob pnevmoperitoneju s
CO2 in klasičnimi tlaki v trebušni votlini ter v splošni anesteziji, PK namestimo v lokalni
anesteziji ali s perkutano tehniko. Alternativa je pneumoperitonej z dušikovim oksidom v lokalni anesteziji, pri tem upoštevamo prednost vizualizacije trebušne votline
pred slepimi tehnikami.
INDIKACIJE ZA PD
Bolnika za namestitev PK napoti h kirurgu nefrolog, ki opravi predoperativno pripravo in
diagnostične preiskave. Podatki iz literature govorijo v prid zgodnjega nameščanja PK tudi
pri bolnikih, ki so kandidati za zdravljenje končne ledvične odpovedi s presaditvijo ledvice
z namenom, da bi čim dalj časa ohranjali rezidualno ledvično funkcijo, kar je v primerjavi s
HD ugodneje, saj se izboljša tudi kronična anemija zaradi ledvične bolezni; zmanjša se tudi
potreba po nadomestnem zdravljenju z eritropoetinom. PD je poleg tega indicirana pri
bolnikih z omejenimi žilnimi dostopi, pri bolnikih, ki slabo prenašajo HD, kongestivni srčni
odpovedi, boleznih perifernega žilja in pri bolnikih z motnjami v strjevanju krvi (hemoragična diateza).
ABSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA PD
Za namestitev PK je potrebno upoštevati indikacije za zdravljenje končne ledvične odpovedi PD. Zaradi posebnih okoliščin se lahko za namestitev PK odločimo tudi v primeru edema
pri bolnikih z laparostomo, pri bolnikih z ascitesom zaradi intraperitonealne kemoterapije,
vendar je potrebno pri teh bolnikih odprtih indikacije za namestitev PK skrbno pretehtati.
1. Dokumentirana izguba funkcije peritonejalne membrane v smislu izgube sposobnosti
ultrafiltracije.
2. Nezmožnost bolnika za PD zaradi pridruženih bolezni (psihotične motnje, duševna
manjrazvitost, slabe socialne razmere, poškodbe udov, slepota) ob odsotnosti primerne socialne pomoči.
3. Hipoproteinemija in/ali proteinuria > 10 g / dan.
4. Intraabdominalne okužbe, okužbe v trebušni steni, aktivna crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, ishemični kolitis, pogosti divertikulitisi.
62
Vabljeno predavanje
RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE
Relativne kontraindikacije za namestitev PK so tiste okoliščine, pri katerih obstaja tveganje
za namestitev PK zaradi posebnosti v trebušni steni ali veliko tveganje za neuspešno oziroma nefunkcionalno PD.
1. Zmanjšan volumen trebušne votline. Med PD trebušna votlina pri odraslem bolniku
sprejme poprečno 2000 ml dializne tekočine, pri otroku 1000 – 1100 ml/m2 telesne
površine, pri otrocih mlajših od 2 let starosti 800 ml/m2 telesne površine. Pri nosečnicah
v tretjem tromesečju nosečnosti, ki so imele predhodne kirurške posege v trebušni
votlini in imajo nagnjenost k tvorbi prirastlin med organi trebušne votline se volume
razpoložljive trbušne votline za PD zmanjša, zato je PD možna izjemoma. Predhodni
kirurški posegi v trebušni votlini zaradi zaradi prirastlin med črevesnimi vijugami prav
tako zmanjšujejo efektiven volumen trebušne votline, zato z namenom namestitve PK
napravimo laparoskopijo in obsežno adheziolizo sočasno z namestitvijo PK.
2. Poškodba trebušne stene. Kile v trebušni steni, ki jih kirurško ne moremo korigirati,
omfalokela, gastroshiza, diafragmalna kila, perikardialno okno in ekstrofija sečnega
mehurja so kontraindikacije za namestitev PK. V kolikor se zaradi posebnih okoliščin
odločimo za namestitev PK moramo prilagoditi volumen dializne tekočine, ki jo moramo usmeriti na mesta funkcionalnega peritoneja. Kadar kljub kili v trebušni steni poteka PD lahko nastopi leak, edem trebušne stene; najhujši zaplet je vkleščenje organov
trebušne votline v kilni vreči, zaradi česar je bolnika potrevno operirati. Kile trebušne
stene zato operiramo pred ali sočasno z namestitvijo PK. Kile oskrbimo s predpisanimi kirurškimi tehnikami, lahko z direktnim šivanjem ali z uporabo ustreznih kirurških
mrežic. Kirurške mrežice morajo biti nameščene v ekstraperitonealni prostor. V kolikor
ob oskrbi kile prekinemo peritonej ga je potrebno vodotesno rekonstruirati, da preprečimo leak dializne tekočine. Po namestitvi PK in hernioplastiki lahko z PD pričnemo
v nekaj dneh. Kadar gre za recidivne kile trebušne stene bolnik ni več kandidat za PD.
3. Debelost. Bolniku z morbidno debelostjo moramo prilagoditi izbiro katetra za PD.
Uporabljamo predvsem presternalne katetre, ki omogočajo ustrezno ravnanje s katetrom.
4. Tujki v trebušni votlini. Kadar imajo bolniki nameščene žilne opornice (graft), ventrikuloperitonealno drenažo obstaja povečano tveganje za pojav okužbe vsadka, hkrati
pa tem bolnikom s PD omogočamo enostavnejšo in boljšo hemodinamsko kontrolo in
se izognemo antikoagulacijskim okoliščinam ob HD.
5. Črevesne izpeljave (stome). Stome debelega ali tankega črevesa niso kontraindikacija za PD. PK mora biti pri bolnikih s stomo debelega ali tankega črevesa izpeljan na
kontralateralni strani, priporočljiva je tudi uporaba presternalnih katetrov. Pri bolnikih
z gastrostomo ni zadržka za namestitev PK; hranjenje po gastrostomi izboljša prehranski status pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, upoštevati pa moramo vsa priporočila za preprečevanje okužbe PK. Izbira kirurške tehnike za namestitev PEG mora biti
ustrezna, predvsem se moramo izogniti možnosti leaka ob nameščeni PEG.
TEHNIKE NAMEŠČANJA KATETRA ZA PERITONEALNO DIALIZO
Priporočilo.
Namestitev peritonealnega katetra po slepi metodi, z odprto kirurško tehniko, peritoneoskopsko, perkutano s fluoroskopskopijo in laparoskopsko, je enostavna in varna metoda
zdravljenja bolnikov. Postopek naj opravlja tehnično izkušena oseba.
63
Vabljeno predavanje
1. Slepa perkutana tehnika. Slepo perkutano nameščamo PK le pri bolnikih z nizko
stopnjo tveganja za zaplete, ki niso imeli predhiodnih kirurških posegov v trebušni
votlini; predvsem je tehnika namenjena bolnikom v intenzivni terapiji z namenom urgentne, predvsem kratkotrajne peritonealne dialize. Poseg napravimo v lokalni anesteziji. Najpogostejši zapleti te tehnike so: predrtje črevesa, malpozicija katetra, leak in
disfunkcija katetra.
2. Odprta kirurška tehnika nameščanja PK. Pri odprti kirurški tehniki nameščanja PK
bodisi v lokalni ali splošni anesteziji napravimo paramedialno mini laparatomijo. Na
mestu vstopišča katetra v trebušno votlino namestimo dva obodna šiva, ki v stenskem
peritoneju oblikujeta gubo, ki objema notranji kaf in prilegajoči del katetra. Na ta način
preprečimo leak dializne tekočine v trebušno steno. Kateter uvedemo s pomočjo vodilne žice. Potrebna je natančna rekonstrukcija zadnje rektusove ovojnice, približevanje
mišičnih viter rektusove mišice s kirurškimi šivi in natančmo šivanje sprednje rektusove
ovojnice. Zunanji kaf je nad zunanjo rektusovo ovojnico, v podkožju. Izstopišče dializnega katetra naj bo 2-4 cm proksimalno od zunanjega kafa. Incidenca dislokacij PK,
ki jih namestimo z odprto kirurško tehniko, je večja, kot pri drugih tehnikah in znaša
do 38%.
3. Peritoneoskopsko nameščanje PK. Za peritoneoskposko tehniko nameščanja PK
uporabljamo poseben troakar, preko katerega v trebušno votlino namestimo 2,5 mm
optični vir. Pnevmoperitonej napravimo ročno z zrakom, s pomočjo stiskalke. PK namestimo s pomočjo vodila na prikazanem mestu v trebušni votlini, ki smo ga označili.
Optični vir odstranimo in dilatiramo do 6mm ter vstavimo PK s pomočjo vodila na način, da se notranji kaf nahaja v višini med zadno rektusovo ovojnico in parietalnim peritonejem. Unanji del katetra lateraliziramo. Tehniko lahko izboljšamo s Seldingerjevim
pristopom, pri katerem kateter ustavimo s pomočjo dilatatorja po perkutani metodi in
nato prikažemo mesto vstopišča katetra in njegovo lego z optičnim virom. Prednost te
tehnike je v prikazu peritoneja in natančnejše pozicioniranje PK. Ni možnosti adheziolize, večja je tudi možnost poškodbe organov trebušne votline.
4. Fluoroskopsko nameščanje PK. Za perkutano fluoroskopsko tehniko nameščanja
PK uporabimo Veressovo iglo, ki jo uvedemo s pomočjo ultrazvoka v levem spodnjem
kvadrantu trebuha. Preko igle nato s fluoroskopsko kontrolo namestimo vodilno žico v
malo medenico. Uvedemo dilatator in nato PK in nato tuneliramo zunanji del katetra.
Notranji kaf leži na tipičnem mestu, zunanji kaf leži znotraj rektusove ovojnice.
5. Laparoskopska namestitev PK. Laparoskopska namestitev PK omogoča dobro
vizualizacijo poteka PK v trebušni votlini, namestitev katetra na predpisano mesto, prikaz vstopišča kaketra v višini parietalnega peritoneja in prikaz peritonealne lavaže intraoperativno; ob tem postopku lahko prikažemo tudi odnos med
organi male medenice in omentumom, ki bi lahko oviral pretok dializne tekočine. Tehnika zahteva natančno tuneliranje katetra, ki je predfogoj za hiter tok dializne tekočine. Pri naprednih laporoskopskih tehnikah namestitve PK sprostimo
prirastline omentuma in prirastline med vijugami tankega črevesa, napravimo
fiksaciji katetra v kolikor je to potrebno, omentopeksijo ali/ali omentektomijo.
Laparoskopska tehnika je minimalno invazivna; izberemo ustrezno ležišče vstopnih
portov in porte majhnega premera. Za namestitev PK uporabimo posebej oblikovan
troakar, ki je atravmatski, oblikovan na način, da zmanjšuje možnost poškodbe organov
v trebušni votlini. Poseg lahko opravimo pri nizkih abdominalnih tlakih CO2 (8-10 mmHg).
64
Vabljeno predavanje
Kadar ima bolnik žolčne kamne napravimo holecistektomijo. Sočasno oskrbimo kile v
trebušni steni. Pri oskrbi kil upoštevamo priporočilo, da mora biti korekcija peritoneja
nad kirurško mrežico popolna; na ta ančin preprečimo leak dializne tekočine. Napravimo intraoperativno lavažo, volumen tekočine naj bo med 250 in 1000 ml za odraslega
bolnika; pri otroku naj bo ta volumen 10 ml/kg tt.
Slika 1. Odnos med PK in strukturami trebušne stene (neodvisno od tehnike nameščanja PK).
Slika 2. Pozicioniranje PK v malo medenico pri laparoskopski tehniki.
65
Vabljeno predavanje
Adhezioliza prirastlin v trebušni votlini je nujna, saj na ta način zmanjšamo možnost dislokacije in zamašitve katetra z omentumom in prirastlinami.
Omentopeksijo napravimo pri bolnikih z omentumom, ki sega v malo medenico, pri katerih bi ob iztekanju dializne tekočine nastopila zapora katetra z omentumom. Omentum fiksiramo z nenapetostnim šivanjem na lateralno trebušno steno. Pri otrocih je priporočljiva
Omentektomija. Natančno tuneliranje ekstraperitonealnega dela PK hkrati z navedenimi
postopki zmanjšuje je potrebno, da možnost disfunkcije PK.
PRIPRAVA BOLNIKA NA KIRURŠKI POSEG
1. Pri bolniku, ki je kandidat za namestitev PK moramo izključiti kile v trebušni steni.
2. Klasično čiščenje prebavne cevi ni potrebno, bolnik prejme na dan posega zjutraj mini
klizmo ali odvajalno svečko.
3. Bolnik za namestitev PK prejme tromboprofilakso. Odmerek zdravila je odvisen od tveganja za pojav tromboemboličnih zapletov.
4. Bolnik za namestitev PK prejme antibiotično kirurško profilakso, ½ ure pred kirurškim
rezom. Ustrezna izbira je cefalosporin 1. generacije, v izbranih primerih izbiro antibiotika prilagodimo.
5. Incizijskih ran po namestitvi PK no potrebno previjati v kolikor so suhe. Prva preveza
sledi po 3 dneh od namestitve katetra, nato previjanje ni potrebno.
6. Z PD lahko pričnemo 2 tedna po namestitvi PK v kolikor je bila kirurška tehnika minimalno invazivna. V tem času opravimo lavaže trebušne votline.
LITERATURA.
1.
Stephen Haggerty, MD, Scott Roth, MD, Danielle Walsh, MD, Dimitrios Stefanidis, MD, PhD, Raymond
Price, MD, Robert D. Fanelli, MD, Todd Penner, MD, William Richardson, MD. SAGES Guidelines
Committee. Guidelines for Laparoscopic Peritoneal Dialysis Access Surgery.
2.
Maxwell MH, Rockney RE, Kleeman CR, Twiss MR (1959) Peritoneal dialysis. 1. Technique and
applications. J Am Med Assoc 170:917-924
3.
Oreopoulos DG, Robson M, Izatt S, Clayton S, deVeber GA (1978) A simple and safe technique for
continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Trans Am Soc Artif Intern Organs 24:484-489
4.
Nolph KD, Sorkin M, Rubin J, Arfania D, Prowant B, Fruto L, Kennedy D (1980) Continuous ambulatory
peritoneal dialysis: three-year experience at one center. Ann Intern Med 92:609-613
5.
Mehrotra R, Kermah D, Fried L, Kalantar-Zadeh K, Khawar O, Norris K, Nissenson A (2007) Chronic
peritoneal dialysis in the United States: declining utilization despite improving outcomes. J Am Soc
Nephrol 18:2781-2788
6.
Neu AM, Ho PL, McDonald RA, Warady BA (2002) Chronic dialysis in children and adolescents. The
2001 NAPRTCS Annual Report. Pediatr Nephrol 17:656-663
7.
Shahbazi N, McCormick BB (2011) Peritoneal dialysis catheter insertion strategies and maintenance
of catheter function. Semin Nephrol 31:138-151.
8.
Juergensen E, Wuerth D, Finkelstein SH, Juergensen PH, Bekui A, Finkelstein FO (2006) Hemodialysis
and peritoneal dialysis: patients’ assessment of their satisfaction with therapy and the impact of the
therapy on their lives. Clin J Am Soc Nephrol 1:1191-1196
9.
Rubin HR, Fink NE, Plantinga LC, Sadler JH, Kliger AS, Powe NR (2004) Patient ratings of dialysis care
with peritoneal dialysis vs hemodialysis. JAMA 291:697-703
10. Foundation NK (2001) K/DPQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal dialysis Adequacy: Update
2000. Am J Kidney Dis 37:S65-136
66
Vabljeno predavanje
11. Foundation NK (2006) KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for
2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney
Dis 48:S1-S322
12. Fischbach M, Stefanidis CJ, Watson AR (2002) Guidelines by an ad hoc European committee on
adequacy of the paediatric peritoneal dialysis prescription. Nephrol Dial Transplant 17:380-385
13. Crabtree JH, Burchette RJ (2009) Effect of prior abdominal surgery, peritonitis, and adhesions on
catheter function and long-term outcome on peritoneal dialysis. Am Surg 75:140-147
14. Keshvari A, Fazeli MS, Meysamie A, Seifi S, Taromloo MK (2008) The effects of previous abdominal
operations and intraperitoneal adhesions on the outcome of peritoneal dialysis catheters. Perit Dial
Int 30:41-45.
Korespondenca: Doc. dr. Tadeja Pintar, dr. med., KO za abdominalno kirurgijo,
UKC Ljubljana
67
Vabljeno predavanje
PLACEMENTOF THE PERITONEAL CATHETER WITH
HELP OF PERITONEOSCOPE
Altabas K.,Čala K.
Clinical Hospital center Sisters of Charity, Zagreb, Vinogradska 29, Croatia
INTRODUCTION
In December 2009. after education we started placing peritoneal catheters with help of
peritoneoscops. Procedures were performed on nephrology ward in a dedicated room, by
nephrologists assisted by nephrology nurses.
PATIENTS AND METHODS
During that period we had 29 procedures, and 28 double-cuff catheters were placed. In
one patient with BMI 38,6 kg/m2 we failed to place the catheter, we simple could not reach
the abdominal cavity. Catheters were implanted in patients aged from 42-77 years. They
had a lot of comorbidities: heart failure, diabetes mellitus, anemia, plasmocytoma with platelet aggregability, active hepatitis B and C, systemic lupus, myocardial infarction, stroke,
Takayasu arteritis, epilepsy, addiction to narcotics, significant stenosis of carotid arteries.
RESULTS
We did not have any case of bowel perforation or bleeding. During 14 days after procedure
we did not have any case of peritonitis (0/28), infection of tunnel (0/28) or exit site ( 0/28).
Only 3 patients asked for analgesia after the procedure (up to 50 mg of tramadol). In three
patients we had functional catheter problems. We did not have any patient with dialysate
fluid leaks (0/28), although we started early APD in 5 patients.
CONCLUSION
Although a small number of patients, our results are within results of other centers around
the world yet.
68
Vabljeno predavanje
ULTRASONOGRAPHY OF PERITONEAL DIALYSIS
CATHETER
Guček A
INTRODUCTION
For almost two decades, ultrasound examination of the catheter tunnel in peritoneal dialysis (PD) has been gaining importance for the early diagnosis, follow-up and outcome
of tunnel infections (1). Holley was the first to describe ultrasound as the tool in diagnosis and management of exit-site and tunnel infections in continuous ambulatory PD patients in 1989 (2). Since then, ultrasound has been increasingly used and acknowledged in
ISPD guidelines and recommendations for the PD- related infections: 2005 update ( 3).The
European Best Practice expert group has issued guidelines at the end of the same year,
recommending this metod and stressing that an ultrasound examination in peritoneal
catheter infections is reliable, and can help diagnose an unsuspected tunnel infection (4).
In our clinic, ultrasound diagnosing of the peritoneal wall and of the infected peritoneal
catheter was introduced in 1991. We have been using it as an important diagnostic tool in
PD patients since then. The scope of use of the ultrasound has widened from the infections
to other early and late complications of the PD catheter, such as bleeding, leaks and herniae of the anterior abdominal wall.
DESCRIPTION OF THE METHOD
The ultrasound scanner with 7,5-8 MHz linear transducer used. In our clinic, an Acuson
128XP/10 and lately Sequoia/Siemens 512 (model 2004) scanner have been in use for the
diagnosing in PD patients.
No specific preparation is needed prior to the examination. Preferably, dialysis solution
should be present in peritoneal cavity during the scanning. The patient is positioned supine on the examining table. When an infection is suspected, we protect the transducer with
a plastic cover, containing contact gel. Beside the standard longitudinal and transversal
crossections of the catheter, the anterior abdominal wall is also examined.
Prior to ultrasound examination, the type and the mode of insertion of the catheter should
be recognized. PD catheters are usually silastic with one or two cuffs. The outer diameter
of the catheter is 5,0 mm, while its inner diameter is 2,6 mm. Paramedian insertion of the
catheter is most common. The external cuff is positioned in the subcutis, approximately 1,5
to 3 cm under the surface of the skin. The intercuff segment can be linear or permanently
bended (i.e. swan neck). The internal cuff is usually resting within the muscle rectus abdominis sheath. Both segments, the intraperitoneal and the outer part, are usually downward
directed. The position of the catheter in the crossection of the abdominal wall is shown in
Figure 1.
69
Vabljeno predavanje
Figure 1. Position of the peritoneal catheter (2 cuffs) in the crossection of abdominal wall.
a) peritoneal catheter, b) epidermis, c) external cuff, d) mm. rectus abdominis, e) internal cuff,
f) parietal peritoneum, g) omentum, h) intestine
Posible sites of catheter infection:
1. exit-site
2. external cuff
3. intercuff segment
4. internal cuff
Figure 2. The longitudinal view of normal catheter resembling tramline; external cuff is positioned 2 cm below the exit site and is characterised byy an acoustic shadow.
70
Vabljeno predavanje
Figure 3. Crosswise cut of the silastic part, its echo resembling shape of a sandwich (right
top). In the bottom left part a crosswise cut of the internal cuff can be observed.
Figure 4. Crosswise cut of the external cuff with its characteristic acoustic shadow, completelyy ingrown
g
in the surrounding
g tissue.
71
Vabljeno predavanje
In normal circumstances there is no demarcation between the surrounding tissue and the
catheter. In the longitudinal view, the silastic part of the catheter echo resembles tramline,
see Figure 2. Meanwhile, the crosswise cut of the silastic part echo reminds of a sandwich
shape, see Figure 3. The dacron cuff region can be located by the typical hyperechogenicity and vertical echo extinction. The hyperechogenicity of the dacron cuff indicats regular
tissue ingrowth, and in normal circumstances there should be no demarcation between
the tissue and the cuff, see Figure 4.
INFECTIONS OF THE PERITONEAL CATHETER
The Twardowski definition of exit site and tunnel infection is still valid for clinical evaluation
(5). Although clinical evaluation of infection of the peritoneal catheter is most important,
it is not adequate nor sensitive enough . Ultrasound examination has proved to be very
important to determine the extent of involvement of the subcutaneous catheter tract (6,7).
Indications for peritoneal catheter sonography (8):
• exit site infection, tunnel infection,
• follow –up of tunnel infections (especially 2 weeks after starting the antibiotic therapy),
• peritonitis in patients with clinical signs of exit-site infection,
• recurrent/persistent peritonitis (independent of the appearance of the exit site).
No indication for tunnel sonography (8):
• routine screening,
• search for foci in patients without clinical signs of exit-site or tunnel infection,
• peritonitis without clinical signs of exit site or tunnel infection,
• pain in the catheter tunnel in patients without other clinical signs of exit site or tunnel
infections.
In case of peritoneal catheter infection, hypoechogenicity can be detected by ultrasound,
indicating not only fluid collection, but possibly also oedema between the tube or the
cuff of the catheter and the surrounding tissue. By using high resolution ultrasound for
near surface objects, it is possible to detect pericatheter fluid collection of about 1mm in
diameter. However, pericatheter fluid of at least 2 mm in width was taken to be indicative
of infection (9,10). An experienced ultrasound investigator should examine and evaluate
the following sections in the longitudinal and transverse cut: exit site and tunnel ( external
cuff, intercuff segment and internal cuff ).
Exit site infection can be detected by ultrasound as a sonolucent pericatheteric area (Figure 5) or abscess (Figures 6, 7). Exit site infection can spread into the tunnel towards the
external cuff and in its surrounding tissue (Figures 8, 9). Tunnel infecion can penetrate even
deeper towards the internal cuff and into its surrounding tissue (Figure 10).
72
Vabljeno predavanje
Figure
5. Exit site infection with sonolucent pericatheterial area (2 mm).
g
Figure
g
6. Crosswise cut through
g exit site infection with abscess (6x7 mm).
73
Vabljeno predavanje
Figure 7. Longitudinal cut through exit-site infection with absces at the exit site (6mm), and
normal surrounding tissue to the external cuff, positioned relatively deep in the abdominal
wall, 4 cm.
Figure 8. Longitudinal cut through the exit site infection, and external cuff infection. External
cuff is located relativelyy close to the exit site, onlyy 5 mm deep.
74
Vabljeno predavanje
Figure 9. Crosswise cut through external cuff infection. A hypoechogenic area at the external
cuff is more than 2 mm thick.
Figure 10. Longitudinal view of the internal cuff infection with 1.6 mm thick sonolucent fluid
collection at the internal cuff.
75
Vabljeno predavanje
Chronic infection of the external cuff, featuring demarcation, signifies lack of ingrowth of
the surrounding tissue and may result in expulsion of the external cuff. Thus only the internal cuff remains positioned in the abdominal wall and it closely resembles the ultrasoud
image of the single-cuff catheters (see Figures 11,12).
Figure 11. Longitudinal view of the exit site region infection and the catheter after the expulsion of the external cuff.
Figure 12. Transverse view of the exit site and tunnel infection after the expulsion of the
external cuff.
76
Vabljeno predavanje
An area of hypoechogenicity is not always a sign of infection, but can also indicate a leak of
peritoneal dialysis fluid into the abdominal wall (Figures 13,14).
Figure 13. Logitudinal view of the PD catheter, its external cuff on the right surrounded
g leak.
byy a fluid collection, representing
Figure
g
14. Internal cuff, surrounded byy some hypoechogenic
y
g
areas, representing
g leak.
77
Vabljeno predavanje
According to our experience, a routine sonography of the PC after insertion and healing is
useful for the reference in case of the future questionable results (i.e.haematoma caused
by the insertion of the catheter).
The reliability of the sonography of the PC is satisfactory, therefore we rarely decide for
other imaging techniques (CT, scintigraphy).
CONCLUSIONS
Ultrasound imaging of the peritoneal catheter with the surrounding tissue in the abdominal wall is a feasable, non-invasive and sensitive bedside tool for the early diagnosis of
exit site and/or tunnel infections, especially for diagnosing clinically unsuspective catheter
infections. Furthermore, it is a useful measure for the follow-up of the efficiency of the therapeutic measures, including decision- making for the catheter removal.
KEY MESSAGES
Ultrasound is an important a feasible, non-invasive bedside tool for diagnosing peritoneal
catheter complications.
Although clinical evaluation of infection of the peritoneal catheter is most important for
diagnosing catheter infection, it is not adequate nor sensitive enough .
Ultrasound examination has proved to be very important to determine the extent of involvement of the subcutaneous catheter tract.
In case of peritoneal catheter infection, hypoechogenicity can be detected by ultrasound,
indicating not only fluid collection, but possibly also oedema between the tube or the cuff
of the catheter and the surrounding tissue
The scope of use of the ultrasound has widened from the infections to other early and
late complications of the PD catheter, such as bleeding, leaks and herniae of the anterior
abdominal wall.
LITERATURA
1.
Vychytil A, Lorenz M, Schneider B, Hoerl WH, Haag-Weber M. New criteria for management of
catheter infections in peritoneal dialysis patients using ultrasonography. J Am Soc Nephrol 1998;
9:290-6.
2.
Holley JL, Foulks CJ, Moss AH, Willard D. Ultrasound as a tool in the diagnosis and management of
exit-site infections in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney
Dis 1989; 14: 211-6
3.
Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations.Peritoneal dialysis-related infections
recommendations; 2005 update. Perit Dial Int 2005; 25:107-31.
4.
EBPG Expert Group on Peritoneal dialysis. Peritoneal Access. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: Suppl
9: ix8-ix12.
5.
Twardowski ZJ. Exit-site care in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 1994;14: Suppl.3: 39-42.
6.
Karahan OI, Taskapan H, Yikilmaz A, Oymak O, Utas C: Ultrasound evaluation of peritoneal catheter
tunnel in catheter related infections in CAPD. Int Urol Nephrol, 2005; 37(2):363-6.
7.
Guček A, Benedik M, Žakelj B, Stanisavljevič D, Lindič J, Hergouth V, Bren AF: Frequency of various
types of peritoneal catheter infections and therapeutic outcome of treatement. Adv Perit Dial 1995;
11:149-51.
8.
Vychytil A, Lilaj T, Lorenz M, Hoerl WH, Haag-Weber M.Ultrasonography of the catheter tunnel in
peritoneal dialysis patients: What are the indications? Am J of Kidney Dis 1999; 33:722-7.
9.
Plum J, Atrik S, Busch T, Sahin K, Grabensee B. Oral versus intraperitoneal application of clindamycin
in tunnel infections: a prospective, randomized study in CAPD patients. Perit Dial Int 1997; 17:486-92.
78
Vabljeno predavanje
10. Korzets Z, Erdberg A, Golan E, Ben-Chitrit S, Verner M, Rathaus V, Bernheim J. Frequent involment of
the internal cuff segment in CAPD peritonitis and exit-site infection-an ultrasound study. Nephrol
Dial Transplant 1996;11:336-9
Korespondenca: Prim. Andrej Guček, dr.med., [email protected]
79
Vabljeno predavanje
PERITONITIS PRI BOLNIKIH NA PERITONEALNI
DIALIZI
Škoberne A
Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
IZVLEČEK
Peritonitis pri bolnikih, ki so na nadomestnem zdravljenju s peritonealno dializo (PD), še
vedno predstavlja enega najpogostejših in najbolj nevarnih zapletov te metode zdravljenja. V desetletjih, ki so potekla od začetka zdravljenja s PD, je prišlo do izrazitega napredka
v tehniki izvedbe metode, predvsem z uporabo sistema »dvojnih vrečk«, ki je privedel do
drastičnega zmanjšanja pogostnosti peritonitisa. Zgodnje odkrivanje in zdravljenje peritonitisa sta bistvena pogoja za uspešnost zdravljenja in tudi za ohranitev metode pri posameznem bolniku. Ključnega pomena pri obravnavi PD peritonitisa pa so tudi metode
preprečevanja, med katerimi velja izpostaviti predvsem dobro edukacijo bolnikov, pravilno izvajanje metode ter primerna nega izstopišča peritonealnega katetra. V pričujočem
prispevku se bomo osredotočili na nekatere najpomembnejše klinične vidike diagnostike,
zdravljenja in preprečevanja peritonitisa pri PD bolnikih.
ABSTRACT
Peritonitis in patients treated with peritoneal dialysis (PD) continues to be one of the most
common and feared complications of PD. In the decades that have passed since the inception of PD there have been significant improvements in PD technique, especially the
initiation of the “double bag” system, that have resulted in a significant drop of peritonitis
rates. Early diagnosis and treatment initiation are paramount for the successful treatment
of PD peritonitis and the continuation of PD in a given patient. Efficient and adequate patient education, enabling a flawless PD technique and adequate exit site care are crucial
aspects of peritonitis prevention, an important element in tackling PD peritonitis. This article will review some important clinical aspects of PD peritonitis diagnosis, treatment and
prevention.
UVOD
Peritonitis pri bolnikih, ki so na nadomestnem zdravljenju s peritonealno dializo (PD), še
vedno predstavlja enega najpomembnejših zapletov te metode. Kljub nespornemu razvoju v metodi izvajanja PD, ki je privedel do pomembnega zmanjšanja incidence PD peritonitisa, je ta še vedno vzrok za odpoved metode v približno 20% primerov odpovedi, smrtnost
pa je približno 2-6% (1). Vendarle je potrebno ugotoviti, da danes predstavlja PD peritonitis
bistveno manjše breme za bolnike, ki se zdravijo s to metodo, v primerjavi z začetki izvajanja metode v našem prostoru pred približno 30 leti. V prvem desetletju izvajanja PD v
našem centru (1983-1992) je bilo povprečno število peritonitisov na bolnika na leto 2,38,
v zadnjem desetletju (2004-2013) pa je ta vrednost znašala 0,18. Slednja vrednost pomeni,
da lahko bolnik, ki se zdravi s PD, pričakuje, da bo v povprečju prebolel peritonitis približno
enkrat na vsakih pet let.
KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIKA
V večini primerov na PD peritonitis posumimo, ko se pojavi moten izpirek peritonealne raztopine (dializata) ob iztoku ali bolečine v trebuhu (2). Težave lahko spremljajo tudi povišana telesna temperatura, slabost, bruhanje, zaprtje, driska in drenažne motnje pri izvajanju
PD. Sum na peritonitis je urgenca, bolnika je potrebno takoj pregledati in odvzeti ustrezne
80
Vabljeno predavanje
preiskave, od katerih je najbolj bistven predvsem peritonealni izpirek. V slednjem opravimo analizo števila levkocitov in diferencialno sliko le teh ter mikrobiološke preiskave, ki
vključujejo pregled vzorca pod mikroskopom z Gramskim razmazom ter kulturo vzorca na
patogene bakterije in glive. Za kulturo običajno pošljemo vzorec peritonealnega izpirka
v sterilni posodici (npr. posodica z odvzem urinokulture) in pa v stekleničkah, ki jih sicer
običajno uporabljamo za hemokulture. Diagnozo PD peritonitisa postavimo, kadar sta izpolnjena vsaj dva od sledečih kriterijev:
•
ustrezna klinična slika (moten izpirek in/ali bolečine v trebuhu),
•
najdba > 100 levkocitov/mm3 (oziroma > 100/μL, > 100 x 106/L, > 0,1 x 109/L) in/ali >
50% nevtrofilcev v peritonealnem izpirku,
•
izoliran mikroorganizem v peritonealnem izpirku.
Potrebno je biti pozoren na morebitne druge vzroke, ki bi lahko povzročili podobno klinično sliko. Na to možnost moramo pomisliti predvsem ob lokalizirani občutljivosti trebuha,
ob znakih akutnega abdomna, kot je na primer mišični defans, ali pa ob znakih septičnega
stanja, kot so na primer hipotenzija ali septični šok. V teh primerih je potrebno razširiti
diagnostiko, predvsem z dodatno slikovno diagnostiko (RTG trebuha, CT trebuha…). Pri
interpretaciji izvida števila levkocitov v peritonealnem izpirku je potrebno upoštevati čas
kontakta peritonealne raztopine s peritonealno votlino. V primeru, da je le ta krajši od 2 ur,
lahko dobimo lažno nizke vrednosti celokupnega števila levkocitov. V teh primerih je bolje
upoštevati diferencialno sliko levkocitov, pri kateri bomo kljub kratki izpostavljenosti peritonealne raztopine vseeno v večini primerov našli delež nevtrofilcev > 50% (2). Ob zelo
verjetni diagnozi glede na klinično sliko, je potrebno takoj po odvzemu vseh ustreznih preiskav pričeti z empirično antibiotično terapijo.
ZDRAVLJENJE
Po odvzemu ustreznih preiskav pričnemo z empirično antibiotično terapijo. Praviloma se
antibiotike aplicira intraperitonealno, saj se s tem doseže zelo visoke lokalne koncentracije
antibiotika. Odločitev o ustrezni empirični antibiotični terapiji je odvisna tudi od morebitnih predhodno pozitivnih izolatih peritonealnih izpirkov oziroma brisov izstopišča katetra
in od morebitnih alergij. Eno od osnovnih pravil zdravljenja je, da mora empirična antibiotična terapija vsebovati tako zdravilo, ki uspešno zdravi Gram pozitivne bakterije, kot tudi
zdravilo, ki uspešno zdravi Gram negativne bakterije. Praviloma mora vsak center, ki zdravi
PD bolnike, imeti pripravljen lasten protokol zdravljenja z empirično antibiotično terapijo,
ki med drugim upošteva tudi običajno lokalno rezistenco izolatov bakterij pri bolnikih s PD
peritonitisi. Kot antibiotik, usmerjen proti Gram pozitivnim bakterijam, se običajno uporabljajo cefalosporini 1. generacije ali pa vankomicin, kar priporočajo predvsem za centre,
pri katerih je relativno visok delež MRSA bakterij med vsemi izolati Stafilokok aureusa. Kot
antibiotik, usmerjen proti Gram negativnim bakterijam, priporočajo gentamicin, ustrezna
zamenjava pa so tudi antibiotiki iz skupine cefalosporinov 3. generacije (npr. ceftazidim).
Odsvetuje se sočasna uporaba vankomicina in gentamicina, zaradi potenciranja stranskih
učinkov. Ob alergiji na cefalosporine je možna alternativa vankomicin + imipenem s cilastinom. Večino antibiotikov je možna aplicirati tako intermitentno kot tudi kontinuirano, ko
antibiotik apliciramo v vsako vrečo s PD raztopino. Pri intermitentnem, enkrat dnevnem
odmerjanju antibiotikov se priporoča, da je PD raztopina v kontaktu s peritonealno membrano vsaj 6 ur. Trenutno ni jasnih dokazov, da bi en način aplikacije bil boljši od drugega
(3). Izjemo predstavlja zdravljenje PD peritonitisa, ki ga povzročajo koagulaza negativni
stafilokoki, pri katerem je kontinuirano zdravljenje s cefazolinom morda bolj učinkovito
81
Vabljeno predavanje
od intermitentnega (2). Priporočila o pravilnem doziranju so bila objavljena v različnih
smernicah. Ob pomembno visoki rezidualni glomerulni filtraciji (> 5 ml/min) se načeloma
priporoča zvišanje odmerkov antibiotikov za 25% (2). Upoštevati pa je potrebno tudi biokompatibilnost antibiotika z uporabljeno PD raztopino, kot tudi možnost uporabe dveh
različnih antibiotikov v isti vreči PD razoptine (4).
Pomembno vlogo pri zdravljenju PD peritonitisa ima v nekaterih primerih tudi odstranitev
PD katetra. Indikacije za odstranitev katetra so sledeče (2):
•
Refraktarni peritonitis: neugoden potek, kljub primernemu antibiotičnem zdravljenju
5 dni (npr. še vedno moten izpirek, vztrajanje povišane temperature ipd.).
•
Relaps peritonitisa: ponovitev peritonitisa z isto klico v roku 4 tednov po končanju antibiotične terapije.
•
Sočasna okužba izstopišča PD katetra (posebno pri okužbi izstopišča s Staphylococcus
aureus ali Pseudomonas aeruginosa in pri znakih okužbe objemke (angl. cuff )).
•
Glivični peritonitis.
•
Sekundarni peritonitis: ob sočasni intraabdominalni patologiji.
•
Odstranitev katetra bo zelo verjetno potrebna tudi pri mikobakterijski okužbi in pri
okužbi z več različnimi enteričnimi bakterijami.
Po odstranitvi PD katetra izvajamo nadomestno zdravljenje s hemodializo, nadaljujemo
pa z antibiotično terapijo (praviloma parenteralno). Morebitna ponovna vstavitev novega
PD katetra je praviloma možna šele po tem, ko mine vsaj 2 do 3 tedne od odstranitve PD
katetra.
PREPREČEVANJE
Zelo pomemben aspekt obravnave PD peritonitisa je preprečevanje le tega. V nadaljevanju
bomo našteli nekaj osnovnih pristopov, usmerjenih v preprečevanje PD peritonitisa:
•
Edukacija bolnikov: verjetno najpomembnejši ukrep pri preprečevanju PD peritonitisa.
Smernice priporočajo ustrezno edukacijo bolnikov pred začetkom in ob začetku izvajanja PD (2). Priporoča se tudi ponovna reedukacija po prebolelem PD peritonitisu ter ob
okužbi izstopišča PD katetra in po potrebi tudi v drugih primerih. Britanske smernice
celo priporočajo redno letno reedukacijo (5). Nekateri centri poročajo tudi o pozitivnih
učinkih edukacije na domu (6).
•
Uporaba profilaktične antibiotične terapijie: profilaktična antibiotična terapija ob vstavitvi peritonealnega katetra se je izkazala kot uspešna metoda preprečevanja zgodnjega
peritonitisa in jo priporočajo vse smernice (2, 5, 7). Običajno se priporoča uporaba cefalosporinov, vankomicina ali gentamicina (7). V zadnjem času je vedno več poročil tudi o
nastanku peritonitisa po kolonoskopiji, abdominalnih operacijah, ginekoloških operacijah ter posegih in stomatoloških posegih. Priporoča se uporaba ustrezne antibiotične
profilakse pred omenjenimi posegi. Pri gastroenteroloških, abdominalnih in ginekoloških posegih se priporoča tudi izpraznitev abdominalnega prostora za čas posega (8).
•
Uporaba lokalnih antibiotikov: smernice priporočajo uporabo lokalnih antibiotikov bodisi intranazalno ali na izstopišče PD katetra (2). Nosilstvo Staphylococcus aureusa v
nosu je dokazano povezano z okužbo izstopišča PD katetra in PD peritonitisom z omenjeno bakterijo. Dekolonizacija z mupirocinom dokazano zmanjša število okužb izstopišč PD katetra ne pa PD peritonitisov (9). Uporaba mupirocina na izstopišču PD katetra
zmanjša število okužb izstopišča in PD peritonitisov, predvsem z bakterijo Staphylo-
82
Vabljeno predavanje
coccus aureus (10). Lokalna uporaba gentamicina zmanjša število omenjenih okužb in
ima zaradi širšega spektra delovanja boljši vpliv tudi na preprečevanje Gram negativnih okužb (11). Problem uporabe lokalnih antibiotikov je predvsem razvoj rezistence, ki
je posebej problematičen pri uporabi gentamicina. Zato je presoja o uporabi lokalnih
antibiotikov, predvsem na mestu izstopišča katetra, odvisna od težav posameznega
centra z omenjenimi okužbami.
•
Profilaktična antimikotična terapija: do sedaj sta bili objavljeni dve randomizirani raziskavi (12, 13), ki sta dokazali zmanjšanje števila glivičnih peritonitisov, ob uporabi profilaktične antimikotične terapije (nistatin ali flukonazol) kadarkoli so bolniki na nadomestnem zdravljenju s PD prejemali antibiotično terapijo (tudi med terapijo bakterijskega
PD peritonitisa). Odločitev o uvedbi omenjenega protokola je odvisna od težav posameznega centra z glivičnimi peritonitisi.
•
Redno sledenje s PD povezanih okužb: smernice priporočajo, da vsi dializni centri, ki izvajajo PD, redno (najmanj enkrat letno) preverjajo količino okužb (PD peritonitisov in
okužb izstopišča PD katetra) (2). Količina se izraža kot število okužb na bolnika na leto.
Smernice smatrajo kot zadovoljivo količin 0,67 PD peritonitisov na bolnika na leto, cilj
pa bi morale biti še nižje vrednosti, saj so realno dosegljive, kar kažejo podatki številnih
dializnih centrov, med drugim tudi naši. Če ciljne vrednosti niso dosežene, je potrebno
ponovno preučiti vse strategije preprečevanja s PD povezanih okužb in se odločiti za
morebitno spremembo protokolov.
REFERENCE
1.
Cho Y, Johnson DW. Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis: Towards Improving Evidence, Practices,
and Outcomes. Am J Kidney Dis 2014;64:278-89.
2.
Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update.
Perit Dial Int 2010;30:393-423.
3.
Wiggins KJ, Johnson DW, Craig JC, Strippoli GFM. Treatment of Peritoneal Dialysis-Associated
Peritonitis: A Systematic Review of Randomized Controled Trials. Am J Kidney Dis 2007;50:967-88.
4.
de Vin F, Rutherford P, Faict D. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a
review of compatibility and guidance for clinical use. Perit Dial Int 2009;29:5-15.
5.
Woodrow G, Davies S. Peritoneal dialysis in CKD. Dosegljivo 10.10.2014 na URL:
http://www.renal.org/guidelines/modules/peritoneal-dialysis-in-ckd
6.
Russo R, Manili L, Tiraboschi G, et al. Patient re-training in peritoneal dialysis: why and when it is
needed. Kidney Int 2006;70:S127-S132.
7.
Walker A, Bannister K, George C, et al. KHA-CARI guideline: peritonitis treatment and prophylaxis.
Nephrology (Carlton) 2014;19:69-71.
8.
Campbell DJ, Johnson DW, Mudge DW, Gallagher MP, Craig JC. Prevention of peritoneal dialysisrelated infections. Nephrol Dial Transplant 2014 Oct 7. [epub ahead of print]
9.
Strippoli GFM, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC. Antimicrobial agents to prevent peritonitis in
peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2004;44-.591603.
10. Xu G, Tu W, Xu C. Mupirocin for preventing exit-site infection and peritonitis in patients undergoing
peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2010;25:587-92.
11. Bernardini J, Bender F, Florio T, et al. Randomized, double-blind trial of antibiotic exite site cream for
prevention of exit site infection in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:539-45.
12. Lo WK, Chan CY, Cheng SW, Poon JF, Chan DT, Cheng IK. A prospective randomized control study
of oral nystatin prophylaxis for Candida peritonitis complicating continous ambulatory peritoneal
dialysis. Am J Kidney Dis 1996;28:549-52.
83
Vabljeno predavanje
13. Restrepo C, Chacon J, Manjarres G. Fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients: successful
prophylaxis with fluconazole, as demonstrated by prospective randomized control trial. [Erratum
appears in Perit Dial Int 2011;31:120.]Perit Dial Int 2010;30:619-25.
Korespondenca: Andrej Škoberne, dr.med., Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana, Fax: 01 522 2408,
Email: [email protected]
84
Vabljeno predavanje
ENKAPSULIRAJOČA PERITONEALNA SKLEROZA
Lindič J.
Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Slovenija
ABSTRACT
Encapsulated peritoneal sclerosis
Encapsulating peritoneal sclerosis (EPS) is a very rare but serious complication in patients
on peritoneal dialysis (PD) with high mortality. EPS usually progresses slowly and patients
remain asymptomatic for a long period of time. Numerous factors have been associated
with EPS. Longer duration of PD and a history of severe peritonitis episodes are considered
the most important. The most common clinical symptoms are loss of appetite, early satiety, nausea, vomiting, diarrhea, constipation, abdominal pain, malnutrition, fever, bloody
ascites, and signs of peritoneal adhesions. Very important early finding is progression to
high peritoneal permeability and ultrafiltration failure. Early recognition, transfer to hemodialysis, parenteral nutrition and therapy with glucocorticoids and tamoxifen are crucial
for patients survival. In advanced stages surgical therapy in the expert centres is needed.
The incidence of EPS is decreasing in the last years due to new biocompatible solutions
and better recognition of risk factors for EPS in clinical practice. Lately, EPS is increasingly
reported in PD patients in the first year after kidney transplantation. The possible reasons
are new immunosuppressive protocols with calcineurin inhibitors (CNI) without steroids.
Therefore, individual immunosuppressive protocols are mandatory after kidney transplantation with use of steroids and replacement of CNI with mTOR inhibitors, that were already
successfully used as therapy in patients with EPS.
Enkapsulirajoča peritonealna skleroza (EPS) je zelo redek zaplet zdravljenja z dolgotrajno
peritonealno dializo (PD), za katerega je značilno vnetje in zadebelitev peritonealne membrane s posledično obstrukcijo (1). Incidenca EPS je zelo različna in znaša 1-3%, povečuje
pa se s trajanjem PD. Na Novi Zelandiji in Avstraliji je incidenca EPS po 5. oziroma po 8. letih
PD 0,8% in 3,9%, v Veliki Britaniji 2,0% in 8,1% in na Japonskem 0,7% in 2,1%, smrtnost EPS
pa je večinoma večja od 50% (2).
Najpomembnejši dejavnik za nastanek EPS je daljše trajanje zdravljenja s PD, saj je peritonealna membrane izpostavljena škodljivim učinkom peritonealne dializne raztopine zaradi presnovkov glikacije in razgradnih presnovkov glukoze (2). Sčasoma nastane enostavna
skleroza peritoneja, ki pa večinoma ne privede do EPS. Zato je potreben še drug dejavnik,
kot je na primer peritonitis ali prekinitev zdravljenja s PD zaradi različnih vzrokov, verjetno
pa je pomembna tudi genetska dovzetnost. Med ostalimi dejavniki tveganja za EPS omenjajo predvsem uporabo ikodekstrina, acetatnega pufra, klorheksidina, kajenje, jemanje
blokatorjev beta receptorjev ali kalcinevrinskih inhibitorjev in manjšo starost bolnikov, ker
je to povezano z daljšim časom izvajanja PD in večjo regenerativno sposobnostjo tkiva za
celjenje (2).
Etiologija EPS še vedno ni povsem pojasnjena, kaže pa, da je za zaplet odgovoren predvsem transformirajoči rastni dejavniki beta (TGF-beta), ki stimulira nastanek fibrocitov iz
mezotelijskih, endotelnih, krvnih celic in celic kostnega mozga, ti pa nato sodelujejo pri
prekomernem nastajanju kolagena in s tem povezanim vnetjem, nastajanjem fibrina in
obstrukcijo (3).
85
Vabljeno predavanje
Klinično ni vedno enostavno napovedati razvoja EPS. Na EPS nas zgodaj opozarjata predvsem sprememba hitrosti peritonealnega transporta pri PET testu, ki postane hitrejši, in izguba ultrafiltracijske sposobnosti peritonealne membrane. Na EPS posumimo pri bolniku,
ki nepojasnjeno hujša, navaja slabost, inapetenco, drisko ali menjajvanje driske in zaprtja,
ima krvav izpirek, ascites in je subfebrilen. Pomembna posledica EPS je podhranjenost, ki
se kaže z izgubo teže za 10% ali več. Pri napredovanju EPS lahko zaradi zraslosti črevesnih
vijug nastane tipna masa v trebuhu – kokon, in mehanski ileus, ki ga je treba kirurško razrešiti (2, 4) (5). Še vedno ni na razpolago nobenega nadomestnega markerja v krvi ali peritonealnem izpirku, na osnovi katerega bi lahko napovedali razvoj ali prisotnost EPS. Sorazmerno s časom izvajanja PD se zmanjšuje koncentracija karcinoembrionskega antigena
(CA-125) v izpirku in povečuje koncentracija interlevkina 6, vendar sta za napoved EPS žal
premalo specifična, čeprav sta veliko obetala. Na EPS nas opozarja povišana vrednost C-reaktivnega proteina (CRP), če ne najdemo drugega jasnega vzroka (5).
EPS glede na klinične in patofiziološke najdbe delimo v 4 stopnje (tabela 1), ki pa se med
sabo lahko prepletajo (2, 4).
Tabela 1. Stopnje EPS in klinična manifestacija bolezni.
stopnja
najdba
asimtomatska (“pre-EPS” stanje)
zmanjšanje ultrafiltracije, hitra izmenjava topljencev,
hipoproteinemija, hematoperitonej, ascites, peritonealne
kalcifikacije
stopnja 2 (vnetno stanje)
hematoperitonej, vročina, ascites, hujšanje, driska, zvišan nivo
CRP
stopnja 3 (enkapsulacijsko stanje)
simptomi in znaki ileusa: slabost, bruhanje, abdominalna
bolečina, zaprtje, abdominalna masa, ascites
stopnja 4 (obstruktivno stanje)
anoreksija, popolna zapora črevesja, abdominalna masa
Diagnozo EPS postavimo na osnovi treh kriterijev, ki jih je leta 2005 predlagala Mednarodna zveza za peritonealno dializo (2):
• prisotnost kliničnih znakov in simptomov: krvav ascites, odpoved ultrafiltracije in znaki
sistemskega vnetja z zvišanim CRP praviloma označujejo zgodnjo vnetno fazo bolezni.
Bolečina v trebuhu je znak obstrukcije v pozni fazi in je pogosto šele pozno prepoznana
kot EPS;
• CT preiskava trebuha: pri simptomatskem bolniku pokaže zadebelitev stene črevesja,
kalcifikacije, lokalizirane predele ascitesa in dilatacijo črevesnih vijug z enkapsulacijo.
Preiskava pri asimptomatskem bolniku ni indicirana, saj je lahko le nekaj mesecev pred
morebitnim EPS nepovedna;
• biopsija visceralnega peritoneja: pokaže odsotnost mezotelne plasti, izrazito zadebelitev submezotelnega veziva, neoangiogenezo s pomnoženimi kapilarami z zadebelenimi
stenami, celično infiltracijo z nevtrofilci, mononuklearnimi celicami in fibrinom in kalcifikacije. Laparoskopsko je vidna zadebelitev peritoneja, med seboj zrasle črevesne vijuge,
ujete v kokon, v napredovalih fazah so prisotne tudi obsežne fibrinske obloge.
Temelj zdravljenja EPS je prenehanje izvajanja PD in odstranitev peritonealnega katetra
s prevedbo na hemodializo. Izpiranje trebušne votilne po ukinitvi PD se pri EPS ni izkazalo kot učinkovito. Potrebna je parenteralna prehrana, saj je smrtnost zaradi podhranjenih
bistveno večja. V vnetni fazi bolezni z zvišanim CRP so učinkoviti glukokortikoidi. V tujini
86
Vabljeno predavanje
uporabljajo prednisolon v odmerku 0,5 do 1,0 mg/kg telesne teže, po 1 mesecu znižajo
odmerek na 0,25 – 0,5 mg/kg, četrti mesec se odmerek v naslednjih 6 mesecih počasi znižuje do 10 mg prednisolona dnevno (2, 4, 6). Pri nas je uporabljamo metilprednisolon v
začetnem odmerku 0,4-0,8 mg/kg telesne teže, po enem mesecu odmerek znižamo na
0,2 - 0,4 mg/kg telesne teže, četrti mesec pa odmerek postopoma znižujemo, tako da po
6 mesecih dosežemo odmerek 0,08 mg/kg telesne teže. Večinoma smo uspešno uporabljali nižji začetni odmerek 0,4 mg/kg telesne teže, izjemoma smo pričeli zdravljenje 3 tridnevnimi nizko odmerjenimi i.v. pulzi metilprednisolona (7). Z glukokortikoidi zdravimo vsaj
1 leto in v primer ponovnega porasta CRP ali ponovnih znakov obstrukcije (relaps EPS) odmerek znova povišamo. Nenaden porast CRP, ki se ne zniža po povečanju odmerka glukokortikoida, je lahko znak bakterijskega ali glivičnega peritonitisa, pozorni pa moramo biti
tudi na morebitno tuberkulozo. Glukokortikoidom praviloma vedno dodamo tamoksifen
v odmerku 10-20 mg dnevno, ker dodatno modulira in ihibira nastajanje TGF-beta. Pri teh
odmerkih je vpliv na nastanek tromboze, možganske kapi ali endometrijskega karcinoma
skoraj ničen, so pa potrebne kontrole koagulacijskih časov in brisa cerviksa. Učinek tamoksifena se pokaže po 2- 6 mesecih in če je dober, je čas zdravljenja lahko zelo dolg, tako kot
pri retroperitonealni fibrozi. Nekateri uporabljajo še enkrat večje odmerke tamoksifena, a
so tudi po naših izkušnjah dovolj učinkoviti že manjši odmerki. S tamiksifenom zdravimo
vsaj 1 leto. V primeru napredovale bolezni z znaki obstrukcije, je potreben kirurški poseg v
posebnih ekspertnih centrih (2, 4, 6).
EPS pri bolnikih uspešno preprečujemo z uporabo novih biokompatibilnejših peritonealnih dializnih raztopin, preprečevanjem nastanka peritonitisa, in s predpisovanjem zaviralcev ACE ali sartanov, ki zmanjšujejo tvorbo TGF-beta in tako preprečujejo nastanek EPS.
Za preventivo je pomembno predvsem skrbno spremljanje ultrafiltracije in značilnosti peritonealne izmenjave topljencev pri posameznem bolniku, da lahko v primeru povečanja
hitrosti transporta in zmanjšanja ultrafiltracije pravočasno prenehamo s peritonealno dializo. Prenehanje peritonealne dialize pri vseh bolnikih po nekem časovnem obdobju, npr.
po 3 letih, se ni izkazalo za smiselen ukrep. Pri bolnikih, kandidatih za presaditev ledvice,
ki so imeli po večletnem zdravljenju s PD hitro izmenjavo topljencev glede na PET test, je
preventivno zdravljenje s tamoksifenom učinkovito preprečilo nastanek EPS (8).
V zadnjih letih se zaradi načrtne opustitve raztopin z veliko vsebnostjo glukoze, z uporabo novih biokompatibilnejših raztopin in skrbnim spremljanjem bolnikov incidenca EPS v
Evropi zmanjšuje in EPS ne predstavlja več pomembnega problema, ki bi omejeval uporabo peritonealne dialize (2). Incidenca EPS je tudi v Sloveniji izredno majhna in znaša trenutno okoli 1,3%. Od leta 1983 do 2014 smo zaradi EPS z glukokortikoidi in tamoksifenom
zdravili 7 bolnikov, ki so se dolgo zdravili s PD, 2 sta bila na operaciji v tujini. Pet bolnikov
smo uspešno pozdravili, ena bolnica je umrla v tujini zaradi zapletov po operaciji EPS in
eden zaradi relapsa EPS (7). Verjetno je bilo v preteklosti še nekaj bolnikov, pri katerih EPS
nismo prepoznali, novih primerov EPS pa od leta 2010 ni bilo. Več primerov EPS je v zadnjih
letih opisanih v prvem letu po presaditvi ledvice pri bolnikih, ki so se predhodno zdravili
s PD (6). Vzrok je verjetno v spremembi imunosupresivnih protokolov – odmerki glukokortikoidov, ki zavirajo vnetje, so majhni ali se jih ne uporablja več, hkrati pa večina bolnikov prejema kalcinevrinske inhibitorje, ki delujejo profibrotično in dokazano povečujejo
možnost nastanka EPS. EPS pri naših bolnikih po presaditvi ledvice do sedaj ni bilo. Ker
so EPS pri posameznih bolnikih že uspešno zdravili tudi z mTOR inhibitorji, je smiselno pri
bolnikih, predhodno zdravljenih s peritonealno dializo, v tem smislu že v naprej prilagoditi
87
Vabljeno predavanje
tudi imunosupresivno terapijo po presaditvi ledvice in uporabljati everolimus, ne pa kalcinevrinskih inhibitorjev (6).
REFERENCE
1.
Honda K, Oda H. Pathology of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005; 25: Suppl 4:
519-29.
2.
Habib SM, Betjes MGH, Fieren MWJA et al. Management of encapsulating peritoneal sclerosis: a
guideline on optimal and uniform treatment. J Medicine 2011; 69: 500-7.
3.
Loureiro J, Aguilera A, Selgas R et al. Blocking TGF-beta1 protects the peritoneal membrane from
dialysate-induced damage. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1682-95.
4.
Sousa E, Peso-Gilsanz G, Bajo-Rubio MA et al. Encapsulating peritoneal sclerosis in peritoneal dialysis.
A review and European initiative for approaching a serious and rare disease. Nephrologia 2012; 32:
707-14.
5.
Lopes Barreto D, Krediet RT. Current status and practical use of effluent biomarkers in peritoneal
dialysis patients. Am J Kidney Dis 2013; 62: 823-33.
6.
Garosi G, Mancianti N. Encapsulating peritoneal sclerosis. J Nephrol 2013; 26: Suppl 21: S177-87.
7.
Lindič J, Rupnik AT, Tomazič J et al. Encapsulating peritoneal sclerosis in patients on peritoneal
dialysis in Slovenia. Ther Apher Dial 2009; 4:282-7.
8.
Korte MR, Fieren MW, Sampimon De et al. Tamoxifen is associated with lower mortality of
encapsulating peritoneal sclerosis: results of the Dutch multicenter EPS study. Nephrol Dial
Transplant 2011; 26: 691-7.
Korespondenca: Jelka Lindič, Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni
klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana, Slovenija, faks: 01 522 24 08,
e-naslov: [email protected]
88
Vabljeno predavanje
THE ROLE OF PERITONEAL DIALYSIS IN THE
MANAGEMENT OF CONGESTIVE HEART FAILURE IN
PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
Ekart R.
UMC Maribor, Clinic for Internal Medicine, Department of Dialysis, Maribor, Slovenija
ABSTRACT
Today, peritoneal dialysis is considered synonymous with renal replacement therapy used
for the management of patients with end-stage renal disease. The coexistance of heart
failure and chronic kidney disease is deleterious for both and it is associated with accelerated atherosclerosis, alteration in the regulation of intravascular volume and inadequate compensation of regulatory mechanisms, which finally leads to increased morbidity
and mortality. Both share a common group of risk factors such as arterial hypertension,
diabetes mellitus and atherosclerosis. Renal insufficiency significantly increases the risk of
death and thus is an important prognostic indicator in heart failure patients. In refractory
heart failure, the predominant pathophysiology is sodium and fluid retention, and azotemia from renal hypoperfusion with inadequate response to traditional medical therapy. A
logical treatment is dialysis, which is efficient in treating both the hypervolemia and azotemia of refractory heart failure. Peritoneal dialysis may be the modality of choice in the
treatment of patients with advanced NYHA stages III and IV congestive heart failure, both
with and without primary end-stage renal disease. This therapy reduces hospitalization
rates and/or improves functional capacity of the heart.
Heart failure (HF) is a systemic, progressive disease process brought on by interaction between the heart, kidneys, renin-angiotensin system (RAAS), sympathetic nervous
system, endothelium, and immune system through intricate feedback loops (1,2). Of people under 65 years of age who have CHF, 80% of the men and 70% of the women will die
within 8 years (3). Many of the current standard therapies for heart failure directly or indirectly influence sodium and water excretion: beta blockers, angiotensin-converting-enzyme inhibitors, inotropes, and aldosterone antagonists. However, in the past peritoneal
dialysis (PD) has been used for the management of diverse clinical conditions like congestive HF (CHF), pancreatitis, psoriasis, and hypothermia as well as to deliver intraperitoneal
chemotherapy, in the absence of end-stage renal disease (4). Of all these other conditions,
CHF and intraperitoneal chemotherapy probably remain potentially important therapeutic uses of PD (4). The term ‘cardiorenal syndrome’ has been used recently to refer to the
presence or development of renal dysfunction in patients with CHF. Cardiorenal syndrome
is the spiral of worsening CHF and kidney failure that leads to diuretic resistance, volume
overload, and refractory CHF develops. There are several reasons that may account for the
high frequency of the coexistence of cardiac and renal dysfunction. First, both CHF and
chronic kidney disease share a common group of risk factors like hypertension, diabetes
mellitus, and atherosclerosis. Second, some of the neurohormonal systems activated in
response to the changes in cardiopulmonary pressures in CHF have the potential to cause
progressive damage to both the kidney and the heart. Thus, it has been proposed that
sustained activation of the RAAS and the sympathetic nervous system may lead to myocardial apoptosis and fibrosis, left ventricular hypertrophy, and worsening HF on one hand
and glomerulosclerosis and tubulointerstitial fibrosis on the other (4). Third, the compro-
89
Vabljeno predavanje
mise in renal function may also be a result of decreased perfusion of the kidneys in the
presence of CHF (4).
Numerous symptoms in patients with treatment-resistant CHF can be attributed to the retention of salt and water. These patients, almost invariably with cardiorenal syndrome, are
refractory to diuretic therapy, and often develop hyponatremia and hyperkalemia. As salt
and water overload as well as azotemia are cardinal manifestations of treatment-resistant
CHF, and 80% of hospitalisations in CHF cases are due to acute decompensations, the ultrafiltration strategy used should be successful in removing salt and water as well as the
nitrogenous wastes that accumulate secondary to renal insufficiency. PD achieves these
goals by two important physiologic processes - diffusion and convection. PD is already well
established long-term home-based therapy and does not require complex machinery or
hospital resources. As compared with hemodialysis (HD), it is associated with preservation
of residual renal function, gentle continuous ultrafiltration, hemodynamic stability, better
middle-molecule clearance, sodium sieving with maintenance of normonatremia and perhaps less inflammation than hemodialysis is, especially with newer PD solutions (2). Clearance of middle molecules could be important. Many cytokines and humoral factors have
been implicated in the progression of heart failure. Many of these cytokines-for example,
interleukin-1 and TNF-also are known to have a myocardial depressant effect (2,5).
Patients with treatment-resistant CHF often suffer great morbidity, largely from repeated
hospitalizations related to recurrent worsening of volume overload. Furthermore, virtually
all of the studies that have addressed the effect of ambulatory peritoneal ultrafiltration
on hospitalizations, have demonstrated a significant reduction in the number of hospital
days per patient (4,6). Stegmayr et al. (7) studied patients with an expected life survival of
1 month and showed significantly prolonged survival of up to 1 year. In the study by Gotloib et al. (8), the 1-year mortality rate was 10%, which was significantly less than the 80%
expected based on the Charlson comorbidity scores of the patients. Although all patients
showed symptomatic improvement, mortality remained high. Koch et al. (9) studied the
outcome of 118 patients with refractory HF for whom intermittent PD was initiated. Interestingly, 6 months after PD therapy, this severely ill patient population showed significant
improvement in their functional status and weight, with a survival rate as high as 71%. In
spite of these promising results, only a few reviews of refractory HF therapy recommend
the use of this kind of coadjuvant therapy in the chronic treatment of refractory HF patients (10). Long-term follow-up studies are required to determine the effect on progression.
In patients who do not require full dialytic support, nocturnal automated PD with dextrose-based dialysate or a single night time exchange with icodextrin are particularly conducive to patients. In patients who require full dialytic support, either continuous ambulatory
PD (with or without night time icodextrin exchange) or automated PD with day time icodextrin exchange have the greatest promise to achieve euvolemia. For patients awaiting
cardiac transplant, PD could be offered as bridge therapy.
Patients receiving dialysis are particularly susceptible to myocardial ischemia (11). HD is
capable of inducing subclinical myocardial ischemia and this phenomenon is primarily related to ultrafiltration and hemodynamic instability. This is associated with increased rate
of cardiac arrhythmias, development of reduced systolic cardiac function, and markedly
increased mortality (11). In contrast to HD, PD has until recently been considered to exert
little, if any, significant hemodynamic effects. In many centers, PD has come to be regarded
as the therapy of choice to manage the severely cardio-vascularly compromised patient.
90
Vabljeno predavanje
However, in the past few years it has become increasingly appreciated that PD is also capable of exerting short-term effects on CV performance.
CONCLUSION
In summary, renal dysfunction is common and is an adverse prognostic sign among patients with CHF. A significant minority of these patients develop resistance to conventional
medical therapy. PD can be used either as a bridge therapy for definitive interventions or as
palliative therapy for these patients. PD is a good method for the treatment of CHF because
it increases the quality of life and life expectancy in patients with poor prognosis. There is,
however, a need to conduct controlled trials to define the subgroup of patients with CHF
most likely to benefit from PD.
REFERENCA
1.
Francis G. Acute decompensated heart failure: the cardiorenal syndrome. Cleve Clin J Med 2006; 73
(Suppl 2): S8–13, S30–3.
2.
Krishnan A, Oreopoulos DG. Peritoneal dialysis in congestive heart failure. Adv Perit Dial. 2007; 23:
82-9.
3.
American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. Dallas, TX: American
Heart Association; 2005.
4.
Mehrotra R, Kathuria P. Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant
congestive heart failure. Kidney Int Suppl. 2006; (103): S67-71.
5.
Courivaud C, Kazory A. Can we treat fluid overload with fluid? Role of peritoneal dialysis in
management of heart failure. Eur J Heart Fail. 2012; 14(5): 461-3.
6.
Courivaud C, Kazory A, Crépin T, et al. Peritoneal dialysis reduces the number of hospitalization days
in heart failure patients refractory to diuretics. Perit Dial Int. 2014; 34(1): 100-8.
7.
Stegmayr BG, Banga R, Lundberg L, Wikdahl AM, Plum-Wirell M. PD treatment for severe congestive
heart failure. Perit Dial Int 1996; 16 (Suppl 1): S231–5.
8.
Gotloib L, Fudin R, Yakubovich M, Vienken J. Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive
heart failure: a challenge facing a no-win situation. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (Suppl 7):
vii32–6.
9.
Koch M, Haastert B, Kohnle M, et al. Peritoneal dialysis relieves clinical symptoms and is well tolerated
in patients with refractory heart failure and chronic kidney disease. Eur J Heart Fail 2012; 14: 530–539.
10. Montejo JD, Bajo MA, del Peso G, Selgas R. Role played by peritoneal dialysis in treating refractory
heart failure. Nefrologia. 2010; 30(1): 21-7. 11. McIntyre CW. Hemodynamic effects of peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2011; 31 Suppl 2: S73-6.
Korespondenca: doc.dr.Robert Ekart, dr.med., UKC Maribor, Klinika za interno medicino,
Oddelek za dializo, Ljubljanska 5, 2000 Maribor, E-mail: [email protected],
Fax: +38623212845
91
Vabljeno predavanje
MALNUTRICIJA PRI KRONIČNI LEDVIČNI BOLEZNI
Knap B
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija
IZVLEČEK
Malnutricija je poleg kardiovaskularnih zapletov eden od pomembnejših vzrokov za visoko
obolevnost in umrljivost bolnikov z kronično ledvično boleznijo. Pravočasna diagnostika in
nutricijska intervencija sta ključni za izboljšanje zdravljenja omenjenih bolnikov. Zastavlja
se vprašanje: kakšen vnos hrane je optimalen pri kronični ledvični bolezni? Preventivi podhranjenosti moramo zato namenjati več pozornosti že v začetnih fazah ledvične odpovedi
in tudi v procesu nadomestnega zdravljenja. Vprašalniki o prehranskem vnosu so poleg
bioimpedančnih meritev telesne sestave, biokemične analize krvi in morfoloških parametrov telesa glavna diagnostična orodja za oceno prehranjenosti. Zgodnja diagnostika in
nutricijska intervencija je kritično pomembna za izboljšanje stanja malnutricije pri bolnikih
z končno odpovedjo ledvic.
ABSTRACT
Malnutrition is a common cause of morbidity and mortality in patients with end-stage
renal disease. Early diagnostic and therapeutic procedures are crucial for best prognosis
of the patients. The recent international guidelines were to address the question: What
is the appropriate nutrition intervention to achieve positive outcomes in adult patients
with chronic kidney disease? Prevention of malnutrition is very important in early phase of
renal insufficiency and could improve results of treatment and quality of life. Anthropometric measurements, questionnaires (nutritional risk assessment, malnutrition inflammation
score), biochemistry data and body composition measurements with bio-impedance are
basic methods for evaluation of nutritional status. Early nutritional intervention with multidisciplinary team seems to be the right way leading to better prognosis in patients with
end-stage renal disease.
UVOD
Bolniki z odpovedjo ledvic, predvsem na začetku zdravljenja, so dostikrat neješči, izgubijo
voljo do življenja in se premalo gibljejo. Vse to privede do zmanjšanja puste telesne mase
in do beljakovinsko-energijske podhranjenosti, ki lahko poslabša preživetje in predvsem
vpliva na kvaliteto življenja in nadomestnega zdravljenja (1, 2). Polovica bolnikov s kronično ledvično boleznijo je slabo prehranjena. Omejevanje vnosa beljakovin s hrano po
eni strani upočasni napredovanje kronične ledvične bolezni in pomeni »zdravilo«, ki ga
po novejših priporočilih ob zavedanju pomena podhranjenosti, lahko izraziteje dovolimo
pri normalno prehranjenih bolnikih in ob spremljanju njihovega prehranskega statusa (3).
Po sedanjih priporočilih je omejitev vnosa beljakovin dovoljena do 0,8 g beljakovin na kg
telesne teže na dan in le izjemoma na 0.6 g beljakovin na kg telesne teže. Zdrava uravnotežena prehrana pri zdravi populaciji pomeni vnos beljakovin 1 g/kg telesne teže na dan
(4, 5). Polovica zaužitih beljakovin mora biti živalskega izvora (6, 7). Pri stabilnih bolnikih
na peritonealni dializi in hemodializi je svetovani vnos proteinov večji kot pri zdravih in
povečan na 1.1 g do 1.2g na kg telesne teže (3).
VZROKI PODHRANJENOSTI.
Podhranjenost in motnje hranjenja pri KLB so posledica: zmanjšanega apetita, omejevalne prehrane pri vnosu beljakovin in energije, uremičnih toksinov, sindroma MIA (podhra-
92
Vabljeno predavanje
njenost, vnetje, ateroskleroza), metabolne acidoze in endokrinih dejavnikov (inzulinska
rezistenca, sekundarni hiperparatiroidizem, povišana vrednost leptina in neugodni gastrointestinalni dejavniki) (5). Zaradi slabšega apetita, ki ga povzroča motnja v delovanju hipotalamusa (neravnovesje grelina in leptina), je treba redno kontrolirati prehranski status in
rizičnim bolnikom ponuditi prehranjevalni načrt(3, 4). Ledvični bolniki, ki imajo zmanjšano
ledvično funkcijo (GF < 60 ml/min/1,72 m2), spontano omejijo vnos beljakovin in kalorij
zaradi uremičnih toksinov, zvišanega leptina in počasnega praznjenja želodca. Metabolna acidoza je reverzibilen dejavnik za zmanjšanje puste telesne mase preko negativnega
vpliva na metabolizem aminokislin in je v veliki meri odvisen od zdravljenja in sodelovanja
bolnika pri medikamentozni in dietni terapiji. Povprečen vnos hrane teh bolnikov je običajno manjši od priporočenega, ki znaša 30–35 kcal/kg telesne teže na dan, in polovica
bolnikov je podhranjenih (8).
DIAGNOSTIKA PODHRANJENOSTI
Zaradi pomena podhranjenosti je vse bolj pomembna pravočasna diagnostika nutricijskega statusa bolnikov z kronično ledvično boleznijo (5). Poleg rutinskih biokemičnih analiz
(albumini, proteini, kreatinin, sečnina, lipidogram)vstopajo vse bolj v ospredje vprašalniki,
ki razmeroma hitro in preprosto določijo podhranjene bolnike (3, 4). NRS ali nutritional risk
screening je preprosta metoda, ki se uporablja v večini bolnišnic kot prvi indikator za prehransko oceno in je dober začeten pokazatelj prehranske ogroženosti. Upošteva podatke
o apetitu, spremembah telesne teže in komorbidnosti, tako da hitro zajame potencialno
ogrožene podhranjene bolnike. Za bolnike z nadomestnim zdravljenjem končne odpovedi
ledvic, kjer neugodno vpliva na nutricijski status tudi malnutricijski vnetni sindrom (MIA
-malnutrition,inflammation, atherosclerosis) se zato bolj uveljavlja vprašalnik, ki vsebuje
sedem komponent SGNA (subjektivna globalna nutricijska ocena) in tri dodatne parametre: indeks telesne mase, koncentracija albuminov v serumu in koncentracija transferina
(3). MIS (malnutrition inflammation score) bo zato v prihodnosti sigurno uveljavljeno diagnostično sredstvo, tako za ugotavljanje nutricijskega statusa kot tudi za oceno kvalitete
nadomestnega zdravljenja v celoti (6, 7). Omenjena vprašalnika bosta poleg meritve telesne sestave z bioimpedanco, predstavljala zlati standard dobre obravnave bolnika z končno
odpovedjo ledvic. Določitev odvečne telesne vode v telesu z bioimpedančno metodo
omogoča neinvazivno in hitro spremljanje volemije bolnika (9). Prednost meritev sestave
telesa je v hitri izvedbi in ponavljanju meritev v časovnih intervalih, kar omogoča lažje optimalno sledenje in določanje suhe teže bolnika, kot tudi nadziranje nutricijskega statusa.
Ob upoštevanju klinične presoje suhe telesne teže, rentgenske slike srca in pljuč, ultrazvoka vene kave in UZ srca, lahko s pomočjo bioimpedance lažje določimo optimalno telesno težo (10). Optimalna telesna teža je zelo pomembna pri zdravljenju končne odpovedi
ledvic, ker hipervolemija predstavlja večje tveganje za kardiovaskularne dogodke. Meritev
z bioimpedanco ima sicer sistemsko napako in meritev ni absolutna. Upoštevati moramo
omejitve metode in jo vedno uporabljati v sklopu širše presoje suhe telesne teže bolnika.
Določitev puste telesne mase, ter mase maščobnega tkva nam lahko podasta pomembne
dodatne informacije o stanju organizma in nutricijskem statusu, oziroma o posledicah prehranjevanja in telesne dejavnosti (9, 10). Oboje predstavlja celoto kvalitetnega nadomestnega zdravljenja, zato dober nutricjski status ob rednem telesnem gibanju, pomeni obet
manjše obolevnosti in umrljivosti bolnikov. Fazni kot kot izpeljanka biompedančnih meritev sestave telesa je indikator stanja telesnih celic (11). Vrednosti zdravih so okrog sedem
stopinj, medtem ko imajo dializni bolniki vrednost štiri stopinje. Vrednosti faznega kota
93
Vabljeno predavanje
pod tri stopinje predstavljajo večje tveganje za preživetje. Potrebno bo izvesti več meritev
in si pridobiti več izkušenj z uporabo faznega kota pri bolnikih z končno odpovedjo ledvic.
TERAPIJA PODHRANJENOSTI
Glavni terapevtski ukrep je pravočasna prepoznava bolnikov in spremljanje njihovega
statusa z več pozornosti posvečeni vsakodnevni prehrani. Pomoč dietetika in včasih tudi
socialnih delavcev bi bila zelo dobrodošla. Imamo tudi enteralne možnosti dohranjevanja
s prehranskimi dodatki in kot zadnja možnost obstaja tudi intradializno parenteralno hranjenje z raztopinami aminokislin med hemodializo pri kahektičnih bolnikih (12). Tudi pri
bolnikih na peritonealni dializi lahko uporabljamo aminokislinsko sestavo dializata namesto običajnega z glukozo in tako povečamo vnos aminokislin pri slabo hranjenih bolnikih.
Optimalno odmerjanje beljakovinskih živil je eden od ključnih dejavnikov za zdravljenje
malnutricije poleg zadostnega energetskega vnosa (3). Po izvoru ločimo beljakovinska živila živalskega in rastlinskega izvora. Beljakovinska živila rastlinskega izvora vsebujejo beljakovine z biološko nekoliko slabšo aminokislinsko sestavo, zato lahko pri njihovi presnovi
nastaja več presnovkov. Priporočen beljakovinski vnos je odvisen od stopnje KLB (3). Pri
osebah z ohranjeno ledvično funkcijo znaša 0,83 g/kg telesne teže, pri osebah z zmanjšano
ledvično funkcijo se lahko zniža na 0,6 g/kg do 0,75 g/kg idealne telesne mase, kar upočasni napredovanje KLB. Pri bolnikih, ki se pričnejo zdraviti z nadomestnim zdravljenjem
(hemodializa ali peritonealna dializa), se prehranski vnos beljakovin zaradi kritja izgube
aminokislin med postopkom dialize zviša na 1,2 do 1,5 g/kg idealne telesne mase (3).
LITERATURA
1.
T. Schutz, B. Herbst, M. Koller: Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition. Clinical Nutrition 2006; 25(2): 203–209.
2.
N. Cano, E. Fiaccadori, P. Tesinsky in drugi: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure.
Clinical Nutrition, 2006; 25: 295–310.
3.
Ash S, Campbell K L, Bogard J, Millichamp A. Nutrition prescription to achieve positive outcomes in
chronic kidney disease: A systematic review. Nutrients 2014; 6: 416-451.
4.
K. L. Mahan, S. Escott-Stump: Krause’s Food and Nutrition Therapy. 12th ed. St Louis, MO: WB
Saunders; 2008: 921–958.
5.
B. Knap, J. Lavrinec: Prehrana pri kronični ledvični bolezni. Društvo ledvičnih bolnikov Slovenije;
2012:38 p.
6.
American Dietetic Association (ADA). Chronic kidney disease (CKD) evidence-based nutrition
practice guideline. Executive summary of recommendations. Chicago (IL): American Dietetic
Association. 2010.
7.
Electronic copies Evidence based practice guidelines for the nutritional management of chronic
kidney disease. Nutriton&Dietetic 2006; 9: 125–138.
8.
K. L. Wiggins: Guidelines for nutrition care of renal patients; 3-ed. Chicago (IL); American Dietetic
Association 2002.
9.
I. Devolder, A. Verleyesen, D. Vijt, R Vanhoder , W. Van Basen. Body composition, hydration, and related
parameters in hemodialysis versus peritoneal dialysis patient. Perit Dial Int. 2010; 30: 208-214.
10. P. Kotanko, N. W. Levin, F. Zhu. Current state of bioimpedance technologies in dialysis. Nephrol Dial
Transplant, 2008; 23: 808-812.
11. Maria Cristina G Barbosa-Silva, Aluísio JD Barros, Jack Wang, Steven B Heymsfield, and Richard N
Pierson Jr. Bioelectrical impedance analysis: population reference values for phase angle by age and
sex. Am J Clin Nutr July 2005 vol. 82 no. 1 49-52
94
Vabljeno predavanje
12. N. Cano, M. Aparicio, G. Brunori, J. Carrero, B. Cianciaruso, E. Fiaccadori, D. Lindholm,Teplan, D.
Fouque, G. Guarnieri: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition,
2009; 28: 401–414.
Korespondenca: Bojan Knap, KO za nefrologijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana,
Fax: 01 522 22 97, E-mail: [email protected]
95
Vabljeno predavanje
PERITONALNA DIALIZA PRI OTROCIH
Rus R.R, Battelino N., Novljan G.
Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Slovenija
IZVLEČEK
Pri otrocih, ki so mlajši od 5 let je peritonealna dializa (PD) najpogostejša oblika dializnega
zdravljenja. V prispevku so opisane prednosti in slabosti PD pri otrocih ter razlike v predpisovanju PD pri otrocih v primerjavi z odraslimi. Zapleti pri izvajanju PD so podobni kot pri
odraslih. Predstavljamo tudi svoje izkušnje z izvajanjem PD pri otrocih v Sloveniji v zadnjih
19-ih letih.
ABSTRACT
Chronic peritoneal dialysis (PD) is the most commonly used dialysis modality in infants
and young children 0-5 years of age. Advantages and disadvantages of PD in children are
highlighted as well as differences in prescribing PD, all compared with adult patients. PD
-associated complications in children are similar to those found in the adult population.
Also, our own experience with PD in children, gained in the past 19 years, is presented.
UVOD
Kronična peritonealna dializa (PD) je najpogostejša oblika dializnega zdravljenja pri otrocih, še posebej tistih, ki so mlajši od 5 let (1-3). V primerjavi s hemodializo (HD) ima številne prednosti (4). V določenih primerih je PD kontraindicirana (npr.: diafragmalna hernija,
nedaven operativni poseg v trebušni votlini, gastroshiza, omfalokela, ekstrofija mehurja,
neustrezna površina peritonealne membrane, maligna bolezen v trebušni votlini, primarna
hiperoksalurija). Nobena od obeh dializnih metod nima absolutne prednosti pred drugo.
Za zdravljenje z PD se odločimo individualno na podlagi klinične situacije (predvsem velikosti otroka) in pri tem upoštevamo tudi želje otroka in njegovih staršev. Pomembno vlogo
pri izbiri načina dializnega zdravljenja igrajo socialni, psihološki in ekonomski dejavniki
v družini, vendar tudi izkušenost in opremljenost dializnega centra (5-7). Pri izbiri načina
zdravljenja imamo vedno v mislih tudi vpliv izbrane metoda na kvaliteto življenja, tako pri
bolniku kot pri njegovih starših. Obravnava otroka, ki potrebuje PD, je izrazito timska, pri
čemer sodelujejo pediater nefrolog, dializne sestre (ali tehniki), dietetik, psiholog, socialni
delevec, učitelj, vzgojitelj (play-therapist) in kirurg (6-8).
PREDNOSTI PD
Pomembna prednost PD (v primerjavi z HD) je dejstvo, da je metoda relativno enostavna
in jo lahko izvajamo doma. To pomembno vpliva na kvaliteto življenja otroka (7). Dodatne
prednosti so (4,7):
1. Terapijo lahko izvajajo doma kar pomeni, da otroci normalno obiskujejo matično šolo
in sodelujejo v športnih aktivnostih. Resnejših omejitev pri fizični aktivnosti ni, nezaželjene so le tiste dejavnosti, kjer bi lahko prišlo do poškodbe PD katetra. PD je še posebej
ugodna za tiste, ki živijo daleč od dializnega centra in jim je prihranjena dolgotrajna
vožnja v center večkrat na teden. Tako otroku ostane več prostega časa za druženje z
vrstniki in za igro.
2. Ne potrebujejo žilnega pristopa, katerega zagotovitev in vzdrževanje pri majhnih otrocih (< 2 let starosti) pogosto predstavlja velik problem. Otrokom je prihranjeno pogos-
96
Vabljeno predavanje
to zbadanje, vsaj pri tistih, ki imajo AV-fistulo. Zaradi odsotnosti centralnega venskega
pristopa je manjša možnost bakteriemij.
3. Otroci imajo lahko manj strogo dieto ter bolj sproščen vnos tekočine, ker se PD izvaja
dnevno (kontinuirano).
SLABOSTI PD
1. Potreben je kirurško vstavljen PD-kateter (v trenušno votlino). To poveča možnost
okužbe in peritonitis še vedno predstavlja pomemben zaplet pri otrocih na PD, še posebej pri tistih, ki imajo še plenice. Velikost PD-katetra je odvisna od velikosti otroka. Na
izbiro imamo trenutno 3 velikosti (Infant, Pediatric, Adult). V primeru, da otrok potrebuje forsirano prehranjevanje preko gastrostome, gastrostomo vstavimo pred začetkom
PD ali vsaj istočasno z vstavitvijo PD-katetra (po vstavitvi dializo po možnosti odložimo
2-6 tednov), saj tako zmanjšamo možnost glivičnega perionitisa (4,5,7).
2. Večja obremenjenost staršev oz. skrbnikov, ki prevzamejo skrb za izvajanje PD doma in
zdravljenje tudi nadzirajo kadar PD izvaja otrok sam. To lahko vodi v psihološke in tudi
socialne težave. Pogosto so nehote zapostavljeni sorojenci. Zgodi se, da razpade zakon
in da imajo starši težave z delodajalcem (7).
3. Zaradi velike obremenjenosti (PD, dieta, zdravila, družina, služba) lahko pride do “izgorelosti”, kar poveča možnost neupoštevanja navodil in posledično pojava zapletov
(okužbe).3. PD se izvaja dnevno (kontinuirano) ne glede na počitnice, praznike ali izlete
(7).
4. Časovna omejenost metode (4,7). V kolikor zdravljenje traja >5 let, se poveča verjetnost
pojava sklerozantnega peritonitisa (ESP).
PREDPISOVANJE PD
Za vsakega otroka individualno določimo: vtočni volumen, dializno raztopino, , število menjav in vrsto PD . Pri predpisovanju PD nam je v pomoč določitev individualnih transportnih lastnosti peritonealne membrane s peritonelnim ekvilibracijskim testom (PET).
1. Vtočni volumen – določimo ga glede na površino otroka in sicer 800-1200 ml/m2 (pri
otrocih <2 leti starosti 800 ml/m2). Stremimo k optimalni polnitvi trebušne votline, saj
le tako zagotovimo maksimalno funkcionalno površino peritonealne membrane (ki se
približa anatomski) in omogočimo čim boljši očistek malih molekul ter čim boljši odteg vode in soli. Polnilni volumen določimo individualno , odvisno od zapletov kot so
občutki neugodja in kile. Da bi preprečili omenjene težave, kontroliramo tudi intraperitonealni tlak (IPT).
2. Dializno raztopino izberemo glede na potrebe po ultrafiltraciji. Pri določitvi dializne
raztopine in števila menjav nam pomaga peritonealni ekvilibrijski test (PET) – namesto
standarnih 2 L tekočine (za oodrasle), otroku ob PET vtočimo 1100 ml/m2, pri mlajših od
dveh let pa je polnilni volumen pri PET testu tisti, ki je klinično predpisan. Po protokolu
uporabljamo raztopino: Physioneal 2.27%. Na podlagi PET individualno prilagodimo
dializni režim. PET ponavljamo 1-2x letno (dodatno po morebitnem peritonitisu).
3. Vrsta PD – pri otrocih se tako kot pri odraslih lahko izvajata kontinuirana ambulatorna PD CAPD) in avtomatska PD (APD), ki je pri otrocih pogosteje uporabljena metoda. APD namreč dopušča več možnosti zdravljenja, mnogo lažje jo je tudi prilagajati
potrebam posameznega otroka. Ugotavljali so, da je število peritonitisov pri uporabi
omenjene metode pri otrocih manjše v primerjavi s CAPD (8). Pri majhnih otrocih in
97
Vabljeno predavanje
dojenčkih z aparatom za APD lažje dovajamo manjše polnilne volumne. S posebnim
programom lahko preberemo podatke, ki se shranijo na spominski kartici in tako lahko
sledimo poteku dializnega zdravljenja in ugotavljamo vzroke za neuspešnost le-tega.
Pri izboru vrste PD moramo upoštevati individualne transportne lastnosti peritonealne
membrane, kajti pošasni izmenjevalci niso primerni za APD. Otroci so večinoma hitri
izmenjevalci.
ZAPLETI PD
1. Okužbe:
• peritonitis - najpogostejši zaplet kronične PD (9,10) pri otrocih. V severnoameriškem
poročilu z leta 2011 je razvidno, da je pogostnost peritonitisov v Severni Ameriki 1 epizoda na 18.8 mesecev (11). Iz zgodnejših poročil je razvidno obratno sorazmerje med
starostjo bolnika in pogostostjo peritonitisov. Pri otrocih starih manj kot eno leto se je
1 epizoda peritonitisa pojavila na 15.3 meseca, pri mladostnikih (starejši od 12 let) pa
1 epizoda na 21,2 meseca (9).
• okužba izstopišča PD katetra – je pomemben dejavnik pri nastanku peritonitisa. Zelo
pomembna je skrbna nega izstopišča.
2. Neinfektivni zapleti (12)
• mehanski zapleti (kile, zatekanje tekočine ob izstopišču PD katetra, hidrotoraks)
• zapleti povezani s tehniko PD (neustrezna ultrafiltracija, zapleti povezani s katetrom)
• ostali zapleti (hematoperitonej, bolečina enkapsulirana peritonealna skleroza, težave z
ustrezno prehranjenostjo)
NAŠE IZKUŠNJE
Od novembra 1995 do oktobra 2014 smo v Sloveniji s PD zdravili 17 otrok in mladostnikov s končno ledvično odpovedjo. Bolniki so bili stari 0,0 (od rojstva)-15,3 let ( povprečno:
5,7 let), od tega smo pri 16 otrocih izvajali APD (pri enemu mladostniku APD ni bila možna
zaradi slabega delovanja dislociranega katetra). Dializno zdravljenje je trajalo povprečno
4,9 let (razpon: 0,0-13,3 let). Vzrok za prenehanje PD je bil pri 10 otrocih presaditev ledvice,
pri 3 bolnikih preusmeritev na HD (pri 2 zaradi ESP in pri enem otroku zaradi recidivnega
stafilokoknega peritonitisa (Staphylococcus. aureus). En otrok je umrl (respiratorna odpoved). Eni deklici smo PD-kateter odstranili zaradi povrnitve ledvičnega delovanja. Dva otroka sta trenutno še zdravljena s PD. Pogostnost peritonitisa znaša 1 epizoda/42 mesecev
zdravljenja (0,29 epizod/leto zdravljenja), kar je boljše kot v severnoameriškem poročilu
(NAPRTCS) za leto 2011 (0,64 epizod/leto zdravljenja) (9,14)
LITERATURA
1.
Hattori S, Yosioka K, Honda M, Ito H, Japanese Society of Pediatric Nephrology. The 1998 report of the
Japanese National RegisRegistry data on pediatric end-stage renal disease patients. Pediatr Nephrol
2002; 17:456-61.
2.
Verrina E, Edefonti A, Gianoglio B, Rinaldi S, Sorino P, Zacchello G et al. A multicenter experience on
patient and technique survival in children on chronic dialysis. Pediatr Nephrol 2004; 19:82-90.
3.
Fadrowski JJ, Frankenfield D, Amaral S, Brady T, Gorman GH, Warady B, et al. Children on long-term
dialysis in the United States: findings from the 2005 ESRD clinical performance measures project. Am
J Kidney Dis 2007; 50:958-66.
4.
Verrina E. Peritoneal Dialysis. In: Pediatric Nephrology, Avner ED HW, Niaudet P, Yoshikawa N (Eds),
Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009. p.1785.
98
Vabljeno predavanje
5.
Warady BA, Alexander SR, Watkins S, Kohaul E, Harman WE. Optimal care of the pediatric end-stage
renal disease patient on dialysis. Am J Kidney Dis 1999; 33:567-83.
6.
Verrina E, Cappelli V, Perfumo F. Selection of modalities, prescription, and technical issues in children
on peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2009; 24:1453-64.
7.
Novljan G. Dializno zdravljenje otrok in mladostnikov s končno ledvično odpovedjo. Med Razgl
2005;44:315-37.
8.
Fischbach M, Warady BA. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal
practice. Pediatr Nephrol 2009; 24:1633-42.
9.
North American Pediatric Renal Trials and Cooperative Studies (NAPRTCS). 2008 Annual Report.
Rockville: EMMES Corporation, 2008.
10. Warady BA, Sullivan EK, Alexander SR. Lessons from the peritoneal dialysis patient database: a report
of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Kidney Int Suppl 1996; 53:S6871.
11. Tranaeus A. Peritonitis in pediatric continuous peritoneal dialysis. In: CAPD/CCPD in children, Fine RN
AS, Warady BA (Eds), Kluwer, Morwell 1998. p.301.
12. North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies. NAPRTCS 2011 Annual Report: renal
transplantation, dialysis, chronic renal insufficiency. http://www.emmes.com/study/ped/annlrept/
annualrept2011.pdf (Accessed on June 01, 2011).
13. Harvey E. Non-infectious complications of peritoneal dialysis and hemodialysis. In: Pediatric Dialysis,
BA Warady FS, RN Fine, SR Alexander (Eds), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 2004. p.415.
14. Battelino N, Pokorn M, Švent-Kučina N, Kržan-Hergouth V, Novljan G. Fulminant peritonitis
presumably caused by Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus in a girl on
peritoneal dialysis. Ther Apher Dial. 2013;17:431-37.
Korespondenca: asist. dr. Gregor Novljan, dr. med., Klinični oddelek za nefrologijo,
Pedatrična klinika Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana, Fax: 01 522 96 20,
e-mail:[email protected]
99
Vabljeno predavanje
IZKUŠNJE S PERITONEALNO DIALIZO V NOVI GORICI
Saksida S
SB dr. Franca Derganca Šempeter pri Gorici
IZVLEČEK
UVOD
Peritonealna dializa je ena izmed treh oblik nadomestnega zdravljenja dokončne odpovedi ledvic. Začetki zdravljenja s to metodo segajo v l.1976, ko sta to metodo v ZDA vpeljala
Popovich in Moncrief. V začetku se je uveljavila zlasti v ZDA in državah zahodne Evrope
kot oblika dialize na domu. V 90.letih se je kot metoda nadomestnega zdravljenja pričela
uveljavljati tudi v državah srednje in vzhodne Evrope. Posledice tega so precejšnje razlike
v uporabi te metode v različnih državah. Po celem svetu to obliko zdravljenja uporablja
10% - 15% pacientov z dokončno odpovedjo ledvic. Poglavitna vzroka za precejšnje razlike med državami sta razvitost zdravstvene službe in financiranje te oblike nadomestnega
zdravljenja.
Začetek zdravljenja s PD v naši bolnišnici sega v leto 1991, ko je bil vstavljen prvi peritonealni kateter in se je pričela intenzivna edukacija zdravstvenega osebja. V letih 1991 do
2013 smo v našem centru zdravili 66 pacientov (52 moških, 14 žensk). Vzroki za odpoved
ledvic so bili: sladkorna bolezen (25%), hipertenzivna boleze ledvic (20%), glomerulonefritisi (17%), neopredeljeni (16%).
Umrlo je 31 pacientov (47%), na HD je prešlo 16 pacientov (24%), transplantiranih je bilo
6 pacientov (9%). Glavni vzrok smrti so bile KVB (71%), sledijo infekcije (21%), ostali vzroki
(8%).
Vzroka za prehod na HD sta bila peritonitis (glivični, bakterijski)( 16%) ter izpad UF (5%).
V letih 1991 – 2003 beležimo 1 epizodo peritonitisa / 27 peritonealnih mesecev in 1 epizodo vnetja izstopišča / 18 peritonealnih mesecev. V obdobju 2004 – 2013 pa 1 epizodo
peritonitisa / 31 peritonealnih mesecev in 1 epizodo vnetja izstopišča / 25 peritonealnih
mesecev.
V centru že od leta 1991 poteka edukacija pacientov in njihovih svojcev. Z edukacijo začnemo že v preddializnem obdobju (stadij III / IV KLB). Do leta 2008 je edukacija potekala
individualno, po tem pa skupinsko, s pomočjo društva ledvičnih bolnikov, 2 – 3X letno.
Edukacijo pacientov po vstavitvi PD katetra začnemo 4 – 6 tednov po vstavitvi. Edukacija
poteka v oviru nekajdnevne hospitalizacije. Izvajajo jo za to usposobljene DMS oz. SMS ob
prisotnosti svojcev.
Septembra 2014 smo bili kot center vključeni v nacionalni projekt Asistirane PD s strani MZ.
Z edukacijo patronažnih medicinskih sester smo pričeli v oktobru 2014.
ZAKLJUČEK
PD je uspešna metoda nadomestnega zdravljenja dokončne odpovedi ledvic zlasti pri bolnikih z ohranjeno ledvično funkcijo. Preživetje v prvih dveh letih zdravljenja je primerljivo
z preživetjem na HD.
Odločitev o obliki nadomestnega zdravljenja je sicer prepuščena pacientu, vsekakor pa je
zelo pomemben vpliv preddializne edukacije in vpliv zdravnikov ter ostalega zdravstvenega osebja. Zaradi zdravljenja na domu je PD ugodnejša za starejše paciente, predvsem z
100
Vabljeno predavanje
vidika večje možnosti vključevanja v vsakdanje življenske aktivnosti. Vse to vpliva na kvaliteto življenja, ki naj bi bila po nekaterih raziskavah nekoliko boljša v primerjavi s HD.
Uspešnost PD je izključno odvisna od morfološke značilnosti in funkcionalnosti peritonealne membrane. Zunanji in notranji dejavniki neodvisno prispevajo h kroničnim vnetnim
spremembam peritonealne membrane, kar postopoma pripeljeje do zapletov kot so UF
odpoved, tekočinska preobremenjenost, kaheksija, pospešena ateroskleroza. Inkapsulirajoči peritonitis je najtežja komplikacija odpovedi peritonealne membrane, katerega v našem centru še nismo diagnosticirali.
Povprečno trajanje zdravljene s to metodo v našem centru je 31 mesecev (od 5 mes do
122 mes). Najpogostejši vzrok smrti bolnikov na PD so KVB, sledijo infekcije. Glavna razloga
za prehod na HD sta peritonitis in UF odpoved peritonealne membrane.
Z intenzivno edukacijo pacientov in svojcev, z uporabo biokompatibilnih raztopin in z proporcionalnim povečanjem števila pacientov na APD lahko še dodatno znižamo pogostnost
zapletov tekom zdravljenja z peritonealno dializo in s tem dodatno izboljšamo kvaliteto
življenja.
Korespondenca: Silvan Saksida dr.med.,specialist internist, SB dr. Franca Derganca
Šempeter pri Gorici
101
Vabljeno predavanje
KVALITETA ŽIVLJENJA NA CELONOČNI DIALIZI
Klančič D1, Trošt Rupnik A1
1
Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca, Šempeter pri Novi Gorici, Slovenija
IZVLEČEK
Končna odpoved ledvičnega delovanja (KOL) pomeni pričetek nadomestnega zdravljenja,
kar predstavlja pomembno obremenitev (tudi časovno) v življenju teh bolnikov. Peritonealna dializa (PD) je ena od treh oblik nadomestnega zdravljenja, ki se izvaja v domačem
okolju, in je ravno zato mogoče bolniku najbolj prijazna. Dodatno prednost naj bi imela
avtomatizirana PD (APD), ki se izvaja ponoči, vtakanje in dreniranje dializne tekočine pa
vrši aparat. Tako ima bolnik podnevi več časa za razne aktivnosti, kar pripomore k boljši
kvaliteti življenja (QoL). Raziskav o QoL bolnikov na APD je bilo doslej le malo, nobena od
njih pa ni pokazala statistično pomembno boljših rezultatov v primerjavi s CAPD.
ABSTRACT
End stage renal disease (ESRD) means starting renal replacement therapy (RRT), which causes significant burden in the life of patients. Peritoneal dialysis (PD) is one of modalities
of RRT, which is implemented at home and that’s why it could be more patient friendly.
Automated PD (APD) allows patients to receive fluid exchanges while sleeping. So they
have much more time saved for daily activities and probably a better quality of life (QoL).
There are just few studies comparing QoL of APD and CAPD patients and none showed
statistically significant better results between both groups.
UVOD
Dializno zdravljenje predstavlja pomembno breme v življenju bolnikov s končno odpovedjo ledvičnega delovanja (KOL) – ne le zaradi možnih zapletov zdravljenja, pač pa tudi zaradi
obilice časa, ki ga bolniki v ta namen porabijo. Peritonealna dializa (PD) je ena od treh oblik nadomestnega zdravljenja končne odpovedi ledvičnega delovanja (KOL). Izvajamo jo
lahko na dva načina: pri kontinuirani ambulantni PD (CAPD) izvajamo menjave ročno, pri
avtomatizirani PD (APD) pa vtakanje in dreniranje dializne tekočine vrši aparat.1 Avtomatizirana peritonealna dializa (APD) se izvaja ponoči – medtem, ko bolniki spijo. Zato imajo
podnevi več časa za druge aktivnosti. Tako bi lahko APD nudila boljšo kvaliteto življenja
(QoL).2 Odstotek bolnikov na APD v razvitem svetu stalno narašča (v l. 2014 je v ZDA s to
obliko PD zdravljenih >70%, v Kanadi pa >60% PD bolnikov), saj se tej obliki pripisuje tudi
druge številne prednosti v primerjavi s CAPD: manjša incidenca peritonitisov, boljši očistek
malih topljencev in manjša incidenca kil.1,3 Po nekaterih podatkih naj bi APD imela pozitivne učinke na socialni status bolnikov, kar pomembno vpliva na bolnikovo QoL.1
Z zdravjem povezano kvaliteto življenja (Health-related QoL; HRQoL) lahko definiramo kot
pričakovano stanje fizičnega, mentalnega ter socialnega blagostanja, na katerega vpliva
zdravstveno stanje (bolezen) in način zdravljenja.4 Na HRQoL vplivajo tudi starost, socialnoekonomski status in izobrazba, način nadomestnega zdravljenja, pridružene bolezni,
spol, depresija, nivo hemoglobina in prehranjenost bolnika.5
Za vrednotenje HRQoL imamo na voljo več inštrumentov, ki jih na grobo delimo na splošne
(generične) in specifične: Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP),
EUROQoL (EQ-5D), SF-36…
V dosedanjih študijah kvalitete življenja na celonočni dializi je bil večinoma uporabljen SF36, ki vsebuje 36 vprašanj, razdeljenih v osem domen: fizično delovanje, ovire pri opravljanju vloge v družbi kot posledica fizičnega zdravja, ovire pri opravljanju vloge v družbi kot
102
Vabljeno predavanje
posledica emocionalnega zdravja, energija/utrujenost, emocionalna kakovost življenja,
socialno funkcioniranje, bolečina in zdravje na splošno.
Vprašalnik izpolnijo osebe, starejše od 14 let (osebno ali s pomočjo asistentov preko osebnega ali telefonskega stika). Izpolnjevanje naj bi trajalo 5 do 10 minut.6
REZULTATI
Največja doslej zaključena študija kvalitete življenja na APD (v primerjavi s CAPD) je NECOSAD, prospektivna kohortna študija, ki je potekala na Nizozemskem od l. 1997 do 2006.
Vključevala je 550 odraslih bolnikov – 486 zdravljenih s CAPD in 64 zdravljenih z APD. Bolnike so vključili 3 mesece po pričetku dializnega zdravljenja in jim v 6-mesečnih intervalih
sledili do presaditve ledvice ali smrti oz. 3 leta. Delne rezultate raziskave je l. 2001 objavila
de Wit s sodelavci. Bolniki na APD so izkazali statistično pomembno boljše rezultate mentalnega zdravja, manj je bilo depresije in anksioznosti, ni pa bilo razlik v fizičnem delovanju.7 Končni rezultati raziskave so bili objavljeni l. 2011 in nakazujejo boljši zaposlitveni
status, spolno življenje in kvaliteto spanja pri bolnikih, zdravljenih z APD, vendar razlike
niso statistično pomembne. Tudi med ostalimi rezultati ni bilo statistično pomembnih razlik, ki bi govorile v prid APD.2,7
Bro s sodelavci je l.1999 objavil rezultate randomizirane kontrolne študije, ki je potekala na
Danskem med l. 1995 in 1999. Vključenih je bilo 34 bolnikov (17 CAPD in 17 APD), katerim
so sledili 6 mesecev. Rezultati so pokazali statistično pomembno razliko v prid APD, saj so
bolniki, zdravljeni s to metodo imeli pomembno več časa za službo, družino in socialne
dejavnosti (p<0.001), več pa je bilo težav s spanjem.8
Tudi rezultati ostalih raziskav (Sunder s sod. (Indija, 2008), Guney s sod. (Turčija 2010) in
Balasubramanian s sod. (Velika Britanija, 2011)) niso pokazali statistično pomembnih razlik
v HRQoL.1,9,10,11
ZAKLJUČEK
Populacija dializnih bolnikov postaja vse starejša, v posameznih evropskih regijah povprečna starost na dializi presega 70 let. Pretežno so starejši bolniki vključeni v program
kronične hemodialize (HD), manj v program PD. Na voljo nimamo prav veliko podatkov o
tem, kaj pomeni in kako vpliva na kvaliteto življenja pričetek nadomestnega zdravljenja za
bolnika starejšega od 65 let.
Odločitev o metodi nadomestnega zdravljenja sprejema seveda bolnik sam, ni pa zanemarljiv vpliv tima zdravnikov in medicinskih sester.
PD temelji na zdravljenju v domačem okolju, kar pomeni kar nekaj prednosti za starostnika. Je manj moteča, bolniki so neodvisni od prevozov do dializnih centrov (kar pomeni
dodaten strošek in neudobnost). Bolniki na HD često slabo prenašajo hitre spremembe v
tekočinskem statusu, povedo nam, da se po zaključeni HD počutijo „ožete“. Zaradi spremljajočih bolezni transplatacija ne pride v poštev.
Raziskava BOLDE, ki je primerjala kvaliteto življenja na PD in HD pri starejših od 65 let, je
pokazala, da je bila HRQoL podobna, morda nekoliko boljša na PD.12
Tudi raziskav o HRQoL bolnikov na APD je bilo doslej le malo, nobena od njih pa ni pokazala statistično pomembno boljših rezultatov v primerjavi s CAPD. To je še dodaten razlog,
zakaj medicinsko osebje naj ne bi vplivalo na bolnikovo odločitev za obliko nadomestnega
zdravljenja, niti za eno ali drugo obliko PD. Kljub temu se zdi, da je APD zaradi ugodnejšega
psihosocialnega vpliva primernejša izbira za mlajše bolnike in tiste, ki so še zaposleni ali
obiskujejo šolo.2,10
103
Vabljeno predavanje
REFERENCE
1.
Guney I, Solak Y, Atalay H, Yazici R, et al. Comparison of effects of automated peritoneal dialysis
and continuous ambulatory peritoneal dialysis on health-related quality of life, sleep quality and
depression. Hemodial Int. 2010; 14: 515-522.
2.
Michels WM, van Dijk S, Verduijn M, et al. Quality of life in automated and continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2011; 31:138-147.
3.
Brunkhorst R, Wrenger E, Krautzig S, et al. Clinical experience with home automated peritoneal
dialysis. Kidney Int. 1994; 48(Suppl):25-30.
4.
Cella DF. Measuring quality of life in palliative care. Semin Oncol. 1995; 22:73.
5.
Valderrabano F, Jofre R, Lopez-Gomez JM. Quality of life in end-stage renal disease patients. Am J
Kidney Dis. 2001; 38:443-464.
6.
Rifel J. Splošni večdimenzijski vprašalniki za merjenje kakovosti življenja. Med Razgl. 2006; 45:
285–292.
7.
de Wit GA, Merkus MP, Krediet RT, et al. A comparison of quality of life of patients on automated and
continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2001; 21:306-312.
8.
Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, et al. A prospective , randomized multicenter study comparing APD
and CAPD treatment. Perit Dial Int. 1999; 19:526-533.
9.
Sunder s, Kalra OP, Nashine S, et al. Comparative study of adequacy of dialysis and health-related
quality of life in patients on CAPD and APD. Perit Dial Int. 2008; 28:542-544.
10. Balasubramanian G, McKitty K, Fan SL. Comparing automated peritoneal dialysis with continuous
ambulatory peritoneal dialysis: survival and quality of life differences? Nephrol Dial Transplant. 2011;
26:1702-1708.
11. Bieber SD, Burkart J, Golper TA, et al. Comparative outcomes between continous ambulatory and
automated peritoneal dialysis: A narrative review.Am J Kidney Dis. 2014; 63(6):1027-1037.
12. Brown EA, Johansson L, Farrington K, et al. Broadening options for long-term dialysis in the elderly
(BOLDE): differences in quality of life on peritoneal dialysis compared to haemodialysis for older
patients. Nephrol Dial Transplant. 2010; 25(11):3755-3763.
Korespondenca: Alijana TROŠT RUPNIK, Podkraj 71a, 5273 Col, tel. 041 698030,
[email protected], fax 05 330 1024
104
Vabljeno predavanje
ASISTIRANA PERITONEALNA DIALIZA V SLOVENIJI
Pirnat P. Mlinšek D.
Baxter d.o.o., Železna cesta 18, Ljubljana
IZVLEČEK
Dializa na domu je metoda nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi. Starostniki so največja in najhitreje rastoča skupina bolnikov, ki pričnejo z dializnim zdravljenjem. S starostjo se povečuje število spremljajočih bolezni in stopnja odvisnosti. Zato je
asistirana peritonealna dializa, ki poteka s pomočjo zdravstvenega osebja, ena od možnosti izbire bolnikov- starostnikov.
Od septembra 2014 je Slovenija pričela izvajati enoletni projektni program asistirane peritonealne dialize preko Ministrstva za zdravje z namenom ovrednotenja dela patronažnih
medicinskih sester in medicinskih sester v domovih za ostarele. Medicinske sestre bodo
lahko po opravljenem praktičnem in teoretičnem usposabljanju pridobile preko Zbornice
zdravstvene nege certifikat o specialnih znanjih.
Ključne besede: peritonealna dializa,starostnik, asistirana peritonealna dializa
ABSTRACT
Dialysis at home is a treatment option for the end stage kidney disease. The elderly are the
most numerous and the fastest-growing group of patients who begin with the dialysis treatment. With age, comorbidity and loss of independence increase. Therefore assisted peritoneal dialysis performed by medical staff is one of the treatment options for the elderly.
In September 2014, Slovenia started to launch a one-year project of assisted peritoneal
dialysis programme through the Ministry of Health. The aim of the project is to evaluate
the work of community nurses and nurses in retirement-homes. After the completion of
the practical and theoretical training, nurses will obtain, through the Chamber of nursing,
the certificate of specialist knowledge.
Keywords: peritoneal dialysis, the elderly, assisted peritoneal dialysis
PERITONEALNA DIALIZA KOT IZBIRA NADOMESTNEGA ZDRAVLJENJA PRI
STAROSTNIKU
Starostniki s končno ledvično odpovedjo imajo pogosto številna obolenja, ne samo bolezni ožilja, ki so povezane z boleznijo ledvic, ampak tudi obolenja, ki so povezana s starostjo
(slabovidnost, naglušnost, slabša okretnost, artritis, kognitivne težave). Pogosto so socialno izolirani, živijo v slabših razmerah, imajo finančne težave in so depresivni zaradi izgube
neodvisnosti in žalovanj. Vsi ti dejavniki vplivajo na izbor metode nadomestnega zdravljenja. Najpogostejše ovire, ki jih kažejo rezultati različnih raziskav, narejenih pri starostnikih,
glede izbire peritonealne dialize so medicinske in socialne kontraindikacije; bolniki živijo
sami, pozna napotitev k nefrologu, bolniki niso seznanjeni s peritonealno dializo (Brown,
2008).
ASISTIRANA PERITONEALNA DIALIZA
Bolniki, ki si ne morejo sami izvajati peritonealne dialize (PD) ali nimajo pomoči sorodnikov, lahko izberejo PD kot metodo nadomestnega zdravljenja. Izraz asistirana peritonealna
dializa (aPD) pomeni, da zdravstveni delavec opravlja celotno ali del dializnega zdravljenja
in s tem omogoča več bolnikom, da so deležni te vrste zdravljenja v skupnosti. Asistirana
PD omogoča bolnikom okrepitev usposabljanja in zagotavljanje varnosti, dodatni nadzor,
105
Vabljeno predavanje
nadomestno oskrbo zaradi druge bolezni, ki je vzrok, da bolnik določen čas ni samostojen,
dodatno skrb za družino, prav tako omogoča tudi stalno podporo in pomoč. Asistirano peritonealno dializo izvajajo patronažne medicinske sestre in medicinske sestre v domovih za
ostarele, ki se dodatno izobrazijo z znanji s področja peritonealne dialize. Sodelovanje med
medicinskim osebjem iz dializnega centra in zdravstvenim osebjem domov za starejše ter
patronažnimi medicinskimi sestrami je zelo uspešno. Z dobrim načrtovanjem izobraževanj
in stalno podporo domovom za starejše in patronažnim medicinskim sestram ter s pogostimi osvežitvami znanj se zagotavlja raven usposobljenosti in uspešnost izvajanja asistirane peritonealne dialize (Sorbjit et al., 2011).
Asistirana PD je razvita v številnih deželah in se izvaja v domovih za ostarele ali jo izvajajo
patronažne medicinske sestre pri bolnikih, ki si sami ne morejo izvajati PD ali nimajo pomoči v družini. V Franciji so spremljali 11744 bolnikov, ki so se zdravili v letih 1995-2005.
Ugotovili so da 56% bolnikov si ne more samostojno izvajati PD in potrebujejo pomoč.
86% od teh bolnikov je imelo pomoč patronažnih medicinskih sester (Brown, 2008).
Asistirana PD se v DSO izvaja kot CAPD(kontinuirana ambulantna peritonealna dializa) ali
APD (avtomatizirana peritonealna dializa) metoda. Medicinska sestra pri metodi CAPD izvaja menjavo dializne raztopine 3-krat do 4-krat na dan, pri APD metodi pa bolnika zvečer
priključi na aparat za avtomatizirano PD in ga zjutraj odklopi od aparata. Medicinska sestra
vsak dan meri bolnikove vitalne funkcije in telesno težo, izvaja toaleto izstopišča katetra za
peritonealno dializo, skrbi za zalogo dializnega materiala. Medicinski sestri je zagotovljena
24-urna strokovna pomoč osebja dializnega oddelka, v katerem se bolnik zdravi (Sorbjit et
al., 2011).
RAZISKAVA ASISTIRANE PERITONEALNE DIALIZE V SLOVENIJI V OBDOBJU 20082014
Namen raziskave je bil ugotoviti potek in izvajanje asistirane peritonealne dialize v obdobju od januarja 2008- septembra 2014.
Metoda dela je kvantitativna, uporabili smo anketni vprašalnik.
V raziskavo je bilo vključenih 48 bolnikov, ki so se zdravili z asistirano peritonealno dializo
in so imeli pomoč svojcev, patronažnih medicinskih sester in medicinskih sester v domovih
za starejše občane.
Rezultati raziskave:
V raziskavo je bilo vključenih 48 bolnikov zdravljenih z asistirano peritonealno dializo v
dializnih centrih Slovenije. Od teh je bilo 34 moških katerih povprečna starost je 67,6 let in
14 žensk, katerih povprečna starost je 72,3leta. Skupna povprečna starost je 69 let.
75% bolnikov se je zdravilo s CAPD metodo nadomestnega zdravljenja in 25% bolnikov se
je zdravilo z APD metodo zdravljenja.
Asistirana peritonealna dializa s pomočjo svojcev je bila prisotna v 39,6% pri izvajanju
CAPD metode, 22,9% pri izvajanju APD metode in 70,8% pri izvajanju toalete izstopišča
katetra za PD. 60,4% bolnikov je pričelo z asistirano PD načrtovano, 16,7% je bilo akutnih
pričetkov in 22.9% bolnikov je pričelo s prehodom iz hemodializnega zdravljenja.
Asistirana peritonealna dializa s pomočjo patronažne službe je bila prisotna v 8,3% pri izvajanju CAPD metode, 0% pri izvajanju APD metode in 14,8% pri izvajanju toalete izstopišča
katetra za PD.
106
Vabljeno predavanje
Asistirana peritonealna dializa s pomočju zdravstvenega osebja v DSO je bila prisotna v
8,3% pri izvajanju CAPD metode, 0% pri izvajanju APD metode in 8,3% pri izvajanju toalete
izstopišča katetra za PD.
Pogostnost pojava peritonitisa je bila prisotna pri 35,4% bolnikov (1 peritonitis/ 99,5 mesecev), najpogostejši povzročitelji Staphylococcus Aureus, Staphylococcus Epidermidis,
Enterococcus fecalis, Glivični peritonitisi,E.coli, Proteomic avidumin, številne negativne
kulture. 64,5% bolnikov ni imelo peritonitisa.
Pogostnost pojava okužbe izstopišča katetraza PD je bila pri 22,9% bolnikov (1okužba izstopišča/153,8mesecev). Povzročitelji so bili Staphylococcus Aureus, Staphylococcus Epidermidis, difteroidi. 77% bolnikov ni imelo okužbe izstopišča katetra za PD.
Hospitaliziranih je bilo 62,5% bolnikov. Vzroki hospitalizacij so bili v 22,9% kot posledica
peritonitisa in v 45,8% so bili drugi vzroki (dehidracija, amputacija, hiponatremia, hipokaliemia, epistatus, kardiovaskularne težave, urosepsa, iztirjen sladkor, dislokacija katetra za
PD.)
Čas zdravljenja z asistirano PD je v 25% potekal 1 leto, v 8% 2leti, v 6,2% 3 in 5 let, 16,6%
6 let in v 2% 8,10 in 11 let. 22,9% bolnikov se trenutno zdravi s pomočo asistirane peritonealne dialize. 8,3% bolnikov je bilo transplantiranih. 37,5% je zaključilo z asistirano PD in
prešlo na zdravljenje z hemodializo in 25% bolnikov je umrlo zaradi posledic spremljajočih
obolenj.
Ugotovitve raziskave:
V raziskavi smo ugotovili, da se je v obdobju od januarja 2008 do septembra 2014, 11%
bolnikov v Sloveniji zdravilo z asistirano peritonealno dializo. Večina asistirane peritonealne dialize se izvaja s pomočjo svojcev, zakonskih partnerjev, največ pomoči potrebujejo
bolniki pri izvajanju toalete izstopišča PD katetra. Asistirana PD je pogostejša pri moških.
CAPD je kot metoda izbora pri asistirani peritonealni dializi najpogosteje uporabljena.
Pri bolnikih, ki potrebujejo pomoč pri zdravljenju je lahko APD boljši način, saj potrebujejo bolniki na APD le dva dnevna obiska patronažne medicinske sestre ali pomoč svojcev.
Patronažna medicinska sestra pogosto poskrbi za vse vidike zdravljenja, ko se bolnik počuti bolj varno in samozavestno med zdravljenjem, lahko postopoma prevzame postopke
zdravljenja. Čez nekaj časa lahko bolniki izvedejo celotno zdravljenje sami(EDTNA/ERCA,
2009).
Pogostost peritonitisa je 35,4% in s tem povezana hospitalizacija v 22,9%, pogostost vnetja
izstopišča katetra za PD je 22,9% . S ciljnimi programi, ki jih uporabljamo za usposabljanje
bolnikov in njihovih svojcev zagotavljamo, da pri pojavu peritonitisa, okužbe izstopišča
katetra in daljši hospitalizaciji medicinske sestre izvajajo ponovno usposabljanje za bolnike in njihove družinske člane z namenom ugotovitve morebitne napake in preprečevanja
ponovitve.
Obiski na domu lahko dajejo vpogled v načine prilagajanja in delovanje bolnikov v njihovem okolju. Odbor ISPD (ISPD Nursing Liaison Committee) zato močno priporoča obiske na
domu kot del celostne oskrbe bolnikov na PD(EDTNA/ERCA,2009).
Pridružna obolenja v tej starostni skupini so vzrok pogostejših hospitalizacij.
107
Vabljeno predavanje
Pred pričetkom zdravljenja je potrebna celovita geriatrična ocena bolnika, ki zajema bolnikove fizične sposobnosti, zdravstveno stanje, socialno stanje, kognitivne in psihološke
sposobnosti, uživanje zdravil, prehranjenost bolnika, varnost bolnika in možnosti nudenja pomoči. Potrebno se je povezati z zunanjimi viri (družinski zdravnik, socialni delavec,
dietetik, patronažna služba, DSO..). Upoštevanje in ocena vseh teh dejavnikov omogoča
zdravniku nefrologu, da prepozna trenutne ovire pri zdravljenju in možnost, da predvidi
kasnejše zaplete oz. težave. Z asistenco in pozitivnim mišljenjem lahko premostimo skoraj
vse ovire. (Jassal et al,2011).
ZAKLJUČEK
Peritonealna dializa je možna izbira pri starostnikih, saj starostniku omogoča, da se zdravi
doma v domačem okolju. S starostjo se povečuje število sočasnih bolezni in stopnja odvisnosti. S tem je povezana ena najpogostejših kontraindikacij za PD nesposobnost samostojnega izvajanja PD. Zdravljenje na domu ima veliko prednosti za starejše ljudi (Brown,
2008). Sarbjit et al., (2011) navajajo, da ne smemo spregledati večje prehranske svobode,
manj obiskov v bolnišnici, nadzor nad lastno oskrbo in občutek osebne avtonomije pri
dializni oskrbi.
Bolnik ima pravico do ustrezne nepristranske informacije o izbiri metode nadomestnega
zdravljenja, ki bo omogočila bolniku in njegovim svojcem najboljšo kvaliteto in stil življenja (Brown, 2008).
Pred pričetkom zdravljenja z asistirano peritonealno dializo je potrebno pridobiti privolitev
bolnika, svojcev in patronažnih medicinskih sester in medicinskih sester v DSO. Potrebno
je načrtovati čas vstavitve PD katetra in pričeti z usposabljanjem patronažnih med sester.
S tem dosežemo usposobljeno dobro delujočo skupino, ki zaupa v zdravljenje (EDTNA/
ERCA, 2009).
V Sloveniji je nujno potrebna sistemska ureditev in organiziran program asistirane peritonealne dialize.
Stroga multidisciplinarna ocena lahko pomaga odkriti pomembne ovire za samostojno izvajanje PD pri starostniku in ugotoviti potrebo po nudenju pomoči na domu(Oliver, 2009).
Poti, kako premostiti te ovire vključujejo zgodnje odkrivanje in napotitev starejših bolnikov
k nefrologu, boljše informiranje starostnikov, izobraževanje nefrologov v smislu njihove
pripravljenosti zagotavljanja celostne oskrbe starostnikov na PD, ustanovitev programov
asistirane PD, PD zdravljenje pri neplaniranih bolnikih in natančnejša pravila in navodila o
financiranju in povračilu stroškov službam in organizacijam, ki odločajo o dializnem zdravljenju na domu (Povelsen et al,n.d).
LITERATURA
1.
Brown E A. Peritoneal dialysis for older people: Overcoming the barriers. Kidney Int. 2008; 73: 68-71.
2.
EDTNA/ERCA.Peritonealna dializa. Priročnik za klinično prakso.2009.
3.
Jassal S,Watson D. Offering Peritoneal Dialysis to the Older Patient:Medical Progress or Waste of Time?
Semin Nephrol. 2011;31:225-234.
4.
Kovač D, Lindič J, Malovrh M, Pajek J. Bolezni ledvic. 3 izd. Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo,
Univerzitetni klinični center; 2014.
5.
NKF.K/DOQI.ClinicalPractice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequcy.2000. AJKD.2001 ;37 :65-136.
6.
Oliver M ,Quin R. Assisted Peritoneal Dialysis in Elderly Persons.ASN.2009.
108
Vabljeno predavanje
7.
Povlsen,V., Ivarsen, P. N.d. Peritoneal Dialysis for the Elderly: European Perspectives. Department of
Renal Medicine. Dostopno na: http://www.ijpd.info/html/..%5Cpdf%5Carticle16d.pdf (9.8.2014).
8.
Sarbjit V, Watson D. Offering Peritoneal Dialysis to the older Patient: Medical Progress or Waste of
Time? Semin Nephrol. 2011;31(2): 225-34.
Korespondenca: Polona Pirnat, [email protected]
109
Prispevek
20 LET ZDRAVLJENJA S PERITONEALNO DIALIZO V
DIALIZNEM CENTRU NOVO MESTO
Cesar D., Parapot M.
Splošna bolnišnica Novo mesto, Odsek za dializo, Splošna bolnišnica Novo mesto,
Slovenija
IZVLEČEK
V prispevku predstavljamo začetke in dvajsetletno obdobje zdravljenja bolnikov s končno
odpovedjo s peritonealno dializo (PD) v Splošni bolnišnici Novo mesto. V ta namen smo
pregledali in zbrali podatke 58 bolnikov, ki so bili v tem obdobju zdravljeni s PD.
Ambulanta za PD je pričela z delom 5. maja 1994. Istega leta smo v naši bolnišnici v splošni
anesteziji prvič operativno vstavili kateter za PD in pričeli z učenjem bolnikov ter njihovih
svojcev, da so bili sposobni samostojno izvajati PD zdravljenje v domačem okolju.
V okviru Ambulante za PD smo že v prvih letih po začetku delovanja začeli sodelovati s patronažno službo pri organizaciji asistirane PD za bolnike brez svojcev, ki niso bili sposobni
izvajati PD zdravljenja samostojno. V primeru namestitve bolnika v dom starejših občanov,
smo organizirali edukacijo negovalnega osebja za pomoč bolniku pri izvajanju PD.
Že od vsega začetka delovanja Ambulante za PD zagotavljamo bolnikom 24- urno sestrsko
pripravljenost v primeru morebitnih zapletov zdravljenja. To daje našim bolnikov občutek
varnosti, zelo pomemben za njihovo dobro počutje.
ABSTRACT
We are presenting beginnings and twenty years long period of treatment end stage renal disease patients with peritoneal dialysis (PD) in General Hospital Novo mesto. For that
purpose we collected and reviewed archived data from 58 patients treated with PD during
this period.
PD clinic in our hospital started to work on May 5th 1994. The very same year we performed first surgical insertion of PD catheter under general anaesthesia and implemented the
education of patients and their relatives with an aim - to be able performing PD treatment
independently at home.
In first years of our PD clinic we already started to cooperate with home care nurses in
assisted PD for patients without relatives who were unable to perform PD treatment by
themselves. In the case of accommodation of PD patient in nursing home we have organized education of nursing team, to teach them helping patient to perform PD treatment.
From very beginning our PD clinic provides a 24-hour on-call nursing service to patients
in case of eventual complications. This gives our patients feeling of safety, which is very
important for their well-being.
DELO V AMBULANTI ZA PERITONEALNO DIALIZO V SPLOŠNI BOLNIŠNICI NOVO
MESTO
5. maja 2014 smo obeležili 20 let delovanja ambulante za peritonealno dializo (PD) Novo
mesto. Ambulanta deluje v sklopu dializnega odseka Splošne bolnišnice Novo mesto.
Od začetka delovanja imamo organizirano službo 24 urne sestrske pripravljenosti. Nanjo
se lahko bolnik obrne v primeru kakršnega koli zapleta.
110
Prispevek
Medicinske sestre in zdravnice so pridobile prve izkušnje o PD v Kliničnem centru Ljubljana
v Ambulanti za PD. Danes je ob delu na hemodializi, za delo na PD usposobljenih 7 medicinskih sester s srednješolsko izobrazbo, 2 diplomirani medicinski sestri in 4 zdravnice.
Ko smo pred 20 leti, natančneje 5. maja 1994 pričeli z zdravljenjem bolnikov s PD, smo
pričeli s 4 bolniki, ki so se do tedaj zdravili v Ljubljani. 17.6.1994 je bil prvič v naši bolnišnici
vstavljen kateter za PD, ki ga je s klasično operativno tehniko vstavil kirurg dr. Steklasa. Samostojno smo pričeli z učenjem bolnikov in svojcev, ki so jim med zdravljenjem v pomoč.
Že prvo leto smo pred vključitvijo v zdravljenje novih bolnikov pričeli z obiski na njihovem
domu. Ugotavljali smo ustreznost pogojev za zdravljenje v domačem okolju.
Pri nas se bolnik prvič sreča z PD metodo pri zdravniku. Pred zdravljenjem je napoten na
pred dializno edukacijo in individualno svetovanje k medicinski sestri. V pogovor in učenje vedno vključimo tudi svojce. V primeru, da bolnik svojcev nima, se povežemo s patronažno službo. Ko se bolnik odloči za nadomestno zdravljenje s PD, mu planirano, po
izdelani klinični poti operativno vstavimo PD kateter in pričnemo z učenjem PD. Bolnik
je vedno hospitaliziran na nefrološkem odseku, od priprave na vstavitev katetra za PD do
dne, ko se nauči samostojnega izvajanja zdravljenja. Oceno o bolnikovi usposobljenosti
potrdi medicinska sestra. Izdelan imamo program učenja. Podatke skrbno beležimo in po
potrebi učenje obnavljamo.
Prve kontrole v ambulanti so pogostejše, kasneje pa so enkrat mesečno. Bolnik je predhodno naročen. Medicinska sestra mu najprej vzame naročene preiskave, ga stehta, izmeri
vitalne funkcije in ga povpraša o počutju. Skupaj pregledata dnevnik zdravljenja in tekočinsko bilanco, ob tem medicinska sestra z njim opravi reedukacijjo. Bolnik prinese seznam
potrebnega materiala, ki ga rabi za zdravljenje. Po potrebi mu aplicira naročeno terapijo
in opravi dodatne preiskave. Po končanem pregledu odhaja domov z izvidi, priporočili in
datumom naslednje kontrole.
Danes veliko govorimo o asistirani PD. V našem centru smo že leta 1994 samoiniciativno
uvedli obiske na domu pred pričetkom nadomestnega zdravljenja. Naš namen je bil ugotoviti ustreznost pogojev za zdravljenje s PD na domu. V prvih letih delovanja ambulante
je medicinska sestra bolnika ob odpustu spremljala domov, kjer je poskrbela za optimalno
pripravo okolja za izvajanje zdravljenja in nadzorovala njegovo prvo menjavo doma. Nanj
je to delovalo pozitivno, mi pa smo dobili vpogled v razmere doma. Pri enemu bolniku
smo bili tudi večkrat, saj nikakor ni bil siguren v svoje delo. Ker za to ne obstaja zakonska
podlaga, tega dela ne moremo več opravljati.
Kljub temu, da se v slovenskem prostoru šele v zadnjih letih pojavlja izraz asistirana PD,
smo pri nas v zdravljenje bolnika že leta 1995 vključili patronažno službo. Bolnik zaradi
zdravstvenega stanja menjav sam več ni zmogel, žena mu je opravljala avtomatsko peritonealno dializo (APD) ponoči, dnevno menjavo pa je opravljala patronažna medicinska
sestra.
Leta 1999 smo namestili prvega bolnika s PD v Domu starejših občanov v Novem mestu. Za
izvajanje zdravljenja s PD smo priučili njihove medicinske sestre.
Ravno tako še vedno dobro sodelujemo s patronažnimi medicinskimi sestrami povsod
tam, kjer ni zanesljive pomoči svojcev. Te dnevno obiskujejo bolnike. Opravljajo menjave,
toaleto katetra in pripravljajo material za menjave.
111
Prispevek
STATISTIČNI PODATKI
Podatki kažejo število bolnikov zdravljenih v 20 letih delovanja Ambulante za PD v Splošni
bolnišnici Novo mesto, njihovo starostno strukturo, spol, prehajanje med metodami nadomestnega zdravljenja, prihode bolnikov po letih in leta zdravljenja. Prikazani podatki so
dostopni v arhivu Ambulante za PD.
Graf 1: spol in starostna struktura
Graf 2: število bolnikov letno.
Graf 2: leta 1994 smo pričeli delo v ambulanti s 4 bolniki iz naše regije, ki so bili že vključeni
v nadomestno zdravljenje odpovedi ledvic v Ljubljani. Konec leta smo imeli skupaj 9 bolnikov. V nadaljevanju se je letno število povečevalo in leta 1997 smo imeli največje število
(17) bolnikov. Tako smo imeli do leta 2008 povprečno 14 do 8 bolnikov. Po letu 2008 pa je
bil občutni upad. Trenutno se s PD zdravita 2 bolnika.
Graf 3: prihodi bolnikov na zdravljenje s PD
Graf 3: leta 1994 je bilo 9 prihodov bolnikov na zdravljenje. Kasneje so letno prihajali 4 bolniki, leta 2005 ni bilo nobenega. Od 2006 pa do 2013 pa njihovo število upada.
112
Prispevek
Graf 4: prehodi bolnikov na nadomestnem zdravljenju
Graf 4: gibanje bolnikov med metodami dializnega zdravljenja kaže, da se je v času, ko
je bilo najmanj prihodov vidno povečalo število presaditev ledvice. Metoda zdravljenja
s PD velja za najbolj primerno izbiro ob začetku nadomestnega zdravljenja in prehod na
presaditev ledvice. Ostali so samo še bolniki, ki niso bili primerni za presaditev ali si je niso
želeli. Nekateri so prešli na zdravljenje s hemodializo. To so v veliki meri bolniki, ki so se
dolgoletno zdravili s PD in jim je funkcija peritoneja pešala ali pa niso več zmogli izvajati
zdravljenja.
Graf 5: leta zdravljenja s PD
Graf 5: do danes se je na PD Novo mesto zdravilo skupaj 58 bolnikov. Najdaljše obdobje
zdravljenja je bilo 11 let, najmanj pa 2 meseca. V dvajsetih letih je povprečje zdravljenja teh
bolnikov v našem centru 3,5 let.
ZAKLJUČEK
Vzrokov za zmanjševanje števila bolnikov, ki se odločijo za nadomestno zdravljenje s PD je
več. V zadnjem času je vzrok lahko možnost presaditve ledvice v pred dializnem obdobju.
Predvsem to velja za mlajše bolnike. Možno pa je tudi to, da so bolniki premalo seznanjeni s
prednostmi zdravljenja s PD. Možnost asistirane peritonealne dialize omogoča prijaznejše
zdravljenje v domačem okolju predvsem starostnikom in jim na ta način nudi kvalitetnejše
življenje z boleznijo.
VIR: arhiv Splošne bolnišnice Novo mesto, Ambulanta za PD.
113
Prispevek
PRIMERJAVA DVEH OBLIK PERITONEALNE DIALIZE:
ENOCENTRIČNA RETROSPEKTIVNA ANALIZA
Knehtl M, Hojs N, Hren M, Ekart R, Bevc S, Hojs R
Oddelek za dializo in Oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Maribor,
Maribor, Slovenija
NAMEN
Ugotoviti razliko v učinkovitosti zdravljenja, potrebi po eritropoetinu, nivoju hemoglobina, CRP in i-PTH pri bolnikih, ki so prešli s kontinuirane ambulantne peritonealne dialize
(CAPD) na avtomatizirano peritonealno dializo (ADP).
METODE
Pregledali smo dokumentacijo 18-ih bolnikov, 14 moških in 4 žensk, srednja starost
50,3±13,6 let, ki so bili v obdobju od maja 1998 do decembra 2013 zdravljeni s peritonealno dializo na Oddelku za dializo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor. Vsi bolniki so
zdravljenje s peritonealno dializo pričeli z obliko CADP, nato pa prešli na APD. Na podlagi
rezultata peritonealnega ekvilibracijskega testa (PET) je bilo 83% bolnikov spoznanih za
hitre izmenjevalce. Obe obliki peritonealne dialize smo primerjali v Kt/V, porabi eritropoetina, nivoju hemoglobina, CRP in i-PTH. Za statistično analizo smo uporabili SPSS 19.0.
REZULTATI
Povprečen čas (število dni) na CAPD je bil 559,1±875,8 dni; povprečen čas na APD pa
1042,7±956,8 dni. Za CAPD je bila srednja vrednost Kt/V 2,1±0,4, srednja vrednost hemoglobina 118,2±5,8 g/l, srednja vrednost porabe eritropoetina 4210,7±4159,9 IE/teden, srednja vrednost CRP 7,3±8,1 mg/l in srednja vrednost i-PTH 512,4±422,3 pg/ml. Za APD je
bila srednja vrednost Kt/V 2,3±0,3, srednja vrednost hemoglobina 119,1±9,1 g/l, srednja
vrednost porabe eritropoetina 3837,5±4474,8 IE/teden, srednja vrednost CRP 7,5±7,4 mg/l
in srednja vrednost i-PTH 511,7±363,9 pg/ml. S primerjavo rezultatov obeh oblik peritonealne dialize (parni t-test) nismo ugotovili statistično pomembnih razlik v času zdravljenja
(število dni) (p=0,149), Kt/V (p=0,088), porabi eritropoetina (p=0,317), nivoju hemoglobina
(p=0,680), CRP (p=0,935) in i-PTH (p=0,995).
ZAKLJUČKI
Med oblikama peritonealne dialize nismo ugotovili pomembne razlike v učinkovitosti
zdravljenja, porabi eritropoetina, nivoju hemoglobina, CRP in i-PTH.
114
Prispevek
COMPARISON OF TWO PERITONEAL DIALYSIS
MODALITIES: A SINGLE CENTRE OBSERVATION
Knehtl M, Hojs N, Hren M, Ekart R, Bevc S, Hojs R
Department of dialysis and Department of nephrology, University Cinical Centre Maribor,
Maribor, Slovenia
OBJECTIVES
The aim of our study was to evaluate the difference in treatment adequacy, erythropoietin
requirements, haemoglobin, CRP and i-PTH levels in patients switching from continuous
ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) to automated peritoneal dialysis (APD).
METHODS
From May 1998 to December 2013, we retrospectively reviewed 18 patients, 14 males and
4 females, mean age 50.3±13.6 years, who switched from CAPD to APD. According to peritoneal equilibration test 83% of the patients were high transporters. We compared the two
periods regarding Kt/V, erythropoietin requirements, haemoglobin, CRP and i-PTH levels.
SPSS 19.0 software was used for statistical analysis.
RESULTS
The average time spent on CAPD was 559.1±875.8 days; the average time spent on APD
was 1042.7±956.8 days. For the CAPD period mean Kt/V was 2.1±0.4, mean haemoglobin
value was 118.2±5.8 g/l, mean erythropoietin requirement was 4210.7±4159.9 IU/week,
mean CRP value was 7.3±8.1 mg/l, and mean i-PTH value was 512.4±422.3 pg/ml. For the
APD period mean Kt/V was 2.3±0.3, mean haemoglobin value was 119.1±9.1 g/l, mean
erythropoietin requirement was 3837.5±4474.8 IU/week, mean CRP value was 7.5±7.4
mg/l, and mean i-PTH value was 511.7±363.9 pg/ml. When comparing the two modalities
(paired samples test) we found no significant differences regarding time spent (p=0.149),
Kt/V (p=0.088), erythropoietin requirements (p=0.317), haemoglobin (p=0.680), CRP
(p=0.935) and i-PTH (p=0.995).
CONCLUSIONS
Both peritoneal dialysis modalities seem to be equal regarding treatment adequacy,
erythropoietin requirements, haemoglobin, CRP and i-PTH levels in our patients.
Korespondenca: Asist. dr. Maša Knehtl, dr. med., Oddelek za nefrologijo, Klinika za interno
medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor, fax: 02 321
28 45, [email protected]
115
Prispevek
CAPD PERITONITIS: OUR EXPERIENCES IN
DIAGNOSIS, TREATMENT AND OUTCOMES IN YEARS
1999 – 2008
Trošt Rupnik A, Klančič D, Saksida S, Martinuč Bergoč M
SB F. Derganca, Šempeter pri Novi Gorici, Slovenija
INTRODUCTION
Peritonitis is a frequent complication of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)
and the most common cause of CAPD failure. It is associated with catheter loss, adhesions,
increased protein loss, return to hemodialysis (HD) and considerable morbidity. Most episodes are caused by contamination of the dialysis tubing or extension of catheter exit site
or tunnel infections. An accurate diagnosis of CAPD peritonitis is based on both clinical
and laboratory findings. All episodes of CAPD peritonitis are potentially serious. It is usually
caused by a single pathogen, often by a gram-positive (G+) coccus originating from the
normal flora of the patient’s skin (in more than 50% coagulase-negative and coagulase-positive Staphylococcus species). Gram-negative (G-) organisms most frequently associated
with CAPD peritonitis are Escerichia coli and Pseudomonas aeruginosa.
PATIENTS AND METHODS
In this retrospective study we included all patients, who were treated for CAPD peritonitis
between the years 1999 and 2008. We report the causative microorganisms, antibiotic therapy and the outcome.
RESULTS
In that period of ten years we treated 17 patients for 39 episodes of CAPD peritonitis (13
males and 4 females). We recorded on average 2,3 episodes per patient, max. 6, min. 1.
Staphylococcus spp. was the causative agent in 13 cases (33%), 6 episodes (6,5%) were caused by G- organisms. Other episodes were caused by different G+ microorganisms. All of
them were treated with cefamezine and gentamicin. We treated them on average for 10,4
days (max. 16 days, min. 1 day). 30 patients (77%) were healed. 3 of them (8%) died and 5
of them (13%) were returned to HD. 3 patients among those three who died and five ones
who were returned to HD (1 in the first group and two in the second one), underwent a
complication with fungal peritonitis. They were additionally treated with fluconazole. The
other two patients among those three who died, had a Pseudomonas aeruginosa-caused
peritonitis (G-). Three patients, who were returned to HD, had a S. aureus- (2 of them) and
Corynebacterium spp.- (1 of them) caused peritonitis.
There is no data about the outcome of one patient.
CONCLUSIONS
Bacterial peritonitis is a frequent complication of CAPD, effectively treated with cefamezine and gentamicin., specially when gram-positive organisms are the causative agent. We
had less success in treating fungal peritonitises: in all three cases of peritonitis CAPD failed
as renal replacement therapy (one patient died and two of them were returned to hemodialysis).
116
Prispevek
VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU
PERITONITISA PRI BOLNIKIH, ZDRAVLJENIH
S PERITONEALNO DIALIZO – NAŠE 13-LETNE
IZKUŠNJE
Koroša A., Frajzman M., Ekart R.
Oddelek za dializo, Klinika za interno medino, Univerzitetni klinični center Maribor,
Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
UVOD
Peritonitis je eden od glavnih zapletov zdravljenja s peritonealno dializo (PD), pogost vzrok
za hospitalizacijo, odpoved PD in celo za smrt bolnikov, zdravljenih s PD. Načrtovan program in stalna podpora medicinskih sester so izjemno pomembni za bolnike, ki se zdravijo
s PD. Namen naše raziskave je bil analizirati pogostost peritonitisa pri bolnikih, zdravljenih s PD na našem oddelku. Analizirali smo več kot 13-letno obdobje. V času priprave na
zdravljenje s PD mora usposobljena medicinska sestra zagotoviti individualno in kontinuirano usposabljanje in izobraževanje. V skrbno načrtovanem programu učenja mora bolnik
osvojiti varen način menjave peritonealne raztopine, princip oskrbe izstopišča PD katetra
in kako prepoznati ter ukrepati ob zapletih, zlasti ob okužbi. V izobraževalni program so bili
vključeni tudi svojci.
METODE
V retrospektivni raziskavi smo analizirali število in povzročitelje peritonitisa pri bolnikih,
zdravljenih s PD na našem oddelku med avgustom 2000 in decembrom 2013. Vsi bolniki,
vključeni v raziskavo, so bili pred pričetkom nadomestnega zdravljenja s PD deležni enakega izobraževalnega programa, ki je trajal dva tedna. Program so vodile medicinske sestre z
izkušnjami s področja PD, želeli smo ugotoviti njihovo vlogo pri preprečevanju peritonitisa.
REZULTATI
V raziskavi smo analizirali 35 bolnikov, zdravljenih s PD (21 moških, 14 žensk). Njihova povprečna starost je bila 42,3 let, povprečno trajanje PD zdravljenja je bilo 44,9 mesecev. V
obdobju od avgusta 2000 do decembra 2013 smo zabeležili 14 peritonitisov v 1574 bolnikovih mesecih zdravljenja. Od tega so bili med povzročitelji: Gram-pozitivni bacili (8
primerov), Gram-negativni bacili (1 primer), Mycobacterium avium (1 primer), Candida
albicans (1 primer) in trije primeri sterilnega peritinitisa, ko v izpirku ni bil izoliran noben
povzročitelj. Dva bolnika sta peritonitis prebolela dvakrat. Pogostost peritonitisa je bila: en
peritonitis na 112,4 bolnikovih mesecev zdravljenja s PD ali 0,1 primer peritonitisa na eno
leto bolnikovega zdravljenja s PD.
ZAKLJUČEK
V izobraževanju in usposabljanju bolnikov na nadomestnem zdravljenju s PD so izkušnje
in znanje medicinske sestre s področja PD zelo pomembne za nizko stopnjo peritonitisov.
Rezultati naše analize potrjujejo, da je dober in skrbno načrtovan individualni izobraževalni program za bolnike, zdravljene s PD ključen za majhno pogostnost peritonitisa. Izkušena
medicinska sestra z znanjem PD ima pomembno vlogo v kontinuiranem izboljševanju kakovosti zdravljenja. Poleg PD obstaja zelo malo kliničnih disciplin, v katerih imajo medicinske sestre tako pomembno vlogo v celostni oskrbi bolnika.
117
Prispevek
TUBERKULOZNI PERITONITIS – PRIKAZ KLINIČNEGA
PRIMERA
Mravljak M, Plešivčnik Z, Markovič U, Gams M, Lavre J, Vujkovac B
Oddelek za dializo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Slovenija
IZHODIŠČE
Tuberkulozni peritonitis je v Sloveniji izjemno redek zaplet zdravljenja s peritonealno dializo in je običajno posledica hematogenega razsoja tuberkuloze drugega organa. V prispevku predstavljamo primer bolnika s končno ledvično odpovedjo na nadomestnem
zdravljenju s peritonealno dializo (CAPD), ki je po zdravljenju pljučne tuberkuloze zbolel
za tuberkuloznim peritonitisom.
METODA
47-letni sladkorni bolnik tip 1 je junija 2007 zaradi limfocitnega plevritisa in povečanih bezgavk v desnem hilusu kljub sterilnim mikrobiološkim punktatom tudi na BK pričel empirično zdravljenje s kombinacijo rifampicina z izoniazidom. Zdravljenje je zaradi alergije
predčasno prenehal. Marca 2008 je zaradi izčrpanih možnosti žilnega pristopa potreboval
nadomestno zdravljenje s CAPD. 2 meseca po pričetku peritonealne dialize je zbolel s klinično sliko akutnega peritonitisa. Kljub številnim kulturam so vsa gojišča ostala sterilna.
Zaradi poslabšanja stanja smo odstopili od običajnega protokola zdravljenja in ga pričeli
zdraviti s kombinacijo vankomicina, imipenema in flukonazola, odstranili smo peritonealni
kateter in ga ponovno pričeli hemodializirati. Klinični odgovor na zdravljenje je bil počasen
in neustrezen, zato smo poslali izpirek peritonealne tekočine na ugotavljanje prisotnosti
Mycobacterium tuberculosis. Že amplifikacijski test je bil pozitiven, kasneje potrjena BK še
z izolacijo. Po uvedbi ustrezne antibiotične terapije se je klinično stanje bolniku izboljšalo,
z usmerjeno antibiotično terapijo smo nadaljevali še 6 mesecev.
ZAKLJUČEK
Tuberkulozni peritonitis je redek, vendar ozdravljiv zaplet zdravljenja s peritonealno dializo, na katerega moramo pomisliti pri imunsko oslabelih bolnikih, kjer klinično ni ustreznega odgovora na empirično zdravljenje peritonitisa in so preboleli ali bi lahko preboleli
tuberkulozo drugega organa.
118
Prispevek
TUBERCULOUS PERITONITIS – CASE REPORT
INTRODUCTION
Tuberculous peritonitis is in Slovenia very rare complication of peritoneal dialysis and is
usually consequence of hematogenic dissemination of tuberculosis in some other organ.
We represent a case report of patient with end stage renal disease on peritoneal dialysis
that had tuberculous peritonitis after pulmonary tuberculosis.
METHOD
A case report of 47-year old diabetic, who had lymphocytic plevritis and hilar lymphadenopathy in June 2007. Despite sterile microbiological tests including BK cultivation he
needed therapy with riphampicin and isoniaside. Therapy was discontinued since allergy
reaction. In March 2008 after vascular access insufficiency he was switched to CAPD. Two
months after start of CAPD he head acute peritonitis. All microbiological tests were sterile.
Because of clinical deterioration standard therapy protocol was switched to combination
of vankomycin, imipenem and fluconazole. Peritoneal catheter needed to be removed.
Since clinical improvement was not appropriate, cultures for Mycobacterium tuberculosis
were obtained. Amplification tests were immediately positive and later BK was cultivated.
After appropriate antibiotic therapy was introduced, his clinical condition improved.
CONCLUSION
Tuberculous peritonitis is a rare, yet treatable complication of peritoneal dialysis. It has to
be considered; especially when clinical condition of immunocompromised patient is not
improving sufficiently or patient has a history of tuberculosis.
LITERATURA:
1.
Aguado JM, Pons F, Casafont F, et al. Tuberculous peritonitis: a study comparing cirrhotic and
noncirrhotic patients. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 550 – 4.
2.
Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal tuberculosis. Eur Radiol 2002; 12 (2): 312 – 23.
3.
Alrajhi AA, Halim MA, al-Hokail A, et al. Corticosteroid treatment of peritoneal tuberculosis. Clin Infect
Dis 1998; 27: 52 – 6.
4.
Chow KM, Chow VC, Hung LC, et al. Tuberculous peritonitis-associated mortality is high among
patients waiting for the results of mycobacterial cultures of ascitic fluid samples. Clin Infect Dis 2002;
35(4): 409 – 13.
5.
Tanrikulu AC, Aldemir M, Gurkan F, et al. Clinical review of tuberculous peritonitis in 39 patients in
Diyarbakir, Turkey. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20 (6): 906 – 9.
6.
Uzunkoy A1, Harma M, Harma M. Diagnosis of abdominal tuberculosis: Experience from 11 cases and
review of the literature . World J Gastroenterol 2004 December 15; 10(24): 3647 – 9.
7.
Wang HK, Hsueh PR, Hung CC, et al. Tuberculous peritonitis: analysis of 35 cases. J Microbiol Immunol
Infect 1998; 31(2): 113 – 8.
Korespondenca: Zala Plešivčnik, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec,
[email protected], Fax: 02/8823481
119