Ole Dreier (1996). Ændring af professionel praksis på

Ændring af professionel praksis på sundhedsområdet
gennem praksisforskning1
Ole Dreier
Indledning: Forskelle og forandring
På vor konference sætter vi forskelle og forandring i fokus. Mit foredrag lægger
hovedvægt på forandring. Forskelle inddrager jeg for at kaste lys over deres betydning for forandring. Som der står i vor indkaldelse til konferencen, udforsker
vi forskellene "for at finde veje til tidssvarende forandringer af vore
sundhedssystemer og af de mange former for praksis, der har med menneskelig
sundhed at gøre." Jeg skal tale om de professionelles praksis i vore
sundhedssystemer og om den rolle, forskning kan spille i forandringen heraf.
For at gøre det skal jeg først kort karakterisere det generelle forhold mellem
forskning og praksis. Så skitserer jeg nogle aktuelle forandringer i vore
sundhedssystemer og sundhedspraksisser. Derpå opstiller jeg en række krav, de
ændrede sundhedssystemer stiller til en forandringsrettet forskning. Det fører
mig ind først på forskning i praksis og bagefter på praksisforskning som
forskning. Til sidst viser jeg nogle konsekvenser af forandringer og forskning
for en ændret opfattelse af professionel ekspertise. Det, jeg siger, er præget af
projekter i vor forskningsgruppe og andre projekter, vi samarbejder med.
A Forskningens rolle i forhold til praksis - generelt
Som afsæt for det, jeg vil komme ind på senere, skal jeg nu ganske kort karakterisere hovedstrømmen i forskningen inden for sundhedsområdet og forholdet
mellem denne forskning og praksis.
Sikre svar
Generelt forventer vi, forskningen skal give sikre, autoritative svar på noget, vi
ikke kender svaret på eller er uenige om. Især på spørgsmålene: Hvad fejler
patienten, hvad skal der gøres, og hvilke virkninger vil det få?
1
Publiceret i: Uffe Juul Jensen, Jens Qvesel & Peter Fuur Andersen: Forskelle og forandring bidrag til
humanistisk sundhedsforskning. Aarhus: Philosophia 1996, 113-140.
2
Sygdomme, deres udbredelse og fordeling
Det meste forskning koncentrerer sig om at opstille forskellige typer
sygdomme, undersøge deres forløb, fastslå deres udbredelse og fordeling i
befolkningen og bestemme forskellige typer behandling og deres virkning på
patienterne.
Behandling = virkning på patienten
På den måde har det meste forskning koncentreret sig om patienten.
Behandlingen udforskes som noget, patienten er underkastet og udsat for. Man
undersøger virkningen af dette og hint på patienten. Hvad enten det er
lægemidler eller behandlerens handlinger, studeres de som midler til at indvirke
på patienten. Hele den professionelles egen praksis kommer kun til syne i det
særlige snævre perspektiv at være et redskab til indvirkning på patienten. Al
virkning på patienten føres tilbage til at være en effekt af, hvad den
professionelle gør ved patienten. Patientens egne opfattelser og reaktioner
spiller ingen anden rolle i denne forskning end at blive set som udsat for og
resultat af behandlerens indvirkninger (Dreier, 1993, kap. 3 & 7).
Kløft mellem forskning og praksis
Der gøres i stigende grad brug af forskning. Men almindeligvis kommer
forskningen til praksis udefra og oppefra. Den har en begrænset, kortvarig, ofte
hierarkisk forbindelse til praksis. Den udføres for det meste adskilt fra praksis.
Der består en kløft mellem forskning og praksis.
Problem om spredning og anvendelse
Derfor skal forskningens resultater om en eller anden begrænset problemstilling
sættes ind i den daglige praksis' sammenhænge. Det overlades til praktikerne
selv at finde ud af, hvordan det kan gøres. Ofte er det hverken problefrit eller
umiddelbart indlysende (Forchhammer, 1995). Det afhænger bla af de daglige
spillerum, rutiner og interesser på stedet. Fulgte man forskningens anbefalinger
slavisk i sine daglige praksissammenhænge, kunne det ligefrem føre til andre
resultater end dem, man fandt i den særlige isolerede og kontrollerede
forskningssituation. De fund, der nås under begrænsede, kontrollerede
betingelser, kan langt fra altid bekræftes i sammenhænge, hvor en lang række
andre forhold også gør sig gældende (Dreier, 1994b).
For at forskningsresultater spredes, skal de professionelle netværk,
patienter og andre akceptere dem og bruge dem. Men undertiden synes de ikke,
resultaterne er vigtige og rigtige, eller svarer til, hvad de kan gøre og har tænkt
sig at gøre. Så bliver forskningens resultater og anbefalinger ikke fulgt og
3
anvendt (fra forskningslitteraturen kender vi de problemer under stikord som
videnstransfer og patient-compliance, jf fx Dreier, 1994a; Elzinga, 1993). De
kan ligefrem støde på modstand og blive afvist af nogle. Der kan være strid om
dem, eller man lader de professionelle, der går ind for dem, bruge dem, men vil
gerne selv have sig frabedt at blive bundet for den vogn. Vi står altså over for
det paradoks, at forskningen på den ene side betragtes med en vis ærefrygt,
ligesom meget andet der kommer oppefra og udefra, men på den anden side ofte
mødes med ret stor ligegyldighed.
Hvilken forskning fører til forandring?
Nogen forskning bruges faktisk som middel til at forandre praksis, men, som
sagt, langt fra al forskning. Kløften, det fjerne, tidskrævende og begrænsede
stiller sig i vejen. Forskning er jo heller ikke den eneste betingelse og middel
for forandring. Der er mange andre. Megen forandring er ikke baseret på
forskning. Man kunne fristes til at spørge: Tillægger vi mon forskningen for
stor betydning? Eller måske ligefrem: Hvad skal vi overhovedet med forskning?
Har vi ikke bare brug for flere penge, stillinger, politiske beslutninger, enighed,
osv. for at skabe forandring? Eller findes der andre måder at udføre forskning
på, som kunne give løfter om en mere virkningsfuld forskning?
B Sundhedssystemer og sundhedspraksis i forandring
Forandring uden forskning
Når vi nu er samlet til en forskningskonference, må vi hellere først slå fast, at
sundhedsystemer og sundhedspraksis selvfølgelig forandrer sig på grund af
mange andre forhold end forskning. Det har flere indlæg allerede pointeret.
Økonomiske forhold, politiske forhold, ændringer i sygdomsmønstre,
standsmæssige og uddannelsesmæssige forhold og meget andet er som regel
afgørende (Helbig, 1987; Turner, 1987). Mange ændringer er der slet ikke
forsket i på forhånd, og hvor der findes forskning, følger forandringerne ofte
ikke eller kun delvis forskningens anvisninger. Vi må også slå fast, at vi
befinder os i en periode, hvor der sker meget omfattende omstruktureringer og
omstillinger af vore sundhedssystemer og ændringer af sundhedspraksis.
Ligesom Charles Webster (i dette bind) påpegede for engelske forhold, er
forandringerne herhjemme akcellereret både i tempo og omfang. De er blevet
mere hovedkuls, mens man, paradoksalt nok, i samme periode investerer flere
midler i forskning. Men forskningen benyttes snarere til bagefter at vise, hvad
der er galt, end til forud at udforske, hvad det ville være bedst og rigtigst at
gøre.
4
Professionelle praksisstrukturer i forandring
Først og fremmest forandrer vore professionelle praksisstrukturer sig. Stadig
flere opgaver inden for sundhedsvæsenet løses af flere personer, ja flere
institutioner i en form for samarbejde og arbejdsdeling. Arbejdet er fordelt
mellem flere personer og institutioner.
Behandlings- og omsorgskæder
Vi udfører arbejdet i behandlings- og omsorgskæder, men kæderne hænger
langt fra altid særlig godt sammen (Cramer, 1982; Helbig, 1987). Ofte er der ret
løse forbindelser mellem dem. Samarbejdet mellem dem strækker sig kun fra
sag til sag; det er ad hoc. Økonomiske snarere end behandlings- og
plejemæssige hensyn kan spille hovedrollen for samarbejdets udformning. Om
der er god sammenhæng i omsorgskæden, kan altså være uklart. Den skal på
mange måder først skabes.
Koordination af indsats
Flere, til at begynde med spredte aktører og institutioner skal lære at etablere en
koordineret indsats. Tilmed er det stadig mere udbredt, at ingen enkelt part har
hovedansvaret. Der er både tale om opgavedeling og ansvarsdeling.
Er der flere om et stykke arbejde, afhænger mine muligheder og virkningen
af det, jeg gør, af, hvad andre kan gøre og faktisk gør. Jeg skal på mange måder
virke gennem andre. Mit arbejde har både direkte virkninger her og nu og indirekte virkninger senere og på andre steder.
Traditioner i ombrydning
Omstillingerne viser, at vi ikke kan tage de hidtidige måder at gøre tingene på
for en selvfølge eller for det eneste rigtige og fagligt forsvarlige. Mange faglige
traditioner er i det hele taget ret korte. Måden at udøve praksis på, dens
strukturer og vurderingerne af, hvad der er bedst, er under ombrydning.
Ændrede ledelsesformer
De ændrede praksisstrukturer, krav til arbejdsmåder, opgave- og
ansvarsfordelinger og personalekvalifikationer i retning mod det mere
omfattende og sammensatte kræver ændrede ledelsesformer. Personalet må
gives mere medansvar og større spillerum for det daglige arbejde. De må
inddrages i vurderingerne af arbejdet, i opsamlingerne af erfaringer, i
justeringer og ændringer. Der gøres med fordel brug af personalets innovative
potentialer (Rasmussen, 1994).
5
Forskellige arbejdsmåder
Man arbejder forskelligt i forskellige dele af sundhedssystemet og i forskellige
lokale praksisser. De omsiggribende forandringer er ikke ensartede. Forskellene
mellem arbejdsmåderne i forskellige dele af sundhedssystemerne og forskellige
dele af landet bliver mere udprægede.
For snævre teorier og metoder
I sundhedsuddannelserne trænes professionelle i at tolke deres praksis ud fra
nogle behandlingsopfattelser, der går på at forstå, hvad der er galt med
enkeltpersoner mere eller mindre set for sig, og hvad enkeltpersoner kan gøre
ved dem. Men sådan udføres stadig mindre dele af praksis. De ændrede
praksisformer kræver, at vi betragter praksis i dens sammensatte sammenhænge.
Det er vore traditionelle behandlingsopfattelser for snævre til (Dreier, 1993;
Forchhammer, 1995; Højholt, 1993; Nissen, 1994a).
Bevægelser og alternativer
I de senere år er nye bevægelser vokset frem: foreninger om særlige sygdomsgrupper, brugergrupper, pårørendegrupper, selvhjælpsgrupper, forskellige
former for alternativ behandling og sundhedspraksis. Mange af dem er præget
af et spændingsforhold mellem professionelle og lægfolk/brugere, eller mellem
forskellige professionelle eller paraprofessionelle grupper. Nogle vil supplere
de eksisterende sundhedsydelser på områder, hvor sundhedssystemerne intet
yder, eller hvor de anser ydelserne for utilstrækkelige. Andre slår sig netop op
som et "alternativ", altså, som ordet siger, noget der skal træde i stedet for. Det
stiller de professionelle over for nye udfordringer.
Flere opfattelser og perspektiver
Tidligere tiders autokratiske ekspertise "i klientens tjeneste", hvor kun 1
opfattelse talte, nemlig ekspertens, afløses af flere ret fritsvævende og
uforbundne professionelle og lægfolks opfattelser, perspektiver og standarder.
De står ofte i udvendig kontrast til hinanden. I den konkrete praksis gør 1
opfattelse sig stadig sjældnere gældende alene. Flere opfattelser samvirker og
modvirker hinanden på tit ret løst forbundne eller indbyrdes modstridende
måder (Dreier, 1993, kap. 4 & 7).
Brudflader mellem profession og dagligliv
Desuden er der tydelige brudflader mellem professionelle kæder og patienters
dagligliv, som al behandling jo må være rettet mod at opnå en god virkning på
(Dreier, 1993, kap. 1 & 6).
6
Behandling virker ikke alene
Behandling er ikke den eneste kilde til forandring eller dens forhindring. Den
samvirker med andet, der ikke i snæver forstand er behandling eller
forebyggelse og oplysning. I det daglige er behandlingen kun en blandt mange
faktorer i folks liv og for deres velbefindende (Strauss & Corbin, 1988).
Kroniske lidelser og begrænset virkning
Kroniske lidelser og et dagligliv med lidelse understreger yderligere behandlingens begrænsede virkninger og giver mange professionelles eventuelle udviklingsoptimisme et knæk.
Øget brugerindflydelse
Krav om øget indflydelse og mere demokrati er en udbredt historisk tendens inden for flere samfundsområder. Der stilles også andre krav fra patienter om at få
indflydelse som brugere. Det omfatter informeret samtykke og valg, plads til patientens egen ekspertise, patienters deltagelse i sundhedssystemernes reform, ja
i forskningskonferencer og diskussioner om forskningens prioritering og mål
(Rabinow, 1994). Den hidtidige autokratiske professionalisme kommer under
kritik. Måske er vi ved at skifte begreb fra den passive patient til brugeren: den
borger, der gør brug af og inddrager det, han udsættes for og har indflydelse på i
sin videre tilværelse.
C Hvornår er der brug for forskning og til hvad?
Lad os nu se lidt nærmere på forskning ud fra spørgsmålet: Hvornår er der brug
for forskning i den daglige praksis, og hvad har vi brug for den til? Mit emne er
jo forandring, så jeg skal især beskæftige mig med forskningens rolle i forhold
til forandring af den daglige praksis. Lad mig dog straks sige, at jeg ikke skal
komme ind på brugen af den generelle hovedstrømning i forskningen, jeg
skildrede i afsnit A. Udforskningen af sygdommes udbredelse og behandlingers
virkninger kan jo også benyttes som redskab til at dokumentere behov for
bestemte ydelser. I den forbindelse kan den tjene som en slags
"pressionsmiddel" for at få ydelserne og deres prioritering ændret. Strengt taget
siger den dog intet om selve mulighederne for at forandre sundhedssystemernes
praksis, om hvordan ændringer kan gennemføres, om hvordan praksis så skal
udføres anderledes, om de nye problemer det måtte medføre, osv..
Uklarheder i praksis
Vi har ikke brug for forskning, hvis det er indlysende, hvad vi skal gøre. Heller
ikke, hvis det er indlysende, hvad vi skal gøre for at forandre vort arbejde, så
7
det bliver bedre og mere tilfredsstillende. Behov for forskning forudsætter, at vi
ikke er sikre på, hvad vi skal gøre, fx hvad vi skal gøre for at forandre vort
arbejde til det bedre. Er vi sikre, kan vi jo bare gøre det. Hvorfor så forske - med
mindre vi ikke har muligheder for at gøre det, vi vil, men dem kan forskning i
sig selv jo for det meste ikke skaffe os. Behov for forskning forudsætter med
andre ord, at noget er uklart.
Problemer i praksis
Men når noget virker uklart, skyldes det ofte, at der ligger problemer bag
(Dreier, 1993). Hvis uklarheden ikke er et problem eller bunder i problemer, er
der ingen grund til forskning. Problemerne kan skyldes, at de midler, vi bruger,
ikke fører til de mål, vi skal nå, men tværtimod så at sige er problematiske. De
kan også skyldes, at de parter, der er indblandet i en praksis, har forskellige,
usammenhængende eller modstridende opfattelser ("tolkningsverdener"), er
uenige, handler usammenhængende og modvirker hinanden. Der kan ligge
konflikter bag om mål og midler mellem de umiddelbare deltagere og andre
rundt omkring. Ikke desto mindre kan især forandringer dårligt gennemføres,
hvis deltagerne modvirker hinanden og ikke i en vis udstrækning handler
samlet.
Muligheder i praksis
Nu er de færreste interesserede i at beskæftige sig med et problem gennem
længere tid, hvis de ikke tror, at det på en eller anden måde kan føre til nye,
hidtil uopdagede muligheder for at håndtere eller overvinde problemet. Så
forskning forudsætter også en tro på, at der vil kunne findes nye muligheder,
eller i det mindste en insisteren på, at problemet er så belastende, at der må
findes nye muligheder, eller det ville være en lettelse, hvis bare der kunne,
selvom man ikke kan få øje på dem lige nu.
Uselvfølgelig praksis i forandring
Som sagt er måden at udøve praksis på, dens strukturer og vurderingerne af,
hvad der er bedst, under ombrydning, og mange dele af praksis har ikke fandtes
ret længe. Tilsammen gør det vor praksis og dens forandring ret uselvfølgelig.
Ledelses- og samarbejdsformer, opgave- og anvarsdelinger ændres. Der stilles
andre krav til personalets arbejdsmåder og kvalifikationer. En del af det, vi kan
og gør, har vi ligefrem vanskeligt ved at beskrive. Det ses i den stigende
anerkendelse af "tavs viden" og gør det vanskeligt for os at samordne og
forandre vor praksis. De uselvfølgelige og uklare kvalifikationer stiller krav om
at kunne gennemtænke, vurdere, ændre og forbedre sit arbejde.
8
Systematisk vurdering og analyse
At gøre det mere systematisk, i fællesskab, og at lære af andres erfaringer på en
mere systematisk, struktureret og fokuseret måde kan forvandle disse forarbejdningsprocesser til en slags forskning. Sådanne typer forskning har fået en rolle i
forhold til innovationsorienteret ledelse af praksisser i forandring. De er i
stigende grad blevet brugt som forandringsstrategi (i fx SUM-programmet,
evalueringsprojekter, kvalitetssikrings- og udviklingsprojekter).
Hvordan inddrages deltagerne?
Den slags forskning kan ikke alene bedrives udefra. Forandringerne søges heller
ikke blot sat igennem udefra. Spørgsmålet melder sig: Hvordan bør deltagerne i
den daglige praksis inddrages? Nogle hævder, at man må inddrage dem, der
ved, hvor skoen trykker, hvad der burde ændres, hvad der kan gøres.
Deltagernes private erfaring, tavse viden og kompetence bør drages frem,
belyses, diskuteres, vurderes, bruges og udvikles. De hævder, at det ikke passer,
at kun folk, der ikke selv er berørt af noget, skulle kunne sige noget rigtigt,
fordi alle berørte er forudindtagne og partiske. Udefra kommende er også
forudindtagne og har interesser og anliggender på spil. De gør op med, at
forandringer kun skulle kunne ske efter udefra kommende direktiver eller pres
og hvad andre mener at vide. Sådan foregår patienters behandling jo heller ikke,
så hvorfor professionelles praksis? Skulle de ikke også kunne ændre deres
daglige praksis?
Viden om forandring
Da arbejdet med sundhed generelt er rettet mod at skabe forandringer i retning
af et sundere liv, er målet og opgaverne for de professionelles arbejde at bidrage
til at skabe forandring og udvikling, til at afdække og udvide problemrelevante
muligheder og afklare og udvikle de tilhørende forudsætninger og grunde,
personlige befindende, osv.. Det kræver systematisk viden om
forandringsprocesser. En del "procesforskning" forsøger im- eller eksplicit at
skabe den (Holmer & Starrin (red), 1993, Juul Jensen, 1991; Schön, 1983).
Viden gennem indgreb
Flere beslægtede typer forskning studerer professionel praksis ved at gribe ind i
den med det sigte at bidrage til at forandre og udvikle den. De kaldes fx
"aktionsforskning", "kollaborativ forskning", "deltagerorienteret forskning",
"udviklingsarbejde, "praksisforskning", og de bruges også i
sundhedsforskningen.
9
Praksisforskning
Praksisforskning har som mål at bidrage til, at en given praksis kan beskrives
mere dækkende og udvikles (Dreier, 1993, kap. 9). Den udforsker en
institutions, et fags og/eller en professionels praksis, som bedrives i
institutioner som dele af servicestrukturer sammen med kolleger, patienter og
andre og i forhold til disses dagligliv med andre mennesker andre steder.
Praksisforskningens udbredelse er bl.a. en reaktion mod en oppefra og udefra
styret effekt- og evalueringsforskning. Desuden afspejler den, at det er
nødvendigt og nyttigt for deltagerne at analysere deres praksis mere
systematisk. De har praktiske interesser heri, som er afgørende for, at de gør
brug af forskningen i praksis.
D Krav til forskning rettet mod forandring
Forskning set fra praksis
Hidtil har jeg beskrevet forskningens bevægelse i retning mod praksis og set på
forskningen ud fra dens eget ståsted og perspektiv. Men det rækker ikke. Nu
skal vi omvendt spørge: Hvilke krav må der stilles til forskningen, for at den
bedst muligt kan bidrage til at forandre sundhedspraksis? Spørger vi sådan,
stiller vi spørgsmål til forskningen ud fra praksis, fra dens sammenhænge og
perspektiver på forskningen. Her afgøres forskningens relevans og brugbarhed
jo i praksis. Hvordan skal forskningen altså udformes, organiseres og
praktiseres for at være brugbar og blive brugt til forandring? Erfaringen viser jo,
at det ikke er en selvfølge, den kan bruges og bliver brugt til forandring. Vi må
gøre op med en række hellige køer og videreudvikle de forskningskoncepter,
der egner sig bedst hertil. Forskningen trænger til at blive genovervejet,
genvurderet og forbundet anderledes med praksis. Lad os derfor rejse en række
krav til den ud fra den daglige praksis i sundhedssystemerne og de mange
former for praksis, der har med menneskelig sundhed at gøre: Hvilke krav må
der herfra stilles til en forskning, der bedst muligt kan bidrage til forandring?
De krav, vi opstiller, er til en samlet forskningsindsats. De er opstillet på
baggrund af erfaringer fra en række projekter, inden for og uden for vor projektgruppe. Der er tale om generelle krav, som hvert enkelt projekt naturligvis
kun kan indfri delvist og forskelligt.
Sammensat praksis
Forskningen må beskæftige sig med sundhedssystemernes praksis, sådan som
den udføres nu, og med dens aktuelle forandringstendenser. I afsnit B
opregnede jeg en række træk ved de aktuelle strukturer og forandringer. Kort
10
sagt stiller vore udvidede, mere sammensatte praksisformer krav til en
tilsvarende udvidelse af forskningen, så den bliver i stand til at omfatte vor
sammensatte praksis med dens samarbejdsstrukturer og problemstillinger. Det
er den praksis, forskningen må kunne begribe og udvikle teorier om. Faktisk
taler vi også om praksisforskning, fordi vi hævder, at en teori om vor
sundhedspraksis må være om en sammensat og omfattende praksis.
Aktuelle problemer
Forskningen skal sætte fokus på aktuelle problemer i praksis. Det indebærer, at
det må kunne blive klart, at det vil være bedre at tage disse problemer op end at
lade dem ligge og fortsætte som hidtil. Det indebærer også, at deltagerne tit må
ændre opfattelse af problemerne for at kunne få øje på nye muligheder. Deres
opfattelser af problemerne kan så at sige stå i vejen for ændringer. De kan være
en del af problemet, altså selv være problematiske. Det kan være derfor, det
ikke lykkes at nå det, man tilstræber.
Her må jeg indskyde, at når vi taler om problemer i praksis, drejer det sig
om noget, der er et problem for deltagerne i den daglige praksis, noget der er
besværligt, belastende, en plage, ikke rigtig lykkes, osv. i det daglige. Det er
ikke nødvendigvis det samme som et teoretisk problem (men kan selvfølgelig
bidrage til at rejse et). Teoretiske problemer defineres ud fra og inden for de
eksisterende videnskabelige discipliner. Sådan udvikles og afgrænses videnskabelige teorier jo. Et praktisk problem træder derimod frem og afgrænses i
praksisfelter, der bestemmer problemets praktiske sammensætning og relevans,
og praksisfelter er ikke sammensat og opdelt efter videnskabelige discipliner.
Teorier tjener omvendt som midler til at afgrænse og analysere problemerne i
praksis. At kunne gøre det på en sammenhængende måde kræver en
sammenhængende teori om praksisfeltet, men det råder vi endnu ikke over. Det
gør det vanskeligere at nå til enighed om afgrænsningen af problemer i praksis.
Aktuelle muligheder
Forskningen skal føre frem til at udpege usete aktuelle muligheder i forhold til
problemet. Behandlings- og sundhedsarbejde består jo væsentligt i at bidrage til
ændring og udvikling, til at afdække og udvide problemrelevante muligheder
med tilhørende personlige forudsætninger, befindende og grunde. Forskningen
skal altså hverken blot udforske praksis, sådan som den er nu, eller blot opkaste
utopier, der alligevel ikke kan gennemføres.
Relevant at deltage og bruge
Fokuseres der på aktuelle problemer og muligheder, bliver det relevant at
11
deltage i forskningen og bruge dens resultater i den daglige praksis. Nyere
udforskning af forskningspraksis viser i det hele taget, at om man tager del i
forskning eller ej, og om man bruger dens resultater eller ej, ikke så meget er et
spørgsmål om information, men om forskningens relevans, om man har
interesser i den, og om de, den vedrører, har spillerum til at deltage i den og
gøre brug af den. Er det tilfældet, spredes forskningens resultater godt nok. I
stedet for velmenende anbefalinger af, hvad folk "bør" gøre, som de alligevel tit
ikke følger, må forskningen inddrage, hvad folk selv synes er vigtigt, hvad
noget betyder for dem, hvad de synes de kan gøre, og hvad de har tænkt sig at
gøre. Udefra kommende anbefalinger, der ikke inddrager det, har kun begrænset
effekt. Så kan ikke forskningen nå en lang række forhold, som derfor forbliver
tavse og virker uberørt ved siden af eller ligefrem imod den.
Videreføres bagefter
Forskningens resultater, om muligt selve forandringsprocesserne, skal kunne
videreføres, når projektet er holdt op og forskerne er gået. Ellers holder forskningen op med at virke. Den går i glemmebogen og udbredes ikke.
1 passe til spillerum
For at kunne det må den for det første passe til de spillerum af muligheder, der
findes, eller kunne føre til forandringer af dem.
2 passe til kompetencer
For det andet må den passe til de kompetencer, ledelse, personale, patienter og
andre har og kan udvikle. De skal jo føre forskningen og forandringerne ud i
livet. Forskrifter fra forskerne er ikke tilstrækkelige til at sikre det.
3 organisere forandringen
For det tredje må forskningen udvikle kompetencer til at tage del i at organisere
en fælles udforskning og forandring. Ellers bliver den hængende hos
individuelle ildsjæle og mellemmænd. Det griber ind i ledelsesformer,
spillerum, samarbejde, ansvars- og opgavefordeling mellem parterne. Og det
omfatter en mere systematisk struktureret og fokuseret måde at inddrage de
forskellige parters vurderinger, opsamle deres erfaringer og gøre dem til en del
af forandringerne. Her nærmer innovationsorienteret ledelse og
forandringsorienteret forskning sig hinanden.
4 forankres og placeres kontinuerligt
For det fjerde skal forskningen forankres og placeres på en hensigtsmæssig
måde som led i de, måske ændrede daglige arbejdsrutiner. Den skal kunne blive
en overkommelig og kontinuerlig del i den daglige praksis for at kunne virke
udviklende i praksis og blive videreført. Så vil deltagerne i højere grad kunne
12
råde over deres praksissammenhæng. De vil selv bedre fortsat kunne udvikle
dens kvalitet, i forhold til de samfundsmæssige mål og opgaver, de varetager.
Lokale forsøg
Forandringer må tage højde for lokale forskelle i livsformer, praksisstrukturer
og muligheder. Derfor vil de ofte tage form af lokale forsøgsprojekter, der viser,
hvad der kan lade sig gøre, og hvordan det kan gøres i en sammenhæng med bestemte strukturer og muligheder. Herfra kan man så generalisere viden om
typiske problemer og muligheder til andre lokale sammenhænge med lignende
problemer og muligheder. Det kan gøres, når forskningen analyserer de
forhåndenværende problemer og muligheder som led i bestemte lokale
handlesammenhænge - incl. mulighederne for at ændre disse sammenhænge. På
den baggrund kan man opstille hypoteser om, hvad der ville kunne lade sig gøre
over for et lignende problem i en anden lignende sammenhæng. Eller på hvilke
andre måder man måtte gribe et anderledes problem an i en anderledes
sammenhæng. Det er så op til andre at gøre brug heraf. Forsøget har peget på en
mulighed. Andre kan opdage den, tænke over deres egen praksis med den og få
nye ideer til, hvordan en forandring af deres praksis kan føres ud i livet.
Forsøgets resultater gør nye tanker mulige. Det skaber tankemuligheder (Dreier,
1993).
Udover at være en administrativ strategi for forandring kan lokale forsøgsprojekter ses som en forskningsstrategi for at modvirke, at forskningsopgaver
og ansvar alene overlades til de alt for få forskere ved at udvide antallet af
medforskere gennem praksisforskning. Skal det lykkes, må forsøgene blive et
indbygget led i den daglige praksis og ikke, som fx. SUM-strategiens problemer
viser, noget ekstra, midlertidigt, ved siden af den (Kjær Jensen, 1992).
Flere parter og perspektiver
Da praksis er sammensat og der deltager mange parter, må problemer og muligheder belyses fra flere ståsteder og perspektiver. Ofte anlægger et
forskningsprojekt derimod kun et: forskerens, eller hans opdragsgivers eller til
nød den professionelles. Fra tit at priviligere forskerens perspektiv som det
eneste sande og "autoritative", må vi tværtimod reflektere, hvordan det er
opstået på baggrund af forskerens mål, interesser, placering, deltagelse og
andele i den undersøgte praksis i forhold til sine egne daglige
arbejdssammenhænge.
Det problem, praksisforskningen skal give sig i kast med at undersøge, er
måske kun et problem for en af de deltagende parter - og måske kun dennes problem med andre. Så fremstår problemet fra en parts ståsted og perspektiv, place-
13
ret af denne part hos andre parter; det er om andre. Eller måske har deltagerne
forskellige opfattelser af samme problem eller ligefrem forskellige problemer
og befinder sig i interessekonflikt. Så indtager deltagerne forskellige
standpunkter i forhold til problemerne. Deres forskellige standpunkter har
baggrund i de forskellige perspektiver på praksis og dens problemer, som de får
fra deres forskellige ståsteder og positioner i den.
I det hele taget må forskningen kunne opfange, at deltagerne oftest har forskellige opfattelser af mål og midler for deres praksis og forskellige vurderinger
af de nåede standarder og ønskede forandringer. Tit er der heller ikke enighed
om forskningsprojektet. Der kan ligefrem være strid om det. For at kunne
rumme de forskellige parter, må projektets mål, indplacering, arbejdsformer og
fremgangsmåder forhandles (Nissen, 1994a). Parternes vurderinger af de
forandringer, forskningsprojektet fremmer, bliver ofte ved med at være
forskellige. Afhængigt af parternes placering og andel i praksis har de jo
forskellig betydning for dem. Det er vigtigt at afdække og inddrage disse
forskelle og deres gensidige betingning af hinanden. Det er en central del af
forskningens analyser og resultater, der ikke skal skjules bag en ensidig vægt
på, hvad der er fælles. Faktisk er det et generelt træk, at der er forskelle i disse
praksisser.
Analysen af, hvordan deltagernes forskellige standpunkter er svar på deres
forskellige placeringer og andele i den fælles praksis, spiller en nøglerolle, når
standpunktforskelle skal bearbejdes og forhandles. Her må det udarbejdes,
hvordan perspektiverne og standpunkterne samvirker og modvirker hinanden i
praksis, og hvilke problemer og resultater det fører til i praksis. Hver parts
perspektiv og handlinger er ikke det eneste, men en bestemt andel af den
samlede praksis på godt og ondt. Forskningen kan heller ikke nøjes med at
interessere sig for perspektiver (professionelle perspektiver, brugerperspektiver,
osv.). De perspektiver, der anlægges, og de handlinger, der udføres, har
konsekvenser i praksis, hvad enten de er tilsigtede eller ej. De er vævet ind i
hinanden og knyttet sammen i praksis, og de kan tages op til fornyet overvejelse
ud fra deres faktiske konsekvenser. Når vi udforsker en sammensat praksis som
den, vi finder i sundhedssystemerne, kan deltagerne med deres perspektiver og
handlinger tilmed komme fra eller repræsentere forskellige institutioner, der
indgår i den samlede praksis. De kan også bevæge sig rundt mellem
institutionerne som patienter og pårørende, der henvises eller henvender sig fra
den ene til den anden. På den baggrund må vi forstå de interesser og
anliggender, deltagerne kan forfølge.
14
Samarbejdsorienteret og deltagerorienteret
Forskningen må være samarbejdsorienteret ("kollaborativ") og
deltagerorienteret ("participatorisk"). Det er nødvendigt for at inddrage
erfaringer og viden blandt deltagerne i praksis, der ellers ville gå tabt, og for at
skabe gennemførlige forandringer. Uden det kan forskningen nemt komme med
ensidige, overfladiske og uigennemførlige anbefalinger. De, der til daglig tager
del i denne praksis, besidder nu engang et indgående (omend på nogle måder
problematisk) kendskab til dens problemer og muligheder. Sættes forandringer
blot igennem oppefra og udefra, går det tabt. Praksisforskning forsøger at
kompensere herfor og kombinere det med den nytte, professionelle kan have af
at analysere deres praksis mere systematisk.
Deltagernes opmærksomhed
Forskning udefra og oppefra overser let, hvordan aktørerne på stedet selektivt er
opmærksomme på bestemte forhold og ser bort fra andre, hvordan de opdager
og definerer problemer og muligheder, og hvordan de realiserer eller forsømmer
dem i de omfattende sammenhænge, de handler i. At deltagerne fx er blinde for
bestemte sider ved problemerne og for bestemte muligheder, betyder jo, at
forskningen netop kan yde et bidrag ved at afdække dem. Alt dette må være
centralt for enhver handlingsorienteret forskning, der vil fremme, at deltagerne
selv bliver i stand til at råde over udviklingen af deres praksis.
Organisere og systematisere erfaringer
I det daglige arbejde har de professionelle ret sjældent mulighed for at opsamle
og bearbejde deres erfaringer. Det sker kun lidt i konferencer, under efteruddannelse, i supervision. I praksisforskning struktureres en mere systematisk
bearbejdning.
Fra patient til bruger
Opgøret med, at professionel ekspertise ofte tager form af autokratisk professionsudøvelse "i klientens tjeneste" og fremvæksten af kroniske lidelser, man
skal leve videre med, presser i retning af at omvurdere patientens rolle (Dreier,
1993, 1994a). Behandlingen fremstår tydeligere som en særlig, begrænset del af
patientens tilværelse, som de, der udfører behandlingen, i øvrigt ikke deltager i.
Arbejdet i sundhedssektorens er primært rettet mod folks liv til andre tider og
på andre steder. Det er klart, at størstedelen af den sundhedsorienterede aktivitet
så er overladt til patienten og de andre mennesker, han eller hun lever sammen
med. De må ses som langt mere aktive parter, der gør brug af sundhedsydelser
på deres særlige måder i de sammenhænge, de lever i, og i forhold til de andre
15
forhold, de udsættes for i deres videre tilværelse. Mange velmente råd lader de
tilmed hånt om eller laver om på, og det sker for det meste uden for
behandlingsrummet, når vi ikke er til stede til at observere det. Derfor må vor
forskning rette langt større opmærksomhed mod sundhedsydelsers brugbarhed
og faktiske brug i dagliglivet. Så kan vi give retning til udviklingen af en
service, der er baseret på dens faktiske (omstridte og udviklelige) relevans for
brugerne i deres dagligliv. Hertil hører, at vi må have fat i de øvrige kilder til
forandring (eller dens forhindring) end dem, der alene flyder af mødet med
behandlerne. Ser vi sådan på det, får talen om "brugerperspektiver" og
"brugerundersøgelser" en anden betydning end blot at undersøge deres
oplevelser, opfattelser og vurderinger af den umiddelbare behandling på institutionen og i konsultationen. De undersøgelser, vi taler om, gør det muligt for
os at vejlede en udvikling af service, der er baseret på dens faktiske (omstridte
og udviklelige) relevans for brugerne i deres dagligliv. Praksisforskning skal
systematisere vore tankemuligheder herom.
Direkte og indirekte samvirke
At så mange tager del, vil sige, at behandling og opnåelse af sundhed sker gennem samvirke, ikke via 1 professionels indsats over for 1 patient. Tværtimod
virker professionelle gennem andre. Det gælder både de direkte virkninger her
og nu og de indirekte virkninger til andre tider og steder, indimellem
behandlingerne og bagefter. Vi må betragte behandlingen som et særligt
begrænset led i brugerens daglige livsforløb, dvs. decentreret med dagliglivet,
ikke behandlingen som centrum for at forstå dens virkninger. Den
professionelle virkning er en særlig begrænset del heraf. Andre parter, andre
begivenheder og muligheder gør sig gældende uden for behandlingen (Dreier,
1993, 1994a).
Tilsvarende kræver udbygningen af behandlings- og omsorgskæder en
anden type forskning end den dominerende. Her er der jo også tale om direkte
og indirekte samvirke. Det gælder om at undersøge, hvordan flere institutioner
etablerer en koordinereret indsats, som ingen enkelt har hovedansvaret for. Det
gælder om at undersøge de former for samarbejde og arbejdsdeling, hvori
opgaver i forhold til bestemte brugere løses af flere professionelle, ja undertiden
flere institutioner. Desuden er der endnu dybere brudflader mellem de
professionelle kæder og brugernes livsforløb og relationer i deres dagligliv.
Hvis behandlingskæder og dagligliv overhovedet udforskes, sker det næsten
altid hver for sig. Næsten ingen undersøger, hvordan forbindelserne mellem
dem ser ud og burde se ud.
16
Allerede når vi taler om behandling, men om muligt i endnu højere grad,
når vi taler om sundhed, rækker de direkte og indirekte professionelle ydelser
ind over meget andet end sygdom og sundhed i egentlig forstand. Deres
vekselvirkninger med andre forhold må udforskes.
Undersøge og fremme forandring
Vi lærer ikke nok om forandring ved blot at undersøge, hvordan tingene
fungerer på 1 tidspunkt og eventuelt på et andet senere tidspunkt. Tværtimod
har vi brug for viden om, hvad der bringer os fra tilstand 1 til tilstand 2.
Forskningen må undersøge selve forandringsprocessernes dynamikker og forløb
for at kunne skabe viden om, hvordan forandringer kan frembringes. Det er et
paradoks, at langt det meste professionelle arbejde inden for sundhedsområdet
er rettet mod at frembringe forandringer, mens forskningen sjældent direkte
undersøger og systematiserer forandringernes forløbsdynamikker, problemer og
muligheder. Strengt taget er der manglende overensstemmelse mellem praksis'
vigtigste opgave og forskningens mest anvendte metoder. Derfor lever de
resultater, forskningen når frem til, ikke op til at kunne give de professionelle
den slags midler, de har brug for. For at kunne det må forskningen selv blive et
led i forandringsprocesserne. Så lærer den mest om deres problemer og
muligheder. Forskningen skal afbilde forandringsprocesser, der forløber over
tid og sted. Den kan ikke nøjes med at afbilde tilstande (fx. et sygdomsbillede),
eller noget der blot forløber umiddelbart på et sted (fx en samtale), da vi har at
gøre med en sammensat praksis over tid og sted.
For at få bedst mulig lejlighed til at undersøge forandringsprocesser, må
forskningen selv fremme dem. Naturligvis på en måde, så dens mål stemmer
overens med de mål, den professionelle aktivitet (behandling eller andet) i
øvrigt forfølger. Den skal netop fremme snarere end forstyrre og overtage
kontrollen over de forandringsprocesser, den undersøgte praksis har til opgave
at bidrage til. Gør den det, bliver den en særlig del af forandringerne - hvilket
den i øvrigt ikke kan undgå at blive, selvom den ville. Nu kan den så
eksemplarisk undersøge, hvad der skal til for at bestemte forandringsprocesser
kan udfolde sig. Efterhånden som forandringerne skrider frem, må en forskning,
der vil undersøge deres fortsatte forløb, så tit selv ændres for bedst muligt og
uden at forstyrre at kunne forblive i tæt berøring med og fremme
forandringerne. Dens organisering, problemstilling og fremgangsmåder må
følge med forandringerne i den undersøgte praksis.
Da der er tale om forskning, må forandringsprocesserne naturligvis
undersøges mere grundigt, systematisk og omfattende, end man normalt gør, og
forskningens egen andel heri må analyseres. Forskning må også anlægge et
17
mere langsigtet perspektiv på forandringerne af den nuværende praksis, end
hvad der kan lade sig gøre lige her og nu. Der skal jo ikke tænkes og handles i
for små baner. Tværtimod skal det langsigtede perspektiv sætte de aktuelle
forandringsforsøg i relief og give dem en mere samlet retning. For at undgå, at
det langsigtede perspektiv forveksles med kravet til, hvad der "bør" gøres nu,
må analyserne fokusere på de nuværende spillerum for forandring og for med
deres hjælp fortsat at bevæge sig i det langsigtede perspektivs retning. Så står
og falder et projekts sukces ikke alene med, at der nås bestemte resultater i
projektperioden, men med dets evne til at kvalificere et fortsat arbejde med
problemer, muligheder og forandring.
E At forske i praksis
Jeg vil nu kort omtale nogle aspekter ved den praksisforskning, vi har udført, og
pege på nogle punkter, hvor vi er i gang med at udvikle praksisforskningen.
Projektsamarbejde
Alle projekter hviler på et samarbejde mellem forskere og lokale praktikere og
mellem praktikerne indbyrdes. De er alle rettet mod problemer og muligheder i
praksis, og de sigter alle mod at gøre praksis bedre i en eller anden forstand,
dvs. at udvikle den.
Udspring
De kan udspringe af personlige kontakter mellem fuldtidsforskere og praktikere.
Men også af konferencer, studiekredse, efteruddannelse, supervision - i et
forsøg på at komme videre, end man normalt kan nå inden for disse
praksisformer.
Medforskere
I kraft af projekterne kommer praktikerne til at bære dele af selve forskningen.
De bliver, hvad vi kalder medforskere.
Lokal praksis
Alle projekter har undersøgt en lokal praksis. Afgrænsningen af deres problemstillinger, mål og fremgangsmåder er lokal og kontekstuel. De eksisterende
praksisproblemer og muligheder er jo lokale. Men de er også mere eller mindre
tidstypiske, historiske. Problemstillinger og muligheder for brugerindflydelse er
sådan en historisk problemstilling og mulighed med mere eller mindre ensartede
og forskellige lokale træk.
18
Fokusere og strukturere
Et projekt fokuserer og strukturerer bearbejdningen af problemer og muligheder
på en systematisk og samordnet måde. Det gør en mere gennemarbejdet og
koordineret forandring mulig. Men de enkelte projekter får naturligvis
forskellige fokuspunkter og lokale problemstillinger. Det kan fx dreje sig om
udviklingen af socialt arbejde med revalidenter ved at koble det til
lokalkulturelt vigtige aktiviteter og analysere de hensyn, der strukturerer
forandringens muligheder og hindringer (jf Morten Nissen i dette bind). Det kan
omhandle arbejdet med "problembørn", belyst ud fra forbindelserne mellem de
mange professionelle og institutioner omkring børnene og rettet mod at
omdefinere og udvikle institutionskæderne, brugerindflydelsen og de indgående
fags samarbejde og opgaver, dvs. professionalitet som led heri (jf Charlotte
Højholt i dette bind). Det kan være rettet mod at udvikle mere dækkende og
omfattende former for kvalitetssikring og -udvikling af behandling og pleje ved
at afdække de mange forskellige deltagende parters forskellige standarder for
god kvalitet, sætte dem i forbindelse med hinanden i en mere omfattende
bestemmelse af kvalitet og analysere de deltagende parters forskellige andele i
den nuværende praksis og barrierer og muligheder for at yde og udvikle praksis
af god kvalitet (jf Grete Davidsen i dette bind). Det kan gå ud på at belyse
forholdet mellem klienters dagligliv og deres løbende psykoterapeutiske
behandling for at få mere viden om klienternes brug af behandlingen til daglig
og i samtalerne, fremme klienternes og behandlernes muligheder for at få og
yde en så god behandling som muligt og give den fortsatte udvikling af den
fremtidige behandlingspraksis en retning inspireret heraf (Dreier, in press). Det
kan bestå i at benytte personalegruppers brug af fortællinger om situationer i det
daglige arbejde til at etablere faglige lærefællesskaber om egen professionalitet
og systematisere disse læreprocesser (Mattingly & Fleming, 1994). Det kan udvikle redskaber, hvormed psykiatriske patienter periodisk gives mulighed for at
evaluere deres behandling og bruge disse evalueringer til at udvikle
institutionens praksis på personalemøder og fællesmøder Borg, 1992. Eller det
kan via interviews med beboere, personale og ledelse kaste lys over disses syn
på de daglige problemer på asylcentre, sætte de forskellige deltageres
opfattelser af, andele i og måder at forholde sig til problemerne på i forhold til
hinanden, gøre dem til genstand for fælles strukturerede drøftelser og hermed
kaste nyt lys over centrenes daglige måder at håndtere problemer på og
muligheder for at udvikle disse (Osterkamp, 1990). Osv..
Forskellige måder
Afhængigt af samarbejdspartnere, problemstilling, lokal praksissammenhæng,
19
klientel, m.m. udføres projekter naturligvis på forskellige måder. Det overvejes
og forhandles lokalt med baggrund i tidligere projekterfaringer. Samarbejde,
kontakt og arbejdsdeling bliver tilsvarende forskellige. Selvfølgelig udformes
projekter med fx alvorligt somatisk syge, psykiatriske patienter, sociale
revalidenter og deres personale anderledes end projekter med en gruppe
akademiske professionelle. Svarende hertil gøres der brug af en række
forskellige fremgangsmåder: deltagelse i praksis i en periode, interviews,
spørgeskemaer, skriveværksteder, fortællinger, konferencer med tilhørende
beskrivelses- og analyseredskaber, osv.. I den mere omfattende og akademisk
prægede ende af skalaen finder vi projekter, som er organiseret inden for
rammerne af en serie konferencer, der afholdes med regelmæssige mellemrum
over en længere periode, de såkaldte "teori-praksis-konferencer" (Dreier, 1993,
kap. 9). Som arbejdsredskaber hertil udarbejdedes et "praksisportræt" og et
"evaluringsportræt" for at strukturere en mere dækkende beskrivelse og analyse
af den daglige arbejdspraksis, dens problemer og forandringsmuligheder samt
deltagernes måder at gribe dem an på og bruge konferencerne som
kvalificerende middel hertil (Markard & Holzkamp, 1989; Dreier, 1989). Et så
omfattende og langvarigt organiseret samarbejde mellem forskere og praktikere
er desværre en sjældenhed. Udover at virke som samarbejdsforum for projekter,
der indgik og opstod undervejs, tjener det til at bygge bro over kløften mellem
forskning og praksis og til, at der udvikles teorier om problemer og muligheder
i den daglige professionelle praksis. Af denne serie konferencer, som nu har
eksisteret i over 10 år og stadig afholdes, udsprang i øvrigt begrebet "praksisforskning".
Andel i daglig praksis
Den ekstra aktivitet, et stykke praksisforskning er, skal gøres til en så integreret,
naturlig og overkommelig del af den daglige praksis som muligt. Det er et problem for enhver praksisrelateret forskningaktivitet og et problem,
praksisforskningen helt fra begyndelsen har søgt at finde udveje for og fortsat
arbejder med at udvikle forskellige rutiner til. På den ene side kræver
forskningen jo ekstra tid og opmærksomhed og må ikke gribe forstyrrende ind i
de daglige arbejdsrutiner. På den anden side skal den netop ind i det daglige
arbejde og blive en del af forandrede daglige rutiner. Det er i sig selv en
udviklingsopgave, og som sådan skal projektets placering gennemtænkes og
bedrives. I nogle sammenhænge kan det være nødvendigt at etablere særlige
fora, i andre kan det virke som en kunstig opdeling af bearbejdningen af de
daglige problemer og muligheder og skabe et nyt transferproblem. Når et
projekts indplacering overvejes og udvikles, må der desuden, som jeg tidligere
20
var inde på, tages højde for, at det får adgang til forskellige dele af de
omfattende og sammensatte praksisser og til forskellige parters perspektiver
herpå.
Udbredelse blandt personale og brugere
Under alle omstændigheder står projektet i indarbejdningen over for at brede
deltagelsen ud over de oprindelige kontakter, mellemmænd og ildsjæle ind i så
brede dele af personale- og brugergrupper som muligt.
Forskere og praktikere
Afhængigt heraf kan der opstå forskellige former for samarbejde mellem de
deltagende "fuldtidsforskere" og lokale "medforskere". Samarbejdet kan fortsat
rumme problemer, og parternes vurderinger og interesser kan være mere eller
mindre fælles, forskellige eller modsatrettede.
Forskellig betydning og brug
I det hele taget må man ikke tro, at forskningen i praksis har samme betydning
for alle, eller at alle bruger den til det samme. På baggrund af deltagernes
forskellige placeringer og arbejdsdelingen må vi faktisk forvente, at
forskningens brugbarhed er forskellig i hver deres andel af praksis. Men det
behøver jo ikke gøre brugen usammenhængende!
Nye og gamle problemer
Deltagernes opfattelser af den daglige praksis kan, som sagt, selv være mere
eller mindre problematiske. Det kan forskernes opfattelser også. Derfor må
praksisforskning rumme kritik af de problematiske træk ved egne og andres
opfattelser af de forhåndenværende problemer og muligheder mellem de mange
parter i den sammensatte praksis. Var der intet at kritisere, var der jo ingen
grund til ændringer. Så kritikken er ikke et formål i sig selv. Den er forbundet
med interessen i forandring og udvikling og rettet mod at få øje på usete og
ubrugte muligheder. Enheden mellem kritik og videreudvikling er et
grundlæggende princip for os. Naturligvis er de eksisterende problemer,
spillerum, kritik, osv. dele af eksisterende magtforhold, som hverken skal
fornægtes eller harmoniseres. At satse på at afdække og udvide muligheder er
tværtimod at satse på at øge de involverede parters indflydelse på deres egne og
fælles anliggender i praksis - i disse ideologisk og praktisk pressede tider med
tendenser til resignation og til at overlade det til andre "at gøre noget ved det".
På den måde kan forskningen bidrage til at forandre, ja overvinde nogle
problemer, mens andre fortsat består eller lades uberørt. Den forandrede praksis
21
rummer nye problemer, som deltagerne nu gerne skulle stå bedre rustede til at
håndtere eller overvinde.
Fokusskift
Som resultat af de forandringsprocesser, forskningsprojektet fremmer, kan
andre problemer træde i forgrunden. Det kan selvfølgelig også ske af andre
grunde omkring den lokale praksis, som intet har med projektet at gøre. Nogle
af disse kan et igangværende projekt gribe fat i. Men dukker de andre problemer
først op bagefter, melder spørgsmålet sig, hvordan erfaringer fra at have
deltaget i et praksisforskningsprojekt kan få en personale- og brugergruppe til at
stille sig anderledes til nye problemer. Denne videreførende funktion trænger vi
til mere systematisk viden om. De udbredte antagelser om transfer og
anvendelse er alt for simple.
Kvalificering
Den analytiske bearbejdning og praktiske forandring af problemer og
muligheder kvalificerer og udvikler personale og brugere. For personalet har
deltagelsen en art efteruddannende funktion (Dreier, 1993, kap. 9). Til forskel
fra megen anden efteruddannelse i de senere års bølge af efteruddannelseskurser
er den analytiske og praktiske kvalificering her grundigt koblet til og forankret i
det daglige lokale arbejdes problemer og handlespillerum. Det gør det nemmere
at finde ud af at bruge den til at gøre arbejdet bedre. Det ses af de hyppige
tendenser til, at der senere skyder nye projekter og andre kvalificerende og
forandrende initiativer frem i de praksisser og hos de professionelle, som
tidligere deltog i praksisforskningsprojekter.
Bruge lokale muligheder
I det hele taget udvikler praksisforskning personales og brugeres
opmærksomhed over for deres lokale praksisstrukturers betydning for deres
problemer. Det peger i retning af at bruge de lokale handlespillerum som
muligheder til at forbedre forholdene. At tænke over sine praksissammenhænge
og se sine handlinger som led i dem vejleder ikke blot deltagelsen i dem, men
fører let til at tage andre initiativer fremover. I forhold til, hvad
professionsuddannelserne sædvanligvis har budt de professionelle, ser vi her
både en ændret orientering og en ændret kvalificering.
Brug i forandring
Det er åbenlyst, at når forskning bruges forskelligt, problemer ændrer sig, fokus
skifter, handleformer kvalificeres, lokale situationer og muligheder ændrer sig,
osv., så er brugen af forskningens indsigter og resultater ingen simpel
22
anvendelse af det, man nåede frem til dengang i projektet. Det er ingen
mekanisk gentagelse. Tværtimod tilpasses, modificeres, omformes, forandres og
videreudvikles erfaringer og resultater, og de kombineres med andre forhold i
den aktuelle situation. Vi er igang med at udvikle redskaber til at forstå disse
processer bedre, så det bliver nemmere at analysere brug af erfaringer i
forandring.
Redskaber og rutiner
Samtidig arbejdes der i de enkelte projekter med at udvikle nye rutiner og
redskaber for den fremtidige lokale praksis efter projektets ophør.
Hvad forandres
Til det, der forandres, i kraft af projekterne hører: forholdet mellem ledelse og
personale, opgave- og ansvarsdelinger, mødestrukturer, samarbejdsformer, arbejdsrutiner, sagsgange, hvad man er opmærksom på, taler med hinanden om,
hvordan man udveksler erfaringer, definerer problemer og opgaver, arbejdsklimaet, vurderingen af egen og andres indsats, måder at gribe problemer og
muligheder an på, måder at berette om, hvad man gør over for andre parter uden
for ens egen lokale praksis, opfattelsen af professionel ekspertise, samarbejdet
med brugere generelt og i enkelttilfælde, afgrænsningen og prioriteringen af
opgaver i forhold til brugerne i området og til andre praktikere og institutioner,
paratheden til at tage del i at forandre sin praksis fremover i kommende
projekter og på anden måde.
F Praksisforskning som forskning
Skal vi til sidst sammenfatte det, vi har sagt om, hvad der kendetegner praksisforskning som forskning, må vi sige følgende:
Begreber og metoder om deltagelse i sammenhænge
Begreber og metoder om praksisforskning må bygge på forskningens og
forskernes særlige deltagelse i de praksissammenhænge, de undersøger, og på
de særlige muligheder for at bidrage til at systematisere erkendelse herom, det
rummer. Praksisforskningen må analyseres som en særlig tidsbegrænset og
lokaliseret deltagelse i de udforskede sammenhænge ved at tage del i deres
opgaver, ved observation, interviews, konsultation, supervision, etablering af
særlige refleksionsfora, møder, m.m.. I forskningsprojektets kildekritiske
analyse af forskellige deltageres handlinger og udsagn lægges der vægt på deres
særlige brug af forskningen og særlige andele i den. Forskningspraksis er en af
et sæt særligt forbundne handlesammenhænge for deltagerne. Teorier og
23
metoder om praksisforskning er således baseret på at betragte forskningen som
praksis.
Viden = indsigt i sammenhænge
Den viden, forskningen sigter mod at udvikle, består i indsigt i bestemte sider
ved de undersøgte praksissammenhænge. At opfatte viden som indsigt i
sammenhænge bygger på et andet, mere omfattende begreb om viden end viden
om isolerede enkeltfaktorers samvarians, som man selv efter forgodtbefindende
i praksis er henvist til at sætte ind i omfattende sammenhænge og sammen til en
omfattende forståelse. Den opnåede viden, i form af indsigt i sammenhænge,
skal gøre det muligt at beskrive en praksis mere dækkende og systematisk på en
måde, der åbner op for at udvikle denne praksis. Den skal udvide deltagernes
muligheder for at bestemme over denne praksis.
Mere genstandsadækvat
Praksisforskning er et forsøg på at løse problemer i andre former for forskning
og udvide de muligheder, forskning kan byde på. Den er opstået ud fra en kritik
af, at andre former for forskning overser væsentlige træk ved den undersøgte
praksis, væsentlige grunde til at udføre praksis sådan som deltagerne gør,
væsentlige træk ved den eksisterende faglige ekspertise, væsentlige træk ved de
faktiske virkemåder og væsentlige træk ved det, der gør den til en god eller
omvendt dårlig praksis. Får forskningen ikke tilstrækkeligt fat på disse forhold,
går den glip af væsentlige indsigter og kompetencer. Den kan blive misvisende
eller ligefrem triviel i forhold til den måde, praksis udøves på. Dens tolkninger
kan blive forenklede, dens slutninger forhastede og dens anbefalinger naive,
irrelevante eller ligegyldige.
Mere vægt på relevanskriterier
Koblingen til eksisterende problemer og afdækningen af handlemuligheder for
deltagerne giver kriterier for praksisforskningens relevans og gyldighed. Herfra
flyder dens pålidelighed og generaliserbarhed. Bag inddragelsen af dem, der
kender til den undersøgte praksis, er berørt af den, osv., ligger et opgør med, at
enhver personlig interesse i forskning er en forstyrrende faktor for erkendelsen.
Afdække problemer og muligheder
Forskningen retter sig mod at afdække relevante problemer og pege på usete
muligheder i den undersøgte praksis. Afdækningen af problemer kan meget vel
gå på tværs af deltagernes umiddelbare opfattelse af dem. Kritik og
videreudvikling udgør, som nævnt, en enhed i denne forskning. At det lykkes
forskningen at gribe fat i relevante problemer og muligheder anses faktisk for
24
en forudsætning for, at man kan blive sikker på, at forskningen kan blive
pålidelig og valid. For så kan deltagerne jo have sådanne interesser i
forskningen, at de ville skade sig selv ved at "snyde" forskerne.
Frembringelsesviden
Forskningen skal udvikle fremgangsmåder og give deltagerne analyseredskaber
til at afklare uklarheder, bestemme problemer og afdække muligheder, så de kan
udføre deres praksis bedre eller ligefrem udvikle den. Praktikere med sådanne
interesser deltager i disse projekter i samarbejde med eventuelt udefra
kommende forskere. Forskningen er rettet mod at vise, hvordan noget bestemt
kan lade sig gøre, hvordan et bestemt resultat og mål kan frembringes. Viden
om frembringelse, frembringelsesviden, omfatter forholdet mellem de
nødvendige objektive muligheder og de personlige forudsætninger, for at noget
bestemt kan lade sig gøre.
Bekræftelse og afkræftelse
Hypotesers og resultaters bekræftelse eller afkræftelse er i sidste ende et spørgsmål om praksis: Kan de opstillede hypoteser sætte deltagerne i stand til at
håndtere de undersøgte problemer og udvide deres handlemuligheder i forhold
til dem? Og er det muligt at nå de viste resultater med lignende midler under
lignende forhold?
Aktivitetsmål
En forskning, der undersøger en praksis for at afdække muligheder, har som
mål at gøre en bestemt aktivitet mulig, der ikke hidtil har kunnet udføres. Dens
mål er ny aktivitet, ikke en tilstand. Kan aktiviteten lade sig gøre, er den
lykkedes. Deltagerne har så fået udvidet deres rådighed over deres praksis og
befinder sig tilsvarende anderledes i den.
Sætte praksis i centrum
Udviklingen af viden, dens udbredelse og anvendelse bedrives ikke ud fra en
isoleret forskningspraksis, hvorfra den så søges "overført til praksis". Den
bedrives omvendt med centrum i den praksis, der udforskes. I den forstand er
det en slags deltagerorienteret forskning, der virker for at demokratisere
forskningen. Afgrænsningen og relevansen af forskningens problemstillinger
begrundes primært ud fra de udforskede praksisfelter. Forskningsdisciplinernes
teorier tjener som hjælpemidler til at analysere dem, og udforskningen
tilskynder til at udvikle teorier om de undersøgte praksisfelter, deres
problemstillinger, spillerum og muligheder for forandring.
25
Intervenerende
Viden om forandring søges opnået ved at gribe systematisk ind i
forandringsprocesserne. Dermed lærer man systematisk om, hvordan hvad kan
lade sig gøre, og hvilke kræfter et problemfelt er sat sammen af. At udvikle en
bedre beskrivelse af praksis er allerede et led heri. Når der er væsentlige træk
ved en praksis, som det er vanskeligt at beskrive mere præcist og pålideligt, har
man et dårligt grundlag for at vurdere den og give dens udvikling retning. Bedre
beskrivelsesmuligheder sætter deltagerne bedre i stand til at beslutte, koordinere
og realisere ændringer. Faktisk tilskynder bedre beskrivelser af problemer og
muligheder deltagerne til at ændre deres praksis. Den udviklingsrettede
praksisforskning kan så sætte sig som mål at virke som et middel til at udvikle
praksis. Og praktikere, som er interesseret i at udvikle deres praksis på en mere
systematisk måde, kan bruge denne type forskning.
Generalisere problemer og muligheder
De fund man når frem til om, hvordan bestemte lokale problemer og muligheder
er sider ved lokale handlesammenhænges strukturer, og hvordan man kan gribe
ind i problemerne og udvide mulighederne, kan generaliseres til andre lignende
handlesammenhænge med lignende problemer og muligheder. Det beror på, at
problemer og muligheder i verden ikke er helt enestående, men mere eller
mindre typiske for typiske handlesammenhænge. At generalisere typiske
problemer og muligheder vil altså sige at generalisere om konkrete strukturer i
tid og rum. Generaliseringen er en hypotetisk påstand, der hævdes at gælde
altid, når disse strukturer foreligger. Det er dog ikke det samme som, at sådan
en generalisering altid vil blive brugt. Den determinerer ikke fremtidig
handling, men udpeger en mulighed. Da det er en analytisk udpegning af en
praktisk mulighed, kan vi sige, at den gør en praktisk mulighed tænkelig. Det er
med andre ord en tankemulighed. Den gør en, hidtil overset, mulighed tænkelig
for os. Der er altså ingen garanti for, at hver gang muligheden x foreligger, vil
man gøre y: Man skal have opdaget muligheden og have gode grunde til at
gribe den. Men oftest er der også andre veje, man kan gå, og man kunne også
lade være. Hvorom alting er, kan sådan en type forskning gradvis udvikle et
repertoire af eksemplariske fremgangsmåder til at frembringe lignende
resultater i lignende situationer. En generaliseret frembringelsesviden gør det
muligt at identificere og handle i forhold til typiske situationer, opgaver,
problemer og spillerum. Som sagt beror de udpegede muligheder og
identifikationen af hvilken retning de fører, på, at der anlægges mere langtrækkende standpunkter og perspektiver end, hvad der kan lade sig gøre her og nu.
Således sættes de nuværende muligheder og deres relevans i perspektiv.
26
Både teoretisk og anvendt
Ved at udbygge sådanne generaliseringer og kombinere dem med mere
grundlæggende teorier kan praksisforskning udvikle nye teorier om de
forskellige sider ved vor praksis. I den forstand kan praksisforskning være
teoretisk forskning. Fordi den er orienteret mod konkrete muligheder i handling,
er den samtidig særdeles anvendelig. Der er som regel ikke enten tale om
teoretisk eller anvendt forskning, men om en forskning, der rummer begge disse
sider i et bestemt, konkret indbyrdes forhold.
Faktisk har der ligget en bestemt teori bag min hidtidige fremstilling, og
den teori er udviklet gennem praksisforskning (Dreier, 1993, 1994c). Mit
foredrag illustrerer på den ene side, at man kan udvikle teorier om praksis ved
hjælp af praksisforskning, og på den anden side hvilken slags teorier man har
brug for til at videreudvikle praksis. Fra akademiske og professionelle cirkler er
vi vant til, at teorier ikke udelukkende bruges som analyseredskaber, men også
som midler til indbyrdes konkurrence og til at legitimere og strides om
discipliners, ideologiers, fags og professioners domæner. Blandt andet derfor
ville jeg først vise begrebernes brugbarhed som analyseredskaber - omend på en
skitsepræget måde. Jeg ville vise, hvilke sider ved problemer og muligheder i
praksis, den teoriramme jeg har brugt kan pege ud, og hvilke tankemuligheder
den kan give.
Dog må jeg tilføje, at de begreber, jeg har brugt, befinder sig på forskellige
teoretiske niveauer. For at kunne udvikle begreber om praksisfeltet ved hjælp af
praksisforskning måtte jeg benytte et mere grundlæggende begrebssæt, som
forelå forud for denne praksisforskning og hviler på andet og mere end dette
praksisfelt. Til det grundlæggende, almene begrebsæt, som stammer fra den
såkaldte kritiske psykologi, hører begreber om subjekter, der befinder sig i
samfundsmæssige handlesammenhænge, som indgår i samfundsmæssige
praksisstrukturer, begreber om subjekternes muligheder i disse sammenhænge
og måder at forholde sig til dem på, om deres ståsteder, positioner og
perspektiver i handlesammenhængene, om den samfundsmæssige formidling af
de umiddelbare problemer og muligheder, om subjekternes grunde til at
forholde sig på bestemte måder, om deres subjektive befindende, om deres
udviklede og udviklelige personlige handleevne, om deres handlingers
realitetsindhold (dvs. forholdet mellem grunde og konsekvenser), om deres
muligheder for at råde over deres handlesammenhænge sammen med andre,
osv. (Holzkamp, 1983).
Ved hjælp af det grundlæggende begrebssæt og konfrontationen med det
udforskede praksisfelt opbyggede jeg et mere konkret begrebssæt. Hertil hører
27
begreber om sammensatte praksisstrukturer bestående af flere
handlesammenhænge, forbundet og adskilt på særlige måder. Begreber om
subjekter som deltagere i handlesammenhænge som særlige andele heraf og i
forhold til de andre deltagere. Begreber om deltagernes mere eller mindre fælles
eller modstridende standpunkter, om deres bevægelser rundt mellem og
deltagelse i flere sammenhænge, som de søger at holde sammen på i deres
livsforløb. Begreber om at den foreliggende sammenhængs stilling i deres
samlede praksis og de anliggender, de forfølger i den, fører til, at de deltager på
særlige måder. Begreber om det decentrerede professionelle sundhedsarbejde,
hvis opgaver er rettet mod dets brugeres liv på andre steder og til andre tider, og
om arbejdets kombination af direkte og indirekte virkninger sammen med og
gennem andre. Begreber om koordination og fordeling, magt og indflydelse,
opgaver og ansvar, præget af deltagernes forskellige ståsteder og positioner,
interesser og mål med tilhørende forskellige perspektiver på opgaverne,
problemerne og mulighederne. Begreber om konflikter i det daglige arbejde i en
omstridt og uklar praksis, hvor striden og uklarhederne også præger dens
forandringer. Osv..
Foredraget kan opfgattes som min argumentation for, at det er sådan en
teori, vi har brug for, og som teorier om forskellige enkeltfænomener inden for
praksisfeltet skal finde deres særlige plads i. For eksempel er vore opfattelser af
sygdomme og måder at behandle dem på præget af praksisfeltets strukturer, af
vore positioner, perspektiver, opgaver, andele, ansvar, magtforhold, osv..
Indsigten heri kan føre til ændrede teorier om sygdomme, behandling og
sundhed. En rammeteori om et praksisfelt som den, der er udviklet, kan faktisk
på mange måder også bruges til at udforske forskning og koncipere
praksisforskning. Både vore eksisterende traditioner for forskning og for
professionel praksis er uselvfølgelige og problematiske, og der må udvikles nye
koncepter om dem.
G Professionel ekspertise i forandring
Praksisforskning og de ændringer af professsionel praksis, den er forbundet
med, stiller professionel ekspertise i et andet lys og fremhæver bestemte sider
ved den. Lad mig derfor til slut kort omtale nogle foreløbige fund om, hvad
professionel kunnen må bestå i (jf Dreier, 1993).
"1 professionel udøver en sikker virkning på 1 patient"
Almindeligvis forstås professionel kunnen som at gøre noget for 1 patient. Det,
den professionelle gør, har en bestemt virkning på patienten. I kraft af sin
28
uddannelse og erfaring kan den professionelle være sikker på virkningen. Lad
os forkorte det til: 1 professionel udøver en sikker virkning på en patient. Sådan
ser langt de fleste teorier og metoder, professionelle uddannes i, på deres
praksis. Men det er alt for snævert. En lang række andre forhold spiller i praksis
en central rolle for, hvad den professionelle kan gøre og gør, og for, hvordan det
virker.
Er ikke et håndværk
Behandlingens virkning frembringes ikke alene af den professionelle. Hvad der
sker, kan ikke alene føres tilbage til den professionelles indsats. At udføre
professionel praksis er ikke ligesom at slå et søm i et bræt. Det er ikke et
håndværk. Det er et samlet resultat af en lang række personers, vilkårs og
begivenheders betydning. Der er tit heller ikke kun 1 opfattelse af, hvad
problemet er, og hvad der kan og skal gøres. De enkelte deltagere kan handle ud
fra flere, mere eller mindre forskelllige og uforbundne opfattelser af, hvad der
skal gøres, ud fra forskellige mål og forskellige vurderingsstandarder.
Kunne virke sammen og gennem andre
Resultatet opstår af, at deltagerne virker sammen på en bestemt, mere eller mindre tilsigtet måde, og at den professionelle også virker gennem andre. Sådan må
professionelle kunne se deres praksis og udføre den.
Kunne løse opgaver i samarbejde og arbejdsdeling
De fleste enkeltopgaver løses af flere personer tilsammen. Hvad den enkelte
gør, er oftest kun en delopgave. Så professionelle må kunne organisere
opgaveløsningerne i afdelinger, teams, vagter, osv.. Men ofte er opgaverne også
fordelt mellem flere institutioner. Så professionelle må også kunne afgrænse de
enkelte institutioners opgaver og delopgaver, selv i forhold til en og samme sag.
Kunne etablere en fordelt og koordineret indsats
Indsatsen er fordelt og skal kunne koordineres. Situationen er tit den, at flere
spredte professionelle og institutioner først skal lære at etablere en koordineret
indsats. Her ligger et krav til professionel kunnen, som i stigende grad presser
sig på.
Kunne forstå parternes forskellige opgaver og anliggender
I sit samarbejde med andre må den professionelle kunne forstå, at deltagernes
forskellige opfattelser har baggrund i deres forskellige positioner og opgaver.
Herfra tager de stilling til det konkrete problem, og hvad der bør gøres ved det.
Ofte repræsenterer parterne forskellige opgaveområder eller institutioner. De
29
kommer fra forskellige steder. Det præger deres opfattelser, anliggender, mål og
vurderingsstandarder. Ved at videresende, kontakte og bevæge sig rundt mellem
stederne forfølger deltagerne deres opgaver og anliggender, sådan som de ser
dem. Ved at skabe forbindelser mellem stederne søger de indflydelse, ved at
hindre forbindelser udøver de magt.
Kunne dele ansvar
Trods formalia, der på en række områder foreskriver eneansvar til en enkelt professionel (part), kan langt hovedparten af praksis ikke udføres, hvis kun 1 har
ansvaret. Opgaverne er jo fordelt. I praksis er ansvaret for dem ligeså. Selv
planlægningen af en indsats bæres af flere. Man kan jo ikke tage ansvar for
mere, end man har mulighed for at gøre, og man kan heller ikke helt tage
ansvaret fra patienter. Spændingsforholdet mellem formel ansvarscentrering og
reel ansvarsdeling stiller den professionelle kunnen over for nye udfordringer
og problemer.
Kunne indgå i strid og forhandling om samvirket
Strid og forhandling skal åbne op for, at forskellige parters opfattelser og anliggender kan komme til orde og gøre sig gældende og en rigere og mere
dækkende bestemmelse af opgaver, midler og mål kan fremmes. Ydermere kan
der være modstrid og konflikt mellem parternes opfattelser og anliggender.
Professisonelle må altså kunne udføre deres arbejde under forhold, præget af
konflikter. De må kunne handle i et felt, præget af modstridende opfattelser og
handlinger, uden at sætte en af dem ud af spillet, sætte sig på alle eller alliere
sig ensidigt med den ene.
Kunne forbinde parterne til en samlet indsats
Faktisk må den professionelle snarere kunne forbinde parterne til en samlet indsats, hvori de enkeltes andele er klare, svarer til deres muligheder og
forudsætninger og får deres tilslutning. Så først bliver samvirket mellem dem
reelt dækkende, uden for megen stiltiende modvirken eller laden stå til.
Kunne afgrænse egne andele
Den professionelle må kunne afgrænse sine egne andele af en bestemt opgave
ud fra sin egen særlige placering. I bredere forstand må den professionelle også
kunne afgrænse sine egne andele af opgaverne, problemerne og mulighederne i
den lokale praksisstruktur, der strækker sig ud over institutionens vægge. På
den baggrund kan den professionelle præcisere kravene til sin egen praksis og
kunnen. Det kræver overblik over egen placering og lokale strukturer - og ikke
blot over et sæt af de gængse teorier og metoder om professionelt håndværk fra
30
uddannelsen. Professionelle opgaver og kunnen, muligheder og virkninger må
defineres på et bredere praksisgrundlag. Det trænger professionelle til teorier og
metoder om, og det stiller andre krav til deres udddannelser.
Kunne afklare uklare opgaver og tavs kunnen
På en række felter er der, som sagt, ikke klare traditioner for, hvad de enkelte
professionelle eller professionsgrupper skal gøre. Opgaver og ansvar er ikke
velafgrænsede og koordinerede. De faglige traditioner er slet ikke så klare og
selvfølgelige endda. Så på mange måder må de professionelle selv kunne
afklare og udvikle deres jobprofiler og arbejdsmåder. På grund af kløften
mellem uddannelse og lokal professionsudøvelse kan det ofte først gøres efter
ansættelsen på et sted, ved at indarbejde sig i stedets praksisstrukturer. Tilmed
må den professionelle kunne forhandle om, hvad han eller hun skal gøre, og
hvilke former for samarbejde han eller hun skal indgå i, og såvidt muligt kunne
opnå enighed med andre professionelle fagfæller og faggrupper om det, selvom
de kan have andre forestillinger om, hvad pågældende skal gøre. Den lokale
uklarhed og omstridthed bevirker sammen med uddannelsernes for snævre
teorier og metoder, at dele af den faktiske professionelle viden og kunnen
forbliver "tavs". Det vanskeliggør de indbyrdes forhandlinger og afklaringer. En
vis usikkerhed og sårbarhed om vurderingen af egen viden og kunnen
fastholdes. I sådan en situation er det en lettelse at kunne udveksle erfaringer
om måder at gribe opgaver, problemer og muligheder an på. Sammenligninger
kan benyttes til at give nye ideer og andre vurderinger af, hvad man hidtil har
gjort. Gensidig respekt og arbejdsglæde kan øges. Den større vished om, hvad
hinanden gør, kan bruges til at øge koordinationen og bevirke, at man kan nå
længere.
Kunne inddrage brugerperspektiver i en ny definition af professionlitet
Inden for flere samfundsområder møder professionelle krav om øget indflydelse
og mere demokrati. Patienter og organisationer for patienter, pårørende og
andre trænger ind i professionernes "allerhelligste grundlag". Vi er på vej fra et
overbegreb om en passiv patient til et overbegreb om en bruger, der gør brug af
sundhedsydelser i sin daglige tilværelse. Når jeg i den forbindelse taler om
brugerperspektiver, sigter jeg altså ikke blot til en interesse i brugernes
opfattelser, men i deres faktiske brug af sundhedsydelser. Den gradvise indsigt
heri fører til ændrede perspektiver på patienter som brugere. Inddrager
professionelle de hidtil paradoksalt underbelyste brugerperspektiver og tager
stilling til deres konsekvenser for måden at udøve deres praksis på, virker det
tilbage på deres opfattelse af deres professionelle viden og kunnen. De
31
omvurderes og omdefineres, og det fører igen til en ændret praksis. Det får
større vægt at udføre sit arbejde under hensyntagen til, hvad brugerne selv synes
er vigtigt, hvad noget betyder for dem, hvad de synes de kan gøre, hvad de har
tænkt sig at gøre. Vore professionelle traditioner har lært os at opfatte
professionel kompetence og udøvelsen af professionelt ansvar som stående i
modsætning til, at brugerne gør deres indflydelse gældende. Forholdet mellem
professionelle og brugere defineres således snarere som et magt- end et
samarbejdsforhold, som eneansvar end delt ansvar og indflydelse. Tendensen til
at monopolisere tolkninger og foranstaltninger slår særlig tydeligt igennem,
netop når professionelle og brugere har forskellige opfattelser og mål.
Kunne vurdere ydelsers betydning i brugernes dagligliv
Professionel praksis udføres et sted, men har først og fremmest til opgave at få
betydning for brugernes praksis andre steder. Det gælder brugernes livskvalitet,
der hvor de lever til daglig. De professionelle må opøve en decentreret betragtning af deres eget virke set fra brugernes daglige kontekster. De må kunne se
den begrænsede direkte professionelle kontakt- og virkningsflade ud fra dens
betydning for det, der sker indimellem og bagefter, hvor de ikke er til stede.
Den professionelle må kunne udøve sin praksis sådan, at hvad der sker i
behandlingen, kan blive et godt led i, hvad der kan ske til andre tider og på
andre steder. Det bliver vigtigt at kunne blive klar over, hvordan brugerne kan
gøre brug af behandling m.m., og hvad de professionelle så kan gøre i deres
umiddelbare praksis med brugerne til gavn for brugernes dagligliv. Det gælder
om at opdage og skabe de bedst mulige forbindelser mellem det, der kan ske de
to steder.
Kunne afgrænse ydelser i forhold til brugernes dagligliv
Der ligger på mange områder fortsat en stor opgave for praksisforskning i at afklare og udvikle definitionen af professionelle opgaver i forhold til, hvad
klientellet selv kan klare og har behov for hjælp til der, hvor de lever. I takt
hermed vil professionelle des sikrere kunne afgrænse, hvad de bør gøre. De vil
bedre kunne se forbindelser mellem det, de gør, og forskellige arrangementer,
begivenheder og parter i brugernes dagligliv. Og de vil bedre kunne se
forbindelserne mellem deres bidrag og de øvrige kilder til forandring eller dens
forhindring i brugernes daglige praksis, hvor behandlingen kun er en blandt
mange forhold.
Kunne afgrænse og forbinde sundhedsanliggender og andre forhold
Sundhedsanliggender afhænger af og virker sammen med en række andre
32
forhold, som det derfor er relevant at kunne inddrage i sundhedsarbejdet og
sætte i forbindelse med behandling og andre sundhedsanliggender. Det rummer
samtidig en fare for en total defokusering og udvanding af arbejdet. Som det
fremgår af andre indlæg ved denne konference, befinder området sig i dette
dilemma, som derfor naturligvis er et tilbagevendende dilemma for den
professionelle kunnen i det daglige arbejde.
Kunne tænke over og gribe ind i komplekse forandringsprocesser
Professionel viden og kunnen er om forandring og udvikling. Det drejer sig
typisk om at kunne bidrage til at forandre og udvikle nuværende problematiske
tilstande. Det gælder både patienters lidelser og problemer, professionelle
aktiviteter og institutionelle praksisstrukturer. Det kræver systematisk viden og
kunnen om, hvad der fremmer og hæmmer sådanne forandringer over tid og
sted, og om hvordan forandringer kan frembringes. Forandringsprocesserne er
organiserede og genstand for strid og forhandling, og den professionelle må
kunne indgå i disse processer på en hensigtsmæssig og konstruktiv måde.
Forandringerne kræver tillige, at professionelle kan (blive enige om at) ændre
deres indsats for at foregribe og svare på forandringernes forløb.
Kunne analysere problemer og muligheder i egen praksis mere systematisk
De uselvfølgelige, problematiske og foranderlige praksisstrukturer og opgaver
gør det nyttigt og nødvendigt for professionelle at kunne analysere og vurdere
deres egen praksis mere systematisk. Praksisforskningens gradvise udbredelse
afspejler de stigende praktiske interesser heri og behov herfor. At der efter
praksisforskningsprojekters afslutning hyppigt opstår andre projekter og andre
kvalificerende og forandrende initiativer i den fremtidige arbejdspraksis er
yderligere tegn herpå. - Nu er ringen sluttet. Vi er nået tilbage til praksisforsningen igen, og mit foredrag er rundet af.
Litteratur
Borg, T. (1992): "Brugerindflydelse, vigtigt, vanskeligt", Ergoterapeuten, 1½4, s. 4-11.
Cramer, M. (1982): Psychosoziale Arbeit. Stuttgart. Kohlhammer.
Dreier, O. (1989): "Auswertung der 'Theorie-Praxis-Konferenz' aus dem Verhältnis eigener
Berufspraxis/Theorie-Praxis-Konferenz heraus. Berlin. Freie Universität. Dansk udg.:
"Evaluering af 'TPK' ud fra forholdet mellem mit arbejde og TPK". Under udg.
Dreier, O. (1993): Psykosocial Behandling. En teori om et praksisområde. København. Dansk
psykologisk Forlag.
33
Dreier, O. (1994a): "Sundhedsbegreber i psykosocial praksis", I: Uffe Juul Jensen & Peter
Fuur Andersen (red.): Sundhedsbegreber - filosofi og praksis. Philosophia. Aarhus, s.
181-208.
Dreier, O. (1994b): "Tradition og fornyelse i dansk psykologi", I: K.-E. Sabroe et. al. (red):
Psykologi i et jubilæumsperspektiv. Aarhus. Psykologisk Institut, s. 19-40.
Dreier, O. (1994c): "Personal locations and perspectives - psychological aspects of social
practice", I: N. Engelsted et.al. (eds): Psychological Yearbook. Vol. 1. University of
Copenhagen. Copenhagen. Museum Tusculanum, s. 63-90.
Dreier, O (u udg): User Perspectives in Change During Treatment. I: P. B. Andreasen & E. H.
Hansen (eds.): User Perspectives in Health Care Services Delivery (arbejdstitel).
Elzinga, A. (1993): "Demokratiske aspekter på kunskapsspridning och kunskapsbildning", i:
Holmer & Starrin (red), s. 51-65.
Forchhammer, H. (1995): Livskvalitetsbegreber. En analyse af livskvalitetsbegreber med
særlig reference til dansk psykosocial kræftforskning. Ph.d.-afhandling. København,.
Psykologisk Laboratorium.
Forchhammer, H. & Nissen, M. (1994): "Psykologiske sundhedsbegreber i et
subjektvidenskabeligt perspektiv", I: Uffe Juul Jensen & Peter Fuur Andersen (red.):
Sundhedsbegreber - filosofi og praksis. Philosophia. Aarhus, s.139-180.
Freidson, E. (1988): Profession of Medicine. A Study of the Sociology of Applied Knowledge.
2. ed. Chicago. The University of Chicago Press.
Helbig, N. (1987): Psychiatriereform und politisch-ökonomische Strukturkrise in der BRD.
Marburg. VA&G.
Holmer, J. & Starrin, B. (red) (1993): Deltagarorienterad forskning. Lund. Studentlitteratur.
Holzkamp, K. (1983): Grundlegung der Psychologie. Campus. Frankfurt/M.
Højholt, Ch. (1993): Brugerperspektiver - Forældres, læreres og psykologers erfaringer med
psykosocialt arbejde. København. Dansk psykologisk Forlag.
Juul Jensen, U. (1991): "Udvikling som metode - SUM i forskningsmæssigt perspektiv", Summa Summarum, 4, 3, s. 22-29.
Kjær Jensen, M. (1992): Slut-SUM. En sammenfatning af projekterfaringerne fra Socialministeriets Udviklingsprogram. København. SFI.
Markard, M. & Holzkamp, K. (1989): Praxis-Portrait. I: Forum Kritische Psychologie 23, s.
5-49. Dansk udg. Markard, M., Holzkamp, K., Dreier, O. (u.udg.): "Praksisportræt. En
guide til analyse af psykologpraksis".
Mattingly, Ch. & Fleming, M.H. (1994): Clinical Reasoning. Forms of Inquiry in Therapeutic
Practice. Philadelphia. F.A. Davis.
Nissen, M. (1994a): Brugerindflydelse og handlesammenhænge i psykosocialt arbejde. Ph.d.afhandling. København. Psykologisk Laboratorium.
Nissen, M. (1994b): "Forskningens betydning for udviklingen af psykosocial praksis", Ph.d.forelæsning. København. Psykologisk Laboratorium.
34
Osterkamp, U. (1990): "Intersubjektivität und Parteinahme: Probleme subjektwissenschaftlicher Forschung", In: G. Gekeler & K. Wetzel (Hrsg.): Subjektivität und Politik. Marburg.
VA&G, s. 143-188.
Rabinow, P. (1994): "The Third Culture", History of the Human Sciences, 7, 2, s.53-64.
Rasmussen, O.V. (1994): "Brugerperspektiver og organisationsudvikling", Udkast, 21, 1, s.
87-114.
Schön, D.A. (1983): The Reflective Practitioner. How Professionals Think in Action. New
York. Basic Books.
Strauss, A. & Corbin, J. (1988): Shaping a new Health Care System. San Francisco. Jossey
Bass.
Turner, B.S. (1987): Medical Power and Social Knowledge. Sage. London.