Konsulent Steen Rasmussen, Sundhedsstyrelsen og Overlæge Ole

Kvalitetssikring i obstetrikken
Igangsættelser
Tværfagligt
Obstetrisk Forum
12. November
2010
Ole Bredahl Rasmussen, Herning
Kirsten Marie Schiøtt, Horsens
Hvad kan I vente jer?
•
•
•
•
Hvad er kvalitetssikring?
Hvad er kvalitetssikring i obstetrikken?
Indikatormonitorering
Er igangsættelsesfrekvensen stigende?
– Herunder: kort introduktion til SPC
• Hvorfor er den stigende?
• Hvad er konsekvensen af stigningen?
Kvalitetssikring – hvad er det?
– Kliniske retningslinjer
– Audit
– Indikatormonitorering
– Akkreditering
– Patienttilfredshed
– Patientsikkerhed
Mainz J, Johnsen SP & Bartels PD. På vej mod
evidensbaseret kvalitetsudvikling. Ugeskrift for Læger
2010;172/10:790-4.
Kvalitetssikring – i obstetrikken:
– Kliniske retningslinjer
– Audit
– Indikatormonitorering
– Akkreditering
– Patienttilfredshed
– Patientsikkerhed
Sandbjerg, reg. instruksgr.
Perinatal audit
NIP
DDKM
LUP, RUP
UTH
Indikatormonitorering
Systematisk måling, dokumentation, vurdering og evt
justering af kvaliteten på grundlag af fastlagte indikatorer og
standarder.
Løbende overvågning af indikatorerne kan øge
opmærksomheden og dermed kvaliteten (Hawthorne
effekt).
Kendskab til egne tal
At det kan være vanskeligt at definere indikatorer som
reelt afspejler kvalitet
At det kan være vanskeligt at få 100% registrering af
relevante og nødvendige data.
Indikator:
http://Fødsler og fødselskomplikationer,
Sundhedsdata, SST
De enkelte gruppers bidrag til den
samlede kejsersnitsfrekvens
Fordeling på fødegrupper (alle fødsler)
100%
11
90%
10
80%
9
25
11
10
20
9
8
70%
8
7
60%
6
50%
7
15
6
5
40%
4pp
30%
4cs
3
20%
5
10
4pp
4cs
3
5
2pp
2pp
10%
2cs
2cs
0%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
1
0
1
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Flere pp
Flere el cs
Færre spontant igang
Flere kejsersnit fra pp
Flere kejsersnit fra el CS
”Igangsættelsesfrekvensen er
stigende!”
- eller er den?...
- og hvis den er, hvorfor?
- og er det godt eller skidt?
Er igangsættelsesfrekvensen stigende?
SPC
Statistical
Process
Control
(freeware, EpiData Analysis)
Statistical process control (SPC)
Alle processer varierer:
- almindelig variation = biologisk variation = processen kan inden
for visse grænser forudsiges – dvs processen er stabil.
- særlig variation = udefrakommende årsag til variation =
processen er uforudsigelig eller ustabil.
Anhøj J & Bjørn B. Dansk Selskab for
Patientsikkerhed.
Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet.
Ugeskr Læger 2009;171(21):1764-1768.
Andersen SE, Kjærgaard J.
Kontrolkort - et nyttigt, grafisk redskab til analyse af
processers variation over tid.
Ugeskr Læger 2009;171:895-8.
Statistical process control (SPC)
• En videnskabelig metode til at analysere processer løbende,
således at man hurtigt kan skelne mellem almindelig variation
og særlig variation.
• Spc er til flere formål mere effektiv end vanlig komparativ
statistik, fordi tidsfaktoren/rækkefølgen af observationer
inddrages.
• Udgangspunktet er, at der er 50 % chance for at et udfald er
over gennemsnittet og 50 % for at det er under.
• Dette kan statistikere brodere en hel del videre på:
Anhøj J & Bjørn B. Dansk Selskab for
Patientsikkerhed.
Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet.
Ugeskr Læger 2009;171(21):1764-1768.
Andersen SE, Kjærgaard J.
Kontrolkort - et nyttigt, grafisk redskab til analyse af
processers variation over tid.
Ugeskr Læger 2009;171:895-8.
Kontroldiagram
• Test 1 for trend: 6 eller
flere stigende/faldende:
negativ.
• Test 2 for afvigende
observationer: uden for
UCL eller LCL (+/- 3 SD):
negativ.
• Test 3 for længden af
serier: 8 eller flere på
samme side af
gennemsnittet: positiv.
Konklusion: der er signifikant færre dage i
respirator efter indførelse af den nye
behandling!
Er igangsættelsesfrekvensen stigende?
JA!
Men hvorfor er den stigende?
- hvilke indikationer sætter vi i gang på?
Igangsættelsesindikationer
’anerkendte’ indikationer er:
– Præeklampsi /andre hypertensive tilstande
– Diabetes mellitus
– IUGR
– PROM
– Chorioamnionitis
– Foetus mortuus
– Graviditas prolongata
Vi mener, at der er sket noget omkring:
PROM
Ca. 8% af alle fødsler
Risiko ved
langvarig
vandafgang:
chorioamnionit
Vi mener, at der er sket noget omkring:
PROM
Ca. 8% af alle fødsler
Anbefaling:
Stimulation
(S-drop) efter
1-4 timer
Risiko ved
langvarig
vandafgang:
chorioamnionit
Godkendt på Sandbjerg jan. 2008, indført mange steder sommeren 2008
PP-% (gr. 1+2)
Danmark, 1997 - 2009
2008
Og er det så godt eller skidt?...
For antallet af infektionstilfælde?
Har vi ikke undersøgt...
-og heller ikke
patienttilfredsheden…
…eller belastningen
på fødegangene
Og er det så godt eller skidt?...
Men kejsersnitfrekvensen, så?
Ja, hvad med den?
Kejsersnitsfrekvensen i fdgr. 2pp
De 5 regioner samt Danmark – 2002 - 2009
35
30
25
Reg Hoved
20
Reg Sjæl
Reg Syd
Reg Midt
15
Reg Nord
Danmark
10
5
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Kejsersnitsfrekvensen i fdgr. 2b
(Danmark)
Danmark
25
24
23
22
Danmark
21
20
19
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Kejsersnitprocenten blandt de
2008 igangsatte
2009
førstegangsfødende gr. 2pp
er IKKE steget i DK i perioden 2002-2009!
- Men hov! Bliver vi nu snydt?!?
Lidt om subpopulationer…
Lidt om subpopulationer…
Intelligenskvotienten steg såvel
i Jylland som på Sjælland
Lidt om subpopulationer…
Eller, sagt på en anden måde:
10%
10%
15%
20%
Frekvensen falder i
Såvel afgivende som modtagende gruppe
Konsekvenser for
kejsersnitsfrekvensen?
Michael Robson:
tendens til øget samlet kejsersnitfrekvens, når
forholdet mellem gr. 1 og gr. 2 < 2,46.
- Altså når der gribes ind i knap 30% af graviditeterne
hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling til
terminen
Brennan DJ, Robson MS, Murphy M, et al.
Comparative analysis of international
cesarean delivery rates using 10-group
classification identifies significant variation
in spontaneous labor.
Am J Obstet Gynecol 2009;201:308.e1-8.
Gruppe 1/2 (hver Region)
1997 - 2009
18
16
14
12
Region Nord
10
Region Midt
Region Syd
8
Region Sjælland
Region Hovedstad
6
2,46
4
2
(og vi behøver vist ikke spc til at vurdere det…)
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
På sygehusniveau
3 eksempler:
Rigshospitalet
40,00
35,00
30,00
25,00
gr. 1/ gr. 2
CS-% (gr. 1+ 2)
20,00
CS-% (gr. 1)
CS-% (gr. 2pp)
15,00
The Robson Ratio
10,00
5,00
0,00
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Odense Univ.hospital
40,00
35,00
30,00
25,00
Gr. 1/2
CS-% (gr. 1+2)
20,00
CS-% (gr. 1)
CS-% (gr. 2pp)
15,00
The Robson Ratio
10,00
5,00
0,00
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sønderborg
30,00
25,00
20,00
Gr. 1/2
CS-% (gr. 1+2)
15,00
CS-% (gr. 1)
CS-% (gr. 2pp)
The Robson Ratio
10,00
5,00
0,00
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Hele Kongeriget
30
25
20
CS% grp 1
15
El CS andel
CS% grp 2pp
10
5
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Umiddelbart ser det ikke ud
til, at der er sket det store….
Kejsersnitfrekvens (gr. 1+2)
Danmark, 2002-2009
25
20
15
2,46
grp 1/2
10
CS% grp 1+2
CS% tot DK
5
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Men - for perioden 2002-2009 er:
Andelen med indgreb i fødslen i gr.1+2 er steget
Kejsersnitfrekvensen i gr. 1+2 er steget
Kejsersnitsfrekvensen for alle fødende samtidig steget
Men hvad så med kopperne?
Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp)
Region Hovedstaden, 1997-2009
25
20
15
Cup% grp1
Cup% grp 2pp
Cup% grp 1+2
10
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp)
Region Sjælland, 1997-2009
25
20
15
Cup% grp 1
Cup % grp 2pp
Cup % grp 1+2
10
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp)
Region Syddanmark, 1997-2009
20
18
16
14
12
Cup % grp 1
10
Cup% grp 2pp
Cup % grp 1+2
8
6
4
2
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp)
Region Midtjylland, 1997-2009
25
20
15
Cup % grp 1
Cup % grp 2pp
Cup % grp 1+2
10
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp)
Region Nordjylland 1997-2009
25
20
15
Cup % grp 1
Cup % grp 2pp
Cup % grp 1+2
10
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp)
Hele Danmark 1997-2009
20
18
16
14
12
Cup% grp1
10
Cup%grp 2pp
8
Cup% grp 1+2
6
4
2
Bortset fra en ”skævert” i 2005:
nææh – ikke steget!
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Apgar <7 (gruppe 1 og 2)
Danmark 1997-2009
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Lav Apgar grp 1
Lav Apgar grp 2cs
Lav Apgar grp 2pp
Lav Apgar grp 1+2
Således
ingen sikker
ændring i den samlede gruppe
-meeeen tæt på!
Take Home Messages
Igangsætningsfrekvensen i
fødegruppe 1+2 er steget efter
2007
Formentlig bl.a. pga ny PROMinstruks
hyppigheden af kejsersnit er
samtidig steget, både totalt og i
gruppe 1+2
Kop-frekvensen i gruppe 1+2 er
uændret
Apgar <7 tenderer at være
faldende men ikke signifikant
(endnu….)
Take Home Messages
Igangsætningsfrekvensen i
fødegruppe 1+2 er steget efter
2007
Formentlig bl.a. pga ny PROMinstruks
hyppigheden af kejsersnit er
samtidig steget, både totalt og i
gruppe 1+2
Kop-frekvensen i gruppe 1+2 er
uændret
Apgar <7 tenderer at være
faldende men ikke signifikant
(endnu….)
Region Hovedstaden
30
25
20
Grp1/2
CS% grp 1+2
15
CS% grp 1
2,46
CS grp 2pp
10
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Region Sjælland
35
30
25
Grp 1/2
20
CS% grp 1+2
CS% grp 1
15
2,46
CS% grp 2pp
10
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Region Syddanmark
35
30
25
grp 1/2
20
CS% grp 1+2
CS% grp 1
15
2,46
CS% grp 2pp
10
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Region Midtjylland
25
20
15
grp 1/2
CS% grp 1+2
CS% grp1
2,46
10
CS% grp 2pp
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Region Nordjylland
30
25
20
grp 1/2
CS% grp 1+2
15
CS% grp 1
2,46
CS% grp2pp
10
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009