Gratis koncert med Århus Symfoniorkester

Gratis koncert med Århus Symfoniorkester

1
Landsdækkende retningslinjer for behandling af patienter med varicer
Udarbejdet af arbejdsgruppe under Dansk Karkirurgisk Selskab:
Niels Bækgaard, Overlæge, klinisk lektor, Karkirurgisk afdeling B, Gentofte Hospital
Morten Stahl Madsen, Overlæge, Veneklinikken, Sydvestjysk Sygehus Brørup
Lars H Rasmussen, Speciallæge, dr. med., Åreknudeklinikken
Jan Struckmann, Speciallæge, dr. med., Struckmanns Klinik, Lyngby
Lotte Klitfod, Afdelingslæge, Karkirurgisk afdeling B, Gentofte Hospital
Indledning
I efteråret 2011 nedsattes ovennævnte arbejdsgruppe under Dansk Karkirurgisk Selskab med henblik på at
udarbejde landsdækkende retningslinjer til behandling af patienter med varicer baseret på evidens.
Arbejdsgruppens repræsentanter har alle flere års erfaring i behandling af patienter med varicer. Formålet
var at opnå konsensus omkring udredningen og behandlingen af patienter med varicer, henvendt til læger,
der i Danmark beskæftiger sig hermed.
Dokumentet omfatter følgende: Baggrund, varicesygdommen (ætiologi, symptomer og objektive fund),
diagnostik (ultralyd af de forskellige venesegmenter, herunder også fund ved primære kontra
recidivvaricer), behandling (konservativ, kirurgisk og endovenøs), postoperativt forløb (kompression,
blodfortyndende behandling, ambulant opfølgning) samt retningslinjer. Disse er så vidt muligt baseret på
evidens, det vil sige på Cochrane reviews, RCT, meta-analyser og oversigtsartikler. Videnskabelig evidens
skal imidlertid altid kombineres med kirurgens kliniske erfaring og patientens ønske for derved at vælge
den bedst mulige behandling.
Retningslinjerne, der forventes revideret om 2-3 år, har været forelagt
Dansk Selskab for Ambulant Kirurgi og Dansk Kirurgisk Selskab
30. august 2012
2
Nomenklatur og klassifikation
Da den engelske nomenklatur for venestrukturerne er meget anvendt internationalt, følger her en oversigt
med både danske og engelske venebetegnelser.
Tabel 1. Nomenklatur og forkortelser, dansk og engelsk [1,2]
De overfladiske vener på underekstremiteterne:
V.saphena magna (VSM), engelsk: Great saphenous vein (GSV)
V. saphena parva (VSP), engelsk: Small saphenous vein (SSV)
De accessoriske grene af VSM, på engelsk forkortet AASV (anterior accessory saphenous vein) og PASV
(posterior accessory saphenous vein)
V. saphena parvas forlængelse på låret med indløb i v. saphena magna kaldes intersaphenousvenen/
Giacomini venen
De dybe vener på underekstremiteterne:
V. femoralis communis (common femoral vein, CFV)
V. femoralis (femoral vein) (tidligere v. femoralis superficialis, FV)
V. popliteal (popliteal vein,PV)
Overgange:
Saphenofemorale overgang, engelsk: saphenofemoral junction (SFJ)
Saphenopopliteal overgang, engelsk: saphenopopliteal junction (SPJ)
Venøs insufficiens:
Kronisk venøs isufficiens (CVI)
Dyb venøs insufficiens (DVI)
Overfladisk venøs insufficiens (SVI)
3
Da symptomerne er uspecifikke, og de kliniske fund variable, anbefales brug af CEAP (Clinical Etiologic
Anatomic Pathofysiological) klassifikationen til at karakterisere graden af venøs insufficiens [3].
CEAP
BESKRIVELSE
KLINISK KLASSIFIKATION
Ingen synlige eller palpable tegn på venøs sygdom
C0
Teleangiektasier eller retikulære vener
C1
Varicer
C2
Ødem
C3
Pigmentering og/eller eksem
C4a
Lipodermatosklerose og/eller hvide pletter
C4b
Ophelet venøst ulcus
C5
Aktivt venøst ulcus
C6
CS
Symptomer, inkluderende ømhed, smerte,
stramhed, hudirritation, tyngde, muskelkramper
ligesom andre klager forårsaget af venøs dysfunktion
Asymptomatisk
CA
ÆTIOLOGISK KLASSIFIKATION
Kongenit
Ec
Primær
Ep
Sekundær
Es
Ingen venøs ætiologi identificeret
En
ANATOMISK KLASSIFIKATION
Superficielle vener
As
Perforant vener
Ap
Dybe vener
Ad
Ingen venøs lokalisation identificeret
An
PATOFYSIOLOGISK KLASSIFIKATION
Reflux
Pr
Obstruktion
Po
Reflux og obstruktion
Pr, o
Ingen venøs patofysiologi identificeret
Pn
4
Baggrund
Varicesygdommen er en folkesygdom. Prævalensen i den voksne befolkning er 25 % [4]. Sygdommen er
mere eller mindre familiært betinget [5], men ikke kønsbestemt, dvs der er lige mange mænd og nullipari
kvinder, som får sygdommen. Sygdommen kan begynde i teenageårene, men er hyppigere med stigende
alder. Senere er der overvægt af kvinder med sygdommen, idet graviditet kan disponere til fremkomst af
sygdommen. Kun 10 % af kvinder med varicer har aldrig været gravide.
I Bonn Vein Study fra 2003 med 3072 deltagere mellem 18-79 år fandtes varicer (C2) hos 14,3 %, og
yderligere 8,9 % havde varicer, ødem og hudforandringer (C3-C6). Den årlige progressionsrate til
forværring af sygdommen er 4 % [6]. Fedme, alder og dårlig kompliance i forhold til
kompressionsbehandling er uafhængige risikofaktorer for forværring [6,7].
QoL er forværret hos patienter med varicer, og forringelsen tiltager i takt med stigende CEAP klassifikation
[8]. Flere undersøgelser har vist, at livskvaliteten kan forbedres efter behandling.
Varicesygdommen
Ætiologi
Varicer, som er forlængede, dilaterede og snoede subkutane vener med en diameter større end 3 mm, kan
være primære idiopatiske eller sekundære til en forudgående sygdoms tilstand.
Primære varicer antages at være forårsaget af en biokemisk eller morfologisk abnormitet i venevæggen.
Denne abnormitet kan enten være lokaliseret eller multifokal og behøver ikke nødvendigvis at begynde
med proksimal insufficiens i v. saphena magna (GSV) [9].
Sekundære varicer er senfølger til tilstande, der har forårsaget okklusion og/eller klapdestruktion i de dybe
vener f eks DVT.
Symptomer
Subjektive symptomer på venøs insufficiens er: Tyngde, krampe, kløe, uro, prikken, træthed og smerter.
Ingen af symptomerne er karakteristiske for venøs insufficiens, og der er ingen enkel sammenhæng mellem
et symptom og det tilgrundliggende forhøjede ambulatoriske venetryk [10,11]. Symptomer, der bedres ved
elevation af benene eller ved anvendelse af kompressionsstrømper, taler imidlertid for venøs insufficiens.
Objektive fund
Almindelige varicer findes lokaliseret i v. saphena magna (GSV) gebetet medialt på femur og crus og/eller i
v. saphena parva (SSV) gebetet lateralt på crus. Varicer, der optræder tidligt i barndommen, som er
lokaliseret atypisk og lateralt på femur og ledsaget af kapillære malformationer, bør rejse mistanke om
kongenit venøs malformation herunder Klippel-Trenaunay syndromet, hvor der ofte er mangelfulde dybe
vener. Sådanne atypiske varicer bør undersøges yderligere, inden behandling iværksættes.
5
Varicer kan progrediere til kronisk venøs insufficiens (CVI), hvor det ambulatoriske venetryk er forhøjet, og
huden viser tegn på mikrocirkulatoriske forandringer: Pitting ødem, pigmentering, corona phlebektasia
omkring anklen, lipodermatosklerosis, eksem og i yderste konsekvens ulceration. Venøse ulcera optræder
typisk medialt på crus over arkadevenens perforanter. Venesygdom ledsaget af hudforandringer betegnes
kronisk venøs insufficiens (CVI). I dette stadie bør der foretages behandling, som kan være kirurgi,
endovaskulær behandling i kombination med phlebektomier eller kompressionsbehandling enten med
kompressionsstrømper eller bandager. Ødem, der strækker sig helt ud på foden med involvering af tæer,
tyk hud og nonpitting ødem, taler for et lymfødem og ikke CVI.
Objektiv undersøgelse skal altid efterfølges af duplexskanning.
Duplexskanning af varicer
Moderne undersøgelse af patienter med varicer foregår med duplexskanning. Undersøgelsen er noninvasiv,
hurtig, kan reproduceres og er yderst effektiv. På samme tid kan man evaluere anatomi og funktion af
venerne. Perforantsteder, veneforløb inklusiv anatomiske variationer og duplikationer, okklusioner og
reflux kan identificeres for derved at øge sikkerheden ved behandling. I en svensk undersøgelse med over
100 ben i hver gruppe blev behandlingen af varicer ændret i gruppen med præoperativ skanning hos 27 %
af patienterne, og desuden havde denne gruppe efter 2 år signifikant mindre behov for reoperationer
sammenlignet med gruppen uden skanning præoperativt [12]. I en dansk undersøgelse fandtes i to store
kohorter, at 20 % af patienterne med varicer, såvel ikke opererede som opererede, ville være blevet
opereret unødigt, hvis de ikke var blevet skannet [13]. Årsagen hertil var bl.a. problemer i de dybe vener. Af
denne grund anbefales en mere eller mindre standardiseret skanning, som hurtig kan undersøge såvel de
overfladiske vener såvel som de dybe. Ved mistanke om sygdom i de dybe vener bør det føre til en
grundigere skanning. Varicerne kan i så fald være sekundære. Årsagen til venøst ulcus cruris vil ved
duplexskanning vise sig at være overfladisk reflux sygdom i næsten halvdelen af tilfældene [14,15].
Varicekirurgi kan også med fordel udføres hos patienter med overfladisk reflux i magnagebetet og samtidig
segmentær dyb reflux i v. politea hos patienter med kronisk venøs ulcus, idet ulcus recidivraten er halveret i
forhold til kompressionsbehandling alene [16].
Følgende metodik er baseret på flere nylige konsensus dokumenter [17,1] og en mere teknisk betonet
publikation [18]. Det skal også nævnes, at skanning er procedurerelateret ved de endovenøse metoder
samt ved kontrol efter behandling og ved udredning af recidivvaricer [19]. Reflux defineres som værende
retrogradt flow > ½ sekund i de overfladiske vener udløst i stående stilling efter endt kompression på crus
og > 1 sekund i v. femoralis communis og v. poplitea [20]. I 10 % af tilfældene ved førstegangsvaricer udgår
varicerne ikke fra saphenasystemerne og dobbelt så hyppigt ved recidivvaricer. Dette faktum understreger
vigtigheden af duplexskanning i diagnostikken [21]. Den opererende kirurg skal skanne patienten
præoperativt og markere de insufficiente vener.
Tidlig follow-up skal med skanning identificere tekniske fejl og mulig DVT. Langtids follow-up med skanning
kan identificere patienter med recidiv. Der skal undersøges for recidiv i lysken og knæhasen, rekanaliserede
venesegmenter på femur efter de endovenøse indgreb og nye insufficiente perforantsteder [18].
6
Procedure
Lysken:
I stående stilling lægges vægten på det modsatte ben med foden lidt udadroteret. En lineær ultralydsprobe
5-17 MHz placeres på tværs(nemmest) eller på langs i lysken. V. femoralis communis og den
saphenofemorale overgang identificeres.
•
V. saphena magna (VSM) opsøges medialt og undersøges for reflux. Kan
den saphenofemorale overgang ikke identificeres, er patienten formodentlig tidligere
opereret.
•
Tegn på recidiv er snoede neovaskularingsvener med reflux eller en nærmest ubrudt
saphenofemoral overgang eller en synlig stump af VSM.
•
V. femoralis communis opsøges og undersøges for kompressibilitet såvel som for reflux.
•
Manglende flow i v. femoralis communis kan tyde på perifer obstruktion.
•
Ophør af respiratoriske flowmønster i v. femoralis communis tyder på okklusion i
iliakavenen.
På låret:
Patienten står som overfor.
•
VSM følges fra lysken og ned langs medialsiden af femur. Der undersøges for reflux.
•
Selvom VSM er sufficient i lysken, kan venen være insufficient længere perifert – forårsaget
af en insufficient perforant.
•
Manglende flow i VSM kan være forårsaget af tidligere tromboflebitis.
•
Kan VSM ikke identificeres, kan den være fjernet.
•
Dobbeltanlæg ses hos ca 1-3 %, men i mange flere tilfælde ses såvel en anterior og/eller en
posterior accessorisk magnastamme.
Knæhasen:
Patienten står med ryggen til undersøgeren og lader benet hænge ud over kanten af trinnet eller med
vægten på modsatte ben. Ultralydsproben placeres på tværs i knæhasen.
•
V. saphena parva (VSP) ses i en fascieopsplitning og kan følges op til v. poplitea. Indløbet af
VSP varierer og kan således være såvel lateralt som medialt samt flere cm proximalt for
7
bøjefuren. Hos ca 20 % ses VSP at ”bypasse” v. poplitea og istedet for løbe op på bagsiden af
låret og evt munde i VSM. Der undersøges for reflux.
•
V. poplitea opsøges og undersøges for kompressibilitet og reflux. Hos op mod 40 % er distale
del af v. poplitea dobbeltanlagt.
•
Tegn på recidiv er snoede neovaskularingsvener med reflux eller en nærmest ubrudt
saphenopopliteal overgang eller en synlig stump af VSP.
•
Manglende flow i v. poplitea kan tyde på perifer obstruktion.
•
Ophør af respiratoriske flowmønster i v. poplitea tyder på okklusion proximalt
På crus:
Såfremt patienten har sår på crus, må der mistænkes insufficiens i perforantvenerne på crus. Patienten
undersøges siddende med benene frit hængende. Der undersøges for reflux i perforanter fra den bagre
arkadevene – specielt medialt på crus.
•
Der udøves manuel kompression af foden, hvorved der kan udløses bidirektionalt flow,
dvs også udadrettet flow i en perforant, hvis den insufficient. Perforanten er i så tilfælde
mere end 3-4 mm i diameter.
Kompressionsbehandling
Behandling med kompressionsstrømper
Varicer progredierer, men udviklingen er langsom - ofte over mange år. Eneste undtagelse er varicer
opstået under graviditet. Der ses spontan bedring, når graviditeten er afsluttet, fordi hormonspejlet
normaliseres, og fordi det intrapelvine tryk på venerne aftager. Tre måneder efter partus ses næppe
yderligere bedring. Af denne grund frarådes varicebehandling under selve graviditeten, hvor der i stedet
tilrådes brug af knælange kompressionsstrømper klasse II (ankeltryk 20-30 mm Hg).
Rationalet bag anvendelse af kompressionsstrømper til behandling af varicer er, at de hos den bevægelige
patient skal kunne udøve et tryk, der er tilstrækkeligt til at modvirke det forhøjede ambulatoriske venetryk.
Kompressionsbehandling forbedrer således muskelvenepumpen og reducerer reflux i venesegmenter med
CVI. AVF guidelines [22] anbefaler knælange kompressionsstrømper klasse II (ankeltryk 20-30 mm Hg).
Til varicer i CEAP klasser C2-6 anbefales således kompressionsbehandling med knælange
kompressionsstrømper klasse II - III. Klasse II (ankeltryk 20-30 mm Hg) i de lette stadier og klasse III
(ankeltryk 30-40 mmHg) i stadier med ulcus eller ophelet ulcus [11,23,24].
Kompressionsbehandling til varicer CEAP C2-6 er ikke definitiv behandling og bør, hvor det er muligt,
efterfølges af definitiv behandling som kirurgi eller endovaskulær behandling i kombination med
phlebektomier.
8
Postoperativ kompression
Behandlingsvarigheden og nødvendigheden af postoperative kompressionsstrømper er undersøgt flere
gange men med varierende resultater. En randomiseret undersøgelse tyder på, at lårlange TED-strømper
kun behøver at blive anvendt i én uge efter SVI interventioner [25]. En anden RCT med
kompressionsstrømpe klasse II i 4 uger i forhold til en gruppe uden kompressionsstrømpe viste ingen
forskel på smerter, komplikationer, men patienterne uden kompressionsstrømpe kom signifikant hurtigere
i arbejde [26].
Det er gruppens anbefaling, at behandling af SVI (kirurgi eller endovaskulær behandling i kombination med
phlebektomi) efterfølges af anlæggelse af bandage (se senere), som indenfor 2-5 dage udskiftes med
knælange kompressionsstrømper klasse I-II (ankel tryk 10-30 mm Hg) i 1-2 uger.
Tromboseprofylakse
Patienter, der skal behandles for varicer, har som udgangspunkt ikke behov for thromboseprofylakse. Kun
hvis anamnesen indeholder oplysninger om DVT, trombophlebitis, thrombophili, eller pt har BMI over 35,
bør profylakse med LMWH overvejes.
Kirurgisk behandling af varicer (C2-C6).
Formålet med den kirurgiske behandling er at fjerne refluxsteder mellem de dybe og de overfladiske vener
og at fjerne de overfladiske vener med reflux. Da den åbne, kirurgiske behandling har været gennemført i
mange år, er det den eneste behandlingsform, hvor der foreligger resultater med mere end 10 års
opfølgning [27, 28]. Kirurgisk behandling er stadig den hyppigste behandling i Danmark og i mange andre
lande.
Det kirurgiske indgreb kan bestå af én eller flere (del-)operationer, som hver er klassificeret i
Sundhedsstyrelsens KlassifikationsSystem (SKS).
1. Resektion af stella venosa (KPHD11)
Operationen gennemføres via en incision i sulcus ingvinalis fra a. femoralis communis og 4 – 6 cm medialt.
Den saphenofemorale overgang frilægges, således at forvæggen af v. femoralis communis med sikkerhed er
identificeret [22, 29]. En hyppig årsag til recidivvaricer i lysken er, at dette ikke er sket, og der derfor er
efterladt en længere stump af v. saphena magna (VSM) med sidegrene [30, 31]. Alle sidegrene til stella
venosa klipses, ligeres eller elkoaguleres. Traditionelt anføres, at dette skal ske perifert for 1. eller 2.
delingssted af sidegrenen, men der er ingen dokumentation for, at dette er det bedste [22, 29]. VSM deles
ved indløbet, og stumpen ligeres, gennemstikkes eller oversys, så der ikke fremkommer en stump eller en
stenose på den dybe vene. Der er ikke holdepunkter for, at recidivhyppigheden kan nedsættes ved
anvendelse af én bestemt af disse metoder [32]. Lukning af fascia cribriformis hen over stella venosa stedet
nedsætter risikoen for recidivvaricer udgået fra resektionsstedet, når der sammenlignes med historiske
9
kontrolgrupper [33, 34]. Anvendelse af en kunststofpatch på dette sted øger risikoen for komplikationer
[35].
2. Re-resektion af stella venosa (KPHD11A)
Operationsbetegnelsen anvendes ved operation i lysken, hvis der tidligere er udført én eller flere åbne
operationer i lysken, uanset hvad der er foretaget ved den første operation.
Operationen udføres principielt som anført for resektion af stella venosa, der frilægges enten fra arterieeller venesiden. På denne måde undgås nemmest det cikatricielle væv fra tidligere operation. Eventuelt
efterladte sidegrene reseceres, og en efterladt magnastump eller nydannede kar fjernes ind til v. femoralis
communis. Hvis en lang stump af VSM eller hele stella venosa er efterladt ved den første operation, kan
operationen teknisk være enkel at udføre. Men jo mere arvæv, der er fremkommet efter den tidligere
operation, og jo tættere den tidligere resektion har været på v. femoralis communis, jo sværere kan det
teknisk være at udføre operationen med risiko for flere komplikationer. [36]
3. Ekstraktion (stripning) af v. saphena magna (KPHD10 B)
Operationsbetegnelsen anvendes, når et stykke af VSM fjernes med en ”venestripper”.
Nødvendigheden af at fjerne VSM har været vurderet forskelligt igennem årene, men flere randomiserede
undersøgelser viser, at resultaterne bliver bedst, når magna fjernes [ 37, 38, 39, 40, 41, 42]. Proceduren
forlænger dog rekonvalescensen og øger risikoen for nerveskade. Denne risiko kan nedsættes, hvis der kun
udføres stripning til lige neden for knæet, uden at det øger risikoen for recidivvaricer [43].
Invaginationsstripning med PIN-stripper eller fleksibel plastikstripper giver en beskeden eller ingen
reduktion i de postoperative komplikationer sammenlignet med konventionel stripning med et større eller
mindre hoved [44, 45, 46, 47].
Enkelte patienter har en dilateret, insufficient VSM ned til et stort varicekonglomerat ved mediale malleol.
Formentlig kan disse patienter have gavn af (invaginations-)stripning ned til mediale malleol, på samme
måde som det overvejes med laserbehandling [48, 49].
Nogle patienter har reflux i lysken gående ned i den anteriore accessoriske VSM, mens selve VSM er
normal. Formentlig kan stripning af VSM undlades hos disse patienter, på samme måde som det kan
undlades ved laserbehandling af den anteriore accessoriske VSM [38, 50].
4. Stripning af v. saphena magna accessoria anterior (ikke klassificeret)
Den anteriore accessoriske VSM kan være insufficient og føre ned til varicer på forsiden af låret. Den kan
være så kort, at den kan reseceres fra lysken samtidig med en stella venosa resektion, men ofte når den så
langt ned på låret, at den må strippes på samme måde som selve VSM, så den ikke bliver årsag til
recidivvaricer [51].
5. Resektion af kommunikanter på femur og crus (KPHD15)
10
Operationsbetegnelsen anvendes om fjernelse af de synlige åreknuder på benet. Den foretages gennem
incisioner på langs på få mm (miniincisioner), hvorigennem varicerne trækkes frem med en venekrog eller
fin pean og herefter ekstraheres, indtil de knækker [52].
6. Resektion af v. saphena parva (KPHD12)
Operationsbetegnelsen anvendes om fjernelse af v. saphena parva (VSP) i knæhasen.
De anatomiske forhold og forløbet af VSP i knæhasen varierer meget, og derfor er det nødvendigt, at
operatøren foretager duplexskanning med markering af strukturerne inden operationen [53].
Operationen kan udføres med patienten i bugleje eller i sideleje. Der lægges et tværsnit i forhold til den
præoperative markering. Popliteafascien spaltes på tværs eller langs, hvorefter VSP identificeres og følges
til 1-2 cm fra indløbet i v. poplitea, idet de store nerver i området skånes. Nogle kirurger ligerer VSP flush på
indløbet [29, 54, 55]. Eventuelle tilløb til VSP deles. Desuden deles VSP så langt perifert som muligt. Denne
operation er analog til resektionen af stella venosa, og den udføres for at undgå recidivvaricer fra en
efterladt lang stump af VSP [56]. Men helt analogt med stella venosa resektionen er der ikke udført
randomiserede undersøgelser, der understøtter denne antagelse. For at undgå komplikationer til denne
frilæggelse i knæhasen anbefaler nogle, at der kun foretages ligatur af VSP 3 – 5 cm perifert for den safenopopliteale overgang [22]. I en engelsk multicenterundersøgelse er der påvist reflux i knæhasen hos ca. 20 %
1 år efter operationen uanset, hvordan der er opereret i knæhasen [54]. Men serier fra enkelt centre har
dog vist, at det er muligt at opnå bedre resultater uden komplikationer, ved at en erfaren kirurg udfører
resektion af VSP forudgået af duplexskanning [53].
7. Re-resektion af v. saphena parva (KPHD12A)
Operationsbetegnelsen anvendes ved operation i knæhasen, hvis der tidligere er udført én eller flere åbne
operationer i knæhasen, uanset hvad der er foretaget ved den første operation.
Operationen udføres principielt som ved resektion af VSP med resektion af de insufficiente vener. Ofte
foregår operationen helt som en primær resektion af VSP, da den centrale del af parva ikke har været
fjernet ved den tidligere operation. Men hvis der er arvæv inde i knæhasen efter den tidligere operation og
specielt, hvis der er tale om neovaskularisering, kan operationen være teknisk vanskelig med øget risiko for
komplikationer i form af motorisk nerveskade eller læsion af v. poplitea. Dette er dog ikke bekræftet i de
serier, der foreligger. Et dansk arbejde har vist forekomst af suralis neuropati i 4 % af tilfældene og ingen
motoriske skade [57]. Risikoen for endnu et recidiv i knæhasen er fundet meget forskelligt i disse
undersøgelser (0 – 50 %)[54, 57, 58, 59]. Muligheden for behandling med en af de nye endovenøse
metoder bør altid overvejes [60].
8. Ekstraktion (stripning) af v. saphena parva (KPHD12B)
Operationsbetegnelsen anvendes, når et stykke af VSP fjernes med en ”venestripper”.
Stripning af VSP kan udføres i forbindelse med resektion af VSP, men den udføres betydeligt sjældnere end
stripning af VSM [54]. Årsagen til dette er frygt for beskadigelse af n. suralis, men undersøgelser tyder på,
11
at stripningen ikke øger risikoen for nerveskade, men i stedet for nedsætter risikoen for recidiv i knæhasen
[54].
9. Ligatur af perforanter på underben (KPHB13)
Operationsbetegnelsen anvendes om deling af perforanten ved fascien via en 2 – 3 cm lang hudincision på
langs over perforanten, der er markeret præoperativt med duplexskanning.
Betydningen af disse perforanter har været diskuteret i mange år, og valg af behandling har svinget meget
igennem årene [61]. Mange af disse perforanter er formentlig re-entry perforanter fra mere proksimale
refluxsteder og insufficiente venestammer, og de kræver ikke behandling [22]. Kun hvis de er store (≥ 3,5
mm) og refluxpunkt for mere perifere varicer med overliggende hudforandringer, kan der være indikation
for behandling [22].
10. Endoskopisk afbrydelse/deling af perforanter på underben (KPHS13)
Operationen omtales ofte som SEPS: Subfasciel endoskopisk perforant kirurgi. Operationen har især været
anvendt til behandling af perforanter i relation til svære hudforandringer eller sår. Ofte er der foretaget
samtidig behandling af andre insufficiente vener, og betydningen af SEPS er derfor ikke afklaret [22, 28, 62].
11. Ligatur af perforanter på lår (KPHB14)
Operationsbetegnelsen anvendes om deling af perforanten ved eller under fascien via en 2 – 3 cm lang
hudincision på langs over perforanten, der er markeret præoperativt med duplexskanning.
Disse perforanter kan være refluxpunkt for både primære varicer og recidivvaricer på samme måde som
både den safenofemorale overgang og den saphenopopliteale overgang. Hvis de har forbindelse med VSM,
kan de elimineres samtidig med stripningen af VSM, men hvis de har en selvstændig forbindelse til varicer
ned ad benet, må de fjernes selvstændigt. Mens der er skrevet meget om perforanter på crus, er
litteraturen om perforanter på femur meget begrænset.
Komplikationer til kirurgisk behandling
Nerveskade
Ændret sensibilitet på et større elle mindre område er beskrevet hos op til 40 % af patienterne [63, 64].
Ofte bemærker patienterne dog ikke selv den ændrede sensibilitet, og den påvirker ikke deres livskvalitet.
Symptomerne svinder hos mange i løbet af et års tid, så blivende sensibilitetsændringer ses hos 5 – 10 %
[65]. Nogle få patienter udvikler en smertende neuropati, som kan være invaliderende [61, 66]. Data fra
Klinisk Vene Database tyder på, at dette sker hos ca 0,2 % af patienterne [67]. Stripning af VSM til lige
neden for knæet i stedet for ned til anklen nedsætter risikoen for nerveskade som anført ovenfor.
Mens der ikke er beskrevet motorisk skade på n. femoralis efter variceoperation i lysken, er der beskrevet
12
dropfod hos 0 – 3 % efter resektion af VSP pga læsion af n. peroneus communis i knæhasen [53,68, 69, 70].
Ofte er der tale om en trykskade, hvor nerven genvinder sin funktion i løbet af det næste års tid, men
blivende dropfod er også beskrevet.
Sårinfektion
Infektion kan ses i alle operationscikatricer efter varicekirurgi, men hyppigst ses det i lysken. Der findes alle
grader af sårinfektion fra lette smerter og rødme til en absces, der må spaltes. På grund af denne variation
og pga de mange forskellige definitioner af sårinfektion er infektionshyppigheden angivet til 1 – 15 % [22,
29, 71, 72]. Sårinfektion, der kræver spaltning af cikatricen, er fundet hos 1,3 % i en opgørelse fra Klinisk
Vene Database [69]. Brug af profylaktisk antibiotikum nedsatte infektionshyppigheden i én undersøgelse,
men hvis der drages analogi til hernieoperationer i lysken uden indsættelse af meche, er der udført flere
undersøgelser, og i denne situation er der ikke fundet nogen sikker effekt af antibiotikum.
Antibiotikumprofylakse kan forbeholdes de patienter, hvor risikoen er forøget pga højt BMI, høj alder,
rygning eller sukkersyge [71, 73, 74]. Operation kan gennemføres, selv om der er eksem eller sår på benet,
men også i denne situation anbefales antibiotikumprofylakse.
Lymfekomplikation
De små lymfekapillærer danner et fintmasket netværk overalt i subcutis på benet. Næsten alle disse
kapillærer har afløb gennem lymfekar, der følger forløbet af VSM. Derfor kan der opstå beskadigelse af
lymfesystemet både ved lokalresektioner, stripning og lyskeoperation med deraf følgende lymfesiven eller
dannelse af et lymfocele. Denne komplikation er beskrevet hos 1 – 4 % af operationerne, hyppigst hvis der
er udført reoperation i lysken [75, 76, 77, 78, 79]. I Klinisk Vene Database er lymfekomplikation fundet efter
0,3 % af operationerne [67]. Disse komplikationer forsvinder ved kompression eller operation, men efter ca.
0,1 % af operationerne er der fundet et lymfødem, som kan give langvarige gener [75, 77, 78, 79].
Lymfeafløbet langs VSP er meget sparsomt, og derfor er lymfekomplikationer ved operation i knæhasen
sjældne.
Dyb venetrombose
Hyppigheden af dyb venetrombose (DVT) efter variceoperation er fundet til 5 %, hvis der rutinemæssigt
foretages ultralydsskanning af cruskarrene, men betydningen af dette er usikker, da asymptomatisk
crusvenetrombose kun sjældent giver symptomer på langt sigt [80, 81]. Symptomgivende tromboser ses
hos 0,1-2 % af patienterne, og profylaktisk lavmolekylært heparin anbefales kun ved øget risiko pga
tidligere DVT hos patienten eller dennes første grads slægtninge, kendt trombofili, nylig overfladisk
tromboflebit, højt BMI, høj alder eller aktiv cancer [63, 72, 75, 82].
Karlæsion
Beskadigelse af de dybe vener eller arterierne på benet beskrives i kasuistiske meddelelser, hvor der er
fundet lige mange arterielle og venøse skader [83]. Dette skyldes dog formentlig publikationsbias, og i den
eneste prospektive registrering af knapt 40.000 variceoperationer fandtes venelæsion i lysken hos 0,01 %
og i knæhasen hos 0,05 %. Ingen af disse skader skete ved recidivoperationer, og der skete ingen arterielle
13
skader. Disse sjældne, men meget alvorlige komplikationer forebygges ved at foretage tilstrækkelig
frilæggelse af strukturerne gennem tilstrækkeligt lange incisioner, så anatomien er helt afklaret, inden
venerne deles eller strippes. Hvis skaden er sket, bør en karkirurg kontaktes med henblik på rekonstruktion
[84].
Endovenøse procedurer
I løbet af det sidste årti er endovenøse procedurer blevet udbredt i varicebehandlingen. Teknikkerne er
minimalt invasive og foretages ambulant i lokalbedøvelse. Vena saphena magna og parva samt større
perforanter og sidegrene destrueres med varme eller skum, og varicerne fjernes via miniincisioner eller ved
skumsklerosering efter behov. De mest umiddelbare fordele ved de nye teknikker er mindre smerte og
ubehag postoperativt, samt at behandlingen foregår i lokalbedøvelse. Der er bedre livskvalitet på kort sigt,
samt hurtigere tilbagevenden til arbejde og normal aktivitet. Varmedestruktion foretages med laser (EVLA),
radiofrekvens energi (RFA), eller damp. Sidstnævnte er relativt nyt og vil ikke blive kommenteret yderligere.
Ultralydsvejledt skumsklerosering (UGFS) foretages primært med Polidocanol (Aethoxysclerol®) eller STS
(Fibro-Vein®).
Princippet i varmebehandlingen er, at den behandlede vene destrueres ved hjælp af et percutant indført
fiber eller kateter, hvorigennem karvæggen udsættes for høj temperatur. Det fører til en destruktion af
endothelet, koagulering af media med en thrombotisk og senere fibrotisk aflukning af den behandlede
vene.
Ved laserbehandling skelnes mellem bølgelængder, der absorberes i hæmoglobin (810, 940, 980 nm) og i
vand (1320, 1470 og 1500 nm)[85, 86]. For radiofrekvens vedkommende bruges nu hyppigst ClosureFast®
katetret. Både EVLA (med bølgelængde på 1470 nm med radial fiber) og RFA (ClosureFast®) er stort set
uden postoperativ smerteoplevelse og tager mindre end 5 minutter at foretage, når lokalbedøvelsen er
anlagt.
Skumsklerosering, der foregår ultralydsvejledt, destruerer endothelet, hvorefter venen thromboserer og
efterfølgende fibrotiserer.
Hvilke patienter kan behandles?
Alle patienter med symptomgivende varicer, som er kandidater til konventionel kirurgisk behandling, kan
behandles med en eller flere af de endovenøse teknikker, med mindre der foreligger en absolut
kontraindikation (se senere).
Hvilke vener kan behandles?
Principielt kan alle vener > 3 mm i diameter destrueres med EVLA eller RFA, men metoderne bruges for det
meste som alternativ til stripning af vena saphena magna eller parva. Længden af venen er uden betydning
for laser og radiofrekvenskatetre bortset fra ClosureFast®, som kræver et venesegment på mindst 3 cm,
hvilket er længden på det korteste varmeelement. Små vener kræver mere øvelse, ligesom snoede vener
kan være en udfordring. Der findes særlige laserfibre og radiofrekvenskatetre, som er beregnet til
14
behandling af perforanter. Helt overfladisk beliggende vener bør ikke varmedestrueres, idet man tilstræber
en afstand mellem hudens og venens overflade på minimum 1 cm efter tumescent injektion for at undgå
brandskader. Såfremt venen ligger tæt på huden, er der desuden risiko for hyperpigmentering, hvorfor det i
de tilfælde er bedst at fjerne den med regelret stripning eller phlebektomi gennem miniincisioner. Fiberen
eller katetret kan ikke indføres i en thromboseret vene, mens en partielt thromboseret vene eller
intravenøse synnechier selvsagt kan give visse problemer. Det kan være en mulighed at punktere venen af
flere omgange.
Ultralydsvejledt skumsklerosering er mere fleksibel end varmedestruktion, og i princippet kan alle
tilgængelige vener skleroseres. Jo større og mere subkutant beliggende venen eller varicerne er, jo større er
risikoen for komplikationer i form af phlebitis og hyperpigmentering. Kontraindikationer er akut thrombose,
immobil patient og allergi overfor det skleroserende middel. Relative kontraindikationer er thrombofili,
migræne og symptomgivende foramen ovale. Hertil kommer andre medicinske kontraindikationer mod
brugen af det skleroserende middel fx astma.
Teknik ved varmedestruktion
Teknikken varierer kun lidt i forhold til det udstyr, der er til rådighed. Med stående patient markeres med
tusch først de varicer, som skal fjernes via miniincisioner. Samtidig phlebektomi øger procedurevarigheden,
men reducer behovet for efterfølgende behandling og øger QoL. [87]. Herefter ultralydsskannes patienten
med henblik på at vurdere de vener, som skal varmedestrueres. Man bemærker sig forløbet og
dimensionen, afstanden til huden og vurderer, om der er tegn til obstruktion, eller om venen er meget
snoet. Det undersøges, om der er insufficiente tilløb (accessorisk magna), som også skal varmedestrueres.
Vena saphena magna destrueres fra 1,5 – 2 cm distalt for indløbet i vena femoralis communis til lige under
knæet, parva fra 2 cm distalt for indløbet i v. poplitea til 2 – 3 håndsbredder ned på crus. Placeringen af
fiber og kateter kontrolleres løbende med ultralyd og for ClosureFast® katetrets vedkommende ligeledes
med et termometer i spidsen. Ved laserdestruktion anvendes typisk en energimængde på ca. 65 J/cm i VSM
og 55 J/cm i VSP med henholdsvis 10 og 8 Watt, hvis der benyttes en 1470 nm generator og radial fiber.
ClosureFast® katetret placeres på samme måde, idet der bruges 2 cyklusser til det første venesegment. I
hver cyklus opvarmes venesegmentet til 120 grader i 20 sekunder, idet processen styres via et termometer
koblet til radiofrekvensgeneratoren. VSM kan også destrueres under knæet, hvis det skønnes nødvendigt.
Med laser kan man reducere energimængden til 55 J/cm med 8 Watt, hvilket kan være en fordel, da nervus
saphenus ligger tæt op ad venen på crus og kan beskadiges. Inden der tændes for energien, lægges
patienten i Trendelenburgs position, og der anlægges tumescens analgesi, fx bestående af 50 ml Lidocain 2
% med Adrenalin i 1 liter fysiologisk NaCl tilsat 10 ml 8,4 % natrium bicarbonat. Idet der skal anvendes ca 10
ml væske/cm vene, foretrækkes anvendelse af fodbetjent infusionspumpe. Kombinationen af
Trendelenburgs position og tumescent analgesi har tre hovedformål. For det første at tømme venen og få
den til at kontrahere sig omkring fiberen eller katetret, for det andet og det tredje at beskytte og bedøve
det omgivende væv. Venen destrueres derefter retrogradt ved tilbagetrækning, hvorefter der kan foretages
miniphlebektomier af varicerne. Det er en god ide at kontrollere resultatet af varmedestruktionen på lejet,
ligesom man kan kontrollere forholdene ved indløbet med ultralyd.
Når behandlingen er foretaget, anlægges en komprimerende og absorberende bandage i 2-5 dage,
hvorefter patienten kan bære en kort kompressionsstrømpe klasse I (10-20 mm Hg) i 1 – 2 uger. De fleste
patienter kan umiddelbart genoptage normal aktivitet. Der anbefales kontrol af resultatet med
15
duplexskanning efter 3 - 6 måneder. De amerikanske guidelines anbefaler tillige kontrolskanning efter 3
dage med henblik på at undersøge for thrombe ved indløbet, hvilket imidlertid er sjældent [22].
Teknik ved ultralydsvejledt skumsklerosering
Skummet fremstilles hyppigst ved Tessaris teknik, hvor man pumper væsken hurtigt frem og tilbage mellem
2 sprøjter via en trevejshane og et 5μ mikrofilter [88]. Passagen skal foregå mindst 20 gange, og skummet
skal bruges indenfor 30 sekunder. Der anvendes typisk Polidocanol 3 % og atmosfærisk luft i forholdet 1 +
4. Der findes forskellige teknikker til skumsklerosering, men der foreligger en europæisk konsensus om
emnet [89]. I det følgende beskrives en metode, som er sammenlignet med stripning og varmedestruktion i
en randomiseret undersøgelse [90].
Benet skannes med patienten stående, og varicer markeres med tusch, ligesom hovedstammer og
perforanter, som skal skumskleroseres. Nogle foretrækker at fjerne de fleste varicer i samme seance via
miniphlebektomier, mens andre udelukkende skumskleroserer. Ved førstnævnte teknik, hvor der ved
skumskleroseringen fokuseres på at sklerosere hovedstammer, neoangiogenese og perforanter, opnås
formentlig hurtigere et tilfredsstillende resultat ved i samme seance at phlebektomere varicerne. Samtidig
ses relativt mindre hyppigt behandlingskrævende phlebitis, som ellers kan nødvendiggøre aspiration af
thrombe efter 1 – 2 uger på grund af smerter og risiko for hyperpigmentering. Med patienten på lejet
anlægges 1 - 5 kanyler (venflons eller butterflies) ultralydsvejledt. Med åben kanyle ses det venøse blod
løbe ud (open needle teknik), hvorefter der infunderes 1 – 2 ml NaCl for at sikre frit indløb. Herefter
eleveres benet til 30 – 45 grader, og der indsprøjtes 2 ml skum ad gangen, idet der startes med den mest
proximale kanyle. Der bruges i gennemsnit 10-12 ml skum pr seance [91]. Ultralydsvejledt sikres, at de
udvalgte vener fyldes op med skum og kontraherer sig.
Efter behandlingen anlægges en gradueret absorberende kompressionsbandage efterfulgt af lang
kompressionsstrømpe klasse I (10-20 mm Hg) i 1-2 uger. Kompressionen bæres døgnet rundt [92]. Nogle
behandlere ser patienterne efter ca. 14 dage for evt. at aspirere thromber, mens andre kontrollerer
forholdene senere.
Resultater af kliniske forsøg
I en metaanalyse samlede Renate van den Bos og medarbejdere 64 publikationer med i alt 12320 ben. Den
gennemsnitlige opfølgning var 32,2 måneder. Efter 3 år var den estimerede succesrate med hensyn til
fjernelse eller destruktion af VSM ved stripping, UGFS, RFA og EVLA henholdsvis 78% (70%-84%), 77% (69%84%), 84% (75%-90%) og 94% (87%-98%)(mean, range) [93]. I en europæisk multicenter undersøgelse med
opfølgning af 256 patienter behandlet med ClosureFast® fandt Thomas Proebstle og medarbejdere en
klinisk succesrate på 96,9% og ingen reflux hos 95,7% efter 3 år. Der var ingen alvorlige komplikationer [94].
EVLA sammenlignet med stripning
Syv randomiserede kliniske forsøg med op til 5 års opfølgning sammenlignede EVLA med høj ligatur og
stripning af VSM [85, 95, 97, 98, 99, 100]. Der blev anvendt første generations laser udstyr med 810- 980
nm laser og ”bare” fiber. Der var ikke forskel i effektivitet og sikkerhed mellem laser og kirurgi, ligesom
recidivfrekvensen heller ikke var forskellig. Resultaterne var divergerende med hensyn til postoperative
smerter og tilbagevenden til normal aktivitet og arbejde. Samlet viste studierne ikke nogen forskel i generel
16
livskvalitet (Short Form-36), sygdoms-specifik livskvalitet (Aberdeen Varicose Vein Symptom Score) og
symptomer (Venous Clinical Severity Score) [101]. Alt i alt ser der ikke ud til at være nogen væsentlig forskel
i behandlingsresultatet efter første generations laser sammenlignet med stripning. Heller ikke med hensyn
til postoperative smerter og tilbagevenden til normal aktivitet, når begge behandlinger foretages i
tumescent lokalbedøvelse [85, 90, 99].
RFA sammenlignet med stripning
Tre randomiserede kliniske forsøg med op til 3 års opfølgning sammenlignede RFA med høj ligatur og
stripning ved primære varicer [102, 103, 104, 105, 106]. RFA behandlingen, som blev foretaget med første
generations katetre, resulterede i bedre livskvalitet score på kort sigt, større patient tilfredshed, hurtigere
tilbagevenden til normal aktivitet og arbejde, mindre postoperativ smerte, og samme grad af effektivitet og
sikkerhed som stripning. Der blev ikke fundet nogen forskel i recidivfrekvens.
UGFS sammenlignet med stripning
Varisolve® polidocanol skum blev sammenlignet med kirurgisk behandling eller almindelig skleroterapi i et
non inferiority studie. Patienter behandlet med skumsklerosering havde mindre postoperativ smerte og
hurtigere tilbagevenden til arbejde. Efter 12 måneder var succesraten højere efter kirurgi sammenlignet
med skumsklerosering (86 % og 63 %) [107].
Multiple sammenligninger
En prospektiv randomiseret undersøgelse af 500 patienter med magna varicer sammenlignede EVLA (980 of
1470 nm, ”bare” fiber), RFA (ClosureFast®), UGFS (Polidocanol 3 %) og stripning med 1 års opfølgning [90].
Forfatterne konkluderede, at alle behandlinger var effektive, men at rekanalisering efter 1 år var hyppigere
efter skumsklerosering (16 %) end efter varmedestruktion (5 %). Ca. 5 % af stripning procedurerne
mislykkedes, idet der blev efterladt mere end 10 cm VSM med reflux på femur. Patienter behandlet med
RFA og UGFS havde signifikant lavere postoperativ smertescore og hurtigere tilbagevenden til normal
funktion og arbejde. Efter 3 måneder og 1 år var forbedringen af livskvalitet og symptomer ikke forskellig
mellem grupperne. Ved senere opfølgning til 2 og 3 år, var der ingen forskel på livskvalitet (SF-36 og
Aberdeen Vein Symptom Score) samt symptomer (Venous Clinical Serverity Score) mellem grupperne.
Komplikationer til endovenøse behandlinger
Alvorlige komplikationer til EVLA og RFA er sjældne. Udbredning af tromben til vena femoralis communis er
set hos nogle få procent. Det giver sjældent problemer, men det har ført til, at de fleste anbefaler en
afstand på ca 2 cm mellem fiber eller kateterspids til indløbet. Parestesier, superficiel thrombophlebitis og
ecchymoser ses hos nogle få procent [22, 101].
Alvorlige komplikationer til UGFS er ligeledes sjældne. Neurologiske komplikationer som synsforstyrrelser
og migræne ses i sjældne tilfælde. I en litteraturgennemgang af neurologiske komplikationer efter
skleroterapi med 10819 patienter fandt Sarvananthan og medarbejdere 12 tilfælde af cerebrovaskulært
17
insult, heraf 1 med dødelig udgang efter skleroterapi med væske. De resterende havde primært
forbigående symptomer. Endvidere fandtes 9 tilfælde af TCI og 29 tilfælde af migræne [108]. Superficiel
thrombophlebitis og hyperpigmentering ses relativt hyppigt efter skumsklerosering [22, 101].
Konklusion
Behandling med varmedestruktion og skumsklerosering er effektiv og sikker med få alvorlige
komplikationer. Metoderne er mere skånsomme for patienten end konventionel kirurgi, og effektiviteten af
varmedestruktion er ikke forskellig fra stripning med hensyn til destruktion af VSM. Skumsklerosering er
formentlig mindre effektiv end de andre metoder til behandling af førstegangsvaricer men kan til gengæld
ofte med fordel bruges til recidivpatienter, hvor kirurgi er mere kompliceret og dårligere dokumenteret.
Desuden kan skumsklerosering let gentages. Den reducerede postoperative morbiditet efter endovenøs
behandling ser ud til at være den væsentligste fordel frem for konventionel operation med stripning.
Resultat af varicebehandling
Behandling af varicer har til formål at lette patientens symptomer, forbedre ophelingen af venøse sår og
nedsætte hyppigheden af recidiv, forhindre en progression af CVI samt forbedre livskvaliteten og
udseendet [109].
Vurderingen af behandlingsresultatet hos den enkelte patient foregår ved kontrollen efter behandlingen.
Efter 3 – 6 måneder bør de fleste patienter være fri for symptomer på varicesygdommen. Hvis det har
været formålet at fjerne alle synlige varicer ved behandlingen, bør disse være forsvundet, og der bør alene
være minimale ar, som efterhånden vil blive usynlige. Med duplexskanning undersøges det, om refluxen er
ophævet svarende til de behandlede områder. Hvis det har været formålet at strippe eller varmedestruere
VSM eller VSP, skal disse vener enten være helt væk efter stripning eller lukket uden flow efter
varmedestruktion eller skumsklerosering. Hvis dette ikke er tilfældet, må genbehandling overvejes på
baggrund af patientens CEAP stadie og symptomer. I mange tilfælde vil det ikke være nødvendigt at
genbehandle symptomfri patienter med C2 varicer, selvom der fortsat er reflux. Feks vil der ofte være
reflux i VSM eller VSP distalt for det behandlede segment.
Der findes validerede objektive og subjektive målemetoder, hvormed behandlingsresultatet kan
kvantificeres.
Et anerkendt instrument til objektiv måling af behandlingsresultatet er Venous Clinical Serverity Score
(VCSS)[110]. Systemet bruges meget i kliniske studier, men er også velegnet som dokumentation i praksis.
Det er baseret på lægens vurdering af 9 symptomer og fund relateret til CVI såsom smerter,
tilstedeværelsen af varicer, ødem, sår og brug af kompression. En vellykket behandling af en patient med
C2-3 varicer fører typisk til en reduktion af score fra 6 til 0.
Livskvaliteten før og efter behandling kan måles med generiske og sygdomsspecifikke spørgeskemaer. En af
de mest anvendte generiske målemetoder er Short Form 36-Item Health Survey (SF-36). Systemet måler
livskvaliteten i 8 domæner: Bodily pain (BP), role-physical (RP), physical functioning (PF), social functioning
(SF), general health (GH), vitality (VT), role-emotional (RE) og mental health (MH). Værste score er 0, bedste
18
score er 100 [111]. En vellykket behandling af varicer fører til en forbedring af score i flere af de nævnte
domæner. Systemet kan også påvise forskelle mellem forskellige behandlingsmetoder [112]. Aberdeen
Varicose Vein Symptoms Serverity Score (AVVSS) er et valideret instrument til at måle den
sygdomsspecifikke livskvalitet hos patienter med varicer. Det producerer en score fra 0 (den bedste score)
til 100 [113]. I systemet indgår bla en morfometrisk kvantifisering af varicernes udbredelse baseret på
patientens markering på en tegning. Derved opnås et mål for det kosmetiske resultat. Desuden indgår
forskellige relevante symptomer. For både generiske og sygdomsspecifikke målemetoder gælder, at
forbedringen indtræder i løbet af dage til få uger, og at forbedringen er langvarig [114, 115]. I kliniske
studier bør en kombination af en generisk og en sygdomsspecifik målemetode anvendes.
19
Retningslinjer
Evidensen er rimelig for de forskellige metoder ved førstegangsbehandling af magna varicer, derimod svag
ved parva varicer og recidivvaricer inklusiv perforanter. Udtrykket a la carte behandling bruges mere og
mere internationalt og dækker over, at metoderne ofte kan kombineres. Alle behandlinger kan udføres
med minimale komplikationer, hvad angår infektion og DVT. Dog må der hos nogle accepteres forbigående
misfarvning i større eller mindre grad i en periode på op til 1-2 år efter skumsklerosering, som nøje må
overvejes til yngre patienter. Behandlingen bunder i kirurgens kliniske erfaring og patientens ønsker som et
væsentligt omdrejningspunkt. De vigtigste anbefalinger angives nedenfor.
•
Primære magna varicer
Kirurgi, laser og radiobølger er ligestillede behandlingsmetoder, hvad angår eliminering af
reflux i VSM. Skum kan anvendes, men det kan være nødvendigt med flere behandlinger.
Hvis der strippes, anbefales supplerende stella resektion. Hvis VSM er for subkutant
beliggende, anbefales stripning. Metoderne kan kombineres med phlebektomier.
•
Primære parva varicer
Kirurgi, laser og radiobølger er ligestillede behandlingsmetoder, hvad angår eliminering af
reflux i VSP. Skum kan anvendes, men det kan være nødvendigt med flere behandlinger. Det
anbefales, at VSP deles eller lades urørt ca 2-3 cm fra indløbet med alle metoder. Hvis VSP er
for subkutant beliggende, anbefales kirurgi. Metoderne kan kombineres med phlebektomier.
•
Operation for recidivvaricer i magnagebetet
Kirurgi, laser og radiobølger er ligestillede behandlingsmetoder, hvad angår eliminering af
reflux i VSM med recidiv fra lysken eller fra en femur perforant. Skum kan anvendes, men det
kan være nødvendigt med flere behandlinger. Hvis VSM er for subkutant beliggende,
anbefales stripning. Lyskeoperation kan undlades, med mindre der ses en urørt
saphenofemoral overgang, selvom der mangler dokumentation for dette. Metoderne kan
kombineres med phlebektomier.
•
Operation for recidivvaricer parvagebetet
Kirurgi anbefales ikke. Laser, radiobølger og skum er ligestillede behandlingsmetoder til
eliminering af reflux. Metoderne kan kombineres med phlebektomier.
•
Perforanter
De forskeliige typer af perforanter kan behandles med kirurgi eller med en af de andre
metoder, hvis perforanterne har en selvstændig forbindelse til varicer.
•
Varicer
Phlebektomier gennem miniincisioner på langs anbefales. Skum kan anvendes.
•
Postoperativ kompressionsbehandling
Der anbefales anlæggelse af lang komprimerende bandage i 2-5 dage. Herefter anbefales
brug af kort kompressionsstrømpe klasse I-II (ankeltryk 10-30 mm Hg) i 1-2 uger.
20
Litteraturliste
1. Cavezzi A, Labropoulos N, Partch H et al: Duplex ultrasound investigation of the veins in the chronic
venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part II. Anatomy, Eur J Vasc Endovasc Surg
(2006); 31: 288-299.
2. Eklöf B, Perrin M, Delis KT et al: Updated Terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM
transatlantic interdisciplinary consensus document, J Vasc Surg (2009); 49: 498-501.
3. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH et al: Revision of the CEAP classification for chronic
venous disorders: consensus statement, J Vasc Surg (2004); 40: 1248-52.
4. Rabe E, Pannier F: Epidemiology of chronic venous disorders, In: Gloviczki P, ed. Handbook of Venous
Disorders: Guidelines of the American venous forum. 3rd ed. London: Hodder Arnold (2009); 105-10.
5. Zöller B, Ji J, Sundquist J, Sundquist K: Family history and risk of hospital treatment for varicose veins in
Sweden, Br J Surg (2012) May 4. doi: 10.1002/bjs.8779. [Epub ahead of print].
6. Pannier F, Rabe E: The relevance of the natural history of varicose veins and refunded care, Phlebology
(2012); Suppl 1:23-26.
7. Kostas TI, Ioannou CV, Drygiannakis I et al: Chronic venous disease progression and modification of
predisposing factors, J Vas Surg (2010); 51: 900-7.
8. Carridice D, Mazari FAK, Samuel N et al: Modelling the effect of venous disease on quality of life, J Vasc
Surg (2001); 98: 1089-1098.
9. Labropoulos N. Giannnoukas AD, Delis K et al: Where does venous reflux start, J Vasc Surg (1997); 26:
736-42.
10. Langer RD, Ho E, Denenberg JO et al: Relationships between symptoms and venous disease. The San
Diego population study”, Arc Intern Med (2005); 165: 1420-4.
11. Struckmann JR: Assessment of the venous muscle pump function by ambulatory straingauge
plethysmography. Methodological and clinical aspects, Dan Med Bull (1993); 40: 460-77. Discertation.
12. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D: Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging
before varicose vein surgery, Br J Surg (2005) Jun; 92(6):688-94.
13. Egeblad K, Baekgaard N: Chronic venous insufficiency. Results of duplex scanning of 205 lower
extremities with varices: 106 not previously operated and 99 previously operated for varicose veins, Ugeskr
Laeger (2003); 165(31): 3016-3018.
14. Magnussen MB, Nélzen O, Risberg B et al: A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in
patients with chronic leg ulcers, Eur J Vasc Endovasc Surg (2001); 21: 353-360.
15. Adams DJ, Naik J, Hartshorne T et al: The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a
single-visit assessment clinic, Eur J Vasc Endovas Surg (2003); 25: 462-468.
21
16. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M et al: Long term results of compression therapy alone versus
compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomized controlled trial, BMJ (2007);
335: 83.
17. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H et al: Duplex ultrasound investigation of the veins in
chronic venous disease of the lower limbs. UIP consensus document, Basic principles, Eur J Vasc Endovasc
Surg (2006); 31: 93-100.
18. Malgor RD, Labropoulos N: Diagnosis and follow-up of varicose veins with duplex ultrasound: how and
why, Phlebology (2012); 27Ssuppl 1: 10-15.
19. De Maeseneer M, Pichot O, Cavezzi et al: Duplex Ultrasound Investigation of the Veins of the Lower
Limbs after Treatment for Varicose Veins – UIP Consensus Document, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 42,
89-102.
20. Lapropoulos N, Tiongson J, Pryer L et al: Definition of venous reflux in the lower-extremity veins, J Vasc
Surg (2003); 38: 793-798.
21. Perrin M, Labropoulos N, Leon LR: Presentation of the patient with recurrent varices after surgery
(REVAS), J Vasc Surg (2006); 43: 327-334.
22. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MS et al: The care of patients with varicose veins and associated
chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American
Venous Forum, J Vasc Surg (2011); 53: 2s-48s.
23. Ibegbuna V, Delis KT, Nicolaides AN et al: Effect of elastic compressions stockings on venous
hemodynamics during walking, J Vasc Surg (2003); 37: 420-5.
24. Coleridge-Smith PD: Leg ulcer treatment, J Vasc Surg (2009); 49: 804-8.
25. Biswas S, Clark A, Shields DA: Randomised clinical trial of the duration of compressions therapy after
varicose vein surgery, Eur J Vasc Endovasc Surg (2007); 33: 631-7.
26. Houtermans-Auckel JP, van Rossum E, Teijink JA A et al: To wear or not to wear compression stockings
after varicose vein stripping: A Randomised Controlled Trial, Eur J Vasc Endovasc Surg (2009); 38: 387-91.
27. Fischer R, Linde N, Duff C et al: Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and
stripping of the greater saphenous vein, J Vasc Surg (2001); 34: 236-40.
28. Winterborn R, Foy C, Earnshaw JJ: Causes of varicose vein recurrence: Late results of a randomized
controlled trial of stripping the long saphenous vein, J Vasc Surg (2004); 40: 634-9.
29. Perkins JMT: Standard varicose vein surgery, Phlebology (2009); 24 suppl 1: 34-41.
30. Geier B, Stücker M, Hummel T et al: Residual stumps associated with inguinal varicose vein recurrences:
a multicenter study, Eur J Vasc Endovasc Surg (2008); 36: 2007-10.
22
31. Allaf N, Welch: Recurrent varicose veins: inadequate surgery remains a problem, Phlebology (2005); 20:
138-40.
32. Winterborn RJ, Foy C, Heather BP et al: Randomised trial of flush saphenofemoral ligation for primary
great saphenous varicose veins, Eur J Vasc Endovasc Surg (2008); 36: 477-84.
33. De Maeseneer MG, Philipsen TE, Vandenbroeck CP et al: Closure of the cribriform fascia: an efficient
anatomical barrier against postoperative neovascularisation at the saphenofemoral junction? A prospective
study, Eur J Vasc Endovasc Surg (2007); 34: 361-6.
34. Glass GM: Prevention of sapheno-femoral and sapheno-popliteal recurrence of varicose veins by
performing a partition to contain neovascularization, Phlebology (1998); 13: 3-9.
35. De Maeseneer MD, Vandenbroeck CP, Lauwers PR et al: Early and late complications of silicone patch
saphenoplasty at the saphenofemoral junction, J Vasc Surg (2006); 44: 1285-90.
36. De Maeseneer MD: Surgery for Recurrent Varicose Veins: Toward a Less-Invasive Approach, Perspect
Vasc Surg Endovasc Ther (2011); 23: 244-249.
37. Madsen MS: Stripning af v saphena magna – pendulet svinger stadig, Ugeskr Laeger (2003); 165: 3007.
38. Dwerryhouse S, Daviea B, Harradine K et al: Stripping the long saphenous vein reduces the rate of
reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial, J Vasc Surg (1999); 29: 58992.
39. Jakobsen BH: The vulue of different forms of treatment for varicose veins, Br J Surg (1979); 66: 182-4.
40. Munn SR, Morton JB, Macbeth WAAG et al: To strip og not to strip the long saphenous vein? A varicose
veins trial, Br J Surg (1981); 68: 426-8.
41. Rutgers PH, Kitslaar PJEHM: Randomized trial of stripping versus high ligation combined with
sclerotherapy in the treatment of the incompetent greater saphenous vein, Am J Surg (1994); 168: 311-5.
42. Sarin S, Scurr JH, Coleridge Smith PD: Stripping of the long saphenous vein in the treatment of primary
varicose veins, Br J Surg (1994); 81: 1455-8.
43. Holme K, Matzen M, Bomberg AJ et al: Partiel eller total stripping af v. saphena magna”, Ugeskr Laeger
(1996); 158: 405-7.
44. Butler CM, Scurr JH, Smith PDC: Prospective randomised trial comparing conventional (Babcock)
stripping with inverting (PIN) stripping on the long saphenous vein, Phlebology (2002); 17: 59-63.
45. Kent, PJ, Maughan J, Burniston M et al: Perforation-invagination (PIN) striping of the long saphenous
vein reduces thigh haematoma formation in varicose vein surgery, Phlebology (1999); 14: 43-7.
46. Durkin MT, Turton EPL Scott DJA et al: A prospective randomised trial of PIN versus conventional
stripping in varicose vein surgery, Ann R Coll Surg England (1999); 81: 171-4.
23
47. Tyrrel MR, Rocker M, Maisey N: A randomised trial to compare standard and invaginations stripping of
the long saphenous vein in the thigh, Phlebology (1995); 10, suppl 1: 451-3.
48. Flu HC, Breslau PJ, Hamming JF et al: A prospective study of incidence of saphenous nerve injury after
total great saphenous vein stripping, Dermatol Surg (2008); 34: 1333-9.
49. Theivacumar NS, Darwood RJ, Dellegrammaticas D et al: The clinical significance of below-knee great
saphenous vein reflux following endovenous laser ablation of above-knee great saphenous vein, Phleblogy
(2009); 24: 17-20.
50. Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ: Endovenous laserablation (EVLA) of the anterior accessory
great saphenous vein (AAGSV): Abolition of sapheno-femoral reflux with preservation of the great
saphenous vein, Eur J Vasc Endovasc Surg (2009); 37: 477-81.
51. Garner JP, Heppell PSJ, Leopold PW: The lateral accessory saphenous vein – a common cause of
recurrent varicose veins, Ann P Coll Surg Engl (2003); 85: 389-92.
52. Kabnick LS, Ombrellino M: Ambulatory phlebectomy, Semin Intervent Radiol (2005); 22: 218-24.
53. Samuel N, Carradice D, Wallace T et al: Saphenopopliteal ligation and stripping of small saphenous vein:
Does extended stripping provide better results, Phlebology, published ahead of print 20 January (2012),
doi:10.1258/phleb.2011.011063.
54. O´Hare JL, Vandenbroeck CP, Whitman B, et al: A prospective evaluation of the outcome after small
saphenous varicose vein surgery with one-year follow-up, J Vasc Surg (2008); 48: 669-74.
55. Kambal A, Bicknell C, Najem M et al: Current management of popliteal fossa incompetent superficial
venous systems, Phlebology (2007); 22: 179-84.
56. Tsang FJ, Davis M, Davies AH: Incomplete saphenopopliteal ligation after short saphenous vein surgery:
a summation analysis, Phlebology (2005); 20: 106-9.
57. Flamand MK, Bækgaard N: Room for improvement in reoperations for varicosities of the small
saphenous vein, Dan Med Bull (2011); 58: A4239.
58. Baier PM: Die Rezidivvarikosis der fossa poplitea, Phlebologie (2006); 35: 75-80.
59. Hanzlick J: Die Rezidivvarikoses de v. saphena parva, Zentralbl Chir (1999); 124: 42-7.
60. van Groenendael L, Flinkenflögel, van der Vliet JA et al: Conventional surgery and endovenous laser
ablation of recurrent varicose veins of the small saphenous vein: retrospective clinical comparison and
assessment of patient satisfaction, Phlebology (2010); 25: 151-7.
61. O`Donnall TF: Lessons from the past guide the future: Is history truly circular, J Vasc Surg (1999); 30:
775-86.
62. Nelzén O, Frasson I: Early results from a randomized trial of saphenous surgery with or without
subfascial endoscopic perforator surgery in patients with a venous ulcer, Br J Surg (2011); 98: 495-500.
24
63. Subramonia S, Lees T: Sensory abnormalities and bruising after long saphenous vein stripping: impact
on short-term quality of life, J Vasc Surg (2005): 42: 510-4.
64. Wood JJ, Chant H, Laugharne et al: A prospective study of cutaneous nerve injury following long
saphenous vein surgery, Eur J Vasc Endovasc Surg (2005); 30: 654-8.
65. Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW: Nerve injuries and varicose vein surgery, Eur J Vasc Endovasc Surg
(2004); 27: 113-20.
66. Ebskov L, Rasmussen PB, Erichsen M: Isoleret nervus suralis-skade, Ugeskr. Læger (2008); 170: 2885-7.
67. Årsrapport 2007- 2010, Klinisk Vene Database. https://www.sundhed.dk/content/cms/74/4674_kvdendelig-årsrapport-2007-2010.pdf.
68. Atkin GK, Round T, Vattipally VR et al: Common peroneal nerve injury as a complication of short
saphenous vein surgery, Phlebology (2007); 22: 3-7.
69. Lucertini G, Viacava A, Grana A et al: Injury to the common peroneal nerve during surgery of the lesser
saphenous vein, Phlebology (1999); 14: 26-8.
70. Mouton WG, Naef M, Mouton KT et al: Nerve injury and small saphenous vein surgery, EJVES Extra
(2005); 9: 69-71.
71. Mekako AI, Chetter IC, Coughlin PA et al: Randomizid clinical trial of co-amoxiclav versus no antibiotic
prophylaxis in varicose vein surgery, Br J Surg (2010); 97: 29-36.
72. Hirsemann S, Sohr D, Gastmeier K et al: Risk factors for surgical site infections in free-standing
outpatient setting, Am J Infect Control (2005); 33: 6-10.
73. Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garcia J, Seco-Gil JL: Antibiotic prophylaxis for hernia repair, Cochrane
Database of Systematic Review (2012), Issue 2.
74. National Institute for Health and Clinical Excellence: CG74 Surgical Site Infection (2008)
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11743/42378/42378.pdf.
75. Baier PM, König N, Miszczak ZT et al: Lymphatic complications following an operation on varicose veins
by patients with advanced venous insufficiency, Phlebologie (2008); 37: 253-8.
76. Critchley G, Handa A, Mew A et al: Complications of varicose vein surgery, Ann R Coll Surg Engl (1997);
79: 105-10.
77. Ouvry PA, Guenneguez H, Ouvry PAG: Complications lymphatiques de la chirurgie des varices,
Phlebologie (1993); 46: 563-8.
78. Hofer T: Komplikationen nach varizenchirurgischen eingriffen, Phlebologie (2001); 30: 26-30.
79. Pittaluga P, Chastanet S: Lymphatic complications after varicose veins surgery: risk factors and how to
avoid them, Phlebology (2012); 27 suppl 1: 139-42.
25
80. van Rij AM, Chai J, Hill GB et al: Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery, Br J Surg
(2004); 91: 1582-5.
81. Persson LM, Lapidus LJ, Lärfars G et al: Asymptomatic deep venous thrombosis is associated with a low
risk of post-thrombotic syndrome, Eur J Vasc Endovasc Surg (2009); 38: 229-33.
82. Enoch S, Woon E, Blair SD: Thromboprophylaxis can be omitted in selected patients undergoing varicose
vein surgery and hernia repair, Br J Surg (2003); 90: 818-20.
83. Rudström H, Björck M, Bergqvist D: Iatrogenic vascular injuries in varicose vein surgery: a systematic
review, World J Surg (2007); 31: 228-33.
84. Larsen MB, Bækgaard N: Acceptable results after venous reconstructive surgery following iatrogenic
injuries to the iliofemoral vein segment, Dan Med J (2012); 59: A4410.
85. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M et al: Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the
great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results, J
Vasc Surg (2007) Aug; 46(2): 308-15.
86. Doganci S, Demirkilic U: Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial
fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial, Eur J
Vasc Endovasc Surg (2010) Aug; 40(2): 254-9.
87. Carradice D, Mekako AI, Hatfield J et al: Randomized clinical trial of concomitant or sequential
phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins, Br J Surg [Comparative Study Randomized
Controlled Trial] (2009) Apr; 96(4): 369-75.
88. Tessari L, Cavezzi A, FrulliniA: Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of
varicose veins, Dermatol Surg (2001) Jan; 27(1): 58-60.
89. Breu FG, Wollmann S JC: 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, Vasa (2008);
37(suppl 71): 1-32.
90. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L et al: Randomized clinical trial comparing endovenous laser
ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose
veins, Br J Surg (2011) Aug; 98(8): 1079-87.
91. Smith PC: Chronic venous disease treated by ultrasound guided foam sclerotherapy, Eur J Vasc
Endovasc Surg (2006) Nov; 32(5): 577-83.
92. Coleridge-Smith P: Foam and liquid sclerotherapy for varicose veins, Phlebology [Review] (2009); 24
Suppl 1: 62-72.
93. van den Bos R, Arends L, Kockaert M et al: Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a
meta-analysis, J Vasc Surg (2009) Jan; 49(1): 230-9.
26
94. Proebstle TM, Alm J, Gockeritz O et al: Three-year European follow-up of endovenous radiofrequencypowered segmental thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf
varicosities, J Vasc Surg (2011) Jul; 54(1): 146-52.
95. Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G et al: Prospective randomized trial comparing endovenous laser
ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up, J
Vasc Surg (2010) Nov; 52(5): 1234-41.
96. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D et al: Randomized clinical trial comparing endovenous
laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins, Br J Surg (2008)
Mar; 95(3): 294-301.
97. de Medeiros CA, Luccas GC: Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus
conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins, Dermatol Surg
(2005) Dec; 31(12): 1685-94; discussion 94.
98. Vuylsteke VDBD M, Audenaert EA, Lissens P: Endovenous laser obliteration for the treatment of
primary varicose veins, Phlebology (2006); 21: 80-7.
99. Pronk P, Gauw SA, Mooij MC et al:Randomised controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and
stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent
anaesthesia: one year results, Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) Nov; 40(5): 649-56.
100. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, KelderJC et al: Five-year results of a randomized clinical trial comparing
endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins, Br J Surg (201)1 Aug;
98(8): 1107-11.
101. Murad MH, Coto-Yglesias F, Zumaeta-Garcia M et al: A systematic review and meta-analysis of the
treatments of varicose veins, J Vasc Surg (2011) May; 53(5 Suppl): 49S-65S.
102. Lurie F, Creton D, Eklof B et al: Prospective randomized study of endovenous radiofrequency
obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS
Study), J Vasc Surg (2003) Aug; 38(2): 207-14.
103. Lurie F, Creton D, Eklof B et al: Prospective randomised study of endovenous radiofrequency
obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up, Eur J Vasc Endovasc
Surg (2005) Jan; 29(1): 67-73.
104. Rautio T, Ohinmaa A, Perala J et al: Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in
the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs, J Vasc
Surg (2002) May; 35(5): 958-65.
105. Perala J, Rautio T, Biancari F et al: Radiofrequency endovenous obliteration versus stripping of the long
saphenous vein in the management of primary varicose veins: 3-year outcome of a randomized study, Ann
Vasc Surg (2005) Sep; 19(5): 669-72.
27
106. Stötter SI L, Bockelbrink A, Baurecht HJ: Radiowellenobletiration invaginierendes oder Kryostripping,
Phlebologie (2005); 34: 19-24.
107. Wright GJ D, Bradbury AW, Coleridge-Smith P et al: Varisolve polidocanol microfoam compared with
surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the prescense of trunk vein incompetence:
European randomized controlled trial, Phlebology (2006); 21: 180-90.
108. Sarvananthan T, Shepherd AC, Willenberg T et al: Neurological complications of sclerotherapy for
varicose veins, J Vasc Surg (2012) Jan; 55(1): 243-51.
109. Kundu S, Lurie F, Millward SF et al: Recommended reporting standards for endovenous ablation for the
treatment of venous insufficiency: Joint statement of The American Venous Forum and The Society of
Interventional Radiology, J Vasc Surg (2007) Sep; 46(3): 582-9.
110. Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB et al: Revision of the venous clinical severity score: venous
outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes
Working Group, J Vasc Surg (2010) Nov; 52(5): 1387-96.
111. Smith JJ, Garratt AM, Guest M et al: Evaluating and improving health-related quality of life in patients
with varicose veins, J Vasc Surg (1999) Oct; 30(4): 710-9.
112. Rasmussen, Bjoern L, Lawaetz M et al: Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the
great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results, J
Vasc Surg (2007) Aug; 46(2): 308-15.
113. Garratt AM, Macdonald LM, Ruta DA et al: Towards measurement of outcome for patients with
varicose veins, Qual Health Care (1993) Mar; 2(1): 5-10.
114. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M et al: Randomised clinical trial comparing endovenous laser
ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years, Eur J
Vasc Endovasc Surg (2010) May; 39(5): 630-5.
115. Darvall KA, Sam RC, Bate GR et al: Changes in health-related quality of life after ultrasound-guided
foam sclerotherapy for great and small saphenous varicose veins, J Vasc Surg (2010) Apr; 51(4): 913-20.