Stenild Omsorgshjem - uanmeldt tilsyn 100912

1. Basisdata
Ejendommens adresse:
Matrikelbetegnelse:
Ejendomsnr.:
Ejerens navn:
Tlf. nr.:
Ejerens adresse:
Skønnet vandforbrug ved rørskaden:
Tidspunkt for konstateret skjult rørsprængning efter vandet har passeret vandmåler og før
attrapning
Dato:
/
År:
Evt. bemærkninger
Tidspunkt for reparation af rørskade
Dato:
/
År:
Evt. bemærkninger:
Aflæsning af vandmåler efter udbedring af skaden:
2. Kortskitse(situationsplan)
herunder: Bygningsplacering, vand stikledning, vandmålerplacering og skadested
Kortbilag
Ejendommen: Vejnavn:
Husnr:
3. Ejerens tro- og love erklæring
Ejeren kan på tro og love erklære sig enig i beskrivelsens punkt 1.-2.
Den
/
201
Evt. Yderligere bemærkninger:
4. Autoriseret VVS- installatør tro- og loveerklæring
Navn på VVS – installatør der udbedrede skaden:
Firmanavn:
Firma adresse:
Firma telefon:
VVS- mesteren kan på tro- og love erklære sig enig i beskrivelsens punkt 1-2(inkl.
firmastempel)
Den
Evt. yderligere bemærkninger
/
201