FlexX® Befæstigelse

Tandlæge:
Algade 27, 1.sal - Box 189 - 4000 Roskilde
Telefon: +45 46320969 - Fax: +45 46320989
Mail: [email protected] - Web: www.rot.dk
Patient:
CPR-nr:
Udfyldes af laboratoriet
Modtaget den:
Reg.nr: 9173 - Konto nr: 5612241
CVR-nr. 14999906
Afleveres den:
ORDRE NR:
H
ACRYLFARVE:
V
Klar..................
Rosa................
Rød .................
Gul ..................
Grøn ................
Blå...................
Lilla..................
Orange ............
Turkis ..............
Pink .................
Sort .................
Hvid.................
Neon ...............
........................
GLIMMER:
Guld ................
Sølv .................
Blå...................
Rød .................
Iris ...................
Perlemor .........
FIGUR INDLÆG:
Nr. ...................
Tekst
FREMSTILLES:
Arbejdsmodeller ...................
Studiemodeller .....................
3D modeller ..........................
APPARATUR:
Aktivator type .......................
Maxiallator ............................
Ekspansionsplade ................
Retentionsplade ...................
Begg ret................................
Bidhævningsplade................
Reparation ............................
Herbst type...........................
Hyrax app .............................
Quad Helix............................
Lingual bue Lås
Lod
Gushgarian Lås
Lod
Lingual ret.............................
Lingual ret. med jig...............
Refleksfrigørende skinne ......
IMPLANTAT SYSTEM:
Mondeal................................
Straumann ............................
Forestadent ..........................
Ortholox................................
PRESSET SKINNE, BIOSTAR:
Hård
Blød ...............
Durasoft ................................
Retentionsskinne............mm
Sportsskinne.........................
LiteAligner.............................
Patientnavn:
CPR-nr:
Deres tandlæge har nu afleveret et tandteknisk produkt, der er
fremstillet af:
MEDSENDES:
Aftryk ....................................
Arbejdsmodeller ...................
Studiemodeller .....................
BASIS:
Som tegnet ...........................
Frontalt bidplateau ...............
Lav
Smal
Bred
Høj
Overdæk okklusalflader........
Overdæk insicalkanter..........
RETENTIONSELEMENTER:
Facialslynge som tegnet ......
Facialslynge mesialt .............
Facialslynge distalt ...............
Jensen slynge.......................
Højlabial slynge ....................
Adamsklammer 6-6 ..............
Adamsklammer 4-4 ..............
Rushanker mesialt ................
L-bøjler .................................
Teuscher rør..........................
..............................................
AKTIVE ELEMENTER:
Skrue (ekspansion) ...............
Y-skrue (bertoniskrue)...........
Skrue sagital.........................
Fjedre som tegnet ................
Føring af fjeder .....................
Mes
Dist
Fac
Dorne ..................................
Mes
Dist
..................
Nakketræk ...........................
ERKLÆRING TIL PATIENT
Deres produkt er udført på laboratoriet under hensyn til god
fremstillingsmetode. Der er ved fremstillingen af produktet
kun anvendt CE-godkendte materialer.
FREMSTILLET I DANMARK - DANSK KVALITET
Tdl. stempel
Algade 27, 1.sal - 4000 Roskilde
Telefon: +45 46320969 - Fax: +45 46320989
Mail: [email protected] - Web: www.rot.dk
CVR-nr. 14999906
ORDRE NR:
Dato
spec. tandlæge 2bl + 3bl
Laboratoriets underskrift