PALKKATODISTUS Lisätietoja antaa korvauspalvelu, p. 010 19 17

PALKKATODISTUS Lisätietoja antaa korvauspalvelu, p. 010 19 17

PALKKATODISTUS
Lisätietoja antaa korvauspalvelu, p. 010 19 17 77
Vammautuneen nimi
Henkilötunnus
Vahinkonumero
Ammattinimike ja työnkuva
Ennakonpidätystiedot
Vahinkopäivä
Työsuhteen kesto
Jatkuva
Työsuhde alkanut
Määräaikainen
-
Kokonaispalkka ennen vahinkoa vuosittain eriteltynä ilman lomarahaa
Vahinkovuodelta/ajalta
-
€
Edelliseltä kalenterivuodelta/ajalta
-
€
Palkanmaksuperuste
€
Kuukausipalkka
Tuntipalkka
€
€
Muu, mikä?
Maksetaanko peruspalkan lisäksi säännöllisiä palkanlisiä (esim. vuoro, ilta, ylityökorvauksia tai luontaisetuja)
Ei
Kyllä
Mitä?
Lomaraha
€
Vuodelta
Onko maksettu palkkaa poissaoloajalta
Kyllä
€
Vuodelta
Työstä poissaoloaika
Ei
-
Täyttä palkkaa ajalta
-
€
Osapalkkaa (
-
€
) ajalta
Vahingonkärsineelle aiheutuva
palkanmenetys (sisältäen lisät)
ajalta
€
Työhön paluu vahingon jälkeen entiseen/uuteen työhön
Entisellä palkalla (pvm)
Uudella palkalla (pvm)
Palkan määrä
€
Onko vahingon johdosta haettu tai saatu päivärahaa
Tapaturmavakuutuksesta
Kyllä
Ei
Sairausvakuutuksesta
Kyllä
Ei
Työnantajan tiedot
Nimi
Osoite
Yhteyshenkilö
Y-tunnus
Puhelinnumero
Pankkiyhteystiedot
Paikka ja aika
Työnantajan allekirjoitus
Pyydämme palauttamaan tämän todistuksen täytettynä yhtiöllemme.
If Vahinkovakuutusyhtiö Oy, Korvauspalvelu, PL 20, 20025 IF
If Vahinkovakuutusyhtiö Oy
Rekisteröity kotipaikka Helsinki
PL 4, 00025 IF
Y-tunnus 1614120-3
Puhelun hinta kotimaassa:
If Asiakaspalvelu 010 19 19 19, If Yritysasiakaspalvelu 010 19 15 00
If Korvauspalvelu 010 19 18 18, If Yrityskorvauspalvelu 010 19 16 00
010 19-alkuiset numerot pvm/mpm, 010 51-alkuiset numerot yritysnumerohinta.
[email protected], www.if.fi
Tarkat hintatiedot osoitteesta if.fi