Klaus Ranta Vartsu 11 3 10

Kognitiivis-behavioraaliset
terapiamallit ja työskentely
riskioireisten nuorten kanssa
Helsinki 11.3.2010
Klaus Ranta, LT, PsM
Psykoterapeutti (VET; kognitiivinen psykoterapia)
Ylilääkäri, TAYS, nuorisopsykiatrian vastuuyksikkö
Luennon rakenne
1. Kognitiivisen psykoterapian ja KKT:n
perusperiaatteista
2. Riskivaiheen hoito ja KKT
3. Ei-psykoottisten ja psykoottisten oireiden
suhde
4. Työskentelymallit ja tekniikat
5. Työskentely nuorten kanssa
6. Kliinisiä esimerkkejä
1. Kognitiivisen psykoterapian
periaatteista
• Beck et al. (2009):
– J.F. Nashin kuvaus omasta paranemisprosessistaan: ”By
adjusting his thinking regarding hallucinations and delusions,
Nash diminished symptomatic disruption and brought about
considerable improvement in everyday functioning.
• Kognitiivinen orientoituminen: suhde koettuihin
psyykkisiin ilmiöihin, merkityksenanto
– ”helikopteriperspektiivi” suhteessa omaan kokemusmaailmaan,
tarkastelu, tutkiminen, testaaminen
– Vrt. aiempi pessimismi oireista keskustelun merkityksestä /
psykoosioireiden orgaaniseen taustaan liitetty merkityksenanto –
hyödytöntä? oireiden hoito ainoastaan lääkityksellä; erottelu
psykoottiset vs, ei-psykoottiset oireet = merkitykselliset /
merkityksettömät
KKT ja kognitiivinen työskentely
• Kognitiivisen psykoterapian yleinen periaate, johdettuna
kognitiivisen psykologian traditiosta: (Bolton, 2005)
– käyttäytymistä säätelevät – eivät ärsykkeet sinänsä, vaan niistä
tehdyt tulkinnat (appraisal = arviointi).
• esim. ulkoiset tai kehon tapahtumat, muiden tai omat mielen tilat,
hallusinaatiot
• tulkinnat: verbaalisia, sensorisesti tai sensori-motorisesti koodattuja
(esim. uhan tai vaaran havaitseminen ei vaadi verbaalista
koodausta – tunne/kehollinen vaste).
• käyttäytyminen: motorinen tapahtuminen, tunnevasteet
• KKT:n ydinolettamus = tulkinnat – merkitykset joita ärsykkeisiin
liitetään - tai tapa millä ne ovat edustettuina mielessä ovat keskeisiä
tunteiden ja käyttäytymisen säätelyssä.
Kuka voi hyötyä KKT:sta
• Tästä seuraa: jotta nuori kykenisi hyötymään KKT:sta,
hänellä tulisi olla kyky rakentaa teorioita ja reflektoida
omaa ajatteluaan. Tähän kuuluu
– kyky ymmärtää (tai oppia ymmärtämään) yhteyksiä eri
uskomusten välillä / uskomusten ja tunteiden välillä
– kyky arvioida ajatuksia pahoina, fiksuina, tyhminä, hyödyttöminä
jne.
– oivallus että mielen sisällöt tai tilat voivat olla henkilön
hallittavissa (enemmän/vähemmän)
– oivallus siitä että muilla ihmisillä on omista erillisiä mielen
sisältöjä / tiloja (mielen teorian ymmärrys)
Tutkiva yhteistyösuhde: collaborative empiricism
Miten KKT:tä alettiin soveltaa
psykoosin hoitoon?
KKT -sovellukset kehittyneet ei-psykoottisten
häiriöiden sovellutuksista (esim. Beck ym. 1979 depressio; Clark ym. 1986 - paniikkihäiriö) ->
• 1990-luvulla psykoottisten häiriöiden sovelluksiin
– (esim. Chadwick, Birchwood, Trower 1996: CT of
voices, delusions and paranoia; Kingdon & Turkington
2005; CT of schizophrenia)
• Työskentelyssä näissäkin usein pohjalla eipsykoottisten oireiden kanssa työskentelymallit
Alku:psykoottisten oireiden & oiremuodostuksen
tutkiminen syndroomien sijaan
Yksilöllinen formulaatio: case conceptualisation
Psykoosin KKT -tutkimus
• Chadwick & Birchwood (1994): ääniharhojen kognitiivinen
prosessointi: (A) Activating event, (B) Belief system, (C) emotional
and behavioural Consequences
• Bentall ym. (1994): paranoidisuuden attribuutiomalli tiedonkäsittelyn vääristymät: tarkkaavaisuuden, attribuution,
personalisaation / tilannetekijöiden ja mielenteorian prosessipuutteet
• Garety & Hemsley (1994): kognitiivisen prosessoinnin vääristymät
(reasoning bias; confirmation & data gathering bias) harhaluuloissa
• Dysfunktionaalisten skeemojen ja emootioihin (ahdistuneisuus,
depressio) liittyvän kognitiivisen prosessoinnin osuus psykoottisia
oireita ylläpitävinä tekijöinä (Garety ym. 2001; Birchwood ym. 1998)
• -> KKT -interventiot kehitetty näiden prosessien moduloimiseen
2. Riskivaiheen kohdeoireet ja
KKT:n mallit
• Nuorilla riskioireisilla hoitoon hakeutumisen syy
ja liitännäisoireet useimmiten (UHR center ~
kliinisesti usein suomalaisessa terveydenhuollon
järjestelmässä nuorisopsykiatrinen poliklinikka)
– (Svirskis ym. 2005), kliininen masennustila,
ahdistuneisuushäiriö, somatisaatiohäiriö
– Meyer (2005): 12-19 -vuotiailla useimmiten: vakava
masennustila (50%), tarkemmin määrittelemätön
ahdistuneisuushäiriö (17%), sosiaalisten tilanteiden
pelko (17%)
– ohella esiintyy vaimentuneista psykoosioireita, usein
dissosiatiivisia oireita jonka intensiteetti on korkea
Riskivaiheen kohdeoireet
• Riskivaiheessa keskeisiä juuri positiiviset oireet
joissa nuori lähestyy psykoottista merkityksenantoa;
oireelle annettu tulkinta – esim. ääniharha:
kognitiivisessa viitekehyksessä hallusinatorinen
kokemus jolle annetaan delusionaalinen tulkinta
• Morrison ym. (2004): työskennellään ongelmalistaan
pohjautuvan tarjoutuvan kohdeoireen kanssa;
• Birchwood ym. (2004): Työskennellään emotionaalisen
häiriön (masennus, sosiaalinen fobia) kanssa
• = ne oireet tai häiriöt joita tarjoutuvat hoidettavaksi
potilaalle eniten kärsimystä tuottavana
Lisääntynyt ahdistuneisuus ja
psykoosiriski
• Tavallisia ahdistuneisuuden muotoja riskissä olevilla
nuorilla mm.
– 1) lisääntynyt epäluuloisuus ja sosiaalinen ahdistuneisuus
(esim. voimakkaassa sosiaalisten tilanteiden pelossa); ”muut
arvostelevat / tarkkailevat / ovat minua vastaan”
– 2) lisääntynyt ahdistuneisuus, johon liittyy pelko omasta
mielenterveydestä (esim. paniikkihäiriössä ”olen tulossa
hulluksi”; yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä: …..)
– 3) lisääntynyt ahdistuneisuus pakko-oireisessa häiriössä
(esim. muiden vahingoittamisen pakko-ajatukset: ”kuristan
veljeni enkä pysty kontrolloimaan itseäni”)
– 4) lisääntynyt ahdistuneisuus kun epätavallisia kokemuksia
(esim. aistihairahduksia, tai päihteenkäytön aiheuttamia
aistimuutoksia)
Riskivaiheen KKT vaikuttavuudesta
KOMBINAATIO: PACE: (McGorry ym.2002;
Phillips ym. 2007; n=59)
– CBT+RIS vs. tarpeenmukainen interventio:
konversioaste
– Hoidon loppu: 9.7 % vs. 36 % *
– 6 kk seuranta: 19% vs. 36% ns
– 3 v seuranta: ei eroa
LÄÄKEHOITO: PRIME + muut: (McGlashan ym.
2006; n=60)
– OLANZ (1 v) vs. plasebo: konversioaste
– 1 v. (lääkehoidon loppu): 16% vs 38%; 2.5x riski
plasebo, trendi p=0.08
– 2 v. seuranta: konversiossa ei eroa
Riskivaiheen KKT vaikuttavuudesta
EDIE: (Morrison ym. 2004; 2007; n=58)
– CBT (6 kk + pelkkä seuranta 6 kk) vs. seuranta (12 kk):
konversio
– 1 v: 6% vs. 26% *
– 3 v: (vain 47% tavoitettiin): 20% vs. 30% ns
• Ulkopuolisen psykiatrin määräämä antipsykoottinen lääkitys: 14%
vs 35%*
• Monimuuttuja-analyysissa kontrolloitaessa baseline KKT:n
potentiaaliset kohdeoireet (uskomukset ajatusten
kontrolloimattomuudesta, hylkäämisen ja kritiikin pelko) -> KKT
vaikuttava
GRNS: (Saksa): (Bechdolf ym., 2006; n=128)
– CBT (12 kk) vs. supportoivat käynnit (12 kk): konversio
– 12 kk: psykoosi 1.6% vs. 13.8% *
3. Ei-psykoottisesta
psykoottiseen
•Morrison (1998): paniikkihäiriöön ja pakko-oireiseen häiriöön liittyvät
intrusiiviset ajatukset ja positiiviset psykoottiset oireet, vertailu:
Yhteistä
• ei toivottuja
• ei-hyväksyttyjä
• yksilön kykenemättömyys kontrolloida
näitä
Ero
• Intrusiiviset ajatukset
pakko-oireisessa
häiriössä tai
paniikkihäiriössä
koetaan itsestä
peräisin olevaksi
• Psykoottiset oireet
koetaan ulkoapäin
peräsin olevaksi
->
Voidaanko positiiviset psykoosioireet käsitteellistää intruusioina?
3. Ei-psykoottisesta psykoottiseen: epäluuloisuuden dimensionaalinen käsitteellistäminen
Vakavan uhkan kokemus:
”ihmiset yrittävät aiheuttaa vakavaa
fyysistä, henkistä tai sosiaalista haittaa”
Salaliittoteoriat, laajemmalle yleisölle tiedossa
Keskiasteisen uhan kokemus:
” ihmiset etsiytyvät seuraani jotta saattavat
aiheuttaa minulle harmia”
Lieväasteisen uhan kokemus:
” ihmiset yrittävät ärsyttää minua”
Suhteuttamisajatukset:
” nuo puhuvat minusta, ne katsovat minua”
Sosiaalisen arvioinnin kohteena olemiseen liittyvät huolet:
Pelko torjutuksi tulemisesta; tunne haavoittuvuudesta
(Freeman 2007)
Harhaluulojen jatkumoluonne (Freeman 2007)
Harhaluulon piirre
Vaihteluväli
Perusteettomuus
Joillekin harhaluulossa ”totuuden siemen” – esim.
riita naapurien kanssa -> uskomus että naapurit
juonittelevat vastaan. Harhaluuloisuuden aste?
Toiset harhaluulot selvästi perusteettomia: olen
universumin ylipäällikkö
Vakuuttuneisuus
Uskomuksiin liittyvä vakuuttuneisuus vaihtelee 1100%; joskus stressitilanteessa – aina
Vastustuskyky muutokselle
Varmuus: yksilö täysin varma ettei ole erehtynyt,
ei valmis harkitsemaan mitään vaihtoehtoista
selitysmallia. Toisille: hämmennys, epävarmuus,
valmius arvioida vaihtoehtoisia selitysmalleja
Tilaaottavuus / hallitsevuus
Toisille minkään muun ajattelu mahdotonta;
toisille – vaikkakin lujasti uskovat harhaluuloon –
nämä ajatukset tulevat harvoin mieleen
Ahdistavuus
Esim. kliiniseen hoitoon tulleilla paranoidiset
ajatukset voivat olla hyvin ahdistavia;
suuruusharhaluuloihin suhde myönteinen
Sosiaalisen toiminnan häiriö
Johtaa vuorovaikutuseteisiin – eristäytyminen --sosiaaliset kontaktit ja työkyky ei alentunut
Liittyy henkilökohtainen
merkityksenanto
Minä delusionaalisen systeemin keskellä; minut
valittu --- sukulaiset ---- koskee kaikkia
4.Riskivaiheen KKT:n tyypillisiä
työskentelymenetelmiä #1
1)Yhteistyösuhteen luonti, luottamuksen
vahvistaminen
2)Oiredimensioiden arviointi SIPS/SOPS,
CAARMS tms.
3)Psykoedukaatio: kokemusten perusteiden
normalisointi
4)Yksilöllinen käsitteellistäminen (Case
conceptualization / formulation)
Riskivaiheen KKT:n tyypillisiä
työskentelymenetelmiä #2
5) Uskomusten empiirinen testaaminen,
käyttäytymiskokein
6) Harhojen sisällön tarkastelu
elämäntilanteiden yhteydessä
7) Minäkäsityksen/itsearvostuksen
parantaminen (Birchwood ym. 2001)
8) Tilanteen reunatekijöiden arviointi (Beck
2009)
Riskivaiheen KKT:n tyypillisiä
työskentelymenetelmiä #3
9) Selviytymiskeinojen vahvistaminen
10)Kognitiivinen restrukturointi: sanallinen
kyseenalaistaminen: uskomusten
epäjohdonmukaisuus, uskomusten
todisteiden kyseenalaistaminen:
hypoteettisiin ristiriitoihin reagoiminen
11)Oireiden kaikkivoipaisuuden ja
kontrolloimattomuuden
kyseenalaistaminen
Arviointi
•
•
Riskioirearvio: Strukturoidut menetelmät SIPS/SOPS tms.
Morrison & French (2004): arviointivaiheessa tärkeää ongelmallinen
kokeminen ja sen laukaistuminen tietyssä tilanteessa
• oireen kehittymistä esimerkkitilanteessa:
–
–
–
–
–
•
•
•
kognitiivisella (ajatukset ym.)
behavioraalisella (oma käyttäytyminen)
emotionaalisella (omat tunnevasteet)
fysiologisella (keholliset kokemukset)
ympäristötasolla (laajemman kontekstin merkitys)
Lapsuus, perhehistoria siltä osin kuin ei tiedossa (kerrataan), Hyvät ja
huonot kokemukset ja muistot, koulukokemukset / hyvät ja huonot,
ystävyyssuhteet / hyvät ja huonot kokemukset, traumakokemukset,
nykyinen perhetilanne, opiskelutilanne, ystävyyssuhdetilanne
Tuottaako 1) päihteidenkäyttö psykoottisten oireiden ylläpitoa 2) Muita
nuorella oireita ylläpitäviä tekijöitä: jatkuva traumatisaatio (hyväksikäyttö,
deprivaatio), vakava perheen ristiriita, esim. väkivalta vanhempien välillä;
vanhemman aktiivinen vakava mielenterveysongelma, Vakava turvattomuus
(ajelehtiminen, vakaiden olosuhteiden ja huoltajan puute)
Ongelmalista, yhteisesti hyväksytty työskentelykohde
Psykoedukaatiota ohjaavan
normaalistavan ajattelutavan
pääperiaatteet
• Annetaan tutkimustietoa siitä miten psykoosioireet
”sulautuvat” normaalikokemuksen samalla jatkumolla
• Annetaan tutkimustietoa siitä miten ”normaaliyksilöt”
voivat kokea psykoottisia oireita
• Tutkitaan ovatko raportoidut psykoosioireet
kulttuurillisesti relevantteja
• Tutkitaan ajatusten ja tekojen välistä eroa ja painotetaan
että kuormitustilanteessa ero voi hämärtyä
• Tutkitaan psykoottisten kokemusten ja stressitason
välistä yhteyttä
• Käsitellään sitä mahdollisuutta että psykoottiset
kokemukset eivät ole välttämättä vaarallisia tai uhkaavia
• Ydinajatuksena ”de-katastrofointi” (Phillips ym. 2009)
Yksilöllinen
käsitteellistäminen”case
conceptualization”
• Yksilöllinen kuvaus siitä, miten oireet ovat muodostuneet tai
ymmärrettävissä
– a hypothesis about the causes, precipitants and maintaining influences
of patients’ psychological, interpersonal and behavioral problems’
(Chadwick ym. 2002)
• Keskeinen kognitiivisessa psykoterapiassa (Beck, 1995)
• Muodostetaan yhdessä potilaan kanssa; tärkeä hoitosuhteessa
muodostuvalle yhteistyösuhteelle (Fowler 2000)
• Mahdollisesti lievittää oireita, ei yksin suoraa näyttöä (John &
Turkington, 1996; Chadwick ym. 2002).
• Yleiset kognitiiviset mallit: (esimerkiksi riskioirevaiheen yleinen malli;
kuuloharhojen muodostumisen malli) ovat templaatteja, joihin
yksilölliset merkitykset (kokemukset, tunteet, ajatukset, uskomukset
sijoitetaan)
YLEINEN MALLI (Morrison & French 2004)
Mitä tapahtui? Tapahtuma / pakonomainen ajatus
TAPAHTUMA:
AJATUKSET:
Miten tulkitsen //käsitän tämän tapahtuman?
Uskomukseni itsestä ja muista:
Elämänhistoria ja kokemukset:
Miten toimit kun tämä tapahtuu?
Miltä tämä tuntuu?
Kognitiivinen ja (behavioraalinen)
restrukturointi
– sanallinen kyseenalaistaminen:
uskomusten epäjohdonmukaisuus
– uskomusten todisteiden
kyseenalaistaminen: hypoteettisiin
ristiriitoihin reagoiminen
– vainoojien, esim. äänten vallan ja
kaikkivoipuuden kyseenalaistaminen
– uskomusten empiirinen testaaminen
Uskomusten empiirinen
testaaminen: käyttäytymiskokeet
• Käyttäytymiskokeet ovat suunniteltuja toimintakokeita,
joiden tarkoituksena on tuottaa tietoa
• Kokeen on oltava suhteessa ”kohdeuskomukseen” esim.
”pedofiilisten ajatusten muistelu merkitsee niiden
haluamista ja muuttumista pedofiiliksi”
• Tehdään asia eri tavalla! – tehdään yhdessä potilaan
kanssa, ja observoidaan tulosta
• pyritään asetelmaan jolla voi aidosti testata auttaa
» nuoren olemassa olevien uskomusten (itsestä, muista, maailman
asiantiloista) paikkansapitävyyden (validiteetin) arvioinnissa
 luomaan uusia, validimpia uskomuksia ja testata näitä
 kognitiivisten vaihtoehtoisten selitysmallien arvioinnissa
(Bennett – Levy ym. 2004)
Esimerkkejä käyttäytymiskokeista
• Uskomus: ”Ihmiset naureskelevat minulle koulussa”:
– Käyttäytymiskoe: Yksi koulun välitunti käytetään observoiden ja
turvastrategioita käyttämättä (seinille tai alas katsomatta), ja
tukkimiehen kirjanpito niistä jotka nauravat, ja niistä jotka eivät
naura, jotta voidaan arvioida onko asia niin;
– Salaliiton tutkiminen hypoteesina – observoidaan spesifejä
tekijöitä jäsenissä joka viittaa osallisuuteen
• Uskomus: ”Kun anna itseni ajatella hulluksi tulemista, se
on niin ahdistavaa että voin tulla oikeasti hulluksi”:
– Koe terapeutin kanssa turvastrategioita (ajatusten kontrollointi)
käyttämättä, etukäteen selvittäen rationaalin (mitä ajatusta
tutkitaan), ja annetaan ajatusten vapaasti liikkua hulluksi
tulemisessa, ja hulluuteen sairastumisessa, ja ahdistuneisuuden
nousta
M&F muutosstrategiat (1)
• Normaalistaminen
– ks. S Anttonen: Psykoosien kognitiivinen psykoterapia
/ teoksessa Kognitiivinen psykoterapia 2.p. Duodecim
– Realistinen, normaalistava ja vaihtoehtoinen käsitys
oireilun ilmenemistilanteesta tarpeen siksi että
• Hämmentynyt ja pelokas suhde oireisiin -> ahdistus pahenee
-> unettomuus -> oireisto pahene
• Hulluksi tulemisen pelko: katastrofaaliset menetysodotukset
• Sosiaalisen leimautumisen pelko -> eristäytyminen,
ulkopuolisuuden tunne
• Vähättely selvämisstrategiana kohdataan
– Toivon luominen oirekeskeisen työotteen kautta
• parantumisnarratiivit vs. sairaustarinat, joissa korostuu uhka,
väkivalta, pirstoutuminen
• ahdistavien ajatuskulkujen yleisyys väestössä
M&F muutosstrategiat (2)
• 2 = vaihtoehtoisten selitysten tuottaminen ja arvioiminen
• Kognitiivinen uudelleenmuotoilu
– Hulluksi tulemisen tulkinnat ja merkityksenanto omille
kokemuksille /oireille usein päällimmäisinä -> ahdistus lisääntyy
– Tuotetaan ja listataan vaihtoehtoisia selitysmalleja ja arvioidaan
niiden todennäköisyyttä vakuuttuneisuuden asteella 0-100
– Vaihtoehtoisia selityksiä arvioidaan
• Kertyneen todistusaineiston valossa
• Erilaisten käyttäytymiskokeiden avulla
– Myös toiminta/selitystapojen etujen ja hyötyjen analyysi
suoritetaan (mihin tunnetilaan mikäkin johtaa)
– Lopulta arvioidaan uudestaan vakuuttuneisuutta 0-100 kun eri
selitysmalleja on arvioitu ja tutkittu
M&F muutosstrategiat (3)
• Turvakäyttäytymisen ja turvastrategioiden identifiointi,
tutkiminen ja vähentäminen
– Turvakäyttäytyminen: kaikki se käyttäytyminen, jolla pyritään
estämään pelätyn asian – katastrofin – tapahtumien mutta joka
ylläpitää ahdistuneisuutta
– Välttämiskäyttäytyminen äärimmäinen turvakäyttäytymisen
muoto
– 1) Arviointi: ”mitä teet siinä tilanteessa kun pelkäät että x voi
tapahtua”
– 2) tutkiminen -> sen kehän ymmärtäminen että esim. maahan
katsominen (turvastrategia) voi vahvistaa ongelmallista
kokemusta siitä että toiset tarkkailevat / estää ongelmallisen
uskomuksen osoittautumisen vääräksi
– 3) vähentäminen: siedettävät käyttäytymiskokeet, altistaminen
M&F muutosstrategiat (4)
• Perususkomusten työstäminen
– Perususkomusten tunnistaminen välttämätöntä, muokkaaminen
ei aina
– Psykoosiriskipotilailla yleinen perususkomus: olen erilainen
– Esim. nuoli-alaspäin tekniikka- lähdetään tilanteesta – mitä se
merkitsisi sinun kannaltasi, toistetaan, toistetaan, mitä tämä
merkitsee sinulle kun ajattelet itseäsi
– Perususkomusten muokkaaminen
• Todistusaineiston tarkastelu: perususkomuksia puoltava ja
vastustava todistusaineisto
• vaihtoehtoisten uskomusten tuottaminen
• erilaisuuden tarkastelu mitattavana ilmiönä jatkumolla /
punastuminen – väripaletilla / outous tunnetuissa henkilöissä
paletin molemmissa päissä
Oireita moduloivia reunatekijöitä
• Beck ym. (2009): Skitsofrenian hoidossa
recovery model (ylläpitävät tekijät), joissa
tarvitaan pitkän tähtäimen sitouttamista:
– ystävyyssuhteiden solmiminen ja ylläpito
– Työ- tai opiskelupaikan hankkiminen
– Itsenäisen asumisen tukeminen
Samoin nuorilla: koulu-yhteistyö, työkokeilut,
päivätoiminta, integrointi ikäisryhmään! Kaikki tärkeitä
varsinaisen työskentelyn ohella – joskus jopa
ensisijaisia kohteita!
5. TYÖSKENTELY NUORTEN
KANSSA
•
•
Miten nuoruuden kehitysvaihetta täyty
huomioida – KKT mallit eivät anna yleistä
kehityksellistä mallia
KKT:n käyttöä nuorilla edistää:
yhteistyösuhde, avoimuus, kokeilevuus –
yhdessä tekeminen
…jatkuu
• Huomioitavaa
1)Perhetilanteen huomioiminen: oireita
ylläpitävä; perhetyön muoto?
2)Nuoren rajoittunut elämänkokemus –
parantumis-, vertailunarratiivien merkitys ja
käyttö; ensi kertaa koetut oireet – mihin
suhteutetaan;
3)Nuoren kehityskonteksti: autonomian
vakiinnuttaminen – tarve selviytyä yksin
4)Nuoren kognitiivisen operoinnin taso
Oireita ylläpitävät
perhe/ympäristötekijät
• Onko oireisto seurausta ympäristö (perhe; kaveripiiri) tekijöistä
(väkivalta, päihteenkäyttö; seksuaalinen hyväksikäyttö)
– 1) Suoraan, välittömästi:
• -> ensisijaisesti lastensuojelu -tmp alle 18 v. / ylläpitävät tekijät poistettava
(sijoitus, perhetyö)
– Psykoterapia ei ole vastaus lastensuojelutarpeeseen!
– 2) Perhetekijöillä huomattava osuus oireistossa: esimerkiksi aviokriisi /
vanhempien selvittämätön konflikti
• -> ensisijaisesti perhetyön / perheterapian harkinta
– 3) Perhetekijät myötävaikuttavat oireiden pysymiseen (esimerkiksi
vanhempi osallistuu pakko-oireisten rituaalien suorittamiseen
• -> vanhempien käynnit integroidaan yksilöterapiaan
– 4) Perheen tiedottaminen aina paikallaan; psykoedukaatiivinen ja
yhteistyötä korostava ote, vaikka yksilöpsykoterapia
Nuoruusiän psykososiaalinen
kehityskonteksti ja yhteistyösuhde
Sosiaalisten suhteiden uudelleen järjestäytyminen
– lapsuudenperheen kiintymyssuhteiden uudelleen
organisoituminen. Terapeutti vs. vanhemmat. Erillisyys
vs. neutraali yhteistyösuhde. Mitä terapeutti mallintaa?
Nuori ”syntyy uudelleen” peruuttamattoman erillisenä
ihmissuhdekenttään - vain hän itse vastaa
itsestään
– haaste luopua tunnetasolla vanhemmista oman
tunnekokemuksen säätelijöinä -> terapeutti?
Varhais- ja keskinuoruusiässä ikätoveriryhmään
pyrkimiseen
– voi liittyä merkittävää pelkoa&turvattomuutta–terapeutti?
Erillisyys-irtautumiskehitys ja lisääntyneet
ihmissuhteiden ymmärtämisen haasteet yhdessä:
– vaikuttavat keskeisesti nuoruusiän psyykkisten häiriöiden
syntymiseen?
Autonomian haaste:
– vanhemmille ei enää roolia valinnoista päättäjänä, nuoren
suhde auktoriteettiin järjestyy uudestaan -> terapeutti?
Nuoren kognitiivinen kehitys
Kyky käsitteelliseen ja abstraktiin ajatteluun vakiintuu nuoruusiän aikana
– Nuori kykenee mielessään esittämään hypoteeseja nyt / tulevaisuudessa
vallitsevista asiantiloista ja suhtautumaan niihin todennäköisyyksinä
mahdollisuuksina, joiden todenperäisyyttä voi arvioida kertyvän tiedon kautta
Nuoruusikäisten kognitiiviset taidot lapsia kehittyneemmät
– lyhytkestoisen muistin kapasiteetti suurempi, tiedon prosessointi tehokkaampaa
Kognitiivisten tekniikoiden käyttö nuorten vs. lasten psykoterapiassa
– Välittömien ajatusten havainnointi ja tunnistaminen: kyky tarkastella
samanaikaisesti useita mielen sisäisiä kognitiivisia tai affektiivisia elementtejä
– Tunteiden, ajatusten, sääntöjen tai yleisten uskomusten erottelu; keskinäinen
vertailu; näiden välisten suhteiden tarkastelu nuorille helpompaa kuin lapsille.
– Kognitiivinen uudelleenmuotoilu: vaihtoehtoisten, ei-havainnoitavien tulkintojen ja
vaihtoehtoisten uskomusten muodostaminen toimii nuorilla kuten aikuisilla
– Työskentely, jossa muodostetaan ennakointeja ja hypoteeseja, ja jonka
tarkoituksena on testata niiden pohjana olevien uskomusten pitävyyttä, onnistuu
monilta nuorilta yhtä hyvin kuin aikuisilta
•
•
•
KBT - tekniikoiden
käyttäminen nuorilla
Kognitiivinen kypsyminen: abstraktin ajattelun valmius olemassa,
Monilla 13 - 14 -vuotiailla terapiatyöskentely ajoittuu vaiheeseen, kun he
alkavat tehdä erotteluja esimerkiksi ajatusten, tunteiden ja kehollisten
tuntemusten välillä kiinnostus, valmius omaksua tällaisia uusia erotteluja
Nuorten ajattelun kehitys mahdollistaa myös vaativamman interpersoonallisen ympäristön hahmottamisen; ToM -työskentely
– He kykenevät soveltamaan ja omaksumaan eri ihmisten perspektiivejä,
tekemään erotteluja heidän ajattelunsa, tunteidensa ja uskomustensa
välillä ja suhteuttamaan tämän omaan välittömään kokemukseensa.
– Tämä voi huomattavasti tehostaa esimerkiksi rooliharjoitusten
ymmärtämistä ja työstämistä
– Myös sellaisten kokemuksellisten tekniikoiden käyttö, joka vaatii
eläytymistä eri näkökulmiin, mahdollistuu.
Nuorilla usein hyödyllisiä KKTtekniikoita
1. Ajatusten, tunteiden, ja käyttäytymisen
tunnistaminen, nimeäminen, spesifioiminen
- episodikaaviot: tunne, ajatukset, triggerit,fys.oireet
2. Fyysisten tilojen, ahdistuneisuuden ja ajatusten
(erityisesti pelot) välisen yhteyden tutkiminen
3. Välittömien ajatusten alla olevien maagisten ja
taikauskoisten uskomusten tutkiminen ja
kyseenalaistaminen
–
–
”ajattelemalla voi saada sydämenpysäyksen”
”sanomalla että tulee hulluksi voi tulla hulluksi”
4. Kokemusten tutkimisen yhteydessä psykoedukaatio
oireista: pakkoajatukset - yleisyys, esiintyvyys, huolet
(tyyppi I, tyyppi II ”huolet huolista”), ahdistuneisuuden
vaikutus keskittymiseen tms.
… jatkuu
5. Selviämiskeinojen etsiminen, usein mallintaminen
harjoituksin: ahdistuksen pisteyttäminen, sisäinen coping –
puhe, aiempien havaintojen käyttäminen evidenssinä (”mihin
johti, että ajatusta ei ajatellut loppuun?”)
6. Yksilöllinen käsitteellistäminen: oireiden yhteys
elämänhistoriaan, voidaan käyttää mallinarratiiveja tai
käsitteellistyksiä muiden nuorten oireiden yhteydestä
elämänhistoriaan - miten juuri minun kokemukseni tulee
ymmärrettäväksi
7. Oireiden haitallisuudesta keskusteleminen – olla
tekemättä, mitään, sallivuus