Endokrinologisten laboratoriotutkimusten karikkoja, osa 2

Endokrinologisten laboratoriotutkimusten karikkoja, osa 2

Tapani Ebeling ja Pia Jaatinen
29.10.2010
1

Oikeaan osuminen edellyttää, että
◦ näytteenotto tapahtuu asianmukaisesti
◦ tulokset osataan oikein tulkita
 laboratorio-ohjeistus ja virhelähteet tulee tuntea
(sähköiset laboratorioiden tietokannat; potilasohjeet)
 onko homeostaasi pettänyt ja kompensoivat
mekanismit aktivoituneet (jolloin viitearvot eivät
välttämättä avuksi)

Endokrinologisiin tutkimuksiin perehtynyt
hoitaja on avainhenkilö kokeiden käytännön
toteutuksessa
2
Dos.Timo Sanen tapaus



Kuvataan 42 v astmaa sairastavan naisen tapaus, jossa
Seretide Diskus 50/250ug/dosx2 + nenän
polypoositautiin aloitettu Sporanox (itrakonatsoli) johtivat
lääkeaineinteraktioon (CYP3A4 metaboliatie) ja
mittauksissa saatiin hyvin matalia kortisoliarvoja. Potilas
oli hyvävointinen eikä elektrolyyttihäiriöitä todettu.
Selityksinä matalalle aamukortisolille
glukokortikoidivaikutuksen (inhaloitu flutikasoni)
potentoituminen ja siihen liittyvä kortisoliarvon
aleneminen sekä myös pitempiaikaiseen altistukseen
liittynyt lisämunuaislama, jolloin 2 vrk Seretide-tauon
jälkeen aamukortisoli oli edelleen matala.
Lääkeaineinteraktiot tulee muistaa, apuina Pharmacan
lääkeaineinteraktiotiedot sekä terveysportin sfinxinteraktiotietokanta.
3
Dos.Timo Sanen tapaus
◦
◦
◦
Flutikasoni vaihdettiin beklometasoniksi, joka
metaboloituu muuta reittiä.
Potilas ei toki tarvinnut hydrokortisonia
normaalioloissa, koska flutikasoni takasi
elimistölle glukokortikoiditarpeen
ylimäärinkin lamatessaan oman tuotannon.
Leikkaus tai vaikea infektio olisi ollut toinen
tilanne, jolloin glukokortikoidilisä olisi ollut
tarpeen. Siitä ohjeistettiin potilasta ja
maininta potilaskertomukseen.
4

Matala S-kortisoli
(aamuarvo)/sudenkuoppia:
◦ Onko jokin pitempivaikutteinen glukokortikoidi taustalla ?
 Esim. intra-artikulaarinen Lederspan (triamsinoloniheksasetonidia)
 Vaikutus alkaa yleensä n. 24 tunnin kuluttua ja kestää tavallisesti 4 6 viikkoa.
 Deksametasoni, Metyyliprednisoloni, Prednisoloni, Prednisoni,
Beetametasoni, Deflatsakorti
 Inhaloitavat glukokortikoidit suurina annoksina (esim. flutikasoni >
1000 ug/vrk) tai potentoiva interaktio
 Kaksi erillistä ilmiötä mahdollisia: ohimenevästi matala arvo
(deksametasonikokeen tapaan) tai pitkäaikaiseen supressioon liittyvä
kortisolin heikentynyt eritys (lisämunuaislama)
 Lisäksi monet kortikoidit, kuten esimerkiksi prednisoloni, ristireagoivat
immunologisessa menetelmässä vasta-aineen kanssa, jolloin saatu
kortisolitulos on epäluotettava (deksametasoni ei ristireagoi)
 Väärin S-kortisolina pyydetty lyhyt deksametasonikoe (jolloin
lab.lehdellä näyttää hypokortisolismilta, vaikka onkin normaali
suppressio)
5


Lyhyen deksametasonikokeen sudenkuoppia:

Maksainduktorit: Deksametasonin metaboliaa lisäävät lääkkeet kuten fenytoiini ja
karbamatsepiini saattavat vaatia
deksametasoniannoksen kaksinkertaistamisen (=3mg deksametasonikoe)

E-pillerit ja estrogeeni: Plasmassa vain n. 10 % kortisolista on vapaana ja siten biologisesti
aktiivisessa muodossa. N. 75 % on sitoutuneena transkortiiniin (kortikosteroideja sitova
globuliini (CBG)) ja n. 15 % albumiinin. Transkortiinin pitoisuus suurenee raskauden ja
estrogeenihoidon (mm. E-pillerit) aikana. Samalla myös kokonaiskortisolipitoisuus plasmassa
suurenee vapaan fraktion pitoisuuden pysyessä normaalilla tasolla.

Potilas unohtanut ottaa deksametasonin klo 23 eikä kehtaa sanoa
Sudenkuoppien välttäminen
◦ Hypokortisolismiepäily raskaana olevalla tai e-pillerien/estrogeenin käyttäjällä – dUkortisolimääritys

Virtsan vapaan kortisolin määrityksessä ei vuorokausivaihtelu tai stressivaikutus tai sitojaproteiinimuutos
näy
◦ Hyperkortisolismiepäily + maksainduktori: 3 mg DXM-koe tai dU-kortisoli tai syljen
kortisoli klo 23-24
◦ Hyperkortisolismiepäily + e-pillerit: dU-kortisoli tai Syljen kortisoli klo 23-24
◦ Aamukortisoli vain hypokortisolismin poissulkuun (dxm-koe asia erikseen)

Joskus potilas ottanut aamulla erehdyksessä hydrokortisonin, jolloin omaa eritystä ei
aamunäytteestä voi päätellä.
6

Kuvattiin 72-v naisen tapaus, jolla pitkään reuma, lisäksi
astma
◦ Hänet lähetettiin endokrinologian pkl:lle vahvan
feokromosytoomaepäilyn vuoksi:
 Omituiset kohtausoireet (rintakehältä kurkun seutuun nouseva
karheusoire), koholla oleva vuorokausivirtsan
normetanefriinipitoisuus (dU-normetanefriini 113 umol
(viitealue <4.0)), mukana myös flush-oiretta
 dU-metanefriini 0.3 umol (<1.7).
 Laboratorion mukaan tulos luotettava
(oli laimennettu x2 ja tutkittu toistamiseen)

Salazopyrin EN Entero 1000 mg x 2, Kalcipos 1 x 1, Primaspan 100
mg x 1, Obsidan 1 x 1, Cohemin Depot -injektiot, Acid Fol 5 mg x
1, Emconcor CHF 2,5 mg x 1, Thyroxin 0,1 mg x 1, Trexan 10 mg
maanantaisin, Panacod 1 tabletti x 1, Imovane 7,5 mg 1/2 x 1,
Oxiklorin 300 mg x 1.
7


Laajoissa tutkimuksissa ei
feokromosytoomaa todettu ja päädyttiin
pitämään tilaa laboratoriovirheenä, minkä
lääketauko vahvistikin
Kokovatsan magneettikuvaus: Ø



lisämunuaiset normaalin kokoiset, ei tuumorimaista.
MIBG-kartta: Ø
Menetelmään liittyvät selvitykset eivät
tuoneet tulokselle selitystä, mutta
lääketauko asian varmisti:
8
Lääketauon jälkeen:
Myös dU-MOMA normaali
(31.07.05) fS-CgA 7.1 nmol/l
Seuraavassa kaksi vastaavaa tapausta ja
Salazopyriini (sulfasalatsiini) ilmeinen
virheen aiheuttanut lääke.
9

74v nainen, Salazopyrin EN Entero 1000 mg x2
Lääketauon jälkeen:

35v nainen, Salazopyrin 500 mg 2 x 2
Lääketauon jälkeen:
10
Tietoisku 2.
Endokrinologia 2009.
Välimäki, Sane, Dunkel
Sulfasalatsiini (Salazopyrin) +++!
11













Esitettiin 22-vuotiaan urheilullisen perhepäivähoitajan tapaus, jossa aloitettiin
tutkimukset välillä koholla olleen (systolisen) verenpaineen vuoksi (ad 180250/54-96) ja samalla esiintyi sykevaihtelua.
Verenpaine sittemmin tasaantui, hypokalemiaa ei esiintynyt.
Tutkimuksissa vastaanotolla RR I70/80 ja joitakin minuutteja myöhemmin
140/70.
Kilpirauhaskokeet Ø. Yasmin-e-pillerit käytössä vajaa 3 vuotta, ei hypokalemiaa.
Sydämen uä: EF 78%. Vasen kammio pumppaa hyvin.
Aortankaaren CT: Ø (ei koarktaatioon viittaavaa)
Seerumin aamukortiso1i 854 ja iltakortisoli 290
dU-metanefriinit ja normetanefriinit Ø
Reniini 2.8-9.7, P-aldosteroni 3908
Lisämunuaisten MRI ja munuaisvaltimoiden MRA: Ø
Hypokalemiaa ei edelleenkään havaittu.
Uudet reniini- ja aldosteroninäytteet, joissa plasman reniini 3.9, pystyarvo.
Aldosteroni 1543 pmol/l pystyarvo (viitearvot 50-530 pmol/1).
Tiedusteltiin, onko hyperaldosteronismi indikaatio lisämunuaisten
katetrisaatiotutkimukselle ?
12

Koholla olevan aldosteronin selittää potilaan
e-pillereiden käyttö (Yasmin).
 Yasmin-valmisteen sisältämä progestiini (drospirenoni) on
aldosteroniantagonisti
 Drospirenonia sisältävät Angeliq, Liofora, Yasmin, Yasminelle ja
Yaz




Jos asian haluaa varmistaa, vähintään (parin) kuukauden
e-pilleritauon jälkeen P-reniini ja aldosteronimääritykset.
Hyvä verenpainetaso sekä normokalemia puhuvat
varsinaista hyperaldosteronismia vastaan.
Hyperkortisolismin poissulkemiseksi myös
dU-kortisoli (e-pillerit käytössä) tai,
jos e-pilleritauko toteutetaan,
lyhyt deksametasonikoe.
Verenpainetta syytä seurata jatkossakin.
Vrt: Satu Vehkavaara;Endopäivät2009 Potilastapaus.
13

E-pillerit nostavat aldosteronia

Hyperaldosteronismi:
Verenpaine koholla primaarissa hyperaldosteronismissa
(hypertensio, hypokalemia, hypernatremia)
dU-K > 30 mekv/vrk hypokalemian aikana
Lääketauot muistettava reniini-aldosteronimäärityksissä:

Lääkevasteet




◦ Beetasalpaajat ja ACE-estäjät sekä diureetti (ainakin) vk ennen
◦ Spironolaktoni vähintään 4 vk ennen
◦ Kalsiumsalpaajat ok
◦ Beetasalpaajat pienentävät reninin aktiivisuutta, muut suurentavat
(etenkin diureetit, spironolaktoni, ACE-estäjät)
◦ S-aldosteronia suurentaa vain spironolaktoni, pienentävät reniinin estäjät,
ACE-estäjät ja AT2-salpaajat
Lakritsihypertonian tyyppilöydös: reniini ⇩ja aldost.⇩
Aldosteroni/reniinisuhde >800 ja P-aldosteroni > 400 pmol/l
primaarissa aldosteronismissa
14