Hankinnat

MEDTRONICIN POHJOISM AINEN UUTISLEHTI
NRO 4 2011
Hankinnat
– hankkijan ja lääkärin näkökulmasta | sIvuT 4 – 6
Carelink express tarjoaa uusia mahdollisuuksia | sIvuT 7
CGm-mittauksen tulokset etäseurantajärjestelmään | sIvuT 14
Kuusi potilasta kymmenestä saa pysyvän neuromodulaattorin Taysissa | sIvuT 16
| 1
Medley_no4_2011_FI.indd 1
2011-12-19 15.24
E PÄÄKIRJOITUS
RAUNO HEIKKINEN
Hyvä terveydenhuolto syntyy yhteistyöllä
ja avoimella vuoropuhelulla
Hyvä terveydenhuolto edellyttää pitkäjänteistä suunnittelua sekä tiivistä yhteistyötä terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien ja teollisuuden välillä. Sairaaloiden ja toimittajien välinen avoin vuoropuhelu on
keskeinen tekijä tärkeiden tuote- ja palveluhankintojen onnistumisen kannalta. Tämä tosiasia on noussut
arvoonsa nykytilanteessa, jossa sopimusten kestot pidentyvät ja hankintojen koot kasvavat. Huonolla
hankinnalla voi olla kauaskantoisia vaikutuksia. Nykyään toimittajalla on sairaalassa kaksi tärkeää keskustelukumppania. Lääkäreillä oli ennen suurin sananvalta tuotehankintoja koskevissa päätöksissä. Sittemmin
suurin osa päätäntävallasta siirrettiin toiselle ammattiryhmälle, hankkijoille, jotka vastaavat muodollisista
menettelyistä ja taloudesta.
Mistä sitten tunnistaa sairaalan kannalta onnistuneen hankinnan? Yksinkertaistetusti voidaan sanoa,
että hankinta on onnistunut, kun sen avulla saavutetaan tavoitellut hoitotulokset oikeaan hintaan.
Hintakysymys on kuitenkin tunnetusti monimutkainen. Hankkimalla suuria tuote-eriä saadaan hinnanalennuksia, mutta tuotevalikoiman monipuolisuus voi kärsiä. Hoitomuodon ja tuotteen toimintojen valinnassa pitäisi lähteä potilaiden yksilöllisistä tarpeista, ja nykyään hankinnoissa tavoitellaankin usein kattavampaa tuotevalikoimaa, josta löytyy kustannustehokas ratkaisu mahdollisimman monelle potilaalle.
Medleyn edellisessä numerossa käsiteltiin kielteisiä ja pitkäkestoisia vaikutuksia, joita voi aiheutua keskityttäessä suuriin hankintaeriin ja alhaisiin hintoihin. Nyt saamme lukea terveydenhuollon edustajien mietteitä hankinnoista. Medley haastatteli HUS-Logistiikan toimitusjohtajaa Markku Laaksoa ja Helsingin yliopistollisen keskussairaalan professoria, kardiologi Lauri Toivosta.
Pitkiin, yli 3–4-vuotisiin hankintasopimuksiin on periaatteessa mahdollista lisätä uusia tuotteita sopimuskauden aikana. Ongelmia voidaan ratkaista muutenkin kuin uusilla tuotteilla, esimerkiksi kehittämällä
uraauurtavia hoitomuotoja. Tällaisesta on kyse isoloidussa raaja- ja maksaperfuusiossa, jota Sahlgrenskan
yliopistollinen sairaala tarjoaa syöpäpotilaille ainoana Ruotsissa. Ratkaisu voi löytyä myös olemassa olevan
tuotteen uusista käyttösovelluksista. Erinomainen esimerkki on Medtronicin Lucas-paineluelvytyslaite,
jota käytettiin pääasiallisesti ensihoidossa mutta joka on nyt otettu käyttöön esimerkiksi Sahlgrenskan
angiolaboratoriossa pallolaajennuksen apuna.
Tässä tuli paljon painavaa asiaa hankinnoista ja kustannuksista, mutta nyt on aika siirtyä ihmisläheisempiin aiheisiin. Haluan kiittää kaikkia arvokkaasta yhteistyöstänne vuonna 2011 ja toivottaa erinomaista
vuotta 2012. Vuodenvaihde on lupausten ja toivomusten aikaa. Toivotan kaikille terveyttä ja hyvinvointia
tulevalle vuodelle!
Medley on Medtronicin asiakaslehti, joka on suunnattu lääkäreille, muille terveydenhuollon ammattilaisille,
journalisteille ja terveydenhuollon mielipidevaikuttajille. Medleyn voi nyt tilata sähköpostitse. Lähettämällä
viestin osoitteeseen [email protected] voit tilata neljästi vuodessa ilmestyvän lehden pdf-muodossa,
ilmoittaa osoitteenmuutoksesta tai peruuttaa tilauksesi. Kirjoita otsikoksi ”Medley-prenumeration” ja lisää
viestiin nimesi sekä sähköpostiosoitteesi.
Medtronic AB:lla on julkaisulupa Medley-lehdelle, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa.
vastaava toimittaja: Reidar Gårdebäck Toimituspäällikkö: Elenore Schmidt
valokuvat: Medtronic och Christian Evers Tekstit ja asettelu: Care of Haus
osoite: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista, Sverige puhelin: 08-568 585 00 faksi: 08-568 585 01
sähköposti: [email protected] verkkosivut: www.medtronic.se
LJÖMÄRKT
MI
341 091
©2011 Medtronic AB. Medtronic® on yksi Medtronic Inc:n rekisteröidyistä tavaramerkeistä. Muut Medleyssä mainitut tavaramerkit, tuotenimet
ja hoitomuotojen nimet ovat Medtronicin tai omistajiensa omaisuutta.
2 |
Medley_no4_2011_FI.indd 2
2011-12-19 15.24
Käyttämällä koboltin ja kromin seoksesta
valmistettuja pedikkeliruuvin* kantoja ja tankoja
pystyimme pienentämään järjestelmän kokoa
huomattavasti – kestävyydestä tinkimättä.
Terry Savola kertoo edistyksellisestä CD Horizon® Solera™ -järjestelmästä,
jota käytetään lannerangan degeneratiivisten muutosten luudutustoimenpiteissä.
Pienempi ja kestävämpi
pedikkeliruuvijärjestelmä
medtronicin uusi CD horizon® solera™ ­pedikkeliruuvijärjestelmä
on paranneltu versio edellisestä horizon­järjestelmästä. uuden
valmistusmateriaalin ansiosta sen osat ovat entistä kevyempiä ja
kestävämpiä, edistyksellinen tekniikka sujuvoittaa käsittelyä sekä
parantaa lujuusominaisuuksia, ja uudenlainen jäljitysjärjestelmä
helpottaa toimenpiteen dokumentointia..
– Käyttämällä koboltin ja kromin seoksesta valmistettuja pedikkeliruuvin* kantoja ja tankoja pystyimme pienentämään järjestelmän kokoa huomattavasti – kestävyydestä tinkimättä. Myös magneettija TT-kuvantaminen onnistuvat yhtä hyvin kuin
aiemmin, sanoo Terry Savola, Medtronicin
Pohjoismaiden markkina-asiantuntija .
Muiden uudistusten lisäksi myös pedikkeliruuvien kierteitystä on muutettu. Ruuvin yläosassa on
nyt kaksinkertainen OSTEOGRIP®-kierre, joka mahdollistaa tukevamman kiinnityksen nikamaan.
Kierteiden muotoilua on muutettu radikaalisti,
mikä helpottaa ruuvin ohjaamista.
Lukkomutterit, joilla tangot kiinnitetään pedikkeliruuveihin, valmistetaan edelleen titaanista.
Biomekaanisten testien mukaan titaanimutteri
kiinnittyy koboltti-kromiruuviin lujemmin kuin
ruuvin kanssa samasta materiaalista valmistettu
mutteri. Myös lukkomutterin kierteitystä on parannettu vastaavalla tavalla kuin pedikkeliruuvissa.
Ensimmäinen kierre on muotoiltu helpommin
kiinnittyväksi. Se myös estää mutteria menemästä
väärille kierteille.
uudIsTeTuT TyövälINeeT
Instrumenttien kehittämisessä on keskitytty varmuuden lisäämiseen. Selkäkirurgin tärkeimpiin
työvälineisiin kuuluva ruuvinväännin on uudessa
järjestelmässä muotoiltu siten, että kirurgi voi hallita nikamaan porattavan ruuvin reittiä täysin.
pIeNempI muTTA KesTävämpI
CD Horizon® SoleraTM -järjestelmän pedikkeliruuvi on tilavuudeltaan 26 prosenttia
pienempi kuin CD Horizon® LegacyTM -järjestelmässä yleisimmin käytetty ruuvi.
E
CD HORIZON LEGACY
5,5 mm:n ruuvi
CD HORIZON SOLERA
4,75 mm:n ruuvi
Ruuvinvääntimen ja ruuvin välinen kiinnityskohta
on tiivis, minkä ansiosta voidaan varmistaa, että
ruuvi työntyy nikamaan suunniteltua reittiä pitkin.
jäljITeTTävyys
Kussakin CD Horizon® Solera™ -järjestelmän osassa
on yksilöivä tunniste. Implantoinnissa käytettävät
osat voidaan dokumentoida helposti syöttämällä
viivakoodit lukijan avulla jäljitysjärjestelmään.
Haluttaessa voidaan syöttää myös tarkat tiedot
kunkin osan käyttökohteesta.
– Viivakoodit perustuvat kansainväliseen standardiin, jota käytetään useimmissa sairaaloissa.
Lisäksi järjestelmään voidaan syöttää viivakoodilukijalla esimerkiksi implantoinnissa käytettyjen biologisten tai muiden steriilien tuotteiden viivakoodit, jolloin toimenpiteestä saadaan kattava kokonaiskuva, Savola kertoo.
Sairauskertomuksen lisäksi yhteenvetoa voidaan
käyttää lähtökohtana tehtäessä uusia tilauksia tai
suunniteltaessa mahdollisia uusintatoimenpiteitä.
Termien selitykset
pedikkeliruuvi: selkänikamien leikkauksissa käytettävä
ruuvityyppi.
KäyNNIssä olevIA TuTKImuKsIA
Cd HorIZoN® solerATm -järjesTelmäsTä
Järjestelmän etuja esitellään yhteensä
seitsemässä White Paper -julkaisussa:
• Mechanical Evaluation
• Cross-Thread Evaluation
• Imaging Study
• Biocompatibility Information
E
osTeoGrIp® INformATIoN
-26%
-26%
• Toggle Performance Study
• Hoop Stress Study
• Insertional Torque, Pull Out, and
Insertional Speed Study
| 3
Medley_no4_2011_FI.indd 3
2011-12-19 15.24
HANKINNAT – hankkijan näkökulmasta:
Terveydenhuollon käsitys
kestävistä hankinnoista
Markku Laakso, HUS-Logistiikan toimitusjohtaja
(Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä)
4 |
Medley_no4_2011_FI.indd 4
2011-12-19 15.24
helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa on jo pitkään korostettu
pitkäjänteistä ajattelua hankinnoissa. toimittajia valittaessa tuotteiden
laatu ja ominaisuudet saavat saman painoarvon kuin hinta (50/50).
kardiologisten tuotteiden osalta hinta ei suinkaan ole tärkein kriteeri.
sen lisäksi selvitetään tarkkaan toimittajan edellytykset tarjota huoltoa,
tukea ja koulutusta. näin pyritään takaamaan hoitoketjun sujuva toi­
minta laitteen hankinnasta ja henkilöstön koulutuksesta aina implan­
tointiin, tarkastuskäynteihin ja mahdollisiin laitteen vaihtoihin asti.
Ruotsin Medtronicin toimitusjohtaja Reidar
Gårdebäck huomautti Medleyn edellisessä numerossa, että alhaisten hintojen ja suurten määrien
painottamisella hankinnoissa voi olla pitkäaikaisia
kielteisiä vaikutuksia. Nyt on terveydenhuollon
edustajien vuoro saada äänensä kuuluville. Tässä
numerossa HUS-Logistiikan (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä) toimitusjohtaja Markku Laakso ja Helsingin yliopistollisen keskussairaalan professori, kardiologi Lauri Toivonen kertovat näkemyksiään hankintojen kokonaiskuvasta.
TerveydeNHuolTolAIN myöTä suurempIA
HANKINTAyKsIKöITä
– Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä, kuten
julkisella sektorilla yleensäkin, noudatetaan EU:n
direktiivien mukaisesti yhtenäistettyä kansallista
lainsäädäntöä julkisista hankinnoista, sanoo Markku
Laakso. Hankinnat tehdään pääasiassa julkisten
menettelyjen kautta. Terveydenhuollon hankintoja
keskitetään yhä useammin suurille hankintayksiköille. Viisi yliopistollista keskussairaalapiiriä – Helsinki,
Turku, Tampere, Kuopio ja Oulu – vastaa eritoten erikoissairaanhoidon tuotehankinnoista alueellaan.
– Uuden terveydenhuoltolain mukaan sairaanhoitopiirien, niihin kuuluvien kuntayhtymien ja
keskussairaaloiden on tehtävä yhteistyötä hankinnoissa. Tämän myötä on voitu perustaa riittävän
suuria hankintayksiköitä, joissa myös hankintoihin
liittyvää byrokratiaa on voitu vähentää.
suorAHANKINNAT poIKKeusTApAuKsIA
– Hankintamenettelyjen piiriin kuuluvat periaatteessa kaikki materiaalit, tuotteet ja laitteet sekä
palvelut ja rakennustyöt, joita sairaaloissa tarvitaan,
Laakso sanoo. Uskoisin, että hankintojen ulkopuolelle jäävä osuus kaikista tuotteista ja palveluista on nykyisellään häviävän pieni. Niin sanotuissa
suorahankinnoissa ostettavien tuotteiden on oltava
jollakin tavalla poikkeuksellisia. Tällaisia ovat esimerkiksi tuotekehitys- tai tutkimushankkeisiin liittyvien tuotteiden hankinnat.
– Hankintakausia on pääsääntöisesti pidennetty
hankintaprosessiin liittyvien haasteiden vuoksi.
Perustuotteiden hankintakaudet saattavat kestää
kolmesta neljään vuotta. Jatkuvasti kehittyvien ja
nopeasti uusiutuvien tuotteiden yhteydessä
hankintakausia pyritään lyhentämään. Esimerkiksi
kardiologisten tuotteiden kaudet ovat HUS:ssa
nykyään kaksivuotisia.
Tarjoukset arvioidaan seuraavasti:
• Ensin arvioidaan toimittajan soveltuvuus sekä selvitetään toimittajan tausta ja edellytykset selviytyä hankinnasta.
• Seuraavaksi arvioidaan, täyttääkö tarjous tarjouspyynnön vaatimukset.
• Lopuksi tarjouksia vertaillaan tarjouspyynnön kriteerien ja painotusten mukaisesti.
HINTA eI välTTämäTTä rATKAIse
– HUS:n vuonna 2010 tekemässä rytmikardiologisten tuotteiden hankinnassa hinnan ja toiminnallisten ominaisuuksien painotussuhde oli 50/50,
Laakso kertoo. Toiminnallisten ominaisuuksien
perusteella arvioidaan tuotteiden laatua ja soveltuvuutta. Jos tuotteet katsotaan kliinisiltä ominaisuuksiltaan tasavertaisiksi, hinta ratkaisee.
ei saa olla ainoa tai tärkein tekijä, kun on kyse erityistuotteista, joihin valtaosa kardiologisista tuotteista kuuluu. Tuotteen todellinen taloudellisuus
selviää vasta lopullisten hoitokustannusten, uusintatoimenpiteiden ja yhteiskunnalle aiheutuneiden
kustannusten myötä. Nämä tekijät kertovat, oliko
hankinta onnistunut. Käsitykseni mukaan sairaalassamme on pystytty noudattamaan näitä periaatteita hyvin, enkä ainakaan tällä hetkellä näe
suurta ristiriitaa taloudellisuuden ja hoidon laadun välillä. Tämä edellyttää tietysti hyvin koulutettuja asiantuntijoita, jotka pystyvät perustelemaan valinnat päätöksentekijöille.
HANKINTAKrITeereINä HuolTo, KouluTus jA
TIedoTus
– HUS hankkii rytmikardiologisia tuotteita vuosittain lähes 6 miljoonalla eurolla, Laakso sanoo.
Summa ei ole suuri verrattuna sairaalan kokonaisbudjettiin tai hoitomateriaaleille varattuun budjettiin. Toimialalla kyse on kuitenkin merkittävästä
summasta, ja kokonaiskustannuksiin suhteutettuina se kuuluu kalleimpiin ja tärkeimpiin tuoteryhmiin, joita sairaala hankkii vuosittain.
– Tarjouspyynnössä edellytetään, että toimittajalla on valmiudet tarjota tuotehuoltoa, uusia
tuotteita koskevaa koulutusta ja muuta tuotteeseen liittyvää tietoa, Laakso kertoo. Yritykset ja sairaalat tekevät yhteistyötä myös tieteen ja tutkimuksen saralla, mutta tämä toiminta ei kuulu
hankintojen piiriin, ja sitä koskevat päätökset
tehdään erikseen.
yHTeIsTyö yHä TärKeämpää
– Kaiken yhteistyön on oltava avointa, ja kustannusten on oltava läpinäkyviä, Laakso toteaa. Myyjä
ja ostaja tarvitsevat toisiaan. Yhteistyön tarve ei
suinkaan ole vähentymään päin, sillä tuotteita
Tuotteen todellinen taloudellisuus selviää vasta
lopullisten hoitokustannusten, uusintatoimenpiteiden ja yhteiskunnalle aiheutuneiden
kustannusten myötä. Nämä tekijät kertovat,
oliko hankinta onnistunut.
Markku Laakso
Valintaan vaikuttavat lisäksi tuotteita koskevat tutkimustulokset ja niillä saadut hoitotulokset sekä
omassa sairaalassa että objektiivisissa kansainvälisissä tutkimuksissa.
– Näillä arviointikriteereillä ja oikeilla painotuksilla voidaan mielestäni saada hyviä tuloksia. Hinta
kehitetään edelleen ja tekniset ominaisuudet käyvät yhä monimutkaisemmiksi. Näin ollen myös
yhteistyö muodostuu jatkossa yhä tiiviimmäksi ja
syvällisemmäksi. Nykyäänkin yhteistyö ulottuu jo
toimenpiteen suorittamisvaiheeseen asti.
| 5
Medley_no4_2011_FI.indd 5
2011-12-19 15.24
HANKINNAT – lääkäRin näkökulmasta:
Hankinnan on tuettava hyvien
käytäntöjen noudattamista
kardiologi, professori lauri toivosen mukaan rytmikardiologisten
laitteiden hankinnoissa on oltava huolellinen. hankinnalla on
tuettava lääkärien työtä, mahdollistettava hyvien käytäntöjen
noudattaminen ja annettava ohjeita potilaiden hoidosta.
– Lääkärien osallistuminen hankinnan suunnitteluun on erittäin tärkeää, sanoo Lauri Toivonen
Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta.
Lääkäreillä on syvällistä tietoa eri potilastilanteisiin
liittyvistä hoitotarpeista. Lisäksi heillä on arvokasta
käytännön kokemusta kilpailevien tuotteiden eroista,
ja he ovat ajan hermolla lähitulevaisuuden suuntausten ja muutosten suhteen.
HANKAlA HINTAKysymys
– Jos vaikkapa kaikki bradykardiatahdistimet ostetaan keskitetysti samalta toimittajalta, suljetaan
ulkopuolelle muiden valmistajien tuotteet, joista
jokin saattaisi soveltua paremmin yksittäisen
potilaan tilanteeseen. Toisinaan toimittajan tietyt
tuotteet saattavat olla edullisempia, mutta kyseinen toimittaja ei pärjää tarjouskilpailussa rajallisen
tuotevalikoiman vuoksi. Jos hankinta taas jaetaan
useisiin erikoistuoteryhmiin, ei välttämättä saada
suurten ostomäärien tuottamia hinta-alennuksia.
eTäseurANTA esImerKKINä lIsäArvosTA
– Tuotteiden kustannuserot näkyvät hankintahetken
lisäksi myös pitkällä aikavälillä. Kokonaiskustannuksiin vaikuttavat esimerkiksi akun käyttöikä ja
elektrodien kestävyys. Laite- ja hoitokustannukset on
syytä erottaa toisistaan, koska alhaiset laitekustannukset voivat aiheuttaa korkeita hoitokustannuksia.
TuKI oN TärKeINTä
– Kardiologisten laitteiden yhteydessä on ensiarvoisen tärkeää, että tuotetukea on saatavilla jatkuvasti.
Valmistajalta edellytetään säännöllistä osallistumista
esimerkiksi laitteiden ohjelmointiin ja henkilöstön
koulutukseen. Henkilöstön on tunnettava hoito
perin pohjin, sillä työ sen parissa jatkuu vuosia
implantoinnin jälkeen. Sikäli tilanne on täysin erilainen kuin esimerkiksi polvinivelproteesin yhteydessä.
– Tämä puoltaa strategioita, joilla markkinat
pyritään pitämään suhteellisen vakaina. Näin varmistetaan, että sairaala ja seurannasta vastaavat
klinikat saavat aina tarvitsemansa tuen.
– Etäseurannan ansiosta saamme nopeasti tietoomme riskit, joille potilas saattaa altistua.
Tällaisia ovat esimerkiksi muut kuin kammioperäiset
rytmihäiriöt, epäkuntoisten elektrodien aiheuttamat häiriösignaalit, riittämättömät stimuloinnin
turvamarginaalit tai uhkaava sydämen vaajatoiminta, Toivonen kertoo.
– Etäseurannan ansiosta potilaiden seurantakäyntejä voidaan harventaa, mikä pienentää klinikoiden sairaanhoitajien ja lääkärien työkuormaa.
Etäseuranta on myös taloudellisesti kilpailukykyinen ratkaisu, kun katsotaan kokonaiskustannuksia,
potilaiden matkakulut mukaan luettuina.
– Ja vaikka seurantakustannukset eivät aina pienentyisikään, seuranta parantaa hoidon laatua ja
auttaa havaitsemaan ajoissa ongelmia, jotka voivat
johtaa vakaviin seurauksiin tai jopa kuolemaan.
Seuraavien 3–5 vuoden aikana käytännössä kaikki
ICD-potilaat ja valtaosa CRT-potilaista otetaan etäseurannan piiriin. Ulkopuolelle jäävät kuitenkin
potilaat, joiden laitteet ovat vanhoja eivätkä sovellu etäseurantaan. Hinnaltaan halvemmat laitteet
eivät välttämättä sovellu etäseurantaan, ja koska
implantoitu laite on potilaalla kauan, asia on syytä
ottaa huomioon hankinnassa.
Lääkärien osallistuminen
hankinnan suunnitteluun
on erittäin tärkeää.
Heillä on syvällistä tietoa
eri potilastilanteisiin
liittyvistä hoitotarpeista.
Lauri Toivonen
6 |
Medley_no4_2011_FI.indd 6
2011-12-19 15.24
Uuden CareLink Expressin
joustavuudesta on hyötyä
monille potilaille, joilla on
Medtronicin valmistama
implantti.
Bjarne Schreiner, Medtronicin Sr. Manager,
Patient Management
Uusi CareLink Express
on entistä joustavampi
medtronic toi viisi vuotta sitten markkinoille verkkopohjaisen Carelink­
järjestelmän, joka tarjoaa medtronicin valmistaman sydänimplantin saaneille
potilaille mahdollisuuden etäseurantaan kotoa käsin. Etäseuranta lisää
merkittävästi potilaiden vapaudentunnetta ja nopeuttaa vastauksen saantia
hoitavalta lääkäriltä arytmiaoireiden tai muiden ongelmien ilmetessä.
Itse menetelmä on yksinkertainen: potilas kytkee
CareLink-monitorin GSM -laitteeseen (M-Link) ja
vie implantin kohdalle antennin, joka lukee
implantin tiedot. Tiedot lähetetään monitorin
kautta palvelimelle, ja raportti on sairaalahenkilöstön käytettävissä jo muutaman minuutin kuluttua. Raportin perusteella voidaan tehdä yhtä
perusteellinen analyysi kuin potilaskäynnillä.
CareLink-järjestelmällä on nykyään yli 50 000
käyttäjää Euroopassa, ja määrä kasvaa jatkuvasti.
Ensi vuonna järjestelmän odotetaan saavan 23 000
uutta käyttäjää. Ruotsissa on eniten CareLinkkäyttäjiä verrattuna muihin Pohjoismaihin.
moNTA poTIlAsTA, yKsI moNITorI
Markkinoille on nyt tulossa uusi CareLink Express,
joka auttaa parantamaan hoidon laatua ja potilaiden turvallisuutta entisestään. CareLink-monitori on
yleensä potilaskohtainen. CareLink Expressin myötä
sairaalat ja terveyskeskukset voivat tilata osan uusis-
ta monitoreista ilman käyttörajoitusta, jolloin samaa
monitoria voivat käyttää useat potilaat.
– Uuden CareLink Expressin monipuolisuudesta
on hyötyä monille potilaille, joilla on Medtronicin
valmistama sydänimplantti, sanoo Bjarne Schreiner,
Medtronicin johtaja, Patient Management.
Esimerkkinä voidaan mainita iäkkäät potilaat,
joiden on ehkä vaikea käyttää monitoria itsenäisesti kotonaan. Nyt he voivat mennä omalääkärilleen,
päivystykseen tai muuhun toimipisteeseen, jossa
on käytettävissä monitori, ja ladata implanttinsa
tiedot järjestelmään. Schreiner lisää, että toimintamallista on hyötyä myös klinikoille, jotka voivat nyt
rekisteröidä valtaosan Medtronic-implantin saaneista potilaistaan CareLink-palveluun. CareLinkiin
tallennetut tiedot voidaan viedä Discovery™ Link
-analyysityökaluun, jonka avulla klinikka saa kokonaiskuvan potilaistaan ja voi tehostaa potilasseurantaa. Näin henkilöstöltä jää aikaa potilaille,
jotka tarvitsevat sitä eniten.
uuTuus: CArelINK-moBIIlIsovellus
E Medtronic on kehittänyt CareLinksovelluksen helpottamaan hoitohenkilöstön työtä ja parantamaan potilasturvallisuutta. Lääkärit ja sairaanhoitajat
voivat jatkossa ladata sovelluksen suoraan iPhoneen, iPadiin tai iPod touchiin.
Kirjauduttuaan sisään suojattuun sovellukseen CareLink-käyttäjä voi tarkastella
valitsemansa CareLink-potilaan kaikkia
tietoja ja tehdä analyysin tämän tilanteesta. Näin potilas voi saada hoitavan
lääkärin arvion saman tien riippumatta
siitä, missä lääkäri on fyysisesti. Palvelu
parantaa potilaan turvallisuutta huomattavasti. Sovellus on täysin yhteensopiva
myös CareLink Expressin kanssa.
| 7
Medley_no4_2011_FI.indd 7
2011-12-19 15.24
TANSKALAISTUTKIMUKSESSA VERTAILUSSA TAVI JA SAVR:
Katetrimenetelmällä
hoidetut potilaat voivat
paremmin
joulukuussa 2009 käynnistetyssä tanskalaistutkimuksessa ver­
rataan aorttaläppäimplantin asettamista katetrimenetelmällä
(transcatheter aortic Valve implantation, taVi) ja perinteisellä kirur­
gisella menetelmällä (surgical aortic Valve Replacement, saVR) vai­
keasta aorttastenoosista kärsiville potilaille.
TAVI-ryhmän potilaiden aorttaläppä korvataan
katetritoimenpiteessä Medtronicin CoreValveläpällä. Toimenpiteen aluksi tehdään läpän esilaajennus pallolla lyhytaikaisen kammiotahdistuksen
aikana. SAVR-ryhmän potilaille aorttaläppä
implantoidaan perinteisessä avoleikkauksessa,
jossa potilas on liitetty sydän-keuhkokoneeseen.
– Olemme huomanneet, että TAVI on turvallinen
tekniikka, johon liittyy vain vähän komplikaatioita,
sanoo ylilääkäri Lars Søndergaard Kööpenhaminan
Rikshospitalet-sairaalan kardiologiselta klinikalta.
Kuolleisuus on vuoden jälkeen vain 2,5 prosenttia.
Hoito on myös osoittautunut tehokkaaksi, sillä
monien potilaiden tila on parantunut merkittävästi.
– Tähän mennessä tutkimukseen on otettu
155 potilasta, ja suunniteltu osallistujamäärä on 280.
Tarkistimme äskettäin komplikaatioiden määrän
TAVI-ryhmässä, mutta lukema ei ylitä odotusarvoa.
Teimme tarkistuksen, koska Århusin yliopistollisen
sairaalan Skejbyn toimipisteessä ja Odensen yliopistollisessa sairaalassa keskeytettiin rinnakkaistutkimus, jossa käytettiin eri valmistajan läppää. Kyseisessä
tutkimuksessa esiintyi paljon komplikaatioita.
TArKAsTeluN KoHTeeNA TAHdIsTIN
– Olemme tarkastelleet myös TAVI-ryhmän potilaille
implantoitujen tahdistinten määrää. Osuus on noin
20 prosenttia. Luulisin, että määrä on hieman suurempi tutkimuspotilaiden kuin tutkimuksen ulkopuolella hoidettavien potilaiden joukossa. Tarkkailemme erityisen huolellisesti potilaita, jotka ovat
rajatapauksia sen suhteen, pitäisikö heille asentaa
tahdistin. Emme vielä tiedä tahdistinhoidon tarkkoja käyttöaiheita potilailla, joille on implantoitu
CoreValve-siirre TAVI-toimenpiteellä. SAVR-ryhmässä
vastaava osuus on noin viisi prosenttia.
reveAl AuTTAA poTIlAIdeN seurANNAssA
– Tiedämme, että TAVI-ryhmän potilailla esiintyy
enemmän AV-katkoksia hoidon jälkeen ja siten
myös tahdistimen asentaminen on useammin paikallaan. SAVR-ryhmässä ei kuitenkaan ole tutkittu
vastaavia tapauksia, joissa potilaalla on ilmennyt
hoitoa edellyttävä eteisvärinä.
– Ensi vuoden alusta otamme käyttöön
Medtronicin implantoitavan Reveal-sydänmonitorin
joidenkin potilaiden seurannassa. Pyrimme selvittämään, kuinka usealle potilaalle kehittyy hoitoa edellyttävä AV-katkos tai eteisvärinä. Hypoteesimme
mukaan AV-katkokset ovat yleisempiä TAVItoimenpiteen jälkeen ja eteisvärinää esiintyy useammin SAVR-leikkauksen jälkeen. Reveal-monitorin
ansiosta voimme havaita ensimmäiset merkit
AV-katkoksesta, joka edellyttää tahdistinta. Lisäksi
saamme käsityksen siitä, miten pitkään potilaita on
syytä seurata TAVI-toimenpiteen jälkeen.
– AV-katkoksia ilmenee pääasiassa CoreValveläpän yhteydessä. Ne olivat harvinaisempia keskeytetyssä rinnakkaistutkimuksessa käytetyn läpän
yhteydessä. Toimenpiteet tehdään samalla menetelmällä, joten syy löytynee itse läpästä. CoreValveläppä asetetaan hieman alemmas vasempaan kammioon kuin toinen läppä. Useimmat kokeneet
kirurgit asettavat läpän nykyisin kuitenkin hieman
suosituksia ylemmäs. AV-katkos voi johtua myös
Lars Søndergaard, Kööpenhaminan Rikshospitaletsairaalan kardiologisen klinikan ylilääkäri.
siitä, että CoreValve aiheuttaa hieman suurempia
säteittäisvoimia.
– TAVI-toimenpiteen jälkeisestä AV-katkoksesta on
vielä paljon opittavaa. Uskomme tietävämme siitä jo
jotain, mutta tarvitsemme nyt tieteellisiä todisteita.
Katso Medtronicin CoreValve-läpän esittely
seuraavalta sivulta.
Olemme huomanneet, että TAVI on
tur vallinen tekniikka, johon liittyy vain
vähän komplikaatioita.
Lars Søndergaard
8 |
Medley_no4_2011_FI.indd 8
2011-12-19 15.24
E POIMINTOJA
Södersjukhuset on aloittanut korkean verenpaineen
hoidon munuaisten hermojen denervaatiolla
Medleyn edellisessä numerossa kerroimme, että
useissa Pohjoismaisissa keskuksissa on aloitettu
korkean verenpaineen hoito munuaisten hermojen
denervaatiolla käyttämällä Medtronicin Symplicitykatetrijärjestelmää. Nyt myös Tukholman Södersjukhuset-sairaalassa on aloitettu tämä hoito,
jossa osa munuaisiin johtavista ja munuaisista
lähtevistä hermoradoista katkaistaan radiotaajuusablaatiolla.
– Hoitamiemme potilaiden kannalta hoidon teho
on ollut hyvä sekä objektiivisesti että subjektiivisesti tarkasteltuna, sanoo kardiologi Risto
Jussila Södersjukhuset-sairaalasta.
Täyden hoitovaikutuksen odotetaan alkavan
noin kuudessa kuukaudessa, mutta useimpien
potilaiden tila paranee merkittävästi jo sitä ennen.
uusI, suurempI CorevAlve
Medtronicin transkatetrinen
CoreValve®-aorttaläppä
implantoidaan mini-invasiivisesti
verisuonia pitkin vietävän katetrin avulla. Aiempien
26 ja 29 mm:n kokojen lisäksi nyt on saatavilla suurempi 31 mm:n malli. Uusi malli soveltuu potilaille, joiden
aortan annuluksen koko on 20–29 mm.
PYSÄYTTÄKÄÄ PAINOKONEET! Myös tukholmalaisen Danderydin sairaalan tiimi on ottanut menetelmän käyttöön.
LIFENET System
tehostaa tiedonsiirtoa
E va C l ausso n
Eva Clausson har mer
än 20 års erfarenhet
av pacemakerprogra
och har under mer än
mmering
10 år arbetat med undervisning
i ämnet pacemakerprogra
av sjukvårdspersona
l
mmering.
Innovatiivista tekniikkaa ja markkinoiden kehittyneimpiä toimintoja sisältävä LIFENET System on
kattava verkkopohjainen järjestelmä, joka siirtää
LIFEPAK-monitori-defibrillaattorin lähettämät potilastiedot sairaalaan nopeasti ja vaivattomasti.
Hoitohenkilöstö saa yksityiskohtaiset ennakkotiedot sairaalaan matkalla olevasta potilaasta sekä
ajantasaisesti päivittyvää tietoa, joka helpottaa
oikeiden hoitomenetelmien valintaa. LIFENET
System mahdollistaa tärkeiden tietojen välittämisen eri yksiköille ja tarjoaa tukea tärkeille hoitopäätöksille, joita hengenpelastustyössä tarvitaan.
Tehostamalla laitteistoista saatavien tietojen siirtoa
ja analysointia LIFENET auttaa sekä ensihoitohenkilöstöä että potilaita. Nopea diagnoosi antaa parhaat
edellytykset oikealle hoidolle oikeassa paikassa.
Pacemakerprogra
mmering
En handbok
utvecklingen inom
hjärtstimulering sedan
första avstampet på
linska sjukhuset i solna
Karoför drygt 50
teknik till dagens multiprogramm år sedan har gått från ganska enkel
programmeringskombinationer. erbara stimulatorer med tusentals
Idag finns i sverige
makeranvändare och
ca 45 000 paceantalet förväntas öka
med den stigande
äldre personer i befolkningen.
andelen
För de läkare och sjuksköterskor/B
utför årliga kontroller
Ma som
av systemet med tekniska
mätningar och kliniskt
grundade programmering
ar för att säkerställa
en optimal behandling
denna bok ett komplement
är
där det tidigare saknats
ver detta förfarande.
litteratur som beskri-
En handbok
ing
I boken beskrivs bland
annat:
• hurdeolikapace
makerparametrarnaprogrammer
• vilkamätningar
somliggertillgrundförprogram as
meringen
och hur dessa görs
• hjälpmedeloch
tolkningavdiagnostiskadata
• uppföljningsstra
tegier
• felsökning.
| Pacemakerprogrammer
TAHdIsTImeN
oHjelmoINTIopAs
Pacemakerprogrammering
Kauan kaivatussa uutuuskirjassa
käsitellään tahdistimen ohjelmointia käytännön näkökulmasta.
Kirja on suunnattu kaikille tahdistinpotilaiden seurannan parissa jo
työskenteleville sekä työskentelyä aloitteleville. Kirjan on kirjoittanut Eva Clausson.
Se on tilattavissa esimerkiksi osoitteesta
studentlitteratur.se tai adlibris.fi.
Den här boken är skriven
för dig som arbetar
med, eller ska börja
med, pacemakeruppfö
arbeta
ljning och
inblick i ämnet för nybörjaren, -programmering. Boken ger en god
men
som arbetat med pacemakeruppfö kan med fördel läsas även av dig
ljningar ett tag och
kunskaper inom ämnet.
vill fördjupa dina
art.nr 35663
www.studentlitteratur.se
E va Cl ausson
vIelä eHdIT osAllIsTuA medleyluKIjATuTKImuKseeN!
Oletko lukenut Medley-asiakaslehteämme kuluneen
vuoden aikana?
Lähetimme Medleyn edellisen numeron yhteydessä
satunnaisesti valittuihin osoitteisiin kyselylomakkeen,
jossa kysyimme lukijoiden mielipiteitä siitä, miten
voisimme tehdä lehdestä entistä paremman.
Jos sait tällaisen lomakkeen mutta et ole vielä
vastannut kysymyksiin, pyydämme käyttämään viisi
minuuttia lomakkeen täyttämiseen. Kiitokseksi avustasi
Medtronic tekee lahjoituksen SOS-lapsikylän terveydenhuoltotoiminnalle.
Kiitos osallistumisestasi!
Jotta yksikään lapsi ei kuolisi diabetekseen
10.9.2011, Tukholma – Ung diabetes- ja Svenska
diabetesförbundet -yhdistysten järjestämä Livets
gång -tapahtuma kokosi Tukholman Kungsträdgården-puistoon kaiken ikäisiä osallistujia.
Yleisölle oli tarjolla useita erimittaisia kävelylenkkejä, esittelyjä ja viihdettä. Myös Medtronic oli
mukana sponsoroimassa tapahtumaa ja esittelemässä diabeteksen hoitotuotteitaan.
Eräs tapahtuman tähdistä oli ruotsalainen maajoukkuehiihtäjä Robin Bryntesson, joka kilpailee
Medtronicin insuliinipumppu hiihtopukunsa alla.
Hän on elävä todiste siitä, että maailman huipulle
voi päästä diabeteksesta huolimatta.
Livets gång -tapahtuman tuotoilla tuetaan tutkimustyötä ja Life for a child -ohjelmaa, joka jakaa insuliinia ja ruiskuja diabetesta sairastaville lapsille
kehitysmaissa.
KorjAus!
Medleyn edellisessä numerossa väitettiin virheellisesti,
että MR tarkoittaa magneettiröntgeniä. Pahoittelemme
virhettä.
MR- tai MRI-tutkimuksella tarkoitetaan tosiasiassa
magneettikuvausta.
MEDICAL DEVICE INNOVATION FORUM Medtronic EUreka
on osa EUreka-verkkoportaalia www.medtroniceureka.com. Sivuston perustamisen myötä Medtronic pyrkii luomaan
verkkoyhteisön, joka edistää avointa ja kunnioittavaa vuoropuhelua lääkinnällisen tekniikan kehittäjien välillä sekä
auttaa kehittämään uusia tuotekonsepteja ja parempia työskentelymenetelmiä.
Medley_no4_2011_FI.indd 9
E
Tutustu jo tänään
www.innovationmedicaldevice.com
| 9
2011-12-19 15.24
Lucas pelastaa henkiä
ja auttaa sekä sairaalassa että kentällä
annica Ravn­Fischer toimii kardiologian ja sisätautien erikoislääkärinä
sahlgrenskan yliopistollisessa sairaalassa Göteborgissa. hän hoitaa
muun muassa sydänpysähdyspotilaita ensiapupoliklinikalla. Ravn­
Fischer kertoo omista ja kollegoidensa kokemuksista, jotka liittyvät
medtronicin automaattisen luCas®­paineluelvytyslaitteen käyttöön
ambulanssissa, ensiapupoliklinikalla ja angiolaboratoriossa.
– Jos välitön pallolaajennus on aiheellinen, Lucaspaineluelvytystä jatketaan matkalla angiolaboratorioon, Ravn-Fischer kertoo. Laboratoriossa ollaan
erityisen tyytyväisiä Lucas-laitteeseen. Rintakehän
painelu pallolaajennuksen aikana on erittäin vaikeaa.
– Paineluelvyttäjän on seistävä röntgenputken
alla potilaan maatessa pöydällä, jota pallolaajennuksen tekijä siirtelee edestakaisin. Lisäksi pöytä
notkuu käsin tehtävässä paineluelvytyksessä.
Lucas-laitetta käytettäessä alustalla ei ole merkitystä, sillä laitteessa on selkätuki, joka estää alustan
notkumisen.
AvuKsI pAllolAAjeNNuKsIssA
– Lucas helpottaa myös pallolaajennuksen tekijän
työtä, sillä nyt hän voi siirtää pöytää vapaasti eikä
hänen tarvitse ottaa huomioon paineluelvyttäjää
Kyse on myös työturvallisuudesta ja suojautumisesta säteilyltä. Lucas-laitteen ansiosta meidän ei tarvit-
se seisoa suoraan röntgenputken alla antamassa paineluelvytystä. Näin henkilökunta välttyy säteilyaltistukselta. Meillä on ollut myös selkävaivoja, koska
paineluelvytystä annettaessa on seistävä vinossa.
KAKsI TuNTIA pAINeluelvyTysTä –
eI AIvovAurIoITA
– Lucas-laite on erinomainen apuväline, RavnFischer toteaa. Esimerkkinä voin mainita tapauksen,
jossa nuori tyttö oli ottanut yliannoksen lääkkeitä
itsemurhatarkoituksessa. Hänet tuotiin sairaalaan
keskellä yötä, ja hänen sydämensä oli pysähtynyt.
Kahden tunnin ja viidentoista minuutin kuluttua
saimme hänet virkoamaan, ja aivotoiminta säilyi.
Emme olisi millään jaksaneet elvyttää häntä käsin
niin pitkää aikaa, emmekä ainakaan niin hyvin, ettei
aivotoiminta olisi kärsinyt. Se on pisimpiä elvytystilanteita, joihin olen osallistunut, ja olen erittäin kiitollinen, että Lucas oli apunamme.
mAHdollIsuus KesKITTyä muIHIN TeHTävIIN
– Ensiavussa on usein hälinää ambulanssin saapuessa. Paineluelvytyksessä tarvittava henkilöstön vuorottelu vie runsaasti työvoimaa, koska suositusten mukaan kukin henkilö elvyttää kahden
minuutin ajan, jonka jälkeen vaihdetaan. Lucas
auttaa rauhoittamaan tilannetta, koska henkilökunta voi keskittyä paineluelvytyksen sijaan
muihin työtehtäviin. Näin jää aikaa esimerkiksi
ensihoitajien raportin kuuntelemiseen rauhassa,
kanyylien laittamiseen ja lääkkeiden annosteluun.
– Lucas myös parantaa selvästi paineluelvytyksen laatua. Käsin annettavassa elvytyksessä painetaan vain rintakehää, mutta Lucas-laitteessa paine
kohdistuu samanaikaisesti ylös ja alas. Elvyttäjää
vaihdettaessa paineluelvytykseen tulee aina muutaman sekunnin tauko, mutta Lucas hoitaa elvytyksen keskeytyksettä. Joskus laitamme potilaalle
valtimoneulan aivojen verenpaineen mittaamista
varten, ja paine pysyy yleensä täysin normaalina
Lucas-paineluelvytyksen aikana.
TurvAA pAINeluelvyTyKseN AmBulANssIssA
Göteborgissa Lucas-laite on hankittu kolmeen
ambulanssiin ja yhteen lääkäriambulanssiin. Sydänpysähdystapauksissa jokin näistä ambulansseista
lähetetään aina ensihoitoauton kanssa potilaan luo.
– Olen keskustellut asiasta Göteborgin ambulanssitoiminnasta vastaavan päällikön, Mats
Kihlgrenin, kanssa, Ravn-Fischer sanoo. Kihlgrenin
mukaan ambulanssihenkilöstö suhtautuu Lucaslaitteeseen hyvin myönteisesti, koska se huolehtii
paineluelvytyksestä koko kuljetuksen ajan ja
parantaa työympäristöä. Ainoana haittapuolena
pidetään sitä, että sydänpysähdystapauksiin otettavat varusteet ovat painavia ja niiden kuljettaminen on hankalaa. Kaikki ovat kuitenkin yhtä mieltä
siitä, että edut voittavat haitat mennen tullen.
– Paineluelvytys ambulanssissa on vaikeaa,
Ravn-Fischer jatkaa. Tilaa on rajallisesti, auto kääntyy toisinaan voimakkaasti ja elvytyksen vuorotteluun ei yleensä ole mahdollisuutta. On harmi, ettei
Lucas-laitetta ole useammissa ambulansseissa.
Tämä johtuu osittain kustannussyistä, mutta
uskon, että asiaan vaikuttaa myös tutkimustietojen
puute. Monet kunnat haluavat odottaa lisätietojen
saamista ennen päätöksen tekemistä.
10 |
Medley_no4_2011_FI.indd 10
2011-12-19 15.24
Ensiavussa voi olla hälinää
ambulanssin saapuessa.
Lucas auttaa rauhoittamaan
tilannetta, koska henkilökunta
voi keskittyä paineluelvytyksen
sijaan muihin työtehtäviin.
Aikaa jää esimerkiksi
ensihoitajien raportin
kuuntelemiseen rauhassa,
kanyylien asettamiseen
ja lääkkeiden annosteluun.
Annica Ravn-Fischer.
fAKTA: NäIN luCAs ToImII
fAKTA: luCAs – lAITeeN pAINelupArAmeTrIT
Lucas on automaattinen paineluelvytyslaite
puhallus-paineluelvytykseen. Laite painelee
rintakehää keskeytyksettä tasaiseen tahtiin.
Painallusten syvyys on aina sama. Laite kulkee potilaan mukana kentältä ambulanssiin ja aina sairaalaan asti. Painelu ylläpitää
verenkiertoa, mikä antaa parhaat edellytykset hoidon onnistumiselle. Sekä vuoden
2005 että vuoden 2010 suositusten mukaan
on tärkeää, että paineluelvytystä annetaan keskeytyksettä ja oikealla tekniikalla.
Painallusten syvyyden on oltava oikea ja
tahdin nopea. Potilaan selviytyminen riippuu suoraan painelutekniikasta.
• Painalluksen syvyys 5 cm
• 100 painallusta minuutissa
• Rintakehä palautuu täysin normaaliasentoon painallusten välillä
• 50/50-painallusjakso eli rintakehä on painettuna alas puolet ajasta ja normaaliasennossa puolet ajasta.
fAKTA: sydäNpysäHdyKseT sAHGreNsKAssA
• Vuosina 2003–2010 sairaalassa oli 852 hälytyksen
aiheuttanutta sydänpysähdystapausta, joista 113 tapahtui
vuoden 2010 aikana. Näistä 66 prosentissa oli kyse kammiovärinästä ja 34 prosentissa PEA-rytmistä/asystolesta.
• Sairaalassa tapahtuneen sydänpysähdyksen eloonjäämisprosentti oli vuonna 2010 noin 43 prosenttia.
| 11
Medley_no4_2011_FI.indd 11
2011-12-19 15.24
Voimme auttaa parantumattomasti
sairaita potilaita tekemällä jäljellä
olevasta elinajasta mahdollisimman
siedettävää.
Jan Mattsson, Sahlgrenskan yliopistollinen sairaala, Göteborg.
Erityishoito vähentää
etäpesäkkeitä
Göteborgissa sijaitseva sahlgrenskan yliopistollinen sairaala on Ruotsin
ainoa sairaala, jossa syöpäpotilaita hoidetaan isoloiduilla raaja­ tai mak­
saperfuusioilla . hoidon tavoitteena on etäpesäkkeiden pienentäminen
tai poistaminen potilaan elämänlaadun parantamiseksi.
Isoloitua raajaperfuusiota käytetään esimerkiksi
tapauksissa, joissa pahanlaatuinen melanooma on
levinnyt niin laajalle käsivarteen tai jalkaan, ettei
leikkaus ole mahdollinen, tai pehmytkudossarkooma on levinnyt niin laajalle, että ainoana vaihtoehtona on raajan amputointi. Viime vuosina
menetelmää on alettu käyttää myös muiden pitkälle edenneiden syöpien, kuten lymfooman ja
levyepiteelisyövän, hoidossa. Isoloitua maksaperfuusiota käytetään silmämelanooman aiheuttamien maksan etäpesäkkeiden tuhoamiseen.
Potilaita hoidetaan muutoin tavalliseen tapaan
solunsalpaajilla ja sädehoidolla.
– Emme kuvittele parantavamme ketään pysyvästi, mutta voimme auttaa parantumattomasti sairaita
potilaita tekemällä jäljellä olevasta elinajasta mahdollisimman siedettävää, kertoo kirurgi Jan Mattsson.
mITä IsoloITu perfuusIo TArKoITTAA?
Hoidettavan raajan verenkierto eristetään muusta
verenkierrosta. Raajaa perfusoidaan sydän-keuhkokoneella, jonka kautta myös annostellaan solunsalpaajaa suurempana annoksena kuin muuten
olisi mahdollista.
– Raajan toimenpiteet eivät ole kirurgisesti monimutkaisia. Suuret verisuonet suljetaan ja katetroidaan, ja pienet suonet suljetaan ligeeraamalla.
Sydän-keuhkokone huolehtii raajan verenkierrosta ja veren happeuttamisesta. Veri lämmitetään
40-asteiseksi ja siihen lisätään solunsalpaajaa.
Melanooman hoitoon käytetään melfalaania,
jonka annetaan kiertää raajan verisuonissa puolentoista tunnin ajan.
– Maksan toimenpide on sitä vastoin kirurgisesti vaativa. Maksa on eristettävä muusta veren-
kierrosta täysin , jotta solunsalpaajat eivät pääse
leviämään elimistöön. Suuret laskimot on suljettava, ja niihin on asetettava suntit ylä- ja alaruumiin
verenkierron turvaamiseksi.
Melanooman ja sarkooman yhteydessä hoito
voidaan tietyissä tapauksissa uusia. Joillakin
potilailla hoito on uusittu jopa viisi kertaa. Maksan
toimenpidettä ei voida uusia.
pArempI HAllINTA
Sydän-keuhkokoneessa on säiliö, jossa verta voidaan analysoida toimenpiteen aikana.
– Tekniikkaa on kehitetty vuosien myötä.
Olemme oppineet hallitsemaan toimenpiteen
osa-alueita paremmin. Voimme seurata ja muuttaa
painetta, virtausta ja lämpötilaa sekä päätellä näiden arvojen perusteella, tarvitseeko katetreja käsitellä, kertoo perfuusiohoitaja Roger Åström.
Pehmytkudossarkooman hoidossa käytetään
tuumorinekroositekijä alfaa (TNF-α). Se on tulehduksen välittäjäaine, joka aiheuttaa sepsiksen
yhteydessä muun muassa alhaista verenpainetta ja
kuumetta. Hoitoannos on kymmenen kertaa suurempi kuin tappava annos, joten toimenpiteen aikana on erittäin tärkeää havaita mahdolliset vuodot.
Vuotoja mitataan sydän-keuhkokoneen kautta
vereen lisättävän radioaktiivisen aineen avulla.
Radioaktiivisuus mitataan sydämen kohdalta, ja
vuotoja saa esiintyä enintään 10 prosenttia. Sahlgrenskan thoraxkirurgian osasto on kehittänyt tietojärjestelmän, joka mittaa radioaktiivisuuden 300
kertaa sekunnissa ja näyttää keskiarvon reaaliajassa.
AINoANA ruoTsIssA
Sydän-keuhkokone keksittiin 1950-luvulla, ja
ensimmäinen alueellinen perfuusio tehtiin ihmiselle vuonna 1958. Ruotsissa ensimmäinen hoito
Göteborgissa sijaitsevan Sahlgrenskan yliopistollisen sairaalan henkilökuntaa: perfuusiohoitaja Roger Åström
perfuusioyksiköstä sekä kirurgit Jan Mattsson ja Roger Olofsson kirurgian osastolta.
12 |
Medley_no4_2011_FI.indd 12
2011-12-19 15.24
Isoloitua maksaperfuusiota tehdään
silmämelanoomapotilaalle Sahlgrenskan
yliopistollisen sairaalan thoraxkirurgian osastolla.
tehtiin vuonna 1969, ja menetelmän ottivat pian
käyttöön useat keskukset, myös Sahlgrenska.
Toimenpiteeseen liittyi kuitenkin runsaasti komplikaatioita, ja kirurgit suhtautuivat itsekin epäilevästi sen käyttöön.
– Kun otimme mukaan perfuusiohoitajat 20
vuotta myöhemmin, vuonna 1989, saimme toimenpiteen teknisen puolen paremmin hallintaan
ja hoito alkoi kehittyä, Mattsson kertoo.
– Osaamisen kehittäminen ja ylläpitäminen
edellyttää vuositasolla tiettyä määrää toimenpiteitä. Menetelmä on teknisesti erittäin vaativa.
Ruotsissa on sovittu kaikkien toimenpiteiden
keskittämisestä meille, ja meillä on sosiaalihallituksen (Socialstyrelsen) myöntämät valtuudet toimia kansallisena keskuksena näiden toimenpiteiden osalta, Åström sanoo.
Euroopassa on nykyään 35 keskusta, joilla on
lupa käyttää TNF-alfaa hoidossa. Aineelle ei ole
myönnetty hyväksyntää Yhdysvalloissa, jossa sitä
käytetään vain kokeellisissa hoidoissa.
NopeITA TuloKsIA
Sahlgrenskassa on tehty vuodesta 1969 lähtien
yhteensä 709 isoloitua perfuusiota. Nykyään niitä
tehdään keskimäärin kerran viikossa.
Usein kasvaimen kutistumisen tai kuolemisen
huomaa saman tien, vaikka lopullinen tulos arvioidaan vasta 2–4 kuukauden kuluttua. Raajan
pahanlaatuisen melanooman yhteydessä keskimäärin 85 prosenttia potilaista hyötyy hoidosta,
eli kaikki tai vähintään puolet näkyvistä kasvaimista katoaa. Pehmytkudossarkooman hoidossa
tavoitteena on välttyä raajan amputoinnilta.
Tavoite saavutetaan 76 prosentissa tapauksista.
– Maksaperfuusiosta hyötyy 80 prosenttia
potilaista. Näissä tapauksissa olemme varmoja, että
toimenpide pidentää monen potilaan elinikää.
Meillä ei kuitenkaan ole aiheesta tieteellistä näyttöä,
joten aiomme tutkia asiaa, Mattsson toteaa.
Termien selitykset
Perfuusio: veren tai muun nesteen virtaaminen verisuo­
nia pitkin elimen tai ruumiinosan läpi.
Perfuusiohoitaja: sairaanhoitaja, joka on saanut koulu­
tuksen sydän­keuhkokoneen käyttöön.
sydäN-KeuHKoKoNe
E Laite koostuu pääasiassa oksygenaattorista, joka lisää vereen happea, ja pumpusta, joka huolehtii veren kierrättämisestä.
Sahlgrenskan thoraxkirurgian osastolla
käytetään isoloiduissa alueellisissa perfuusioissa Medtronicin lapsille tarkoitettua
Pixie-oksygenaattoria.
| 13
Medley_no4_2011_FI.indd 13
2011-12-19 15.24
Jatkuva glukoosimonitorointi tarjoaa
Magnukselle varmuutta
ja tietoa
kristiansandissa asuvalla 28­vuotiaalla magnus anderssonilla todettiin
diabetes 9 vuoden iässä. insuliinipumpun hän sai 15­vuotiaana.
toistuvien korkeiden glukoosiarvojen vuoksi hän sai huhtikuussa
2011 diabeteksen hallintaan uuden apukeinon, jatkuvan glukoosi­
monitoroinnin*. langaton tiedonsiirto monitorista medtronicin
Carelink­järjestelmään* paljasti magnukselle päivän mittaan tapahtuvia
glukoosiarvojen vaihteluja ja auttoi säätämään perusannoksia
Magnus Andersson kertoo, että jatkuva glukoosimonitorointi on nostanut diabeteksen
hoidon uudelle tasolle. CareLink-palvelun
avulla hän näkee glukoosiarvojen vaihtelut
vuorokauden mittaan ja havaitsee, miten esimerkiksi syömiset vaikuttavat arvoihin.
– Jatkuva glukoosimonitorointi nosti diabeteksen
hoidon uudelle tasolle, Magnus kertoo. Enää korkeat
arvot eivät jää minulta huomaamatta, toisin kuin silloin, kun mittasin glukoosiarvon sormenpäästä neljästi vuorokaudessa. Jo ensimmäisten viikkojen
aikana opin paljon uutta syömisteni vaikutuksista
glukoosiarvoihin. Jos syön aamupalaksi vaikkapa
juustosämpylöitä, tiedän nyt ottaa viisi yksikköä
insuliinia yhtä sämpylää kohti. Aiemmin otin aina
kymmenen yksikköä huolimatta siitä, söinkö kaksi
vai kolme sämpylää. Aloittaessani jatkuvan glukoosimonitoroinnin HbA1c-arvoni oli 82 mmol/l, ja puolen
vuoden kuluttua se oli laskenut arvoon 70 mmol/l.
– Ennen saatoin saada sormenpäänäytteestä
tulokseksi glukoosiarvon 16 mmol/l. Nykyisin arvo ei
enää pääse nousemaan niin korkeaksi, sillä insuliinipumppu varoittaa glukoosimonitorin kautta, jos
glukoosiarvo muuttuu. Pumpun näytössä näkyy
nykyinen arvo sekä tieto siitä, muuttuuko arvo nopeasti vai hitaasti. Voin korjata tilanteen välittömästi sen
sijaan, että huomaisin suuremman muutoksen vasta
parin tunnin päästä ja voisin huonosti vielä pitkään
sen jälkeen ennen glukoosiarvojen tasaantumista.
– Jatkuvan glukoosimonitoroinnin ja vuorokausikäyrien ansiosta näen selviä yhteyksiä, joita en
huomannut aiemmin. Nyt voin hienosäätää
annoksia aivan uudella tavalla.
– Vuorokausikäyristä oli hyötyä erityisesti alussa, sillä ne auttoivat säätämään pumpun asetuksia
tarkemmin. Huomasin pian, että ongelmia esiintyi
erityisesti iltaisin. Aiemmin en ollut kiinnittänyt siihen minkäänlaista huomiota.
TulevAIsuus NäyTTää HuoleTTomAmmAlTA
selKeäT KäyräT osoITTAvAT
ArvojeN vAIHTeluT
– Koska olen sairastanut diabetesta pitkään ja
minulla on ollut ongelmia korkeiden arvojen kanssa, olen ollut huolissani diabeteksen jatkossa
aiheuttamista vaivoista. Viime vuonna silmälääkärini totesi, että minulla oli muutoksia silmänpohjissa. Se oli ensimmäinen merkki siitä, että kehoni
on kärsinyt sairaudesta. Jatkuva glukoosimonitorointi on kuitenkin tehnyt oloni turvallisemmaksi ja vähentänyt huolta. Nyt minulla on mustaa valkoisella siitä, että arvot pysyvät tavoitetasolla.
Korkeat arvot eivät enää pääse yllättämään.
– En voisi kuvitellakaan palaavani aikaan ennen
jatkuvaa glukoosimonitorointia. Sen sijaan, että
tekisin muutamia pistokokeita päivässä, glukoosiarvot ovat jatkuvasti hallinnassani.
Magnus kirjautuu Carelink –ohjelmaan internetin
kautta. Sen jälkeen hän lähettää langattomasti
USB-tikun avulla tiedot pumpusta tietokoneeseen.
Ohjelmassa näkyvät esimerkiksi glukoosin
vuorokausikäyrät. Jatkuvan glukoosimonitoroinnin alkuvaiheessa Magnuksen pumppuun oli asetettu korkean glukoosin raja-arvoksi 13,0 (mmol/l),
mutta hän on voinut laskea raja-arvon 10,0:een
hienosäätämällä perusannoksia.
Termien selitykset
Jatkuva glukoosimonitorointi: glukoosin jatkuva mittaus.
jatkuva glukoosimonitori mittaa glukoosiarvoja jatku­
vasti ympäri vuorokauden.
CareLink: ohjelmisto, joka auttaa pumppua ja glukoosi­
monitoria käyttäviä potilaita seuraamaan ja hallitse­
maan glukoosiarvojaan mahdollisimman hyvin.
14 |
Medley_no4_2011_FI.indd 14
2011-12-19 15.24
TUTKIMUS OSOITTAA INSULIINIPUMPUN EDUT:
Automaattisista toiminnoista apua hypoglykemiassa
sekä aikuiset että lapset voivat hyötyä jatkuvalla glukoosimonitorilla
varustetusta insuliinipumpusta, joka antaa hälytyksen alhaisesta
glukoosiarvosta ja pysäyttää insuliinin annostelun, jos käyttäjä ei tee
sitä itse. Diabeteslääkäri anna­kaisa juutilla on omakohtaista koke­
musta pumpusta, ja hän suosittelee sitä lämpimästi pienille potilailleen.
– On erittäin tärkeää saada tutkittua tietoa jatkuvasta glukoosimonitoroinnista ja annostelun automaattisesta pysäytyksestä hypoglykemian yhteydessä. Meidän on pystyttävä osoittamaan pumppuhoidon edut, jotta saamme riittävästi resursseja
pumppujen hankkimiseen potilaillemme, sanoo
lastentautien erikoislääkäri Anna-Kaisa Juuti, joka
on erikoistunut endokrinologiaan ja työskentelee
Oulun yliopistollisessa sairaalassa.
Hän kertoo tutkimuksesta, joka tehtiin kolmessa
saksalaisessa lastensairaalassa. Tutkimukseen osallistui 21 lasta ja nuorta, joiden ikä oli 7–15 vuotta.
He olivat sairastaneet diabetesta keskimäärin
6 vuoden ajan ja käyttäneet insuliinipumppua
keskimäärin 3,5 vuotta. Tutkimuksen aikana he
käyttivät Medtronicin Paradigm Veo -järjestelmää
kahdessa erillisessä jaksossa. Ensimmäisen kahden
viikon aikana järjestelmän matala glukoosi
-pysäytystoiminto (LGS, low glucose suspend) oli
kytketty pois käytöstä. Tämän jälkeen toiminto
otettiin käyttöön kuuden viikon ajaksi.
Suurimmat erot jaksojen välillä havaittiin hypoglykemiatapausten määrissä ja kestoissa. LGStoiminto antoi hälytyksen yhteensä 1 298 kertaa ja
insuliinin annostelu keskeytettiin 445 kertaa.
Näistä keskeytyksistä 108 kesti kahden tunnin
enimmäisajan. Toisin sanoen potilas ei käynnistänyt
pumppua itse vaan pumppu käynnistyi automaattisesti. Valtaosa näistä tapauksista (84,4 prosenttia)
sattui öisin.
mIeleNrAuHAA pIeNTeN lAsTeN vANHemmIlle
– Olen nähnyt useita tapauksia, joissa lapsiperheen elämänlaatu on kohentunut LGS-toiminnon
ansiosta. Aiemmin vanhempien piti herätä joka yö
tunnin tai kahden välein mittaamaan lapsen
verensokeri. Mittauskertojen vähentyminen on
perheelle suuri helpotus, kun sekä lapsi että vanhemmat voivat nukkua yönsä rauhassa.
Klinikalla otetaan vastaan vuosittain noin 50
uutta diabetespotilasta. Juutin mukaan sairaus
koskettaa entistä pienempiä lapsia.
– Aivan pienten potilaiden hoito on vaikeaa, koska
heidän insuliiniherkkyytensä vaihtelee niin paljon.
Siksi uuden tekniikan, kuten jatkuvan glukoosimonitoroinnin ja LGS-toiminnon, merkitys kasvaa
tulevaisuudessa.
Klinikan noin 400 potilaasta suunnilleen 30:lla
on Medtronicin pumppu, mutta jatkuvaa glukoosimonitorointia käyttää vain 6–7 potilasta.
– Sensorin asettaminen paikalleen sattuu, joten
isommat lapset eivät halua käyttää sitä. Toivottavasti
tilanne parantuu uuden Enlite-sensorin* myötä.
omIA KoKemuKsIA
Juuti sairastaa itsekin diabetesta ja käyttää nykyisin
aina LGS-toimintoa.
– Työni vaatii jaksamista ja valppautta. Päivystyksen jälkeisenä päivänä minua väsyttää ja seuraavana yönä verensokerini usein laskee. Eräänä
yönä LGS-toiminto herätti minut vakavan hypoglykemian vuoksi, ja minun oli noustava syömään
jotain. Sen jälkeen otin sensorin pysyvästi
käyttöön.
Termien selitykset
Enlite: uusi Enlite­sensori on tilavuudeltaan 70 prosenttia
pienempi kuin edeltäjänsä, sof­sensori.
Olen nähnyt useita
tapauksia, joissa
lapsiperheen elämänlaatu
on kohentunut
LGS-toiminnon ansiosta.
Lastentautien lääkäri Anna-Kaisa Juuti kertoo, että insuliinipumppu ja jatkuva glukoosimonitorointi yhdistettynä vakavan
hypoglykemian hälytys- ja annostelun pysäytystoimintoon on
tärkeä apu sekä hänelle että monille hänen potilaistaan.
Hypoglykemi: för låg halt av glukos i blodet.
MEDICAL DEVICE INNOVATION FORUM Medtronic EUreka
on osa EUreka-verkkoportaalia www.medtroniceureka.com. Sivuston perustamisen myötä Medtronic pyrkii luomaan
verkkoyhteisön, joka edistää avointa ja kunnioittavaa vuoropuhelua lääkinnällisen tekniikan kehittäjien välillä sekä
auttaa kehittämään uusia tuotekonsepteja ja parempia työskentelymenetelmiä.
Medley_no4_2011_FI.indd 15
E
Tutustu jo tänään
www.innovationmedicaldevice.com
| 15
2011-12-19 15.24
Nykyään teemme vuodessa noin
40 sakraalihermon stimulaation
testi-implantointia, joista suunnilleen
60 prosenttia johtaa pysyvän
neuromodulaattorin implantointiin.
Martti Aho.
Sakraalihermon stimulaatiolla
hyviä tuloksia
tampereen yliopistollisessa sairaalassa urologina toimiva martti
aho suhtautuu toiveikkaasti hermostimulaatiohoitojen tulevaisuu­
teen medtronicin implantoitavalla interstimTM­neuromodulaattorilla.
kymmenestä sairaalassa testattavasta potilaasta kuudella tulokset
ovat niin hyviä, että neuromodulaattori implantoidaan pysyvästi.
ahon mukaan hoitomenetelmän kehittämismahdollisuudet ovat
erinomaiset, ja sitä kannattaisi kokeilla virallisten käyttöaiheiden
lisäksi myös muihin sovelluksiin.
Tampereen yliopistollisella sairaalalla on vankka
kokemus sakraalihermon stimulaatiosta Medtronicin
implantoitavalla InterStim-laitteella. Laitteella hoidetaan pääasiassa potilaita, jotka kärsivät gastroenterologisista tai urologisista vaivoista, kuten yliaktiivisesta rakosta, virtsaummesta, ulosteinkontinenssista tai vaikeasta ummetuksesta. Menetelmää on
kuitenkin käytetty myös kivunlievitykseen eturauhastulehduksen, interstitiaalisen kystiitin sekä muutamien muiden vaivojen yhteydessä.
pysyvä eleKTrodI AlusTA AlKAeN
– Meille on kertynyt runsaasti kokemusta kolmen
viime vuoden aikana, Aho kertoo. Aloitimme sakraalihermon stimulaatiohoidot Medtronicin InterStimneuromodulaattorilla jo vuonna 1999, mutta pääsimme kunnolla vauhtiin vasta vuonna 2009.
– Nykyään teemme vuodessa noin 40 sakraalihermon stimulaation testi-implantointia, joista
suunnilleen 60 prosenttia johtaa pysyvän neuromodulaattorin implantointiin. Tulokset ovat olleet
niin lupaavia, että asetamme potilaalle tilapäisen
testielektrodin sijaan heti pysyvän elektrodin.
– Virallisten käyttöaiheiden osalta tuloksemme
ovat verrattavissa julkaistuihin kansainvälisiin tutkimuksiin, joiden mukaan noin 70 prosenttia potilaista
hyötyy hoidosta. Muiden käyttöaiheiden yhteydessä
osuus ei ole yhtä suuri. Avun saa noin 40–50 prosenttia potilaista. Näitäkin lukemia voidaan pitää
hyvinä, sillä kyse on potilaista, joiden kohdalla on
kokeiltu kaikki mahdolliset keinot ilman tuloksia.
koskevalle tutkimukselle on todellinen tarve.
Olemmekin piakkoin julkaisemassa kliinisten hoitojen tulokset.
TäHTäImessä sAKrAAlIHermoN
sTImulAATIoN KouluTusKesKus
– Tampereen yliopistollisen sairaalan vastuualueella
on noin 400 000 asukasta, Aho kertoo. Lisäksi sairaala
tarjoaa erikoissairaanhoitoa, johon meidänkin
osaamisalueemme kuuluu, tätäkin suuremmalle
alueelle, jolla on noin miljoona asukasta. Meille
tulee toisinaan potilaita myös muista sairaanhoitopiireistä, koska osaamisemme tunnetaan laajalti.
– Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että sakraalihermon modulaation tehokkuudesta on esitetty
Suomessa hyvin ristiriitaisia mielipiteitä. Toivon,
että Tampereen yliopistollinen sairaala voi jatkossa toimia koulutuskeskuksena ja voimme sen
myötä osoittaa, että hoito todellakin tehoaa. Näin
merkittävästi useampi potilas saisi mahdollisuuden
hoitoon.
KoKeellIsIA HoITojA jA lupAAvIA TuloKsIA
– Uskon vakaasti hoitomenetelmään ja olen erittäin kiinnostunut sen kehittämismahdollisuuksista
ja kokeellisista hoidoista InterStim-laitteella.
Tampereella toimiva klinikkamme on tarjonnut
muutamalle potilaalle, joilla sakraalihermon
modulaatio ei ole tuottanut toivottuja tuloksia,
mahdollisuuden osallistua kokeelliseen hoitoon,
jossa InterStim-laitetta käytetään häpyhermon
modulointiin. Kokeellinen hoito soveltuu pääasiassa yliaktiivisesta rakosta kärsiville potilaille, mutta
olemme kokeilleet sitä myös virtsaamispakon ja
ulosteinkontinenssin yhteydessä.
– Tähän mennessä olemme hoitaneet yhdeksää
potilasta, joista neljälle on ollut hyötyä hoidosta.
Tulokset vaikuttavat lupaavilta, mutta aihetta
Urologi Martti Ahon mukaan InterStim-hoitomenetelmän
kehittämismahdollisuudet ovat erinomaiset, ja sitä
kannattaisi kokeilla virallisten käyttöaiheiden lisäksi
myös muihin sovelluksiin.
16 |
Medley_no4_2011_FI.indd 16
2011-12-19 15.24
Kehitimme uuden toimintamallin, joka
puolittaa hoitoajan ja hoitokertojen
määrän sekä mahdollistaa potilaiden
paremman valvonnan testauksen aikana.
Neurokirurgi Nils Ståhl ja fysioterapeutti Birgitta Kahlmeter.
Yksinkertaistettu testausmenetelmä
– avuksi intratekaalisessa pumppuhoidossa
medtronic järjestää vuosittain tai kahden vuoden välein intratekaalista
baklofeenihoitoa koskevan pohjoismaisen tapaamisen, jossa asiantun­
tijoilla on tilaisuus vaihtaa kokemuksia ja kehittää osaamistaan.
Tänä vuonna tapaaminen järjestettiin Kööpenhaminassa syyskuun alussa. Koko päivän kestäneeseen tilaisuuteen saapui 45 osallistujaa eri Pohjoismaista. Luennoilla käsiteltiin muun muassa
ongelmanratkaisua ja ohjelmointia. Lisäksi keskusteltiin yhteispohjoismaisista hoitosuosituksista
sekä tutustuttiin osallistujien potilastapauksiin.
Medtronic esitteli tilaisuudessa uuden intratekaalisen katetrinsa, Ascendan.
Neurokirurgi Nils Ståhl Skånen yliopistollisen
sairaalan Lundin toimipisteestä pääsi Ruotsissa
ensimmäisten joukossa testaamaan Ascendakatetria käytännössä.
– Olen käyttänyt katetria kahdessa implantoinnissa, ja se on lunastanut odotukset. Materiaali liukui neulan läpi hyvin ja katetri oli helppo viedä selkäydinkanavaan. Ankkuri toimi erinomaisesti, ja
sen kiinnittäminen oli helppoa.
TuTKImuKseT suureNNuslAsIN AllA
Ståhl oli yksi tapaamisen luennoitsijoista. Hän kertoi Lundissa kehitetystä uudesta testausmenetelmästä.
– Meillä oli pulaa hoitopaikoista ja potilasjono
kasvoi kasvamistaan. Potilaat joutuivat toisinaan
odottamaan ensimmäisen käynnin jälkeen vuosia,
ennen kuin pääsivät testaamaan pumppuhoitoa.
Keväällä tehtiin selvitys kaikista potilastutkimuksista, muun muassa baklofeenipumpun osalta. Kaikki kohdat käytiin läpi suurennuslasin kanssa sen selvittämiseksi, mitä voitaisiin tehdä
nopeammin, yksinkertaisemmin tai edullisemmin.
– Pumpun implantointia koskevan päätöksen
tukena käytetään hyvin monenlaisia menetelmiä.
Pumppu saatetaan implantoida testaamatta sillä
perusteella, että hoito tehoaa 90 prosentilla potilaista, tai potilaalle voidaan asettaa katetri ja simuloida pumppuhoitoa usean viikon ajan.
Vaikka valtaosa potilaista ei tarvitse testiä, sillä
on kuitenkin merkityksensä potilaiden ja omaisten
motivoinnissa. Käsitys hoidon mahdollisista vaikutuksista tuo heille mielenrauhaa. Siksi on tärkeää,
että läheinen tai avustaja tulee potilaan mukana
kaikille käynneille.
– Kehitimme uuden toimintamallin, joka puolittaa hoitoajan ja hoitokertojen määrän sekä mahdollistaa potilaiden paremman valvonnan testauksen aikana. Päädyimme poliklinikkakäyntiin.
– Näin saadaan kaksi erilaista näkökulmaa ja voidaan keskustella pumppuhoidon mahdollisista
hyödyistä. Jos katsomme, että pumppu on aiheellinen, varaamme potilaalle toisen poliklinikkakäynnin kahden viikon sisään.
Potilas tulee poliklinikalle aikaisin aamulla ja
saa lyhyen tutkimuksen jälkeen yksittäisen baklofeeniannoksen selkäydinkanavaan . Hän jää poliklinikalle koko päiväksi.
– Näin voimme muun poliklinikkatyön ohessa
käydä usein katsomassa potilasta ja keskustella
hoidon vaikutuksista omaisten kanssa.
Nyt tiedämme, että jos potilaalle päätetään
implantoida pumppu, sairaalakäyntiin varataan
enintään neljä päivää. Tämä helpottaa suunnittelua.
– Tämä on nykyinen toimintamallimme. Se ei
ole kiveen hakattu mutta tuntuu toimivan hyvin.
Olemme testanneet uuden mallin mukaan kymmenkunta aikuispotilasta. Kenellekään ei ole tarvinnut tehdä pidempää testiä, ja kaikki pumpun
saaneet potilaat ovat hyötyneet hoidosta.
uusI ToImINTAmAllI
Ensimmäisellä poliklinikkakäynnillä neurokirurgi
ja fysioterapeutti arvioivat potilaan tilanteen.
E AsCeNdA – uusI INTrATeKAAlINeN KATeTrI lääKepumpuIlle
• Silikonikatetria suojaa kestävä polyuretaanikerros, joka pienentää
vuoto- ja rikkoutumisriskiä.
• Punosvahvisteinen polymeeri ehkäisee taittumista ja tukkeutumista.
• Uusi kiinnitysjärjestelmä ja sisäänvienti-instrumentit pienentävät
katetrin liikkumisriskiä ja tekevät implantoinnista turvallisempaa.
• Ainutlaatuinen kuuluva ja tuntuva pikaliitin lisää turvallisuutta.
| 17
Medley_no4_2011_FI.indd 17
2011-12-19 15.24
Käytettyäni uutta
NIM Eclipse Spinal
-järjestelmää jo jonkin
aikaa voin todeta, että
se on sekä helppokäyttöinen
että erittäin luotettava.
Thomas Kiær
NIm-eClIpse®
E Korkeatasoinen
hermomonitorointilaite
selkäkirurgiaan.
Leikkauksenaikainen seuranta
pienentää neurologisten vaurioiden
riskiä selkäydinkirurgiassa
liikehermojen tunnistaminen leikkauksen aikana saattaa olla haastavaa
myös taitaville ja anatomian perusteellisesti tunteville kirurgeille muun
muassa potilaan sairauden, aiemman leikkauksen tai yksilöllisten
anatomisten ominaisuuksien vuoksi.
Leikkauksesta aiheutuvien hermovaurioiden välttämiseksi on käytetty jo pitkään leikkauksenaikaista seurantaa. Menetelmässä hermojen lähettämiä sähköimpulsseja mitataan erityisellä laitteella,
joka tunnistaa hermojen toiminnassa tapahtuvat
muutokset, kuten impulssien heikkenemisen tai
puuttumisen. Jos selkäytimeen tai hermojuuriin
kohdistuu painetta, monitori varoittaa kirurgia
visuaalisesti tai äänimerkillä, mikä antaa kirurgille
mahdollisuuden tehdä nopeita päätöksiä toimenpiteen aikana. Tämä auttaa estämään paljaiden
hermorakenteiden tahatonta käsittelyä.
TärKeINTä oN KäyTTäjäysTävällIsyys
Medtronicilla on 25 vuoden kokemus neuromonitorointijärjestelmistä. NIM Eclipse® on ollut markkinoilla neljän vuoden ajan, ja sitä on käytetty
menestyksekkäästi ääreishermojen sekä pään,
kasvojen ja kaulan alueen aivohermojen toiminnan seurantaan. Axon Medical Systemsin yritysosto mahdollisti erityisesti selkäkirurgiaan tarkoitetun hermotoiminnan seurantajärjestelmän
kehittämisen. Tuloksena on helppokäyttöinen laitteisto, jota kirurgi voi käyttää lyhyen opastuksen
jälkeen itsenäisesti.
– Olemme käyttäneet seurantaa jo vuosia selkäydin- ja hermovaurioiden välttämiseen haastavissa selkätoimenpiteissä ja epämuodostumakirurgiassa. Käytettyäni uutta NIM Eclipse Spinal -järjestelmää jo jonkin aikaa voin todeta, että se on sekä
helppokäyttöinen että erittäin luotettava.
Intuitiivisen käyttöliittymän ja kosketusnäytön
ansiosta käytön aloittaminen ei edellytä perehtymistä teknisiin seikkoihin eikä pitkällistä koulutusta,
sanoo ortopedinen kirurgi, ylilääkäri Thomas Kiær
Kööpenhaminan selkäkirurgian keskuksesta.
yHä useAmpI HuomAA eduT
Monitorointia käytetään yleisesti Yhdysvalloissa.
Nyt sen käyttö on yleistymässä myös
Pohjoismaissa, kun yhä useammat kirurgit huomaavat seurannan mahdolliset edut tietyntyyppisissä selkäydinleikkauksissa. NIM Eclipse Spinal
-järjestelmässä yhdistyy kaksi seurantamenetelmää, elektromyografia (EMG) ja motoriset herätepotentiaalit (Motor Evoked Potential, MEP).
Jälkimmäisessä jalkojen ja käsien liikkeistä vastaavaa liikeaivokuorta stimuloidaan sähköisesti ja
rekisteröidään perifeerisiä lihasnykäyksiä.
Järjestelmä antaa jatkuvasti tietoa selkäytimen
toiminnasta toimenpiteen aikana.
– Lakisääteinen dokumentaatio on myös tärkeä
ominaisuus. Järjestelmä tallentaa kaikki rekisteröimänsä tiedot, joten niitä voidaan tarkastella
jälkeenpäin ja selvittää hermojen toiminta toimenpiteen aikana. Monitoroinnista on hyötyä myös
uusien kirurgien koulutustilanteissa, Kiær sanoo.
18 |
Medley_no4_2011_FI.indd 18
2011-12-19 15.25
NPH Suomessa
normaalipaineista hydrokefaliaa (nPh) on hoidettu jo vuosikym­
menien ajan suntilla. suomessa suntteja implantoidaan kaikissa
viidessä yliopistosairaalassa ja yhdessä keskussairaalassa.
Neurokirurgi Ville Leinonen on työskennellyt vuodesta 2002 lähtien Kuopion yliopistollisen sairaalan neurokeskuksessa. Keskukseen tulee NPHepäilyn vuoksi vuosittain noin 50–60 potilasta,
joista 30–40:lle laitetaan suntti.
Leinonen vierailee säännöllisesti vastuualueen
neljässä keskussairaalassa, joiden piiriin kuuluu
noin 850 000 asukasta. Vierailuilla hän kertoo neurologeille sairaudesta ja sunttihoidosta.
– Heidän on esimerkiksi hyvä tietää, milloin on
syytä ottaa yhteyttä meihin ja milloin he voivat
huolehtia suntin tarkastuksesta itsenäisesti.
Useimmissa sairaaloissa on välineet tarkastusten
tekemiseen, eikä potilaiden tarvitse välttämättä
matkustaa Kuopioon sitä varten.
Säädeltäviä suntteja käytettiin aluksi vain erikoistapauksissa, mutta niiden käyttö on yleistymässä.
– Nykyään käytämme säädeltäviä suntteja aina
idiopaattisen NPH:n yhteydessä sekä lähes kaikilla
lapsipotilailla. Sekundaarisen NPH:n tai palliatiivisen
hoidon yhteydessä kiinteä suntti voi olla parempi
vaihtoehto.
Säädeltävässä suntissa on magneetti, joten sen
toiminta on aina tarkistettava magneettikuvauksen
jälkeen. Implantoitujen sunttien määrän kasvaessa
yleistyy myös tarvittavien tarkastusten määrä.
– Toivottavasti markkinoille saadaan pian säädeltävä suntti, joka on MRI-yhteensopiva, Leinonen
sanoo.
omA dIAGNoosIoHjelmA
Leinonen keskittyy pääasiassa tutkimustyöhön ja
leikkausta edeltäviin potilasvalintoihin. Lisäksi hän
huolehtii potilaiden lisäämisestä NPH-rekisteriin,
jonka avulla potilaita seurataan koko loppuikänsä
ajan.
Leinosen mukaan Suomessa neurologeilla on
vähemmän ja neurokirurgeilla enemmän vastuuta
potilaista kuin esimerkiksi Ruotsissa. Lopullisesta
diagnoosista päättää neurokirurgi.
Kuopiossa on kehitetty monivaiheinen ohjelma
potilaiden diagnosointiin. Ensimmäiseksi tehdään
yleensä aivojen magneettikuvaus. Jos potilaan
kävelynopeus paranee huomattavasti ns. tap-testissä, potilaalle laitetaan suntti. Muussa tapauksessa tehdään ns. infuusiotesti, ja jos tulos on patologinen, suntin implantointi on aiheellista. Jos tulos
on normaali tai normaalin rajalla, potilaan kallonsisäistä painetta mitataan 24 tunnin ajan. Samalla
otetaan otsalohkonäyte, josta selviää, onko kyse
Alzheimerin taudista.
– Tieto on tärkeä seurannan kannalta, joten jos
näytettä ei ole otettu aiemmin, otamme sen aina
suntin asettamisen yhteydessä.
Jos diagnoosia ei vieläkään pystytä vahvistamaan tai potilaalla saattaa olla useita diagnooseja,
potilaan selkäranka kuvataan.
Termien selitykset
Tap-testi: likvoria poistetaan lannepiston kautta.
Infuusiotesti (lannepistolla): potilaan selkään asetetaan
kaksi neulaa, joista toisella viedään nestettä likvoritilaan
ja toisella mitataan painetta.
ICP: intracranial pressure, kallonsisäinen paine
Toivottavasti markkinoille saadaan pian
säädeltävä suntti, joka
on MRI-yhteensopiva.
Neurokirurgi Ville Leinonen Kuopion
yliopistollisesta sairaalasta.
mITä NpH oN?
E NPH tulee sanoista ”Normal pressure hydrocephalus,”
ja tarkoittaa normaalipaineista hydrokefaliaa. Sen tunnusomainen oireisto koostuu kävelyvaikeuksista, virtsanpidätysvaikeuksista, lievästä dementiasta ja apatiasta. Tilaa
on toisinaan vaikea erottaa esimerkiksi Alzheimerin taudista.
Valtaosa potilaista hyötyy implantoitavasta suntista, jonka
avulla aivokammioista poistetaan ylimääräistä likvoria.
| 19
Medley_no4_2011_FI.indd 19
2011-12-19 15.25
LÄHETTÄJÄ:
MEDTRONIC FINLAND OY
PL 230, 00811 HELSINKI
HITSAAJANKATU 20
00810 HELSINKI
20576467
Tahdistin
pelasti Gordonin
Gordonilla
todettiin pysyvä AV-katkos ja tahdistin
oli ainoa mahdollinen hoitovaihtoehto.
äkillisesti sairastunut Gordon­koira vietiin strömsholm specialist­
djursjukhuset hund & katt ­eläinsairaalaan, jossa todettiin, että syynä
oli pysyvä aV­katkos. ainoa hoitovaihtoehto oli tahdistin, ja implan­
tointiin päätettiin ryhtyä emännän annettua suostumuksensa.
– Implantointi sujui hyvin, Nordwall sanoo. Heti
nukutuksesta herättyään Gordon nousi jaloilleen,
ravisteli itseään ja käveli pikku kierroksen. Se pääsi
kotiin kahden päivän kuluttua leikkauksesta ja palasi
saman tien normaaliin elämänrytmiin.
– Viime keväänä meille tuli potilaaksi 6-vuotias sileäkarvainennoutaja Gordon, kertoo eläinlääkäri Ulrika
Nordwall Strömsholmin alueellisesta eläinsairaalasta. Kolme päivää ennen sairaalaan tuloa Gordon oli
yllättäen muuttunut voimattomaksi. Se jaksoi hädin
tuskin kävellä lähimmälle lyhtypylväälle pissalle.
Siihen asti koira oli vaikuttanut täysin terveeltä.
Koiran normaali syke on 80–120 lyöntiä minuutissa. Gordonin syke oli vain 30–40 lyöntiä minuu-
– Veimme elektrodin sisään Gordonin kaulalaskimon kautta sydämen oikeaan kammioon. Teimme
elektrodille tunnelin hieman lapaluun yläpuolelle
ja valmistelimme selkään pienen taskun tahdistinta varten. Toimenpide on melko nopea ja yksinkertainen. Tarvitsimme tosin vielä ihmislääketieteen
apua tahdistimen asetusten kanssa, ja saimme sitä
Medtronicilta ja vapaaehtoislääkäreiltä.
– Toimenpiteestä ei aiheudu koirille pahemmin
vaivoja. Ne palaavat normaaliin elämänsä yleensä
saman tien, eikä esimerkiksi haavakipua tunnu
useinkaan esiintyvän. Se on meille tärkeää, sillä
eläinsuojelu kuuluu tärkeimpiin toimintaamme
ohjaaviin arvoihin.
Gordon kävi äskettäin meillä puolivuotistarkastuksessa. Sen vointi oli erinomainen ja arvot
hyvät. Rytmihäiriöitä ei ollut ilmennyt lähes lainkaan. Seuraava seurantakäynti on kahden vuoden
kuluttua.
NopeA pAluu NormAAlIelämääN
tissa. Ei ihme, että koira oli heikossa kunnossa.
EKG:ssä havaittiin kolmannen asteen AV-katkos.
Lääkinnällinen tutkimus ja atropiinitesti osoittivat,
että tila ei ollut vagushermon aiheuttama.
– Totesimme, että Gordonilla oli pysyvä
AV-katkos ja tahdistin oli ainoa mahdollinen hoitovaihtoehto. Leikkausvalmistelujen aikana syke laski
20–30 lyöntiin minuutissa. Koiran selviytymismahdollisuudet ilman leikkausta olivat olemattomat.
TärKeINTä elämäNlAATu jA eläINsuojelu
Strömsholm Specialistdjursjukhuset Hund & Katt
-sairaalassa tällaisia toimenpiteitä tehdään vain
muuten terveille koirille, joiden sydän on vahvassa
kunnossa. Potilaiden on oltava suhteellisen nuoria
ja oireilla on oltava merkittävä kielteinen vaikutus
elämänlaatuun. Toimenpiteen jälkeisiä hyviä elinvuosia on oltava odotettavissa useita. Tietysti
myös omistajan on hyväksyttävä toimenpide.
www.medtronic.fi
Medley_no4_2011_FI.indd 20
2011-12-19 15.25