Ilmapatjojen CPR-toiminto on hyödytön?

62 Tehohoito 2014, 32 (1)
Ilmapatjojen CPR-toiminto on hyödytön?
Teho-osastoilla potilaat korkean riskinsä vuoksi voivat altistua
sekä painehaavojen syntymiselle että elintoimintojen palauttamiselle kardiopulmonaalisella resuskitaatiolla (CPR) (Bours et al
2001, Sprung et al 2003). Noin 10 vuotta sitten Euroopassa keskimäärin 2,7 % tehohoitoon joutuneista potilaista altistui kardiopulmonaaliselle resuskitaatiolle, joskin vaihteluväli eri maiden ja teho-osastojen välillä oli jopa 10 kertainen (Sprung et al
2003). Uudempia tutkimuksia ei tiettävästi ole julkaistu, mutta
on oletettavaa, että potilaiden osuus on edelleen samaa luokkaa
johtuen entistä vaikeammin sairaiden potilaiden tulemisesta tehohoidon piiriin, mutta tämän vaikutusta toisaalta vähentänee
hoitomenetelmien kehittyminen ja CPR-tilanteiden ennakointi.
P
ainehaavojen esiintyminen tehohoidossa on viimeisten 20 vuoden aikana vähentynyt n. kolmasosaan (n. 30 %:sta noin 10 %:iin, Takala ym. 1996,
Bours ym. 2001, Kottner ym. 2009, Terekeci ym.
2009, VanGilder ym. 2009, Ahtiala ja Perttilä 2012), mikä
lienee johtunut tietämyksen lisääntymisestä, hoito- ja ehkäisymenetelmien kehittymisestä ja erityisesti erikoispatjojen
yleistymisestä tehohoidossa.
Painehaavariski ja patjojen ominaisuudet ovat yhteydessä toisiinsa siten, että painehaavojen ennaltaehkäisyyn käytetään erikoispatjoja, joiden ominaisuudet ja käyttäytyminen
Esa Soppi
LKT, dosentti
Carital Group, Helsinki
Ansa Iivanainen
TtL
Leila Sikanen
TtM
Elina Jouppila-Kupiainen
TtM
Mikkelin ammattikorkeakoulu, Mikkeli
resuskitaatiotilanteessa vaihtelevat (Tweed ym. 2001, Nishisaki ym. 2009, Noordergraaf ym. 2009, Cloete ym. 2011).
Patjat voivat joustaa (ilmatäytteiset ja polyuretaanipatjat),
jonka vuoksi ennen resuskitaation aloittamista patjan ja potilaan väliin voidaan usein joutua asettamaan tukilevy antamaan lisätukea resuskitaatiossa ja näin parantamaan resuskitaation stabiiliutta ja tehokkuutta (Noordergraaf ym. 2009,
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Cloete ym. 2011). Toisaalta patjan joustaminen
voi lisätä resuskitaation rasittavuutta (Monsieurs 2009, Jäntti 2010). Näistä syistä johtuen toivotaan potilaan olevan resuskitaatiotilanteessa selällään vaakatasossa kovalla alustalla
(Käypä hoito -suositus 2011).
Akuuttihoitoyksiköissä ilmatäytteisiltä erikoispatjoilta
edellytetään pikatyhjennysventtiilin (CPR-venttiili) olemassaoloa elvytystilanteita varten, joskin tämä käsitys on asetettu
kyseenalaiseksi jo yli 10 vuotta sitten (Tweed ym. 2001, Perkins ym. 2003 vrt. Juutilainen ja Hietanen 2012). Kuitenkin Tweed, Perkins ja Noordergraaf kumppaneineen (2001,
2006, 2009) raportoivat, että vaahtomuovipatjalla ja ilmapatjoilla tai sängyssä kokeellisen resuskitaation stabiilius ja tehokkuus olivat heikommat verrattuna siihen, että koenukke
oli kovalla alustalla.
Osa patjoista on ilmatäyteisiä ns. avoimia järjestelmiä,
jotka valmistajien ohjeiden mukaan täytyy tyhjentää (CPRventtiili) resuskitaatiota aloitettaessa, jotta potilas pohjaisi
nopeasti, jolloin resuskitaation suorittaminen olisi tehollisesti mahdollista. Osa patjoista on ilmatäytteisiä ns. suljettuja
järjestelmiä, joihin on vain käyttäjien vaatimuksesta asennettu tyhjennysventtiili (CPR-venttiili) patjan tyhjentämiseksi,
vaikka fysiikan lakien mukaan tämä ei olisi suljetussa järjes-
Tehohoito 2014 32 (1) 63
telmässä välttämätöntä, koska ilma ei pääse karkaamaan niin
kuin avoimessa järjestelmässä.
Tässä tutkimuksessa selvitettiin staattisen keskinkertaiseen painehaavariskiin tarkoitetun korkealuokkaisen polyuretaanipatjan sekä kahden dynaamisen, toimintaperiaatteiltaan täysin erilaisen ilmapatjatyypin käyttäytymistä
koeolosuhteissa (resuskitaation kohteena rekisteröivä nukke)
resuskitaation yhteydessä. Tällaista vertailua tarkasti määritellyillä patjatyypeillä ei ole koskaan suoritettu.
Menetelmät
Kokeellisen resuskitaation suorittajat
Resuskitaation suorittajina toimivat lähihoitajat (4 naista, 2
miestä), joilla kaikilla oli resuskitaatiokokemusta ja jotka olivat opiskelemassa sairaanhoitajiksi. Resuskitaatio suoritettiin
polvillaan niin, että polvien alle oli sijoitettu pehmeä alusta.
Polvet olivat aina kunkin patjan pinnan tasolla resuskitaatiota suoritettaessa (kuva 1). Kukin henkilö sai levätä vähintään
20 min kunkin resuskitaatiorupeaman (2 min) välillä. Jokainen koehenkilö suoritti 10 resuskitaatiorupeamaa 2 koepäivän aikana. Kunkin resuskitaatiorupeaman jälkeen jokainen
koehenkilö ilmaisi resuskitaation stabiiliuden käyttäen Visual
analog scale (VAS) -asteikkoa. Lisäksi tiedusteltiin resuskitaatiorupeaman suhteellista raskautta vertailukohtana molemmissa oli kova lattia.
Paineluelvytys
Tehokas painaminen on oleellista aivojen ja sydänlihaksen
tehokkaan perfuusion aikaansaamiseksi. Käypä hoito -suosituksen mukaan pelkkä paineluelvytys voi olla riittävä ensimmäisten minuuttien aikana sydänpysähdyksen jälkeen.
Paineluelvytysohjeistuksessa noudatettiin voimassaolevia
ohjeita (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Käypä hoito -suositus 2011). Paineluelvytys
suoritettiin polvillaan resuskitaation tehon maksimoimiseksi
(Kuva 1). Kunkin resuskitaatiorupeaman kesto oli 120 sekuntia.
Kuva 1. Esimerkki kokeellisen resuskitaation suorittamisesta. SimMan® 3G nukke paineherkän FSA-maton päällä
kovalla lattialla.
Resuskitaationukke
Kokeellisen resuskitaation onnistumisen seuraamiseen käytettiin SimMan® 3G simulaationukkea (nuken paino n. 40
kg, Leardal Medical, Norja). Nukke rekisteröi automaattisesti
painantatiheyden ja painannan syvyyden optoelektroniikkaan
perustuen. Kukin koehenkilö sai testata ennen varsinaista
koetilannetta resuskitaatiota nukella ja he saivat suorituksestaan palautetta. Palaute noudatti voimassaolevia ohjeita
(European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Käypä hoito -suositus 2011). Paineluelvytyksen
tuli olla riittävän syvää ja mahdollisimman keskeytyksetöntä.
Paineluita tuli tehdä vähintään 100 painallusta minuutissa.
Painelusyvyyden tuli olla vähintään 5 cm ja painelu piti olla
mäntämäistä. Painallusvaiheen piti olla yhtä pitkä kuin kohoamisvaihe ja liike mahdollisimman tasainen. Rintakehän tuli
palautua täysin painallusten välillä. Elvyttäjän ei pitänyt ir-
Taulukko 1. Makuualustojen tyypit ja toiminta, potilaan riskiluokka saada painehaava, sekä toimenpiteet CPR-tilanteessa.
Makuualustan tyyppi
Potilaan riskiluokka
Toimintatyyppi; toimenpiteet CPRtilanteessa¤
Tavanomaiset polyuretaanipatjat*
Matalan riskin potilaat
Staattinen; levy patjan ja potilaan väliin
ennen CPR:ää
Muut staattiset patjat (esim. korkealuokkainen vaahtomuovi/polyuretaanipatja,
NPUAP & EPUAP 2009 ja säädettävät ilmakennorakenteiset petauspatjat)
Matalan ja keskinkertaisen riskin potilaat
Staattinen; mahdollisesti levy patjan ja
potilaan väliin ennen CPR:ää
Dynaamiset patjat (esim. jatkuvatoimiset
vaihtuvapaineiset ja automaattisesti
säätyvät ilmakennorakenteiset
petauspatjat)
Keskinkertaisen ja korkean riskin potilaat
Dynaaminen, avoin ilmatäytteinen järjestelmä; levy patjan ja potilaan väliin
ennen CPR:ää ja/tai patjan tyhjentäminen CPR-venttiilin kautta ennen CPR:ää
(Valmistajien ohje)
Dynaamiset potilaan painon, asennon ja
ruumiinrakenteen mukaan automaattisesti
säätyvät
Korkean ja erittäin korkean riskin potilaat
Dynaaminen, suljettu ilmatäytteinen
järjestelmä; CPR:än aloittaminen
välittömästi#
* Yksi- tai kaksikerrospatja, keskimääräinen tiheys 35–65 kg/m3
¤ European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
# Fysiikan lakien mukaan suljetussa järjestelmässä patjan sisällä oleva paine nousee heti paineluelvytyksen alkaessa sellaiseksi, että elvytyksen pitäisi onnistua viivytyksettä, mutta
tähän ei uskota. Tästä syystä patjoihin on tarvittaessa käyttäjien vaatimuksista asennettu CPR-venttiili.
64 Tehohoito 2014, 32 (1)
rottaa käsiään nuken rintakehältä painannan aikana (kuva 1).
Kunkin resuskitaatiorupeaman jälkeen patjojen (erityisesti ilmatäytteisten) annettiin stabiloitua uudelleen käyttökuntoon SimMan®-nuken ollessa patjalla ennen seuraavan
resuskitaatiorupeaman aloittamista. Resukitaation suorittamisjärjestys oli kova lattia (kuva 1), polyuretaanipatja, Carital
Optima® ja Nimbus® 3.
Patjojen luokittelu ja käytetyt patjatyypit
Patjat voidaan jakaa painehaavojen estokyvyn ja toimintaperiaatteittensa mukaan 4 luokkaan (Taulukko 1) (Soppi
2011/2013).
Tavanomaiset polyuretaanipatjat eivät sovellu tehohoitopotilaille, mutta toimenpiteet niiden ja muiden staattisten
patjojen, kuten korkealuokkainen vaahtomuovipatja, yhteydessä CPR-tilanteessa saattavat olla samanlaiset (resuskitaation aloittaminen välittömästi tai ennen sen aloittamista tukilevyn asettaminen patjan ja potilaan väliin).
Useiden korkean ja erittäin korkean riskin patjojen toimintaperiaatteet eroavat toisistaan ratkaisevasti (Taulukko
1), mutta CPR-tilanteessa on käyttäjien toimesta edellytetty
kuitenkin samanlaisia tai samantapaisia teknisiä järjestelmiä
tai toimenpiteitä.
Patjat
Korkealuokkainen 3-kerroksinen vaahtomuovipatja (EkoUltra, koko; p × k × l = 200 × 13 × 80 cm, Medimattres Oy).
Valmistajan ohjeiden mukaan ei vaadita erityistoimenpiteitä,
vaan resuskitaatio voidaan aloittaa välittömästi.
Ilmatäyteinen, dynaaminen, potilaan painon, asennon
ja ruumiinrakenteen mukaan automaattisesti säätyvä patja, suljettu järjestelmä, (Carital Optima®, koko; p × k × l =
200 × 13 × 80 cm, Carital Oy). Valmistajan ohjeiden mukaan
painelu voidaan aloittaa välittömästi ilman patjan tyhjennystä, koska kyseessä on ns. suljettu järjestelmä. Tutkimuksessa
testataan myös vaihtoehto, että patjan keskikennosto tyhjennetään CPR-venttiilin avulla, kun painelu aloitetaan.
Ilmatäyteinen, dynaaminen, vaihtuvapaineinen patja, avoin
järjestelmä (Nimbus® 3, koko; p × k × l = 208,5 × 21,5 × 89 cm,
ArjoHuntleigh Health Care). Valmistajan ohjeiden mukaan
patja on tyhjennettävä CPR-venttiilin avulla ennen kuin elvytys voidaan aloittaa, koska kyseessä on ns. avoin järjestelmä.
Patjojen päällä on vain niiden luontaiset päälliset. Patjat
oli tutkimuksen aikana sijoitettu kovalle lattialle. Vertailukohtana patjoille kokeellisessa resuskitaatiossa toimii myös
lattia.
Interfaasipaineen mittausjärjestelmä
Nuken ja patjan väliin asetettiin interfaasipaineen mittausjärjestelmä FSA Pressure Mapping Systems (Kuva 1, Vista
Medical, Kanada, ohjelmaversio FSA 4.0). Järjestelmä kertoo lähtötilanteen keskimääräisen interfaasipaineen patjan ja
nuken välillä ja kosketuspinnan pinta-alan kussakin tapauksessa. Elvytyksen kuluessa nähdään keskimääräisen interfaasipaineen ja kosketuspinnan pinta-alan vaihtelut ajan funktiona (Gefen 2008). Mittaukset antavat lisätietoa painannan
vaikutuksista ja patjojen toimintamekanismeista. Tulokset
tukevat tehtyjä johtopäätöksiä ja laajentavat niitä mielenkiintoisesti, mutta niistä ei raportoida tässä yhteydessä.
Tulokset
Kaikissa tilanteissa painannan tiheys vaihtelee välillä 105 ja
120 /min ja painantasyvyys oli keskimäärin n. 45 mm (Taulukko 2).
Ilmapatjoilla painannan stabiilius oli jonkin verran hei-
Taulukko 2. Patjatyypin vaikutus painantatiheyteen ja painannan syvyyteen eri kokeellisen resuskitaation tilanteissa.
Kova lattia
EkoUltra, korkealuokkainen
vaahtomuovipatja
Carital Optima®
Carital Optima®,
kun CPRtoiminto oli
käytössä#
Nimbus® 3, vaihtuvapaineinen
moodi käytössä,
asetus pehmeä
Nimbus® 3,
vaihtuvapaineinen moodi
käytössä, asetus
pehmeä, kun
CPR-toiminto oli
käytössä#
Painannan
tiheys /min (SD)
120.7 (11.3)
109.9 (8.3)
109.3 (8.6)
108.0 (5.1)
106.4 (9.9)
104.6 (5.6)
Painannan
syvyys, mm (SD)
45,8 (5.3)
43.4 (8.3)
45.5 (6.9)
41.6 (10.5)
47.5 (7.1)
47.0 (5.8)
#Kun CPR-venttiili avattiin resuskitaation käynnistyessä, virtasi ilmaa ulos patjasta koko 120 sekunnin pituisen resuskitaation ajan. Vain osa Nimbus 3:lla saaduista tuloksista
raportoidaan tässä yhteydessä
Taulukko 3. Koehenkilöiden kokema resuskitaation stabiilius mitattuna VAS-asteikolla.
VAS, mm (SD)
Kova lattia
EkoUltra, korkealuokkainen
vaahtomuovipatja
Carital Optima®
Carital Optima®,
kun CPRtoiminto oli
käytössä#
Nimbus® 3, vaihtuvapaineinen
moodi käytössä,
asetus pehmeä
Nimbus® 3,
vaihtuvapaineinen moodi
käytössä, asetus
pehmeä, kun
CPR-toiminto oli
käytössä#
100* (–)
82.7 (10.2)
71.2 (18.7)
65.5 (19.1)
40.2 (24.1)
71.3 (20.2)
*100 tarkoitti maksimaalista stabiiliutta. Vain osa Nimbus 3:lla saaduista tuloksista raportoidaan tässä yhteydessä
Tehohoito 2014 32 (1) 65
kompi kuin kovalla alustalla tai vaahtomuovipatjalla (Taulukko 3). Vaihtuvapaineisella patjalla CPR-venttiilin käyttö näytti parantavan resuskitaation stabiiliutta. Tällöin sen
stabiliteetti arvioitiin samalle tasolle kuin suljettu ilmatäytteinen erikoispatja ilman CPR-venttiiliä. Siirryttäessä vaihtuvapaineiselle patjalle resuskitaation rasittavuus tuntui koehenkilöiden mielestä lisääntyvän, mutta tätä ei kvantitoitu.
Pohdinta
Kaypä hoito -suositus ohjeistaa, että resuskitaatiotilanteessa potilaan tulee olla selällään vaakatasossa kovalla alustalla (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Käypä hoito -suositus 2011). Sairaaloissa tai
akuuttihoitoyksiköissä tämä eikä edes kovan levyn asettaminen potilaan ja makuualustan väliin ole aina teknisestikään
mahdollista.Tässä tutkimuksessa selvitettiin resuskitaation
onnistumista täysin eri tyyppisillä patjoilla, kun vertailukohtana oli kova alusta.
Painantatiheys oli riittävä ja verrattavissa kovaan alustaan
riippumatta patjatyypistä, niiden eri asetuksista sekä siitä käytettiinkö pikatyhjennysventtiiliä (CPR-venttiili) vai ei. Tulokset ovat sopusoinnussa aiempien tulosten kanssa (Tweed
ym. 2001, Perkins ym. 2003). Painantasyvyys jäi jonkin verran
tavoitellusta 50 mm (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010) riippumatta patjatyypistä tai
CPR-toiminnon käytöstä, mikä saattaa johtua siitä, että nuken käyttäytyminen ei vastaa ihmiskehoa. Painantasyvyydet
olivat kuitenkin täysin saman tasoisia kuin aiemmissa nukella
tehdyissä selvityksissä ( Jäntti 2010).
Patjan joustavuus saattaa vaikuttaa painantasyvyyteen,
jopa niin että osa painantatehosta häviää, kun patja joustaa
eikä riittävää todellista painantasyvyyttä tai tehokkuutta lainkaan voitaisi saavuttaa (Nishisaki ym. 2009, Noordergraaf
ym. 2009, Jäntti 2010). Näissä aiemmissa tutkimuksissa patjatyypillä näytti olevan myös vaikutusta; tavanomainen sairaalapatja oli huonoin, kaksikerrospatja (annettujen tietojen
perustella patja ei kuitenkaan ollut korkealuokainen vaahtomuovipatja) jonkin verran parempi ja ilmapatja parhain tässä
mielessä (Noordergraaf ym. 2009), joskin aiemmat tulokset
ovat ristiriitaiset (Perkins ym. 2003). Tässä tutkimuksessa
käytetyllä SimMan 3G -nukella mitatut painantasyvyydet
näyttävät mittaustekniikasta johtuen kuitenkin todellisilta ja
vertailukelpoisilta eri patjatyypien välillä. Tätä johtopäätöstä
tukevat myös nuken ja patjojen välillä olleella painematolla
saadut tulokset.
Kaikki patjat olivat koetilanteessa asetettu kovalle alustalle, joten tilanne saattaa vielä jonkin verran muuttua, kun
resuskitaatio joudutaan suorittamaan sängyssä (Perkins ym.
2003). Tällä saattaa olla merkitystä subjektiiviselle kokemukselle resuskitaation stabiiliudesta ja sen raskaudesta (Monsieurs 2009, Jäntti 2010). Tulokset antavat kuitenkin aiheen
kyseenalaistaa, tarvitaanko esim. kovan levyn asettamista potilaan ja vaahtomuovipatjan väliin resuskitaation yhteydessä,
silloin kun käytössä on ns. korkealuokkainen vaahtomuovipatja (Cloete ym. 2011, NPUAP ja EPUAP 2009). Samoin
tämän tutkimuksen tulokset eivät puolla näkemystä, että
ainakaan testatuilta ilmatäytteisiltä erikoispatjoilta akuuttihoitoyksiköissä pitäisi edellyttää CPR-venttiilin käyttöä tai
olemassaoloa elvytystilanteita varten (Tweed ym. 2001, vrt.
Juutilainen ja Hietanen 2012). Tilanne saattaa kuitenkin olla
toinen, jos jatkuvatoimisen (avoin järjestelmä) ilmatäyteisen
patjan paksuus ylittää 20–25 cm, jolloin resuskitaation stabiilius ja teho voivat kärsiä niin paljon, että resuskitaation tehokas suorittaminen ei ehkä ole mahdollista sängyssä ilman
kovan levyn asettamista tai CPR-toimintoa. Toisaalta kuitenkin paksummalla ilmapatjalla CPR-toiminnon käyttäminen, jolloin patjan keskiosa tyhjenee nopeimmin, voi saattaa
pään sellaiseen asentoon, että intubaatio taas vaikeutuu. 
Kirjallisuutta
Ahtiala M, Perttilä J. Painehaavojen esiintyminen ja niihin vaikuttavia tekijöitä TYKS
aikuisten teho-osastolla vuonna 2010. Tehohoito 2012; 30: 46–9.
Bours GJJW, De Laat E, Helfens, RJG, Lubbers M. Prevalence, risk factors and prevention
of pressure ulcers in Dutch intensive care units. Results of a cross-sectional survey.
Intensive Care Med 2001; 27: 1599–1605.
Cloete G, Dellimore KH, Scheffer C, Smuts MS, Wallis LA. The impact of backboard
size and orientation on sternum-to-spine compression depth and compression
stiffness in a manikin study of CPR using two mattress types. Resuscitation 2011;
82: 1064– 1070.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation
2010; 81: 1219–451.
Juutilainen V, Hietanen H. (toim.) Haavanhoidon periaatteet. Sanoma Pro 2012.
Gefen A. Bioengineering models of deep tissue injury. Adv Skin Wound Care 2008;
21: 30–6.
Jäntti H. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) quality and education. Väitöskirja
15.10.2013, Kuopio.
Käypä hoito -suositus 2011. Elvytys. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen
Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin
asettama työryhmä. http://kaypahoito.fi
Monsieurs KG. Chest compression on mattresses: Time to achieve sufficient dept.
Resuscitation 2009; 80: 503–504.
National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel.
Pressure ulcer. Prevention & treatment: Clinical practice guideline. Washington
DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
Nishisaki A, Nysaether J, Sutton R, ym. Effect of mattress deflection on CPR quality
assessment for older children and adolescents. Resuscitation 2009; 80: 540–545.
Noordergraaf GJ, Paulussen IWF, Venema A, ym. The impact of compliant surfaces on
in-hospital chest compressions: Effects of common mattresses and a backboard.
Resuscitation 2009; 80: 546–552.
Perkins GD, Benny R, Giles S, Gao F, Tweed MJ. Do different mattresses affect the
quality of cardiopulmonary resuscitation? Intensive Care Med 2003; 29: 2330–
2335.
SimMan 3G, Directions for Use, Leardal Ltd. Norja 2012.
Soppi E. Painehaavan ehkäisy ja hoito. Lääkärin käsikirja. Duodecim 2011, päivitetty
2013. http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=painehaava
Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, et al. End-of-life practices in European intensive care
units. The Ethicus Study. JAMA 2003; 290: 790–7.
Takala J, Varmavuo S, Soppi E. Prevention of pressure sores in acute respiratory failure:
a randomized, controlled trial. Clin Intensive Care 1996; 7: 228–235.
Terekeci H, Kucukardali J, Top C, Onem Y, Celik S, Öktenli C. Risk assessment study
of the pressure ulcers in intensive care unit patients. Eur J Int Med 2009; 20:
394–397.
Tweed M, Tweed C, Perkins GD. The effect of differing support surfaces on the efficacy
of chest compressions using a resuscitation manikin model. Resuscitation 2001;
51: 179–183.
VanGilder C, Amlung S, Harrison P, Meyer S. Results of the 2008 – 2009 International
Pressure Ulcer Prevalence™ Survey and a 3-year, acute care, unit-specific analysis.
Ostomy Wound Manage 2009; 55: 39–45.