Selkäkipupotilaan diagnostinen selvittely

Selkäkipupotilaan diagnostinen selvittely

Selkäkipupotilaan
diagnostinen selvittely
Jaro Karppinen, professori, OY
Mistä selkäkipu johtuu?
Vakava tai spesifi
• Vakava tauti
• Spesifinen tauti
– välilevytyrä
– spondylartropatiat
– traumat ym.
10-15 %
%
<< 10-15
Epäspesifi
• Ei yksittäistä syytä
• "Mekaaninen
kuormitus" lisää
oireita
85-90 %
%
>> 85-90
Ajatuksen juoksua alaselkäkivussa
1. ONKO KYSE VAKAVASTA TAUDISTA ?
lauantai
EI
2. ONKO KYSE HERMOPINTEESTÄ ?
lauantai
EI
KYSE ON EPÄSPESIFISESTÄ SELKÄKIVUSTA
3. ONKO MUKANA TOIPUMISTA
HIDASTAVIA
PSYKOSOSIAALISIA TEKIJÖITÄ?
lauantai
Psykososiaaliset tekijät vs.
psykiatriset tekijät
• Jos haittaavia uskomuksia, pelkokäyttäytymistä,
kinesiofobiaa → hoidossa pitää olla kognitiivisbehavioraalinen painotus
• Vaikkei psykososiaalisia tekijöitä olisikaan, on
potilasohjaus aina tärkeätä
– poistettava pelkoja ja vääriä uskomuksia,
vahvistettava potilaan luottamusta itseensä
• Jos psykiatrisia ongelmia somaattisten oireiden
taustalla, yleissairaalapsykiatrian pkl:n
konsultaatio voi olla paikallaan
– masennus, somatisaatiohäiriöt
Epäspesifisen selkäkivun syitä
•
•
•
•
Välilevy 40 %
Fasettinivelet 15 %
SI-nivel 15 %
Muut syyt 30 %
Bogduk & Barnsley 1999
Sembrano & Polly 2009: 200 potilasta selkäkirurgin vastaanotolla
Diagnoosi
• Fasettiperäiselle kivulle ei luotettavia testejä
(Hancock ym. 2007)
• SI-peräisen kivun diagnoosiin yksi kivulias SItesti ei riitä (Hancock ym. 2007)
• Lonkkaperäinen kipu
– nivuskipu
– liikkeelle lähtö –vaikeus
– lonkan sisärotaatio
Selkäkivun syy vs. ikä (DePalma ym. 2011)
Välilevy
Fasettinivel
SI-nivel
Välilevyperäinen
(=diskogeeninen) alaselkäkipu
• Annulusrepeämät
kivuliaita (Hurri & Karppinen
2004)
• Diskografiaa käytetty
diagnostisena testinä
mutta enää ei
suositella
– jouduttaa rappeumaa
(Carragee ym. 2009)
Välilevyrappeuman yhteys
alaselkäoireisiin (Takatalo ym. 2011)
1 = jatkuva
haittaava kipu
16 → 19 v
2 = 18 v jälkeen
pahentunut kipu
5 = ei koskaan
alaselkäkipua
Toisaalta välilevyrappeuma
ikääntymiseen liittyvä normaali ilmiö
Percentage of individuals in each group
Täten pitäisin järkevimpänä nihiloida rappeuman
merkitystä potilaan kanssa keskustellessa
100%
90%
normal
80%
mild DDD
70%
moderate to severe DDD
60%
50%
40%
30%
*
20%
*
10%
0%
18-29
30-39
40-49
Age groups (years)
≥50
Jim ym. 2005
Välilevyperäinen alaselkäkipu
kliinisessä tutkimuksessa
• Ei spesifisiä kliinisiä löydöksiä (Kallewaard ym.
2010)
• Lumbopelvinen rytmi saattaa olla
häiriintynyt
Sentralisoituminen
Sentralisoitumisen merkitys
• Alaselkäkivun ennuste parempi jos kipu
sentralisoituu toistoliikkeissä (Aina ym. 2004)
• McKenzie (MDT) terapian hyödystä ei selkeää
näyttöä
– tehokkaampi kuin manipulaatio (Petersen ym. 2011)
– ei sen parempi kuin "perusharjoitteluterapia" joskin
terveydenhuollon palvelujen käyttö vähäisempää
(Macedo ym. 2010)
Onko selkäkivun hoito erilaista
riippuen kudosalkuperästä ?
Välilevy
Fasettinivel
oMcKenzie terapia
oLeikkaushoito
oDiskektomia
oFuusio/proteesi
oInjektiot
oHermojuuuripuudutukset
oTNFα antagonistit??
oManipulaatio
oInjektiot
oKortisoni fasettiniveleen
SI-nivel
oInjektiot
oKortisoni SI-niveleen?
oTNFα antagonistit?
Voiko selkäkipu olla lihasperäistä?
(Bishop ym. 2011)
• Ojentajalihasten
harjoittelu 80 %:n
teholla isometrisestä
maksimista aiheutti
kipua
– ei polvien alapuolelle
– kipu lähinnä
epämiellyttävää kuin
intensiivistä
Harjoittelusta 2 vrk kohdalla kipua
Intensiteetti 30/100 (VAS)
Kyllä, selkäkipu voi olla lihasperäistä,
mutta...
Lihasperäinen kipu rauhoittuu lähes aina
viikossa (Bishop ym. 2011)
Selkäkivun syyt O'Sullivanin mukaan
Selässä inflammatorisia muutoksia
(spondylartropatiat, Modic I muutokset)
45-vuotias hoivatyötä tekevä nainen. Krooninen alaselkäkipu
pahentui fysioterapiasta
Selkäkivun syyt O'Sullivanin mukaan
Liikekontrollihäiriöt
• Osa potilaista ei osaa käyttää selkäänsä oikein
• Liikekontrollihäiriötestit eroittelevat hyvin
kroonista alaselkäkipua (Luomajoki ym. 2008)
– 6 testin patteristo (Luomajoki ym. 2007)
– RCT:tä ei ole vielä tehty
Syvien stabiloivien lihasten häiriö ?
• Kroonisessa
alaselkäkivussa
transversus
abdominiksen aktivaatio
myöhässä (Hodges &
Richardson 1999, Hodges 2001)
• "Spesifinen syvien
lihasten harjoittelu" ei
kuitenkaan
"epäspesifistä"
harjoittelua parempaa
(Critchley ym. 2007, Macedo ym.
2012)
Kognitiivisesti painottunut potilasohjaus oli
ainakin yhtä tehokasta kuin yksilöllinen
harjoittelu kroon. alaselkäkivussa (Sorensen ym.
2011)
Selkäkivun diagnostiikan
yhteenveto
1.
2.
Tärkeintä poissulkea vakavat taudit
Onko spesifistä tautia
•
•
•
3.
Kivun kudosalkuperää ei ole helppo arvioida
•
•
4.
Toisaalta esim. harjoitteluterapiaan sillä ei ilmeisesti vaikutusta
Tutki potilas huolellisesti ja opettele havainnoimaan kliinisiä
status löydöksiä (esim. OMT-terapeutin kanssa)
Onko toipumista hidastavia psykososiaalisia tekijöitä
•
5.
Iskias
Spondylartropatia
Muuta
Nämä potilaat tarvitsevat kognitiivis-behavioraalis painotteista hoitoa
Jos tilanne kroonistuu tai on muutoin vaikea, konsultoi
fysiatria tai reumatologia (oirekuvasta riippuen)
Kiitoksia