Cursus Peteri & DC Halonen 2009

Transcription

Mikrobiologian
ensimmäisen
välitentin
tärpit
i
r
e
t
e
P
s
u
s
r
u
C
&
n
e
n
lo
a
H
DC 2009
Mikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
SISÄLLYSLUETTELO
03 Klamydiat
03 Bioaseet
04 Gramnegatiiviset kokkibakteerit taudinaiheuttajina
05 Candidat taudinaiheuttajina ja niiden diagnostiikka
07 Moniresistentit bakteerit ja niiden torjunta
08 Bakteriologiset tutkimusmenetelmät
09 Neisseriat
11 Streptokokit
13 Clostridium difficile
13 Stafylokokit
15 Akuutin nielutulehduksen etiologia, oireet,
löydökset ja diagnostiikka
15 Borreliat
16 Francisella tularensis
17 Mykobakteerit ja niiden aiheuttamat taudit
19 Hinkuyskä
19 Helikobakteerit
21 Haemophilus influenzae
22 Hinkuyskän laboratoriodiagnostiikka
23 Suoliston bakteeri-infektiot
26 Listerioosi
27 Bakteeriseinämän rakenne ja tehtävät
29 Borrelioosi
30 Bakteerien aiheuttamien tautien mikrobiologinen diagnostiikka
32 Bakteerien virulenssitekijät
32 MRSA
34 Hiivasienet
35 Borrelia burgdorferi
36 Streptococcus mutans taudinaiheuttajana
37 Suun kovakudosinfektiot
37 Candida-lajien aiheuttamat infektiot
39 Beetalaktaami-antibioottien vaikutuskohdat bakteerissa
40 Bakteerien aiheuttamat ruokamyrkytykset
41 Hampaan juurikanavainfektioiden mikrobiologia
42 Giardia lamblia
43 Parodontiitin mikrobiologia
45 Koagulaasinegatiiviset stafylokokit
46 Escherichia coli
48 Corynobacterium difteriae
49 Kampylobakteerit taudinaiheuttajina
49 Streptococcus pyogenes
50 Bordetella pertussis
51 Suun sieniinfektiot
52 Skistosomiaasi
53 Mykoplasmat
54 Salmonellat, Shigellat ja Yersiniat
55 Legionellat
56 Kurkkumätä
57 Kampylobakteerit
58 Klamydia trachomatis
59 Profylaktinen mikrobilääkehoito
60 Malaria
62 Bakteerilääkeresistenssin mekanismit
64 Suoliston sukkulamadot
65 Helicobacter Pylori ja sen aiheuttamat taudit
67 Syljen mikrobiologia
67 Chlamydia pneumoniae –infektiot
68 Tippurin ja kupan aiheuttajat
69 Clostidium-lajit taudinaiheuttajina
72 Pneumokokin lääkeherkkyys Suomessa ja
maailmalla sekä pneumokokki-infektioiden
ehkäisy
Klamydiat
Lyhyesti
Kaksi tärkeintä klamydialajia ovat Chlamydia
trachomatis ja C. pneumoniae. C. pneumoniae
ihmiskunnan yleisin klamydia, joka aiheuttaa
eriasteisia hengitystieinfektioita ylähengitystieinfektioista aina keuhkokuumeeseen saakka, myös oireettomat tartunnat ovat yleisiä.
C. trachomatis eli ns. seksiklamydia on yleisin naisten genitaali-infektioiden aiheuttajabakteeri, joka voi aiheuttaa kaikkia urogenitaalialueen tulehduksia. C. trachomatiksen
aiheuttama trakooma on maailman yleisimpiä
sokeuden syitä. Trakooma eli silmäpasko on
kehitysmaiden tauti, joka leviää silmän eritteiden välityksellä ”silmästä silmään”.
Diagnostiikka: antigeenin osoitus tai nukleiinihapon osoitus näytteestä.
Hoito: herkkiä tetrasykliineille ja makrolideille.
Essee
Klamydiat ovat gramnegatiivisia bakteereja,
jotka lisääntyvät nopeasti jakautuvissa isäntäsolukoissa. Chlamydia trachomatis ja C. pneumoniae ovat kaksi tärkeintä klamydialajia, joiden lisäksi tunnetaan muun muassa eläimillä
esiintyviä klamydioita esimerkiksi C. psittacii
ja märehtijjöiden klamydia C. pecorum.
Klamydia lisääntyy takertumalla ensin isäntäsolun pintaan ja endosytoitumalla solun sisään. Solun sisällä klamydia muuntautuu lisääntymismuodokseen RB eli reticulate body,
joka estää lysosomifuusion ja lisääntyy jakautumalla. Klamydioilla on sekreetiomekanismi, jolla ne säätelevät isäntäsolun toimintaa.
Isäntäsolussa syntyneet tartuntamuodot eli
EB:t elementary body vapautuvat elimistöön
solun kuollessa.
C. pneumoniae on ihmiskunnan yleisin klamydia, joka aiheuttaa eriasteisia hengitystieinfektioita, esimerkiksi keuhkoklamydian aiheuttamia ylähengitystieinfektioita pitkittynyt
yskäinen flunssa, faryngiitti, sekä oireettomat
tartunnat ja alahengitystieinfektioista keuhkokuume ja keuhkoputkentulehdus. Nuorilla aiMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
kuisilla keuhkokuume on yleensä suhteellisen
lievä liittyen primaari-infektioon, mutta vanhemmilla on kyse taudin uusintainfektiosta tai
reaktivaatiosta. Vanhemmilla tauti voikin olla
erittäin raju, ja johtaa jopa kuolemaan, jos potilaan vastustuskyky on alentunut. Krooniseen
C. pneumoniae- infektioon liittyviä tauteja ovat
muun muassa astma, sarkoidoosi, keuhkoahtaumatauti ja ateroskleroosi. Keuhkoklamydialla on osoitettu myös olevan osuutta keuhkosyövän synnyssä tupakoivilla keski-ikäisillä
ihmisillä, sillä krooninen keuhkoklamydia estää apoptoosia ja ylläpitää inflammaatiota.C.
pneumoniae esiintyy pari kolme vuotta kestävinä hitaina epidemioina noin kuuden vuoden
välein.
C. trachomatis on tärkein naisten genitaali-infektioiden aiheuttajabakteeri. Teollisuusmaissa C. trachomatis tarttuu lähes yksinomaan sukupuoliyhteydessä tai äidistä lapseen
synnytyksessä. Useat C. trachomatis tartunnan saaneista jäävät oireettomiksi taudinkantajiksi. C. trachomatiksen oireina ovat nuorilla
naisilla ylävatsakivut, ennenaikaiset synnytykset, krooniseen infektioon kuuluu esimerkiksi
PID eli munanjohtimen ja munasarjojen tulehdus, kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus,
lapsettomuus. Klamydia on yleisin syy nuorten
miesten lisäkivestulehdukseen, joks voi molemminpuolisena johtaa hedelmättömyyteen.
Kehitysmaissa C. trachomatiksen aiheuttama silmäpasko leviää silmästä silmään kosketuksen, sekä kärpästen välityksellä. Trakooma
on yleisin estettävissä oleva sokeuden syy.
Trakooma johtaa vähitellen sarveiskalvomuutoksiin, superinfektioihin ja vuosien kuluessa
täydelliseen sokeuteen.
Bioaseet
Lyhyesti
Bioaseina voidaan käyttää bakteereita, viruksia tai bakteerien ja sienien tuottamia myrkkyjä. Tärkeimpiä bioaseita ovat pernaruttobakteeri, ruttobakteeri, jänisruttobakteeri,
verenvuotokuumevirukset kuten Ebola sekä
botulinumtoksiini. Bioaseiden aiheuttamat in
fektiot johtaat nopeasti septikseen, verenvuotoihin ja sokkiin.
Essee
Bioaseina voidaan käyttää bakteereita, viruksia tai bakteerien ja sienien tuottamia myrkkyjä. Bioaseita saatetaan sodan lisäksi käyttää myös bioterrorismiin sekä biohäiriköintiin.
Bioterrorismin yleisin muoto lienee kirjeet tai
paketit joiden väitetään sisältävän bioasetta.
Biohäiriköinnissä mielenterveydeltään häiriintyneet yksilöt levittävät todennäköisimmin
suolistopatogeenejä aiheuttaen epidemioita.
Tärkeimpiä bioaseita ovat pernaruttobakteeri, ruttobakteeri, jänisruttobakteeri, verenvuotokuumevirukset kuten Ebola sekä botulinumtoksiini. Aerosolimuodossa hengitysteihin
joutuneen bioaseen aiheuttamat oireet ovat
rajumpia ja nopeammin kehittyviä kuin vastaavat luonnollisen infektion tai toksiinialtistuksen aiheuttamat oireet. Bioaseen käyttöä
tulee epäillä silloin, kun vaikeaa keuhkokuumetta tai neurologisia oireita ilmenee tavallista useammin aikaisemmin terveillä henkilöillä.
Ihmisten ja eläinten samanaikaisen joukkosairastumisen tulee aina johtaa epäilyyn bioaseen käytöstä.
Bioaseiden aiheuttamat infektiot johtaat nopeasti septikseen, verenvuotoihin ja sokkiin.
Potilaat tarvitsevat intensiivistä elointoimintoja ylläpitävää hoitoa. Yleensä tavanomaiset
mikrobilääkkeet tehoavat bioaseina käytettyihin bakteereihin, mutta hengenvaarallisessa
tilanteessa lääkkeiden vaikutus voi olla liian
hidas.
Bioaseena käytetty pernaruttobakteeri sekä
ruttobakteeri johtavat hoitamattomana lähes
poikkeuksetta kuolemaan. Pernaruton itiöt voidaan tunnistaa värjäyksellä ja mikroskopialla.
Vaarallisempien bioaseiden käytön yhteydessä
diagnostiikan tulee perustua mikrobien tai niiden tuotteiden suoraan osoittamiseen. Koska
useimmat bioaseet aiheuttavat septisen infektion, veri on tärkein sairastuneista ihmisistä ja
eläimistä otettava näyte.
GramnegatiiviMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
set kokkibakteerit taudinaiheuttajina
Lyhyesti
Aerobisten gramnegatiivisten kokkibakteerien
kolme tärkeintä taudinaiheuttajaa ovat
1.Neisseria gonorrhoeae eli gonokokki, tippurin aiheuttaja
2.Neisseria meningiditis eli meningokokki,
aiheuttaa bakteerimeningiittiä ja sepsistä
3.Moraxella catarrhalis, aiheuttaa mm. välikorvatulehdusta.
Anaerobiset gramnegatiiviset kokkibakteerit
ovat tavallisesti hyvin avirulentteja normaaliflooran mikrobeja, eivätkä siis järin varteenotettavia taudinaiheuttajia.
Essee
Tippuri on yksi pisimpään tunnetuista tartuntataudeista. Sen aikaansaaja Neisseria gonorrhoeae ei viihdy kovin pitkään ihmiskehon ulkopuolella, vaan on hyvin herkkä ulkoisille
muutoksille kuten kuivumiselle. Gonokokki infektoi pääasiassa sukupuolielinten limakalvoja, joskus myös peräsuolen, nielun ja silmän
limakalvoa. Bakteeri tarttuu enimmäkseen sukupuoliyhdynnässä tai perinataaliaikana äidistä lapseen.
Suomessa tippuritartuntatapaukset ovat vähentyneet huomattavasti, mutta esimerkiksi Yhdysvalloissa tippuri on vielä suhteellisen
suuri ongelma.
Naisilla tippuri on usein oireeton, tosin virtsaamisvaivoja, alavatsakipuja sekä lisääntynyttä valkovuotoa voi esiintyä. Miesten tipppuri
puolestaan ilmenee märkäisenä ja kirvelevänä
virtsaputken tulehduksena pian tartunnan jälkeen. Hoitamattomana tipuri voi johta naisila
munanjohdintulehdukseen ja miehillä lisäkivesten tulehdukseen.
Tippuria on perinteisesti hoidettu penisilliinillä, mutta useille kannoille on kehittynyt
vahva resistenssi niin sitä kuin useita muitakin
antibiootteja (esim. spirofloksasiinia) vastaan.
Tavallisesti infektioit talttuvat keftriaksonia
käyttämällä. Gonokokki aivan kuten meningokokkikin kuuluu bakteereihin, joista mikrobiologian laboratorioon tulee tehdä tartuntatautiilmoitus.
Neisseria meningiditis on tunnetuin bakteerimeningiitin aiheuttaja. Bakteeria saatta
esiintyä nenänielun normaalifloorassa, yleensä kapselittomana muotona. Juuri polysakkaridiketjuista muodostuva kapseli on olennainen osa bakteerin taudinaiheuttamiskykyä,
sillä rokotteet ja elimistön puolustusjärjestelmä kohdistuvat sitä vastaan. Seroryhmät A ja
C, toisinaan myös B, voivat aiheuttaa laajoja
epidemioita, erityisesti Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja ylipäätään sodan ja kaaoksen
keskellä. Suurin osa tartunnoista on B-ryhmän
aiheuttamia, mutta sitä vastaan on ongelmallista kehittää rokotetta, sillä sen kapseli ei saa
aikaan immuunivastetta.
Meningokokkitartunnasta saattaa seurata
myös sepsis, ylähengitystieinfektioita, keuhkokuume, konjunktivitti tai septinen artriitti.
Suomessa on viime vuosina tilastoitu vuosittain nelisenkymmentä meningokokkitapausta. Meningiitin oireet on suhteellisen helppo
tunnistaa ja hoitaa, meningokokkisepsis sitä
vastoin on vaikeampi sairaus. Bakteerimeningiittiin kuolleisuus on 0-3%, sepsikseen puolestaan 15-80% ja siitä voi seurata vakavia
jälkitauteja. Petekiat ja ekkymoosit saattavat
myöhemmin vaatia plastiikkakirurgisia hoitotoimenpiteitä.
Meningokokki on hyvin herkkä ulkoisten olosuhteiden muutoksille. N.meningiditis-tartuntaa hoidetaan samoilla antibiooteilla kuin N.
gonorrhoeaen aiheuttamaa tippuria (penisilliini
ja spirofloksasiini), lisäksi käytetään rifampisiinia ja ampisilliinia. (Sepsiksen ja meningiitin
hoito voi hieman poiketa toisistaan ja hoitovasteista on saatu hurjan ristiriitaisia tuloksia,
mutta se ei nyt ole tässä keskeistä.)
Moraxella (entiseltä nimeltään Branhamella)
catarrhalis (tunnettu myös nimillä Neisseria
catarrhalis ja Micrococcus) muistuttaa kovasti
neisseriasuvun bakteereja. Sen erottaa neisserioista kuitenkin kyky hajottaa tributyriiniä.
M. Catarrhalis ei ole kasvualustansa suhteen
yhtä herkkä kuin neisseriat.
Moraxella catarrhalista on tavattu ainoastaan
ihmisillä. Sitä esiintyy erityisesti lasten nielun
normaalifloorassa. Se aiheuttaa tyypillisesti
ylähengitystieinfektioita kuten poskiontelo- ja
välikorvatulehduksia, aikuisilla kroonisen keuhkoputkentulehduksen akuuttia pahenemista.
Moraxella on ollut luonnostaan hyvin herkkä
mikrobilääkkeille, ja resistentti ainoastaan
trimetopriimille ja klindamysiinille. Nykyään
kuitenkin suurin osa (jopa yli 90%) tutkituista moraxellakannoista tuottaa penisillinaasia.
Kuitenkin esim. äkillisen välikorvatulehduksen
hoitoon suositellaan yhä amoksisilliinia ja Vpenisilliiniä, sillä se ei ole taudinaiheuttajana
yhtä tärkeä kuin pneumokokki.
Näiden lisäksi tunnetaan useita apatogeenisia nielun normaaliflooraan kuuluvia neisserioita, joita ovat N. flavescens, N. flava, N.
subflava, N. perflava sekä N. sicca. Silloin tällöin myös N. lactamica ja N. cinerea voivat aiheuttaa invasiivisia infektioita. Neisseria weaveri on tyypillininen koiran tai kissan pureman
välityksellä siirtyvä bakteeri, sillä se elää niiden suun limakalvoilla.
Gramnegatiivisia kokkimaisia pääasiallisesti
apatogeenisiä normaaliflooran bakteereja on
myös nimetty runsaasti (esim. Moraxella nonliquefaciens, joka liittyy silmäinfektioihin sekä
kingellat kuten lasten niveltulehdusta aiheuttava Kingella kingae), mutta ne eivät varsinaisesti tähän kuulu.
Candidat taudinaiheuttajina
ja niiden
diagnostiikka
Lyhyesti
- kuuluvat hiivasieniin
- yli 150 lajia tunnistettu, 10 voi aiheuttaa kliinisen infektion
- taudinaiheuttamiskyky yleensä vähäinen
- infektion syynä usein immuunipuolustuksen
heikentyminen
- candida albicans selvästi yleisin hiivapatogeeni
- infektion syntyminen edellyttää hiivan adheesiota
- diagnosoidaan sekä bakteeridiagnostiikan
mukana että selektiivisillä menetelmillä
- tunnistus perustuu makro- ja mikromorfologiaan sekä biokemiallisiin testeihin
- natiivinäytteen mikroskopointi ja sieniviljelyt
- sienilääkeherkkyysmääritykset E-testillä
Essee
Candidat kuuluvat hiivasieniin. Ne ovat halkaisijaltaan pieniä, ohutseinäisiä ja soikeita soluja, jotka lisääntyvät silmikoimalla. Candidalajeja on tunnistettu yli 150, mutta niistä vain
noin kymmenen voi aiheuttaa kliinisen infektion.
Yleisimpiä infektioita aiheuttavia lajeja ovat
c. albicans, c. tropicalis, c. krusei, c. parapsilosis, c. lusitaniae, c. stellatoidea, c. guillemondii, c. kefyr ja c. c. glabrata. Näistä candida
albicans on kaikista yleisin ihmisessä tavattava hiivasieni, ja sitä on terveen ihmisen normaalifloorassa iholla ja limakalvoilla. Erityisen
paljon sitä tavataan suussa, maha-suolikanavassa ja genitaalialueella.
Sienten taudinaiheuttamiskyky vaihtelee.
Muutamat pystyvät aiheuttamaan infektion
terveelle ihmiselle, mutta yleensä oireisen infektion syynä on paikallisen tai elimistön yleisen immuunipuolustuksen heikentyminen.
Hiivasieni-infektioiden esiintyminen ja vakavuus on myös kaksijakoista. Syvät infektiot
ovat harvinaisia, mutta usein erittäin vakavia.
Pinnalliset infektiot taas ovat yleisiä ja kroonisia, mutta eivät uhkaa henkeä. Candidainfektioiden merkitys on kuitenkin kasvanut viime
vuosikymmeninä uusien tehokkaiden hoitomuotojen yleistyessä.
Sienten kolonisaation ja infektion syntymisen edellytyksenä on sienen adheesio isännän solujen pintaan ja kudoksiin. Candida albicansilla adheesiota välittävät soluseinämän
mannoproteiini, glykoproteiinit ja erityiset
tarttumisrakenteet, fimbriat. Kiinnittymisen
vastinkohteina isännällä toimivat solupinnan
tai solunulkoisen aineen komponentit. Kiinnittyminen tehostuu, kun sama solupinnan molekyyli voi tarttua useaan kohdemolekyyliin ja
samaan kohdemolekyyliin voi tarttua useampi
saman sienen adheesiota välittävä rakenne.
Sienet voivat myös erittää ympäristöönsä
isännän rakenteita hajottavia entsyymejä, jotka tuottavat sienelle ravinteita ja auttavat sen
invaasiota isännän kudoksissa. Esimerkiksi c.
albicans erittää hyaluronidaasia ja kondroitinaasia. Kasvaessaan kudoksissa sienet voivat lisäksi kerätä ympärilleen valkuaisaineita,
jotka edistävät adheesiota, ja estävät isännän
puolustusjärjestelmää tunnistamasta elimistölle vieraita rakenteita.
Hiivoja voidaan diagnosoida sekä bakteeridiagnostiikan yhteydessä että selektiivisillä
kokeilla. Kliinisistä näytteistä hiiva voidaan
tunnistaa mikroskooppisesti natiivivalmisteesta. Tarvittaessa näyte voidaan käsitellä myös
Caclofluor white-värjäyksellä (CFW) ja tutkia
sitä fluoresenssimikroskoopilla. Mikroskooppisissa tutkimuksissa ei voida määrittää sienen
lajia, mutta voidaan usein sanoa, kuuluuko
löydös hiiva- vai rihmasieniin. Gomorin hopeavärjäys (GMS) on myös hyvä tapa hiivan
tunnistamiseen, mutta se on kallis ja työläs.
Syvältä otettujen näytteiden mikroskopoinnissa käytetään erikoisvärjäyksiä, kuten Gram-,
GMS- ja tussivärjäyksiä. Hiivaviljelyllä voidaan
määrittää hiivan laji. Sienten viljelyssä käytetään useita elatusaineita. Näistä yleisin on
Sabouraudin elatusaine, joka on usein riittävä
useimpien patogeenisten sienten rutiinieristykseen. Chromagar-Candida-maljalla hiivat
kasvavat eri värisinä: c. albicans on vihreä, c.
tropicalis sininen ja c. krusei kuiva, vaaleanpunainen. Viljelyt kasvatettaan +30 Celsiuksen
lämpötilassa ja ne kasvavat yleensä 1-2 vuorokaudessa.
Hiivojen tunnistus perustuu makro- ja
mikromorfologiaan sekä biokemiallisiin testeihin. Muutamilla hiivoilla on tyypillinen makromorfologia, mutta monilla se myös vaihtelee.
C. albicansin tunnistuksessa käytetään myös
seerumitestiä, jolloin muita kokeita ei yleensä
tarvitse tehdä.
Systeemisten hiivainfektioiden diagnnostiikassa käytetään candida albicansin mannaaniantigeenin osoittamista verestä esimerkiksi
latex-agglutinaatiomenetelmällä. Myös sienille
spesifinen nukleiinihappotutkimus on olemassa syvien infektioiden osoittamiseen, mutta
hyvää rutiinimenetelmää ei ole vielä kehitetty.
Verestä voidaan osoittaa candidavasta-aineita, mutta niillä ei ole diagnostista merkitystä.
Sienilääkeherkkyysmääritykset tehdään MICarvoina E-testillä.
Moniresistentit
bakteerit ja
niiden torjunta
Lyhyesti
-Antibioottiresistenssillä tarkoitetaan mikrobien kykyä vastustaa antibiootteja
- Tärkeimmät moniresistentit bakteerit ovat
MRSA (metisilliiniresistentti Staphylococcus
aureus), VRE (vankomysiiniresistentti enterokokki) ja useat beetalaktaamiantibiootteja hajottavat enterobakteerit.
- Ne voivat aiheuttaa sairaalapotilaille ja immuunipuutteellisille henkilöille vaikeasti hoidettavia infektioita
-MRSA:ta ja VRE:tä pystytään hoitamaan,
mutta hoidot ovat kalliimpia.
-Torjunnan yleisperiaatteita ovat riskiryhmien tunnistaminen, testaus ja tartunnan hoito
sekä uusien tartuntojen estäminen mm. hyvän
hygienian avulla.
Essee
Antibioottiresistenssillä tarkoitetaan mikrobien
kykyä vastustaa antibiootteja. Resistenssinsä
avulla mikrobit pystyvät lisääntymään ja pysymään toimintakykyisinä antibiooteista huolimatta. Bakteerien antibioottiresistenssi syntyy
ja leviää antibioottien käytön aiheuttamasta
valintapaineesta.
Resistenttien bakteerien torjunta on tärkeää, koska ne voivat aiheuttaa sairaalapotilaille
vaikeasti hoidettavia infektioita. Tärkeimmät
moniresistentit bakteerit ovat MRSA (metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus), VRE
(vankomysiiniresistentti enterokokki) ja useat
beetalaktaamiantibiootteja hajottavat enterobakteerit. Näillä bakteereilla on kyky tuottaa
beetalaktamaasia, joka hajottaa laktaamiantibiooteissa (esim. penisilliinit) vaikuttavana
osana olevan beetalaktaamirenkaan: tästä
seuraa antibiootin inaktivoituminen. Myös mykobakteereissa on antibioottiresistenttejä kantoja. Näitä ovat esimerkiksi moniresistentti M.
tuberculosis (MTB) sekä ekstreemiresistentti
M. tuberculosis (ETB). Moniresistentit tuberkuloosikannat ovat syntyneet puutteellisen/tehottoman antibioottihoidon takia.
MRSA on kehittänyt resistenssin beetalaktaami-antibiooteille (kuten penisilliini ja kefalosporiini). Sen hoito on mahdollista kalliimmilla lääkkeillä (esim. vankomysiini). MRSA
on ongelmallinen sairaaloissa, joissa se tarttuu erityisesti potilaisiin, joiden immuniteetti
on heikentynyt. Taudinaiheuttajana MRSA ei
ole tavallista Staphylococcus aureusta vaarallisempi: hankaluuksia aiheuttavat MRSA:
n vaikea hoito ja sen kyky aiheuttaa laajoja
epidemioita.
VRE-kanta on syntynyt karjatiloilla, joissa
aiemmin eläinten rehuun lisättiin vankomysiini-sukuista antibioottia. VRE on levinnyt ruoan
välityksellä ihmisiin ja sitä kautta myös sairaaloihin. VRE:n leviämiseen on vaikuttanut myös
se, että antibiootteja käytettäessä enterokokit
jäävät muita bakteereja vastustuskykyisempinä henkiin. Siten enterokokit pääsevät rikastumaan suolessa, kolonisoivat ihon sekä limakalvot ja leviävät toisiin potilaisiin. Riskiryhmään
kuuluvat immuniteettipuolustukseltaan heikot
ihmiset. Myös VRE pystytään hoitamaan kalliimmilla antibiooteilla. Vakavien enterokokkiinfektioiden (esim. sepsisten ja endokardiitin)
hoitoon ei löydy hyviä antibiootteja.
Moniresistenttien bakteerikantojen torjunnan kannalta on tärkeää tunnistaa bakteerikantojen riskiryhmät (aiemmin taudin sairastaneet sekä heidän läheisensä ja ulkomailla
sairaalahoidossa olleet). Riskiryhmään kuuluvat tulisi testata, ja tartunnan saaneet tulisi hoitaa mahdollisimman nopeasti. On myös
tärkeätä, että uudet tartunnat estetään mm.
hyvän hygienian avulla ja uudistamalla hoitohenkilökunnan työtapoja tartuntariskin minimoimiseksi. Suomessa moniresistentit bakteerikannat eivät ole tällä hetkellä yhtä suuri
ongelma kuin monissa muissa maissa.
Bakteriologiset
tutkimusmenetelmät
Lyhyesti
Värjäys ja mikroskopia: gram-, akridiinioranssi-, metyleenisini- ja mykobakteeri- eli happovärjäys, apuvälineenä valomikroskooppi, bakteerin koko, muoto ja järjestäytyminen
Antigeenin osoitus: etsitään bakteeriantigeeniä suoraan infektiopaikasta otetusta näytteestä, käytetään viljeltyjen bakteerikantojen
tunnistamiseen ja tyypittämiseen, etuna nopeus ja helppous, haittana epäherkkyys ja ristireaktiot, lateksiagglutinaatio, EIA-menetelmä
Viljely (lajimääritys ja antibioottiherkkyysmääritys): tärkein bakteriologinen menetelmä, selville bakteeri ja antibioottiherkkyydet,
elatusaineet (veri-, suklaa-, CLED ym. maljat) ja viljelyolosuhteet (hiilidioksidi, hapeton,
lämpötila, kasvutekijät) tutkittavan bakteerin
mukaan, tulos yl. parissa päivässä, esim. märkäviljely, nieluviljely, ulosteviljely, virtsaviljely,
veriviljely
Nukleiinihapon osoitus: DNA- tai RNA-monistaminen PCR:llä tai LCR:llä (ligaasiketjureaktio), monistustuotteen osoitus spesifeillä
koettimilla, hyvin herkkä, kun viljely hidasta
tai vaikeaa tai tartuntavaara, ongelmana kontaminaatiot ja näytteen inhibiittorit,
Vasta-ainemääritys: immunoglobuliinit IgA,
IgG, IgM, akuutti tauti tai vanha immuniteetti-> väärä positiivinen, vaste voi olla hidas tai
puuttua
Essee
Värjäystekniikoilla saadaan esiin yksittäiset
bakteerit valomikroskoopilla tarkasteltaessa.
Bakteerin koko, muoto (esim. kokki, sauva) ja
järjestäytyminen ( ketju, diplo, ryhmä ym.) ja
mahdolliset itiöt saadaan näkyviin. Gramvärjäys kuuluu bakteriologian perustekniikoihin
ja on yleisimmin käytetty värjäysmenetelmä.
Sillä erotetaan gramnegatiiviset ja grampositiiviset bakteerit soluseinän rakenteen vuoksi tapahtuvan erilaisen värjäytymisen avulla.
Gramnegatiiviset värjäytyvät punaiseksi ja
grampositiiviset sinivioletiksi. Kaikki bakteerit, esim. mykobakteerit ja mykoplasmat,eivät
tule näkyviin.
Akridiinioranssivärjäystä käytetään erityisesti bakteerien ja hiivojen osoittamiseen normaalisti steriileistä nesteistä, esim. verestä.
Etuna on suuri herkkyys; gram-värjäyksellä
huonosti näkyvät bakteerit saadaan näkyviin.
Tarkasteluun käytetään fluoresenssimikroskooppia. Bakteerit ja hiivat näkyvät oransseina, nisäkäsperäinen DNA vihreänätai kellertävänä.
Mykobakteeridiagnostiikassa happovärjäys
on tärkein menetelmä; ne eivät värjäydy gramissa. Ziehl-Neelsenin ja Kinyounin metodit
ovat yleisimpiä. Metyleenisinivärjäystä käytetään tippuridiagnostiikassa.
Antigeenisten rakenteiden tai tuotteiden
perusteella voidaan tunnistaa tiettyjä bakteereita. Bakteeri voidaan tunnistaa, vaikka
näytteessä ei enää olisikaan eläviä bakteereita
esim. lääkityksen takia. Lisäksi se on nopea
ja helppo suorittaa, haittana ovat ristireaktiot
ja epäherkkyys. Antigeeniosoitus suoritetaan
objektilasilla yleensä agglutinoimalla bakteerinäyte sen pinta-antigeeneille spesifisillä vastaaineilla, jolloin näyte sakkautuu (positiivinen
tulos).
Pneumokokki, meningokokki ja H.influenzae
voidaan osoittaa suoraan likvornäytteestä latexagglutinaatiolla, verinäytteestä edellisten
lisäksi β-hemolyyttinen streptokokki samalla
menetelmällä. Nielunäytteestä voidaan osoittaa A-ryhmän β-hemolyyttinen streptokokki
ja virtsanäytteestä pneumokokki ja legionella pikatestillä tai entsyymi-immunologisilla
menetelmillä (EIA). Chlamydia trachomatista
voidaan etsiä sille spesifisillä fluoresoivilla vasta-aineilla urogenitaalialueen limakalvon sive
lynäytteestä.
Ripulitapauksissa Clostridium
difficile ja EHEC-bakteerien toksiinit voidaan
osoittaa antigeenimäärityksellä (toksiinimääritys). Myös Corynebacterium difteriaen osoituksessa käytetään difteriatoksiinin määritystä ja toksiinigeenin osoitusta.
Viljely muodostaa bakteeridiagnostiikan perustan yleisimmin käytettynä menetelmänä.
Etuna ovat halpuus ja yksinkertaisuus. Viljelyssä selvitetään mikrobin nimi ja antibioottiherkkyys. Viljelyn onnistuminen edellyttää
näytteen ottamista oikein, oikeaan aikaan ja
oikeasta paikasta (nielu, uloste, virtsa, veri,
märkä, likvori) ja asianmukaista säilytystä ja
kuljetusta. Tulos saadaan yleensä 1-2 päivässä, hidaskasvuisilla mykobakteereilla noin 7
viikossa.
Viljelytekniikkana käytetään hajotusviljelyä,
mattoviljelyä, sektoriviljelyä ja putkiviljelyä.
Elatusaine voi olla kiinteää tai nestemäistä.
Tavallisimpia kiinteitä elatusainemaljoja ovat
verimalja, suklaamalja, CLED-malja (sis. laktoosia), herkkyysmaljat ja anaerobimalja. Selektiivisillä maljoilla tiettyjen bakteerien kasvu
pyritään inhiboimaan mm. antibiootein, jotta
tutkittava bakteeri kasvaisi mahdollisimman
hyvin. Herkät nestemäiset elatusaineet eivät
sovellu puhdasviljelytekniikkaan, mutta ovat
käytössä rikastusviljelyssä, jossa etsitään taudinaiheuttajaa normaalisti steriililtä alueelta
(esim. salmonella). Puhdasviljelytekniikassa
eri bakteerikannat pyritään erottelemaan toisistaan hajotusviljelmämenetelmällä.
Optimilämpötila on useimmiten +35C˚,
mutta monet voivat lisääntyä paljonkin korkeammissa tai matalammissa lämpötiloissa.
Osa bakteereista viihtyy runsaassa hiilidioksidipitoisuudessa, anaerobit taas hapettomissa
olosuhteissa.
Lajimäärityksessä käytetään hyväksi oksidaasi-, katalaasi- ja koagulaasikokeita ja
biokemiallisia testisarjoja (sokerisarjat). Herkkyysmäärityksessä otetaan selville bakteerin
herkkyyttä eri antibiooteille, jotta infektiota
voidaan hoitaa tehokkaasti oikeilla lääkkeillä.
Kiekkodiffuusiomenetelmä on yleisimmin käytetty, helpoin ja halvin, lisäksi käytetään Etestiä ja beetalaktamaasitestiä.
Nukleiinihapon osoitus tapahtuu monistamalla mikrobin DNA tai RNA PCR:llä tai LCR:
llä. Tämän jälkeen etsitään bakteeria spesifisellä koettimella, ja osoitetaan bakteeri. Menetelmää käytetään, kun viljely on hidasta
tai muuten vaikeaa tai kyseessä on tartuntavaarallinen bakteeri. Chlamydia trachomatis ja gonokokki osoitetaan virtsa-, cervix- tai
urethranäytteestä, Bordatella pertussis nielunäytteestä, Borreliat kudosnäytteestä nivelnesteestä tai likvorista, Francisella tularensis
kudosnäytteestä ja Mycobacterium tuberculosis yskösnäytteestä.
Yleisbakteerinukleiinihappomääritys perustuu 16S-RNA:ta koodittavien geenien osoitukseen näytteestä. PCR:n ja sekvensoinnin jälkeen päästään jopa lajitasolle määrityksessä.
Vasta-ainemäärityksissä mitataan immunoglobuliinien määriä ja suhteita. Ongelmana on
vasteen epäspesifisyys ja ristireaktiot. Vaste voi syntyä hitaasti tai jopa puuttua kokonaan. IgG:n nousu akuutissa taudissa viittaa
infektioon, kuin myös IgM/IgA suhteen nousu.
Vasta-ainemäärityksiä käytetään esneiijaisena
menetelmänä seuraaville bakteereilla: Francisella tularensis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Treponema pallidum,
Borrelia burgdorferi, Bordatella pertussis ja
Yersiniat. Eri bakteereilla eri vasta-aineiden
nousu viittaa infektioon.
Neisseriat
Lyhyesti
- gramnegatiivisia diplokokkeja
- tärkeimmät patogeenit Neisseria gonorrhoeae eli gonokokki ja Neisseria meningitidis eli
meningokokki
- gonokokki aiheuttaa tippurin, joka ilmenee
miehillä virtsatulehduksena, naisilla virtsaamisvaivoina, valkovuotona ja vatsakipuina, oireet ilmenevät naisilla myöhemmin kuin miehillä, myös oireettomia bakteerin kantajia
- voi esiintyä myös silmä- ja nielutippuria
- tippuri diagnosoidaan PCR-menetelmällä,
näyte esim. virtsaputkesta tai kohdunkaulankanavasta hoidetaan fluorokinolilla ja keftriak
sonilla, gonokokki on penisilliinille resistentti
- meningokokki aiheuttaa meningiittiä, sepsistä, keuhkokuumetta, ylähengitystieinfektioita,
sidekalvon tulehdusta ja septistä artriittia
- meningokokin tärkein virulenssi tekijä on sen
kapseli, sen perusteella 13 erilaista serotyyppiä , Suomessa yleisimmät serotyypit ovat A,
B ja C, eniten esiintyy serotyyppi B:n aiheuttamia infektioita
- meningokokki diagnosoidaan viljelyllä tai
PCR-menetelmällä ja hoidetaan penisilliinillä
tai ampisilliinillä
Essee
Neisseriat ovat gramvärjäyksessä negatiivisesti värjäytyviä diplokokkeja. Niihin kuuluu
joukko varsin merkittäviä patogeeneja, joista
tärkeimmät ovat Neisseria gonorrhoeae eli gonokokki ja Neisseria meningitidis eli meningokokki. Neisserioita löytyy myös limakalvojen
normaalifloorasta, näitä ovat N. sicca, N. subclava, N. lactamica, N. cinerea ja N. weaveri.
Gonokokki aiheuttaa tippuri-infektion. Gonokokki infektoi pääasiassa sukupuolielinten
limakalvoja, joskus myös peräsuolen, nielun ja
silmän limakalvoa. Se tarttuu sukupuoliyhdynnässä tai perinataaliaikana äidistä lapseen.
Gonokokki on hyvin herkkä ulkopuolisille
kemiallisille ja fysikaalisille tekijöille, kuten
lämmölle ja kuivumiselle, se ei siis pysy kauaa hengissä ihmiskehon ulkopuolella. Juuri tämän vuoksi sen viljely ja kuljetus tulee tehdä
nopeasti ja huolellisesti. Gonokokin soluseinä
on samankaltainen kuin muidenkin gramnegatiivisten bakteereiden. Siltä löytyy monia pintarakenteita, jotka auttavat sitä tarttumaan ja
tunkeutumaan ihmissoluihin ja suojautumaan
esimerkiksi fagosytoosilta. Gonokokilla ei ole
polysakkaridikapselia.
Tippuritapaukset on kymmenen viime vuoden aikana selvästi vähentyneet (esimerkiksi vuonna 2008 tapauksia 186, vuonna 2007
195). Yleensä tartunnan saanut on 15-55 vuotta vanha ja 73 prosenttia tartunnan saaneista
on miehiä. Tartunta saadaan usein Kaukoidän
ja Venäjän matkoilla.
Miehillä tippuri ilmenee yleensä virtsaputken
tulehduksena 2-5 päivän kuluessa tartunnasMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
ta, tyypillistä on myös märkäinen vuoto virtsaputkesta ja kirvely virtsatessa. Noin 10-15
% tartunnan saaneista miehistä on oireettomia. Naisilla tippuri ilmenee virtsaamisvoivoina, valkovuotona ja alavatsakipuina. Oireet
ilmenevät myöhemmin kuin miehillä ja jopa
50 prosenttia tartunnan saaneista on oireettomia. Miehillä hoitamaton tippuri voi levitä ja
aiheuttaa lisäkivestulehduksen, naisilla yleisin
komplikaatio on munanjohdintulehdus. Verenkierron välityksellä laajalla levinnyt tippuri on
nykyään harvinainen. Taudin muita muotoja
ovat nielu- ja silmätippuri, sekä gonokokin aiheuttama peräsuolitulehdus.
Gonokokit ovat luonnostaan olleet herkkiä
monille mikrobilääkkeille. Tippurin ensisijainen
lääke olikin pitkään penisilliini. Sittemmin kehittyi gonokokeille kromosomimutaatiota, jotka lisäsivät bakteerin penisilliiniä sitovan proteiinin vastustuskykyä lääkettä kohtaan. Sen
jälkeen penisilliinille resistenttien kantojen
määrä lisääntyi nopeasti. Gonokokki on kehittänyt plasmidivälitteisen resistenssin myös
tetrasykliinejä kohtaan. Ensisijaiset lääkkeet
ovatkin nykyään fluorokinolit (siprofloksasiini ja ofloksasiini) ja keftriaksoni. Myös näiden
lääkkeiden resistentit kannat ovat lisääntymässä.
Tippurin diagnoosi perustuu gonokokin osoittamiseen limakalvoeritteestä. Viljelyn merkitys
on vähäinen, nykyisin käytetään pääasiassa
PCR-menetelmää. Viljelynäyte otetaan mieheltä virtsaputkesta ohuella tikulla n. 2 cm:n
syvyydestä. Naiselta näyte otetaan kohdunkaulankanavasta. Tarpeen mukaan näytteitä voi ottaa myös peräsuolen limakalvolta ja
nielusta. On tärkeää tehdä viljely välittömästi.
Viljely tehdään maljoille joiden sisältämät mikrobilääkkeet estävät limakalvoalueen muiden
bakteerien kasvun. Viljely tehdään hiilidioksipitoisessa, kosteassa ympäristössä, 35 asteen
lämpötilassa. Viljelyaika on noin 2 vrk.
Gonokokit tunnistetaan gramvärjäyksen ja
oksidaasireaktion avulla. PCR menetelmässä voidaan käyttää alkuvirtsa-, virtsaputki tai
kohdunkaulakanavatikkunäytteitä. Ensin nukleiinihapot eristetään automaatilla ja sen jälkeen monistetaan ja osoitetaan. Lopputuotos
10
voi olla esim. värillinen yhdiste jonka absorbanssi mitataan. tunnistukseen voidaan käyttää myös neisseriasokerisarjaa ja co-agglutinaatiota. Varmistetusta gonokokista tehdään
beetalaktamaasikoe sekä siprofloksasiiniherkkyystesti.
Meningokokki on tunnettu bakteerimeningiitin aiheuttajana, mutta saa aikaan muitakin
tauteja ja voi esiintyä myös harmittomana nenänielun floorassa. Meningokokin uloin kerros
eli kapseli koostuu sokeriketjuista. Kapselin
alla on ulkokalvo, joka koostuu lähinnä proteiineista ja lipopolysakkaridista (endotoksiini).
Kapseli on tärkeä bakteerin taudinaiheuttamiskyvylle sekä myös rokotteen kehittämiselle,
koska tärkeimmät elimistön vasta-aineet kohdistuvat kapseliin. Meningokokki pystyy muuntelemaan kapselin ja ulkokalvon rakenteita,
mikä mahdollistaa meningokokkien jakamisen
eri seroryhmiin. Näitä ryhmiä tunnetaan 13,
Suomessa suurin osa infektioita aiheuttaneista
meningokokeista (90 prosenttia) on tyyppejä
A, B ja C. Näistä 80 prosenttia on B muotoa
jota vastaan ei löydy rokotetta sillä tämä polysakkaridi ei saa aikaan immuunivastetta.
Normaaliflooran meningokokit ovat yleensä
kapselittomia. Elimistön vasta-aineet kehittyvät kapselin polysakkarideja kohtaan. Luonnollinen immuniteetti voi syntyä kahta eri reittiä,
eli jos oireeton henkilö kantaa meningokokkeja nenänielussaan, jolloin elimistö stimuloituu tuottamaan vasta-aineita juuri tällaista
serotyyppiä kohtaan, tai ristireaktion kautta
joilloin bakteerin joiden kapselipolysakkaridit
ovat samankaltaisia (esim E. Colin K1 tyyppi,
Neisseria lactamica) synnyttää suojaavia vasta-aineita. Pienillä lapsilla kapselipolysakkaridi
vasta-aineet kehittyvät hitaasti, ja aluksi niitä
kehittyy vain pieniä määriä, juuri siksi meningokokkitautia esiintyykin suhteellisen paljon
pienillä lapsilla.
Meningokokkimeningiittiä on viime aikoina
Suomessa ollut vähän (vuonna 2008 tapauksia oli 28). Meningokokkimeningiitti on yleisin
meningokokin aiheuttamista infektioista ja se
yleensä diagnosoituu nopeasti ja on helppohoitoinen. Ennuste on hyvä, sillä kuolleisuus
on vain 0-3 prosenttia. Meningokokin aiheMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
uttama sepsis on vaikeampi sairaus, koska
kyseessä on usein septinen shokki. Kuolleisuus on 15 - 80 prosenttia ja jälkitautejakin
esiintyy. Sepsiksessä oireet alkavat äkillisesti
ja potilaan yleistila heikkenee nopeasti. Oireita ovat mm. kuume, hourailu, verenpaineen
muutokset, takypnea, takykardia, petekiat ja
ekkymoosit. Meningokokki voi aiheuttaa myös
keuhkokuumetta, ylähengitystieinfektioita, sidekalvon tulehdusta ja septistä artriittia.
Meningokokki voidaan diagnosoida viljelyn
avulla, jolloin likvor-, veri- tai märkänäyte viljellään välittömästi veri- ja suklaamaljoille.
Viljeltyä maljaa säilytetään +35-+37 asteessa. Meningokokki kasvaa gramnegatiivisena
diplokokkina ja on oksidaasireaktiossa positiivinen. Sen tunnistamiseen voidaan käyttää myös neisseriasokerisarjaa, mutta tämä
tulee varmistaa co- tai latex-agglutinaatiolla.
Varmistetusta meningokokista tehdään beetalaktamaasikoe. Meningokokki voidaan myös
osoittaa suoraan likvorinäytteestä tehdyllä
PCR-monistuksella.
Meningokokin aiheuttamia infektioita voidaan hoitaa penisilliinillä, ampisilliinillä, kefalosporiineilla, siprofloksasiinilla ja rifambsiinilla. Penisilliini ja ampisilliini ovat ensisijaiset
mirkobilääkevaihtoehdot, sillä resistenssiä
esiintyy Suomessa vähän.
Streptokokit
Lyhyesti:
- Gram-positiivisia kokkeja, esiintyvät usein
ketjussa tai pareittain
- Jaotellaan verimaljalla esiintyvän hemolyysin
perusteella α-, β- ja non-hemolyyttisiin streptokokkeihin
- Kliinisesti tärkeimmät ja virulenteimmät
streptokokit ovat β-hemolyyttistiä. Jaotellaan
soluseinän polysakkaridien antigeenirakenteen
perusteella ryhmiin A-V. Tunnetuin A-ryhmän
β-hemolyyttinen streptokokki, A-streptokokki
eli Streptococcus pyogenes. Yleinen lasten ja
aikuisten taudinaiheuttaja (tonsilliitti, iho- ja
pehmytkudosinfektiot, vakavat yleisinfektiot).
Tarttuu helposti pisara- ja kosketusteitse.
11
- Suurin osa α-hemolyyttisistä streptokokeista kuuluu ihon ja limalvojen normaaliflooraan.
Kliinisesti tärkein patogeeni pneumokokki
(märkäinen välikorvatulehdus, sinuiitti, pneumonia, meningiitti, artriitti).
- Non-hemolyyttiset streptokokit ovat tavallisia
ihon, limakalvojen ja suoliston normaaliflooran
bakteereita.
- Penisilliini tehoaa ainakin vielä Suomessa
melko hyvin streptokokkeihin (lukuun ottamatta enterokokkia, joka muita resistentimpi)
Essee:
Streptokokit ovat katalaasinegatiivisia aerobeja gram-positiivisia kokkeja, jotka esiintyvät usein ketjussa tai pareittain. Streptokokit
jaotellaan verimaljalla esiintyvän hemolyysin
perusteella α-, β- ja non-hemolyyttisiin streptokokkeihin. Streptokokit ovat sopeutuneet
hyvin ihmisen terveelle iholle ja limakalvoille,
ovat opportunistisia taudinaiheuttajia. Streptokokit leviävät hengitysteistä pisaratartuntana sekä iholta ja limakalvoilta lähikontaktin
kautta toiseen henkilöön.
Kliinisesti tärkein β-hemolyyttinen streptokokki on ryhmän A-streptokokki (Streptococcus
pyogenes). Se on yleisimpiä märkäisen tulehduksen aiheuttavia bakteereita. Tyypillisimmät
primaari-infektiot ovat nielutulehdus, haavainfektiot ja sepsis. Nielutulehduksen komplikaationa voi syntyä kurkkupaise tai välikorvan tai
nenän sivuontelon tulehdus. Tulirokko kehittyy, jos infektion aiheuttava A-streptokokkikanta tuottaa erytrogeenista toksiinia. Iho- ja
pehmytkudosinfektioista märkärupi on pinnallinen pikkulapsilla esiintyvä ihoinfektio. Ruusu
puolestaan on etupäässä aikuisilla tavattava
ihon ja ihonalisen kudoksen infektio. Selluliitti
on ruusua syvemmälle ihonalaiseen kudokseen
yltävä infektio. Harvinainen A-streptokokin aiheuttama tauti on nekrotisoiva faskiitti. Elimistön immunologisen reaktion seurauksena
voi syntyä myös jälkitauti, kuten reumakuume
ja munuaistulehdus.
A-streptokokin virulenssitekijöihin kuuluvat
pintarakenteet, joilla se paitsi kiinnittyy solujen pintareseptoreihin, myös välttää fagosytoosin (hyaluronihappo, M-proteiini). A-strepMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
tokokilla on myös entsyymejä, jotka auttavat
sitä etenemään kudoksissa (streptokinaasi,
hyaluronidaasi, hemolysiinit, deoksiribonukleasit). Lisäksi A-streptokokki erittää ympäristöönsä toksiineja, joista nimenomaan tyyppi
A assosioituu usein toksinen sokki -tyyppiseen
oireyhtymään sekä vakavaan tulirokkoon.
Streptococcus agalactiae on B-ryhmän ᵦhemolyyttinen streptokokki. Se kuuluu suoliston ja genitaalien normaaliflooraan. Str.
agalactiaella on taudinaiheuttamiskyvylle tärkeä polysakkaridikapseli ryhmäspesifisen seinäpolysakkaridin ulkopuolella. Voi aiheuttaa
vastasyntyneelle vakavan yleisinfektion, mikäli tarttuu äidistä lapseen synnytyskanavassa. Vastasyntyneen lapsen myöhäisinfektiossa
tartunta on todennäköisesti tullut ympäristöstä. Aikuiselle B-streptokokki voi aiheuttaa
iho- ja pehmytkudosinfektioita, haavainfektioita, vitsetieinfektioita, sepsistä, meningiittiä,
pneumoniaa ja atriitiia. Vakavien infektioiden
takana on yleensä jokin perussairaus, kuten
diabetes tai maksasairaus.
C- ja G-ryhmän beta-hemolyyttiset streptokokit kuuluvat nielu, genitaalien ja ihon normaaliflooraan. Voivat aiheuttaa nielutulehdusta, iho- ja pehmytkudosinfektioita, joskus
pneumonia, artriitti, bakteremia ja sepsis. Astreptokokkiin verrattuna ovat vähemmän virulentteja ja jälkitaudit ovat harvinaisia.
Streptococcus pneumoniae kuuluu alfa-hemolyyttisiin streptokokkeihin ja on yleinen
hengitystiepatogeeni. Usein pneumokokin aiheuttamia hengitystieinfektioita edeltää virusinfektio, joka vaurioittaessaan limakalvoa,
antaa pneumokokille mahdollisuuden tunkeutua ympäröiviin kudoksiin. Pneumokokki
aiheuttaakin akuuttia välikorvan tulehdusta,
akuuttia poskiontelon tulehdusta ja akuuttia
sidekalvotulehdusta. Vakavampia infektioita
ovat pneumonia, sepsis, meningiitti ja vatsakalvontulehdus.
Non-hemolyyttisiin streptokokkeihin kuuluvat enterokokit. Ne ovat nielun, suoliston ja
genitaalien normaaliflooraa. Tavallisimmat lajit
ovat Enterococcus feacalis ja faecium. Ne voivat aiheuttaa paitsi virtsatietulehduksia, mutta
myös peritoniitteja, endokardiitteja ja vakavia
12
yleisinfektioita.
Streptokokkien
laboratoriodiagnostiikassa
bakteeri eristetään ja tunnistetaan viljelemällä, värjäyksillä ja antigeenimäärityksillä. Myös
vasta-ainemäärityksiä potilaan verestä voidaan tehdä. Beta-hemolyyttiset streptokokit
ovat herkkiä penisilliinille ja kefalosporiineille. Pneumokokki on Suomessa vielä yleensä
herkkä penisilliinille. Enterokokit ovat yleensä
herkkiä ainakin vankomysiinille. Muut streptokokit ovat yleensä herkkiä penisilliinille.
Clostridium
difficile
Lyhyesti
- Clostrium difficile on grampositiivinen sauvabakteeri
- Clostrium difficile aiheuttaa antibioottiripulia
Essee
Klostridit ovat isoja grampositiivisia sauvoja. Clostridium difficile on itiöitä muodostava
suolistobakteeri, joka on saanut nimensä vaikean viljeltävyytensä, happiherkkyytensä takia. Suurimmalla osalla vastasyntyneistä se on
suolistossa mutta aikusista vain muutamalla
prosentilla. C. difficile on yleisin antibioottiripulin aiheuttaja.
Antibioottikuurin lopulla tai loputtua suoliston normaaliflooran tasapaino on järkkynyt ja
C. difficile saa vallan. Osa C. difficile -kannoista tuottaa toksiineja A ja B, joiden erittyminen
suoleen aiheuttaa pahanhajuisen vesiripulin,
ja usein myös vatsakipua ja kuumeilua. Tämän tyyppinen ripuli liittyy yleensä mikrobilääkehoitoon (erityisesti klindamysiini-, kefalosporiini- ja ampisilliinikuureihin). Taudin
rajumpi muoto on pseudomembranoottinen
koliitti (PMC), jossa suolen seinämään muodostuu katteisia, tulehtuneita alueita, kellertäviä plakkeja. Kannat, jotka eivät muodosta
toksiineja eivät aiheuta oireita.
C. difficile tarttuu ulosteesta mutta myös
sen tuottamien itiöiden välityksellä. Itiöt säilyvät lakanoissa, pinnoilla ja lattialla. Huonon
käsihygienian myötä itiöt pääsevät suun kautta suolistoon ja lisääntymään suotuisissa olosuhteissa siellä.
Diagnoosi tehdään ulostenäytteestä toksiinimäärityksellä ja bakteeriviljelyllä. Hoitona lopetetaan edellinen antibioottikuuri. C. difficile
on herkkä metronidatsolille ja vankomysiinille
eli hoidetaan niillä.
C. difficile -ripuli uusiutuu helposti. Tehokkain tapa ehkäistä infektiota on välttää antibiottikuureja ja hyvä käsihygienia. Huom.
pelkkä alkoholikäsihuuhde ei riitä tappamaan
bakteeria eli käsien pesu, kuivaaminen paperipyyhkeellä ja käsihuuhde yhdessä.
Stafylokokit
Lyhyesti
- aerobisia gram+ ryhmäkokkeja ihmisen normaalifloorassa
- jaetaan koagulaasipositiivisiin (St. aureus) ja
–negatiivisiin (yli 30)
- St. aureus aiheuttaa märkärupia, sepsistä,
ruokamyrkytyksiä, paiseita, ym.
- yli 90% penisilliiniresistettejä
- MSSA kantojen hoito stafylokokkipenisilliinillä
- MRSA kantojen hoito kalliimmilla lääkkeillä
- koagulaasinegatiivinen stafylokokki St. epidermidis aiheuttaa vierasesineinfektioita
- koagulaasinegatiivinen stafylokokki St. saprophyticus aiheuttaa virtsatieinfektioita
- koagulaasinegatiiviset stafylokokit resistentimpiä kuin St. aureus
Essee
Stafylokokit ovat aerobisia gram-positiivisia
ryhmäkokkeja. Niitä esiintyy ihon- ja limakalvojen normaalifloorassa. Stafylokokit säilyvät pitkään ihmisen elinympäristön kuivillakin
pinnoilla ja ihmiseen tarttunutta stafylokokki
kantaa on vaikea hävittää pois. Leviämisen
estämisessä hyvä käsihygienia on tärkeää.
Stafylokokit jaetaan koagulaasientsyymin tuotannon mukaan koagulaasipositiivisiin ja –negatiivisiin kantoihin.
Ainoa koagulaasipositiivinen stafylokokki on
13
Stafylococcus aureus. Se on tavallisin ihmisen
märkäbakteeri. Terve iho ja limakalvot suojaavat hyvin St. aureukselta mutta se on opportunisti patogeeni eli aiheuttaa taudin tilaisuuden tullessa. Sen virulenssi on suuri ja se voi
aiheuttaa infektioita täysin perusterveillekin.
Infektion synnyssä edesauttavat paikallisen
vastustuskyvyn heikkeneminen, yleisen vastustuskyvyn heikkous ja bakteerin tavallista
suurempi virulenssi. Tärkeimpiä St. aureuksen aiheuttamia kliinisiä infektioita ovat märkäiset iho- ja pehmytkudosinfektiot, kirurgiset
haavainfektiot ja vakavat yleisinfektiot, kuten
sepsis ja endokardiitti.
Stafylokokit ovat yleisimpiä ihoinfektioiden
aiheuttajia. Lievimpiä infektiomuotoja ovat
follikuliitti eli karvatuppitulehdus, joka levitessään ympäröivään kudokseen aiheuttaa furunkuloosin eli paisetaudin. Paisetaudille altistavat
jotkin perussairaudet kuten metaboliahäiriöt.
St. aureus voi joko yksin tai yhdessä A-streptokokin kanssa aiheuttaa impentigon eli märkäruven, joka on tarttuva tavallisimmin kasvojen alueelta alkava pinnallinen ihoinfektio. St.
aureus aiheuttaa myös selluliittia, joka syntyy
haavaumien yhteydessä infektion ulottuessa
syvemmälle ihonalaiseen kudokseen.
St. aureus –bakteremia kehittyy yleensä
jonkin paikallisen infektion seurauksena. Bakteremia voi kehittyä St. aureus –sepsikseksi,
joka alkaa korkealla kuumeella ja vilunväristyksillä, minkä jälkeen voi ilmaantua vakavia
yleisinfektion oireita. Sepsiksen komplikaationa voi syntyä mm. endokardiitti ja märkäpesäkkeitä. Komplikaatioiden riski lisääntyy sairastuttaessa sepsikseen kotona, koska tällöin
hoitoon hakeutuminen viivästyy.
Toksiinia tuottavan St. aureuksen aiheuttaman paikallisinfektion tai kolonisaation
seurauksena voi kehittyä toksinen sokki –oireyhtymä toksiinin joutuessa verenkiertoon.
Oireyhtymä aiheuttaa monielinvaurioita ja on
Suomessa harvinainen tauti. St. aureus aiheuttaa myös luu- ja nivelinfektioita. Päästessään
ruokaan se lisääntyy lämpimässä säilytetyssä
ruuassa ja tuottaa siihen enterotoksiinia, joka
aiheuttaa sitten ruokamyrkytyksen.
Nykyään jo yli 90% St. aureus kannoista
tuottaa beeta-laktamaasia ja on näin ollen penisilliiniresistenttejä. Metisilliinille herkät St.
aureus –kannat (MSSA) ovat herkkiä kaikille
stafylokokkipenisilliineille, kuten kloksasilliinille ja dikloksasilliinille, sekä kefalosporiineille
ja karbapeneemeille. On kuitenkin jo olemassa metisilliinille resistenttejä St. aureus –kantoja (MRSA), joita hoidetaan kalliimmilla glykopeptidiantibiooteilla, kuten vankomysiinillä.
MRSA-kannat voivat aiheuttaa epidemioita.
St. aureus kasvaa hyvin tavallisilla elatusalustoilla keltaisina pesäkkeinä ja on verimaljalla usein hemolyyttinen. Muista stafylokokeista se erotetaan latex-agglutinaatiotestillä.
Lisäksi kaikille viljellyille kannoille tehdään antibioottiherkkyystesteus.
Koagulaasinegatiiviset stafylokokit ovat tärkeimpiä ihmisen normaaliflooraan kuuluvia
bakteereita ja niitä on yli 30 eri lajia. Biokemiallisiin ominaisuuksiin perustuva lajinmääritys
voidaan tehdä kaupallisilla testisarjoilla. Koagulaasinegatiiviset stafylokokit eivät ole yhtä
virulentteja kuin St. aureus, mutta ne ovat resistentimpiä mikrobilääkkeille. Verimaljalla ne
kasvavat valkoisina pesäkkeinä.
Koagulaasinegatiiviset stafylokokit ovat opportunistimikrobeja lukuun ottamatta St. saprophyticusta, joka on virtsatiehakuinen ja
aiheuttaa virtsatieinfektioita erityisesti nuorille
naisille. Koagulaasinegatiivisille stafylokokeille on tyypillistä kyky kiinnittyä vierasesineen
pintaan ja suojautua glykokalyksin avulla. Ne
ovatkin yleisin vierasesineinfektioita aiheuttava mikrobiryhmä. Vierasesine voi kolonisoitua
niiden asennuksessa tai hoitohenkilökunnan
niitä käsitellessä. Vierasesineinfektiot saavat yleensä alkunsa sairaalassa ja suurin osa
niistä ilmenee vuoden kuluessa vierasesineen
asentamisesta. Stafylococcus epidermidis on
ryhmän tärkein laji ja se aiheuttaa suurimman
osan koagulaasinegatiivisten stafylokokkien
aiheuttamista infektioista.
Positiivisen veriviljelynäytteen merkityksen
arvioiminen on hankalaa, koska koagulaasinegatiiviset stafylokokit ovat tavallisimpia
veriviljelykontaminantteja. Positiivinen veriviljelytulos voi olla kuitenkin merkittävä immuunipuutteisilla potilaalla ja potilaalla, jolla
14
on elimistössään vierasesine. St. saprophyticus tunnistetaan helposti muista stafylokokeista novobiosiinikiekkotestin avulla, koska se on
muista poiketen novobiosiiniresistentti.
Koagulaasinegatiiviset stafylokokit ovat yksi
resistentimmistä sairaalainfektioita aiheuttavista mikrobeista. Varmuudella in vitro tehokas
mikrobilääke on vankomysiini. Kannan herkkyys muille mikrobilääkkeille saadaan selville
herkkyystesteillä. St. saprophyticus on yleensä herkkä tavanomaisille virtsatieinfektioiden
hoitoon käytetyille mikrobilääkkeille.
Akuutin nielutulehduksen etiologia, oireet,
löydökset ja
diagnostiikka
Lyhyesti
-Oireet: Kurkkukipu, nielun punoitus, kuume
-Aiheuttaja: Bakteerit (Streptokokki A) - oireet alkavat nopeasti,Virus - oireina nuhaa ja
yskää
-Diagnosointi: oireet, nieluviljely
Essee
Akuutti nielutulehdus on tavallisesti ylähengitysteiden tulehdukseen liittyvä, bakteerien tai
virusten aiheuttama ja paranee yleensä pelkällä oireen mukaisella hoidolla tai itsekseen.
Akuutin nielutulehduksen perusoireina ovat
jatkuva tai nieltäessä tuntuva kipu, punoitusta vaihtelevasti nielun takaosassa, kitalaessa,
nielukaarissa ja nielurisoissa ja mahdollisesti
lisäksi kuume. Muita oireita voi olla lisäksi vaalea peite nielurisojen pinnalla, suurentuneet ja
aristavat leukakulman imusolmukkeet, päänsärky, pahoinvointi, nuha, yskä, äänen käheys, silmien sidekalvon tulehdukset, ripuli.
Kliinisten oireiden lisäksi nielutulehduksen
diagnosoinnissa on tärkeää selvittää, onko kyseessä bakteerin (A-streptokokin) vai viruksen
aiheuttama tauti. Lisäksi todetaan mahdolliset
komplikaatiot ja henkeä uhkaavat tilat. Bakteerit diagnosoidaan nielunäytteestä tehtävällä viljelyllä tai streptokokki-A-pikatestillä, joka
valmistuu potilaan odottaessa. Pikatestin positiivinen tulos on riittävän luotettava, mutta
negatiiviset tulokset olisi hyvä varmistaa nieluviljelyllä, jolla voidaan osoittaa A-streptokokin
lisäksi streptokokit C ja G. Virusdiagnostiikalla
on harvoin merkitystä akuutin nielutulehduksen hoidossa. Jos tulehdus pitkittyy ja sen aiheuttajaksi todetaan A-ryhmän streptokokki,
tarvitaan antibioottilääkitys. Se estää jälkitautien kehittymisen ja suojaa potilaan lähipiiriä
tartunnalta. Oireita hoidetaan tulehduskipulääkkeillä.
Bakteeriin viittaavia oireita ovat: nopeasti alkavat oireet, kurkkukipu ja noin 38 asteen kuume, nielurisoissa valkeat katteet tai
pilkkuja,kaulalla aristavia ja turvonneita imusolmukkeita, päänsärkyä, lapsilla vatsakipua,
pahoinvointia ja oksentelua,nielunäytteessä
Streptokokki A.
Virukseen viittaavia oireita ovat: kurkkukipua, nuhaa, yskää, kuumetta, nielussa voi olla
valkeita katteita.
Pelkkien oireiden perusteella ei diagnoosia
(ja mahdollista lääkitystä) ei pitäisi pelkästään
päättää, vaan olisi varmistettava taudinaiheuttaja nieluviljelyllä. Mahdollisia komplikaatioita
voivat olla kurkkupaise (harvinainen, saattaa
aiheuttaa tukehtumisen).
Luettelo aiheuttajista:
beetahemolyyttiset streptokokit (ryhmät A,
C ja G)
adenovirukset
Epstein-Barrin virus
chlamydia pneumonia
mycoplasma pneumonia
influenssavirukset
Läheskään aina taudin aiheuttajaa ei saada
selville.
Borreliat
Lyhyesti
- (huom! Borrelia burgdorferi ja borrelioosi kä15
sitellään eri kysymyksissä)
- toisintokuumeen aiheuttajat: B. recurrentis,
B. hermsii, B. duttonii, B. parkeri ja B. turicatae
- anaerobisia gramnegatiivisia spirokeettoja,
joilla korkkiruuvimainen rakenne
- liikkuminen endoflagellojen pyörimisestä
- soluseinässä peptidoglykaania
- LPS, jonka vaikutus heikompi kuin gram–
sauvojen
- herkkiä raskasmetallien suoloille
- (patogeeniset) eivät kasvat keinotekoisilla
alustoilla
- paljon myös apatogeenisia normaaliflooraan
kuuluvia spirokeettalajeja
- leviävät verta imevän täin tai punkin välityksellä
- itämisaika viikko
- aiheuttavat toistuvia kuumejaksoja
- esiintyy Afrikassa ja Etelä-Amerikassa
- hoito tetrasykliineillä
- ehkäisy: yleisen hygienian parantaminen
Essee
Borreliat kuuluvat spirokeettoihin, joilla on
gram- soluseinärakenne. Niiden rakenne on
korkkiruuvimainen ja ne liikkuvat aksiaalifilamenttinsä avulla. Endoflagellojen pyöriminen
ulkomembraanin ja sytoplasmisen membaraanin välissä saa aikaan spirokeettojen ruuvimaisen tai käärmemäisen liikkeen. Borreliat
tarttuvat verta imevän vektorin (niveljalkainen) välityksellä.
Lääketieteellisesti tärkeitä borrelioita (Borrelia burgdorferin lisäksi) ovat epideemisen toisintokuumeen aiheuttaja B. recurrentis, jonka
leviää täiden välityksellä ihmisestä toiseen.
Endeemistä toisintokuumetta aiheuttavat B.
hermsii, B. duttonii, B. parkeri ja B. turicatae.
Nämä leviävät pehmeiden punkkien välityksellä pienistä nisäkkäistä ihmiseen. Täiden levittämiä epidemioita tavataan sodan, nälänhädän tai massamuuttojen aikana. Epideemistä
toisintokuumetta esiintyy Afrikassa ja EteläAmerikassa ja maailmanlaajuisesti köyhyydessä mutta vaatetettuina elävien ihmisten keskuudessa, endeemistä suurimmassa osassa
maailmaa, mutta Suomessa toisintokuumetta
ei esiinny.
Kuumevaiheessa borreliat kiertävät veressä
ja voivat päästä eri elimiin. Elimistön vastaainetuotanto tuhoaa suurimman osan bakteereista ja saa aikaan kuumeen poistumisen,
mutta henkiin jääneet borreliat muodostavat
pinnalleen uusia antigeenejä, joita vasta-aineet eivät enää pysty tunnistamaan ja alkaa
uusi kuumevaihe. Borrelioiden genomit voivat
sisältää yli kymmenen erilaisen pinta-antigeenin tiedot, joten kuume paranee vasta kun
kaikkia antigeeneja on muodostunut.
Toisintokuumeen oireet ovat samankaltaiset
sekä epideemisessä että endeemisessä tapauksessa. Taudin itämisaika on viikko, jonka
jälkeen alkaa horkkamainen kuume, päänsärky, lihas- ja nivelkivut, yskä ja silmien valonarkuus. Viikon kuumeilun jälkeen 2-3 päivänä oireet helpottavat, mutta alkavat uudelleen.
Näitä relapseja voi kuumevaiheiden välillä olla
1-5, endeemisessä muodossa jopa 13. Oireita
ja löydöksiä kuumevaiheen lopulla ovat mm.
spleno- ja hepatomegalia, ikterus, ihottumat,
epilepsiat ja erilaiset halvaukset. Epideemisessä muodossa kuolleisuus vaihtelee hoitamattomassa toisintokuumeessa 4-40 % ja endeemisessä 2-5 %.
Veri mikroskopoidaan kuumevaiheen aikana,
jolloin borrelioita esiintyy veressä runsaasti >
1000/ml, huom! Lymen boorrelioosissa bakteerien määrä veressä pieni. Tärkeää on tehdä
myös erotusdiagnoosi malariasta. Epideemisen toisintokuumeen hoidoksi riittää 500 mg
annos tetrasykliiniä. Endeemisessä muodossa hoitona tetrasykliiniä neljä kertaa päivässä
5-10 päivän aikana. Lääkehoitoon voi liittyä
kuumeilua ja ihoreaktioita (nk. Jarish-Herxhiemerin reaktio). Taudin ehkäisyssä tärkeää
on yleisen hygienian parantaminen, täiden hävittäminen ja punkkien välttäminen.
Francisella
tularensis
Lyhyesti
- pieni gramnegatiivinen bakteeri
16
- aiheuttaa ihmisellä jänisruton
- bakteeri hyvin virulentti ihmiselle
- ei tartu ihmisestä toiseen
- jänisruton tavallisimmat yleisoireet ovat korkea kuume, päänsärky ja lihaskivut
- osa potilaista paranee ilman mikrobilääkehoitoa
Essee
Ja sitten niille, jotka ovat jo vakavasti päättäneet vähintäänkin erikoistua kliiniseen mikrobiologiaan tai peräti vaihtaa alaa ja luoda tulevaisuudessa loisteliasta sairaalamikrobiologin
uraa:
Nyt, arvon kurssitoverini, ottakaa mukava asento – vaikkakaan ei liian mukava, jotta
pysytte hereillä kun johdattelen teidät Francisella tularensiksen saloihin. Tämä nimeltä jo
mainittu veitikka on pieni gramnegatiivinen
sauvabakteeri, joka on pääasiallisesti eläinpatogeeni, mutta juonikkaana kaverina kykenee aiheuttamaan ihmiselle tularemian, kansankielellä jänisruton. Tularemia on lähinnä
pohjoisen pallonpuoliskon vitsaus, joka nostaa päätään kesäisin ja syksyisin. Suomessa
tautia on viime vuosituhannen loppuvuosina
diagnosoitu vuosittain alle sadasta vajaaseen
tuhanteen, todellinen ilmaantuvuus tosin on
paljon suurempi.
Bakteeri, joka tulkoon nimetyksi pystyy piileskelemään kuukausia maaperässä, vedessä
ja eläinten raadoissa hyökäten aina tilaisuuden tullen pahaa-aavistamattoman ihmisen
kimppuun, ts. on hyvin virulentti ihmiselle.
Bakteeri kykenee hengitettynä tai hyönteisen
piston kautta hankittuna toimimaan tehokkaan
sissiosaston tavoin; vain 10–50 bakteeria riittää tartuntaan. Suun kautta nautittuna (syötynä) määrä on 108. Sairauden saa hankittua
pistojen, puremien ja raapimien välityksellä
ja myös huomaamattomien ihorikkeymien ja
hengitysteiden kautta. Tärkeimmät Suomessa
bakteeria levittävät eläimet ovat myyrä, hiiri,
jänis, piisami ja hyttynen, myös paarmat, mäkärät ja puutiaiset voivat välittää tularemiaa.
Yleisin tartuntatapa on hyttysen pisto. Bakteeritartuntaa ihmisestä toiseen ei tapahdu.
Tauti, joka tulkoon diagnosoiduksi muhii ihMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
misessä kahdestatoista tunnista kahteen viikkoon ennen puhkeamistaan. Tavallisimmat
yleisoireet ovat korkea kaksivaiheinen kuume,
päänsärky ja lihaskivut. Hyönteisen välittäessä tautia se on joka lääkärin diagnosoitavissa;
pistokohtaan ilmestyy kivulias punoittava papula, josta kehittyy haavauma. Tulehdus leviää
paikallisiin imusolmukkeisiin, jotka suurenevat
ja usein märkivät. Tämä on taudin ulseroglandulaarinen muoto, joka on tautimuodoista
yleisin(70-85%). Yli kolmasosassa tularemiatapauksista esiintyy sekundaarista ihomuutosta, eryteema multiformea & - nodosumia,
utrikariaa ym. Histologisesti jänisrutto voi aiheuttaa granulomatoottisen nekrotisoivan tulehduksen, jota joku saattaisi luulla vanhaksi
kunnon tubiksi.
Valtaosa tularemioista diagnosoidaan joko
pelkästään kliinisin perustein tai vasta-aineiden avulla, mutta viime vuosina viljelyn osuus
diagnostiikassa on lisääntynyt. Tiedät kai mikä
vaatii viljelyssä erikoismenetelmiä, näyte otetaan verestä, aivo-selkäydinnesteestä tai märkäpesäkkeestä.
Kansaneläkelaitoksen suureksi helpotukseksi osa potilaista paranee ilman mikrobilääkehoitoa. Hoito on kuitenkin aloitettava mahdollisuuksien mukaan kliinisen kuvan perusteella
ennen spesifistä diagnoosia. Ensisijaisena lääkehoitona käytetään odottavilla äideillä ja pienillä lapsilla perinteisesti suosittuja aminoglykosideja, streptomysiiniä, gentamysiiniä tai
netilmysiiniä. Aikuisille käytetään joko doksisykliiniä tai fluorokinoleja. Rokotekin tautiin
on olemassa, mutta sitä ei juuri ole käytetty.
Siinäpä tuo pikkuilkimys tärkeimmiltä osiltaan. Kiitoksia mielenkiinnosta, jos jaksoit lukea tänne asti.
Mykobakteerit
ja niiden aiheuttamat taudit
Lyhyesti
- Rakenne: Pieniä, usein kaareutuvia sauvoja.
17
Soluseinässä suuri lipidipitoisuus -> haponkestävyys! Ehdottoman aerobisia.
- Diagnoosi: Happovärjäys (esim. Ziehl-Neelsen), fluoresoivat väriaineet (akridiinioranssi), viljely (normaaliflooraa sisältävät näytteet
kuten yskökset dekontaminoitava, keltaiset/
oranssit pesäkkeet), geenimonistustekniikat
- Tarttuu: pääasiassa pisaratartuntana, suolesta (immuunipuutteiset), ihon haavojen kautta
(M. marinum)
- Mycobacterium Tuberculosis -kompleksi (M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum) ovat
keuhkotuberkuloosia aiheuttavia bakteereja.
- Keuhkotuberkuloosissa tubibasilleja, yleisimmin M. tuberculosis, keuhkoihin -> fagosytoosi -> Primaari tuberkuloosipesäke. Bakteerit
viereisiin imusolmukkeisiin -> primaarikompleksi: tuberkkelit jotka nekrotisoituvat keskeltä
-> voi tulla avanne keuhkoputkistoon, jolloin
tulehdus leviää edelleen keuhkoissa ja myös
munuaisiin, aivoihin, luihin jne. Seurauksena
märkäiset veriyskökset, kuume, kuihtuminen
pois.
- Tubiin kuolee vuosittain 3 milj. ihmistä. BCGrokotus olemassa, Suomessa annetaan vain
riskiryhmille.
- M. leprae aiheuttaa lepran eli spitaalin
-Ei-tuberkuloottiset (”atyyppiset”) mykobakteerit (M. marinum, M. avium, M.intracellulare
jne.): ympäristöbakteereja esim. vesistöissä.
Aiheuttavat tauteja immuunipuutteisilla. Hengitystieinfektiot, kaulan imusolmukeinfektiot,
ihon ja ihonalaiskudoksen infektiot haavojen
kautta (M. marinum), yleistyneet infektiot.
Essee
Mykobakteerit voidaan jakaa karkeasti kolmeen osaan. Tuberkuloosia aiheuttavaan Mycobacterium tuberculosis-kompleksiin kuuluvat
M. tuberculosis, M. bovis sekä M. africanum.
Lepraa eli spitaalia aiheuttaa M. leprae, ja
kolmas ryhmä, ei-tuberkuloottiset mykobakteerit, voivat aiheuttaa erilaisia infektioita immuunipuutteisille.
Mykobakteerit ovat pieniä, suoria tai hieman
kaarevia, sauvamaisia bakteereja. Mykobakteerin soluseinässä on runsaasti pitkiä ja haarautuneita lipidejä, mykolihappoja, jotka tekeMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
vät bakteerit kestäviä happoja ja fagosyyttien
sytolyysiä vastaan. Pesäkkeet ovat keltaisia tai
oransseja, ja patogeenisillä mykobakteereilla
hidaskasvuisia. Mykobakteerit ovat ehdottoman aerobisia bakteereja.
Laboratoriodiagnoosi perustuu värjäykseen,
viljelyyn ja geenimonistukseen. Mykobakteerivärjäys perustuu bakteerin haponkestävyyteen. Usein käytetään fluoresoivia esim. akridiinioranssivärjäystä. Viljely on huomattavasti
herkempi menetelmä, ja se otetaan usein ysköksestä, jolloin näyte on ensin dekontaminoitava normaalifloorasta. Mykobakteerien
tutkimisessa käytetään myös geenitekniikoita,
esim PCR.
Keuhkotuberkuloosia aiheuttaa tyypillisimmillään M. tuberculosis, jonka tartunnan lähteenä on toisen ihmisen yskös. Tubipotilas on
tartuttava, jos ysköksen värjäystulos on positiivinen! Ysköksestä pienet leijuvat ytimet kulkeutuvat alveoleihin, missä makrofagit fagosytoivat ne. Solukalvorakenteensa ansiosta ne
suojautuvat sytolyysiltä ja kykenevät lisääntymään fagosyyteissä. Bakteerit voivat kulkeutua läheisiin imusolmukkeisiin, muodostaen
infektiokohdan kanssa primaarikompleksin.
Infektioalueelle tulee tuberkkeli, joka nekrotisoituu keskeltä (juustonekroosi), joka tekemällä avanteen keuhkoputkistoon voi lähettää
etäpesäkkeitä keuhkojen yläosiin ja mm. munuaisiin ja aivoihin.
Seuraavassa vaiheessa primaarikompleksi
ja etäpesäkkeet voivat joko arpeutua, lopettaa
jakautumisen ja säilyä elävinä, tai muutamalla
prosentilla kehittää oireilevan taudin. Viimeksi
mainitussa tilanteessa infektioita syntyy etäpesäkkeiden suosimiin paikkoihin ja joissakin
tapauksissa (esim. immuunipuutos) johtaa
yleistyneeseen miliaarituberkuloosiin.
Tuberkuloosi on Suomessa nykyään suhteellisen harvinainen, muutamia satoja tapauksia
vuodessa. Maailmalla siihen kuolee kuitenkin
yhä vuosittain 3 miljoonaa ihmistä. Tuberkuloosia vastaan on olemassa rokote, joka
annetaan Suomessa enää riskiryhmille. Tuberkuloosiin eivät tehoa tavanomaiset mikrobilääkkeet, mutta sille on olemassa tehoavia
lääkkeitä. Tubidiagnoosi perustuu keuhkorönt18
geniin ja labrakokeisiin, mutta pohjoismaissa
10% ja kehitysmaissa suurin osa diagnooseista on kliinisiä.
M. leprae aiheuttaa lepraa eli spitaalia joka
on ihon, limakalvojen ja ääreishermoston sairaus. Se tarttuu vain ihmisestä toiseen, ja kliininen kuva vaihtelee ihonalaisista granuloomista kasvojen ja sormien turmeltumiseen.
Suurin osa maailman 1,2 milj lepraa sairastavista on Intiassa.
Ei-tuberkuloottisen mykobakteerit ovat ympäristöbakteereja, joista 15-20 lajia voivat olla
taudinaiheuttajia esim. immuunipuutteisille,
tai ihon haavojen kautta (M. marinum). Tauteja voivat olla tuberkuloosin kaltainen keuhkoinfektio, pehmytkudos- ja imusolmukeinfektiot. Soluvälitteisen immuunipuolustuksen
puuttuessa ne voivat aiheuttaa tappavan yleisinfektion.
Hinkuyskä
Lyhyesti
- Aerobinen gramnegatiivinen sauva
- Aiheuttaja Bordetella pertussis
- Kliininen kuva: puuskittainen yskä
- Diagnosointi: viljely, PCR, serologia
Essee
Hinkuyskän tavallisin aiheuttaja on Bordetella
pertussis, joka on pieni aerobinen gramnegatiivinen sauvabakteeri. Bordetella pertussiksella
on monia virulenssitekijöitä. Bakteerit tarttuvat värekarvalliseen lieriöepiteeliin filamenttihemagglutiinin, pertaktiinin ja fimbrioiden
avulla. Lisäksi bakteeri tuottaa nielua ärsyttäviä toksiineja; pertussistoksiinia, adenylaattisyklaasia, dermonekroottista toksiinia ja trakean sytotoksiinia. B. pertussis on sopeutunut
elämään solunsisäisenä parasiittina. B. Pertussis voi lopettaa virulenssitekijöiden tuotannon
ja näin säästää energiaa.
Muita hinkuyskän aiheuttajia ovat mm. Bordetella parapertussis ja Bordetella bronchiseptica.
Hinkuyskän tyypillinen oire on puuskittainen,
tikahduttava yskä. Puuskat alkavat 1-2 viikkoa
taudin ensioireista. Puuskia on etenkin öisin.
Myös limaoksentelua voi esiintyä. Pienillä lapsilla esiintyy myös sisäänhengitysvaikeuksia
joihin liittyy hinkuva ääni. Yskä aiheutuu ehkä
bakteereiden aiheuttamista limakalvovaurioista. Hinkuyskä voi kestää kuukausia.
Suomessa lapset rokotetaan hinkuyskää
vastaan. Rokotetteesta on kokosolurokote, eli
rokote joka sisältää inaktivoituja bakteereita ja
uusi muoto, joka koostuu toksiiinista ja adhesiniista. Kokosolurokote on tehokas mutta voi
aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia. Nykyisin on
käytössä uusi muoto, joka ei kuitenkaan täysin
tehoa kaikkiin hinkuyskän muotoihin. Hinkuyskän hoitoon voidaan käyttää antibiootteja.
Antibiootti hoito pitää aloittaa taudin alussa,
(1-2vkoa) muuten hoito ei auta.
Pahimmillaan tauti voi johtaa kuolemaan.
Vaarallisin tauti on pienillä rokottamattomilla
lapsilla. Hinkuyskän saaneet imeväisikäiset ja
rokottamattomat lapset tulisikin toimittaa sairaalahoitoon.
Hinkuyskä voi joskus aiheuttaa komplikaationa keuhkokuumeen. Vanhuksilla hinkuyskään liittyy myös sydämen vajaatoiminnan
vaikeutumista ja aivoverenvuotoja.
Hinkuyskänäyte otetaan nenän kautta nenänielusta. Taudin alkuvaiheessa diagnostiikassa
voidaan hyödyntää viljelyä. Viljelyn onnistuminen on kuitenkin vaikeaa ja kuukauden kuluttua oireiden alusta viljelytulos on negatiivinen.
Myös PCR:ää voidaan hyödyntää diagnostiikassa. PCR:n avulla voidaan löytää B. pertussiksen aiheuttama tauti. PCR testin avulla on
mahdollista löytää myös oireettomia kantajia,
ja testi on positiivinen vielä useita päiviä antibioottilääkityksen aloittamisesta. Yleisimmin
käytetty menetelmä B.pertussiksen diagnostiikassa perustuu serologiaan. Tässä määritetään IgM. Ja IgA-vastaineet
Helikobakteerit
Lyhyesti
- H. pylori tavallisin ihmisellä esiintyvä helikobakteeri, harvoin H. heilmannii
19
- gram-neg. sauvoja, S:n muotoinen, mikroaeofiilinen
- tuottaa ureaasientsyymiä, joka pilkkoo ureaa hiilidioksidiksi ja ammoniakiksi -> neutraloi
ympäristöä -> pystyy elämään mahalaukun limakalvolla
- osalle H. pylorin kantajista kehittyy mahatai pohjukaissuolihaava, joista pienelle osalle
edelleen atrofinen gastriitti ja mahasyöpä
- helikobakteeri tarttuu mahan limakalvon
epiteelisoluihin ja aiheuttaa tulehdusreaktion,
akuutti tulehdusreaktio voi kroonistua ja edelleen kehittyä krooninen ja atrofinen gastriitti
- H. pylori infektioon liittyy vasta-ainemuodostusta, mutta niillä ei ole taudilta suojaavaa
vaikutusta
- tartunta tapahtuu ihmisestä toiseen
- helikobakteeri voidaan osoittaa gastroskopiassa otetuista koepaloista ureapikatestillä,
histologisesti tai viljelyllä
- ei-invasiivisia menetelmiä ovat ureahengitystesti, serologia ja ulosteantigeenitestit
- hoitona ovat mikrobilääkkeet sekä hapon erityksen vähentäminen
Essee
Helicobacter pylori on tavallisin ihmisellä esiintyvä helikobakteeri. Harvoin ihmisen mahalaukusta voi löytyä myös H. heilmannii. Lisäksi
tunnetaan parikymmentä muuta helikobakteerilajia; esim. H. fenneliaen ja H. cinaed aiheuttavat ripulia, H. pullorum, H. hepaticus, H.
bilis ja H. rappini.
Helikobakteerit ovat gramnegatiivisesti värjäytyviä sauvabakteereja. Se on loivasti S:n
muotoinen tai spiraalimainen, pieni, mikroaerofiilinen bakteeri, jolla on toisessa päässään
useampia flagelloja. H. pylorille on tyypillistä erittäin runsas ureaasientsyymin tuotanto.
Ureaasi pilkkoo virtsa-aineen hiilidioksidiksi ja
ammoniakiksi ja näin bakteeri neutraloi ympäristönsä ja pystyy elämään happamissa olosuhteissa mahalaukun limakalvolla. Ureaasin
tuotantoa käytetään myös hyväksi bakteerin
tunnistuksessa laboratoriossa ja suorassa potilasdiagnostiikassa.
Tietyt helikobakteerin (esim. sytotoksiinin
tuotanto, neutrofiilien aktivaatio) ominaisuudet
ovat olleet aktiivisen tutkimuksen kohteena.
Eri helikobakteerikannat poikkeavat toisistaan
näiden ominaisuuksien suhteen. Tutkimusten
mukaan ominaisuuksiltaan tietynlaiset kannat
voisivat olla virulentimpia kuin toiset. Nämä
virulenssi tekijät voisivat osittain selittää miksi vain osalle H. pylorin kantajista kehittyy
mahatai pohjukaissuolihaava ja edelleen
pienelle osalle atrofinen gastriitti, joista osalle
mahasyöpä.
Valtaosa helikobakteerin kantajista on oireettomia, osalle se voi kuitenkin aiheuttaa tulehduksen. Helikobakteeri tarttuu mahalaukun
limakalvon epiteelisoluihin ja aiheuttaa tulehdusreaktion limakalvolla. Infektion vaikutuksesta suolahapon eritys vähenee väliaikaisesti.
Oireena on ylävatsavaivoja. Akuutissa infektiossa esiintyy granulosyyttivaltainen tulehdusreaktio. Akuuttia infektiota seuraa isännän voimakas immuunivaste ja infektio voi parantua
spontaanistikin, mutta useimmiten tulehdusreaktio kroonistuu. Aluksi kehittyy pinnallinen
gastriitti, joka vähitellen etenee krooniseksi
gastriitiksi, johon liittyvä tulehdusreaktio koostuu lymfosyyteista ja plasmasoluista ja aktiivisessa tulehduksessa myös neutrofiileista.
Aktivoituessaan krooninen gastriitti voi edetä
atrofiseksi gastriitiksi, mikä heikentää bakteerin kasvumahdollisuuksia. Atrofinen gastriitti
altistaa mahasyövälle ja helikobakteeri-infektion onkin arveltu lisäävän mahasyövän riskiä
3-6 kertaiseksi.
Krooniseen gastriittiin liittyy lisääntynyt aterian jälkeinen suolahapon eritys ja seerumin
gastriini taso nouseminen yli viitearvojen.
Nämä liittyvät helikobakteerin aiheuttamaan
somatostatiinin erityksen estoon, mikä puolestaan lisää gastriinin eritystä, mikä edelleen
voimistaa suolahapon eritystä.
Maha- ja pohjukaissuolihaava uusiutuvat
herkästi. N. 60 % mahahaavapotilaista ja 80
% pohjukaissuolihaavapotilaista saa vuoden
kuluessa uuden haavan, mikäli helikobakteeria ei häädetä. Sen sijaan bakteerin häätö voi
estää taudin uusiutumisen kokonaan, mikäli
potilas ei käytä tulehduskipulääkkeitä.
H. pylori -infektion yhteydessä voidaan osoittaa lähes kaikilla kiertäviä IgG-luokan vasta20
aineita ja 60 % potilaista IgA-luokan vasta-aineita. Runsaasta vasta-aineiden tuotannosta
huolimatta niillä ei ole suojaavaa vaikutusta,
vaan krooninen infektio jatkuu vuosikausia.
Immuunivasteella voi kuitenkin olla merkitystä kroonista tulehdusta ylläpitävälle tulehdusreaktiolle.
H. pylori elää mahanlimakerroksen alla suojassa matalalta pH:lta. Tartunta tapahtuu ihmisestä toiseen. Tartunta voi mahdollisesti
tapahtua infektoituneen mahanesteen välityksellä gastro-oraalisesti. Noin puolella maapallon väestöstä on helikobakteeri-infektio.
Helikobakteeri voidaan osoittaa joko invasiivisilla menetelmillä, mahalaukun yhteydessä
otettavista näytteistä tai ilman tähystystä epäsuorasti. Invasiivisia menetelmiä ovat ureaasipikatesti, histologia ja viljely. Ei-invasiivisia
menetelmiä ovat ureahengitystestit, serologia
ja ulosteantigeenitestit. Helikobakteeri voidaan
todeta luotettavasti gastroskopian yhteydessä
otettavista näytteistä invasiivisin menetelmin.
Ureaasipikatesti on halpa ja yksinkertainen
menetelmä todeta nopeasti helikobakteeri-infektio. Testi perustuu siihen, että ureaasiaktiviteetin seurauksena ureasta syntyy ammoniakkia, joka muuttaa indikaattorin värin.
Histologisesti helikobakteeri voidaan todeta
antrumin ja korpuksen alueelta otetuista koepaloista käyttämällä tavallisesti giemsavärjäystä.
Viljely on diagnostisista menetelmistä spesifisin, mutta potilasaineistosta ja kuljetusmatkoista riippuvasti sensitiivisyydeltään muita
menetelmiä huonompi. Viljely mahdollistaa
eristetyn bakteerikannan mikrobilääkeherkkyyden määrittämisen, millä on merkitystä
hoitoa valittaessa.
Ureahengitystesti perustuu helikobakteerin
ureaasiaktiviteettiin. Potilaalle annetaan hiili13 leimattua ureaa. Jos potilaalla on helikobakteeri-infektio, urea hajoaa hiilidioksidiksi ja
ammoniakiksi, jolloin uloshengitysilmassa on
todettavissa lisääntynyt leimatun 13C-hiilidioksidin määrä. Seerumin vasta-aineiden osoitus on yleisesti käytössä oleva ei-invasiivinen
menetelmä. Entsyymi-immunologisten menetelmien herkkyys voi olla yli 95 % ja spesifiMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
syys yli 90 %. Ellei potilasta hoideta, vasta-ainepitoisuudet säilyvät lähes muuttumattomina
vuosikausia. Helikobakteeriantigeeni voidaan
osoittaa myös ulosteesta.
Bakteerin häätö estää maha- ja pohjukaissuolihaavatapauksissa taudin uusiutumisen
ja parantaa ulkustaudin. Hoitona käytetään
mikrobilääkehoitoa ja hapon eritystä pyritään
vähentämään. Hoitona käytetään yhden tai
useamman antibiootin ja lisäksi maha hapon
eritystä vähentävän lääkkeen ja vismuutin yhdistelmää. Antibiooteista parhaita ovat amoksisilliini, tetrasykliini, metronidatsoli ja klaritromysiini.
Haemophilus
influenzae
Lyhyesti
- Hemofilukset ovat gram-negatiivisia sauvoja
- Ryhmän tärkein patogeeni on H. Influenzae- H. Influenzae kuuluu nenänielun normaaliflooraan
- H. Influenzae voi aiheuttaa paikallisinfektioita (otiitti, sinuiitti) sekä vakavia yleisinfektioita (meningiitti)
- resistenssiä lääkkeille esiintyy, 20% kannoista tuottaa beetalaktamaasia
Essee
Hemofilukset ovat monimuotoisia ihmispatogeenisiä gram-negatiivisia bakteereja, joista
tärkein on H.Influenzae (nimetty harhaanjohtavasti osuudestaan virusinfektioihin). Hemofilukset kuuluvat ihmisen suun normaaliflooraan.
Hemofilusten virulenssi määräytyy solun
uloimman kerroksen mukaan. Mikäli siitä löytyy
polysakkaridikapseli, on sen aiheuttama tauti
todennäköisemmin vaarallisempi kuin kapselittomalla hemofiluksella. Molemmat tyypit siis
voivat aiheuttaa tauteja, mutta kapselittomat
aiheuttamat taudit uhkaavat hyvin harvoin
henkeä (korvatulehdus, krooninen bronkiitti).
Kapselillisten hemofilusten aiheuttamat taudit
ovat harvinaisempia, mutta sitäkin vaaralli21
sempia (aivokalvotulehdus, selluliitti, epiglottiitti, keuhkokuume, sepsis), tosin nykyisin
Suomessa Hib-rokotusten myötä kaikki vaarallisimmat taudit pystytään estämään (tapauksia <5 vuodessa). Erilaisia kapselityyppejä on
kuusi, mutta vain H.Influenzae tyyppi b eli Hib
on tärkeä, sillä se aiheuttaa 90% taudeista.
Kapselittomat hemofilukset aiheuttavat vain
paikallisinfektioita, kuten välikorvatulehdusta
ja bronkiittia.
Hemofilukset kasvavat vain suklaamaljalla
(verimaljalla vain satelliittikasvuna hemolyyttisten peräkkeiden ympärillä). Tunnistamiseksi
labrassa suoritetaan satelliittikoe, kasvufaktorikokeet, beetalaktamaasikoe ja antibioottiherkkyysmääritykset.
Hinkuyskän laboratoriodiagnostiikka
Lyhyesti
- Hinkuyskää aiheuttaa Bordetella pertussis bakteeri
- Bordetella pertussiksen toteamiseksi otetaan
näyte nenän kautta syvältä nenänielusta
- Laboratoriodiagnostiikassa on kolme menetelmää; bakteeriviljely, PCR ja serologinen
määritys
- Bordetella pertussis on hidaskasvuinen, joten se vaatii erikoiselatusmaljan
- PCR-menetelmä perustuu siihen, että näytteestä monistetaan toistuvaa geenijaksoa,
joka on spesifinen B. pertussikselle
- Valtaosa diagnooseista tehdään nykyisin serologian avulla, IgM- ja IgA-vasta-aineiden
määrityksellä potilaan seerumista
Essee
Hinkuyskää aiheuttaa tavallisimmin pieni
gram-negatiivinen aerobinen sauvabakteeri
Bordetella pertussis. Sen laboratoriodiagnoosi
perustuu bakteeriviljelyyn, polymeraasiketjureaktioon (PCR:ään) ja serologiseen määritykseen. Infektion alkuvaiheessa (alle 2 viikkoa
oireilleet) suositellaan PCR- tai viljelytutkimusta, myöhemmässä vaiheessa serologinen tutkimus on käyttökelpoisempi. Bordetella pertussiksen toteamiseksi tarvitaan näyte nenän
kautta syvältä nenänielusta. Se voidaan ottaa
kalsiumalginaatti- tai dacrontikulla tai etenkin
pieniltä lapsilta nenänielun imulimanäytteenä.
B. pertussis on hidaskasvuinen, ja viljelytutkimus tehdään erikoiselatusmaljalle, tavallisimmin käytössä on musta Regan-Löwenin
hiili-kefaleksiinimalja. Näyte viljellään maljan
pinnalla +37°C:ssa. B. pertussis –bakteerit ilmaantuvat maljalle vasta 3-4 vrk:n kuluttua,
kun taas lievempää tautia aiheuttava Bordetella parapertussis kasvaa samoilla maljoilla jo
nopeammin. Viljely on vaikeaa, eikä negatiivinen viljelylöydös sulje pois hinkuyskää. Kuukauden kuluttua oireiden alusta tehdyt viljelyt
ovat useimmiten negatiivisia.
PCR-tutkimuksessa voidaan käyttää samaa
nenänielunäytettä kuin viljelyssä. PCR-testi on
erittäin herkkä ja spesifinen, varsinkin oireilun
alkuvaiheessa se on kaikkein herkin menetelmä B. pertussiksen osoittamiseksi. PCR-testissä näytteestä monistetaan toistuvia geenijaksoja, jotka ovat spesifisiä B. pertussikselle
(esim IS481, joka on toistosekvenssi, jota on
noin 100 kopiota B. pertussis –bakteerin genomissa). Oireisella potilaalla B. pertussiksen
geenijakson löytyminen viittaa hinkuyskään
(diagnostinen spesifisyys >90 %). PCR-testin
avulla voidaan diagnosoida myös oireettomia
B. pertussiksen kolonisoimia henkilöitä potilaan ympäristöstä.
Valtaosa diagnooseista (50–70%) tehdään
Suomessa nykyisin serologian avulla, IgMja IgA-vasta-aineiden määrityksellä potilaan
seerumista entsyymi-immunomenetelmällä.
Menetelmässä käytetään antigeeninä B. pertussis –bakteeria tai sen sonikaattia. Vasta-aineet lisääntyvät hitaasti, eikä serologiaa kannata käyttää akuutin taudin diagnostiikassa.
IgM-vasta-aineet kohoavat 1-2 viikossa taudin
alusta ja ovat usein koholla potilaan hakeutuessa lääkäriin. IgM-vasta-aineet laskevat
noin puolen vuoden kuluessa. IgA-vasta-aineet
käyttäytyvät kuten IgM-vasta-aineet, mutta
jäävät koholle pidemmäksi aikaa. Diagnoosi
22
voidaan tehdä osoittamalla merkitsevän korkeat IgM- ja/tai IgA-luokan vasta-aineet yhdestä näytteessä tai toteamalla merkittävä
vasta-ainenousu 10-14 vrk:n välein otettujen
näytteiden välillä. Menetelmän spesifisyys B.
pertussikselle ei ole täysin 100-prosenttinen.
Pienillä lapsilla serologinen vaste on monesti
heikko.
Suoliston bakteeri-infektiot
Lyhyesti
Enteriittejä eli suoliston tulehduksia aiheuttaa
1) normaaliflooran kolonisoituneet bakteerit
a) Escherichia coli
- ETEC, EPEC, EIEC, EHEC enteriitit!!
b) Clostridium difficile (20-60%vastasyntyneistä 3%terveistä aikuisista kantaa)
- antibioottiripuli, pseudomembranottinen koliitti, suolinekroosi
(Myös muita clostridiumlajeja nfssä esim C.
perfringes voi aiheuttaa ruokamyrkytyksen ja
se voi johtaa vaaralliseen kaasukuolioon)
2) Normaaliflooraan kuulumattomat
a) salmonella (S. typhimurium)
- 2. yleisin enteriitinaiheuttaja ulosteviljely1ssä
b) shigella (S. sonnei, S. flexnerii, S. dysenteriae, S. boydii)
- erittäin tartuttavia! enteriitti->shiga toksiini
c) yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosa)
- vaihteleva taudinkuva, enteriitti, lymfadeniitti
d) campylobacter (C. jejuni C. coli)
- helposti tarttuvia,veri/vesiripuli, jälkitaudit
mahdollisia (artriitti, polyneuropatia…)
e) aeromonas & pleshiomonas (P.shigelloides)
- lyhytkestoinen vesiripuli
f) vibriot (V.cholerae, V.vulnificus, V. alcinolyticus, V.parahaemolyticus)
- kolera (toksiinin aih.ripuli), ruokamyrkytykset
Ruokamyrkytyksiä aiheuttavia bakteereja
- Listeria monocyogenes, Stafylococcus aureMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
us, Clostridium perfringens, Bacillus cereus
Essee
Normaali flooran enterobakteerit voivat aiheuttaa infektioita. Käsittelemme seuraavassa
Escherichia colia ja Clostridium difficilea.
Escherichia coli on suoliston aerobisen mikrobiflooran yleisin bakteeri. E. coli termi sisältää hieman erilaisia (aineenvaihdunnaltaan
samanlaisia) kantoja, joilla erilainen virulenssi. Normaalisti hyödyllinen estämässä patogeeneja kolonisoimasta suolta ja tuottamalla
K-vitamiinia. Joskus kuitenkin, sen joutuessa
limakalvon läpi parenteraalitilaan, se voi aiheuttaa infektioita. Tyyppi-infektioita ovat virtsatie infektiot, sekainfektiot ja enteriitit. Eräät E.
coli kannat aiheuttavat myös ripuleita tuottaessaan toksiineja.
E.coli on gramnegatiivinen enterobakteeri.
Sen kannat serotyypitetään O-, K- ja H-antigeenien mukaan, eli niillä voi olla polysakkaridikapseli (K), lipopolysakkaridin O-polysakkaridi sekä flagella (H). Suolistoinfektioita
aiheuttavilta kannoilta usein puuttuu K-antigeeni.
E. coli voi liittyä enteriitteihin. ETEC-kannat
eli enterotoksigeeniset E. coli:t kolonisoivat
suolen tarttumalla sen limakalvoon. Ne aiheuttavat rajun vesiripulin (myös turistiripuliksi
kutsuttu) tuottaessaan (plasmidin koodittamaa) enterotoksiinia. Toksiinit voidaan jakaa
LT- ja ST-toksiineihin sillä ne vaikuttavat eri
tavoin. LT toksiini aktivoi adenylaattisyklaasin,
jolloin Na+ionivirtaus kohdistuu solusta ulos,
jolloin myös vettä pääsee solun ulkoiseen tilaan enemmän. Tästä syntyy vetinen ripuli.
ST-toksiinin vaikutus välittyy cGMP:n synteesin lisäämisen myötä. Tauti paranee itsestään
muutamassa päivässä.
Enteropatogeeniset EPEC kantoja ei enää
nykyisin esiinny isojen epidemioiden tavoin kuten ennen, mutta edelleen joukkoruokaloissa
tätä saattaa joskus esiintyä. Kanta aiheuttaa
ETEC kannan tavoin vetisen ripulin kolonisoidessaan suolen sen limakalvoon takertumalla. Suomessa tartunnat ovat harvinaisia mutta
kehitysmaissa yleisempiä.
Enteroinvasiiviset kannat EIEC aiheuttavat
23
kivuliaan verisen ripulin nimensä mukaisesti
tunkeutumalla suolen limakalvon epiteelisolujen sisään. Yleensä esiintyy myös kuumetta.
Bakteerin tarttuvuus on suuri mutta se on
suomessa harvinainen. Sen voi saada kehitysmaista ja turistiripulina.
EHEC-kanta eli enterohematogeeninen kanta on erityisen tärkeä sen vakavuuden takia.
Ne ovatkin luokitelut yleisvaarallisten tartuntatautien joukkoon. Bakteeri leviää riittämättömästi kypsennetyn lihan ja pastöroimattoman
maidon välityksellä mutta sen voi saada myös
kosketus tartuntana, sillä vaadittava infektiivinen annos on pieni (jopa vain 10 bakteeri
solua!!!). EHEC-kannan bakteerit tuottavat
Shiga toksiinia. Tämä vaikuttaa sekä suolen
epiteelisoluihin, että hermostoon. Toksiini tartuu solun glykolipidipinnan reseptoriin ja pääsee solun sisälle, missä se katkaisee 28s-RNAn
spesifistä kohdasta pysäyttäen proteiinisynteesi, mikä puolestaan johtaa solun kuolemaan.
Myrkyn levitessä verenkierron välityksellä se
vaikuttaa helposti mm. aivojen ja munuaisten
verisuonien endoteeliin. Oireena massiivinen,
yleensä kuumeeton, veriripuli, joka voi pahimmillaan johtaa lapsilla vakavaan munuaisten
toimintahäiriöön (hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä HUS) tai vanhoilla trombiseen trombosytopeeniseen purppuraan TTP. Veriripuli ei
siis johdu bakteerin tunkeutumisesta soluihin
(vrt. EIEC), vaan toksiinin haitallisista vaikutuksista. Mikrobilääkehoito voi aiheuttaa lisä
damagea, kun tuhoutuvista bakteereista vapautuu lisää toksiinia.
Diagnostiikkaa vaikeuttaa se, että E.colia
löytyy aina ulostenäytteestä. Tämän vuoksi
E.colin aiheuttamat enteriitit pyritään toteamaan poissulkemalla muita taudinaiheuttajia. PCR-tutkimuksilla virulenssigeenit voidaan
tunnistaa ja näin selvittää mistä kannasta
kyse. Myös Shiga toksiinin toteamisella voidaan löytää EHEC-kanta.
Clostridium difficile osalla ihmisistä normaalifloorassa mutta erityisesti sairaaloissa tarttuva
Laajakirjoisen antibioottihoidon aikana saattaa esiintyä normaaliflooran kasvun häiriytymistä, jolloin C. difficile pääsee kasvamaan
”yli”. Bakteeri erittää sytotoksiini Ata ja Btä
jolloin suolen seinämään syntyy kudosvaurio
ja neste vuotaa luumeniin. Bakteeri aiheuttaa lähes kaikki mikrobilääkehoitoon liittyvistä
pseudomembranoottisista koliiteista ja osan
lievemmistä antibioottiripuleista. Oireina pahanhajuinen vesiripuli, vatsakivut, kuume ja
kouristelu. Diagnoosi voidaan tehdä ulosteviljely2 joka sisältää sekä viljelyn että toksiinimäärityksen. Hoidossa lievimmissä tapauksissa mikrobilääkehoito lopetetaan, kun taas
vakavammissa annettavia antibiootteja ovat
metronidatsoli ja vankomysiini. Vaikeissa tapauksissa voidaan joutua tekemään kolektomia.
Normaaliflooraan kuulumattomat bakteerit
voivat aiheuttaa suolistoinfektioita. Seuraavassa käsittelemme Salmonelloja, Shigelloja,
Yersinioita, Kampylobakteereja, Aeromonaksia
ja Plesiomonaksia.
Asiaa Salmonelloista. Nykyisin yleisin salmonellojen aiheuttama infektio on enteriitti.
Näitä aiheuttavat bakteerit ei yleensä pääse
tunkeutumaan suolen limakalvon läpi vaan
aiheuttavat tulehduksen; yhtäkkisen ripulin,
vatsakipua ja kuumeilua. Huonokuntoisille
tämä voi kuitenkin koitua kohtaloksi niin vedenhukan kuin mahdollisen sepsiksenkin takia
(kun bakteeri lopulta pääsee suolen seinämän
läpi). Jälkitautina voi ilmetä reaktiivista artriittia, niveltulehdusta. Salmonella voi levitä edelleen vaikka kliiniset oireet ovat jo hellittäneet,
sillä potilaat erittävät sitä vielä n.5 viikkoa
oireiden katoamisen jälkeenkin. Tartunta on
aina primääristi peräisin ihmisen tai eläimen
ulosteesta. Näin sitä voi joutua mm. talousveteen, pastöroimattomaan maitoon tai ruokaaineisiin. Bakteeri ei tuhoudu, mikäli ruokaa
ei kuumenneta kunnolla. Ihmiselle tauteja aiheuttavia salmonelloja: S. typhi (tyyppi infektio:lavantauti), S.paratyphi(pikkulavantauti),
S.typhimurium (suomessa yleisin). Naudalle
tyypillinen S. dublin ja sialle tyypillinen S. choleraesuis aiheuttavat ihmiselle yleisinfektioita
ja enteriittejä. Ulkomaantuliaisina voi saada S.
enteritidis tartunnan.
Diagnoosi tehdään yleensä selektiivisestä
ulostenäyte viljelystä. Salmonella kasvaa XLD24
ja Önözin maljoilla mustanapaisena ja CLED
maljalla laktoosinegatiivisena eli kirkkaana.
Serotyypitys tehdään objektiivilasiagglutinaatiolla mutta se tulee varmistaa kansanterveyslaitoksella.
Salmonellat ovat kehitäneet suhteellisen
paljon resistenssiä R-plasmidivälitteisesti. Ne
ovat yleisesti herkkiä gramnegatiivisia bakteereja tuhoaville antibiooteille mutta yleensä
enteriiti hoituvat ilman lääkitystä yleiskunnosta ja nesteytyksestä huolehtimalla. Mikäli oireet pitkittyvät voidaan antibioottina käyttää
esim. fluorokinoleja. Yleisinfektioissa kehittyy
pitkäaikainen suoja taudille ja myös rokotteita
on kehitetty. Rokotteiden vaikutusaika ei kuitenkaan ole pitkä, joten sitä suositellaan vain
tietyille henkilöille esim pitkäksi aikaa kehitysmaihin menevälle.
Shigellat ovat hyvin tartuttavia bakteereita,
koska vaadittava infektiivinen annos on hyvin
pieni. Niillä ei ole kapselia mutta erilaisia Oantigeeneja löytyy ja näiden mukaan ne voidaan jakaa S. sonnei, S.dysenteriae, S.boydii
ja S.flexneri. Shigelloosi on yleisvaarallinen
tartuntatauti ja tyypillinen suolistoinfektio.
Suolistotulehduksen aiheuttaa toksiini. Endeemisesti trooppisissa maissa esiintyvän S.
dysenteriaen 1-serotyypin Shiga-toksiini aiheuttaa suolitulehduksen tunkeutumalla reseptorinsa välityksellä suolen epiteelisoluihin tai
hermosoluun ja katkaisee täällä 28s-RNA:n,
mikä johtaa proteiinisynteesin pysähtymiseen
ja solun kuolemaan (kuten EHECssä). Valtaosa
infektioista on S.sonnein ja S. flexnerin aiheuttamia, nämä tuottavat pieniä määriä shiga
toksiinin kaltaista myrkkyä. Bakteerien tunkeutuessa suolen limakalvon soluihin ja niiden
läpi aina lamina propriaan asti, ne aiheuttavat
(yleensä) verisen ripulin (punatauti). Vereen
pääseminen on kuitenkin harvinaista.
Diagnoosi tapahtuu selektiivisillä elatusalustoilla, samoilla kuin salmonellat mutta niiden
tunnistaminen voi olla vaikeaa. Fluorokinolit
tehoavat yleisesti bakteeriin mutta se on kehittänyt resistenssiä useille kuten ampisilliinille, tetrasykliinille ja sulfatrimetopriimille. Tauti
on luonnollisesti ehkäistävissä hyvällä hygienialla.
Yersiniat ovat eläimissä esiintyviä mutta myös
maaperästä ja vesistä löytyviä bakteereja. Y.
enterocolitica ja Y.pseudotuberkulosis aiheuttaa ihmisillä kuumeisia enteriittejä sekä kivuliaita suolistonalueen imurauhastulehduksia,
lymfadeniitteja. Tartunta voi johtaa jälkitautina reaktiiviseen artriittiin, urethriittiin, iriittiin
tai erythrema nodosumiin. Y.enterocolitica on
ampisilliinille resitentti mutta pseudotuberculosis ei. Tartunnat paranevatkin usein itsestään mutta pitkittyneissä tiloissa enterocolitica
tartunnoissa voidaan antaa fluorokinoloneja
tai tetrasykliiniä. Diagnoosi voidaan tehdä selektiivisillä viljelyalustoilla tai vasta-ainemäärityksillä.
Kampylobakteerit aiheuttavat gastroenteriittejä ja ovat teollisuusmaissa salmonelloja
yleisempiä tartuttajia. Suolistotulehduksia aiheuttaa helposti tarttuvat Campylobacter jejuni ja C. coli. Jo muutaman sadan bakteerin
saaminen voi aiheuttaa akuutin ripulin, jossa
vetiset ja jopa veriset ulosteet ja kuume. Taudissa saattaa esiintyä myöhemmin myös toinen ripulijakso. Yleensä parannutaan täysin
mutta tartunnalla on myös myöhäiskomplikaatioita, kuten: artriittia, meningiittiä, virtsatieinfektioita, polyneuropatiaa (C. jejunia vastaan hyökkäävät vasta-aineet reagoivat ristiin
perif.hermojen gangliosodien kanssa)… Kyseessä on maailmanlaajuinen zoonoosi, joka
saadaan vaillinaisesti kypsennetystä lihasta,
etenkin broilereista kesäaikaan. Bakteerit eivät salmonellan tavoin lisäänny ruoassa mutta
sen infektiivinen annos on pieni, on tällöin tartuntojen määrä oletettua suurempi.
Diagnosoitaessa viljellään ulostenäytteestä mikroaerofiilisesti +42 asteessa spesifillä
elatusalustalla. Bakteerit ovat oksidaasipositiivisia. Myös vasta-aineita voidaan osoittaa.
Bakteeri on resistennti penisilliinille, ampisilliinille ja useimmille kefalosporiineille. Fluorokinoliresistenssikin on ollut kasvussa. Ripuli
on onneksi useimmiten itsestään ohimenevä.
Makrolidilla hoidetaan pitkittyneitä tapauksia.
Aeromonaksia ja Plesiomonaksia löytyy
sekä maaperästä ja vesistöistä ja ne aiheuttavat samantyyppisiä infektioita. Aeromonas tartunnat saadaan yleensä kotimaasta ja
25
plesiomonas tartunnat tropiikista. Bakteerien
aiheuttama enteriitti on yleensä lyhytkestoinen ripuli. Aeromonas tartunnat ovat yleisimpiä kesäisin kun esimerkiksi uidessa niellään
vettä ja bakteereja pääsee GI-kanavaan. Molempien diagnosointi tapahtuu ulosteviljely 1
avulla ja aeromonas onkin kolmanneksi yleisin
tästä löydettävä bakteerilaji (salmonellan ja
kampylobakteerin jälkeen). Ripuleja aiheuttaa
A.caviae, A.hydrophilica ja A.veronii biovar.
sobria sekä plesiomonaksista P.shigelloides.
Molempiin tehoaa fluorokinolonit ja sulfatrimetopiini.
Vibriot ovat aerobisia gramnegatiivisia sauvoja, joista V: choleraen kaksi serotyyppiä
O1 ja O139 aiheuttavat epideemisesti leviävän koleran. Kolerassa infektiivinen annos on
melko suuri mutta suoleen joutuneet bakteerit
kykenevät lisääntymään täällä. Vetinen ripuli
johtuu bakteerien erittämästä voimakkaasta
enterotoksiinista, koleratoksiinista. Bakteerit
eivät säily elintarvikkeissa pitkään, joten tartuntavaara suomessa ei ole kovin suuri mutta
endeemisillä alueille kuten intian niemimaalla turisti voi tartunnan saada. Anamneesi
on tällöin diagnoosia tehdessä tärkeä. Myös
muut vibriot kuten V.vulnificus, V.alcinolyticus
ja V.parahaemolyticus voivat haavainfektioiden ohella aiheuttaa ruokamyrkytyksiä esim.
raakaa kalaa syötäessä sillä vibriot viihtyvät
erityisesti vesissä. Hoidoksi riittää usein nesteytys mutta resistenttien kantojen kohdalla
fluorokinolit ovat ensisijainen lääke.
Lisäksi on olemassa ruokamyrkytyksiä aiheuttavia bakteereja.
Nämä bakteerit tuottavat toksiinia joka aiheuttaa oireet (pahoinvointi, vatsakipu, oksentelu, ripuli), jotka katoavat muutamassa päivässä. Tartunta saadaan elintarvikkeista jotka
kontaminoituneet bakteerilla ja jotka on joko
huonosti kuumennettu tai hitaasti jäädytetty.
Lihasta ja kalasta saatava Clostridium perfringens ja Listeria monocytogenes aiheuttaa ripulia. Kun taas lihasta saatava Staphylococcus
aureus ja erinäisistä ruuista saatava Bacillus
cereus oksennustaudin. Listeria bakteerilla infektiivinen annos on melko suuri ennen kuin
se aiheuttaa oireita. Bacillus cereus aiheuttaa
ruokamyrkytysoireet entero-ja ripulitoksiinilla.
Pseudomonas aeruginosa puolestaan aiheuttaa GI-kanavan infektioita ja vaarallista kuolioituvaa enterokoliittia. Tällöin hoitona antibiootti ja kirurgiset toimenpiteet.
Listerioosi
Lyhyesti
- aiheuttajana Listeria monocytogenes
- tauti saadaan elintarvikkeen välityksellä
- tauti tulee yleensä vain immuunipuutteisille,
vanhuksille, sikiöille ja vastasyntyneille
- näillä listerioosi ilmenee sepsiksenä, meningiittinä tai meningoenkefaliittina
- voi aiheuttaa keskenmenon
- terveen aikuisen listeriaoireet ovat ruokamyrkytyksen tapaisia
Essee
Listerioosin aiheuttaa Listeria monocytogenes. L. monocytogenes on aerobinen grampositiivinen sauva. Sitä esiintyy ympäristössä ja
elintarvikkeissa. L. monocytogenes kestää ääriolosuhteita, mutta tuhoutuu kuumennettaessa. Se lisääntyy jääkaapissa. Yleesä tartunta
saadaan elintarvikkeen välityksellä, varsinkin kuumentamatta syötäväksi tarkoitetuista
elintarvikkeista ja umpiopakatuista tuotteista
(kala, liha, tuorejuustot). Taudin itämisaika
voi olla jopa 70 vuorokautta, mutta useimmiten oireet alkavat 2-3 vrk kuluttua. Tautia
tavataan harvoin terveillä aikuisilla ja lapsilla. Vastustuskyvyltään heikentyneillä infektio
ilmenee sepsiksenä, meningiittinä tai meningoenkefaliittina. Vastuskyvyltään heikentyneisiin luetaan syöpä-, elinsiirto-, AIDS-potilaat sekä vanhukset, sikiöt ja vastasyntyneet.
Raskaana olevilla infektio ilmenee viimeisen
raskauskolmanneksen aikana kuumetautina.
Se voi johtaa keskenmenoon tai ennenaikaiseen synnytykseen. Vastasyntyneillä infektio
jaetaan varhaiseen ja myöhäiseen infektioon.
Varhaisessa infektiossa tartunta on todennäköisesti saatu äidiltä istukan kautta. Oireina
syanoosi, apnea, hengenahdistus, pneumonia
ja iholeesiot. Myöhäisessä infektiossa äidillä
26
ei yleensä ole infektio-oireita. Tartunta on tullut synnytyskanavasta tai sairaalainfektiona.
Tällöin oireet ilmenenvät noin viikon kuluttua
synnytyksestä aivokalvontulehduksena. Terveellä aikuisella listerioosi ilmenee ruokamyrkytyksen kaltaisina oireina jos ruuassa oleva
L. monocytogenes pitoisuus on tarpeeksi suuri. Diagnoosi perustuu bakteerin viljelemiseen
verestä, selkäydinnesteestä tai muusta infektiopesäkkeestä. L. monocytogenes kasvaa tavanomasilla viljelyalustoilla.
Hoitona käytetään ampillisiinia tai penisilliini
ja aminoglykosidi yhdistelmää. L. monocytogenes on resistentti kefalosporiinille. Varhainkin aloitetuista hoidoista huolimatta osa menehtyy.
Bakteeriseinämän rakenne ja
tehtävät
Lyhyesti:
-ks. ”Bakteerien rakenne ja virulenssi”-luennon laatikko nro 7,kuva rakenteista.
- Bakteeriseinämä rakentuu solukalvosta,solus
einästä ja kapselista.
- Gram-negatiiviseen bakteerin seinämä kuvattuna luettelomaisesti sisältä päin
1.)solukalvo (rakenne; kaksoislipidirakenteinen, tehtäviä; läpäisevyydensäätely, kemiallisia reaktioita ; replikaatiota,soluhengitystä
ym.)
2.) soluseinä,joka antaa bakteereille mekaanista suojaa,ylläpitää ja säätää bakteerin
muodon ja estää bakteerin osmoottisen hajoamisen.Soluseinä koostuu
a)ohut peptidoglykaanikerros -verkkomainen
polymeerirakenne,vastaa soluseinän jäykkyydestä
b)ulkomembraani -suojaa ulkoa tulevilta haitallisilta aineilta
3.) kapseli (Rakenne; polysakkaridiä. Tehtävät; suojaa bakteeria puolustussoluilta, estää
kuivumisen, auttaa pysymään paikoillaan ja
auttaa tarttumaan ympäristöönsä.)
Gram-positiivisen bakteerin seinämän rakenteet ja tehtävät
1.)solukalvo (ks.gram-)
2.)soluseinä
a)paksu peptidoglykaanikerros
b)kerros teikkohapoista(mahdollinen mikroympäristön ionitasapainon ylläpito,) polysakkarideistä ja proteiineistä (mahd.suojaus
fagosytoosilta)
3.)kapseli(ks.gram-)
Essee
Bakteerin soluseinä koostuvat kolmesta rakenteesta; solukalvosta, soluseinästä ja mahdollisesta kapselista.
Solukalvo
(l.sytoplasminen
membraani
l.plasmamembraani) ympäröi kaikkien solujen
sytoplasmaa. Solukalvo on kaksoislipidirakenne, ja sen pääasiallisia rakenneosia ovat fosfolipidit ja proteiinit (fosfolipidi= glyseroli+rasva
happo+fosforihappo.)
Solukalvon proteiinit voivat olla ankkuroituja
paikalleen tai ne voivat ”kellua” vapaasti kalvolla. Osa proteiineista menee kalvon läpi, osa
pilkistää vain toiselta puolelta. Solukalvon toiminnan kannalta proteiinit ovat keskeisiä.
Bakteereilla ei ole toiminnaltaan erikoistuneita kalvojen muodostamia erityisrakenteita, kuten mitokondrioita tai Golgin laitetta.
Bakteerien kemialliset reaktiot tapahtuvat siis
joko sytoplasmassa tai solukalvolla. Bakteerien solukalvolla tapahtuu tämän takia mm.
dna:n replikaatiota, soluhengitystä ja soluseinän rakenteiden synteesiä.
Solukalvo toimii myös solun läpäisevyyden
säätelijänä ja erilaisten molekyylien kuljettajana.
Eukaryoottien ja prokaryoottien solukalvot
poikkeavat toisistaan jossain määrin. Bakteereilla ei ole solukalvollaan esim.kolesterolia
(poikkeus; mykoplasmat.)
Useimmilla bakteereilla on solukalvon ulkopuolella soluseinä. Soluseinä antaa bakteereille
mekaanista suojaa,ylläpitää ja säätää bakteerin muodon (pallomainen,sauvamainen,nauha
mainen..) ja estää bakteerin osmoottisen hajoamisen. (Bakteerin sytplasma on väkevää
liuosta,eli solukalvoon kohdistuu merkittävää
27
osmoottista painetta.)
Bakteerien soluseinä muodostuu vain bakteereille ominaisista rakenteista, ja tämä on
monien antibioottien toimintamekanismin perusta.
Soluseinärakenteen perusteella bakteerit
jaetaan kahteen pääluokkaan; gram-positiivisiin ja gram-negatiivisiin. Värjäyksissä gram+
on violetti, gram- puolestaan pinkihkö. Grampositiivisen bakteerin soluseinään kuuluu 1.
paksuhko peptidoglykaanikerros, 2.teikkohapoista, proteiineista ja polysakkarideista koostuva kerros. Gram-negatiivisillä soluseinään
kuuluu 1.ohuempi peptidoglykaanikerros 2.
ulkomembraani.
Peptidoglykaanikerros eli mureiinikerros
ympäröi siis kummankin pääluokan bakteereja kolmiulotteisen, tiheäsyisen verkkopussin
tavoin. Gram+-pääluokan bakteereilla peptidoglykaanikerroksia on useita kymmeniä soluseinässään, gram(-)-pääluokan bakteereilla
kerroksia on 1-3. Peptidoglykaani-molekyylit
koostuvat pitkistä polysakkaridiketjuista,joita
yhdistävät peptidisillat. Polysakkariketjuissa
esiintyy vain kahta sokeria,N-asetyyliglukosamiinia ja N-asetyylimuramiinihappoa. N-asetyylimuramiinihappoa tavataan luonnossa vain
ja ainoastaan osana bakteerien soluseinän
peptidoglykaanikerrosta.
Peptidoglykaanin
merkitys bakteerille on siinä, että se vastaa
bakteerin soluseinän rigiditeetistä eli jäykkyydestä. Jos peptidoglykaanikerrokseen tulee
reikä, bakteerisolun osmoottinen paine ja solun kasvu pullistavat koko bakteerin halki. Tämän takia peptidoglykaanin synteesiä estävät
antibiootit tappavat bakteereja tehokkaasti.
Esim. penisilliniit toimivat juuri tällä mekanismilla.
Gram+-luokan bakteereilla on paksun peptidoglykaanikerroksen jälkeen on siis teikkohapoista, polysakkarideista ja proteiineista
koostuva kerros. Teikkohapot sitovat kationeja, ja ne ilmeisesti huolehtivat mikroympäristön ionitasapainosta. Ionitasapainon ja näin
happamuuden säätö on bakteerille tärkeää,
näin voitaisiin pitää esim.fagosyyttejä loitolla.
Lipoteikkohapot säätelevät peptidoglykaania
pilkkovien entsyymien aktiivisuutta, ja niillä
arvellaan olevan myös merkitystä bakteerin
tarttumiskyvyssä ympäristöön.
Soluseinän
muiden polysakkaridien avulla puolestaan jaetaan esim.streptokokkeja alaryhmiinsä. Soluseinään saattaa kuulua lisäksi siis proteiinikerros. Näistä parhaiten tunnetaan A-ryhmän
streptokokin M-proteiini, joka suojaa fagosytoosilta.
Gram(-)-luokan bakteereilla on ohuen peptidoglykaanikerroksensa ulkopuolella ulkomembraani. Ulkomembraanin ja peptidoglykaanikerroksen välissä on periplasmatila.
Ulkomembraanista noin puolet on lipopolysakkaridia (LPS) ja loput fosfolipidejä ja proteiinejä. Ulkomembraanilla sijaitsee hydrofiilisiä
kanavia, jotka päästävät lävitseen melko epäselektiivisesti kaikkia pieniä vesiliukoisia molekyylejä. Erityisia kuljetusmolekyylejä on vain
harvoille ravinteille.
Ulkomembraani suojaa bakteeria ulkoa tulevilta haitallisilta aineilta, mikä on sen tärkein tehtävä. Ulkomembraanin takia gram-negatiiviset bakteerit ovat resistenttejä monille
gram+-bakteerien antibiooteille (aine ei pääse
bakteerin sisempiin kerroksiin.)
Ulkomembraani suojaa bakteeria myös isäntäelimistön puolustusmekanismeiltä. Toisaalta
ulkomembraanissa on ainesosia, jotka aiheuttavat isännässä monia oireita ja vaikuttavat myös puolustusmekanismiin. Esim. lipopolysakkaridi on endotoksiini ja antigeeninen
rakenne. Endotoksisuudesta seuraa mm. kuumetta, leukosytoosia ja verenkiertojärjestelmän häiriöitä.
Sekä gram+ -että gram(-)-ryhmien bakteereilla voi olla solun ulkopuolella kapseli.
Useimmiten kapseli
on polysakkaridiä, joskus harvoin proteiiniä tai polypeptidiä. Kapselin rakenne vaihtelee paljon bakteerilajin
sisälläkin. Nämä erot ovat antigeenisiä eli elimistössä vasta-ainemuodostusta aikaansaavia. Niidenkin mukaan kyseinen bakteeri voidaan jakaa serologisiin ryhmiin tai tyyppeihin.
Kapseli suojaa bakteeria puolustussoluilta, estää kuivumisen, auttaa pysymään paikoillaan
ja auttaa tarttumaan ympäristöönsä. Monista
kapselipolysakkarideista on saatu kehitettyä
hyviä rokotteita.
28
Borrelioosi
Lyhyesti
- toiselta nimeltään Lymen tauti
- borrelioosi on Borrelia burgdorferi –nimisen
korkkiruuvimaisen spirokeettabakteerin aiheuttama tauti
- tarttuu punkin puremasta (punkit vaanivat
ruohikoissa ja heinikoissa)
- Varhaisvaiheen yleisin oire on puremankohdan ympärille leviävä punoitus, jota kutsutaan
erythema migransiksi (EM). EM on tyypillisesti
rengasmainen, reunoilta punoittava ja keskeltä vaalea.
- Verenkiertoon päästessään borreliat voivat
aiheuttaa oireita useissa eri elimissä ja johtaa
niiden toiminnan häiriöihin. Esim: nivel-, lihas, iho-, silmä-, sydän- ja neurologiset oireet.
- Perusteellinen potilaan haastattelu on diagnostiikan kulmakivi (kysyttävä jopa useamman vuoden takaisista punkinpuremista, sillä
myöhäisoireet voivat ilmetä vasta hyvin myöhään).
- Diagnoosiin tekemällä casta-ainemääritys
seerumista ja likvorista.
- Myös PCR ja viljelyä käytetään, tosin viljely
on melko hankalaa.
- Apuna voidaan käyttää ELISA- ja Western
Blot –testejä.
- Hoitona varhaisvaiheessa amoksisilliini, laajalle levinneenä i.v. kefriaksonia
- Ehkäisy: pitkälahkeiset housut ruohikossa liikuttaessa + ihon punkkitarkastus
Essee:
Borrelioosi on Borrelia burgdorferi –nimisen
korkkiruuvimaisen spirokeettabakteerin aiheuttama tauti, jota kutsutaan myös Lymen taudiksi viitaten kaupunkiin, josta B. burgdorferi
aikoinaan löydettiin. B. burgdorferilla on kolme patogeenistä alalajia: Borrelia burgdorferi
sensu stricto, B. garinii ja B. afzelii. Borrelioosi
tarttuu ihmiseen punkin l. puutiaisen (ja harvoin paarman) puremasta.
Borreliat lisääntyvät erityisesti pienten jyrsijöiden ja valkohäntäpeuran veressä, josta ne
siirtyvät verta imeviin punkkeihin. Punkkien
vaihtaessa isäntäänsä ihmiseen, siirtyvät borreliat pureman mukana. Punkit viihtyvät ruohikoissa, heinikoissa ja matalissa pensaikoissa, joista ne tilaisuuden tullen voivat siirtyä
ihmiseen. Punkit ovat erittäin yleisiä Ahvenanmaalla ja saaristoalueilla, mutta niitä esiintyy
aina Perämeren rannikolle asti. Punkkien borreliakantajuus vaihtelee ja aina punkin purema
ei johda infektioon. Borreliakantajuuden lisäksi
infektoitumisriskiä lisää pitkä punkin kiinnittymisaika (useita tunteja – vuorokausia).
Varhaisvaiheessa borreliat leviävät puremakohdasta säteittäisesti ihoon ja kulkeutuvat
usein jo tässä vaiheessa veriteitse muualle elimistöön. Varhaisvaiheen yleisimpänä oireena
on puremakohdan ympärille leviävä punoitus
eli erythema migrans (EM), joka on tyypillisesti rengasmainen (reunoilta punoittava ja
keskeltä vaalea), mutta voi olla myös koko
alueelta punainen. Punoitukseen ei liity kipua,
turvotusta tai kutinaa, mutta sitä voi hieman
kuumottaa. EM häviää yleensä hoitamattomana 2-4 viikossa. Varhaisvaiheeseen voi liittyä
myös EM:n lähistölle, korvalehteen tai nänniin
kehittyvä kasvainmainen lymfosytooma. Varhaisvaihe voi olla myös täysin oireeton.
Verenkiertoon päässeet borreliat hakeutuvat eri elimiin ja aiheuttavat niissä oireita. Lihas- ja nivelkivut ovat laajalle levinneen taudin ensimmäisiä oireita. Kuumeilu on niinikään
yleistä. Artriitti kehittyy muutaman kuukauden kuluttua infektion alkamisesta (erityisesti
suuret nivelet). Osalla niveloireet paranevat
spontaanisti, mutta toisilla tauti voi kroonistua. Laajalle levinneeseen tautiin voi liittyä
myös silmäoireita (esim. iriitti) ja sydänoireita, joista yleisimmät ovat AV-johtumishäiriöt,
sydänlihas- ja sydänpussitulehdus.
Borreliat pystyvät tunkeutumaan veri-aivoesteen läpi ja aiheuttamaan myös neurologisia oireita, joista yleisin on kasvohermohalvaus. Myös muiden aivohermojen halvauksia
esiintyy. Borreliat voivat aiheuttaa myös mm.
meningiittiä, enkefalomyeliittiä (aivojen ja selkäytimen halvaus) ja ääreishermoston häiriöitä.
Taudinkuva vaihtelee B. burgdorferin alalajien kesken. On epäilty, että B. afzelii aiheut29
taisi suurimman osan ihoinfektioista, B. garinii
neurologisista oireista ja B. burgdorferi sensu
stricto niveloireista. Lisäksi potilaan kudostyyppi ja immunologiset tekijät vaikuttavat
taudinkuvaan.
Perusteellinen anamneesi on ehdoton lähtökohta diagnostiikalle. Potilaalta on kysyttävä jopa usean vuoden takaisista punkin puremista ja EM:stä, sillä myöhäisoireet voivat
ilmetä hyvinkin pitkän ajan jälkeen (yli vuosi).
Mikrobiologinen laboratoriodiagnostiikka perustuu pitkälti IgM- ja IgG-luokan vasta-aineiden määrittämiseen seerumista ja likvorista.
IgM-luokan vasta-aineiden pitoisuus veressä
kohoaa noin 3 viikon kuluttua puremasta ja
IgG-luokan noin 6 viikon kuluttua. Infektion
varhaisvaiheessa vasta-ainepitoisuudet ovat
vielä hyvin matalat ja diagnoosi on lähinnä
kliininen. Laajalle levinneessä infektiossa vasta-ainemäärityksen merkitys diagnostiikassa korostuu. Likvorin vasta-ainetuotanto on
merkki neuroborrelioosista. Vasta-aineita on
hyvä seurata hoidon aikana. Aina vasta-aineita ei kuitenkaan muodostu.
Myös PCR-tekniikkaa ja borrelian DNA:n
osoitusta käytetään diagnostiikassa. Viljelyäkin käytetään (kun vahva epäily borrelia-infektiosta), mutta se on melko hankalaa, koska
näytteen tulisi olla normaaliflooraton ja inkubaatioaika on pitkä.
Sairauden poissulkemiseen voidaan käyttää
ELISA-menetelmään perustuvia testejä ja tuloksen jäädessä epävarmaksi voidaan käyttää
Western Blot –varmistustestejä.
Varhaisvaiheen hoitoon käytetään amoksisilliinia tai vaihtoehtoisesti doksisykliiniä tai
kefuroksiimiaksetiilia.
Laajalle levinneen borrelioosin hoito on hankalampaa, mutta hoidon alkuun suositellaan
i.v. kefriaksonia.
Ruohikossa ja muualla punkkien vaaravyöhykkeellä liikuttaessa on hyvä käyttää pitkälahkeisia housuja ja päivän päätteeksi iho
on syytä tarkistaa sekä mahdolliset punkit
poistaa.
Bakteerien
aiheuttamien
tautien mikrobiologinen
diagnostiikka
Lyhyesti
- tärkein apuväline bakteerien tarkastelussa
valomikroskooppi
- bakteerivärjäyksellä ja mikroskopoinnilla
näytteestä alustava tieto, jota bakteeriviljelyt
ja muut tutkimukset tarkentavat (esim PCR,
antigeenimääritykset, vasta-ainemääritykset,
soluvälitteisen immuniteetin tutkimukset)
- Gramvärjäys tärkein ja yleisin värjäysmenetelmä. Erottelee bakteerit grampositiivisiin ja
gramnegatiivisiin
- muotonsa perusteella bakteerit jaetaan kokkeihin, sauvoihin, kokkobasilleihin ja näiden
alaryhmiin
- lääkehoitopäätösten tueksi mikrobilääkeherkkyysmääritykset
Essee
Bakteriologisia laboratoriotutkimuksia tarvitaan selvittäessä, onko kyseessä infektiotauti ja mikä on bakteerien osuus taudissa, sekä
tunnistaa mikä/mitkä bakteeri(t) on/ovat kyseessä.
Bakteerien kokoluokka on mikrometriluokkaa. Valomikroskoopilla päästään tarkastelemaan bakteereita, lukuun ottamatta mykoplasmoja, riketsioita ja klamydioita, jotka ovat
liian pieniä valomikroskoopilla tarkasteltavaksi. Muotonsa perusteella bakteerit jaetaan
kokkeihin ja sauvoihin. Näiden kahden välimuotoja kutsutaan kokkobasilleiksi. Sauvojen
alaryhmiä ovat mm. vibriot, spirokeetat, spirillit ja palisadit(”kiinalaisia kirjaimia”, monisteessa: difteroidit). Kokkibakteerien alaryhmiä
ovat mm. diplokokit ja ketjukokit. Hienorakenteita voidaan tarkastella elektronimikroskoopilla, mutta tällä ei ole käytännön merkitystä
diagnostiikassa.
Bakteerisolu täytyy värjätä, jotta se erottui30
si valomikroskoopissa kunnollisesti ilman erikoismenetelmiä (esim. pimeäkenttävalaistus).
Gramvärjäys on tärkein ja yleisin värjäysmenetelmä. Se erottelee bakteerit grampositiivisiin ja –negatiivisiin soluseinän rakenteen
perusteella. Värjäyksessä käytettävä kristalliviolettiliuos jää näkymään grampositiivisissa
bakteereissa, punainen safraniini puolestaan
gramnegatiivisissa. Lipidipitoiset mykobakteerit ja soluseinältään vajavaiset mykoplasmat
eivät tule gramvärjäyksessä esille. Gramvärjäystä käytetään myös elatusaineilla viljeltyjen
bakteerien tunnistamisen apuna. Akridiinioranssivärjäystä käytetään bakteerien ja hiivojen nopeaan osoittamiseen normaalisti steriileistä kehon nesteistä ja eritteistä (esim. veri,
nivelneste). Värjäysmenetelmä näyttää helposti gramvärjäyksessä heikosti värjäytyvät
bakteerit ja muutkin mikrobit esim. runsaan
kuolleen kudosmassan seasta. Väriaine sitoutuu happamassa liuoksessa DNA:han: bakteerit ja hiivat hohtavat kirkkaan oransseina, nisäkäsperäinen DNA vihreänä tai kellertävänä.
Mykobakteerien osoitukseen käytetään happovärjäystä. Kuumennuksen tai detergenttien
avulla paksun lipidivaipan omaava bakteeri
värjäytyy, eikä väri huuhtoudu soluista edes
vahvassa liuotin-happokäsittelyssä. Perinteisiä
menetelmiä ovat Ziehl-Neelsenin ja Kinyounin
metodit. Metyleenisinivärjäys on yksinkertainen ja nopea menetelmä tippuridiagnostiikassa. Immunologisia värjäysmenetelmiä puolestaan voidaan soveltaa esim. legionellien ja
klamydioiden osoittamiseen. Koska viimeksi
mainitut menetelmät ovat kuitenkin kalliita ja
vaativia, käytetään niitä vain jos yksinkertaisempia vaihtoehtoja ei ole tarjolla.
Bakteeriviljelyn avulla bakteerikantojen ominaisuuksia on helppo tarkastella mm. tunnistustesteillä ja mikrobilääkeherkkyysmäärityksillä.
Puhdasviljelytekniikan tarkoituksena on saada
monia bakteereita kasvavasta viljelynäytteestä eristettyä erilliselle viljelymaljalle vain yksi
bakteerilaji. Tämän ”laimentamisen” toteuttamiseksi käytetään hajotusmenetelmää, jossa
alkuperäistä näytettä levitetään vain pienelle
osalle elatusainemaljaa ja viljelysauvaa apuna käyttäen asteittain koko maljalle. BakteeMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
rien kasvuvaatimukset ovat hyvin vaihtelevia.
Ravinteina elastusaineissa käytetään erilaisia
liha- ja hiivauutteita sekä peptoneja(osittain
hydrolysoituja proteiineja). Kiinteisiin elatusaineisiin lisätään usein rikasteeksi verta. Verimaljalla voidaan nähdä tietyille bakteereille
tyypillinen hemolyysi pesäkkeen ympärillä.
Verimaljaakin rikkaampi on suklaamalja, joka
sisältää kuumentamalla hajotettua verta. Näiden yleiselatusaineiden lisäksi on erikoistarkoituksiin käytettäviä selektiivisiä elatusaineita,
esim. laktoosia sisältävä cledmalja tai elatusaine, johon on lisätty antibiootteja tai muita
bakteerimyrkkyjä tiettyjen bakteerien kasvun
estämiseksi. Nestemäisten elatusaineiden etuna on herkkyys eli niissä kasvavat pienetkin
bakteerimäärät. Viljelyolosuhteita muuttamalla voidaan tutkia bakteereiden kasvua, lähinnä lämpötilaa, hiilidioksidi- ja happipitoisuutta
säätelemällä.
Entsyymireaktioita käytetään paljon bakteerien tunnistamisessa. Niissä voidaan tutkia yksittäisiä reaktioita tai bakteerin kykyä hajottaa
erilaisia orgaanisia yhdisteitä (sokerisarjat).
Bakteerien herkkyys ja resistenssi erilaisille
kemiallisille yhdisteille on yksi tunnistamisen
apukeino (esim. optokiinikoe). Kemiallisista
analysaattoreista käytetään kaasukromatografia selvittämään rasvahappokoostumusta
ja aineenvaihduntatuotteita. Myös nukleiinihappokoettimia voidaan käyttää ongelmatapauksissa esim. bakteereille spesifisen 16SrNA:ta koodittavien geenien osoittamiseen
näytteestä. DNA:n emäsjärjestyksen määrityksiä voidaan myös käyttää tai toksiinigeenin osoituksia. Nukleiinihappotestit ovat hyvin
herkkiä ja niiden herkkyyttä voidaan parantaa
monistamalla DNA- tai RNA-kohtaa PCR:llä.
Immunologisia menetelmiä puolestaan käytetään pintarakenteiden tunnistamiseen (esim.
lateksiagglutinaatio, entsyymi-immunologinen
menetelmä). Antigeenin osoituksen etuna on
nopeus, helppous ja se, että bakteeri voidaan
tunnistaa, vaikka näytteessä ei enää olisi eläviä bakteereita.
Herkkyysmäärityksillä määritetään patogeenien herkkyyttä infektionhoidossa kyseeseen tuleville lääkkeille. Bakteerien todellinen
31
herkkyys elimistössä riippuu ympäristötekijöistä (märkäeritteen määrä, kudoksen pH
ja happiosapaine). Tehon mittana käytetään
MIC-arvoa, joka on pienin lääkepitoisuus, jolla
bakteerin kasvu estyy. Hoidossa käytettävät
pitoisuudet 2-4 * MIC. Herkkyysluokkia on kolme: S (susceptible), bakteeri herkkä lääkkeelle; I (intemediate), herkkyys vähentynyt tai
siitä ei ole varmuutta; R (resistant), lääkkeellä
ei tehoa. Herkkyysmääritysmetodeista yleisin
on kiekkodiffuusimenetelmä, muita ovat mm.
laimennusmenetelmä, E-testi, beetalaktamaasitesti ja tulossa olevat geeniperusteiset menetelmät.
Pikatesteiksi kutsutaan yleensä menetelmiä,
joilla tietty bakteeri voidaan tunnistaa nopeasti suoraan näytteestä potilaan odottaessa.
Useimmat pikatestit ovat kasettiin tai muoviliuskaan asennetulla alustalla toimivia EIAtestejä.
Pikatestit soveltuvat seulontatesteiksi, mutta vaativat varmistuksen herkemmillä ja spesifisemmillä menetelmillä.
Lähde II-kirja. Nimikkeistä, näytteen ottamisesta, säilyttämisestä, kuljettamisesta, prosessoinnista, laadunvarmistamisesta ja tulosten tilastollisesta hyödyntämisestä voi lukea
kirjasta. En katsonut tarpeelliseksi ottaa niitä
tähän. Opetusmonisteesta löytyy hyvin tietoa
viljelytekniikoista, tunnistustesteistä ja herkkyysmäärityksistä.
- Lesitinaasi/Fosfolipaasi -> rikkoo solumembraaneja
- Proteiini A -> sitoo IgG (suojaa bakteereja)
- Leukotoksiini -> tuhoaa leukosyyttejä
Essee
Virulenssitekijät tuottavat bakteereille ominaisuuksia, joiden avulla ne voivat aiheuttaa
taudin. Virulenssitekijöitä ovat mm. spesifiset
adheesio- eli tarttumisproteiinit, invaasio- eli
tunkeutumisproteiinit, fagosytoosin estäjät,
isäntäorganismin liukoisia puolustusmekanismeja estävät bakteerin pintarakenteet sekä
erilaiset solumyrkyt. Esimerkiksi Streptococcus pneumoniaen virulenssitekijät jaetaan
kahteen ryhmään: kapselin ja soluseinän virulenssitekijöihin. Kapselin virulenssi perustuu
sekä fagosytoosin että vaihtoehtoisen komplementtireitin aktivaation inhiboimiseen, kun
taas soluseinä komponentteineen aiheuttaa
isännälle pääasiassa tulehdusoireita ja vaihtoehtoisen komplementtireitin aktivoitumisen.
Virulenssitekijät on usein säädelty siten,
että bakteeri ekspressoi niitä vasta isännässä,
esim. geeniekspressio tapahtuu vasta 37 ºC:
ssa.
Bakteerin taudinaiheuttamiskyky on useiden
virulenssitekijöiden vaikutuksen yhteissumma.
Yleensä bakteeri-infektioissa virulenssitekijät
vaikuttavat infektiotaudin alkamiseen eivätkä
aiheuta taudin oireita. Bakteerin taudinaiheuttamiskykyä voi heikentää tai jopa poistaa sen
kokonaan yhdenkin virulenssitekijän eliminoiminen.
Bakteerien
virulenssitekijät MRSA
Lyhyesti
Virulenssitekijät ovat niitä geenejä ja geenituotteita, jotka tekevät bakteerin patogeenisiksi.
Esimerkkejä:
- Koagulaasi -> verihyytymä (suojaa bakteereja)
- Streptokinaasi -> hajottaa verihyytymiä
- Hyaluronidaasi -> rikkoo kudoksia
- Kollagenaasi -> rikkoo kudoksia
- Elastaasi -> rikkoo kudoksia
Lyhyesti:
- MRSA = metisilliiniresistentti Staphylococcus
aureus
- resistentti kaikille beetalaktaamiantibiooteille ->muu lääkitys -> kallista
- infektiot saman tyyppisiä kuin muilla S. aureuksilla, eli lievinä ihon märkäpaiseet ja näppylät, vakavampina keuhkokuume, leikkaushaavat, sepsis
- yleensä infektoitunut on pitkäaikainen sai32
raalapotilas, jolla alentunut vastustuskyky
(vanhus, leikkauspotilas jne)
- tartuntaa edesauttaa pitkittynyt sairaalahoito, kirurginen toimenpide, tehohoito, aiempi
antibioottihoito sekä nenäkantajuus tai läheinen kontakti potilaisiin, jotka ovat MRSA:
n kantajia, tartunta ihmiskontaktista ja myös
saastuneista tavaroista
- voi olla oireeton nenäkantaja tai ihokantaja
- erityinen MRSA-viljely
- huolellinen käsihygienia paras ennaltaehkäisykeino
Essee
Sairaalabakteereista ehkä tunnetuin on MRSA
eli metisilliiniresistentti Staphylococcus Aureus. Se on vastustuskykyinen beetalaktaamiryhmän antibiooteille eli kaikille penisilliineille,
kefalosporiineille ja karpapeneemiantibiooteille sekä joskus muillekin antibiooteille. Metisilliiniresistenssin saa aikaan mecA-geeni, joka
koodaa penicillin-binding-proteiinia saaden
aikaan vähentyneen affiniteetin beetalaktaamiantibiooteille. MRSA-infektioiden hankaluutena onkin, että tällöin tulee käyttää kalliimpia
lääkkeitä.
MRSA:n aiheuttamat infektiot ovat samantyyppisiä kuin stafylokokkien aiheuttamat.
Lieviä infektioita ovat iholle ilmaantuvat märkänäppylät ja paiseet, kun taas vakavampia
ovat leikkaushaavainfektiot ja keuhkokuumeet
aina vakavaan sepsikseen asti. MRSA:n aiheuttaman infektion saa tavallisimmin sairaalapotilas, joka on jo iäkäs tai vaikeasti sairas tai
jolla on avoimia haavoja tai katetreja. Pitkittynyt sairaalahoito, kirurginen toimenpide, tehohoito, aiempi antibioottihoito sekä nenäkantajuus tai läheinen kontakti potilaisiin, jotka ovat
MRSA:n kantajia, lisäävät riskiä saada MRSA:n
aiheuttama infektio.
MRSA voi aiheuttaa infektioita myös sairaalan ulkopuolella, jolloin ne tavallisesti ovat lieviä ihoinfektioita. Oireettomankin henkilön on
mahdollista kantaa MRSA -bakteeria nenän limakalvoilla ja iholla.
Vuosittain Suomessa on Staphylococcus Aureus -bakteerin aiheuttamia haavatulehduksia
kymmeniätuhansia ja vakavia verenmyrkyMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
tyksiä noin 900, joista noin yksi prosentti on
toistaiseksi ollut MRSA-kantojen aiheuttamia.
Kun infektio kehittyy verenmyrkytykseksi, siihen liittyy keskimäärin noin 15 - 20 prosentin
kuolleisuus, mutta MRSA-bakteerin aiheuttamissa verenmyrkytyksissä kuolleisuus on noin
kaksinkertainen. MRSA voi aiheuttaa infektioita, yleensä ihoinfektioita, myös sairaalan ulkopuolella, joskin toistaiseksi hyvin harvoin.
MRSA todetaan bakteeriviljelyllä, jossa etsitään erityisesti MRSA:ta. Se voidaan löytää
myös tavallisella bakteeriviljelyllä, joka otetaan esimerkiksi erittävästä haavasta. MRSAviljelynäyte otetaan nenästä molemmista
sieraimista, ihorikkoalueilta (myös paljon
hilseilevältä alueelta), katetrien ja dreenien
juurilta ja vastasyntyneeltä navan seudusta.
Näyte otetaan myös alueilta, joilla on aiemmin
ilmennyt MRSA:ta. MRSA:n löytymistä etenkin sairaalapotilaalta voi tehostaa ottamalla
MRSA-viljelynäytteitä tarpeen mukaan myös
nielusta ja perineumin alueelta, sekä nivustaipeista että kainaloista. Näytteet otetaan näytteenottokohdassa pumpulitikkua pyöräyttäen.
Näytteiden oton jälkeen pumpulitikut laitetaan
kuljetusputkiin ja toimitetaan laboratorioon.
Vastaukset saadaan 3-4 vuorokauden kuluessa.
Sairaalahoidossa olevilta tai hoitoon tulleilta potilailta voidaan tietyissä tilanteissa ottaa
MRSA-viljelynäyte. MRSA-viljelynäyte otetaan
esimerkiksi potilailta, jotka ovat altistuneet
MRSA:lle eli ovat olleet samassa huoneessa
MRSA-potilaan kanssa tai hoidossa osastolla
epidemian aikana. MRSA-viljelynäytteet otetaan myös potilailta, jotka ovat olleet hoidossa sairaaloissa ja laitoksissa, joiden tiedetään
olevan endeemisiä MRSA:n suhteen sekä niiltä
potilailta, jotka ovat olleet edeltävän 12 kuukauden aikana sairaalahoidossa ulkomailla.
Ennaltaehkäisynä tärkein asia on hyvä hygienia, sekä hoitohenkilökunnan käsiehygienia ja tarvittavien suojainten käyttö niin, ettei
MRSA pääse leviämään. Myös siivoukseseen
ja jätteiden käsittelyyn tulee kiinnittää huomiota, jotta infektoituneet tavarat eivät pääse
infektoimaan puhtaita huoneita ja välineitä ja
ennenkaikkea ihmisiä. MRSA-infektoituneille
33
potilaille on yleensä (sairaanhoitopiiristä riippuen) järjestetty omat erilliset huoneet ja vessat, mutta tämä ei silti estä heitä liikkumasta
muualla ja olemasta muiden ihmisten seurassa. Ennaltaehkäisynä tässäkin on infektoituneen potilaan ohjeistus. MRSA-lääkityksen
loppuunvieminen on myös tärkeää, jottei tauti
puhkeasi uudestaan ennaltalopetetun lääkityksen johdosta.
MRSA-kantojen herkkyys rifampisiinille, fluorokinoloneille, fusidiinihapolle ja sulfatrimetopriimille vaihtelee. Koska resistenssi kehittyy
näille lääkkeille herkästi, olisi lievienkin infektioiden hoidossa käytettävä vähintään kahden
MRSA:han tehoavan lääkkeen yhdistelmää.
Näitä lääkkeitä voidaan käyttää herkkyysmäärityksen perusteella lievien MRSA-infektioiden
hoitoon, vankomysiiniin yhdistettynä vakavien
infektioiden hoidossa sekä vakavien infektioiden jatkohoidossa.
Jos haluat löytää enemmän tietoa MRSA:sta
käy lukemassa opus nettisivulta: http://www.
ktl.fi/attachments/suomi/osastot/infe/julkaisut/mrsa2004.pdf, tuolla on tietoa valtavasti,
käyttäytymisohjeita, hoito-ohjeita lääkäreille
ja hamppilääkäreille. Hyvää ja tarpeellista tietoa!
Hiivasienet
Lyhyesti
- sienten ryhmittely: hiivat, silsasienet ja dimorfiset sienet
- hiivasienten kliinisesti tärkein suku on Candida
- Candida Albicans kuuluu ihmisen normaaliflooraan, opportunisti patogeeni, aiheuttaa
pinnallisia infektioita iholla, genitaalialueella ja
limakalvoilla sekä joskus syviä infektioita
- Candida Glabrata on toiseksi tavallisin hiiva
ja tyypillinen opportunisti
Essee
Sieniä tunnetaan tuhansia lajeja, mutta vain
n. 200 niistä aiheuttaa varsinaisen sieni-infektion. Primaaristi patogeenisia lajeja tunnetaan
vain muutamia. Infektoivat sienet voidaan jaMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
kaa hiivoihin, silsasieniin ja dimorfisiin sieniin.
Hiivasienet aiheuttavat harvoin infektioita
perusterveille ihmisille. On kuitenkin muistettava, että niiden taudinaiheuttamiskyky vaihtelee. Muutamat pystyvät aiheuttamaan infektion normaalilla terveellä ihmisellä, kun taas
suurin osa hiivasienistä aiheuttaa infektion potilailla, joilla on yleistila huonontunut. Hiivasieni-infektioille altistavia tekijöitä on paljon:
laajakirjoinen bakteerilääkitys, perussairaus,
toimenpide(esim. kanylointi), immunosupressiivinen hoito, ihotrauma(esim. palohaava) tai
oleskelu alueella, jossa endeemisenä tarttuvia
sienitauteja.
Hiivasieniäkin on useita eri lajeja. Neljä kliinisesti tärkeimpiä sukuja ovat Candida, Torulopsis, Cryptococcus ja Trichosporon.
Candida-suvun tavallisimmat patogeenit
ovat C. Albicans, C.Glabrata, C.Tropicalis, C.
Krusei ja C. Parapsilosis. Kuitenkin C.Albicans
on yleisin ihmisessä tavattava hiivasieni. Sitä
esiintyy terveen ihmisen normaalifloorassa
ihossa ja limakalvoilla(suussa, maha-suolikanavassa ja genitaalialueella).
C.Albicans aiheuttaa pinnallisia infektioita limakalvoilla, genitaalialueilla ja iholla. Limakalvoinfektiot jaetaan suun infektioihin (sammas),
ruokatorven infektioihin (kandidaesofagiitti) ja
muun ruoansulatuskanavan infektioihin (peritoniitti). C.Albicans aiheuttamista genitaalialueen infektioista yleisin naisilla on vaginiitti
ja miehillä balaniitti. Tyypillisimmät hiivasieniinfektiot iholla esiintyvät taivealueilla (kainaloissa, nivusissa) ja ihonpoimuilla. Harvemmin
C.Albicans aiheuttaa septikemian, endokardiitin tai meningiitin.
Pinnallisten infektioiden lisäksi on syviä Candida-infektioita. Vastustuskyvyltään normaali ihminen voi saada syvän Candida-infektion
operaation(verisuonikanyyli, suoliperforaatio)
yhteydessä. Immuunipuutteisilla potilailla vereen päässyt hiivasieni muodostaa pesäkkeitä maksaan, pernaan, sydämeen ja aivoihin
- lääkityksestä huolimatta johtaa usein kuolemaan.
C.Glabrata on toiseksi tavallisin hiiva, tyypillinen opportunisti patogeeni eli on patogeeninen immuunipuutteisille. Sen aiheuttamat
34
infektiot esiintyvät hengitysteissä, emättimessä ja virtsateissä.
Cryptococcus neoformans aiheuttaa useimmiten keskushermostoinfektioita, mutta myös
keuhko- ja ihoinfektioita. Cryptococcus neoformansin aiheuttamat infektiot ovat hyvin
harvinaisia Suomessa.
Trichosporon cutaneum voi aiheuttaa karvoissa hiivasieni-infektioita.
(Hiivasienistä lienee tärkeintä muistaa juuri C.Albicans. Oppikirjamme ei käsittele muita
hiivasieniä ja luennossammekin on vain lueteltu listana muut hiivasienet…)
Borrelia
burgdorferi
Lyhyesti
- kuuluu spirokeettoihin
- aiheuttaa Lymen taudin eli borrelioosin
- tarttuu ihmiseen yleensä puutiaisen (nymfi
tai aikuinen) puremasta
- spirokeetat leviävät puremakohdasta säteittäisesti ihoon ja kulkeutuvat laajalle hematogeenisesti
- tunkeutuvat nopeasti verisuonen endoteelin
ja veriaivoesteen läpi
- varhaisvaiheessa puolella potilaista punoitus
l. erythema migrans
- myöhäisvaiheessa vaurioittaa elimiä, joissa
bakteereita
- taudinkuvaan kuuluu mm. niveloireet, kasvohermohalvaus
- diagnoosi kliininen (anamneesi!), tueksi labrat
- primaarihoitona on amoksisilliini ja doksisykliini
Essee
Borrelia burgdorferi-bakteeri kuuluu spirokeettoihin ja on korkkiruuvin muotoinen. Tämä
bakteeri jaetaan 9 eri geneettiseen alalajiin,
joista 3 on varmasti patogeenisiä: B. garinii,
B. afzelii ja B. burgdorferi sensu stricto. Eri
alalajit hakeutuvat eri elinjärjestelmiin, esim.
B. burgdorferi sensu stricto hakeutuu niveliin.
Bakteerista aiheutuvan taudin nimeksi on vakiintunut Lymen tauti. B. burgdorferi tarttuu
ihmiseen yleensä puutiaisen (nymfi tai aikuinen) tai paarman puremasta.
Punkkien suolessa on suuria määriä borrelioita, jotka leviävät sen sylkirauhasten kautta ihmisen ihoon. Punkit ovat erityisen yleisiä
Ahvenanmaalla ja saaristoalueilla, mutta niitä esiintyy myös koko Etelä- ja Keski-Suomen
alueella. Jos pureva punkki on infektoitunut,
infektion saamisen riski ihmisellä on 10-20
%. Infektion riski riippuu myös siitä, kauanko
punkki on ollut kiinnittyneenä ihoon ja vaaditaankin useiden tuntien tai jopa vuorokausien
mittainen kiinnittyminen, jotta borrelia tarttuisi.
Spirokeetat leviävät puremakohdasta säteittäisesti ihoon ja kulkeutuvat laajalle hematogeenisesti. Ne tunkeutuvat nopeasti verisuonten endoteelin ja jopa veriaivoesteen läpi.
Infektiokohtaan kertyy imusoluja, makrofageja ja plasmasoluja. Myös paikalliset verisuonet voivat vaurioitua ja tulehtua. Taudinkuva
vaihtelee borrelialajin, potilaan kudostyypin ja
immunologisten tekijöiden perusteella.
Lymen borrelioosin varhaisvaiheen tyypillisin oire on noin viikon aikana purentakohtaan
ilmaantuva vaeltava punoitus eli erythema migrans (EM). Se kehittyy vain noin puolelle borreliainfektion saaneista henkilöistä. Borreliat
voivat jo varhaisvaiheessa päästä vereen ja
aiheuttaa kuumetta, uupumusta sekä lihas- ja
päänsärkyä. Myöhäisvaiheessa borrelia vaurioittaa elimiä, joihin bakteeri on pesiytynyt.
Taudinkuvaan voi kuulua nivelkivut, kasvohermohalvaus, näköhermon tulehdus, aivokalvontulehdus, rakon toimintahäiriöt, silmän
sidekalvotulehdus sekä sydänoireet (sydänlihas- ja sydänpussitulehdukset) n. 10 prosentilla potilaista.
Diagnoosi on aina perustaltaan kliininen,
mutta tueksi tarvitaan labratutkimukset. Perusteellinen anamneesi on tarpeellinen. Diagnosoinnin apuna on vasta-aineiden määritys
likvorista tai seerumista. Värjäyksella on vain
vähäinen merkitys. Soluvälitteistä immuunivastetta voidaan mitata T-lymfosyyttien stimulaatiotestin avulla.
35
Primaarihoitona on amoksisilliini ja doksisykliini mikrobilääkitys. Hoitovaste on hyvä
varhaisvaiheessa.
Streptococcus
mutans taudin
aiheuttajana
Lyhyesti
- Srteptokokkien viridans –ryhmä
- asidogeeninen
- asiduurinen, mutta kasvaa laajan skaalan
olosuhteissa pH 4,8-9
- karieksen aiheuttaja mikrobi
- kyky tarttua hampaan pintaan ja luoda tarttumisalusta muille bakteereille
- hoitokeinona hyvä suuhygienia ja vähäsokerinen ruokavalio
Essee
Streptococcus mutans on viridans-ryhmän
streptokokki. Se on kooltaan hyvin pieni 0,50,75μm. S. mutansilla on polysakkaridikapseli
ja käsittääkseni se on gram-positiivinen kokkibakteeri, kuten muutkin streptokokit. S. mutans on fakultatiivinen anaerobi, mikä mahdollistaa sille oivalliset kasvuolosuhteet suussa.
Kasvuolosuhteistaan se ei ole kovinkaan tarkka, sillä vaikka sen optimi kasvu tapahtuu pH:
ssa 7, voi se kasvaa paljon happamemmissa
tai emäksisemmissäkin olosuhteissa 4,8-9,
metaloimaan se pystyy vieläkin laajemmassa
pH-skaalassa, 4,5-10. Siitä tunnetaan useita
bio- ja serotyyppejä. Jakautumisaika on 17tuntia, joten suussa oleva S.mutans lisääntyy
varsin nopeasti.
S. mutans on yksi karieksen aiheuttajamikrobeista. Sillä on merkitystä erityisesti karieksen initiaatiovaiheessa, mutta sitä löytyy myös
syvemmältä karies leesiosta. Myös juuripinnan
karieksessa, erityisesti myöhäisvaiheessa S.
mutansilla on merkittävä rooli.
Kuten kaikilla muillakin kariesta aiheuttavilla
mikrobeilla on myös S. mutansilla ominaisuuksia, jotka edesauttavat sen elämää suussa
hampaiden pinnalla. Asidogeenisyys: hapon
tuotto sokereista ja näin ollen pH:n lasku;
asiduurisuus: kyky kasvaa tässä happamassa
ympäristössä. S. mutans käyttää hiilihydraatteja energialähteenään. Ne kolonisoivat suuontelon jo hyvin varhaisessa vaiheessa, jo noin
puolen vuoden ikäisiltä lapsilta on viljeltävissä
suusta S. mutans.
S. mutans kiinnittyy ympäristöönsä kapselimateriaalinsa avulla, tällöin polysakkaridi toimii kuin liima ja kiinnittyy hampaan pinnalle.
S. mutansilla on dekstraanisyntetaasi niminen
eksoentsyymi. Tämä entsyymi polymerisoi ravinnon sakkaroosista peräisin olevan glukoosin solun ulkopuoliseksi suurimolekyyliseksi
polysakkaridiksi, dekstraaniksi. Tämä dekstraanikerros tarjoaa tukevan kiinnittymisalustan plakin muille bakteereille.
S. mutansin virulenssitekijöitä ovat siis tarttumiskyky hampaan pintaan, sokerifermentaation kautta aiheutuva pH:n lasku sekä sokerinvarastoimiskyky, myös kapselirakenne
voidaan laskea virulenssitekijäksi, sillä osalla
S.mutans-kannasta on sileä kapselirakenne ja
ne ovat avirulentteja.
Jos haluaa hoitaa S.mutansin, niin keinot
ovat yksinkertaiset. On pidettävä huolta suuhygieniasta ja tarjottava mahdollisimman vähän ravintoa tälle bakteerille. Myös ksylitolilla voi huijata tätä bakteeria, sillä S. mutans
luulee ksylitolia sokeriksi ja hyökkää ksylitolin
kimppuun, sen avulla ei kuitenkaan voi muodostaa dekstriiniä. S. mutans kolonisaatio on
niin jatkuvaa, että lääkehoitoa ei kannata edes
ajatella, sillä S. mutans on osa suun normaaliflooraa.
Syljestä voidaan mitata S. mutansin määrää. Ja tämän kautta ohjeistaa potilasta oikean
suuntaiseen ruokavalioon, sillä suoraa ennustettavuutta karieksen ilmentymismäärään ei
voida antaa. Syljen S. mutans tasoja voi kohottaa osittain puhjenneet viisaudenhampaat
ja suuhun asennetut kiinteät pinnat, kuten oikomiskojeet ja irtoproteesit.
S. mutansin hoito kannattaa ottaa vakavasti, sillä se voi olla mukana aiheuttamassa myös
vakavia systeemisairauksia. Solunulkoiset polysakkaridit mahdollistavat adheesion myös
36
elimistön muihin pintoihin ja vierasesinepintoihin, mm. sydänläppiin ja tekonivelpinnoille.
Suun kovakudosinfektiot
Lyhyesti
- suun normaalifloora muodostaa plakkia
- plakki(bakteereita+syljen glykoproteiineja ja
ekstasellulaaripolysakkarideja)->hammaskivi
ja karies->parodontiitti ja pulpiitti->vaikeuksia
- S. mutans tärkein kariogeeninen bakteeri,
muita mm. a. actinomycetemcomitas ja laktobasilli-lajit
- plakin poisto tärkeää
Essee
Suun normaaliflooran bakteereista muodostuu
plakkia hampaiden pinnalle. 1 mg plakki sisältää n. 10^11 bakteeria 300-500:sta eri lajista.
Plakissa on mukana myös mykoplasmoja, hiivoja, prototsoa-lajeja ja viruksia. Supragingivaalinen ja subgingivaalinen plakki luo erilaiset
kasvuolosuhteet bakteereille. Plakin kasvua ja
gingiviittiä seuraa luonteenomainen mikroflooran koostumuksen muutos terveissä olosuhteissa hallitsevasta fakultatiivisesta ja grampositiivisesta floorasta yhä anaerobisempaan
ja enemmän gram-negatiiviseen flooraan. Plakin kertyessä olosuhteet muuttuvat anaerobisiksi plakin syvimmissä kerroksissa.
Gingiviitille on luonteenomaista tulehdus ja
ravinteikkaan ientaskunesteen erityksen lisääntyminen. Tämä antaa anaerobisille ja ravinnollisesti vaativille gram-negatiivisille bakteereille mahdollisuuden kasvattaa osuuttaan
floorassa. Niiden joukkoon kuuluvat myös
suun flooran patogeenisimmät bakteerit. Syvien taskujen eliminointi tai säännöllinen syvien taskujen puhdistaminen on välttämätöntä,
jotta flooran kehittyminen patogeeniseksi estetään.
Parodontaalisairauksia (parodontiitti = hampaan kiinnityskudoksen tulehdus) pidetään
monen mikrobin aiheuttamina sairauksina,
joissa erilaiset mikrobiyhdistelmät aiheuttavat
kudostuhoa. Parodontogeeninen plakki, jota
muodostavat mm. A. actinomycetemcomitans,
porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia, muuttuu hammaskiveksi(=mineralisoitu
nut plakkikertymä) ja aiheuttaa gingiviittiä.
Molemmat voivat johtaa parodontiittiiin. Parodontiitti johtaa luukatoon. Mm. streptococcus
mutans, lactobasilli-lajeista ja actinomyceslajeista muodostuva kariogeeninen plakki voi
johtaa kiille-, juuri- ja dentiinikarieksen syntyyn ja sitä kautta pulpiitin syntyyn. Pulpiitti johtaa hoitamattomana pulpanekroosiin ja
mm. perimandibulaariabskessiin. On olemassa myös anti-kariogeenisiä bakteereja kuten
Veillonella, S. sanguis ja S. salivarius. Karieksella tarkoitetaan siis hampaiden reikiintymistä. Mikrobikasvusto aiheuttaa kariesta
happamoittamalla hampaiden ympäristöä sokerin avulla. Happohyökkäyksen voi aiheuttaa
streptococcus mutans -bakteerit, laktobasillit
ja hiivasienet.
Yleensä karieksen ensimmäinen ilmaantumispaikka on poskihampaiden purupinnat.
Karies on lähes aina ehkäistävissä hyvällä
suuhygienialla, fluoriihammastahnan käytöllä, korvaamalla makeiset ksylitolituotteilla ja
vähentämällä sokerin nauttimista. Suun sairauksilla on yhteys myös yleissairauksiin.
Candida-lajien
aiheuttamat
infektiot
Lyhyesti
Candida albicans on tärkein ja yleisin hiivapatogeeni. Noin 10 lajia voi aiheuttaa kliinisen infektion. Candidat kuuluvat limakalvojen
(ruuansulatuskanava, suu, genitaalit) ja ihon
normaaliflooraan. Hiivasienten taudinaiheuttamiskyky on vähäinen, ja infektion syynä
on yleensä immuunipuolustuksen heikentyminen.
Infektioit jaetaan: pinnallisiin (iho, limakalvot, genitaalialueen (?) kandidiaasit) sekä sy37
viin kandidainfektioihin. Candidan aiheuttama
infektio l. kandidoosi voi olla suussa, suupielissä, emättimessä, suolistossa, iholla ja keuhkoissa.
Yleisesti altistavana tekijänä on immuunipuutostilat.
Essee
Candidat ovat hiivasieniä. Niiden hengissä
säilyminen riippuu täysin isännästä. Candida
albicans on tärkein ja yleisin hiivapatogeeni. Toiseksi tärkein on C. glabrata, tyypillinen
opportunisti. Candidat kuuluvat limakalvojen
(ruuansulatuskanava, suu, genitaalit) ja ihon
normaaliflooraan ja voivat siirtyä henkilöstä
toiseen tavallisimmin infektiota aiheuttamatta
ja jatkaa rinnakkaiseloaan uudessa isännässä.
Yleisimpiä infektioita aiheuttavia lajeja ovat:
Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei, C.
parapsilosis, C. lusitaniae, C. stellatoidea, C.
guillermondii, C. kefyr.
Hiivasienten taudinaiheuttamiskyky on vähäinen, ja oireisen infektion syynä on yleensä
joko paikallisen tai elimistön yleisen immuunipuolustuksen heikentyminen. Jos puolustusmekanismit heikkenevät, seurauksena on
isännän omasta normaalifloorasta lähtöisin
oleva limakalvojen, ihon tai kudosten infektio.
Infektioiden esiintyminen on kaksijakoista:
sekä syviä (henkeä uhkaavia) että pinnallisia
(yleisiä ja kroonisia; ihon, kynsien sekä limakalvojen infektioita).
Candidainfektioiden merkitys on viime vuosikymmeninä kasvanut. Tärkeimpiä syitä on
laajakirjoisten bakteerilääkkeiden, vierasaesineiden ja immunosuppressiivisen hoidon
lisäääntynyt käyttö. Infektioille altistavia tekijöitä ovat myös suonensisäisen ravinnon anto
sekä suolikanavaan kohdistunut leikkaus.
Limakalvojen kandidainfektiot. Suuontelon
alueella kandidan aiheuttamia infektioita ovat
suun sammas, hammasproteesin käyttöön liittyvä krooninen atrofinen kandidiaasi, akuutti
atrofinen kandidiaasi (usein laajakirjoisen antibioottihoidon seurausta), krooninen hyperplastinen kandidaasi sekä angulaarinen keiliitti
eli suupielen tulehdus.
Ennen hoitoa on sieniviljelyn lisäksi hyödyllistä ottaa limakalvomuutoksesta koepala tai
sieninatiivinäyte (varmistetaan, että kyseessä
on infektio eikä vain kolonisaatio).
Muita tulehduksia ovat kandidaesofagiitti
(ruokatorventulehdus), joka on harvinainen,
sekä mahan alueella saattaa esiintyä syöpäpotilailla haavaumia.
Genitaalialueen kandidiaasit. Emätintulehdus eli vaginiitti on yleinen. Altistavina tekijöinä
ovat raskaus, diabetes, e-pillerit, immuunipuutostilat sekä edeltävä bakteerilääkehoito.
Naisen genitaalialueen kandidiaasit voidaan
luokitella 3 päätyyppiin: vaginiitti, vulvovaginiitti ja vulviitti.
Tyypillisiä oireita ovat kutina, polte, kirvely
virtsatessa, valkovuoto, limakalvojen turvotus
ja genitaalialueen ihon punoitus.
Peniksen kandidaasit ovat emätintulehduksia harvinaisempia.
Ihon kandidiaasit. Altistavia tekijöitä ovat
ylipaino, diabetes tai muu endokriininen häiriö ja immuunipuutos (HIV). Hiivasieni-infektioiden mielipaikkoja ovat ihon poimut ja
taivealueet, kuten nivuset, rintojen alusta ja
kainalot. Myös suun seutu ja genitaalialueet
ovat tavallisia esiintymisalueita sekä kynnet.
Ihottuma on usein vetistä ja punoittavaa eikä
kohoa ihon tasosta.
Krooninen mukokutaaninen kandidiaasi on
oireyhtymä, jossa infektio on yleensä useassa
elimessä samanaikaisesti. Esim. suomalaiseen
tautiperintöön kuuluva APECED.
Syvät kandidainfektiot. Altistavia tekijöitä
ovat suolikanavan leikkaukset, suoliperforaatiot, pitkäaikainen tehohoito, vierasesineet,
sentraaliset kanyylit, solunsalpaajahoitoon liittyvä neutropenia ja solunsalpaajahoidon aiheuttamat limakalvovauriot sekä muut immuunipuutostilat.
Taudinkuvat voivat poiketa toisistaan. Syvien hiivasienni-infektioiden kliinisiä kuvia ovat:
kandidemia ilman paikallislöydöksiä, kandidan
aiheuttama kanyylisepsis, kandidemia ja pesäkkeitä elimistössä (iholla, silmänpohjassa,
luustossa), akuutta tai krooninen hajapesäkkeinen kandidiaasi, endoftalmiitti, virtsatieinfektio, kystiitti, artriitti, keuhkokuume, menin38
giitti, endokardiitti ja osteomyeliitti.
(Tyypillinen kandidemiapotilas on ollut useita viikkoja sairaalassa, hänelle on tehty mahasuolikanavan operaatioita tai hän on ollut pitkään tehohoidossa).
Beetalaktaamiantibioottien
vaikutuskohdat
bakteerissa
Lyhyesti
- Beetalaktaamiantibiootteja ovat mm. penisilliinit ja kefalosporiinit
- Beetalaktaameilla on rakenne, jolla ne voivat toimia substraattina bakteerin soluseinän
peptidoglykaanisynteesin entsyymeille.
- Ne voivat estää peptidoglykaanin synteesiä
sitoutumalla entsyymeihin, joita sanotaan penisilliiniä sitoviksi proteiineiksi (PBP) ja estää
näin bakteerin soluseinän muodostumista, sillä peptidoglykaani on soluseinän lujuutta antava molekyyli.
- Peptidoglykaania ei ole eukaryoottisoluilla,
joten beetalaktaamit ovat ihanteellinen lääke,
koska ne eivät toimi elimistön omia soluja vastaan.
- Beetalaktaameilla on erilaiset vaikutukset eri
entsyymeihin. Vaikutuksena voi olla esimerkiksi reikien tekeminen soluseinään, jolloin
tapahtuu bakteriolyysi eli bakteerisolun hajoaminen tai bakteerin normaalin kasvun estäminen.
Essee
Beetalaktaamiantibiootteja ovat penisilliinit,
kefalosporiinit sekä eräät muut beetalaktaamirakenteiset bakteerilääkkeet kuten karbapeneemit ja atstreonaami.
Beetalaktaamirakenteiset antibiootit sisältävät rakenteen, joka muistuttaa bakteerin soluseinän peptidoglykaanin perusyksikön pentapeptidissä olevaa D-alanyyli-D-alaniiniosaa.
Peptidoglykaani on bakteerin soluseinän meMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
kaanista lujuutta antava jättimolekyyli. Lähes
kaikilla bakteereilla on peptidoglykaanikerros
plasmamembraanin ulkopuolella.
Beetalaktaamin rakenne toimii substraattina
peptidoglykaaninsynteesin loppuvaiheen entsyymeille. Beetalaktaamit kykenevät sitoutumaan näihin entsyymeihin ja estämään niiden
toimintaa. Näitä entsyymejä sanotaan penisilliiniä sitoviksi proteiineiksi (PBP). Beetalaktaamiantibiootit ovat siis peptidoglykaanisynteesiä estäviä aineita. Koska eukaryoottisoluilla
ei ole peptidoglykaani-rakennetta, ovat beetalaktaamit ihanteellisia lääkkeitä, koska ne
eivät tuhoa elimistön omia soluja. Eri beetalaktaameilla on erilainen affiniteetti kuhunkin
peptidoglykaanin synteesin entsyymiin. Tämän takia beetalaktaameilla on erilaiset vaikutusmekanismit, esimerkiksi paljon tutkitun
Escherichia colin toimintaan.
Eräät beetalaktaamit vaikuttavat E.colin
PBP1 –entsyymiin, jolloin ne estävät transpeptidaatiota ja ristisidoksen muodostumista ja edelleen kestävän peptidoglykaanin kehittymistä. Lisäksi autolyyttinen peptidaasi
aktivoituu epätarkoituksenmukaisesti, jolloin
peptidoglykaani hajoaa. Bakteeriin voi lisäksi
tulla repeämä ja bakteerin sytoplasminen kalvo pursuaa ja lopulta koko solu hajoaa eli tapahtuu bakteriolyysi.
Jotkut beetalaktaamit sitoutuvat puolestaan E.colin PBP2-entsyymiin, jolloin bakteeri
ei pysty kasvamaan normaalimuotoisen sauvana. Bakteeri alkaakin muodostaa pyöreitä
pieniä kokkisoluja. E.colin PBP3-entsyymiin
vaikuttavat beetalaktaamit estävät bakteeria
muodostamasta väliseinää, kun se kasvaa ja
jakautuu. Tällöin voi muodostua jopa satojen
mikrometrien pituisia, yksisoluisia bakteeririhmoja.
Bakteerien resistenssi beetalaktaameille voi
johtua poikkeavista PBP-entsyymeistä, joihin
beetalaktaamit eivät enää pysty sitoutumaan.
Lisäksi resistenssi voi johtua siitä, että bakteerit voivat muodostaa beetalaktamaasientsyymejä, jotka tuhoavat beetalaktaamirenkaan ja
inaktivoivat beetalaktaamin tai bakteerin ulkokalvolla voi olla kyky estää lääkkeen tunkeutuminen bakteerisoluun.
39
Bakteerien aiheuttamat ruokamyrkytykset
Lyhyesti
- Yleisimmät ruokamyrkytyksen syyt: huono
käsihygienia, ruokien riittämätön kuumennus,
ruokien liian hidas jäähdytys, ruokien säilytys
liian lämpimässä
- Bakteerin tuottama toksiini aiheuttaa oireet,
jotka alkavat yleensä alle 1 vrk:ssa.
- Ruokamyrkytykset paranevat tavallisesti 1-2
vrk:ssa.
- Luennolla mainitut ruokamyrkytysten aiheuttajat: Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes
Essee
Tartuntojen ennaltaehkäisyssä on tärkeää
hyvä WC- ja käsihygienia ja arveluttavien ruokien välttäminen ulkomailla. Riskiryhmiä seurataan. Pohjoismaiden ulkopuolella käyneiltä
elintarviketyöntekijöiltä ja vastasyntyneitä
lapsia hoitavilta otetaan ulosteviljelyt. Seurantaan liittyy myös terveydenhoitajan haastattelu: onko oireita, liittyykö johonkin epidemiaan,
yms.
Bakteeri pääsee lisääntymään ja tuottamaan
toksiinia, kun saastunutta ruokaa kuumennetaan hitaasti ja epätäydellisesti (<75 °C),
jäähdytetään liian hitaasti (>30 min) jääkaappilämpötilaan tai säilytetään liian lämpimässä.
Toksiini aiheuttaa oireet, jotka yleensä alkavat
nopeasti. Tavallisesti ruokamyrkytykset paranevat 1-2 vrk:ssa.
Clostridium perfringens -bakteeri esiintyy
yleisesti ympäristössä sekä eläinten ja ihmisten suolistossa. Tartuntaa ovat aiheuttaneet
liha ja kala. Tartunnan saanut alkaa oireilla
päivän sisällä tartunnasta. Bakteerin aiheuttamat vatsakivut, pahoinvointi ja voimakas ripuli
häviävät yleensä päivässä.
Staphylococcus aureus on yleinen bakteeri ihmisten ja eläinten iholla ja limakalvoilla.
Se siirtyy elintarvikkeisiin likaisista käsistä.
Taudin itämisaika on tavallisimmin 2-5 tuntia.
Oireena on voimakas oksennus- ja ripulitauti,
johon liittyy kouristuksia. Oireet jatkuvat 1-3
päivää. Bakteeri tarttuu esim. likaisten käsien
välityksellä ruokaan. Kuumentaminen ei tuhoa
ruokaan kehittyneitä myrkkyjä.
Bacillus cereus -bakteeria on kahta tyyppiä,
jotka molemmat esiintyvät yleisesti luonnossa. Tyypin 1 bakteeria (kirjamme mukaan ripulimuoto) on lihassa, vihanneksissa ja kuivissa elintarvikkeissa kuten riisissä, mausteissa
ja jauhoissa. Tyypin 2 bakteeri (emeettinen
muoto) yhdistetään usein riisiruokiin, yleensä
tauti saadaan uudelleen lämmitetystä riisistä.
Tyyppi 1:n itämisaika on n. puoli vuorokautta,
ja tyyppi 2:n muutama tunti. Tyypin 1 oireet
ovat lyhytkestoinen ripuli ja vatsakipu. Tyypissä 2 oireena on noin päivän kestävä oksennustauti.
Listeria monocytogenes -bakteeria on maaperässä, kasveissa ja eläimissä. Sitä esiintyy
pastöroimattomassa maidossa ja maitotuotteissa, lihassa, vihanneksissa, kalassa ja äyriäisissä. Terveelle aikuiselle listerialla saastunut
ruoka voi aiheuttaa tavanomaisia ruokamyrkytysoireita ja ohimenevän suolistokantajuuden.
Immuunipuutteisille bakteerin aiheuttama listerioosi on vaarallinen. Se ilmenee aivokalvontulehduksena tai verenmyrkytyksenä tai molempina. Raskaana oleville L. monocytogenes
aiheuttaa yleensä flunssan kaltaisia oireita.
Vakavimmat seuraukset ovat keskenmeno tai
vastasyntyneen aivokalvontulehdus. Taudin
itämisaika voi olla pitkä, jopa useita viikkoja.
Muut listerialajit eivät aiheuta tautia ihmiselle. L. monocytogenes on elintarviketuotannon
kannalta ongelmallinen, koska se on yleinen
ympäristössä ja sietää poikkeuksellisen hyvin erilaisia ääriolosuhteita. Se esim. pystyy
lisääntymään +0-45 asteen lämpötiloissa ja
sietää myös korkeita suolapitoisuuksia (kylmäsavu- ja graavilohi!). Bakteeri myös säilyy
pakastetuissa ja kuivatuissa elintarvikkeissa
pitkiä aikoja. Listeria tuhoutuu kuumennettaessa.
Salmonella leviää raa’an tai huonosti kypsennetyn siipikarjan lihan, sianlihan ja munien
40
tai pastöroimattoman maidon sekä itujen välityksellä. Taudin itämisaika on puolesta päivästä muutamaan päivään. Oireet vaihtelevat
pahoinvoinnista, vatsakramppeihin, ripuliin,
kuumeeseen ja päänsärkyyn. Oireet kestävät
muutaman päivän. Kaikki tartunnan saaneet
eivät sairastu.
Kampylobakteeria esiintyy siipikarjan, sian-,
naudan- ja lampaanlihassa, vedessä sekä koirissa ja kissoissa. Itämisaika on yleensä 3-5
päivää. Oireet vaihtelevat lyhytkestoisesta ripulista jopa viikkoja kestävään vakavaan suolistotulehdukseen.
Yersinia enterocoliticaa kantavat erityisesti
siat, mutta myös ihmiset. Tartunta aiheuttaa
suolistotulehduksen ja ripulia. Joskus oireet
rajoittuvat oikealle puolelle ja muistuttavat
umpisuolentulehdusta. Jälkitauteina esiintyy
niveltulehduksia. Bakteeri lisääntyy myös jääkaappilämpötiloissa, joten pitkät säilytysajat
lisäävät tartuntariskiä.
Escherichia coli -bakteeria tavataan ihmisten ja eläinten suolistosta. Tietyt bakteerikannat voivat aiheuttaa tauteja, kuten EHEC
-bakteeri. EHECin itämisaika on yleensä 35 vuorokautta. Tyypillinen oire on veriripuli.
Pienellä osalla sairastuneista jälkitautina voi
ilmetä vakava munuaisten toiminnan häiriö.
EHECin leviämisen taustalla on yleensä huonosti kypsennetty naudanliha. Tartunnan voi
saada myös pastöroimattoman maidon, veden
tai saastuneiden kasvisten välityksellä. Suuri
osa Suomen tartunnoista on saatu saastuneen
uimaveden välityksellä.
Shigella-bakteeri esiintyy vain ihmisissä ja
apinoissa. Saastuneet elintarvikkeet ovat saaneet tartunnan joko käsien tai jäteveden välityksellä. Salaatit, raa’at kasvikset ja likainen
vesi voivat aiheuttaa tartunnan. Tartunnan
saaneilla on vatsakipua, kramppeja, veriripulia, oksentelua ja kuumetta.
Clostridium botulinum on yleisesti ympäristössä tavattava itiöllinen bakteeri. Erityisesti
bakteeria on maatuneessa kasvimateriaalissa ja järvien ja meren pohjamudassa. Yleisin
tartuntalähde on kotitekoiset säilykkeet. Oireiden puhkeaminen kestää 12-36 tuntia. Oireet
alkavat pahoinvointina ja oksennustautina.
Myöhemmin ilmenee vakavia neurologisia oireita, näkökentän häiriöitä, vaikeuksia puhua
ja niellä, väsymystä, lihasheikkoutta sekä
hengityksen lamaantumista. Tartunta saattaa
johtaa kuolemaan. Tauti on kuitenkin erittäin
harvinainen Suomessa. Bakteerin toimintaa
hillitsevät happamuus, suolaisuus ja matala
lämpötila.
Hampaan juurikanavainfektioiden mikrobiologia
Lyhyesti
- karies aiheuttaa vaurioita ja saumavuotoja
- pulpakudos nekrotisoituu, mistä aiheutuu infektio juurikanavaan
- tulehdus voi levitä juuren kärjen alueelle
(apikaalinen parodontiitti)
- juurikanavainfektioissa esiintyvät kokkeja,
sauvoja ja spirokeettoja. Useimmat sauvat
ovat gram-negatiivisia
- pulpainfektio voi aiheuttaa kroonisen periapikaalisen parodontiitin, joka voi johtaa perimandibulaariabskessiin
Essee
Juurikanavainfektio käynnistyy karieksen aiheuttamista vaurioista. Tulehduksen jatkuessa
juurikanava infektoituu ja pulpakudos nekrotisoituu. Apikaalinen parodontiitti on seurausta
tulehduksen leviämisestä juuren kärkeen asti.
Juurikanavainfektioissa on usein mukana
anaerobisia gramnegatiivisia bakteereja. Ns.
pigmentittömiin lajeihin kuuluvat Prevotella
oris-buccae ja Prevotella oralis –ryhmät ovat
dominantteja juurikanavainfektioissa. Niiden
lisäksi löydettyihin mikrobeihin kuuluu pigmentoituneita prevotelloja, porfyromonaksia,
Prevotella dentalis sekä Fusobacterium- ja
Aktinomyces –sukuihin kuuluvia bakteereja ja
gram-positiivisia kokkibakteereja.
Kirjasta ja prujusta ei löytynyt juurikaan tie41
toa, joten tässä vielä lisäinfoa hammaslääkärilehdestä.
Hoitamaton pulpiitti voi johtaa pulpanekroosiin ja juurikanavainfektioon. Pulpakanavan
nekroottinen kudos infektoituu helposti, koska
elimistön solujen ja molekyylien puolustus ei
toimi juurikanavassa. Porphyromonas endodontalis on saanut lajinimensä siitä, että se
melkein aina on osoitettavissa juurikanavainfektioissa. Aiheuttavat tekijät poistetaan ja/tai
mikrobit eliminoidaan juurikanavan kemomekaanisella puhdistuksella. Anatomisten tekijöiden takia mikrobilääkkeet eivät yksinään riitä
hoitamaan infektiota.
Giardia lamblia
Lyhyesti
- ohutsuolessa elävä parasiitti, joka aiheuttaa
ripulia
- leviää yleensä juomaveden kautta erityisesti
kehitysmaissa (suomalaiset saavat tartuntoja
useimmiten Pietarista)
- esiintyy elimistön ulkopuolella cystamuodossa, suolessa trophozoiittimuotoisena
- oireina ripuli, ilmavaivat, turvotuksen tunne
vatsalla, ruokahaluttomuus, heikotus, pahoinvointi ja oksentelu (ei aiheuta kaikille mainittavia oireita)
- pahimmat oireet kestävät yleensä muutaman
päivän, mutta tauti voi jatkua viikkoja
- diagnoosimenetelminä ulostenäytteen tutkiminen sekä näyte ohutsuolen limakalvosta
gastroskopian yhteydessä
- yleisin lääkitys metronidatsoli (Suomessa nimellä Flagyl ja Trikozol)
- ennaltaehkäisynä riskialueilla kannattaa juoda pullotettua vettä tai keittää vettä vähintään
minuutin ajan
- riskiryhmissä vastustuskyvyltään heikentyneet, HIV-potilaat ja ilmeisesti myös lapset
- ei aiheuta jälkitauteja tai kroonisia vaivoja,
useimmiten ei tarvita edes lääkärin hoitoa
Essee
Giardia lamblia on ihmisen ohutsuolessa
elävä, ripulitautia aiheuttava parasiitti. InfekMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
tiota sanotaan giardiaasiksi ja sen tyyppioireina ovat ripuli, ilmavaivat, turvotuksen tunne
vatsalla, ruokahaluttomuus, heikotus, pahoinvointi ja oksentelu. Oireet alkavat 1-3 viikkoa
tartunnasta ja kestävät useimmiten pahimpina pari ensimmäistä päivää, mutta osalla tauti
voi jatkua viikkoja. On kuitenkin huomattava,
että useimmilla tartunnan saaneista varsinaisia oireita ei edes tule tai ne ovat lieviä. Tartunnalle alttiita ovat etenkin puolustuskyvyltään heikentyneet, HIV-potilaat ja ilmeisesti
myös lapset. Giardian on oletettu aikaisemmin
olevan osa suoliston normaaliflooraa. Giardia
ei myöskään aiheuta jälkitauteja tai kroonisia
vaivoja.
Giardia leviää useimmiten saastuneen juomaveden välityksellä: paras keino suojautua
onkin juoda riskialueilla pullotettua tai vähintään minuutin kiehunutta vettä. Tartunnan voi
saada myös kosketuksen kautta. Alkueläintä
esiintyy kehitysmaissa ja esimerkiksi USA:ssa.
Suomalaiset saavat tartunnan usein Pietarista.
Giardiaa löytyi myös Nokian vesijohtovedestä
vuoden 2007 lopulla alkaneen vesikriisin aikana.
Giardia esiintyy ihmiselimistön ulkopuolella cystamuodossa ja suolistossa trophozoiittimuotoisena. Parasiitti jakautuu 2-3 kertaa
vuorokaudessa, joten yhdestä cystasta voi
tulla 1000 parissa päivässä. Määrä voi olla
niin suuri, että limakalvo on täysin parasiittien peitossa, jolloin parasiittikerros muodostaa
mekaanisen esteen ravinnon imeytymiselle ja
samalla vahingoittaa limakalvoa. Giardia diagnosoidaan useimmiten ulostenäytteestä, josta
etsitään giardia-cystia. Ongelmallista on, että
cystat saattavat esiintyä vain ajoittain, joten
parempaan diagnoosiin päästään ottamalla useita perättäisiä näytteitä. Luotettavampi
diagnoosi saadaan ohutsuolen limakalvosta
otetusta näytteestä, mutta tutkimuksen vaivalloisuuden takia siihen päädytään harvoin.
Giadiadiagnoosissa ohutsuolen koepalassa näkyy niin sanottua villusatrofiaa, jota esiintyy
myös keliakiassa. Useimmiten diagnoosi tehdään kuitenkin potilaan oireiden ja kertomuksen perusteella (mm. ulkomaanmatkat).
Lääkityksenä käytetään usein metronidat42
solia, joka kulkee Suomessa kauppanimellä
Flagyl ja Trikozol. Hoito kestää 5 vuorokautta
eikä sen aikana saa käyttää alkoholia antabusvaikutuksen vuoksi. 90 prosentissa tapauksista metronidatsoli tehoaa, tarvittaessa lääke
voidaan antaa uudestaan.
Parodontiitin
mikrobiologia
Lyhyesti
Parodontiitti on hampaan kiinnityskudoksia tuhoava tulehduksellinen sairaus, jossa hampaan
pinnalle kertynyt plakki etenee ientaskuihin ja
saa aikaan ientulehduksen (gingiviitti), joka
kroonistuessaan voi edetä ja aiheuttaa hampaan kiinnityssäikeiden ja alveoliluun asteittaiseen häviämiseen.
Hoitamaton parodontiitti aiheuttaa vuosia,
jopa vuosikymmeniä kestävän jatkuvan bakteerisironnan verenkiertoon, mistä voi seurata
vakavia systeemisiä komplikaatioita.
Parodontiittipotilaalla sekä suun mikrobien määrä että laatu eroaa terveen henkilön
suun mikrobeista etenkin subgingivaaliflooran
(ientaskussa) suhteen. Kun terveellä valtaosa
bakteereista on fakultatiivisia gram-positiivisia lajeja, on parodontiittipotilaan bakteeristo
90%:sesti anaerobeja 75%:sesti gram-negatiivisia lajeja.
Parodontiitissa esim. Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Aggreticobacter
actinomycetemcomitans ja Peptostreptococcus
micros.
Hoidossa keskeistä bakteeriplakin mekaaninen hajotus, hampaan pinnan puhdistus ja
lisäksi joskus paikallinen tai systeeminen antimikrobilääkitys.
Essee
Parodontiitti on hampaan kiinnityskudoksia
tuhoava tulehduksellinen sairaus, joka johtaa
lopulta hampaan irtoamiseen. Se on biofilmisairaus, jossa hampaan pinnalle kertynyt plakki etenee ientaskuihin ja saa aikaan ientulehMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
duksen (gingiviitti), joka kroonistuessaan voi
edetä ja aiheuttaa hampaan kiinnityssäikeiden
ja alveoliluun asteittaiseen häviämiseen.
Hoitamaton parodontiitti aiheuttaa vuosia,
jopa vuosikymmeniä kestävän jatkuvan bakteerisironnan verenkiertoon, mistä voi seurata
vakavia systeemisiä komplikaatioita. Bakteerit
voivat verenkierron mukana levitessään aiheuttaa paikallisia abskesseja mm. keuhkoihin.
Etenkin immunosuppressiopotilailla bakteerisironta voi olla hengenvaarallista. Toisaalta parodontiumin krooninen tulehdus voi aiheuttaa
systeemisen infektiopuolustuksen käynnistymisen ja kroonistumisen seurannaistapahtumineen. Myös mm. parodontiitin ja sydän- ja
verisuonitautien välillä on havaittu yhteyttä.
Suun infektiot ovat yleensä endogeenisiä,
mutta bakteerit leviävät henkilöstä toiseen
syljen välityksellä esimerkiksi saman perheen
jäsenten kesken.
Parodontiittipotilaalla sekä suun mikrobien määrä että laatu eroaa terveen henkilön
suun mikrobeista etenkin subgingivaaliflooran
(ientaskussa) suhteen. Kun terveellä valtaosa
bakteereista on fakultatiivisia gram-positiivisia lajeja, on parodontiittipotilaan bakteeristo
90%:sesti anaerobeja 75%:sesti gram-negatiivisia lajeja.
Terveessä suussa on pääasiassa Streptococcus- ja Actinomyces-lajeja, joiden lisäksi voi
esiintyä pieniä määriä gram-negatiivisia lajeja, kuten P.intermedia, F.nucleatum, Capnocytophaga, Neisseria- ja Veillonella-lajit.
Actinomyces-lajit (A.israelii, A.gerencseriae,
A.naeslundii, A.viscosus, A.odontolyticus ja
A.meyerii) ovat aerobisia tai mikroaerofiilisiä
gram-positiivisia sauvoja, jotka toimivat kiinnittymisalustana muille bakteereille, ovat siten
mukana plakin muodostuksessa ja gingiviitin
alkuvaiheessa. Ne ovat opportunisteja patogeeneja, mutta niiden aiheuttamat infektiot reagoivat hoitoon hitaasti. Osa terveen suun bakteereista suojaa kudoksia patogeeneiltä; näitä
ovat mm. S.sanguis, S.salivarius, V.parvula ja
C.ochraceus. S.sanguiksen ja S.salivariuksen
kyky estää patogeenisten bakteerien kolonisaatiota perustuu niiden kykyyn tuottaa ureaa ja näin nostaa biofilmin pH:ta, mikä ei ole
43
edullista happamissa olosuhteissa viihtyville
kariogeenisille bakteereille. V.parvula puolestaan pystyy käyttämään laktaattia, mikä myös
nostaa biofilmin pH:ta.
Parodontiittipotilaalla suusta yleisesti löytyviä lajeja ovat Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythia, Prevotella intermedia,
Fusobacterium nucleatum, Aggreticobacter
actinomycetemcomitans ja Peptostreptococcus micros. Edellä mainituista lajeista Porphyromonas gingivalis (gramnegatiivinen anaerobinen sauvabakteeri, pigmentoitunut laji)
liittyy erityisesti aikuisparodontiittiin.
Aikuisparodontiittiin on yhdistetty myös
Prevotella intermedia, Tannerella forsythia,
Campylobacter rectus, Micromonas micros ja
Actinobacillus actinomycetemcomitans. Juveniilissa parodontiitissa esiintyy edellä mainittujen lisäksi Eikenella corrodensia ja Capnocytophaga-lajeja.
Parodontiitissa tavataan myös Pr.oris-buccae- ja Pr.oralis-ryhmiä yhdessä pigmentoituneiden
prevotellojen,
porfyromonasten,
Pr.dentaliksen, fusobakteerien, Actinomycesbakteerien ja gram-positiivisten kokkien kanssa. Fusobacter nucleatumin esiintyminen on
mahdollista etenkin suuontelon alueen opportunisti-infektioissa.
Aggreticobacter actinomycetemcomitans on
ei-liikkuva, gram-negatiivinen sauva, joka on
tärkeänä aiheuttajana etenkin aggressiivisessa parodontiitissa. Sillä on ratkaisevia virulenssitekijöitä (LPS, leukotoksiini, kollagenaasi
sidekudoksen hajottamiseksi ja proteaasi, joka
pilkkoo IgG:tä), jotka antavat sille patogeenisia ominaisuuksia.
Tannerella forsythia on myös ei-liikkuva,
gram-negatiivinen anaerobi sauva, joka tuottaa useita proteolyyttisiä entsyymejä. Ne hajottavat immunoglobuliineja ja komplementin
osia, minkä lisäksi bakteeri indusoi apoptoottista solukuolemaa.
Porphyromonas gingivalis on niin ikään eiliikkuva, gram-negatiivinen anaerobi sauvabakteeri, joka on erittäin proteolyyttinen. Se
kiinnittyy fimbrioiden avulla ja sen ympärillä
oleva kapseli estää fagosytoosia. Sillä on useita virulenssitekijöitä. Näitä ovat bakteerin kyky
hajottaa immunoglobuliineja ja komplementin tekijöitä sekä isäntäsolujen kollagenaasin
estäjiä, minkä lisäksi se itse tuottaa kollagenaaseja, inhiboi PMN-solujen (???) migraatiota epiteelin läpi, invasoituu pehmytkudoksiin
ja vaikuttaa solujen puolustusjärjestelmään
muuttamalla niiden sytokiinituotantoa.
Prevotella intermedia on edellisten bakteerien tavoin ei-liikkuva, gram-negatiivinen anaerobinen sauva. Sillä on kuitenkin vähemmän
virulenssitekijöitä ja proteolyyttisiä ominaisuuksia kuin P. gingivaliksella.
Spirokeetat ovat liikkuvia gram-negatiivisia
kudosinvasiivisia bakteereita, joista on mainittu Treponema-lajit (T. Denticola, T. Vincentii ,
T. Socranskii ja T. Pallidum). Nämä hajottavat
kollageenia, minkä lisäksi T. Denticola tuottaa
immunoglobuliineja ja komplementin tekijöitä
hajottavaa proteolyyttistä entsyymiä.
Parodontiitissa esiintyy myös viruksia, joista tietyt esiintyvät yhdessä tiettyjen bakteerien kanssa. Erityisesti herpes-viruksia esiintyy
kroonisessa parodontiitissa.
Bakteerinäytteet otetaan ientaskusta anaerobiputkeen tai –maljalle ja viljellään laboratoriossa. Lisääntyvissä määrin näytteiden
tutkimisessa käytetään DNA-hybridisaatiota
ja PCR-tekniikkaa, joiden etuna on se, ettei
bakteerien tarvitse olla hengissä tullessaan
laboratorioon. Oraalibakteereille on kehitteillä
myös suoria pikaosoitusmenetelmiä (nukleiinihappokoettimet).
Parodontiitin hoidossa keskeisenä osana
on bakteeriplakin mekaaninen poistaminen
ientaskuista ja jatkuva suuhygienian ylläpito. Lisäksi joskus on tarpeen turvautua anaerobeihin tehoavaan joko paikalliseen (usein
klooriheksidiini- tai metronidatsoligeeli) tai
systeemiseen (usein nitroimidatsoli) mikrobilääkehoitoon, joka annetaan aina mekaanisen hoidon yhteydessä ja sen jälkeen, koska
biofilmimuodostus estäisi muuten antibiootin
täyden tehon. Näistä ensimmäisen etuna on
se, että lääkettä saadaan sopivia pitoisuuksia
hoidettavalle alueelle, mutta sitä ei juuri joudu
muualle elimistöön, ja näin voidaan pienentää
lääkkeen mahdollisia sivu- ja haittavaikutuksia
sekä resistenttien kantojen syntymisen riskiä.
44
Koagulaasinegatiiviset
stafylokokit
Lyhyesti
- Koagulaasinegatiiviset stafylokokit eivät hyydytä plasmaa.
- Grampositiivisia ja katalaasipositiivisia kokkibakteereja
- Tärkeimpiä normaaliflooran bakteereja ja
tärkein vierasesineinfektioita aiheuttava mikrobiryhmä15 lajia, joista kliinisesti tärkeimpiä
ovat S. epidermidis, S. haemolyticus ja S. saprophyticus.
- Monet ryhmän sairaalainfektioita aiheuttavat
kannat ovat resistenttejä metisilliinille ja monille muille mikrobilääkkeille
- Ryhmä on tärkein sairaalainfektioiden aiheuttaja.
- S. epidermidis on ryhmän tärkein ja yleisin
laji
- S. saprophyticus aiheuttaa nuorille naisille
virtsatieinfektioita
- Ryhmän bakteerit ovat opportunistisia taudinaiheuttajia (luk. ottamatta S. saprophyticusta)
- Vierasesineinfektioissa ryhmän bakteerit
kiinnittyvät tiukasti esineen pintaan ja erittävät ympärilleen suojaavan glykokalyksin
- Varmuudella tehokkain (in vitro) lääke koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja vastaan on
vankomysiini
Essee
Koagulaasinegatiiviset stafylokokit eivät hyydytä plasmaa erotuksena koagulaasipositiivisesta Stafylococcus aureuksesta. Ne ovat
grampositiivisia ja katalaasipositiivisia kokkibakteereja. Koagulaasinegatiiviset stafylokokit ovat tärkeimpiä ihmisen normaaliflooraan
kuuluvia bakteereja, mutta myös tärkein mikrobiryhmä vierasesineinfektioiden aiheuttajina. Verimaljalla ne aiheuttavat yleensä pieniä
valkoisia pesäkkeitä. Koagulaasinegatiivisia
stafylokkeja on tavattu ihmisillä 15 lajia, joista
kliinisesti tärkeimmät ovat S. epidermidis, S.
haemolyticus, S. saprophyticus, S. warneri, S.
lugdunensis, ja S. schleiferi.
Staph. epidermidis on ryhmän tärkein laji,
koska se kattaa 65-95 % kaikista ihon ja limakalvojen normaaliflooran stafylokokeista ja on
yleisin koagulaasinegatiivisten stafylokokkien laji sairaalasyntyisissä infektioissa. S. epidermidis viihtyy nenän limakalvoilla, kainalon
seudulla, nivustaipeissa ja perianaalialueella.
Nykyään yli puolet sairaalasyntyisten infektioiden aiheuttavista koagulaationegatiivisista
stafylokokeista on metisilliiresistenttejä. Metisilliinille resistenteilla kannoilla on muuntunut
MecA-geeni, joka koodittaa muuttunutta penisilliinia sitovaa proteiinia. Metisilliiniresistentit
kannat ovat resistenttejä muillekin beetalaktaameille, vaikka herkkyystesteissä ne saattavat vaikuttaa herkiltä beetalaktaameille. Sairaalainfektioita aiheuttavat kannat ovat usein
resistenttejä muillekin mikrobilääkkeille.
S. saprophyticusta lukuun ottamatta koagulaasinegatiiviset stafylokokit ovat opportunistisia taudinaiheuttajia, eli kliinisen infektion
syntyyn tarvitaan jokin altistava tekijä. Altistavia tekijöitä ovat mm. ihon tai limakalvon
vaurio, immunosuppressio tai vierasesineet.
Vierasesineinfektioissa ryhmän bakteerit kiinnittyvät tiukasti vierasesineen pinnalle ja erittävät ympärilleen suojaavan glykokalyksin.
Bakteremiat liittyvät usein verisuonikatetreihin ja ne esiintyvät teho-osastoilla, hematologisilla osastoilla ja vastasyntyneiden tehohoitoyksiköissä.
Tartunnanlähteenä toimii usein potilaan iho
tai limakalvo. Vierasesineinfektioissa yleisoireet voivat olla lieviä ja paikallisoireet ja
kuume voivat jopa puuttua. S. saprophyticus
hakeutuu ja tarttuu tehokkaasti virtsateiden
epiteelille. Se aiheuttaa nuorille naisille virtsatieinfektioita, joten sen löytyminen virtsaviljelynäytteestä on merkitsevä löydös.
Diagnostiikassa positiivisen veriviljelynäytteen tulkitseminen on hankalaa, koska koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja on runsaasti
iholla, jolloin ne saattavat kontaminoida näytteen. S. saprophyticus on novobiosiiniresistentti, mikä erottaa sen muista ryhmän lajeis45
ta.
Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien hoidossa huomioidaan potilaan immunosuppression aste, infektion vakavuus ja sijainti ja
mikrobilääkeherkkyys. Mikäli mahdollista vierasesine pyritään poistamaan. Tekoläppä- ja
tekonivelinfektioissa vierasesine poistetaan
yleensä aina. Vankomysiini on in vitro tehokas ryhmän bakteereja vastaan ja sitä voidaan
antaa vain parenteraalisesti eli ”suoliston ulkopuolisesti”. S. saprophyticus on herkkä tavanomaisille virtsatieinfektioissa käytetyille
mikrobilääkkeille.
Escherichia coli
Lyhyesti
- tunnetaan myös nimellä kolibakteeri
- Enterobacteriacae-heimon bakteeri
- luonnollinen kasvuympäristö ihmisen tai eläimen suolisto
- Gramnegatiivinen sauvabakteeri
- ihmisen suoliston aerobisen normaaliflooran (1%) valtaosan muodostavat lukuisat eri
E.coli-kannat
- opportunistinen patogeeni
- tartunta: jätevedet, karjanlanta vesistöihin
- laktoosipositiivinen (muut laktoosipositiiviset
E.colin näköiset bakteerit = koliformit)
- serotyypit: LPS:n O-antigeenit, kapseli- eli
K-antigeenit ja värekarva eli H-antigeenit
- LPS = soluseinän lipopolysakkaridit, lipidi A
= endotoksiini
- taudit: 90% virtsatieinfektioista, sekainfektioissa (vatsan alueella erityisesti), suoliston
alueen infektiot (sappirakon tulehdus, vatsaontelontulehdus), kirurgiset haavainfektiot,
kontaminoituneet murtumat, sääri- ja makuuhaavat (eli painehaavat), septiset infektiot
(voivat komplisoida mitä tahansa E. coli-infektiota), meningiitti, suolistoinfektiot (enteriitit)
- EHEC=Enterohemorrhaginen E.coli
- ETEC=Enterotoksigeeniset E.colit (turistiripuli)
- EPEC=Enteropatogeeniset kannat
- helppo viljellä (tavallisilla elatusalustoilla aerobisesti, mutta myös anaerobisesti)
- lajitunnistus biokemiallisilla testisarjoilla
- mikrobilääkeherkkyysmääritykset (virtsasta
eristetylle ja märkänäytteestä eristetylle erit)
- E.coli luonnostaan herkkä gramnegatiivisiin
bakteereihin tehoaville lääkkeille, mutta hankittu plasmidiperäinen moniresistenssi yleinen
sairaaloissa
- Ehkäisyssä hygienia tärkeää
Essee
Escherichia coli –bakteerin solurakenne on
erittäin tunnettu ja se onkin molekyylibiologian ja –genetiikan paljon käyttämä koeorganismi. Escherichia coli –kantoja on suuri joukko
ja ne ovat aineenvaihdunnaltaan samankaltaisia, mutta poikkeavat toisistaan mm. virulenssiltaan. E. coli on suoliston aerobisen flooran
valtabakteeri (1% koko suoliston normaalifloorasta on aerobista flooraa). E. colin lisäksi
Enterobacteriacae –heimoon kuuluvat Salmonella-, Shigella- ja Yersinia –suvut. Ne muistuttavat toisiaan kasvuominaisuuksiltaan ja
rakenteellisesti. Useimpien luonnollinen kasvuympäristö on ihmisen tai eläinten suolisto
(enterobakteerit) useimmat tulevat toimeen
myös jätevesissä ja eräät elävät maaperässä
ja luonnonvesissä. (Huom! Salmonellat ja Shigellat eivät koskaan kuulu ihmisen normaaliflooraan.) Eri ryhmien välillä tapahtuu geeninvaihtoa.
Ulkomembraanista johtuen enterobakteerit
ovat luonnostaan resistenttejä monille antibiooteille (penisilliini, erytromysiini..). R-tekijöihin perustuva hankittu resistenssi on tavallista. Herkkyysmääritysten perusteella valitaan
sopiva mikrobilääkehoito. Vakaviin infektioihin
liittyy endotoksiinisokki, joka aiheutuu ulkomembraanin lipopolysakkaridista (LPS). LPS:n
lipidi A=endotoksiini aiheuttaa kuumeen (vrt.
antibiootti-kuuri; bakteeri jo kuollut, mutta lipidi A vapautunut). E. colin näköisiä, sen tavoin
laktoosipositiivisia (eli fermentoivat laktoosia)
enterobakteereita kutsutaan yhteisnimellä koliformit.
E.coli –kannat serotyypitetään O-, K- ja Hantigeenien mukaan, esim. O18:K1:H2.
K-antigeeni on polysakkaridikapseliantigeeni
(erityisesti baktereemisia ja invasiivisia infek46
tioita aiheuttavilla, puuttuu useimmiten suolistoinfektioita aiheuttavilta kolikannoilta), O-antigeeni on LPS:n O-polysakkaridi, H-antigeeni
on flagella-antigeeni, joka on useimmilla koleilla. Monenlaisten fimbrioiden ja adhesiinien
avulla kolit kiinnittyvät kudoksiin ja erilaisiin
pintoihin.
E.coli estää normaalisti muita, patogeenisempiä mikrobeja kolonisoimasta suolta ja
lisäksi se tuottaa K-vitamiinia. Limakalvojen
vastustuskyvyn heikennyttyä tai vamman
seurauksena E.coli pystyy parenteraalitilaan
päästyään aiheuttamaan infektioita. Virtsatieinfektioista E.coli aiheuttaa 90% ja se onkin
tavallisin E.colin aiheuttama infektio. (Virtsa
on hyvä elatusaine E.colille.) Tartunta saadaan
yleensä omasta suoliston ja välilihan alueen
floorasta. Virtsatieinfektiot ovat naisilla paljon
yleisempiä kuin miehillä. Virtsaputkesta infektio voi levitä rakkoon (kystiitti) ja sieltä munuaisiin (pyelonefriitti, näitä aiheuttavat erityiset
pyelonefritogeeniset kannat, joilla on erityisiä
virulenssiominaisuuksia).
E.coli on usein mukana kirurgisissa infektioissa ja sekainfektioissa esim. suolisoalueella,
jolloin tavallisin perussyy on suoliston toimintahäiriö. Normaaliflooran bakteerien tunkeuduttua kudoksiin voi syntyä appendisiitti, divertikuliitti tai kolekystiitti ja levitessä peritoniitti.
Diagnoosi perustuu viljelyyn, hoito useimmiten kirurginen plus lääkehoito herkkyysmäärityksen mukaan. Pinnallisista sekainfektioista
E.coli on mukana sääri- ja makuuhaavoissa.
Mistä tahansa E.coli –infektiosta voi seurata
bakteremia ja sepsis (ja endotoksiinisokki bakteerien määrän ollessa riittävä). Sepsis liittyy
kuitenkin yleensä vastustuskyvyn heikkenemiseen. Vastasyntyneelle äidin synnytysteistä
saatu E.coli –tartunta (yli 50% kapselityyppi
K1, useilla lisäksi S-fimbriat) voi aiheuttaa
vakavan septisen yleisinfektion, johon liittyy
usein aivokalvotulehdus. Sepsis kehittyy vain
niiden äitien lapsille, joilla ei ole osoitettavia
määriä K1-vasta-aineita.
Ns. ripulikolit aiheuttavat erityisten virulenssiominaisuuksiensa avulla suolistoinfektioita.
Enterotoksigeeniset E.colit (ETEC) tuottavat
ohutsuolen limakalvoa ärsyttäviä toksiineMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
ja (LT- ja/tai ST-toksiini) ja aiheuttavat kuumeettoman mutta rajun, 1-2 vuorokauden
vesiripulin ja oksennustaudin, joka paranee itsestään. Yleensä ns. turistiripuli, joka saadaan
etelän lomakohteesta. Kolerarokotteella saadaan jonkinasteinen suoja myös LT-toksiinista
johtuvaa ETEC-ripulia vastaan.
Enterohemorrhagiset E.colit (EHEC) infektiot ovat yleisvaarallisia tartuntatauteja. Veren
välityksellä levitessään bakteerin tuottamat
toksiinit aiheuttavat pahimmillaan massiivisen
veriripulin (yleensä kuumeeton), joka noin
10%:lla voi johtaa vakavaan munuaisten toiminnan häiriöön (HUS=hemolyyttis-ureeminen
syndrooma, erityisesti lapsilla) tai tromboottiseen trombosytopeeniseen purppuraan (TTP,
erityisesti vanhuksilla). Leviää elintarvikkeiden (kypsentämätön jauheliha, pastöroimaton maito, joissa bakteeri lisääntyy ja tuottaa
toksiinia) välityksellä ja aiheuttaa ruokamyrkytyksiä teollistuneissa maissa. Alkuperäinen
lähde on nautakarjan suolen normaalifloora.
Sytotoksiini eli Shiga-toksiini (Stx) (muistuttaa Shigella dysentariae serotyypin 1 tuottamaa toksiinia, joka aiheuttaa pahimmat shigelloosit) ei tuhoudu kuumennettaessa. EHEC
kannat voivat tuottaa jompaakumpaa toi molempia Shiga-toksiineista.
Enteropatogeeniset E.colit (EPEC) aiheuttavat erityisesti pienille lapsille pitkittynyttä vesiripulia sekä kuumetta. Ne ovat kehitysmaissa tavallisia, Suomessa harvinaisia.
Enteroinvasiiviset E.colit (EIEC) tunkeutuvat
(toisin kuin EHEC-, ETEC- ja EPEC- kannat)
suoliston epiteelisolujen sisään ja aiheuttavat
kivuliaan, verisen ripulin (muistuttaa oireiltaan
shigelloosia). Tarttuvuus on suuri. Ovat tavallisia kehitysmaissa ja voivat olla turistiripulin
syynä.
Immuniteetti EPEC- ja ETEC- ripuleille välittyy IgA:n välityksellä, jota muodostuu kolonisaatiotekijöitä ja ripulitoksiinia vastaan. EHECinfektioissa vasta-aineita kehittyy useimmiten
myös LPS:ää vastaan.
E.colin viljeleminen on helppoa (yksiselitteinen vastaus saadaan sepsiksessä, virtsatieinfektioissa ja märkäisisssä infektioissa),
tarkempi serotyypitys on mahdollista (esim.
47
vastasyntyneen E.coli –sepsis, EHEC- ja EPECripuliepidemia-epäily). Toksiininmuodostuksen
ja invasiivisuuden osoitus kudosviljylysoluilla
on aikaa vievää ja kallista, joten diagnoosi perustuu PCR:ään.
E.coli luonnostaan herkkä gramnegatiivisiin
bakteereihin tehoaville lääkkeille, mutta hankittu plasmidiperäinen moniresistenssi yleinen
sairaaloissa. Herkkyysmääritys on yleensä
tarpeen. EHEC-infektioiden hoidossa ei mikrobilääkkeitä, sillä ne tuhoavat kerralla paljon
bakteereita, jolloin vapautuu suuri määrä Shiga-toksiinia. Paikallisesti rajoittuneissa infektioissa lääkehoito ei ole välttämättä tarpeen,
kun infektiopesäke on poistettu. Komplikaatioriski-tapauksissa hoito on suunnattava koko
sekaflooraa vastaan. Turistiripulien hoidossa
flurokinolonit. Avohoidon virtstienfektiot: nitrofurantoiini, pivmesillinaami, trimetopriimi tai
kefaleksiini. Septinen infektio: beetalaktaamiantibiootta( 2. tai 3. polven kefalosporiini).
Corynobacterium difteriae
Lyhyesti
- Korynebakteerit ovat aerobisia gram-positiivisia sauvoja
- Corynebacterium diphtheriae on kurkkumädän aiheuttaja; katteinen nielutulehdus
- osa C diphterioista tuottaa difteriatoksiinia,
joka aiheuttaa limakalvovaurioita ja kudosten
(sydänlihas, hermosto) toimintahäiriöitä, jotka voivat johtaa kuolemaan (tukehtuminen,
sydänkomplikaatiot)
- tauti estettävissä rokottamalla difteriatoksoidilla (vaarattomaksi tehty toksiini)
- rokotus Suomessa lasten neuvolassa (vrt.
hinkuyskärokotus; PDT) ja aikuisena tehosterokotukset 10 vuoden välein pienemmällä rokoteannoksella (dt)
- Viimeinen suuri epidemia Venäjällä1990-luvulla; tällöin Suomessa 10 potilastapausta
Essee
Corynobacterium difteriae kuuluu gram-posiMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
tiivisiin aerobisiin bakteereihin. Osa C. diphterioista kantaa kromosomissaan bakteriofagia,
joka mahdollistaa dofteriatoksiinin tuotannon.
Toksiini koostuu kahdesta osasta, A ja B, joista
A on tehokas proteiinisynteesin estäjä ja B:llä
on merkitystä eukaryoottisolun pintaan kiinnittymisessä ja A-osan translokaatiossa solusta ulos.
Hengitystiedifteria tarttuu tautia sairastavasta tai oireettomasta kantajasta hengitystie-eritteiden kautta. On kuitenkin osoitettu,
että kurkkumätä ei kuitenkaan tartu aerosolina
jeikä tehokkaasti myöskään pisaratartuntana.
C. diphteriaen aiheuttama ihoinfektio tarttuu
kontaktitartuntana.
Ihoinfektio on todettu riskitekijäksi hengitystiedifterian saamiseen. -> Hengitystieinfektion
voi saada myös oman vaurioituneen ihon bakteereista.
Bakteeri häviää nielusta parin viikon kuluessa, mutta on todettu, että pari prosenttia jää
taudin kantajiksi pitemmäksi aikaa.
Hengitystiedifteria alkaa äkillisellä kurkkukivulla, joka alkaa 2-5 päivää tartunnasta.Infektio kehittyy nopeammin, kuin muissa nielurisan tulehduksissa
Hengitystiedifterian tyypillinen taudinkuva
on voimakas peitteinen nielutulehdus. Tonsilloista difteria voi levitä kitalakeen, pehmeään kitakaareen, nieluun ja kurkunpäähän ja
keuhkoputkistoon. Difterialle tyypillinen piirre
on tulehtunutta kohtaa ympäröivä turvotus.
Difterian aiheuttama kuolleisuus perustuu
valemembraanien ja limakalvoturvotuksen
aiheuttamaan tukehtumiseen ja sen aiheuttamiin vakaviin jälkitauteihin: myokardiitti ja
halvaannuttava polyneuropatia. Kuitenkaan
kurkkumätä ei jätä pysyviä vaurioita tai halvauksia, vaikkakin difterian aikana voi esiintyä
rytmihäiriöitä ja osittaista motorista ja tai sensorista halvausta.
Difteria kuuluu Suomessa rokotusohjelmaan
(PDT & DT –rokotteet) ja siten varsin harvinainen. Rokote ei estä taudin kantajuutta. Lapset rokotetaan neuvolassa(19Lf-yksikköä) 3,
4 ja 5 kk iässä sekä myöhemmin tehosteannokset 20-24kk ikäisenä ja 11- 13-vuotiaana
pienemmällä(2Lf-yksikköä) annoksella kuin
48
lapsille. Aikuisten tehoste rokote DT suositellaan otettavaksi 10 vuoden välein.
Kampylobakteerit taudinaiheuttajina
Lyhyesti
- gram-negatiivisia sauvoja
- eläinten suolistossa -> raaoissa lihatuotteissa
- yleisimpiä ruokamyrkytysten aiheuttajia
- tavallisimmat taudinaiheuttajat C. jejuni ja
C. coli
- leviää ulosteista, saastuneista elintarvikkeista tai vedestä
- kotimaisia epidemioita noin 1–3 per vuosi,
leviävät juomaveden välityksellä
- verinen/vesiripuli, kesto 3-4vrk, ei yleensä
vaadi hoitoa mikrobilääkkeillä
- todetaan ulostenäytteestä
- joskus jälkitautina artriittia & polyneuropatiaa
Essee
Kampylobakteerit ovat pieniä käyriä, S:n
muotoisia mikroaerofiilisia gram-negatiivisia
sauvoja. Ne ovat yleisimpiä ruokamyrkytysten
aiheuttajia. Suomessa tavallisimmat taudinaiheuttajat ovat Campylobacter jejuni (yli 90 %
tapauksista) ja Campylobacter coli (5–10 %
tapauksista).
Eläimistä tavallisimpia bakteerin kantajia
ovat linnut, nauta, sika, lammas, vuohi, kissa, koira ja jyrsijät. Ne leviävät yleensä ulosteista, saastuneista elintarvikkeista tai vedestä. Harvinaisempaa on tartunta ihmisestä
toiseen. Tavallisimmin tartunnan saa huonosti
kypsennetystä broilerista, pastöroimattomasta maidosta tai klooraamattomasta vedestä.
Kotimaisia epidemioita on noin 1–3 per vuosi,
leviävät juomaveden välityksellä.
Kampylobakteeri-infektion tavallisimpia oireita ovat ripuli, vatsakipu ja kuumeilu. Infektion itämisaika on 1–7, keskimäärin kolMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
me, päivää ja ripulointi kestää tavallisimmin
kolmesta viiteen päivää. Kivut ja vatsan muu
oireilu voi jatkua kuitenkin jopa viikkoja. Ulosteeseen bakteeria erittyy tavallisesti noin kolmen viikon aikana. Pitempiaikainen bakteerin
kantaminen ei ole yleistä. Tartunnan saaneista
muutamalle prosentille voi kehittyä reaktiivinen niveltulehdus, joillekin ääreishermotulehdus.
Bakteeri voidaan todeta ulostenäytteestä.
Kokeet tulee ottaa ennen mikrobilääkityksien
aloittamista. Yleensä kampylobakteeri-infektioita ei hoideta mikrobilääkkeillä. Mikrobilääkehoidosta päätetään potilaan taudinkuvan ja
yleisen terveyden perusteella.
Streptococcus
pyogenes
Lyhyesti
- Str. pyogenes on beeta-hemolyyttinen, grampositiivinen A-ryhmän streptokokki
- se on erittäin virulentti: virulenssitekijöitä
ovat mm. pintarakenteet, entsyymit ja toksiinit.
- se on yleisimpiä taudinaiheuttajiamme: tarttuu pisaratartuntana (välittäjänä ihminen) ja
aiheuttaa usein epidemioita
- tyyppi-infektio on tonsilliitti (nielurisatulehdus), mutta voi aiheuttaa myös yleisinfektioita
(sepsis, märkärupi ja ruusu).
- voi aiheuttaa jälkitauteja (mm. reumakuume)
- diagnosointi viljelyllä, basitrasiinitestillä (Aryhmän osoitus) ja seerumin vasta-ainetesteillä.
- hoito penisilliinillä.
Essee
Streptococcus pyogenes on beeta-hemolyyttinen (eli aiheuttaa täydellisen punasolujen hajoamisen) A-ryhmän streptokokki (luokitus eri
ryhmiin tapahtuu soluseinän antigeenin perusteella). Se on grampositiivinen ja erittäin virulentti. Sen virulenssitekijöihin kuuluvat mm.
pintarakenteet, joiden avulla se kiinnittyy so49
luihin, sekä välttää elimistön immuunipuolustuksen. Se sisältää myös entsyymeitä, jotka
auttavat sitä etenemään kudoksissa (esimerkiksi streptokinaasi ja hyaluronidaasi). Kolmas
tärkeä virulenssitekijä ovat bakteerin ympäristöönsä erittämät myrkyt eli eksotoksiinit.
Str. pyogenes tarttuu pisaratartuntana tai
kosketuksen välityksellä; tartuttajana on lähes aina ihminen. Myös oireeton kantaja voi
tartuttaa tautia. Tyypillisesti str. pyogenes aiheuttaa infektioita lapsille ja nuorille aikuisille.
Se on eräs yleisimmistä taudinaiheuttajistamme. Bakteerin aiheuttamat sairaudet esiintyvät usein epidemioina. Sen tyyppi-infektio on
tonsilliitti, mutta se voi aiheuttaa myös useita
muita infektioita. Taudinkuva voi vaihdella lievästä infektiosta kivuliaaseen ja voimakkaaseen tulehdukseen. Bakteeri voi levitä nielusta
limakalvoa pitkin ja aiheuttaa välikorvan tulehduksen, sinuiitin tai keuhkokuumeen. Tonsilliitin lisäksi str. pyogenes voi aiheuttaa esimerkiksi tulirokon (jos bakteerikanta muodostaa
erytrogeenistä toksiinia) sekä iho- ja limalvotulehduksia (mm. märkärupi ja ruusu). Sepsis
on vakavin bakteerin aiheuttama infektio.
Str. pyogenes voi aiheuttaa myös jälkitauteja. Jälkitautina voi olla sidekudoksen tulehdus, joka esiintyy useimmin sydänlihaksessa
ja nivelissä (reumakuume) sekä munuaisissa
(munuaiskerästulehdus).
Viljelyn tekeminen on varmin tapa osoittaa
A-streptokokki. Näyte voidaan ottaa punktoimalla tai tikulla (haavasta). Bakteeri voidaan
osoittaa myös veriviljelystä. Hemolyyttisten
streptokokkien pinta-antigeenin tunnistus tapahtuu agglutinaatiotestillä. Basitrasiinitestiä käytetään yleisesti A-ryhmän streptokokin
tunnistamiseen. Streptokokin diagnostiikassa
käytetään myös seerumin vasta-ainemäärityksiä (tutkittavia vasta-aineita ovat antistreptolysiini ja antistreptokokkiDNAasi B). A-streptokokkien hoidossa käytetään penisilliiniä.
Bordetella pertussis
Lyhyesti
Bordetella pertussis on pieni gram-negatiivinen
sauvabakteeri. Aiheuttaa hinkuyskää, jonka
yleisin oire on puuskitainen yskä. B. pertussiksen diagnostikassa käytetään yleensä serologiaa ja PCR-menetelmää sekä viljelyä. Näyte
otetaan takanielusta. Se viljellään selektiivisillä erikoismaljoilla. Lapset rokotetaan yleensä
hinkuyskää vastaan. Bakteeri on herkkä erytromysiinille.
Essee
Bordetella pertussis on pieni gram-negatiivinen
sauvabakteeri ja yleisin hinkuyskän aiheuttaja. Sillä on useita virulenssitekijöitä, joilla se
kiinnittyy hengitysteiden epiteeliin. Näitä ovat
mm. filamenttihemagglutiniini (FHA), pertussistoksiini (PT), pertaktiini (PRN) ja fimbriat.
B. pertussiksen erittämän adenylaattisyklaasitoksiinin (ACT) avulla isäntä solujen sisäisen
AMP:n pitoisuus lisääntyy ja fagosytoivien solujen toiminta häiriintyy.
Hinkuyskän tyypillinen oire eli puuskittainen yskä on seurausta B.pertussiksen kyvystä stimuloida isäntäsolukon liman tuotantoa
ja aiheuttaa limakalvovaurioita henkitorven
sytotoksiinin (TCT), dermonekroottisen toksiinin (HLT) sekä endotoksiinin (LOS) avulla.
Hinkuyskä alkaa 1-2 vk itämisajan jälkeen
lievänä yskänä, nuhana ja lämpöilynä, joka
parin viikon kuluessa muuttuu voimakkaaksi
puuskittaiseksi yskäksi. Oireet voivat kestää
viikoista kuukausiin. Pienillä lapsilla esiintyy
myös sisäänhengitysvaikeutta eli hinkumista. Keuhkojen kuuntelulöydös, röntgenkuva,
CRP ja lasko ovat kuitenkin monesti normaalit. Hinkuyskä voidaan sekoittaa lievempään
B.parapertussiksen
aiheuttamaan
tautiin,
mutta myös astmaan pitkittyneiden hengitystieongelmien takia.
Suomessa lähes kaikki lapset on rokotettu
1950-luvulta lähtien hinkuyskää vastaan kokosolu-rokotteella. Rokottaminen on vähentänyt
tautitapauksia, mutta bakteerissa tapahtuneen
geenimuuntelun vuoksi sitä ei ole kuitenkaan
saatu kokonaan hävitettyä. Nykyisin hinkuyskää vastaan on käytössä myös toksiinista ja
adhesiinista valmistettuja soluttomia rokottei50
ta, joilla on vähemmän sivuvaikutuksia. Suomessa hinkuyskärokotus annetaan PDT-rokotteena 3, 5 ja 12 kk ikäisenä, sekä tehoste
6-vuotiaana. Vaarallisin B.pertussis on pienille
rokottamattomille lapsille, mutta kuolemantapaukset ovat harvinaisia.
Diagnostiikkaa varten näyte otetaan metallivartisella dacron tai kalsiumalginaattitikulla nenän kautta takanenänielusta. Tikku laitetaan kuivaan putkeen ja toimitetaan 1 vrk
kuluessa laboratorioon. Viljelyä käytetään lähinnä imeväisikäisten lasten hinkuyskän diagnostiikkaan. Viljely tehdään selektiiviselle erikoismaljalle, kuten mustalle Regan-Löwenin
hiili-kefaleksiinimaljalle. B. pertussis kasvaa
3-4 vrk kuluessa, kun taas B.parapertussin
nopeammin.
Alle kouluikäisten lasten hinkuyskä diagnosoidaan ensisijaisesti PCR-menetelmällä
(tutkimusnimike: Ps-BopeNhO) osoittamalla
B.pertussiksen toistojakso, koska viljely on
menetelmänä epäherkkä. Vanhempien lasten
ja aikuisten hinkuyskän diagnostiikka perustuu pääasiassa laskimoverinäytteestä tehtäviin
IgM ja IgA vasta-ainetutkimuksiin (tutkimusnimike: S-BopeAb). Vasta-ainetutkimuksessa,
diagnoosi saadaan 50-70%:ssa tapauksista,
mutta menetelmä ei sovellu hitautensa takia
akuutti taudin diagnostiikkaan.
Hinkuyskä hoidetaan atsitromysiiniä 12 mg/
kg/vrk viiden vrk:n ajan. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää roksitromysiiniä, klaritromysiiniä
ja makrolideja, mutta bakteeri on resistentti
penisilliinille ja kefalosporiineille.
Suun sieniinfektiot
Lyhyesti
- Candida albicans suun normaali parasiitti
-sieni-infektio syntyy kun vastustuskyky tai
yleiskunto heikkenee ja bakteerien ja sienien
tasapaino muuttuu; suussa sienille altistavat
mm. huono suuhygienia, hammasproteesit,
immuunivajaustilat
- Kandidan suussa aiheuttamia :
1. suun sammas- vaaleat katteet poskien, ikenien ja kielen limakalvolla
2. suun krooninen atrofinen kandidiaasi- hammasproteeseihin liittyen, krooniseen infektioon sopiva punoitus ja turvotus alueella joka
kosketuksissa proteesiin, muuten oireeton. Voi
esiintyä yhdessä suupielen tulehduksen kanssa
3. suupielen tulehdus- suupielten karheus, punoitus ja haavaumat, esiintyy myös itsenäisenä
4. akuutti atrofinen kandidiaasi- laajakirjoisen
antibiootin myötä, missä tahansa suun limakalvoilla, suu arka ja kipeä
5.krooninen hyperplastinen kandidiaasi-poskien limakalvoille koholla olevia muutoksia jotka
voivat muuttua maligneiksi (kandidan osuus
aiheuttajana vielä hieman epäselvä)
Essee
Candida albicans on yleisin ihmisessä tavattava hiivasieni ja sitä on terveen normaalifloorassa iholla, limakalvoilla, erityisesti suussa,
maha-suolikanavassa ja genitaalialueilla. Hiivasienten taudinaiheuttamiskyky on vähäinen
ja oireisen infektion syynä on yleensä paikallisen tai yleisen immuunipuolustuksen heikentyminen. Paikallisia altistavia tekijöitä suussa
ovat huono suuhygienia, vastasyntyneillä normaalin bakteerikasvuston puuttuminen, hammasproteesien käyttö, alentunut syljeneritys,
tupakointi ja
inhaloitavat kortikosteroidit.
Systeemisiä altistavia taas mm. antibiootit,
immuunivajaustilat, diabetes ja immunosupressiivinen hoito.
Candidan aiheuttamia infektioita suussa ovat
sammas (akuutti membranoottinen kandidiaasi), akuutti atrofinen kandidiaasi, krooninen
atrofinen kandidiaasi, angulaarinen keiliitti ja
krooninen hyperplastinen kandidiaasi.
Suun sammas esiintyy vaaleina katteina
kielen, poskien ja ikenien limakalvolla. Katteet
ovat usein kivuttomia , mutta voivat aiheuttaa
haavaumia ja nieluun levitessä sammas voi aiheuttaa nielemiskipuja.
Suun krooninen atrofinen kandidiaasi liittyy
hammasproteesien käyttöön jolloin alueella, joka on kontaktissa ylähammasproteesin
51
kanssa, esiintyy krooniseen infektioon sopivaa punoitusta ja turvotusta. Samanaikaisesti
esiintyy usein suupielten tulehdusta.
Angulaarisessa keiliitissa eli suupielten tulehduksessa esiintyy suupielten karheutta, punoitusta ja haavaumia. Sitä esiintyy myös itsenäisenä ja raudanpuute ja vitamiininpuutokset
voivat altistaa infektiolle. Taudinaiheuttajana
voi olla Candidan lisäksi myös Staf. aureus.
Akuutti atrofinen kandidiaasi on usein laajakirjoisen antibiootin seurausta ja infektio voi
esiintyä millä tahansa suun limakalvolla. Suu
on usein arka ja kielen tulehdusta voi esiintyä,
jolloin kieli on tasainen ja kiiltävä kielinystyjen
surkastumisen takia.
Krooninen hyperplastinen kandidiaasi on limakalvomuutos, joka voi muuttua edelleen
pahalaatuiseksi. Sitä esiintyy tavallisimmin
poskien limakalvolla koholla olevina muutoksina. Candidan osuus hyperplasian aiheuttajana
on epäselvä.
Hoitoa aloitettaessa on pohdittava onko suun
hiivasienilöydös infektio eikä vain kolonisaatio.
Sieniviljelyn lisäksi on hyödyllistä ottaa limakalvomuutoksesta koepala. Suun pinnallisten
kandidainfektioiden hoidossa riittävät usein
paikalliset sienilääkkeet (mikonatsoligeeli,
amfoterisiini B-imeskelytabletit), invasiiviseen
sieni-infektioon ja jos potilaalla on altistava
sairaus, käytetään systeemisesti vaikuttavia
kuten flukonatsolia.
Skistosomiaasi
Lyhyesti
- Toiselta nimeltään halkiomatotauti
- Aiheuttaja Schistosoma-suku
- Trooppinen matotauti, joka tarttuu makeasta
vedestä ihon läpi
- Aikuiset madot elävät suoliliepeen (Schistosoma mansoni) tai virtsarakon (Schistosoma
haematobium) laskimoiden sisällä
- Voi aiheuttaa akuutissa vaiheessa kuumetaudin ja kroonisessa vaiheessa hematuriaa
tai maksataudin
- Kansanterveysongelma monissa kehitysmaissa
- Yleensä lääkehoito on tehokas, seuranta on
tarpeen
Essee
Skistosomiaasia eli halkiomatotautia eli bilhartsiaasia sairastaa maailmassa noin 200
miljoonaa ihmistä. Skistosomiaasin aiheuttaa
Schistosoma-suvun lajit. Schistosoma haematobiumia ja S. mansonia esiintyy Afrikassa ja
Lähi-Idässä, S. mansonia lisäksi Keski- ja Etelä-Amerikassa sekä S. japonicumia Aasian itäja kaakkoisosissa.
Ihminen saa Schistosoma-tartunnan vedessä ollessaan, kun serkaria-toukkia tunkeutuu
ihon läpi. Toukat menettävät häntänsä ja hakeutuvat laskimoon ja keuhkojen ja valtimoiden kautta maksaan. Toukat pariutuvat ja uivat porttilaskimoverenkiertoa vastavirtaan ja
päätyvät joko virtsarakkoa ympäröiviin laskimoihin (S. haematobium) tai suoliliepeen
laskimoihin (muut lajit). Aikuiset madot elävät näissä päätepaikoissa yleensä 5-10 vuotta
tarttuneina imukupeillaan verisuonen seinämään. Naarasmato tuottaa laskimoihin jatkuvasti munia, jotka aiheuttavat ympärilleen
granulomatoottisen tulehdusreaktion, jonka
seurausta taudin oireet ovat. Kun munat joutuvat ihmisen virtsan tai ulosteen mukana
makeaan veteen, muodostuu siitä välivaiheen
kautta serkaria-toukka.
Akuutti skistosomiaasi liittyy etenkin S. japonicum –infektioon. Kyseessä on liian suuren
antigeenimäärän iaheuttama yliherkkyysreaktio, joka syntyy munien tuotannon alettua 4-6
viikkoa tartunnasta. Akuutin skistosomiaasin
oireina ovat kuume, yleisoireet, astmaoireet,
nokkosrokko ja ripuli. Imusolmukkeet, perna
ja maksa ovat usein suurentuneita. Yleensä oireet häviävät hoidottakin muutamassa viikossa, mutta runsaissa S. japonicum –infektioissa
potilas voi kuolla ilman hoitoa.
Krooninen skistosomiaasi alkaa 3-6 kuukauden kuluttua tartunnasta. Senkin oireet ovat
munien aiheuttamia ja riippuvat Schistosomalajista. Suuri osa infektiosta on oireettomia
tai vähäoireisia. S. haematobium –infektiossa
esiintyy virtsaamisoireita ja rakon seinämän
fibrotisoitumista, jonka komplikaatioina voi
52
olla hydroureter, hydronefroosi, munuaisten
vajaatoiminta tai virtsarakon syöpä. S. mansoni –infektiossa tavallisimpia oireita ovat väsymys, vatsakivut ja ripuli. Tavallisin löydös on
maksan suureneminen, joka johtuu tulehdusreaktiosta ja fibroosista. Myös polyyppien muodostusta tai anemiaa voi infektiosta seurata.
Maksafibroosin seurauksena voi kehittyä myös
suuripernaisuus, ruokatorven suonikohjuvuotoja tai maksan vajaatoiminta. S. japonicum
–infektiossa oireet ovat samanlaiset kuin S.
mansoni –infektiossa, mutta taudinkulku on
nopeampaa ja taipumus maksafibroosiin suurempaa.
Diagnoosi perustuu skistosooman munien
löytämiseen virtsasta, ulosteesta tai kudosnäytteistä. S. haematobiumin aiheuttamaa
virtsateiden skistosomiaasia epäiltäessä otetaan 2-3 päivävirtsanäytettä eri päivinä. Sedimentistä etsitään mikroskoopilla piikkipäisiä
munia. S. mansoni – ja S. japonicum –infektiossa munia löytyy ulosteesta. Näitä tauteja
epäiltäessä on syytä ottaa vähintään 2-3 näytettä eri päivinä ja aina käyttää madonmunien konsentrointimenetelmää. Munia voi löytyä
myös peräsuolen limakalvobiopsiassa normaalistakin limakalvosta. Elävien munien löytyminen on merkki aktiivisesta infektiosta. Myös
taudin aikana esiintyvää eosinofiliaa voidaan
käyttää taudin diagnoosin tukena ja hoidon
seurannassa.
Suurin osa muutoksista, jopa maksafibroosi on korjautuvia riittävän varhaisen hoidon
jälkeen. Pratsikvanteli on tehokas ja siedetty
hoito kaikissa skistosomiaaseissa. Annokset
vaihtelevat lajin mukaan. Hoidon tulos kontrolloidaan 3 kk:n kuluttua tutkimalla madonmunanäyte, veren eosinofiilit ja limakalvobiopsianäyte.
Skistosomiaasi on lisääntynyt viime vuosikymmenien aikana. Ennaltaehkäisyssä pitäisi
estää ihmisulosteiden pääsy veteen, välittää
väli-isäntinä toimivat kotilot, vähentää ihmisten kontaktia makeaan seisovaan veteen ja
hoitaa tautia kantavat ihmiset säännöllisesti.
Ihon hankaaminen pyyhkeellä välittömästi
vesikontaktin jälkeen vähentänee tartuntariskiä.
Mykoplasmat
Lyhyesti
- Mykoplasmat ovat pienikokoisia, soluseinättömiä bakteereita, joita on vaikea viljellä
- Tärkein ihmispatogeeni on Mycoplasmae
pneumoniae, joka on toiseksi tai kolmanneksi
yleisin keuhkokuumeen aiheuttaja
- M. pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume
on hidasalkuinen ja siihen liittyy yskä, kuume
sekä lihassärky
- Mykoplasmakeuhkokuume parantuu yleensä
hyvin, vaikkakin joskus hitaasti, ja johtaa hyvin harvoin kuolemaan
- Mykoplasmakeuhkokuumetta on vaikea diagnosoida pelkästään kliinisen kuvan perusteella; laboratoriodiagnostiikassa keskeisimmät
menetelmät ovat pariseerumien vasta-ainemääritykset sekä primääri-infektioissa IgMluokan vasta-aineiden osoitus
- M. pneumoniae aiheuttaa myös muita, lieväoireisia hengitystieinfektioita sekä joskus
komplikaatioita
- Mykoplasmainfektiota voidaan hoitaa makrolideillä sekä tetrasykliineillä
- M. pneumoniaen lisäksi genitaalimykoplasmat voivat aiheuttaa ihmisille infektioita
Essee
Mykoplasmat ovat pienigenomisia ja -kokoisia,
150-250 nm halkaisijaltaan olevia soluseinättömiä bakteereita, joita tunnetaan eläin- ja
kasvikunnasta lähes 200 eri lajia. Normaalisti
bakteerisolulle ominaista soluseinää ei mykoplasmoilla ole lainkaan, vaan bakteereita ympäröi kolmikerroksinen solukalvo. Toisin kuin
muilla bakteereilla, useimpien mykoplasmojen
plasmamembraanissa on myös kolesterolia.
Mykoplasmat ovat vaativia kasvuympäristönsä
suhteen, mikä vaikeuttaa niiden viljelyä.
Ihmiselle patogeenisia mykoplasmoja tunnetaan toistakymmentä. Tyypillisin ja tärkein
ihmistä infektoiva mykoplasmabakteeri on
Mycoplasma pneumoniae, joka vaikuttaa ja
lisääntyy hengitysepiteelipinnoilla. M. pneumoniae estää hengitysteiden värekarvojen
toimintaa tarttumalla epiteelisoluihin P1-tar53
tuntaproteiinin avulla. Lisäksi se muodostaa
vetyperoksidia ja superoksidianioneja.
M. pneumoniae on yleinen keuhkokuumeen
aiheuttaja; se aiheuttaa keskimäärin 15-20 %
epidemiakeuhkokuumeista ja varuskunnissa
osuus on vieläkin suurempi. Infektioita esiintyy endeemisinä läpi vuoden ja laajempia epidemioita muutamien vuosien välein. Tauti itää
2-4 viikkoa ja leviää voimakkaan pisaratartunnan avulla. Eniten M. pneumoniae –infektioita
on lapsilla ja nuorilla aikuisilla, ja ne uusiutuvat helposti.
M. pneumoniae aiheuttaa atyyppisen ei-lohkopneumonian, jonka tyypillisiä piirteitä ovat
hidas alku, yskä, kuume ja lihassärky. Tauti on
usein hoidettavissa kotona. Vähäoireisenkin
M. pneumoniaen aihettaman keuhkokuumeen
röntgenlöydös on yleensä selvä, keuhkopussissa voi esiintyä nestettä ja röntgenmuutokset häviävät 2-4 viikossa. Vaikka taudista
toipuminen voi viedä pitkään, mykoplasmapneumonia parantuu yleensä hyvin ja johtaa
harvoin kuolemaan.
Keuhkokuumeen lisäksi M. pneumoniae aiheuttaa muita, lieväoireisia ja oireettomia
hengitystieinfektioita, jotka eivät johda sairaalahoitoon. Näiden lisäksi M. pneumoniae
voi aiheuttaa iho- ja limakalvo-oireita, lihas- ja
nivelkipuja, pahoinvointia ja vatsakipua sekä
suonensisäisen hemolyysin, joka johtuu kylmäagglutiniineista ja on massiivisena harvinainen. Pienellä osalla infektoituneista voi esiintyä
keskushermostoinfektioita kuten meningiitti,
enkefaliitti tai myeliitti, tai sydänlihaksen ja
sydänpussin tulehdus. M. pneumoniaen rooli
näissä infektioissa ei kuitenkaan ole selvä, sillä serologiaan perustuvan diagnoosin taustalla
voi olla epäspesifinen reagointi.
Mykoplasmainfektiota ei voi diagnosoida
varmasti pelkän kliinisen taudinkuvan perusteella. Lähiympäristön sairastapaukset on syytä selvittää ja potilaan ikä huomioida. Infektion toteamiseen ei ole toistaiseksi olemassa
luotettavaa pikatestiä. Vasta-ainemääritykset
pariseeruminäytteistä ovat luotettavin tapa
mykoplasmainfektion toteamiseen ja merkittävä titterimuutos pariseerumien kesken
on diagnostinen. IgM-luokan vasta-aineiden
osoittaminen seerumista on oikein tulkittuna
käyttökelpoinen diagnostinen keino ja tulee
kyseeseen lähinnä primääri-infektion toteamisessa. Kylmäagglutiinimääritys on epäherkkä
ja epäspesifinen, eikä diagnoosivälineenä tule
kyseeseen. Mykoplasmaviljely on hidasta ja
soveltuu lähinnä tutkimustarkoituksiin. Geenimonistumenetelmät tarjonevat tulevaisuudessa mahdollisuuden nopeaan mykoplasmadiagnostiikkaan.
Mykoplasmainfektiota voidaan hoitaa makrolideillä sekä tetrasykliineillä – kahden viikon
kuurilla. Lääkehoito lyhentää oireiden kestoa,
vaikkei aina hävitäkään mykoplasmoja täydellisesti nielusta.
M. pneumoniaen lisäksi infektioita voivat aiheuttaa muutkin mykoplasmabakteerit. Terveidenkin henkilöiden limakalvoilta toisinaan
tavattavat M. hominis ja Ureaplasma urealyticum aiheuttavat uregenitaalialueen sairauksia
sekä raskauden ja perinataaliajan komplikaatioita. Genitaalimykoplasmojen aiheuttamien
infektioiden laboratoriodiagnoosi perustuu viljelyyn, joskin tuloksen merkitystä on näiden
bakteerien yleisyyden sekä muiden näytteen
sisältämien mikrobien takia vaikea arvioida.
Tetrasykliinit ovat yleensä käypää lääkehoitoa
M. hominiksen ja U. urealyticumin aiheuttamissa infektioissa.
Salmonellat,
Shigellat ja
Yersiniat
Lyhyesti
- Salmonellat ja Yersiniat ovat E.Colin lisäksi
tärkeimmät patogeeniset enterobakteerit.
- Eivät kuulu ihmisen normaaliflooraan
- Ovat gram-negatiivisia sauvoja
- Salmonellat aiheuttavat suolisto- ja yleisinfektioita
- Salmonellan serotyyppi Typhi aiheuttaa lavantaudin
- Y.pestis on (paise)ruton aiheuttaja, Y. Enterocolitica aiheuttaa enteriitin
54
- Shigella dysenteriae aiheuttaa vaikeimmat
shigelloosit tuottamansa Shiga-neurotoksiinin
avulla
Essee
Salmonellat ovat gram-negatiivisia sauvabakteereita jotka eivät kuulu ihmisen normaaliflooraan. Salmonella-suku jaetaan kahteen
lajiin, S.enterica ja S.bongori. Salmonella enterica-lajissa on yli 2400 serotyyppiä. Tärkeimmät ihmispatogeenit ovat Salmonella Typhi ja
S. Paratyphi, jotka aiheuttavat yleisinfektion:
S. Typhi lavantadin ja S. Paratyphi lievemmän
yleisinfektion. Suolistoinfektioita taas aiheuttavat muutsalmonellat, joista jotkin tuottavat
ripulia aiheuttavia toksiineja.
Salmonellojen kantajuus on pitkä, mahdollisesti pysyväkin. Salmonelloosit ovat yleisvaarallisia tartuntatauteja. Infektiot ovat tavallisia huonon hygienian maissa, ja ne saadaan
yleensä ravinnosta, esim. pastöroimattomasta
maidosta. Suomalaiset tartunnat saadaankin
ulkomailta tai ulkomaisista elintarvikkeista.
Suomalaiset salmonellakannat ovat antibioottiherkkiä, mutta lomakohteiden kannat usein
moniresistenttejä. Lavantautia hoidetaan siprofloksasiinilla ja 3. polven kefalosporiineilla,
enteriittien hoidoksi riittää yleiskunnosta huolehtiminen. Wc- ja käsihygienia ovat tärkeimmät keinot tartuntojen ennaltaehkäisyssä.
Kaikki Shigellat ovat ihmispatogeeneja, eivätkä kuulu normaaliflooraan. Shigelloosi eli
punatauti eli dysenteria on salmonellaenteriitin
kaltainen suolistotulehdus: nimi tulee veriripulista. Shigellat tunkeutuvat suolen epiteeliin ja
aiheuttavat haavaumia. Shigelloja on neljä lajia. Patogeenisin on Shigella dysenteriaen serotyyppi 1, jonka tuottama Shiga-toksiini on
voimakkaan sytotoksinen. Suomessa tartunnat ovat yleensä Shigella sonnein aiheuttamia
lieviä enteriittejä. Shigellojen infektoiva annos
on hyvin pieni, joten shigelloosi on helposti
tarttuva ja luokitellaan yleisvaaralliseksi tartuntataudiksi.
Yersiniat ovat eläimissä esiintyviä enterobakteereja. Ihmispatogeeneja ovat Yersinia
enterocolitica ja pseudotuberculosa. Y. Enterocolitica aiheuttaa suolistoinfektioita, joiden
taudinkuva vaihtelee subkliinisestä kuumeiseen enteriittiin ja lymfadeniittiin. Tauti paranee yleensä spontaanisti, mutta jälkitauteina voi ilmetä mm. reaktiivista artriittia ja
urethriittia. Tartunta saadaan esim. sian jauhelihasta.
Yersinia pestis aiheuttaa ruton. Infektioita
esiintyy lähinnä jyrsijöistä, joista kirput levittävät sen ihmisiin. Tavallisin tautimuoto on
paiserutto, joka kehittyy nopeasti septiseksi.
Yersinia pestistä voidaan käyttää bioaseena.
Legionellat
Lyhyesti
- Legionellat ovat gram-negatiivisia ympäristöbakteereja
- Ne aiheuttavat niin kutsuttua Legionellakeuhkokuumetta
Essee
Legionellat ovat ympäristössä esiintyviä solunsisäisiä gram-negatiivisia aerobisia bakteereja.
Yleisimpiä legionelloja ovat L. pneumophila ja
L. micdadei. Muita legionellalajeja ovat mm.
L. bozemanii, L. dumoffii ja L. longbeachae.
Ne viihtyvät kosteissa ja lämpimissä vesissä
(18-45 C°; optimilämpötila on 35-40 C°) mm.
vesijohtojärjestelmissä ja suihkuissa. Eräät legionelloista voivat aiheuttaa sairauksia, mutta
luonnon makeissa vesissä nekin ovat vaarattomia vähäisten pitoisuuksien vuoksi. Ihmisessä legionellat pystyvät elämään fagosytoivien
solujen sisällä mm. keuhkoissa alveolaaristen
makrofagien ja epiteelisolujen sisällä. Ne ehkäisevät fagosomi-lysosomifuusiota välttyen
solunsisäiseltä digestiolta.
Terveydenhuollon ongelmaksi legionellabakteerit ovat muodostuneet siksi, että eräät
niistä pesiytyvät ja lisääntyvät useissa teknisissä järjestelmissä käytettävissä tai niihin
kertyvissä vesissä; ja bakteerit leviävät em.
laitteista ympäristöön vedestä muodostuvien
aerosolipisaroiden mukana ja kulkeutuvat tartuttamiskykyisinä ilmavirtojen ja tuulen kuljettamina pitkiäkin matkoja.
Legionella-keuhkokuumeen oireet alkavat 2–
55
10 vrk:n kuluttua tartunnasta. Taudinkuvaan
kuuluu korkea kuume, sekavuutta, päänsärkyä, lihassärkyjä, kuivaa yskää, vatsakipuja ja
kuumetta. Keuhkojen röntgenkuvissa voidaan
todeta taudille tyypillisiä muutoksia. Sairaus
voi aiheuttaa myös lieviä maksa – ja munuaisvaurioita. Keuhkokuumetapauksissa tauti on
nopeasti etenevä ja kuolleisuus on 15–20 %
sairastuneista asianmukaisesta antibioottihoidosta huolimatta.
Legionellakeuhkokuume voi tarttua täysin
terveeseenkin henkilöön, mutta riskipotilaita ovat vanhukset ja tupakoivat keski-ikäiset
miehet, vaikeita perustauteja tai vastustuskykyä heikentäviä tauteja sairastavat sekä ns.
immunosuppressiivista hoitoa saavat potilaat.
Legionella pneumophilan ja Legionella micdadein aiheuttama Pontiac-kuume poikkeaa
selvästi keuhkokuumeena esiintyvästä sairaudesta. Tartunnan voivat saada kaiken ikäiset,
yleensä 45–100 % alttiina olleista, ja taudin
itämisaika on yleensä 1–2 vrk. Tauti alkaa äkillisesti ja siihen liittyy voimakas sairaudentunne, kuumetta, vilunväristyksiä, päänsärkyä,
lihaskipuja ja kuivaa yskää. Röntgenkuvissa ei
todeta keuhkomuutoksia. Tauti paranee itsekseen. Oireiston on päätelty johtuvan suurten
bakteerimäärien aiheuttamasta myrkytyksestä tai yliherkkyysreaktiosta. Pontiac-kuume
epidemioissa sairastumisfrekvenssi on ollut lähes 100 %, kun taas legionellakeuhkokuumeepidemioissa vain alle prosentti altistuneista
on sairastunut.
Legionella-bakteerit voivat aiheuttaa myös
haavatulehduksia. Lisäksi tunnetaan useita legionellojen aiheuttamia sydämen tekoläppien
tulehduksia, jotka ovat lähtöisin haavatulehduksista.
Legionelloja on syytä epäillä keuhkokuumeen aiheuttajaksi, kun tavanomainen antibioottihoito ei tehoa ja tautiin liittyy korkea
kuume, hermosto-oireita ja suuri laktaattidehydrogenaasipitoisuus. Legionella näyte
voidaan viljellä yskösnäytteestä, pleuranesteestä, keuhkobiopsiasta tai bronkoalveolaarisesta huuhtelunäytteestä. Potilasnäytteet
legionella-viljelyä varten on kuljetettava saman työpäivän kuluessa laboratorioon, mutta
jääkaappilämpötilaan jäähdytetty näyte kestää säilytystä kahden vuorokauden ajan. Legionelloja esiintyy 10–40 %:ssa tapauksista
myös jonkin verran veressä, mutta tavallinen
veriviljelypullo ei kasvata legionellaa.
Muita tutkimusmenetelmiä ovat röntgenkuvaukset, erikoisvärjäykset sekä vasta-ainetutkimukset. Suora immunofluoresenssivärjäys
(DFA) etenkin monoklonaalisiin vasta-aineisiin
voidaan suorittaa mm. pleuranesteestä. Nukleiinihappohybridisaatio perustuu taas koettimeen, joka tunnistaa legionellan rRNA:ta.
Myös bakteeriantigeenejä voidaan osoittaa
entsyymi-immunologisella tai radioimmunologisella (EIA tai RIA) määrityksellä. Legionellaantigeenin osoitus (EIA) virtsasta on suositeltavin ja nopein menetelmä.
Legionella-keuhkokuumeen hoitona käytetään erytromysiiniä tai uudempia makrolidi-antibiootteja, tarvittaessa yhdistettynä rifampisiiniin. Hoidot eivät tehoa kuitenkaan
kaikissa tapauksissa. Useat legionellalajit ovat
resistenttejä penisilliinille ja kefalosporiinille.
Hoito kestää noin 10-21 päivää.
Kurkkumätä
Lyhyesti
- nielun, kurkunpään, nenän ja ihon tulehdustauti
- aiheuttajabakteerina Corynebacterium diphtheriae: aerobinen, gram-positiivinen sauvabakteeri
- C. diphtheriae tuottaa difteriatoksiinia joka
aiheuttaa limakalvovaurioita ja kudosten toimintahäiriöitä (esim. sydänlihas ja hermosto)
- voidaan ennaltaehkäistä rokottamalla difteriatoksoidilla; Suomessa neuvolassa PDT
(hinkuyskä, kurkkumätä ja jäykkäkouristus)
ja edelleen kymmenen vuoden välein dt (pienempi annos, kurkkumätä ja jäykkäkouristus)
- diagnosoidaan ottamalla viljely nielusta tai
muusta tartuntapaikasta
Essee
Kurkkumätä on Corynebacterium diphtheriaen aiheuttama nielun, kurkunpään, nenän ja
56
ihon tulehdustauti, joka luokitellaan yleisvaaralliseksi tulehdustaudiksi. C. diphtheriae on
aerobinen, gram-positiivinen sauvabakteeri,
joka tuottaa difteriatoksiinia. Se aiheuttaa limakalvovaurioita ja toimintahäiriöitä kudoksissa, esim. sydänlihaksessa ja hermostossa.
Toimintahäiriöiden aiheuttamat sydänkomplikaatiot ja hengitysteiden tukkeutumiset ovatkin yleisimmät syyt kurkkumädän aiheuttamiin
kuolemantapauksiin.
Kurkkumätää tavataan vain ihmisillä ja taudinkantaja voi olla vain ihminen. Se tarttuu
hengitysteiden eritteiden välityksellä, mutta vaatii tiiviin kontaktin esim. sylkikontakti.
Kurkkumädän itämisaika on 2-5 vuorokautta.
Taudin tyypillisin ilmentymismuoto on nielurisojen ja kurkunpään peitteinen tulehdus, johon voi liittyä lievää kuumeilua. Kurkkumätä
on nykyään harvinainen tauti Suomessa ja se
johtaa kuolemaan vain pienessä osassa tapauksia (80-95% sairastuneista paranee).
Kurkkumätää voidaan epäillä oireiden ja
muiden tietojen (esim. selvitys matkustamisesta/oleskelusta maassa jossa on kurkkumätää) perusteella. Varsinainen tauti voidaan todeta tekemällä nieluviljely ja eristämällä siitä
taudinaiheuttaja. Taudinaiheuttajabakteerista
on tärkeää selvittää myös tuottaako se myrkkyä eli difteriatoksiinia. Tämä tehdään ns.
Elek-maljatestillä.
Kurkkumätään sairastuneet hoidetaan sairaalassa, oireettomat taudinkantajat voidaan
hoitaa kotona. Hoidossa bakteeria tuhoavalla
vasta-aineella pyritään estämään sekä tartunnat että bakteerin tuottaman myrkyn muodostuminen.
Kurkkumätää vastaan on rokote (difteriatoksoidi), jolla voidaan ehkäistä jopa täysin taudin vaikeimmat muodot. Kantajuutta rokotus
ei kuitenkaan estä. Suomessa lapset rokotetaan neuvolassa (PDT) ja kymmenen vuoden
välein annetaan tehosterokotus (dt).
Kampylobakteerit
Lyhyesti
- etymologiaa: (kampylos kr. käyrä + bakterion kr. pieni sauva)
- kaksi tärkeää lajia: Campylobacter jejuni ja
Campylobacter coli
- aiheuttavat ripulia
Essee
Kampylobakteerit ovat pieniä, pilkun tai s-kirjaimen muotoisia gramnegatiivisesti värjäytyviä sauvoja. Niille on tyypillistä kasvu korkeassa lämpötilassa (+42 °C).
Kampylobakteerit ovat useimmissa teollisuusmaissa bakteeriperäisten enteriittien alisuolitulehdusten tavallisimpia diagnostisoituja
aiheuttajia. Ihmisen tärkeimmät kampylobakteerilajit ovat Campylobacter jejuni ja Campylobacter coli, joista ensin mainittu aiheuttaa
90–95 % kampylobakteeri-infektioista. Muista lajeista mainittakoon Campylobacter fetus,
joka on harvinainen opportunistinen systeemiinfektioiden aiheuttaja yleensä immuunipuutteisilla henkilöillä.
Kampylobakteerit ovat erittäin tarttuvia; jo
muutaman sadan bakteerin nauttiminen voi
aiheuttaa infektion. Tartunnan jälkeen muutaman päivän inkubaatioajan jälkeen infektio
puhkeaa akuuttina ripulina, jota voivat edeltää
yleisoireet, kuten pahoinvointi. Ripuli on tavallisesti vetinen, joskus verinen. Tautiin liittyy
korkea kuume ja kovat vatsakivut. Ripuli kestää tavallisesti 3-5 vrk, mutta kivut ja sairauden tunne saattavat jatkua useita päiviä, jopa
viikkoja. Ripuliin saattaa liittyä myös septinen
infektio.
Kampylobakteerin eritys ulosteeseen loppuu
yleensä 2-3 viikossa, eikä pitkäaikaista kantajuutta juuri esiinny. Myöhäiskomplikaatiot
ovat harvinaisia, niitä voivat olla reaktiivinen
artriitti, meningiitti, sappirakkotulehdus, kardiitti, haimatulehdus, virtsatieinfektio ja perifeerinen polyneuropatia.
Kampylobakteereja esiintyy runsaasti eläinkunnan suolistossa (nautakarja, lampaat, siat,
siipikarja), joten kontakti eläimeen tai niistä
valmistettujen vaillinaisesti kypsennettyjen
ruokien nauttiminen on usein infektion lähteenä. Suomessa kampylobakteereita löytyy
57
broilereista lähinnä kesäaikaan, jolloin n.10 %
broilereista on positiivisia. Tartunnanlähteenä
on kuvattu esim. leikkuulauta, jolla on ensin
käsitelty raakaa broileria, ja jolla myöhemmin
on leikattu salaattia.
Kampylobakteeritartunnat ovat tavallisesti yksittäisiä, joskin epidemiatkin ovat mahdollisia esimerkiksi saastuneen juomaveden
välityksellä. Ulkomailla myös pastöroimaton
maito on aiheuttanut epdemioita. Nykyään
noin 70 % Suomessa diagnosoiduista kampylobakteeritartunnoista on peräisin ulkomailta. Sairastuneiden määrä on suurimmillaan
loppukesästä (elo-syyskuu). Tartunnalle ovat
teollisuusmaissa alttiitta kaikki ikäryhmät,
mutta sairastuneiden ikäjakaumassa on huiput nuorten aikuisten ja pikkulasten ryhmissä.
Tartunta ihmisestä toiseen on harvinaista.
Luotettava vedenpuhdistus, maidon pastörointi ja muiden eläinkunnasta peräisin olevien
elintarvikkeiden hygieeninen käsittely ja kontrollointi ovat kampylobakteeri-infektioiden ehkäisyn perusta.
Diagnostiikan kulmakivi on ulosteen kampylobakteeriviljely.
Kampylobakteeriviljely
kuuluu ulosteviljely I -pakettitutkimukseen.
Näyte viljellään selektiiviselle elatusainemaljalle (kampylobakteerimalja) ja viljelmä kasvatetaan mikroaerofiilisessä ilmassa 42 °C:n
lämpötilassa. Septisissä infektioissa veriviljely
on aiheellinen. Vasta-aineita voidaan osoittaa
noin 80 %:lla enteriittipotilaista.
Kampylobakteeriripuli on tavallisesti itsestään ohimenevä, eikä mikrobilääkehoitoa
tarvita. Vaikeissa ja pitkittyneissä infektioissa mahdollisimman varhain aloitettu antibioottihoito lieventää oireita ja lyhentää taudin
kestoa. Kampylobakteerit ovat resistenttejä
monille mikrobilääkkeille, kuten penisilliinille,
ampisilliinille, useimmille kefalosporiineille ja
sulfatrimetopriimille. Resistenssi on viime vuosina lisääntynyt mm. erytromysiiniä ja fluorokinoloneja kohtaan. Makrolidi on ensisijainen
valinta kampylobakteerienteriittiä hoidettaessa.
Klamydia
trachomatis
Lyhyesti
- aiheuttaa urogenitaalialueen infektioita niin
miehille kuin naisille
- voi johtaa infertiliteettiin salpingo-ooforiitin
tai epididymiitin kautta
- usein oireeton tai vähäoireinen
- synnytyksen aikainen vastasyntyneen klamydia-infektio aiheuttaa konjuktiviitin
- trakooma l. krooninen follikulaarinen sidekalvotulehdus on trachomatiksen aiheuttama
sokeuteen johtava sairaus
Essee
Klamydia trachomatis on yleinen genitaali-infektioiden aiheuttaja sekä naisilla että miehillä
se myöskin aiheuttaa vastasyntyneiden infektioita ja silmäinfektioita. Naisille klamydia aiheuttaa useita urogeenialueen tulehduksia kuten
salpingo-ooforiittia l. munanjohtimen ja munasarjan tulehdus, servisiittia, urethriittia, bartholiniittia, vaginiittia(tosin vain lapsuusiässä ja
menopaussin jälkeen. Useasti jäädään oireettomiksi taudinkantajiksi (suomessa 3% hedelmällisessä iässä olevista naisista oireettomia
taudinkantajia). Oireina klamydiatartunnasta
on yleensä epämääräisiä ylä- ja alavatsakipuja ja komplikaatioina perihepatiitti, periappendisiitti ja joskus steriili askites. Salpingoooforiitti joka viidennessä tapauksessa johtaa
infertiliteettiin. Kantajuus on yhdistetty myös
ennenaikaisiin synnytyksiin ja synnytyksen jälkeisiin kohtu-ontelon tulehduksiin(postpartum
endometriitti).
Miehille trachomatis aiheuttaa urethriittia,
epididymiittia ja mahdollisesti prostatiittia.
Epididymiitti voi johtaa molemminpuoleisena
hedelmättömyyteen. Noin 2% suomalaisista
miehistä saa Raiterin taudin trakomaattisen
urethriitin yhteydessä (Reiterin oireyhtymällä (triadilla) tarkoitetaan artriitin, uretriitin ja
konjunktiviitin tai iriitin samanaikaista esiintymistä.).
Noin puolet klamydiakantajille syntyvistä
lapsista saa tartunnan synnytyksen yhteydessä. Tärkeimpänä oireena inkluusiokonjuktiviit
58
ti(yleensä toisipuolinen sidekalvotulehdus silmässä), mutta klamydia trachomatista löytyy
myös nenänielusta, välikorvasta, suolesta ja
emättimestä.
Klamydia trachomatiksen aiheuttama trakooma (krooninen follikulaarinen sidekalvotulehdus) johtaa vähitellen sarveiskalvon muutoksiin, superinfektioihin ja vuosien kuluessa
täydelliseen sokeuteen. Trakoomaa esiintyy
nykyään vain köyhillä, huonon hygienian alueilla. Se leviää silmästä silmään eritteiden ja
kärpästen välityksellä.
Profylaktinen
mikrobilääkehoito
Lyhyesti
- profylaktinen lääkehoito = ennaltaehkäisevä
mikrobilääkehoito
- vähentää taudin tartuttavuutta ja suojaa siten ympäristöä
- pyritään ennaltaehkäisemään tartunta tai
tartunnan jälkeinen sairastuminen
- terveille ihmisille käytössä jos läheinen sairastaa vaarallista, tarttuvaa tautia (esim. meningokokki)
- leikkauksen yhteydessä ehkäisemään mm.
vierasesineissä lisääntyvien bakteerikantojen
leviämistä
- turistiripulin ennaltaehkäisyyn norfloksasiinia
- imeväisikäiset suojataan tuberkuloosia ja
hinkuyskää vastaan
- reumakuumepotilaalle streptokokki-lääkitys,
sillä tauti voi laukaista jälkitaudin ja altistaa
endokardiitille
- vanhuksille käytössä virusinfluenssaa vastaan
- malarian ehkäisyys endeemisille alueille matkustaville
- leikkauksissa sairaalahygienia on kuitenkin
tehokkain ennaltaehkäisijä
- bakteerien resistenssit ja kantojen monimuotoisuus tekee profylaksialääkkeen valinMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
nan vaikeaksi
Essee
Profylaktinen mikrobilääkehoito tarkoittaa sairauden ennaltaehkäisyä lääkehoidon avulla.
Infektiotaudin ennaltaehkäisevä lääkehoito
vähentää taudin tartuttavuutta ja suojaa siten
myös ympäristöä. Sen avulla on mm. onnistuttu pysäyttämään kupan leviäminen. Jos lapsi
sairastaa A-ryhmän streptokokkitonsilliittia,
kyetään bakteerin tarttutavuus poistamaan
muutaman päivän penisilliinihoidon avulla.
Terveille ihmisille annettavaa lääkehoitoa
käytetään profylaksiaan vain harvoin. Yleensä mikrobilääkkeiden käyttäminen hyvin monille ihmisille vain lisää niiden haittavaikutuksia, joten profylaksialääkehoito on aiheellinen
vain muutamassa vakavassa taudissa, kuten
tuberkuloosissa. Hoidolla pyritään estämään
joko tartunta tai tartunnan jälkeinen sairastuminen. Tavallisin käytetty lääke tuberkuloosia
vastaan on isoniatsidi, jota annetaan vuoden
ajan.
Operatiivisen toimenpiteen yhteydessä voidaan käyttää endokardiittiprofylaksiaa. Lääkkeenä on amoksisilliini 3 gramman kerta-annoksena tunti ennen toimenpidettä. Myös
reumakuumeresediivin ehkäisyyn käytetään
pitkävaikutteista penisilliinijohdosta, samoin
kun tetanusprofylaksiaan haavainfektion yhteydessä. Turistiripulia ehkäistään päivittäin
otettavalla norfloksasiinilla loman ajan (max.
14pv). Malariaa vastaan käytössä on klorokiini ja gonorreaa vastaan siprofloksasiini. Myös
meningokokkimeningiittiä vastaan on olemassa profylaksialääkitys; antibioottina siprofloksasiini tai rifasimpiini.
Eri leikkausten, kuten lonkkaproteesileikkauksen, elektiivisen kolonkirurgian ja sydämen
läppäleikkausten yhteydessä käytetään myös
tarvittaessa profylaksialääkitystä. Yleisimmät
antibiootit ovat kloksasiini ja kefalosporiini
sekä vankomysiini.
Paras tulos saavutetaan, kun ehkäisykohteena on tietty mikrobi, jonka lääkeherkkyydessä
ei tapahdu muutoksia ja lääkeaineen toksisuus
on vähäinen. Useimmiten kumpikaan näistä
edellytyksistä ei kuitenkaan täyty. Paikalliset
59
vaihtelut saman mikrobilajin lääkeresistenssissä ovat suuret jo eri puolella Suomea, saati
eri maanosissa. Tämän takia mm. turistiripulin
ehkäisyä kannattaa harkita tapauskohtaisesti.
Leikkaustoimenpiteissä tärkein ennaltaehkäisy on hyvä leikkaustekniikka ja tasokas
sairaalahygienia. Lääkitystä tarvitaankin vain
pienessä osassa leikkauksia. Riskin arvioinnin
helpottamiseksi leikkaukset on ryhmitelty puhtausluokkiin. Myös potilaskohtaiset tekijät tulee huomioida lääkityksen kannalta. Vierasesineen asettamisen mukana tuleva mikrobi on
vaikea häätää ja siten profylaksilääkitys annetaan juuri ennen leikkausta ja sitä jatketaan
yleensä vuorokauden ajan. Lääkevalinta tehdään paikallisen epidemiologian perusteella.
Ehkäisevää lääkehoitoa tarvitsevat myös
erittäin vaarallista tautia sairastavan potilaan
kanssa tekemisissä olevat henkilöt. Esimerkiksi meningokokkitaudin tartunnan saaneiden
sairastumistodennäköisyys on melko pieni ja
profylaksiaa pidetään aiheellisena vain lähikontakteille.
Yksi tärkeä profylaksiaa tarvitseva ryhmä on
henkilöt, joille kyseinen tauti olisi poikkeuksellisen vaarallinen. Tuberkuloosia ja hinkuyskää
vastaan suojataan imeväisikäiset ja reumakuumepotilaalle annetaan streptokokki-lääkitys, sillä tauti laukaisee helposti jälkitaudin
sekä altistaa endokardiitille. Suojaustarve on
suuri myös sydämen läppävaurion omaaville
henkilöille. Jos endokardiitti on päässyt uusiutumaan parin vuoden sisällä, voidaan määrätä
jopa loppuiäksi doksisykliiniprofylaksi. Myös
immunosupressiota
sairastavat
käyttävät
usein profylaksiahoitoa. Vanhuksien virusinfluenssaa ehkäistään amantadiinilla.
Malaria
Lyhyesti
– maailmanlaajuisesti yleisimpiä infektiotauteja, Suomessa tartunnat ulkomailta tulleet
– aiheuttaja on plasmodium-alkueläin, joka infektoi punasoluja
– malariaa aiheuttaa ihmisille neljä eri lajia:
P. falciparum, P. ovale, P. vivax ja P. malariae,
joista P. falciparum on yleisin ja vaarallisin, sillä se voi aiheuttaa komplikaatioita, jopa kuoleman ja se on resistentti useimmille malarialääkkeille.
– tarttuu pääasiassa ihmisestä toiseen hyttysenpiston välityksellä
– malarialoinen lisääntyy suvullisesti hyttysessä ja jakaantuu suvuttomasti ihmisessä tunkeutuen punasoluihin ja hajottaen niitä
– pääoireena jaksoittainen kuume
– resistentille P. falciparumille eri hoito
– ehkäisy: estolääkitys sekä hyttysten puremien välttäminen malaria-alueilla.
Essee
Malaria on maailman yleisimpiä infektiotauteja
sekä sairastuvuudeltaan että kuolleisuudeltaan
mitattuna. WHO:n kliinisen arvion mukaan
malarian saa vuosittain 300–500 miljoonaa
ihmistä. Malariaan kuolee vuosittain 1,5–2,5
miljoonaa ihmistä. Ylivoimaisesti suurin osuus
malarioista tavataan Saharan eteläpuolisessa
Afrikassa. Suomesta sekä Euroopasta endeeminen malaria on pystytty hävittämään. Sen
sijaan tuontimalariaa tavataan vuosittain kaikissa Euroopan maissa sekä Suomessakin 30–
50 tapausta vuosittain.
Malarian aiheuttaa itiöeläimiin kuuluva Plasmodiun-alkueläinloinen. Ihmiselle malariaa
aiheuttavat neljä eri lajia: P. falciparum, P. vivax, P. ovale ja P. malariae. P. falciparum on
tavallisin ja vaarallisin aiheuttaja, sillä se voi
aiheuttaa vakavia komplikaatioita jopa kuoleman, ja se on kehittynyt resistentiksi useita malarialääkkeitä kohtaan. Malaria tarttuu
ihmisestä toiseen Anopheles-suvun hyttysen
piston välityksellä. Sen voi saada myös verensiirtojen tai verellä saastuneiden instrumenttien välityksellä. Myös synnynnäinen malaria on
mahdollinen (äidistä sikiöön leviävä).
Malarialoinen lisääntyy suvullisesti hyttysnaaraassa ja jakaantuu suvuttomasti ihmisessä. Loisen hyttysessä kypsymisen päätteeksi
(kestää pari viikkoa) syntyy sporotsoiittimuotoja, ”itiöitä”, jotka hyttysen pistäessä purkautuvat ihmisen vereen ja aiheuttavat malariatartunnan. Ihmisessä sporotsoiitit kulkeutuvat
nopeasti maksan parenkyymisoluihin., jossa ta60
pahtuu suvuton jakautuminen. Tästä seurauksena sporotsoiiteista syntyy paljon merotsoiitteja. Loiset hajottavat maksasolun ja joutuvat
verenkiertoon. P. vivax- ja P. ovale-malarioissa
osa vapautuneista loisista tunkeutuu myös uusiin maksasoluihin alkaen uuden jakautumisvaiheen tai jatkaen kehittymistään inaktiivisiksi hypnotsoiittimuodoiksi. Nämä aiheuttavat
piilevän maksavaiheen ja tämän jälkeen aiheuttavat tavanomaisen vivax- tai ovalemalarian
taudinkuvan. Verenkiertoon joutuneet parasiitit puolestaan tunkeutuvat punasolujen sisään
ja jatkavat kehitystään niissä. Punasoluissa
havaitaan ensin parasiitin rengasmuoto, josta
kehittyy trofotsoiitti ja lopulta skitsonttimuoto,
jossa lajille tyypillinen määrä merotsoiitteja.
Tämän jälkeen skitsontti hajoaa, vapautuvat
merotsoiitit särkevät punasolun, jolloin ne voivat tunkeutua jälleen uuteen punasoluun. Osa
merotsoiiteista kehittyy kantasoluiksi ja voivat
joutua veripiston yhteydessä hyttyseen jatkaen suvullista lisääntymistään. Näin tauti voi levitä jälleen uuteen ihmiseen.
P. vivax ja P. ovale tunkeutuvat retikulosyytteihin ja P. malariae vanhoihin punasoluihin.
Näissä vain 1-2 % punasoluista voi infektoitua. P. falciparum pystyy puolestaan infektoimaan kaikenikäisiä punasoluja, joten infektioasteella ei ylärajaa. Yli 10 %:n parasitemia jo
ainakin hengenvaarallinen.. Itämisaika vaihtelee lajeittain (10 vrk-4 vko). Estolääkitys voi
pidentää itämisaikaa. Tyypillisin oire on kohtauksittainen kuume, jota edeltää 1-2 päivän
esioireet lämpöilystä särkyihin. Kuume jaetaan horkkavaiheeseen, kuuma vaiheeseen ja
hikoiluvaiheeseen. Kuumekohtaus uusii säännöllisin väliajoin (36 h- 72 h lajista riippuen)
eli aina, kun suuri määrä punasoluja hajoaa
vapauttaen sisältönsä plasmaan. Lisäoireina
voi olla päänsärkyä, jäsensärkyjä, yskänärsytystä, mahavaivoja ja ripulia. Kliinisissä tutkimuksissa voidaan havaita suurentunut perna
sekä myöhemmin suurentunut maksa. ja anemia. Myös ikterusta voi esiintyä. Malarialoiset
aiheuttavat kiertävien vasta-aineiden synnyn,
mutta näiden suojaava vaikutus rajallinen ja
ohimenevä.
Komplisoituneen malarian aiheuttaa lähes
aina P. Falciparum-infektio. Punasoluun tunkeutunut malarialoinen voi vaurioittaa punasoluja,
jolloin ne tarttuvat toisiinsa ja verisuonten endoteeliin aiheuttaen helposti tukoksia hiussuoniin -> kudosanoksia ja maitohappoasidoosi
-> elinvauriot etenkin aivoissa, munuaisissa,
suolen limakalvolla, keuhkoissa ja maksassa.
Tästä johtuvat useimmat P. Falciparum-malarian komplikaatiot. Myös skitsontin sisältävien punasolujen hajoamisessa vapautuvat
aineet osallistuvat vakavien komplikaatioiden
syntyyn. Aivomalaria on kyseessä, kun taudinkuvaa hallitsevat keskushermosto-oireet.
Mukana on myös lähes aina neste- ja happoemästasapainohäiriöitä. Muita komplikaatioita
on mm. hengitysvaikeusoireyhtymä, vuototaipumus.
Akuutin malarian diagnoosi perustuu perifeerisen veren sivelyvalmisteen mikroskopointiin.
Näyte otetaan sormenpäästä. Näyte otetaan
useaan kertaan aina kuumepiikin yhteydessä.
Diagnoosin tekoa varten on oltava aina sekä
sivelyvalmisteita että paksupisaravalmisteita.
Vähintään yksi sivelyviljelynäyte tulee tutkia
heti näytteen ottaneessa laboratoriossa, jotta
saadaan alustava diagnoosi. Muut lähetetään
kiinnittämättä ja värjäämättä erikoislaboratorioon tutkittavaksi. Lisäksi on käytössä pikatestejä, joita voidaan käyttää, mikäli mikroskooppia ei ole saatavilla tai on kokemattomat
tulkitsijat. Malariatapauksista tulee tehdä tartuntatauti-ilmoitus.
Hoito suunnataan kattamaan resistentti P.
falciparum alussa, kun malarialaji ei ole tiedossa. Yleensä käytetään kiniiniä, johon tarvittaessa yhdistetään doksisykliini. Kiniinihoidon
kokonaiskesto 7-10 vrk. Jos hoidolle ei saada
vastetta, annetaan lihakseen artemeetteria,
johon yhdistetään meflokiniini. Klorokiniini tehoaa puolestaan P. ovaleen, P. malariaeen ja
useimmiten P. vivaxiin. Raskaana oleville ja
lapsille on eri lääkesuositukset. Komplikaatioiden hoidossa toimitaan yleisten hoitoperiaatteiden mukaan.
Malariaa voidaan ehkäistä estämällä tartunta infektoituneesta hyttysestä ja estämällä oireinen malaria lääkkeillä. Anopheles-hyttynen
pistää vain auringonlaskun- ja nousun välise61
nä aikana. Estolääkitystä suositellaan malariaalueille matkaaville. Toistaiseksi käyttökelpoista rokotetta malariaan ei ole.
Bakteerilääkeresistenssin
mekanismit
Lyhyesti
- Bakteerin resistenssin aiheuttaa sen genomi.
Resistenssin aiheuttavat geenit voivat sijaista
bakteerin kromosomissa tai plasmidissa (Rtekijät). Bakteerit voivat vaihtaa plasmideja
keskenään, mikä levittää resistenssiä tehokkaasti kannassa.
- Bakteerilääkkeiden käyttö lisää bakteerien
resistenssiä bakteerilääkkeille, koska bakteerit sopeutuvat luonnonvalinnan ohjaamana
muuttuneisiin olosuhteisiin.
- Moniresistenssi. Yhden bakteerilääkkeen
käyttö voi kehittää resistenssin myös m u i l l e
lääkkeille, koska yhdessä plasmidissa voi olla
monen lääkkeen R-tekijöitä.
Solutason resistenssimekanismit
1) Muutos bakteerilääkkeen vaikutuskohdassa. MRSA-kantojen PBP (penisillin binding protein) –proteiinit ovat muuntuneet, minkä takia
stafylokokkipenisilliinit eivätkä muutkaan beetalaktaamiantibiootit pure näihin kantoihin.
2) Metabolinen kiertotie. Sulfonamidit estävät
foolihapposynteesiä, joten bakteerit ottavat
tarvitsemansa foolihapon solun ulkopuolelta.
3) Lääkkeen kohteena olevan entsyymin ylituotanto. Jotkut bakteerilääkkeet estävät tietyn entsyymin tuotantoa bakteerissa, mihin
bakteeri sopeutuu tuottamalla entsyymiä ylimäärin.
4) Soluseinä läpäisevyysesteenä. Tuberkuloosia aiheuttavaa Mycobacterium tuberculosista
ympäröi runsaasti rasvaa sisältävä seinämä.
5) Lääkettä tuhoavat entsyymit
5.1) Beetalaktamaasit. Kliinisesti tärkeimpiä.
Esim. Stafylokokkien penisillinaasi, joka tehoaa penisilliiniin ja muihin beetalaktaamiantibiootteihin.
5.2) Muut. Esim. Aminoglykosideja modifioiva
entsyymi tehoaa kloramfenikoleihin.
Essee
Bakteerien herkkyydessä bakteerilääkkeille
on luonnollisia lajikohtaisia eroja. Lääkkeiden
käytön myötä on syntynyt kuitenkin uusia resistenssiominaisuuksia. Bakteerikannan altistuessa bakteerilääkkeelle tapahtuu selektio,
jonka periaate on sama kuin evoluution luonnonvalinnassa - sillä erolla, että valintapaineen bakteereille luo hoitava lääkäri eivätkä
luonnonolosuhteet. Parhaiten lääkettä kestävät bakteerimuodot yleistyvät muiden kustannuksella. Lopulta syntyy uusi lääkkeelle
resistentti kanta. Mutaatiot ovat muuntelussa
avainasemassa, koska bakteerit lisääntyvät
suvuttomasti jakaantumalla eikä suvulliseen
lisääntymiseen kuuluvaa muuntelua siten ole.
Bakteerien keskinäinen perimänvaihto on kuitenkin tärkeää resistentin kannan synnylle.
Resistenttien kantojen kehittymisestä viime
vuosikymmenten aikana voitaneen päätellä,
että perimän muuntelu on bakteereilla melko
voimakasta ja nopeaa.
Bakteerin genomi sijaitsee kromosomissa
ja plasmideissa. Resistenssin aiheuttava(t)
geeni(t) voi(vat) sijaita kummassa tahansa
näistä. Kromosomaaliset mutaatiot aiheuttavat usein pienen muutoksen rakenteessa,
johon bakteerilääke vaikuttaa. Kromosomaalisen resistenssin yleistymistä estetään käyttämällä riittävän suuria lääkeannoksia, jolloin
hiukan resistentitkin bakteerimuodot kuolevat
alkuunsa eivätkä saa aikaa resistenssinsä jalostamiseen. Esimerkiksi Pseudomonakset ja
pneumokokit tulevat helposti resistenteiksi
siprofloksasiinille, koska niiden MIC-arvo (minimal inhibitory concentration, pienin bakteerin kasvua estävä lääkepitoisuus) on luonnostaan suuri (luonnostaan melko resistenttejä).
Hoidossa saavutettava kudospitoisuus ei ole
paljon tätä suurempi, mikä ei riitä tappamaan
resistenteimpiä muotoja.
Plasmidit sisältävät R- eli resistenssitekijöitä. Bakteerit vaihtavat plasmideja keskenään,
joten plasmidien avulla resistenssi voi levitä
kannassa nopeasti. Vaihto voi olla myös lajien
62
välistä, mitä on havaittu mm. enterobakteereilla. R-tekijät ovat usein transposoneita eli
ns. hyppiviä geenejä, jotka voivat siirtyä esim.
plasmidista kromosomiin. Plasmideihin liittyy
usein multiresistenssi, mikä tarkoittaa, että
samassa plasmidissa voi olla useiden lääkkeiden R-tekijöitä. Näin vain yhden bakteerilääkkeen runsas käyttö voi johtaa muillekin
bakteerilääkkeille resistentin kannan kehittymiseen. Plasmidivälitteisen resistenssin kehittymistä voidaan näytön perusteella estää vain
bakteerilääkkeiden hallitulla käytöllä.
R-tekijöihin liittyvä resistenssi on ilmeisesti
kromosomaalista vahvempaa, jolloin R-tekijöitä sisältäviä resistenttejä muotoja ei voi yksinkertaisesti tappaa suuremmalla lääkepitoisuudella (?).
Resistenssin solutason mekanismeja ovat
muutos bakteerilääkkeen vaikutuskohdassa,
metabolinen kiertotie, lääkkeen kohteena olevan entsyymin ylituotanto, soluseinä läpäisevyysesteenä ja lääkettä tuhoavat entsyymit.
Staphylococcus aureus ja A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki ovat kehittäneet
resistenssin erytromysiinille ja klindamysiinille. Tämä johtuu muutoksesta bakteerilääkkeen vaikutuskohdassa: metyloitunut rRNA ei
sido lääkkeitä juuri lainkaan. Muutos on siirtyvä. MRSA-kantojen PBP (penisillin binding protein) –proteiinit ovat muuntuneet, minkä takia
stafylokokkipenisilliinit eivätkä muutkaan beetalaktaamiantibiootit pure näihin kantoihin.
Enterokokit ovat resistenttejä sulfonamideille. Tämä perustuu metaboliseen kiertotiehen.
Sulfonamidit estävät foolihapposynteesiä, joten bakteerit ottavat tarvitsemansa foolihapon
solun ulkopuolelta.
Jotkut bakteerilääkkeet estävät tietyn entsyymin tuotantoa bakteerissa, mihin bakteeri
sopeutuu tuottamalla entsyymiä ylimäärin.
Soluseinä voi toimia lääkkeen läpäisevyysesteenä. Gramnegatiiviset enterobakteerit
kuten E. coli ovat resistenttejä hydrofobisille
mikrobilääkkeille kuten erytromysiinille hydrofiilisen ulkokalvonsa ansiosta. Pseudomonas
aeruginosan poriinihuokoset päästävät lääkemolekyylejä vain hitaasti läpi. Mykobakteereita ympäröi vahakerros. R-tekijävälitteinen
tetrasykliiniresistenssi perustuu tetrasykliiniä
ulos pumppaavaan kalvoproteiiniin.
Kliinisesti tärkeimpänä mekanismina toimivat bakteerilääkkeitä tuhoavat entsyymit. Ne
muokkaavat lääkettä tai sitoutuvat siihen estäen sen vaikutuksen. Kliinisesti tärkeimmät
beetalaktamaasit ovat stafylokokkien penisillinaasi, gramnegatiivisten bakteerien kromosomaaliset pysyvästi indusoituvat erittäin
laajaspektriset beetalaktamaasit ja gramnegatiivisten bakteerien plasmidiperäiset beetalaktamaasit.
Stafylokokkipenisillinaasin ansiosta vain osa
stafylokokkikannoista on herkkiä penisilliinille. Mekanismi on induktiivinen eli entsyymin
tuotto kasvaa ympäröivän lääkepitoisuuden
kasvaessa. Koska entsyymi eritetään bakteerin ulkopuolelle, se voi suojella myös lähellä
olevaa A-streptokokkia nielussa.
Gramnegatiivisten bakteerien kromosomaaliset pysyvästi indusoituvat erittäin laajaspektriset beetalaktamaasit ovat kliinisiä ongelmia
esim. Pseudomonas- ja Enterobacter-infektioissa. Entsyymin tuotantotapa on jälleen induktiivinen. Erityisen ongelmallista on se, että
tuotanto jää usein korkeaksi, vaikka lääkepitoisuus laskisi.
Gramnegatiiviset bakteerit tuottavat myös
plasmidiperäistä laajakirjoista beetalaktamaasia. Gramnegatiivisilla enterobakteereilla
mekanismi on kliinisesti ja epidemiologisesti tärkein. Yleisin beetalaktamaasimuoto on
TEM-1, jota löydetään nykyisin (2005) jo lähes
kaikista muista gramnegatiivisista sauvabakteereista, hemofiluksesta ja gonokokista. Onneksi on olemassa myös beetalaktamaasin
estäjiä. Klavulaanihappo inhiboi stafylokokkipenisillinaasia ja gramnegatiivisten bakteerien
plasmidiperäisiä beetalaktamaaseja.
Bakteerit tuhoavat lääkkeitä beetalaktamaasien lisäksi myös muilla entsyymeillä. Plasmideissa ja kromosomeissa on geenejä, jotka
koodaavat aminoglykosideja modifioivia entsyymejä. Esimerkiksi resistenssi kloramfenikolille välittyy tämän mekanismin kautta.
Lähde: Mikrobiologia ja infektiosairaudet II
s. 91-98. Duodecim 2005
63
Suoliston
sukkulamadot
Lyhyesti
- Kuuluvat parasiitteihin eli loisiin( käyttävät
toista eliötähyväkseen tuottamatta tälle hyötyä)
- Parasiitit jaetaan alkueläimiin, niveljalkaisiin
jamatoihin(sukkulamadot, imumadot ja heisimadot)
- Madot voivat aiheuttaa ihmiselle joko suolistoinfektion, kuten kyseiset suoliston sukkulamadot, tai kudosinfektion
- Madot globaalisti yleisiä, Suomessa harvinaisia
- Oireeton kantajuus tyypillistä (myös anemiaa, ruuansulatushäiriöistä ym.)
- Pitkä, kapea ruumis
ihmisille patogeeniset lajit:
- Kihomato( Enterobius vermicularis); erit.
lapsilla, Suomen yleisin matotauti, oireena peräaukon seudun kutina
- Suolinkainen (Ascaris lumbricoides) globaalisti yleinen, juomavedestä
- Piiskamato (Trichuris Trichiura) ja Koukkumadot imevät isännä verta; anemiaa
- Strongyloides Stercoralis; vaarana hyperinfektio erit. immunopuutteisilla
- dg. munien ja matojen mikroskopointi ulostenäytteestä
- hoidossa usein mebendatsoli
Essee
Suoliston sukkulamadot kuuluvat parasiitteihin eli loisiin, nekäyttävät toista eliötä hyväkseen tuottamatta tälle hyötyä. Matojenlisäksi
parasiitteihin kuuluvat alkueläimet ja niveljalkaiset. Parasiitti voi olla isännälleen patogeeninen tai harmiton. Parasiittitaudit ovat yleisiä
maailmanlaajuisesti, tietyllä parasiitilla voi olla
jopa miljardi kantajaa. Kuolleisuus on kantajamäärään nähden pieni,mutta parasiittitaudit
heikentävät isännän yleiskuntoa. Parasiittitaudit ovat erityisen hankalia immunopuutteisille. Suoliston sukkulamadoille, kuten muillekin
parasiiteille, on ominaista kiertokulku luonMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
nossa.
Ihmiselle patogeeniset madot jaetaan kolmeen ryhmään niiden rakenteen perusteella;
sukkulamatojen ruumis on pitkä ja kapea, ja
niiden suolisto on hyvin kehittynyt suuta ja
peräaukkoa myöten. Sukkulamadot(kuten
myös imu- ja heisimadot) voidaan jakaa suolistoinfektioita aiheuttaviin ja kudosinfektioita
aiheuttaviin. Sukkulamadot ovat maailman
runsaslajisimpia eläinlahkoja, mutta ihmiselle
patogeenisiä on vain parikymmentä lajia.
Kuvaukset tärkeimmistä, ihmiselle patogeenisistä sukkulamadoista: Kihomadolla (Enterobius vermicularis) on globaalisti 750 miljoonaa
kantajaa, ja se on Suomen yleisin matotauti. Kihomato on vain ihmisen parasiitti, ja se
leviää erityisesti lasten keskuudessa. Tartunta saadaan nielemällä infektiivisiä munia, jotka avautuvat ohutsuolessa vapauttaen sinne
2. asteen toukkia. Toukasta kehittyy aikuinen
mato, joka asuu paksusuolessa ja elää 1-3 kk.
Naaras käy munimassa peräaukon
suulle erittäen munat ihoon liimaavaa ainetta, joka aiheuttaa kutinaa ja raapimista. Tyypillinen oire on juuri peräaukon seudun kutina,
komplikaatiot kuten vatsakalvon tai munasarjan tulehdus ovat
harvinaisia. Raapimisen vuoksi munia joutuu
usein käsiin ja sitä kautta toisiin ihmisiin. Peräaukon suulta otetaan näyte teipillä tai pumpulitikulla ja etsitään siitä mikroskopoimalla
munia ja matoja. Kihomadon häädössä käytetään mebendatsolia.
Suolinkainen(Ascaris lumbricoides) on maailman yleisin matotauti, tartunnan saaneita arvioidaan olevan miljardi. Eniten sitä esiintyy
tropiikissa. Tartunta saadaan nielemällä infektiivinen muna esim. juomaveden tai likaisella kasteluvedellä kastellun salaatin mukana.
Ohutsuolessa entsyymien vaikutuksesta kuoroiutuu 2. asteen toukka, joka pääsee suolen
seinän läpi porttilaskimoon ja sieltä maksaan.
Veren mukana toukka pääsee kauhkoihin ja
sieltä nieluun, josta se niellään takaisin suoleen. Uudelleen suoleen tulleesta toukasta kehittyy aikuinen, muniva mato, jonka pituus on
jopa 35 cm. Munat päätyvät ulosteen mukana
maaperään ja säilyvät siellä kauan sietäen hy64
vin esim. kuivuutta ja kuumuutta. Tartunta on
usein oireeton tai vain lieviä vatsatuntemuksia
aiheuttava. Jos matoja on runsaasti voi niiden
elinkierron aikana ilmetä esim. astmaoireita
tai ravinnon imeytymishäiriöitä. Sappi- ja haimateihin joutuessaan suolinkainen voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita. Diagnostiikassa
mikroskopoidaan munia ja matoja ulostenäytteestä. Eosinofilia ja seerumin lgE tason nousu
on infektiolle keskeistä. Lääkkeenä käytetään
mebendatsolia ja ennaltaehkäisyssä keskeistä
on hyvä hygienia.
Piiskamato(Trichuris Trichiura) on yleinen
tropiikissa ja subtropiikissa. Tartunta saadaan syömällä tai juomalla infektiivisiä munia.
Ohutsuolessa vapautuu 1.asteen toukka, joka
kehittyy aikuiseksi paksusuolessa. Se kaivaa
päänsä etusuonen seinämään käyttäen isännä
verta ravintonaan. Tartunta on usein oireeton,
anemiaa ja vatsavaivoja voi esiintyä. Diagnosoinnissa munien ja matojen etsimin en ulosteesta, hoitona mebendatsoli ja ennaltaehkäisyssä hygienia.
Koukkumatoja esiintyy ihmisellä kaksi; Ancylostoma duodenale ja Necator americanus. Ne
ovat yleisiä tropiikissa ja subtropiikissa, Suomessa esiintyvät tapaukset usein ulkomailta.
2. asteen toukat tunkeutuvat ihon läpi laskimokiertoon, sen mukana keuhkoihin ja kehkoputkia myöten nieluun ja ohutsuoleen. Ohutsuolessa toukasta tulee aikuinen mato, joka
kiinnittyy limakalvoon ja imee isännän verta.
Näiden munat kulkevat edelleen ulosteen mukana maaperään. Oireina on paikallinen kutina ja ihottuma( invaasiokohta), kiertokulun
aikana keuhko-oireet sekä ylävatsakivut, ripuli
ja anemia. Diagnostiikka ja hoito kuten piiskamato, ennaltaehkäisynä käymälähygienia ja
kenkien
käyttö.
Myös Strongyloides stercoralis on tyypillinen trooppisissa ja subtrooppisissa maissa.
Koukkumatojen tapaan se tunkeutuu toukkavaiheessa isäntään ihon läpi ja päätyy lopulta
ohutsuoleen, jossa kehittyy aikuiseksi ja munii.
Munat kuoriutuvat 1. asteen toukiksi jo ohutsuolessa, ja niistä tulee infektiivisiä 2. vaiheen
toukkia matkalla maaperään ulosteen mukana.
Vaarana on autoinfektio, eli että infektiivisiä 2.
vaiheen toukkia kehittyy jo ohutsuolessa, jolloin ne pääsevät suolen seinämän läpi vereen
ja kehittyy hengenvaarallinen hyperinfektio.
Hyperinfektion estämiseksi strongyloidoosi tulee aina hoitaa. Muuten tauti on yleensä vähäoireinen; ihottumaa, keuhko-oireita ja ravinnon imeytymishäiriöitä voi esiintyä.
Helicobacter
Pylori ja sen
aiheuttamat
taudit
Lyhyesti
- Gramnegatiivisesti värjäytyvä s:n muotoinen tai spiraalimainen, pieni, mikroaerofiilinen
bakteeri, jolla on toisessa päässään useampia
flagelloja.
- Elää mahan limakerroksen alla suojassa matalalta pH:lta.
- Tartunta tapahtuu infektoituneen mahanesteen välityksellä gastro-oraalisesti.
- Aiheuttaa somatostatiinin erityksen estoa > lisääntynyt gastriinin eritys -> lisääntynyt
suolahapon eritys
- INFEKTIO ja sen eteneminen: helikobakteeri
mahalaukun limakalvon epiteelisoluihin -> tulehdusreaktio -> pinnallinen gastriitti -> krooninen gastriitti -> atrofinen gastriitti -> altistus mahasyövälle
- Valtaosa kantajista oireettomia.
- TAUTEJA, joissa H. Pylori mukana: gastriitti,
pohjukaissuolihaava, mahahaava, mahasyöpä,
peptinen haavatauti, MALT-lymfooma, toiminnallinen dyspepsia
- Hoidetaan metronidiatsolin, amoksisilliinin,
tetrasykliinin ja klaritromysiinin yhdistelmillä.
- Bakteeri voidaan osoittaa invasiivisilla menetelmillä, mahalaukun tähystyksen yhteydessä otettavista näytteistä tai ilman tähystystä
epäsuorasti.
- Invasiivia menetelmiä: ureaasipikatesti koepaloista, histologinen tutkimus koepaloista,
65
bakteeriviljely koepaloista
- Epäsuorat menetelmät: ureahengitystesti,
seerumin vasta-aineiden osoitus, ulosteantigeenitesti
Essee
H. Pylori on gramnegatiivisesti värjäytyvä s:n
muotoinen tai spiraalimainen, pieni, mikroaerofiilinen bakteeri, jolla on toisessa päässään
useampia flagelloja. Bakteerin runsasta ureaasin tuotantoa käytetään hyödyksi bakteerin
tunnistuksessa. H. Pylori elää mahan limakerroksen alla suojassa matalalta pH:lta. Tartuntatapoja ei tarkkaan tunneta, mutta on mahdollista, että tartunta tapahtuu infektoituneen
mahanesteen välityksellä gastro-oraalisesti.
Arviolta puolella maapallon väestöstä on helikobakteeri-infektio. Infektioiden määrä riippuu iästä ja elinympäristöstä (iäkkäämmässä
väestössä ja kehitysmaissa yleisempää).
Helikobakteeri tarttuu mahalaukun limakalvon epiteelisoluihin ja aiheuttaa tulehdusreaktion limakalvolla. Oireena esiintyy ylävatsavaivoja, ja infektio aiheuttaa suolahapon erityksen
väliaikaisen vähenemisen. Akuuttiin infektioon
liittyy granulosyyttivaltainen tulehdusreaktio,
jota seuraa voimakas isännän immuunivaste,
ja infektio saattaa joskus parantua spontaanistikin.
Aluksi kehittyy pinnallinen gastriitti, joka
hitaasti vuosien kuluessa etenee krooniseksi
gastriitiksi. Krooniseen gastriittiin liittyy tulehdusreaktio, joka koostuu lymfosyysteistä
ja plasmasoluista. Tulehdusaktiviteetin seurauksena krooninen gastriitti voi edetä edelleen atrofiseksi gastriitiksi, jolloin bakteerin
kasvumahdollisuudet heikkenevät. Atrofinen
gastriitti puolestaan altistaa mahasyövälle, ja
helikobakteeri-infektion on arvioitu lisäävän
mahasyövän riskiä 3-6-kertaisesti. Valtaosa
helikobakteerin kantajista on kuitenkin oireettomia.
Helikobakteeri aiheuttaa somatostatiinin
erityksen estoa, mikä puolestaan johtaa lisääntyneeseen gastriinin eritykseen. Tämä
taas voimistaa suolahapon eritystä. Helikobakteeria esiintyy suurella osalla gastriitti-,
pohjukaissuolihaava-, mahahaava- sekä maMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
hasyöpäpotilaista. Noin joka kymmenennelle
helikobakteerin kantajista kehittyy peptinen
haavatauti.
Samaten mahalaukun limakalvoon liittyvä
lymfooma (MALT-lymfooma ”mucosa associated lymphoid tissue”) on yhteydessä helikobakteeritulehdukseen.
Myös hyperplastisten polyyppien ja ventrikkelin jättipoimujen on osoitettu häviävän helikobakteerihäätöhoidon jälkeen, samoin toiminnallisen dyspepsian oireiden.
Maha- ja pohjukaissuolihaava ovat herkästi
uusiutuvia, mikäli helikobakteeria ei häädetä.
Selvänä helikobakteerin hoidon aiheena pidetään helikobakteeri positiivista mahatai
pohjukaissuolen haavaa. Näissä tapauksissa
bakteerin häädön on osoitettu estävän taudin
uusiutumisen ja parantavan ulkustaudin. Parhaat hoitotulokset on saatu metronidiatsolin,
amoksisilliinin, tetrasykliinin ja klaritromysiinin
yhdistelmillä käyttäen lisäksi vismuttisubsitraattia tai tanitidiinivismuttisitraattia. Antibioottihoidin tehoon vaikuttavat mahan pH-taso
ja bakteerin antibioottiresistenssi. Erityisesti
resisitenssi metronidatsolille ja klaritromysiinille on merkittävä, eikä näiden käyttöä yhdessä suositella ensisijaisena hoitona, ettei
syntyisi molemmille antibiooteille resistenttejä
kantoja.
Helikobakteeri voidaan osoittaa invasiivisilla
menetelmillä, mahalaukun tähystyksen yhteydessä otettavista näytteistä tai ilman tähystystä epäsuorasti. Helikobakteeri voidaan todeta
luotettavasti gastroskopion yhteydessä otettavista näytteistä ureaasiaktiviteettiin perustuvilla pikatesteillä, histologisesti tai viljelyllä.
Ureaasipikatesti on halpa, yksinkertainen ja
nopea menetelmä, joka perustuu siihen, että
ureaasiaktiviteetin seurauksena syntyy ureasta ammoniakkia, joka muuttaa indikaattorin
värin. Se voidaan tehdä aina rutiininomaisesti
gastroskopian yhteydessä.
Histologisesti helikobakteeri on todettavissa
antrumin ja korpuksen alueelta otetuista koepaloista käyttämällä tavallisesti giemsavärjäystä.
Viljely on diagnostisista menetelmistä spesifin, mutta potilasaineistosta ja kuljetusmat66
koista riippuvasti sensitiivisyydeltään muita
menetelmiä huonompi. Viljely mahdollistaa
eristetyn bakteerikannan mikrobilääkeherkkyyden määrittämisen.
Ureahengitystesti perustuu helikobakteerin ureaasiaktiviteettiin. Potilaalle annetaan
hiili-13:lla leimattua ureaa, joka hajoaa helikobakteerin vaikutuksesta hiilidioksidiksi ja
ammoniakiksi, jolloin uloshengitysilmassa on
lisääntynyt C-13-hiilidioksidin määrä.
Seerumin vasta-aineiden osoitus on yleisesti käytössä oleva ei-invasiivinen menetelmä.
Parhaimpien entsyymi-immunologisten menetelmiä herkkyys ja spesifisyys ovat hyvät.
Ulosteantigeenitesteissä helikobakteeri on
osoitettavissa ulosteesta.
Syljen
mikrobiologia
Lyhyesti
- suu tärkein mikrobiportti elimistöön, satoja
mikrobilajeja, jotka muodostavat biofilmirakenteen
- tyypillisiä bakteerilajeja S.mutans, laktobasillit
- sylki on suun talkkari: se pitää puhtaana
(huuhtelu), poistaa vieraat (puolustus, mm.
immunoglobuliinit) ja korjaa vahingot (remineralisaatio).
- mainitse syljen orgaanisia ja epäorgaanisia
ainesosia
- sylkitestit
Essee
Hengitysteiden ohella suu on tärkein infektioportti elimistöön. Pääosa mikrobeista tulee
ihmiselimistöön juuri suun kautta. Sadat mikrobilajit muodostavat biofilmirakenteita. Mikrobikolonisaatiot suussa ovat spesifejä, esim.
supragingivaalinen, subgingivaalinen ja limakalvojen biofilmi. Keratinisaatiolla on lisäksi
oma vaikutuksensa mikrobikasvuston koostumukseen.
Tyypillisiä suusta viljeltävissä olevia mikrobilajeja ovat mm. Streptococcus viridans Mikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
ryhmän bakteerit, joista tärkein on S.mutans,
karieksen aiheuttajabakteeri, sekä laktobasillit. Ensi linjan puolustuksesta vastaa sylki, jota
erittyy terveellä aikuisella n. 0,5-1 litraa/vrk
suurista (korva-, leuanalus- ja kielenalussylkirauhaset) ja pienistä suun limakalvon sylkirauhasista. Sylki huuhtelee suuta ja vaikuttaa
mikrobikolonisaatioihin sekä spesifisin että
epäspesifisin puolustusmekanismein. Se remineralisoi hampaita ja puskuroi happamuutta
estäen näin reikiintymistä.
Orgaanisia ainesosia syljessä ovat glykoproteiinit, jotka estävät kalsiumfosfaattien spontaania saostumista, musiinit, jotka estävät
monien mikrobien tunkeutumista limakalvojen
läpi elimistöön, histatiinit, jotka estävät hiivasienten kasvua, sekä immunologisesta puolustuksesta vastaavat immunoglobuliinit IgA,
IgG ja IgM. IgA vaikuttaa aggregoimalla antigeeneja ja estämällä bakteerien tarttumista
sekä neutraloimalla entsyymejä ja toksiineja. Sekretorinen IgA on immunoglobuliineista
merkityksellisin.
Syljen antimikrobisia proteiineja ovat mm.
amylaasi, lysotsyymi, peroksidaasi, laktoferriini ja karboanhydraasi. Epäorgaaniset ainekset
syljessä vaikuttavat lähinnä makuun (natrium,
kalium, jodi) ja puolustukseen (bikarbonaatin
puskurivaikutus). Fluori, kalsium ja fosfaatti
osallistuvat remineralisaatioon. Erilaisilla sylkitesteillä voidaan mitata mm. syljeneritystä,
pH:ta ja puskurikapasiteettia. Mikrobitesteillä (laktobasillitesti, mutans-testi, hiivaviljely)
voidaan tutkia mikrobien ja karieksen ennustettavuuden välistä yhteyttä.
Chlamydia
pneumoniae
–infektiot
Lyhyesti
- yleisin klamydia, kaikki sairastavat 2-3 kertaa elämässään
- 5-10% kaikista keuhkokuumeista C. pneumoniaen aiheuttamia
67
- itämisaika kuukausi, tauti alkaa kuivalla yskällä, lihaskivuilla ja päänsäryillä, nuha ja
kurkkukipu
- yleistila yleensä hyvä, kuumetta vähän
- estää värekarvojen toimintaa
- aiheuttaa komplikaatioina mm. reaktiivista
artriitti ja erilaisia tulehduksia
Essee
Yleisesti klamydioista: Pieniä gram – bakteereja, jotka lisääntyvät solujen sisällä. Klamydia
esiintyy kahdessa eri muodossa: tarttumamuoto eli elemantary body ja lisääntymismuoto eli
reticulate body. Solu syö solun pintaan tarttuneen elementary bodyn sisäänsä endosytoosilla. Solun sisällä klamydia muuttuu suuremmaksi lisääntymismuodokseen eli reticulate
bodyksi. Lisääntyminen tapahtuu jakaantumalla kahtia ja lopulta klamydiaincluusio voi
sisältää jopa tuhansia bakteereita. Kierron lopussa eli rakkulan repeytessä ja solun kuollessa tarttumismuodoksi muuttuneet bakteerit
pääsevät ympäristöön. Klamydialla on myös
piileviä pääasiassa vain nukleiinihappoa syntetisoivia muotoja jotka säilyvät suojassa solujen sisällä ja aktivoituvat myöhemmin.
C. pneumonieae on ihmiskunnan yleisin
klamydia ja lähes kaikki sairastavat tämän
klamydian aiheuttavan infektion 2-3 kertaa
eläissään. Klamydian aiheuttamat hengitystieinfektiot vaihtelevat lasten yleensä lievistä
ylähengitystieinfektioista aikuisten vakaviin
keuhkokuumeisiin. 5-10% kaikista keuhkokuumeista on C. pneumoniaen aiheuttamia.
Klamydian aiheuttamassa keuhkokuumeessa
itämisaika on noin yksi kuukausi. Klamydia
pneumonieae kynenee helposti tunkeutumaan
keuhkokudokseen ja pystyy lisääntymään
makrofageissa ja verisuonten endoteelissa.
Tauti alkaa yleensä hitaasti pahenevalla kuivalla yskällä, lihaksivuilla ja päänsäryillä. Usein
esiintyy myös nuhaa ja kurkkukipua. Yleensä
yleistila on hyvä ja kuumetta on suhteellisen
vähän toisin kuin pneumokokkipneumoniassa.
Toisaalta pitkällinen kuumeilu voi olla ainoa
oire. Lasko ja CRP yleensä koholla, leukosyytit
normaalit.
Toipuminen on usein pitkällistä ja taudilla on
huomattava uusiutumistaipumus. Keuhkoklamydia estää tehokkaasti värekarvojen toimintaa ja lähes puolessa sen aiheuttamista sairaalahoitoa vaativista keuhkokuumeista onkin
myös pneumokokki mukana. Tämä värekarvojen toiminnan estäminen on todennäköisesti
aiheuttajana myös muille hengitysteiden sairauksille kuten krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoahtaumatauti ja astma. Akuutteja
komplikaatioita ovat mm. kyhmyruusu, enkefaliitti, hepatiitti, kardiitit, tyroidiitit, lymfadeniitit ja reaktiiviset artriitit. Epäillään myös että
klamydia pneumoniae on osallisena muihinkin
elimistön sairauksiin kuten ateroskleroosiin,
siten että se aiheuttaa inflammaation joka saa
aikaan tulehdussolujen aktivaation plakeissa
ja tätä kautta ateroskleroosin pahenemisen.
Tippurin ja kupan aiheuttajat
Lyhyesti
Tippurin aiheuttaja neisseria gonorrhoeae
- tarttuu sukupuolilimakalvojen kautta
- gramnegatiivinen diplokokki, oksidaasipositiivinen
- kuolee helposti elimistön ulkopuolella, viljely
tulisi suorittaa heti
- oireet ilmenee 2-5 päivän kuluessa, oireina virtsatievaivoja, miehillä märkäinen vuoto
virtsaputkesta, naisilla lisääntynyt valkovuoto
ja alavatsakivut
- alun perin herkkä penisilliinille, nykyään käytetään fluorokinoloneja
Kupan aiheuttaja treponema pallidum
- bakteeri on spirokeetta
- tauti kolmivaiheinen. 3 viikkoa tartunnasta
haavauma kohtaan, josta bakteeri päässyt elimistöön. Voi olla aristava. Paranee itsestään.
Toisessa vaiheessa 6 viikkoa tartunnasta sekaoireita, kuumeilua, päänsärkyä… selvin oire
käsiin ja jalkapohjiin tulevat leesiot (syfilidit),
5-30 vuoden päästä kolmannessa vaiheessa
hermostoperäisiä oireita ja pienten verisuonten tulehduksia
- nopeassa diagnostiikassa pimeäkenttämikro68
skopointi, spesifit kokeet TPHA ja TPPA
- hoitona prokaiinipenisilliiniä tai G-penisilliiniä
10 päivän kuurina
Essee
Tippurin aiheuttaa neisseria gonorrhoeae eli
gonokokki ja kupan treponema pallidum.
Molemmat ovat sukupuoliteitse leviäviä tauteja, mutta joskus infektio voi löytyä peräsuolen, nielun ja silmän limakalvoilta.
Neisseria gonorrhoeae on gramnegatiivinen
diplokokki, jota ei voi erottaa muista neisserioista pelkän värjäyksen perusteella. Erotusdiagnostiikka perustuu alustavissa tutkimuksissa oksidaasikokeeseen, koska neisseriat
ovat oksidaasipositiivisia. Lajinmäärityksessä
hyödynnetään gonokokin kykyä käyttää tiettyjä sokereita ja gonokokin vaatimia kasvuolosuhteita.
Gonokokki tulisi viljellä mahdollisimman nopeasti, koska se on hyvin herkkä ulkopuolisille
kemiallisille ja fysikaalisille tekijöille, eikä se
pysy kehon ulkopuolella elossa kovin kauaa.
Taudinkuvassa tippuri ilmenee miehillä usein
virtsaputkentulehduksena 2-5 päivää tartunnasta. Oireina on märkäistä vuotoa virtsaputkesta ja kirvelyä. Osalla (10-15%) tartunta voi
olla oireeton.
Naisilla ilmenee myös virtsatievaivoja, lisääntynyttä valkovuotoa ja alavatsakipuja.
Gonokokit ovat yleensä olleet hyvin herkkiä
mikrobilääkkeille ja penisilliiniä käytettiinkin
pitkään ensisijaisena lääkkeenä. Tehokkaan
hoidon vaatimat annokset kuitenkin suurenivat koko ajan, joka johtui bakteereihin tulleista kromosomimutaatioista, jotka lisäsivät
bakteerin penisilliiniä sitovan proteiinin vastustuskykyä lääkettä kohtaan. Nykyään käytetäänkin fluorokinoloneja (siprofloksasiini ja
ofloksasiini).
Treponema pallidumin aiheuttama kuppa on
tärkein treponeemoista. Bakteeri on spirokeetta. Ne muistuttavat gramnegatiivisia bakteereita, mutta poikkeavat niistä kuitenkin monin
tavoin. Niiden muoto on korkkiruuvimainen.
Bakteerin aiheuttama tauti alkaa n. 3 viikkoa tartunnasta. Ensimmäisessä vaiheessa
kehittyy kohoreunainen, lievästi aristava tai
aristamaton haavauma, jossa on runsaasti
treponeemoja. Haavauma paranee yleensä itsestään. Toisessa vaiheessa n. 6 viikon kuluttua tartunnasta ilmenee yleisoireina päänsärkyä, lämpöilyä, ruokahaluttomuutta, painon
vähenemistä, nieluoireita, lymfadenopatiaa ja
nivelsärkyjä.
Laajalle levinneessä taudissa ihoon tulee punoitusta, joka muistuttaa vihurirokkoa. Myöhemmin voi myös tulla papulaarisia iholeesioita (syfilidit). Niitä on yleensä kämmenien ja
jalkapohjien alueilla. Vuosi tartunnan jälkeen
alkaa taudin latenttivaihe, jolloin potilas ei
ole yleensä tartuttava. Taudin kolmannessa
vaiheessa, joka kehittyy 5-30 vuodessa, tulee aortan seinämän pienten verisuonten tai
aivoverisuonten tulehduksia. Lisäksi esiintyy
ns. gummia, jotka ovat ei-granulomatoottisia
sidekudoksen proliferaation vuoksi suurentuneita leesioita. Niitä on voi löytyä ihosta, maksasta, luista ja pernasta.
Diagnostiikassa nopein ja suorin menetelmä on pimeäkenttämikroskopointi. Se tulisi
kuitenkin tehdä 15min sisään, koska bakteerit
kuolevat nopeasti huoneenlämmössä. Mikroskopointi tehdään primaari- tai sekundaarivaiheen leesiosta. Spesifisiä testejä ovat kuitenkin
kupalle TPHA (T. pallidum – hemagglutinaatio), sen latexpartikkelimodifikaatio TPPA ja
FTA-abs, jolloin diagnoosi saadaan 95% varmuudella. Lääkityksenä voidaan käyttää prokaiinipenisilliiniä tai G-penisilliiniä. Lääkitystä
jatketaan 10 päivän ajan ja se riittää yleensä
hoidoksi kaikkiin kupan vaiheisiin. Penisilliinille
allergisten hoitona on doksasykliini, jota otetaan 2-4 viikkoa.
Clostidium-lajit
taudinaiheuttajina
Lyhyesti
Klostridit ovat itiöllisiä, Gram+ sauvoja, maaperässä ja lämminveristen suolistoissa. Klostrideista johtuvamyrkytykset myrkytykset ovat
69
yleensä toksiinien aiheuttamia
-Clostridiun tetani aiheuttaa tetanuksen eli
jäykkäkouristuksen
- Clostridium botullinum aiheuttaa voimakkaan
ruokamyrkytyksen, botulismin
- Clostridium perfringens on tyypillinen ruokamyrkytyksen aiheuttaja
- Clostridium difficile on tärkein mikrobilääkehoitoon liittyvien ripulien aiheuttaja (PMC ja
AAD)
Essee
Klostridit ovat suuria grampositiivisia bakteereja. Niitä esiintyy maaperässä ja lämminveristen suolistoissa. Ne värjäytyvät epätasaisesti
ja ovat itiöllisiä sauvoja. Klostridien aiheuttamat infektiot ovat yleensä endogeenisiä. Myrkytykset ja toksiinivälitteiset infektiot tarttuvat
ruoan, ympäristön tai pistettävien huumeiden
välityksellä. Klostridi-lajeja on useita, joista
kerron seuraavassa.
Clostridium tetani on tavallinen maaperässä
esiintyvä ja useiden eläinten ja ihmisen suoliston normaaliflooraan kuuluva bakteeri. Tartunnan voi siis saada esimerkiksi multaisista
haavoista. C. tetani on merkittävä, mutta melko harvinainen haavainfektion aiheuttaja. Itiöt
vaativat anaerobiset olosuhteet, eli mitä repaleisempi ja likaisempi haava on sitä suurempi
riski saada tartunta. C.tetani aiheuttaa jäykkäkouristuksen eli tetanuksen. C. tetani ei itsessään aiheuta infektiota, mutta sen erittämät
aineet ovat erittäin toksisia ja aiheuttavat vakavia oireita. C. tetanin erittämät eksotoksiinit
ovat nimeltään tetanolysiini ja tetanospamiini (eli tetanustoksiini). Tetanolysiini vaikuttaa
ainoastaan paikallisten infektioiden synnyssä, mutta tetanospamiinilla on merkittävämpi
vaikutus ihmisen terveyteen. Tetanospamiini
vaikuttaa keskushermoston hermosynapseissa estäen inhibitoristen välittäjäaineiden vapautumista. Tämä aiheuttaa eksitatoristen
refleksi-impulssien lisääntymisen josta seuraa
lihasspasmeja. Toksiini leviää keskushermostoon lymfateitä tai hermojen välityksellä, se
leviää myös verenkierron mukana, mutta ei
pääse tätä kautta aivoihin sillä se ei läpäise
veriaivoestettä. Jäykkäkouristus on länsimaisMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
sa nykyään harvinainen tehokkaan rokotusohjelman ansiosta. Hoitamattomana jäykkäkouristus aiheuttaa lähes aina kuoleman, mutta
tehokkaalla hoidolla kuolleisuus on 10-30 %.
Jäykkäkouristusta hoidetaan immunoglobuliineilla. Ennen tavallisin kuolinsyy oli hengityshalvaus, mutta respiraattorihoidon kehittyessä
yleisin kuolinsyy on sydänpysähdys.
Clostridiu botulinum on itiöllinen neurotoksiinia tuottava maabakteeri, joka kasvaa ainoastaan hapettomissa olosuhteissa. Se saattaa
kontaminoitua vihanneksia, hedelmiä ja mereneläviä ja niistä valmistettuja säilykkeitä.
Sen itiöt kestävät korkeita lämpötiloja erittäin
hyvin, mutta toksiini tuhoutuu sadassa asteessa noin 10 minuutissa, eikä se tarvitse kasvaakseen kovinkaan anaerobisia olosuhteita.
C. botulinum aiheuttaa voimakkaan ruokamyrkytyksen eli botulismin. Se tuottaa proteiinieksotoksiinia, jota kutsutaan botulinumtoksiiniksi
(botuliini). Se on voimakkain tunnettu myrkky,
sillä erittäin pienet toksiinimäärät aiheuttavat
oireita. Botulinumtoksiini estää syljen eritystä
ja lihasten toimintaa ja se estää asetyylikoliinin vapautumisen kolinergisistä synapseista.
Imeväisikäisten botulismin aiheuttajaksi on
toistaiseksi voitu yhdistää vain hunaja, tämän
takia hunajaa ei suositella annettavaksi alle
vuoden ikäisille. Klassisen botulismin oireita
ovat suun kuivuus ja symmetriset paralyysit
silmä- ja nielulihaksissa. Hengityspysähdys
ilmateiden tukkeutumisesta. Imeväisikäisellä
oireena ovat ummetus, yleinen heikkous ja itkun vaimeus. Lapsi voi myös veltostua ja imemiskyky heiketä. Hoitamattomana botulismi
voi johtaa kuolemaan. Botulismi on Suomessa
nykyään harvinaista. C. botulinumia tunnetaan
seitsemän eri toksigeenistä tyyppiä(A-G), joista A,B ja E ovat yleisimpiä ihmisbotulismin aiheuttajia. Haavabotulismi on erittäin harvinainen, mutta voi syntyä C.botulinumin jouduttua
haavaan. Botuliiniinfektion saanut henkilö on
toimitettava sairaalahoitoon. Ruoansulatuskanava on puhdistettava mahdollisimman hyvin
ja tyhjennystä voidaan täydentää penisilliinillä
tai amoksisilliinilla. Myös trivalentti ABE-antitoksiini on osoittautunut hyödylliseksi.
Clostridium perfingens voi myös olla ruoka70
myrkytyksen aiheuttajana. Se kestää hyvin
korkeita lämpötiloja, kuivuutta ja ravinnon
puutetta. Sitä esiintyy yleisesti ympäristössä
sekä eläinten ja ihmisten suolistoissa. C. perifingens on kolmanneksin yleisin ruokamyrkytyksen aiheuttaja. Yleisimpiä välittäjäelintarvikkeita ovat olleet erilaiset liha ja kalatuotteet
sekä kuivat elintarvikkeet. Oireita ovat vatsakivut, pahoinvointi ja voimakas ripuli. Oireiden
aiheuttajana toimii bakteerin suolistossa vapauttava toksiini.
Clostridium difficile kasvaa ihmisillä normaalifloorassa, varsinkin vastasyntyneillä ja imeväisillä. Lähes kaikkien antibioottien käytön
yhteydessä se saattaa aiheuttaa pseudomembranoottisen koliitin (PMC) tai lievemmän antibioottiripulin (AAD). C. difficile aiheuttaa lähes
kaikki PMC tapaukset ja 20-30% AAD tapauksista. Tauti aiheutuu myös toksiinin tuotosta.
C. diffisileä on vaikea viljellä sillä se on erittäin
happiherkkä. Sen luonnollista esiintymisympäristöä ei tunneta tarkoin, mutta sairaaloissa se
voi levitä helposti ihmisestä toiseen pintojen
välityksellä. Hygienia onkin tärkeä ehkäisykeino taudin leviämiselle. C. difficilen kahdesta
toksiinista enterotoksiini A on tärkeämpi taudin oireiden aiheuttaja. Suolen seinämän kudosvaurion seurauksena johtaa nestevuotoon
kudoksen luumeniin. Oireina ovat pahanhajuinen vesiripuli, vatsakipuja ja -arkuutta, kouristuksia tai kuumeilua. Suolen seinämässä
nähdään PMC:ssa kellertäviä, pseudomembanoottisia plakkeja, jotka koostuvat limasta, fibriinistä, valkosoluista sekä epiteelistä. Lievissä
tapauksissa hoidoksi riittää antibioottikuurin
lopetus ja vakavammissa tapauksissa käytetään ensisijaisesti metronidatsolia 7-10 vrk.
Riittävä antibiootin pitoisuuden saanti suoleen
on ongelma ja tauti voi uusiutua herkästi. Jatkohoitona voidaan käyttää esim. fusidiini- ja
teikoplaniinin yhdistelmähoitoa. Tehokkaana
hoitona pidetään myös normaaliflooran siirtoa
(ulostesiirto) lähisukulaiselta (ks. uusin lääkärilehti J).
Tietyt Clostridium-lajit voivat aiheuttaa kaasukuoliota. Kaasua voi muodostua monien aerobisten ja anaerobisten bakteerien muodostamissa sekainfektioissa ja klostridien ( esim. C.
perfingens ja C. septicum) läsnäolo voi johtaa
erittäin vaaralliseen kaasukuolioon. Bakteerit
ovat usein suoliston ja maaperän normaalifloora ja ne tuottavat monia ekotoksiineja, jotka
tuhoavat kudoskomponentteja. Anaerobisessa
haavassa klostridit pääsevät lisääntymään ja
aineenvaihdunnan lopputuotteen ne muodostavat mm. liukenematonta typpeä ja vetyä,
jotka voivat jäädä vaurioituneeseen kudokseen. Kaasun jäämisestä kudokseen syntyy
kivulias turvotus, joka krepitoi.
Infektoitunut alue muuttuu usein harmaaksi ja turvotus ja kuolio laajenevat nopeasti,
tämä voi johtaa jopa tunneissa kuolemaan.
Diagnoosi tehdään kliinisin perustein ja joskus
gramvärjäys ja histologia antaa tukea oikealle
diagnoosille. Hoitona käytetään radikaalia kirurgista infektioalueen ja nekroosin poistoa,
usein vaaditaan jopa laajoja amputaatioita.
Ylipainehappihoidoista voi olla apua ja antibioottina käytetään ensisijaisesti klindamysiiniä
ja G-penisilliini yhdistelmää.
Klostridiumeja, etenkin C. perfringensiä
esiintyy myös monissa muissa sekainfektioissa, etenkin vatsaontelon alueella. Subcutiksen ja retroperitooneaalikudoksen selluliitin
taustalla voi myös olla klostridi. C. perfringensin esiintyminen haavassa ei läheskään aina
merkitse kaasukuoliota. RIC.ryhmän klostridit
ovat kliiniseltä merkitykseltään vähäisempiä
kuin C. perfringens, mutta niiden merkitys on
lisääntynyt ja lääkeresistenssinsä vuoksi ovat
vakavasti otettava taudinaiheuttaja.
C. septicum voi aiheuttaa enterokoliitin,
joka voi ilman kirurgista hoitoa johtaa kuolemaan. C. septicum infektoi pahanlaatuisen
perustaudin vaurioittamia suolen limakalvoja
ja kaasukuolioita limakalvokudoksiin. C. septicumin positiiviseen verilöydökseen on aina
asennoiduttava vakavasti.
71
Pneumokokin lääkeherkkyys Suomessa
ja maailmalla
sekä pneumokokki-infektioiden ehkäisy
Lyhyesti
- pneumokokki normaaliflooraa ja on yleinen
hengitystiepatogeeni
- hoidetaan penisilliinillä, suomessa alle 5%
kannoista resistenttejä, maailmalla 20-60%
alueesta riippuen
- pneumokokki voidaan todeta optokiinikokeen
avulla
- voidaan ehkäistä anti-polysakkaridivasta-aineilla joita annetaan rokotteena
Essee
Pneumokokki on kliinisesti tärkeä alfa-hemolyyttinen streptokokki. Se on gram-positiiviinen diplokokki ja sitä tavataan myös nielun normaalifloorassa, ja se voidaan erottaa
muista alfa-hemolyyttisistä bakteereista optokiinikokeen avulla. Pneumokokki on yleinen
hengitystiepatogeeni, se aiheuttaa märkäistä
välikorvatulehdusta, sinuiitteja, pneumonioita, meningiittejä ja artriitteja. Sillä on 90 polysakkaridikapselityyppiä ja 23 tavallisinta aiheuttaa 90% infektioista. Polysakkaridikapseli
suojaa sitä fagosytoosilta.
Pneumokokkia hoidetaan suurimmalta osin
penisilliinillä. Suomessa pneumokokki on säilyttänyt penisilliiniherkkyytensä hyvin (alle 5%
kannoista resistenttejä), mutta muualla maailmassa penisilliiniresistenttejä pneumokokkikantoja esiintyy alueesta riippuen 20-60%.
Pneumokokkien penisilliiniresistenssi perustuu
muutoksiin beetalaktaamirakenteisten antibioottien sitoutumiskohdassa bakteerin ulkokalMikrobiologia & infektiosairaudet - välitentti I
vossa. Mutaatioiden seurauksena penisilliinit
sitoutuvat huonommin soluseinän proteiineihin.
Pneumokokin penisilliiniherkkyys voidaan
testata maljalaimennosmenetelmällä. Siinä
käytetään kiinteää elatusainetta ja tarkastetaan bakteerikasvu eri antibioottimääriä sisältäviltä maljoilta. Viimeinen malja, jossa bakteerikasvua ei esiinny, on bakteriostaattinen
päätepistearvo eli MIC-arvo. Siis se pitoisuus,
jossa antibiootti pystyy vielä aiheuttamaan eston, on MIC.
Pneumokokki voidaan todeta optokiinikokeen
avulla. Se on optokiiniherkkä, joten näytemaljalla voidaan havaita estorengas optokiinikiekon ympärillä. Muut alfa-hemolyyttiset streptokokit ovat optokiiniresistenttejä, ja kasvavat
kiekkoon kiinni. Myös antigeenien osoitusta
voidaan käyttää avuksi pneumokokin etsimiseen suoraan veriviljely- tai likvor-näytteistä.
Pneumokokki autolysoi itsensä helposti nestemäisessä elatusaineessa eikä sitä voida enää
viljellä näytteestä. Sen antigeeniset partikkelit
näytteessä ovat kuitenkin edelleen toimivia.
Pneumokokkia voidaan ehkäistä serotyyppispesifisillä anti-polysakkaridivasta-aineilla,
joita voidaan antaa rokotteena. Pneumokokilla
erilaisia kapselipolysakkarideja on 90, ja niistä
rokotteeseen on valittu 23 kliinisesti tärkeintä.
Vaikka eri serotyyppien kyky herättää immuunivaste on erilainen, aikuisilla kaikki rokotteen
polysakkaridit kykenevät kuitenkin saamaan
aikaan vasta-aineenmuodostuksen parin viikon kuluttua rokotuksesta.
72

Cursus Peteri & DC Halonen 2009

Transcription

Similar documents

SÄRMÄ 9-oppikirjan alustava sisällysluettelo

Tervetuloa oppimaan - Keuhko- ja infektiosairauksien osasto

diagnostiikka - Cursus Arvola

Äkillinen tai toistuva löysävatsaisuus?

ESSEE-LUENTOmateriaalit

Steriloivat uv-laitteistot Ultraviolettisäteilytys on - KMV

VETYPEROKSIDI JA KATALAASI

INFO HighBio2 F 3-6 Anaerobisen biohajoavuuden määritys.pdf

Bakteriologia ja mykologia

Analyytit ja analyysin kuvaus .pdf

Lataa esite Laadukas siivous

Analyytit ja analyysin kuvaus .pdf

Escherichia coli O157 bakteerin osoittaminen ja tunnistaminen