Gynekologisten syöpien PET/CT

Gynekologisten syöpien
PET/CT
el Johanna Hynninen
9.4.2010
Sisältö
• Kohdunkaulan syöpä
• Munasarjasyöpä
• Kohdunrungonsyöpä
Kohdunkaulan syöpä
•
•
•
Maailmanlaajuisesti naisten
toiseksi yleisin syöpä
Kehittyy esiasteiden kautta
vuosien kuluessa
– 90% levyepiteelikarsinooma
– 10% adenokarsinooma
Suomessa harvinainen papaseulonnan ansioista
– Vsshp noin 20 uutta tapausta
vuodessa
•
70% elossa 5 vuoden kuluttua
CX-ca leviäminen
• Paikallisesti:
parametriot, vagina,
kohdunrunko
- regionaaliset imusolmukkeet
pelviset -> para-aortaaliset >supraklavikulaariset)
• Virtsarakko ja rectum
levinneissä taudeissa
• Kaukaiset etäpesäkkeet
harvinaisia
diagnoosivaiheessa
(keuhkot, maksa, luusto)
Cx-karsinooman hoito
• Paikallinen tauti, tuumori < 4 cm
– Laajennettu kohdunpoisto, pelvisten
imusolmukkeiden poisto
– Joskus fertiliteetin säästävä trakelektomia
– tarpeen mukaan sädehoito liitännäishoitona
• Parametrio-leviäminen, leviäminen imusolmukkeisiin
– > Kemosädehoito
• Oikea levinneisyyden määritys erittäin tärkeää potilaan
hoidon valinnassa
Levinneisyystutkimukset
• FIGO Staging: kliininen, thorax-kuva, cystoskopia ja
rektoskopia
Primaarituumorin levinneisyys:
– MRI on parempi kuin CT. T2-kuva erottaa primaarituumorin norm
anatomiasta
– MRI kuvaa parametrio-invaasiota , neg ennustearvo 95%
– MRI staging: tarkkuus 90%
– FDG-PET: ei erota parametraalista invaasiota.
CX-karsinooman
imusolmukemetastaasit
•
CT ja MRI overall accuracy n 85%,
eivät erota metastaaseja
normaalikokoisissa
imusolmukkeissa
(short axis <1cm)
•
fdg-PET: sensitiivisyys 38-65%
(>0,5 cm ja >1cm imusolmukkeet)
•
(Roh et al)
PET/CT:llä paremmat tulokset kuin
Pet:lla:
– hyvä sensitiivisyys pelvisten ismetastaasien suhteen, kun CT ja
MRI negatiiviset
– vääriä negatiivisia early stagetaudissa, kun imusolmukkeet
normaalikokoisia
Overall Node-based Accuracy of PET/CT
(47 pot, kliinisesti early stage
Sironi et al radiology 2006)
Overall Patient-based Accuracy of PET/CT
Johtopäätös: PET/CT
>0,5 cm imusolmukkeissa
luotettava
Figure 1: Metastatic lymph node with clinical
stage IB1 cervical carcinoma. (a) Unenhanced
transaxial CT image
(b) Transaxial FDG PET image
c) Transaxial PET/CT image
NUCLEAR MEDICINE: Lymph Node Metastasis Detection with FDG
PET/CT Sironi et al 276 Radiology: Volume 238: Number 1—
January 2006
Nonmalignant reactive lymph node
(a)
Unenhanced transaxial CT image
shows small soft-tissue mass (arrow)
with round margins in right external
iliac chain.
(b)
Transaxial FDG PET image shows
circumscribed area of abnormal FDG
uptake (arrow) in right hemipelvis
(c)
Transaxial PET/CT image
demonstrates well the correspondence
between the soft-tissue mass seen in a
and the area of focal tracer uptake
(arrow) seen in b.
PET/CT: suspicious for lymph node
metastasis
PAD: Reactive changes (follicular
hyperplasia)
NUCLEAR MEDICINE: Lymph Node Metastasis Detection with FDG PET/CT
Sironi et al 276 Radiology: Volume 238: Number 1—January 2006
Cx-ca:n ennuste ja hoitovaste
• Kidd et al (Cancer 2007)
–
–
–
–
•
287 pot (stage IA2-IVB), fdg-PET ennen hoitoa
SUVmax <5,2 vs 5,2-13,3 vs >13,3
5-v elossaolo 95%/ 70%/ 44%
SUVmax ennustava biomarkeri, korkea SUVmax korreloi
• imusolmukemetastaaseihin dg-hetkellä
• taudin persistointiin primaarihoidon lopussa
• Uusiutumisriskiin
• kokonaiselossaololukuihin
SUVmax ei korreloinut tuumorin kokoon eikä histologiaan
Schwarz et al (Jama 2007)
– 92 pot, tauti levinnyt, ei leikattavissa
– fdg-PET 3kk kemosädehoidon jälkeen ennusti eloonjäämistä
– sama tulos 2009 (378 pot)
Updated Cause-Specific and Progression-Free Survival Rates for Patients
Schwarz, J. K. et al. JAMA 2007;298:2289-2295.
Copyright restrictions may apply.
SUVmax ennustajana
kohdunkaulansyövässä
•
Lee et al (Gyn Oncol 2009)
– varhaisvaihe: stage IB-IIA
– potilailla, joilla SUVmax yli 13,4 ennen hoidon aloitusta
merkittävästi lyhyempi tautivapaa aika
– SUVmax merkittävä itsenäinen ennustetekijä taudin
uusiutumisen suhteen (44pot)
– tulevaisuudessa SUVmax voidaan ottaa huomioon
yhtenä tekijänä, kun päätetään tarvitseeko pot
leikkauksen jälkeen liitännäishoitoa?
Cervix-karsinooman uusiutuminen
•
oireeton SCC:n nousu
– 20 pot, prospektiivinen aineisto, perinteisissä kuvantamisissa ei
löydöksiä: FDG-PET löysi, sensitiivisyys 97,5% ja tarkkuus 94% (Chang
2004)
Pet/CT on parempi kuin pet yksin tai perinteiset kuvantamiset
•
Pet/CT lisäsi löydöksiä 73,8% verrattuna CT/MRI, erityisesti
kaukometastaaseja (Yen et al 2004)
•
PET/CT vs PET (Kitayama et al 2008)
– PET/CT korjasi pet-tutkimuksen vääriä positiivisia: paljastui
immflammaatiota ja fysiologista variaatiota
– PET/CT löysi paikallisia uusiutumisia ja etäpesäkkeitä joita ei löydetty
pet-tutkimuksella
CX-ca:n residiivi
Cervix-ca residivoi joskus lantiossa yksittäisenä
pesäkkeenä, joka on hoidettavissa kuratiivisesti
eksenteraatioleikkauksella tai kemosädehoidolla
– PET/CT ensisijainen kuvantaminen lantion
ulkopuolista tautia etsittäessä
– löytää hyvin metastaasit selkärangassa, maksassa,
mediastinum/ hilusimusolmukkeet
– keuhkojen mikrometastaasit <1cm , retrovesicaaliset
leesiot huonommin
Munasarjamuutosten
kuvantaminen
•
Vaginaalinen uä-tutkimus (TVUS) halpa ja hyvin saatavilla
– Cystan seinämät, septat, papillit, solidit alueet
– Korostunut verekkyys
– ei pystytä erottamaan varmuudella hyvänlaatuista ja pahanlaatuista
muutosta
– yhdistettynä CA 12-5 kasvainmerkkiaineeseen ennustaa syövän
todennäköisyyttä
•
MRI:n erotuskyky hyvä:
– Teratoomat, endometrioomat
– Papillat, septat, solidin tuumorin nekroosi
•
Munasarjasyöpäleikkaukset pyritään keskittämään
yliopistosairaaloihin. Preop. erotusdiagnostiikka tärkeää.
FDG-PET ovariotuumorin
erotusdiagnostiikassa
•
vääriä positiivisia tuloksia
– Menstruoivilla naisilla
toiminnalliset ovariokystat
kierron loppupuolella
– Dermoidikysta,
endometriooma
– Benigni cystadenooma
– Tulehdusprosessit
•
Vääriä negatiivisia
– Borderline tuumorit
– Low grade
cystadenokarsinooma (G1)
– Joskus musiinit karsinoomat
PET-CT JA OVARIOKARSINOOMAN
EROTUSDIAGNOSTIIKKA
•
PET-CT: 101 pot, joilla lantion
tuumori ja RMI >150.
– PET-CT löysi malignit
tuumorit (sensitiivisyys
100%, spesifiys 92,5%)
– ”Pet-Ct suositeltavin lantion
tuumorin preop
kuvantaminen , mikäli
tarvitaan lisäinformatiota
UÄ:lle.” (Risum ym 2007)
OVARIOKARSINOOMA
•
•
•
•
Alkuvaiheessa oireeton,
löydetään usein
levinneessä vaiheessa
Tavallisin oire: vatsan
turpoaminen askiteksen
muodostumisen vuoksi
hoito: leikkaus + kemoterapia.
Usein primaarihoidolle hyvä
vaste, 75% tauti uusii 2 vuoden
sisällä. Uusiutunut tauti
harvoin leikattavissa ja ei
käytännössä parane.
5-vuoden elossaololuku 47%,
– levinneessä taudissa 17%
Munasarjasyöpä
• Leviää vatsaontelon
sisäisesti
– Peritoneaalikarsinoosi,
usein fossa
Douglasissa, pallean
alapinnalla
”Omenttikakku”
Ovarioca: imusolmukeleviäminen
•
Suoraan ovarioista
pelvisiin ja paraaortaalisiin
imusolmukkeisiin
–
•
Joskus myös isoloitu
imusolmukeleviäminen
Harvemmin
kauemmaksi:
mediastinum, nivuset
Pet/CT ja ovariokarsinooman
staging
•
•
•
•
Nam et al (Gynecol oncol 2009):
– PET/CT stage vastasi kirurgista
stagea 78%:lla
– PET/CT löysi 15,8 %
vatsaontelon ulkopuolisia
imusolmukemetastaaseja
– 3,8%:lla lisäksi toisen
maligniteetin
Fdg-PET/contrance enhanced CT
lisää accuracya (Kitajama et al 2008)
Haaste: pienivolyyminen karsinoosi
Tulkintahankaluuksia: hengitys- ja
suolenliikkeet, GI-kanavan ja rakon
fysiologiset kertymät
Ovariokarsinooman hoitovaste
• Avril et al (J Clinical
Oncol 2005)
– 33 pot,
neoadjuvanttihoito
– SUV lasku 20%
ensimmäisen kuurin
jälkeen parempi kuin
kliininen (Ca 12-5) tai
histopatologinen vaste
ennustamaan
hoitovastetta ja
survivalia
Ovariokarsinooman uusiutumisen
toteaminen
• Paljon julkaisuja PET/CT:sta
• Seurannassa saattaa kasvainmerkkiaine CA 12-5 nousta
ennen kuin potilaalle ilmaantuu oireita tai löydöksiä
– PET/CT erityisen hyödyllinen kun perinteisissä kuvantamisissa ei
löydöksiä
– Potilaat, joille voidaan harkita kirurgista tai sädehoitoa
Sytostaattihoidon hoitovaste
Mitä kliinikko toivoo
–
Muutosten sijainti
–
Onko fdg-pet-löydöksellä anatominen vastine
–
Vertailu uusimpaan kuvantamiseen (ja lausuntoon tieto, mihin verrattu)
•
Täydellinen/ osittainen vaste, stable desease, progressio
RECIST guideline for solid tumors (ver1.1) 2008:
NEW LESIONS
1. Neg FDG-PET aiemmin, positiivinen seurannassa ->progressio
2. EI aiempaa FDG-PET:ia
1.
2.
Pet+, uusi löydös CT:ssa ->progressio
Pet+, ei CT-löydöstä-> seuranta, kontrolli -> jos CT + ->progressio
voidaan laskea ajankohdasta, jolloin muutos näkyi pet:ssa ensi kerran
KOHDUNRUNGON SYÖPÄ
•
•
•
löytyy yleensä varhaisvaiheessa, jolloin ennuste hyvä
voi levitä munasarjoihin, pelvisiin ja para-aortaali-imusolmukkeisiin
(alle 20%), myöhäisvaiheessa vatsaonteloon, maksaan, keuhkoihin
Leikkauksessa poistetaan imusolmukkeet metastaasien
poissulkemiseksi, useimmiten turhaan
Pre-operatiivinen PET/CT vain hiukan parempi kuin perinteiset
kuvantamiset imusolmukemetastaasien suhteen (sensitiivisyys 53%,
spes. 99,6%) Kitayama 2008, 40pot)
PET/CT:sta jonkin verran näyttöä uusiutumisen toteamisessa.
Kiitos
Figure 1: Metastatic lymph node with clinical stage IB1 cervical carcinoma. (a) Unenhanced
transaxial CT image shows enlarged pelvic lymph node (arrow) in right
external iliac chain. The node appears as round, well-defined nodule with mildly low attenuation.
These findings do not enable reliable differentiation between reactive
and metastatic lymph node.
(b) Transaxial FDG PET image shows area of intense FDG uptake (arrow) in pelvic region. Owing to
absence of precise anatomic landmarks
on this image, the high accumulation of tracer depicted cannot be unequivocally attributed to lymph
node metastasis.
(c) Transaxial PET/CT image findings demonstrate
that the abnormal FDG uptake (arrow) corresponds to enlarged iliac lymph node seen in a,
suggesting the presence of nodal cancer spread.
Histopathologic specimen findings (not shown) confirmed extensive lymph node involvement by
cancer.
Figure 2: Nonmalignant reactive lymph node in patient with clinical stage IB1 cervical carcinoma.
(a) Unenhanced transaxial CT image shows small soft-tissue mass
(arrow) with round margins in right external iliac chain.
(b) Transaxial FDG PET image shows circumscribed area of abnormal FDG uptake (arrow) in right
hemipelvis, presumably in retroperitoneal region.
(c) Transaxial PET/CT image demonstrates well the correspondence between the soft-tissue mass
seen in a and the area of focal
tracer uptake (arrow) seen in b. These PET/CT findings were erroneously interpreted to be
suspicious for lymph node metastasis. Histopathologic specimen (not shown)
revealed a node with only reactive changes (follicular hyperplasia) and no viable cancer cells.
NUCLEAR MEDICINE: Lymph Node Metastasis Detection with FDG PET/CT Sironi et al 276
Radiology: Volume 238: Number 1—January 2006