Munuaisensiirtopotilaiden seurantaprotokolla

Munuaissiirtopotilaan seuranta HYKS
nefrologian klinikassa 2012
Lääkärin vastaanotto
Hoitokirje
Tx-hoitajan vastaanotto
Petri Koskinen
Seurantastrategia ajanfunktiona
1. vuosi
rejektiot
infektiot
luusto
lääketoksisitetti
myöhemmät vuodet
siirrännäisen toiminnan heikkeneminen
kardiovaskulaarikomplikaatiot
maligniteetit
GOAL: kokonaisvaltaisuus
siirteen toiminta
Varhaisvaiheessa riittävä immunosuppressio
rejektioiden kontrolloimiseksi
immunosuppression minimointi myöhäisemmässä
vaiheessa haittojen välttämiseksi. Kliininen tilanne
esim infektioalttius, farmakokineettinen
lääkepitoisuusmonitorointi ja farmakodynaaminen
arviointi (CD4Sup) ovat käytössä olevia työkaluja.
isännän hyvinvointi
elinkomplikaatioiden estäminen
sairauksien varhainen toteaminen ja hoito
Cardiovascular mortality in renal transplant
recipients
Annual mortality (%)
10
1
0.1
Renal transplant recipients
General population
0.01
0.001
25–34
35–44
45–54
55–64
Age (years)
65–74
75–84
Reproduced from Foley RN, et al. Am J Kidney Dis 1998;32(Suppl. 3):112–19
Kardiovaskulaaririskien hallinta
RR-tavoite <130/85
siirteen doppler UÄ
ARB/ACEI, kalsiumsalpaaja
beeta-salpaaja, diureetti (tiatsidi)
moksonidiini
pratsosiini
LDL-kol tavoite < 2.5, TG < 2
statiini (pleiotrooppiset vaikutukset)
glykeeminen kontrolli
GHbA1c < 7
tupakoimattomuus
painonhallinta, liikunta
Maligniteetit lisääntymässä
-Muiden kuolinsyiden osuus on munuaisensiirtopotilailla
kasvanut toisin kuin dialyysipotilailla.
-Syöpäkuolemien osuus kasvanut 1980-luvun alun 5
prosentista viime vuosien 14 prosenttiin. Dialyysipotilailla
vastaavat osuudetovat selvästi pienemmät 2 ja 7 prosenttia.
SMTR vuosiraportti 2008
Muita tärkeitä asioita
Luustonsuojaus
kalsiumkarbonaatti-D3
Dexa
harkitse bisfosfonaatti (ei >5 vuotta)
Hyperparatyreoosi
pyrittävä tasapainoon ennen siirtoa
pääsääntöisesti odotellaan 1-1½v. siirrosta ennen
operatiivista hoitoa. Harkitse luubiopsiaa.
Ca, Afos, Afos-luu
alfakalsidoli, parikalsitoli (cave hyperkalsemia)
sinakalseetti ”siltana”
Infektioprofylaksia I: Rokotukset
Influenssa
kerran vuodessa, normaali annos
Pneumokokki
viiden vuoden välein
suositellaan matkusteleville
Havrix
Infektioprofylaksia II
Pnemocystis jirovecii: profylaksia ad 6kk
krea < 200 umol/l Cotrim 1x1
krea > 200 umol/l tai sulfa.allergia pentamidiini
inhalaatiot
CMV-profylaksia ad 6kk (R-/D+)
Valcyte 450mg 2x1 (annosreduktio munuaisfuktion
mukaan)
hammas- ja muut toimenpiteet
amoksisilliini, roksitromysiini, klindamysiini
Munuaisensiirtopotilaiden seurantaohjelma HYKSnefrologian klinikassa
Välikontrollien vastauksista informoidaan
potilasta ns. hoitokirjeellä, kiireellisissä
asioissa tarvittaessa puhelimitse.
Seuranta ensimmäis(t)en vuosien ajan
tapahtuu yliopistosairaalassa, sen jälkeen
seuranta voi myös tapahtua aluesairaalan
nefrologilla.
Aika
siirrosta
Välikontrolli ja
hoitokirje
Vastaanotto
3-6 kk
3 viikkoa
6 viikkoa
6-12kk
4 viikkoa
8 viikkoa
12-24kk
8 viikkoa
16 viikkoa
24-48kk
3 kuukautta
6 kuukautta
48kk-
-
6 kuukautta
Aika
1kk
2kk
3kk
6kk
9kk
12kk
2-v
B-CyA
Archit.
150-190
140-180
130-160
120-150
100-120
90-120
80-110
CellCept
1gx2
1gx2
1gx2
1gx2
1gx2
1gx2
0,5-1gx2
Steroid
12mg
12
10mg
8mg
4mg
4mg j.t.p.
1kk
2kk
3kk
6kk
9kk
12kk
2-v
B-Tacro
7-10
6-9
5-8
5-7
5-7
4-7
4-6
CellCept
0,5gx2
0,5gx2
0,5gx2
0,5gx2
0,5gx2
0,5gx2
0,25-0,5gx2
Steroid
8mg
4mg
4mg
4mg j.t.p 0
-
-
0
-
Annostus pätee normaalikokoisella potilaalla, jolla ei lääkeintoleranssia. Pienikokoisella potilaalla CelllCept-annos voi olla
redusoitu. CMV-riskiryhmän potilailla harkitse CellCeptin redusoimista ennen CMV-profylaksian lopettamista.
KS/LK/PK 17. 2. 2010
Seuranta 1.puolivuotta (MTX)
Toimintakokouksessa PKL-oh informoidaan munuaissiirron saaneista potilaista.
3 kk
KiTx3kk +
CyA/Takro/Siro
+3vk
Krea +
CyA/Takro/Siro
4,5 kk
KiTxSuppea +
CyA/Takro/Siro
+3vk
Krea +
CyA/Takro/Siro
6 kk
KiTx6kk +
CyA/Takro/Siro
Jos on indikaatio
ohjelmoidaan 6kk
protokollabiopsia
Protokollabiopsia
päiväosastolla, jos aiheellinen
luustontiheysmittaus ?
kontrolli
laboratoriotutkimukset
Välikontrolli krea, Cya (tai tacro)
vastaanotto TVK, CRP, ALAT, krea, K, Ca, CyA (tai
kontrolli
tacro), PLV
3kk
tutkimuspaketti
6kk
TVK, CRP, ALAT, AFOS, krea, K, Na, lipidit,
Mg, Ca, Pi, PTH uraatti, Gluk-R1 tai HbA1c
(diabeetikot), KysC, GFRe-MD ja -CG
CMVNh, BKVNh
Cya C0 tai tacro
U-kemiallinen seula, U-bakt.vilj, U-solut,
U-albkrea
EKG, (luustontiheysmittaus)
TVK, CRP, ALAT, krea, K, Na, Ca,
tutkimuspa- CMV-Nh, BKV-Nh, U-PoVNh
ketti
Leuk-Ab, CyA C0 tai tacro
KysC, GFRe-MD ja -CG
U-kemiallinen seula, U-bakt.vilj, U-solut
U-albkrea
Jos biopsia: siirteen ultraääni,
protokollabiopsia (+AP-TT, TT)
6kk protokollabiopsia
ei enää kaikille:
aiemmin todettu akuutti rejektio
eGFR < 30 ml/min
de novo hematuria ja/tai proteinuria
P-BKVNh
Seuranta 6kk 1.v (MTX)
7kk
8 kk
PVK + PLV +
Krea+
Cya/Takro/Siro
Biopsiavastaus
KiTxSuppea +
CyA/Takro/Siro
9 kk
Krea +
CyA/Takro/Siro +
BKVNh
10 kk
KiTxSuppea +
CyA/Takro/Siro
Ohjelmoidaan 12kk
protokollabiopsia
päiväosastolle
11 kk
Krea +
CyA/Takro/Siro
12kk
KiTx12kk+
Cya/Takro/Siro
Biopsiavastaus
12kk protokollabiopsia
kaikille, ellei vasta-aihetta
varsinkin, jos
aiemmin todettu akuutti rejektio
varhemmissa koepaloissa kroonisia muutoksia (IF/TA)
CRAD (chronic renal allograft dysfunction)
aiemmin todettu (CMV viremia) tai polyoma plasmassa
de novo hematuria ja/tai proteinuria
Siirebiopsia on muuten indisoituu
kun..
kreatiniini nousee (CRAD: chronic renal allograft dysfunction)
nopeasti (acute dysfunction)
hiipien (creaping creatinine)
de novo hematuria ja/tai proteinuria
jos BK-viremia >1000 kopiota/ml
kun harkitaan CNI-konversiota PSI valmisteeseen
CMV seuranta
R-D+ potilailla valgansikloviiriprofylaksian
päättymisen jälkeen ad 12kk P-CMVNh
Muilla kliinisen tilanteen mukaan
Akuutin rejektion hoidon yhteydessä
Polyoma seuranta
P- BKVNh 3kk, 6kk, 9kk ja 12kk siirrosta
U- PoVNh vain 6kk kohdalla (JC/BK)
SV40T-Ag osoitus siirrebiopsiasta
Kliinisen tilanteen mukaan
Akuutin rejektion hoidon yhteydessä
Seuranta 1.v
14 kk
16kk
2.v
Krea+
CyA/Takro/Siro
KiTxSuppea +
CyA/Takro/Siro
18 kk
Krea+
CyA/Takro/Siro
20vk
KiTxSuppea +
22kk
Krea+
CyA/Takro/Siro
24kk
KiTxV +
CyA/Takro/Siro
CyA/Takro/Siro
Ohjelmoidaan
vuosikontrollitutkimukset
12kk
TVK, CRP, ALAT, AFOS, krea, K, Na, lipidit,
ca-ion, Pi, PTH, HbA1c, GFRe-MD, GFRe-CG,
KysC
BKV-Nh
Cya C0 tai tacro,
U-kemiallinen seula, U-bakt.vilj, U-solut,
u-albkrea
APTT, TT, UÄ (siirre ja omat munuaiset)
Vuosikontro TVK, CRP, ALAT, AFOS, krea, K, Na, lipidit,
lli yli 12kk
Ca, Pi, PTH, HbA1c, GFRe-MD, -CG, KysC,
siirrosta
CyA tai tacro
U-kemiallinen seula, U-bakt.vilj, U-solut
U-albkrea
EKG, omien munuaisten ja siirteen ultraääni
joka toinen vuosi, harkinnan mukaan thoraxkuva (jos tupakointi tai syöpä anamneesissa)
Muuta
Jos diabetes tai sepelvaltimotauti tai runsaasti
riskitekijöitä (sukurasitus, hyperlipidemia,
tupakka) harkinta rasitus-EKG:sta /Thallium
Vuosikontrollistatus
Yleistila, paino, pituus, BMI
RR, sydän ja keuhkot, verisuonistatus
iho ja suun limakalvot,
kilpirauhanen, imusolmukkeet, turvotukset
vatsan palpaatio, TPR
siirrännäisen status + auskultaatio
diabeetikon pistospaikat
Seuranta vuodet 2-4
2v 3kk
Krea
+CyA/Takro/Sir
o
Tx-hoitaja voi katsoa tulokset
2v 6kk
KiTxSuppea +
CyA/Takro/Siro
2v 9kk
Krea
+CyA/Takro/Sir
o
Tx-hoitaja voi katsoa tulokset
3v
KiTxV +
CyA/Takro/Siro
•UÄ: vuosittain jos PKD tai mun.syöpä. Muuten j2.v
•Luustontiheysmittaus harkinnan mukaan
•Thorax harkitaan jos tupakoi tai syöpä
anamnesissa
•Jos DM, koronaaritauti tai ¾ riskitekijä (tupakointi,
RR, sukurasitus tai dyslipidemia): rasitus- EKG
harkitaan
Seuranta >4 vuotta siirrosta
5v
6kk
KiTxSuppea +
CyA/Takro/Siro
6v
KiTxV +
CyA/Takro/Siro
UÄ: vuosittain jos PKD tai mun.syöpä;
muuten j2.v
• Thorax (jos tupakoi tai syöpä)
• Jos DM, koronaaritauti tai ¾ riskitekijä
(tupakoi,RR, sukuraasitus tai
dyslipidemia): rasitus-EKG/Thallium
•
Tämä seurantatiheys riittää jos stabiili tilanne ja
hyvä siirrefunktio.
Ref
http://www.tts.org/kdigo/downloads/kdigo/KDIGO
_KidneyTxGuideline.pdf
European best practice guidelines v. 2002
(EBPG Expert Group on Renal Transplantation
2002)
NKF-KDOQI guidelines (National Kidney
Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative, www.kidney.org/professionals/kdoqi/).