Ilmoittautumislomake kerhoon tai ryhmään

Ilmoittautumislomake kerhoon tai ryhmään

Ilmoittautumislomake kerhoon tai ryhmään
Palautusosoite:
Helsingin Kehitysvammatuki 57 ry/kerhot
Läntinen Brahenkatu 2, 4 krs, 00510 Helsinki
tai faksilla numeroon (09) 698 1269
Osallistuja
Etu- ja sukunimi
Syntymäaika
Osoite (jos asut ryhmäkodissa, niin kirjoita myös ryhmäkodin nimi)
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Lähihenkilön nimi ja osoite (esimerkiksi asumisyksikön ohjaaja tai sukulainen)
Lähihenkilön puhelinnumero
Lähihenkilön sähköpostiosoite
Vahvuuteni (asioita joissa olen hyvä tai joista pidän)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Kerho-, kurssi-, tai ryhmätoive (ykköstoive huomioidaan ensisijaisesti)
________________________________
_____________________________
________________________________ _
_______________________________
Oletko aikaisemmin ollut mukana Helsingin Kehitysvammatuki 57 ry:n toiminnassa?
kyllä
ei
Käännä sivua
Saako Sinua kuvata?
kyllä
ei
Antamalla luvan annan oikeuden Helsingin Kehitysvammatuki 57 ry:lle käyttää kuvia
julkaisuissa ja internetissä.
Huomioon otettavia asioita
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sairaudet ja lisävammat (ruksita jos on)
Epilepsia
Pyörätuolissa
Diabetes
Liikuntarajoitteinen
Sydänvika
Sokea
Puhumaton
Kuuro
Autismin kirjo
Muu sairaus, ruoka-ainerajoitus tai allergia
_______________________________________________________________________
Kulkeminen (ruksita vaihtoehto)
kuljen itsenäisesti
kuljen taksilla
avustaja tai ohjaaja saattaa
Päivämäärä ja allekirjoitus
_________________________________________________________________
Allekirjoituksella annan suostumuksen tietojeni tallentamiseen rekisteriin sekä kerhotoiminnan sujuvuuden ja
turvallisuuden kannalta välttämättömien tietojen luovuttamiseen vastuuhenkilöiden käyttöön.
Tietojen käsittelijöitä ja vastuuhenkilöitä sitoo salassapitovelvollisuus.
Osallistujalla on tapaturmavakuutus Helsingin Kehitysvammatuki 57 ry:n omissa kerhoissa.