Vaikean laskeuman nykyhoito

Vaikeanlaskeumannykyhoito
RiikkaAaltonen
LT,Vastuualuejohtaja
Tyks,Gynekologinenhoito
Sidonnaisuudet
•  LT,naistentau:enjasynnytystenerikoislääkäri,
urogynekologianlisäkoulutus
•  Vastuualuejohtaja,aylTyksGynekologinenhoito
•  SGY:nurogynekologisenpientyöryhmänjäsen
•  Yhteistyötäerilaite-jalääkeyritystenkanssa
(luentoja,koulutusmatkoja,klinikkavierailuja):
BostonScien:fic,Johnson&Johnson/Ethicon,
Upviser/AMS,Olympus,Astellas
•  0,0026%:nomistusOrioninosakepääomasta
Nykyhoito?
sakrokolpopeksia/
polypropeleeni
colpocleisis
USLS
KA
1866 1877
1867
sakrokolpopeksia
1927
1888 1915
1990
1962
1957
1968
LCS&RCS
2000-luku
2000-luku
McCall
KP
VH+KA+KP
Manchester
sakrospinousfiksaa:o
vaginaalisetverkot
Vaikealaskeuma?
•  Tämäesityskeski_yyleikkaushoitoon
–  isolaskeuma
–  residiivilaskeuma
•  Mitenlaskeumaanytleikataan?
•  Pitäisikönykykäytäntöämuu_aa?
Laskeumaleikkaukset2001-2013
4500
4059
4000
Total
3500
Anteriorrepair
3000
Posteriorrepair
2500 2916
2000
1500
1000
500
0
VH+repair
Other(MESH)
ApicalprolapseVAG
ApicalprolapseOPEN
ApicalprolapseLAP
Manchester
Colpocleisis
”Apex-korjaus”
700
566
600
2013
•  4059laskeumaleikkausta
•  612vaginaalistaverkkoa
•  117laparoskooppista
verkkoa
•  22avointaverkkoa
•  87sakrospinosusfiksaa:ota
•  Apex-korjaus21%
500
400
300
200
100
0
Total
Other(MESH)
ApicalprolapseVAG
ApicalprolapseOPEN
ApicalprolapseLAP
Hilmo2013,n=4049
Perinteinen
81%
Verkko
19%
Vaginaalinen
81%
SCP
19%
FINPOPad.22.11.2015,n=2879
Vaginaalinen
70%
Perinteinen
79%
Verkko
21%
SCP
30%
Residiivienmäärä
•  HILMO1987-2009/Kurkijärvi
–  Leika_ujapo:laita77906
–  Uusintaleikkauksia7651(9,8%)
–  2005-2009uusintaleikkauksia22%
•  FINPOP2015(ad.22.11.2015)/Ma_sson
–  Leika_ujapo:laita2879
–  Uusintaleikkauksia724(25%)
”Everyhonestsurgeonofextensiveandlong
experiencewillhavetoadmitthatheisnot
en:relyandabsolutelysa:sfiedwithhislongtermresultsofallhisopera:onsforprolapse
andalliedcondi:ons”
-TeLinde
Miksiresidiivi?
•  Yleinennäkemysnykyisinon,e_äosa
a
k
k
i
i
n
k
e
t
lan:onpohjastajääkorjaama_a,yleensä
s
u
a
k
k
i
e
L
apex
a
t
s
a
n
n
i
m
i
•  Kunkorjaayhdenosan,saa_aaseuraavaksi
o
t
n
a
j
h
o
p
n
o
:
heikoinpe_ääjatkossa
n
sl a
y
r
r
ä
Ymm
Korjataankoapexiatarpeeksi?
Etuseinänjohtopiste
(POP-Q)
Apex-laskeuma
StageII
42%
StageIII
85%
StageIV
100%
Ellio_2013
Korjataankoapexiatarpeeksi?
•  Pitäisiköleikkaushoitoavaa:vassakystoseelessä
ainatehdäapex-korjaus?
•  50-70%etuseinäpullistumistakorjaantuuapeksin
korjauksella(Rooney2006)
•  Etuseinälaskeumansuuriuusiutumistaipumus
johtuuapikaalisenviankorjaama_ajä_ämisestä?
–  Pullistumantunne32-38%:llapo:laistaKA:n
jälkeen1-3vuodenseurannassa(Altman2011,
Rudnicki2015)
Ongelmaeioleuusi
Mitäontarjollaratkaisuksi?
Vaginaalisetverkot
Vaginaalisetverkot2005-
•  Erityises:etuseinänlaskeumanhoidossa
perustuunäy_öön(HALO-katsaus2012,tms.)
•  Takaseinänlaskeumissaeisuositella,huom.
apex!
•  Pitkäaikaisseurantapuu_uuedelleen
•  Suomessahankaliakomplikaa:oitaonollut
varsinvähän,mitäilmeisimminpo:lasvalinta
onollutoikea
Vaginaalisetverkot
Heinonenym.painossa(IUJ):
•  Turun200ensimmäistäProlilia(195naista),
keskimäärin7vuodenseuranta,140tutkimin
•  48%residiivileikkauksia
•  Uusintaleikkauksetseuranta-aikana:
–  25uusintaleikkaustalaskeumantakia(8
verkotetussaosassa)
–  8verkkoresek:ota
Vaginaalisetverkot
Heinonenym.painossa(IUJ):
•  80%olityytyväisiäleikkaustulokseen
•  91%:llalaskeumahymeninsisäpuolella
•  23%:lla(32)eroosio,näistä2/3oiree_omia
Ratkaiseeko
kolposakropeksia
laskeumakirurgian
ongelmat?
Sakrokolpopeksia–apex-kirurgian”gold
standard”?
•  Eioleyksijasamaleikkaus
–  vainapex
–  vainposteriorinen
–  kiinnitysrektumiin
–  ant+post
–  kiinnitysL5-S2
–  verkkomateriaali
–  abd.vs.lsk.vs.
robom
Research
1RCTtotaali-Prolilvs.LSCP
www. AJOG.org
UROGYNECOLOGY
Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal
mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial
Christopher F. Maher, MD; Benjamin Feiner, MD; Eva M. DeCuyper, MD;
Cathy J. Nichlos, RN; Kacey V. Hickey, RN; Peter O’Rourke, PhD
OBJECTIVE: To compare the laparoscopic sacral colpopexy and total
vaginal mesh for vaginal vault prolapse.
STUDY DESIGN: Women with symptomatic stage !2 vault prolapse
were randomly allocated the laparoscopic sacral colpopexy (53) or total
vaginal mesh (55). Primary outcome measures were objective success
rates at pelvic organ prolapse quantification sites individually and collectively. Secondary outcome measures included perioperative outcomes, patient satisfaction, quality of life outcomes, complications, and
reoperations.
RESULTS: The laparoscopic sacral colpopexy group had a longer oper-
ating time, reduced inpatient days, and quicker return to activities of
daily living as compared with the total vaginal mesh group. At the 2-year
review, the total objective success rate at all vaginal sites was 41 of 53
(77%) for laparoscopic sacral colpopexy as compared with 23 of 55
(43%) in total vaginal mesh (P ! .001). Reoperation rate was significantly higher after the vaginal mesh surgery 12 of 55 (22%) as compared with laparoscopic sacral colpopexy 3 of 53 (5%) (P " .006).
CONCLUSION: At 2 years, the laparoscopic sacral colpopexy had a
higher satisfaction rate and objective success rate than the total vaginal
mesh with lower perioperative morbidity and reoperation rate.
Key words: laparoscopic sacral colpopexy, vaginal mesh repair,
vaginal vault prolapse
Cite this article as: Maher CF, Feiner B, DeCuyper EM, et al. Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized
trial. Am J Obstet Gynecol 2011;204:360.e1-7.
T
he sacral colpopexy has long been
regarded as the gold standard pro-
and recovery time have led many clinicians to perform this procedure laparo-
stage 2 or greater (point C ! #1 pelvic
organ prolapse quantification [POP-Q])
enrolled in the extended CARE study; and 181 (84%) and 126 (59%) completed 5
and 7 years of follow-up, respectively. The median follow-up was 7 years.
Pitkäaikaistulokset
(POP)
us or vagior beyond
t is a como 19% of
air.1,2 Abe most duPOP and
rd against
ompared.3
nvolves atthe sacral
ment reinsynthetic
PSE
Main Outcomes and Measures Symptomatic POP failure requiring retreatment
or self-reported bulge; or anatomic POP failure requiring retreatment or Pelvic Organ
Prolapse Quantification evaluation demonstrating descent of the vaginal apex below
the upper third of the vagina, or anterior or posterior vaginal wall prolapse beyond
the hymen. Stress urinary incontinence (SUI) with more than 1 symptom or interval
treatment; or overall UI score of 3 or greater on the Incontinence Severity Index.
Nygaardym.JAMA2013
Results Of 215 women enrolled in the extended CARE study, 104 had undergone
abdominal sacrocolpopexy plus Burch urethropexy and 111 had undergone abdominal sacrocolpopexy
alone. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence failure rates
5-7vuodenseuranta(CARE-trial),215pot
gradually increased during 7 years of follow-up.
Estimated Probability of Failure From
Parametric Survival Models 7 Years
After Abdominal Sacrocolpopexy (SD)
Urethropexy
No urethropexy
Treatment
Difference (95% CI)
Symptomatic failure
0.29 (0.043)
0.24 (0.038)
0.049
(!0.060 to 0.162)
Anatomic failure
0.27 (0.099)
0.22 (0.049)
0.050
(!0.161 to 0.271)
Composite (symptomatic or
anatomic) failure
0.48 (0.092)
0.34 (0.054)
0.134
(!0.096 to 0.322)
Pelvic organ prolapse
erm dura- Urinary incontinence
elvic floor
Stress
0.62 (0.052)
0.77 (0.034)
!0.153
(!0.268
to !0.030)
crocolpoOverall
0.75 (0.043)
0.81 (0.032)
!0.064
outcomes
(!0.161 to 0.032)
mallsample
Probability of mesh erosion at 7 years (estimated by the Kaplan-Meier method) was
sessment, Verkkoeroosioita10%
and non- 10.5% (95% CI, 6.8% to 16.1%).
Conclusions and Relevance During 7 years of follow-up, abdominal sacrocolpo-
Mitenpärjä_äisiinilmanverkkoja?
•  Verkko-ongelmatovatnostaneetvanhat,
ilmanverkkojatehtävätleikkauksetuuteen
nousuun
•  Onkokoko15vuodenverkkoaikaollutkinvain
kaupallistahapatusta?
Sakrospinsusfiksaa:o
•  Tutkituinvaginaalinenapex-korjaus
•  Vaginanpohjafiksoidaantois-taimolemminpuolises:
sakrospinosusligamenmin
•  Anatominenonnistumis-%64-97
•  Po:lastyytyväisyys80–90%
•  Laskeumanuusiutuminen28%
–  suurinosaetuseinämälaskeumia
–  apikaalinenlaskeuma7,2%
•  Uusintaleikkauset<9%(-37%)
•  Komplikaa:ot
–  pakarakipua<6viikkoa3-15%,
–  hankalathermovauriotharvinaisia
Mayo/McCallculdoplasty
•  Vaginaalisen
kohdunpoiston
yhteydessälaskeumaa
(enteroseeleä)estämään
•  Lähinnäretrospek:ivisiä
sarjoja,re-op0-14%
•  82%po:lastyytyväisyys
•  MCCvsSSF:
–  tvl8,9cmè7,09vs.8,10
post.op,eieroja
seksuaalityytyväisyydessä
(Kokanaliet.al2015)
USLS(uterosacralligamentsuspension)
•  Vaginankulmatripustetaanuterosakraalisiinligamen_eihin
korkealle
•  Yksi/useampiommel,hitaas:sulava/sulamatonlanka,sakrojen
resekoin:-ommeltenulo_aminenspinatasolle
•  Anatominenonnistuminenkm.85%(48-96%),uusintaleikkauskm.
5,8%
•  Yleisinvakavakomplikaa:oon”ureteralkinking”1-11%,useimmitenhuomataankystoskopiassa
•  Eieroatehdäänkövaginaali-
ses:vailaparoskooppises:
Sakrospinosusfiksaa:ovs.USLS
•  374naista
•  2vuodenseurannassavaginanpohjavaginan
yläkolmanneksessa,etu-jatakaseinä
hymenrenkaansisäpuolella
–  USLS64%vs.SSLF63,1%
–  Subjek:ivinenpullistumantunne18%
–  Uusintaleikkaustailaskeumanhoitopessaarilla5,1%
–  Postopera:ivinenhermokipuSSLF12,4%vsUSLS6,9%
Barber2014JAMA
Kolpokleisi
•  Lähinnävanhoille,joilla
halutaanväl_ää
raskastakirurgiaa
•  Oikealla
po:lasvalinnallavähän
katumista
•  Cure80-90%
•  Useinongelmana
inkon:nenssi
Laskeumanprimaaripreven:o?
• 
• 
• 
• 
Synnytys?
Ylipainojne.
Kohdunpoistonvaikutus?
Kohdunpoistontekniikka?
–  McCall?
–  ApikaalisenlaskeumantunnistaminenVH:n
yhteydessä?
USLS
anatominenonnistuminen85%
po:lastyytyväisyys82-100%
uusintaleikkauksia<10%
VAGINAALINENVERKKO
anatominenonnistuminen87-100%
po:lastyytyväisyys80-100%
uusintaleikkauksia
verkkoeroosioita20%
SCP
anatominenonnistuminen78%
po:lastyytyväisyys76%
uusintaleikkauslaskeumantakia5%
verkkoeroosioita10%
SAKROSPINOSUSFIKSAATIO
anatominenonnistuminen64-97%
po:lastyytyväisyys80-90%
uusintaleikkauksian.10%
Vaa:vanlaskeumannykyhoito
•  Eiperustuhyväännäy_öön
•  Kliinises:relevan:nRCT:ntoteu_aminen
vaikeata
•  Vaa:vakirurgiakuuluukeski_ääsiten,e_ä
leikkaajillaonrii_äväs:kokemustasekä
diagnos:ikastae_ähoidostakomplikaa:oineen
•  Omientulostenseurantarekisterimuodossaon
väl_ämätöntä