docTULAREMIA – vaikea diagnosoida, hidas hoitaa
download 
Report Transcription
TULAREMIA – vaikea diagnosoida, hidas hoitaa
Myyräkuume ja tularemia 16.10.2015 Elina Saarela Myyräkuume • Puumala-viruksen aiheuttama zoonoosi • Kantajina metsämyyrät – Myyräkanta vaikuttaa esiintyvyyteen • Hengitystietartunta eritteistä • Ei tartu ihmisestä toiseen • Tavallinen tauti – 1000 - 3000 varmistettua tapausta vuosittain – Seroprevalenssi 5%, Itä-Suomessa ad 11% Oireet ja löydökset • • • • • • • • • • • Kuume Päänsärky Selkäkipu Vatsakipu Pahoinvointi/oksentelu Lihasten särky Oliguria (< 400 ml/vrk) Polyuria (>2000 ml/vrk) Näköhäiriöt Petekkiat Ripuli 98-100% 62-90% 54-82% 43-67% 58-84% 27-69% 54-70% 97% 12-36% 1-12% 12-20% Laboratoriolöydökset • Proteinuria • Hematuria • Suurentunut kreatiniini 94-100% 58-87% 86-96% – Yl 3-7 pv oireiden alusta • • • • • Trombosytopenia Suurentunut CRP Suurentuneet maksaentsyymit Hypoalbuminemia/hypoproteinemia Leukosytoosi >10,0 x 10 9/l 75% 52-60% 41-60% 24-64% 23-57% Diagnostiikka • KLIININEN KUVA – anamneesi – oireet – löydökset • Varmistetaan aina vasta-ainetutkimuksellla – 6 vrk oireiden alusta viimeistään positiiviset • erotusdg: septiset infektiot, glomerulonefriitit … Hoito • Oireenmukaista • Nestehoito • Kipulääkitys – Parasetamoli – Ei tulehduskipulääkkeitä Hoito • Lievät avoterveydenhuollossa tai tk-vuodeos:lla • Melko herkästi sairaalaan – – – – – Alentunut yleistila Kuivuminen Nesteretentio Munuaisten vajaatoiminta (krea >150), oliguria Epävarma diagnoosi • N. 5%:lle sairaalahoitoon joutuneista dialyysihoitoa Ennuste • Kuolleisuus alhainen – Alle 0,1% • Pitkäaikaisennuste hyvä – Potilaat toipuvat yleensä täysin – Väsymys voi kestää viikkoja akuutin taudin jälkeen • Elinikäinen immuniteetti Myyräkuume pähkinänkuoressa • kuume, päänsärky, selkäsärky • protein- ja hematuria, trombopenia • virustauti, ei spesifiä hoitoa – hyväennusteinen • nestetasapaino – oliguria/polyuria – ei tulehduskipulääkkeitä • diagnoosin varmistus vasta-aineilla Jänisrutto eli tularemia • Pohjoisen pallonpuoliskon lauhkealla vyöhykkeellä esiintyvä kuumetauti • Zoonoosi – myyrien, hiirien, jänisten tauti • Tarttuu – Suoraan • ehjän tai rikkinäisen ihon tai limakalvon läpi • hengitysteitse – Hyönteisten välityksellä • Hyttyset, mäkärät Tapaukset painottuvat loppukesään • Esiintyvyys vaihtelee vuosittain • Esiintyvyydessä suuria alueellisia vaihteluita Francisella tularensis • 2 alatyyppiä – tularensis (tyyppi A) Pohjois-Amerikassa • virulentimpi – holarctica (tyyppi B) Suomessa ja Skandinaviassa • Patogeneesille tyypillistä nopea intrasellulaarinen jakautuminen -> korkeat ”bakteeripitoisuudet”, fagosyyttien kertyminen ja kudosnekroosi • Infektiivinen annos pieni – ad 10 bakteeria Taudinkuva • Itämisaika 3-5 vrk – 1-14 vrk • akuutti alku – kuume, vilunväristykset, päänsärky, huonovointisuus • Muutoin riippuu tartuntareitistä • Ulseroglandulaarinen tavallisin – Tartuntapaikassa pieni paukama -> kraaterimaiseksi – Imusolmukesuurentumat muutama pv kuumeen nousun jälkeen Taudinkuva • Aina pistopaikkaa tms ei löydy, mutta rauhaset ovat suurentuneet -> glandulaarinen muoto • Jos tartunta silmän sidekalvon kautta -> konjunktiviitti, silmä on kipeä, valonarka, vetistävä ja korvanedusrauhaset suurentuvat • Kontaminoituneen ruoan tai veden myötä -> ulseratiivinen stomatiitti ja faryngiitti, toispuoleinen kaulan imusolmukesuurentuma Taudinkuva • Bakteeriaerosolin hengittäminen -> keuhkotularemia – keuhkokuumeen tapaiset oireet: yskää, rintakipua, kohonnut hengitystaajuus – Tai pelkät yleisoireet vaikkapa pahoinvointi kuumeen lisäksi – Amerikkalaisen A-tyypin aiheuttama taudinkuva on huomattavasti rajumpi ja voi edelleen olla fataali – Radiologiset löydökset vaihtelevia • Adenopatiaa, infiltraatteja Diagnostiikka • Tavallisimmin tularemia diagnosoidaan vastaainemäärityksellä • Vasta-aineiden kehittyminen kestää pari viikkoa • Suositellaan kahta näytettä – 0 ja 3 vkoa • 4-kertainen nousu on diagnostinen • Jos oireiden alusta pidempi aika voidaan yksittäisen näytteen arvoa yli 160 pitää varmistavana • Vasta-aineet säilyvät koholla jopa vuosien ajan – 23/53:lla tiitteri 20 tai yli 25 vuoden kuluttua Diagnostiikka • Joskus käytetään bakteeriviljelyä • Edeltävästi ehdottomasti yhteys vastaanottavaan laboratorioon – Biosafety level 3 – Näytteenotto ja lähettämisohjeet – Viljelyolosuhteiden optimointi – Henkilöstön turvallisuuden takaaminen • Myös PCR-menetelmä on käytössä Laboratorioparametrit • Muutokset ovat usein vähäisiä – Valkosolujen kokonaismäärä on yl. Normaali – Maksa-arvot voivat nousta – Lasko nousee usein 30-50 tasolle – Anemiaa esiintyy • Suomalaisessa aineistossa CRP:n huippuarvo oli keskimäärin 53 Hoito • Fluorokinoloni – Suun kautta – Eläinkokeissa relapseja 5 vrk:n jälkeen, mutta ei enää 10 vrk:n jälkeen – Yleensä siprofloksasiini 500mg x2 10-14 vrk:n ajan – Resistenssiongelmaa ei ole • Doksisykliini – 14 vrk, koska bakteriostaattinen • Aminoglykosidi – Tobramysiini, gentamysiini, netilmysiini Tularemia EI hoidu • Betalaktaamilla – penisilliinit – kefalosporiinit • Klindamysiinillä • Sulfa-trimetopriimillä Komplikaatiot • Myöhäinen hoidon aloitus huonontaa hoitotuloksia ! • Tyypillisin ongelma on pitkään erittävä imusolmukesuurentuma • B-tyypilläkin voi esiintyä sepsistä ja meningiittiä • rajuimmat monielinvauriot, endokardiitit ym liittyvät amerikkalaiseen alatyyppiin A • Erilaiset ihoreaktiot tavallisia – ad 20% – Erythema nodosum, erythema multiforme Tiiviisti tularemiasta • Muista epäillä tularemiaa, varsinkin luonnossaliikkujilla • Monimuotoinen taudinkuva • Aina ei ole primaarileesiota • Hoidon aloitus herkästi • Riittävän pitkä hoito • Diagnoosin varmistus
