Stella turvapuhelinpalveluhakemus

Turvapuhelinpalvelun tilaussopimus
Tilauspv
Hälytyskoodi
Avaimen säilytyspaikka
Toivottu asennuspv.
klo:
Käyttäjän tiedot
Etunimi
Lähiosoite
Postinumero
Puhelin
Äidinkieli
Maksajan tiedot
Nimi
Laskutusosoite
Postinumero
Sukunimi
-toimipaikka
Suomi
Ovikoodi:
Hetu
Ruotsi
Muu:
Sama kuin käyttäjä
Sähköposti
-toimipaikka
Puhelin
Turvapuhelin GSM-linjaan
Hälytysten vastaanotto
Lisäranneke
Palovaroitin
Ovihälytin
Häkävaroitin
Liittymä GSM-turvapuhelimeen
Turva-auttamiskäynnit
Hellavahti
Lääkeautomaatti
Nimi
Nimi
Nimi
Puhelin
Puhelin
Puhelin
Tilattavat palvelut
Turvapuhelin lankalinjaan
Lisälaitteet:
Auttajatahot
1. klo
2. klo
3. klo
Turvapuhelimen käyttäjän terveydentilaan liittyviä tietoja
Sydänsairaus, mikä:
Keskushermostosairaus,
Muistisairaus, mikä:
Verenohennuslääkitys
Astma
Diabetes
Muu, mikä:
Pyörätuoli
Verenpainetauti
Reuma
Epilepsia
Keuhkoahtaumatauti
Krooninen virtsainfektio
Vuodepotilas
Happirikastin
Kuulolaite
Sydämentahdistin
Lähiomaiset
Puhelin
Puhelin
Puhelin
1. Nimi
2. Nimi
3. Nimi
Laitetiedot (asentava taho täyttää)
Laite on valmiina tilaajalla
Laite lähetetään osoitteeseen:
Stella asentaa laitteen
Laite: (jos laite valmiina)
Merkki/malli
Laitteen
sarjanro
Laite toimitetaan:
Ohjelmoituna
Ohjelmoimattomana
Laitteen omistaa:
Stella
Kunta/kaupunki
Asiakas
Muu
Lisätiedot
Turvapuhelimen käyttäjä
Pvm
Tilaajan tiedot
(jos eri kuin käyttäjä)
Allekirjoitus
Nimenselvennys
Nimi
Puhelin
Käyttäjä vahvistaa allekirjoituksellaan hyväksyvänsä henkilö- ja terveydentilaansa koskevien tietojen liittämisen Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy:n asiakasrekisteriin. Asiakasrekisteriä käyttävät Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy:n turvapuhelinpalveluun osallistuvat työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon
tarpeisiin. Käyttäjä voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheellinen tieto korjataan käyttäjän pyynnöstä. Turvapuhelinhälytykset nauhoitetaan asianmukaisen palvelun
turvaamiseksi. Turvapuhelinpalveluissa noudatetaan kulloinkin voimassaolevaa hinnastoa ja sopimusehtoja.
Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy | Mannerheimintie 164 | 00300 Helsinki | puh 010 4088 117 | fax (09) 325 4445 | [email protected] | [email protected]