Ammattitautien histopatologiaa. Sisko Anttila
Transcription
Ammattitautien histopatologiaa. Sisko Anttila
AMMATTITAUTIEN PATOLOGIAA Sisko Anttila Jorvin patologian laboratorio HUSLAB IAP, Tampere, 12.-13.11.2015 • Asbestisairauksista • Altistumisen arvioinnista • Työperäisistä syövistä 17.11.2015 2 Asbestietiologia? • • • • • • • • • 17.11.2015 Parietaalipleuran plakit Benigni pleuraeffuusio Pyöröatelektaasi Diffuusi viskeraalipleuran fibroosi Keuhkofibroosi (asbestoosi) Desmoidi tuumori (fibromatoosi) Maligni mesoteliooma Keuhkosyöpä Eräät muut syövät: kurkunpää, ovario 3 Pleuraplakit 17.11.2015 4 Pleuraplakit • Tavallinen löydös ruumiinavauksissa ja parietaalipleuran biopsioissa • Oireettomia eikä kliinistä merkitystä paitsi asbestialtistumisen merkkinä 17.11.2015 5 Diffuusi pleurafibroosi ja pyöröatelektaasi • Toispuoleinen tai molemminpuoleinen – bilateraalinen liittyy suurempaan altistumiseen • Pyöröatelektaasi voi simuloida neoplasiaa 6 7 Asbestialtistumiseen liittyvän pleurafibroosin erotusdiagnoosi (Miles et al. J Occup Med Toxicol 2008; 3:20) • Muita aiheuttajia: – – – – – – – 17.11.2015 Pneumonia Tuberkuloosi Empyema Sidekudossairaudet lääkkeet Fibrosoiva pleuriitti Sädehoidon, trauman tai kirurgian jälkitila • Erotusdiagnoosi: – Pleuraplakit – Mesoteliooma – Muut pleuratuumorit 8 Asbestoosi • Asbestipölyn aiheuttama diffuusi keuhkofibroosi • Asbestoosi liittyy voimakkaaseen asbestialtistumiseen 17.11.2015 9 Asbestoosin histologiset kriteerit (Roggli et al. Pathology of asbestosis – Un update of diagnostic criteria. Arch Pathol Lab Med 2010;134:462-480) • Diffuusi interstitiaalinen keuhkofibroosi ja • Joko >2 asbestikappaletta/cm2 – Poikkeus: puhtaan krysotiiliasbestin aiheuttama asbestoosi: ei ehkä lainkaan asbestikappaleita • tai, sellainen päällystymättömien kuitujen määrä, joka on kyseisen laboratorion referenssiarvojen perusteella asbestoosissa mahdollinen 17.11.2015 10 Asbestoosiin liittyvä fibroosi • muistuttaa UIP:tä tyypiltään ja jakaumaltaan – Alalohkopainotteinen, periferiapainotteinen – Johtaa hunajakennofibroosiin – Alkaa sentriasinaarisesti ja paraseptaalisesti – Ei kovin merkittävää tulehdusta • Mutta eroaa UIP:stä – Ei fibroblastifokuksia (tai niukasti) – Melkein aina lisäksi lievä viskeraalipleuran fibroosi • Voi muistuttaa myös NSIP:n fibrosoivaa tyyppiä, DIPkomponenttia myös kuvattu 11 11 Asbestoosin erotusdiagnoosi • Varo arpialueita (fibroosin jakauma täytyy tuntea) • Älä sekoita asbestiin liittyvää viskeraalipleuran fibroosia asbestoosiin • Älä sekoita asbestoosiin keuhkosyöpäpotilailla tavallisia obstruktiivista pneumoniaa ja epäspesifejä arpia 12 12 Asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 13 13 Asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 14 14 Asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 15 15 Fibroblastic focus in asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 16 16 Foreign body granulomas in asbestosis Presentation heading / Työterveyslaitos / MM / 17 17 Altistumisen arviointi • Riskiammatit • • • • • Asbestiruiskuttajat ja -eristäjät Laivanrakennusteollisuuden työntekijät Asbestituoteteollisuuden työntekijät Asbestikaivoksen työntekijät Tietyt rakennusteollisuuden ammatit; erityisesti teollisuus- ja voimalaitosrakentamisessa • Kuituvuodet • Hengitysilman kuitupitoisuus (kuidut/ml) x altistumisvuodet • Keuhkokudoksen asbestikappaleet ja asbestikuidut 17.11.2015 18 Chrysotile •White asbestos •Continuous mining and use •Fragmentation and clearance •Very few if any asbestos bodies Amosite •Brown asbestos •Used in insulation and ships Crocidolite •Blue asbestos •Used in spraying and shipyards •Small asbestos bodies BAL Anthophyllite •Finnish asbestos •Used in insulation and asbestos products esp in Finland •Large and numerous asbestos bodies 19 Asbestikappaleet kudosleikkeissä • Skriinaa preussinsinisellä värjätty leike 200x • Jos asbestikappaleita ei löydy tai löytyy vain vähän, mutta fibroosi on asbestoosin tyyppinen, kvantitatiivinen asbestikuitumääritys on suositeltava 20 20 Asbestikappaleet • Kaikki rautavaipan päällystämät pitkänomaiset kappaleet eivät ole asbestikappaleita – Vaihteleva pituus 10 – satoja µm – Hyvin ohut, läpikuultava ydin – Hiukkaset, joissa musta, paksu, levymäinen, tai voimakkaasti 2taittava ydin eivät ole asbestikappaleita ? Yes Yes No No No 21 Polarisaattori epäorgaanisen pölyn analysoinnissa kvartsi 17.11.2015 talkki tai muu kiillemineraali 22 Asbestikappaleiden määrä riippuu asbestityypistä Asbestialtistuminen: Vähäinen Kohtalainen Voimakas Asbestikpl/ Prussian blue-leikkeet Antofylliitti Joitakin Kymmeniä-satoja Satoja Krokidoliitti ja amosiitti Ei Krysotiili Ei Asbestikuidut Jokunen-kymmeniä 0,2 - <1 milj./g Ei 1 - <10 milj./g Kymmeniä- satoja Jokunen (?) > 10 milj./g 23 Deaths among 17,800 asbestos insulation workers in 1967-1986 (Selikoff IJ & Seidman H. Ann NY Acad Sci 1991;643:1-14) Cause of Death Observed Expected SMR 1168 268 435 Pleural mesothelioma 173 - - Peritoneal mesothelioma 285 - - Gastrointestinal cancer 189 135 139 Asbestosis 427 - - 4951 3453 143 Lung cancer Total, all causes 17.11.2015 24 Disease mortality in Wittenoom workers with 100+ f/ml-years 16 14 12 Rate per 1000 10 8 6 4 2 0 5 15 Asbestosis 25 Lung cancer 35 Mesothelioma Years after first exposure Modified from Jamrozik E et al. Internal Medicine Journal 2011 17.11.2015 25 Mesoteliooma ja asbestialtistuminen • Asbestietiologia – Diffuusi MM riippumatta histologisesta tyypistä tai lokalisaatiosta voi liittyä asbestialtistumiseen – Pitkä latenssiaika altistumisen alusta taudin puhkeamiseen; piikki 45-49 vuotta altistumisen alusta – Tupakointi ei vaikuta mesotelioomariskiin • Ei epidemiologisesti osoitettua yhteyttä asbestialtistumiseen: – Paikallinen (Localized) maligni mesoteliooma – Hyvin erilaistunut papillaarinen mesoteliooma (Welldifferentiated papillary mesothelioma) 17.11.2015 26 Asbestos exposure, smoking and lung cancer risk Deaths from lung cancer 1971-80 in 1250 male asbestos factory workers in the study of Berry et al. Br J Ind Med 1985;42:12-18 Observed Expected Low/moderate exposure • Never smoked 1 0.1 • Ex-smokers 3 1.07 17 11.29 Severe asbestos exposure • Never smoked 0 0.06 • Ex-smokers 8 1.25 35 14.63 • Smokers • Smokers 17.11.2015 27 Asbestialtistuminen, tupakointi ja keuhkosyöpäriski • tupakointi – Useimmat asbestiin liittyvät keuhkosyövät ilmenevät tupakoitsijoilla ja entisillä tupakoitsijoilla – Asbesti lisää myös tupakoimatomien keuhkosyöpäriskiä samassa määrin tai enemmän kuin tupakoivien • asbestoosi – Keuhkosyöpäriski nousee altistumistason mukana riippumatta asbestoosista (asbestialtistumiseen liittyvän keuhkofibroosin kehittymisestä) • keuhkosyövän histologia – Kaikki tavalliset keuhkosyöpätyypit voivat liittyvä asbestialtistumiseen 28 Asbestialtistumiseen liittyvä keuhkosyöpäriski (Concensus report, SJWEH 1997;23:311-6, update 2014) • Vähintään kaksinkertaisella riskitasolla syöpä katsotaan ammattitaudiksi; tutkimustiedon perusteella arvioituna 2kertainen riski liittyy seuraaviin: – 25 kuituvuotta asbestialtistusta – Vähintään 2 milj. amfiboliasbestikuitua (>5 µm) or 5 milj. (>1 µm)/g keuhkon kuivapainoa – tai 5000-15000 asbestikappaletta/g, – Jos vähemmän kuin 10000/g, EM kuituanalyysia suositellaan – Sama EM-kuitumäärä kuin ko. laboratorion asbestoosin referenssi (tai potilaalla asbestoosi) 17.11.2015 29 Mitkä muut kasvaimet voivat olla työperäisiä • keuhkosyöpä silikoosin yhteydessä – silikoosi: kvartsipölyn aiheuttama nodulaarinen fibroosi • keuhkosyöpä kromi- tai nikkelialtistumisen yhteydessä • nenäontelon ja nenän sivuonteloiden syöpä – kromi- ja nikkeliyhdisteet – kovapuupöly (intestinaalinen adenokarsinooma) • maksan angiosarkooma vinyyliklorideille altistuneilla 30 Lopuksi • diffuusin keuhkosairauden arvioinnissa patologi tarvitsee tiedon kuvantamislöydöksistä, usein myös työanamneesin • käytä polarisaattoria pölyn analysoinnissa • laske asbestikappaleita rautavärjätyistä leikkeistä, mutta jos niukasti, tilaa herkästi elektronimikroskooppinen asbestikuitumääritys TTL:sta, jos epäilet pölykeuhkosairautta • TTL:n EM-laboratorio analysoi tarvittaessa myös muita epäorgaanisia hiukkasia • anna kliinikolle lausunnossa tieto ammattitaudista tai sen epäilystä (kliinikon tehtävä on tehdä E-lausunto) 17.11.2015 31