HUS_potilasturvallisuusraportti_2014_18 5 2015_hallitukseen

Transcription

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN
POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2014
HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli
HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee
HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee
13.4.2015
27.4.2015
1.6.2015
HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä
HUS Sairaanhoidon johtoryhmä
HUS hallitus
SISÄLLYSLUETTELO
TIIVISTELMÄ ................................................................................................................................. 3
1. POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA VUONNA 2014 .......................... 4
1.1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO VUONNA 2014........................................................................... 4
1.2 POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA ......................................................................................................................... 4
1.3 OHJAUSRYHMÄN KÄSITTELEMÄT ASIAT ........................................................................................................................ 5
2. POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKÖN JA LAATUPÄÄLLIKÖIDEN TOIMINTA...................... 6
3. POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET .............................................................................. 7
4. LAATU JA POTILASTURVALLISUUS -INTRANETSIVUSTO ................................................... 8
5. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI .................................................................................... 8
5.1 TAUSTA ............................................................................................................................................................... 8
5.2 POTILASTURVALLISUUSKULTTUURI .............................................................................................................................. 9
5.3 YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2014 TULOKSISTA .............................................................................10
5.4 MUUTTUJAKOHTAISET TULOKSET ..............................................................................................................................11
5.4.1 Lomakkeen täyttäjä ..................................................................................................................................11
5.4.2 Tapahtuman luonne .................................................................................................................................11
5.4.3 Tapahtuman tyyppi ..................................................................................................................................11
5.4.4 Seuraus potilaalle .....................................................................................................................................14
5.4.5 Seuraus hoitavalle yksikölle ......................................................................................................................14
5.4.6 Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät .........................................................................................14
5.4.7 Korjaavat toimenpiteet .............................................................................................................................14
5.5 VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT .................................................................................................................................15
6. POTILASVAHINGOT................................................................................................................ 15
7. MUUT POTILASVALITUKSET ................................................................................................. 18
7.1 VALVOVIEN VIRANOMAISTEN KANNANOTOT .................................................................................................................18
7.2 POTILAIDEN TEKEMÄT MUISTUTUKSET ........................................................................................................................19
8. LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS ........................................................................................... 20
8.1 LÄÄKETURVALLISUUS .............................................................................................................................................20
8.2 LÄÄKEHOITOON LIITTYVÄT HAIPRO-ILMOITUKSET ..........................................................................................................21
9. POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS HUS:SSA 2014 ...................................................... 22
9.1 EPIDEMIATILANNE VUONNA 2014 ............................................................................................................................23
9.1.1 Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta .....................................................................................................23
9.2 HUS:N TYÖNTEKIJÖIDEN KAUSI-INFLUENSSAROKOTUKSET ...............................................................................................25
9.2.1 Henkilöstön influenssarokotuksille on vahvat perusteet.............................................................................25
9.2.2 Influenssarokotukset ovat tärkeä osa potilas- ja työturvallisuutta .............................................................25
9.2.3 Tavoitteet ja toimenpiteet rokotuskattavuuden nostamiseksi ....................................................................25
9.2.4 HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuuksien tulokset ......................................................................26
10. POTILAIDEN OSALLISTAMINEN POTILASTURVALLISUUSTYÖHÖN ............................... 28
11. LAITTEISIIN LIITTYVÄT VAARA- JA VAHINKOTILANTEET ................................................ 29
12. SÄTEILYTURVALLISUUS ..................................................................................................... 31
13. SAIRAALAKUOLLEISUUS JA SAIRAALAAN PALUU ......................................................... 32
14. OECD:N POTILASTURVALLISUUTTA KUVAAVAT LAATUINDIKAATTORIT ..................... 35
1
15. JOHTOPÄÄTÖKSET POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN 2014 TOTEUTUMISESTA
..................................................................................................................................................... 36
16. KEHITTÄMISALUEET ............................................................................................................ 37
LIITTEET
LIITE 1
LIITE 2
LIITE 3
LIITE 4
LIITE 5
LIITE 6
LIITE 7
POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET VUONNA 2014
HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN HAIPRO-ILMOITUKSET
2014
LEIKKAUSSALIN TARKASTUSLISTAN (WHO SURGICAL SAFETY CHECKLIST)
KÄYTTÖASTE HUS:SSA 2013 JA 2014
HAIPRO: MERKITTÄVÄN JA VAKAVAN RISKIN TAPAHTUMAN TYYPPIEN LUKUMÄÄRÄ 2014
TAULUKKO HUS:N 2014 HAITTAVAIKUTUSILMOITUKSISSA ESIINTYNEISTÄ
LÄÄKEAINEISTA
RISKILÄÄKKEISIIN JA VAKAVIIN TILANTEISIIN LIITTYVIÄ ONGELMIA
POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS- JA HENKILÖSTÖN INFLUENSSAROKOTUSKATTAVUUSTILASTOJA
2
TIIVISTELMÄ
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea
potilasturvallisuuden systemaattista järjestämistä ja kehittämistä. Vuoden 2014 Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksyi HUS:n hallitus 9.6.2014 ja painopistealueiden toteutus aloitettiin elokuussa
2014. Osassa painopisteitä kehittämistyötä jatketaan vielä vuoden 2015 aikana.
HYKS-alueen organisaatiomuutoksen valmistelun aikana kustakin tulosyksiköstä nimettiin edustaja
potilasturvallisuuden ohjausryhmään. Lisäksi kuhunkin tulosyksikköön nimettiin oma laatupäällikkö.
Ohjausryhmän työskentely jatkui aiemman tavan mukaisesti ja HYKS-alueen organisaatiomuutoksen myötä Potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenmäärä ja jäsenet samoin kuin laatupäälliköiden määrä ja henkilöt muuttuivat merkittävästi vuoden 2015 alussa. Uusien laatupäälliköiden kouluttamiseen ja uuteen tehtävään perehdyttämiseen panostettiin ennakoivasti jo loppuvuodesta
2014. Perehdyttäminen on jatkunut vuoden 2015 aikana.
Potilasturvallisuuskulttuurimittausta on pilotoitu aiemmin tieteellisesti validoidulla mittarilla (Hospital
Survey on Patient Safety Culture, HSOPSC) Hyksin Medisiinisessä tulosyksikössä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä perehtyi yksityiskohtaisesti mittarin sisältöön ja tulostulkintaan, ja tämä mittaus toteutettiin keväällä 2014 ohjausryhmän päätöksen mukaisesti koko HUS:in henkilöstölle.
HUS:ssa toteutettuun kyselyyn vastasi yhteensä 5 327 henkilöä, vastausprosentin ollessa 26 %.
Kyselyssä olivat mukana myös kaikki liikelaitokset ja hallintohenkilöstö AHRQ:n ohjeistuksen mukaisesti. Vastaajista noin 20 % ei ollut mukana välittömässä potilastyössä.
HUS-tasolla vastaajista 60 % oli tutustunut HUS:n potilasturvallisuussuunnitelmaan ja 42 % oli viimeisen 12 kuukauden aikana raportoinut vaaratapahtumasta. Vastauksissa sairaanhoitopiirin vahvuuksiksi nousivat mm. seuraavat seikat: yksiköissä työntekijöiden tuki ja kunnioitus toisiaan kohtaan, kiiretilanteessa tiimityön onnistuu hyvin, yksiköiden välinen yhteistyö koettiin myönteiseksi,
esimies puuttuu toistuviin potilasturvallisuusongelmiin, henkilöstö uskaltaa tuoda esiin potilasturvallisuutta uhkaavia tekijöitä ja sattuneista haittatapahtumista raportoidaan. Kyselyn vastauksista on
suosituksen mukaisesti analysoitu tulokset sekä organisaation tasolla että yksikkötasolla, jos yksiköstä on annettu yli kymmenen vastausta. Kyselyn tulokset on annettu valmiiksi analysoituina yksikköjen käyttöön ja hyödynnettäviksi. Hyksin tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa
näitä tuloksia on käsitelty syksyn 2014 ja alkuvuoden 2015 aikana johtoryhmissä sekä jalkautettu
mm. osastotasolle saakka. Seuraavan kerran HSOPSC-potilasturvallisuuskulttuurikysely tehdään
vuonna 2016.
HaiPron käyttöä on laajennettu vuoden 2014 aikana ja vaaratapahtumista ilmoittaminen on edelleen lisääntynyt HUS:ssa.
Raportoitavalla potilasturvallisuussuunnitelmakaudella on vakioitu potilaan voimassa olevan lääkityksen selvittäminen ja kirjaaminen tietojärjestelmään, edistetty sairaanhoitopiirin laiteturvallisuutta
ja parannettu henkilöstön rokotuskattavuutta, minkä osalta saavutettiin EU:n suosituksen mukainen
75 % rokotuskattavuus. Vaaratapahtumien yhteisraportointia on laajennettu erikoissairaanhoidon ja
perusterveydenhuollon välillä.
Vuonna 2015 kaikki HYKS-alueen ulkopuoliset sairaanhoitoalueet ja niiden kuntien perusterveydenhuolto liittyvät vaaratapahtumien yhteisraportointiin. HYKS-alueen organisaatiomuutoksesta
johtuen rajapinta-avausta koskeva selvitys laaditaan vasta organisaatiorakenteen vakiinnuttua.
3
1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta vuonna 2014
1.1 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano vuonna 2014
Potilasturvallisuuden ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava taho, jonka tehtävänä on
edistää potilasturvallisuutta kehittämisellä ja seurannalla. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä
antaa myös sairaanhoitoalueiden, Hyksin tulosyksiköiden sekä liikelaitosten vastuuhenkilöille suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Ohjausryhmän jäseninä on eri sairaanhoitoalueiden tulosyksiköiden ja liikelaitosten nimeämät edustajat, ja se voi kutsua kuultavakseen potilasturvallisuustyön osa-alueiden asiantuntijoita.
Johtajaylilääkärin nimeämän potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet vuonna 2014 olivat:
Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto, puheenjohtaja
Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö, vpj
Nina Ahola, osastoryhmän päällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue
Pirkko Brander, ylilääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus
Marianne Gripenberg-Gahmberg, johtaja, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue
Sari Isokirmo, vastaava proviisori, HUS-Apteekki
Asko Järvinen, ylilääkäri, HYKS Medisiininen tulosyksikkö
Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö
Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen
Tom Löfstedt, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue
Petri Näätänen, kehittämispäällikkö, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö
Kimmo Mattila, ylilääkäri, HUS yhtymähallinto
Tarja Randell, ylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö
Tiina Saarto, ylilääkäri, HYKS Syöpäkeskus
Maria Sinivaara, ylihoitaja, HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö
Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue
Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja, HUS yhtymähallinto
Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS yhtymähallinto, sihteeri
Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuoden 2014 aikana yksitoista kertaa.
1.2 Potilasturvallisuussuunnitelma
Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmisteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman 2014, joka hyväksyttiin kuntayhtymän johtoryhmäkäsittelyn jälkeen HUS:n
hallituksessa 9.6.2014.
Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen jälkeen käynnistettiin ja jatkettiin suunnitelman yhteenvedossa olevien potilasturvallisuutta edistävien toimenpiteiden täytäntöönpanoa. Osa kehittämistoimista on jatkumoa aiemman kauden kehittämistyölle ja osa kokonaan uusia painopistealueita.
4
1.3 Ohjausryhmän käsittelemät asiat
Ohjausryhmä käsitteli syyskauden alussa kutakin sairaanhoitoaluetta, tulosyksikköä ja liikelaitosta
koskevat HaiPro-vaaratapahtumien puolivuotistiedot ja kehittämistoimet loppuvuoden osalta (1.1.30.6.2014) ja kevätkauden 2015 alussa käsiteltiin koko vuoden vastaavat tiedot.
HUS:ssa vakavien vaaratapahtumien selvittäminen tapahtuu potilasturvallisuustyön periaatteiden
mukaisesti anonyymisti keskittyen tapahtuman synnyn taustalla oleviin tekijöihin. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyn tietoteknisen toiminnallisuuden tuotantokäyttö alkoi vuoden 2014 alusta
HUS-laajuisesti. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyn toteutumista seurattiin säännöllisesti suunnittelukauden aikana.
Keväällä 2014 HUS:ssa toteutettiin syyskuussa 2013 ohjausryhmän kokouksessa sovitusti koko
sairaanhoitopiirin käsittävä Hospital Survey on Patient Safety Culture –mittaus. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta, mahdollistaa kehittämisalueiden tunnistamisen ja lisäksi
mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa.
HUS:n yhtymähallinto järjesti 29.10.2014 HUS:n ja erityisvastuualueen laatu- ja potilasturvallisuuspäivän Biomedicumissa. Päivän teemana oli laatu ja potilasturvallisuus muuttuvassa toimintaympäristössä.
OECD:n suosittamien potilasturvallisuuden mittareiden kuukausittainen seuranta tapahtuu HUSToTal-raportointijärjestelmän kautta. Mittareiden validointi on edelleen osa seuraavan kauden potilasturvallisuussuunnitelmaa.
Ohjausryhmä käsitteli potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti potilaan potilasturvallisuustyöhön
osallistamisen keinoja. Yhteistyössä Fountain Park Oy:n kanssa toteutettiin potilaiden osallistamisjakso vuodenvaihteessa 2013-2014 ja syksyllä 2014.
HUS Yhtymähallinto solmi tammikuussa 2014 Kustannus Oy Duodecimin kanssa yhteistyösopimuksen erityisesti lääkäreille suunnattavan potilasturvallisuusverkkokoulutuksen toteuttamisesta.
Verkkokoulutusympäristö toteutettiin vuoden 2014 aikana ja koulutus julkaistiin Lääkäripäivillä tammikuussa 2015.
Potilasturvallisuusorganisaation tietoon tulleet tietojärjestelmiin liittyvät potilasturvallisuusasiat käsiteltiin Tietohallinnon taseyksikön laatupäällikön kautta. Haasteita tuottivat erityisesti syksyllä 2014
toteutetun Uranus-potilastietojärjestelmän versiopäivityksen aiheuttamat ennakoimattomat käyttökatkot.
Laissa terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki, 629/2010) määriteltyihin ammattimaisen
käyttäjän velvollisuuksiin liittyvien toimintamallien uudistamishanke jatkuu johtajaylilääkärin ohjeen
valmistelulla kevään 2015 aikana.
Ohjausryhmä hyväksyi potilassiirtojen tarkistuslistan käyttöönotettavaksi osana Miranda-potilastietojärjestelmää, mutta ohjausryhmän päätöksen mukaisesti siitä ei laadittu johtajaylilääkärin ohjekirjettä, mikä on vaikeuttanut tarkistuslistan implemetointia. HUS:n laatupäälliköille helmikuussa 2015
tehdyn kyselyn perusteella potilassiirtojen tarkistuslistan käyttö ei ole vakiintunutta toimintaa ja sen
käytön laajentaminen vaatii tulevalla suunnittelukaudella lisätoimenpiteitä.
Johtajaylilääkärin ohje Potilaan tunnistaminen ja tunnisterannekkeen käyttö HUS:ssa (1/2014) julkaistiin 1.2.2014.
5
Komplikaatiotietojen raportointia (HILMO) ja HaiPron käyttöä tietojen seurantaan liittyen on käsitelty yhtenä vuoden 2014 painopistealueena ohjausryhmässä. Kevään 2015 aikana käsiteltiin ehdotusta komplikaatiotietojen kirjaamisen lisäämiseksi potilastietojärjestelmään ja samalla raportoinnin kattavuuden parantamiseksi.
Vuoden 2014 aikana tehtiin päätös sähköisen tunnisterannekeratkaisun pilotin käynnistämisestä,
HUS:n yhtymähallinto käynnisti pilotin yhteistyössä Tietohallinnon kanssa. Pilottiprojekti päättyi
5.3.2015 ja sen tulokset ovat käytettävissä keväällä 2015.
2. Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden toiminta
HUS:n yhtymähallinnon potilasturvallisuuspäällikkönä toimii Sari Palojoki. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi osaltaan sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee
asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, toimii ohjausryhmän valmistelijana ja asiantuntijasihteerinä, kouluttaa, tekee potilasturvallisuustutkimusta, kehittää HUS:n valvontayhteistyötä sekä toimii verkostoyhteistyössä niin alueellisella, kansallisella kuin kansainväliselläkin tasolla. Lisäksi hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä.
Sairaanhoitoalueiden, tulosyksiköiden ja liikelaitosten laatupäällikön tehtäviä hoitivat 2014 seuraavat
henkilöt:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Kirsi Huttunen, osastoryhmän päällikkö, HYKS Medisiininen tulosyksikkö*
Petri Näätänen, kehittämispäällikkö, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö*
Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö*
Pirkko Brander, ylilääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus*
Virpi Lusenius, kliininen asiantuntija, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus*
Birgit Paajanen, laatupäällikkö, HYKS Syöpäkeskus*
Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö (tulosyksikön vastaava laatupäällikkö)*
Margit Pesonen, osastonhoitaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö (tulosyksikön koordinoiva
laatupäällikkö)*
Susan Arminen, kliininen asiantuntija, HYKS Operatiivinen ty*/pää ja kaula
Leila Niemi-Murola, erikoislääkäri, lääketieteen kliininen opettaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/anestesia- ja tehohoito
Mika Paavola, osastonylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/tukielinkirurgia
Kaisa Virtanen, erikoislääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/tukielinkirurgia
Netta Pohjamies-Molander, hoitotyön kliininen opettaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/tukielinkirurgia
Anne-Marjo Toppari-Huttunen, apulaisosastonhoitaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/vatsan alueen sairaudet
Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue*
Jaana Inkilä, potilasasiamies, Hyvinkään sairaanhoitoalue*
Kaija Backas, kehittämispäällikkö ja työsuojelupäällikkö, Länsi-Uudenmaan sh-alue*
Tom Löfstedt, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue*
Nina Ahola, osastoryhmän päällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue*
Maarit Bergman, kehittämispäällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue*
Eija Skarp, laatupäällikkö, HUS-Kuvantaminen
Tommi Jokiniemi, kehittämispäällikkö, HUSLAB*
Marita Saanila-Sotamaa, kehittämispäällikkö, HUS-Apteekki*
* Henkilöt toimivat laatupäällikön tehtävissä oman toimensa ohella.
6
Laatupäälliköiden tehtäviä vuonna 2014 ovat olleet sairaanhoitoalueen/Hyksin tulosyksikön/liikelaitoksen vaaratapahtumailmoitusmenettelyyn liittyvä kouluttaminen, koordinointitehtävät ja tietojen
kokoaminen määräaikaisraporteiksi sekä yksiköiden HaiPro-vastuuparien nimittämisestä ja perehdyttämisestä huolehtiminen. Laatupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottamistoimista. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvallisuus-menettelytapojen (esim. tarkistuslistojen) jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa.
Sairaanhoitoalueilla, Hyksin tulosyksiköissä ja liikelaitoksissa toimii lisäksi erillisiä laatua, vaikuttavuutta ja potilasturvallisuutta kehittäviä moniammatillisia työryhmiä, jotka osaltaan jalkauttavat
HUS:n yhtymähallinnon linjauksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi.
HUS:ssa toimii myös säännöllisesti kokoontuva HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii Lasse Lehtonen ja valmistelijana/sihteerinä Sari Palojoki. Ryhmä kokoontui kolme kertaa vuonna 2014. Ryhmä tuotti HaiProon useita kehitysehdotuksia mm. lääketietokannan käyttöönottoon, luokituksiin ja raportointiin liittyen. Ohjelmistoon kehitetty vakavien vaaratapahtumien selvittämistä tukeva toiminnallisuus oli käytössä HUS:n sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa vuonna 2014.
3. Potilasturvallisuuskoulutukset
HUS:ssa on järjestetty potilasturvallisuuskoulutuksia niin yhtymähallinnon, sairaanhoitoalueiden,
Hyksin tulosyksiköiden kuin HUS-Servis -liikelaitoksenkin toimesta. Yhtymähallinto on järjestänyt
yhteistyössä Hyksin tulosyksiköiden kanssa koko HUS:n henkilöstölle ilmaisia HUS Potilasturvallisuuskoulutus -päiviä neljä kertaa, joista vuoden 2014 aikana toteutuivat 17.3.2014, 19.11.2014 ja
8.12.2014 päivät. Vastaava päivä järjestettiin myös 11.3.2015 ja 11.5.2015 järjestetään seuraava
HUS Potilasturvallisuuspäivä. HaiPro-koulutuksia ilmoituksen laatijoille ja käsittelijöille on järjestetty
säännöllisesti. HUS-Servis on toteuttanut Turvallisen lääkehoidon koulutuspäiviä ja riskienhallintaan liittyvän koulutuksen FlyWell Ky:n kanssa. Ohjausryhmän jäsenet ja laatupäälliköt ovat pitäneet kymmeniä potilasturvallisuuteen liittyviä alustuksia, osastotunteja ja luentoja eri yksiköissä.
Potilasturvallisuuspäällikkö on lisäksi pyynnöstä luennoinut mm. Valviran ja Rikosseuraamusviraston sisäisissä koulutuksissa sekä lukuisissa valtakunnallisissa tapahtumissa.
Vakavien vaaratapahtumien selvittämisessä käytettävän Ishikawa-menetelmän käyttöä on opetettu
HUS:n henkilöstölle keväällä 2014 kolmessa ja keväällä 2015 yhdessä työpajakoulutuksessa. Työpajakoulutus on suunnattu ensisijaisesti laatupäälliköille. HUS:n yhtymähallinto on organisoinut ja
kustantanut koulutukset. Koulutus on sisältänyt lyhyen teoriaosuuden, minkä jälkeen analyysin laatimista on harjoiteltu todellisilla HUS:n HaiPro-tapauksilla.
HUS:n yhtymähallinto järjesti 29.10.2014 HUS:n ja erityisvastuualueen laatu- ja potilasturvallisuuspäivän Biomedicumissa. Päivän teemana oli laatu ja potilasturvallisuus muuttuvassa toimintaympäristössä. Päivä oli osanottajille maksuton. Päivään osallistujista enemmistö oli HUS:n jäsenkuntien
perusterveydenhuollosta sekä erityisvastuualueen erikoissairaanhoidosta ja perusterveydenhuollosta. Lisäksi päivään osallistui yksityisten palveluntuottajien työntekijöitä. HUS:sta päivään osallistus 62 henkilöä ja yhteensä osallistujia oli 148 henkilöä.
THL:n Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutuksen on vuoden 2014 aikana aloittanut yhteensä
2 646 henkilöä, joista koulutuksen on suorittanut loppuun 2 150 henkilöä. Vuosien 2012-2014 aikana Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutuksen on suorittanut yhteensä 5 906 työntekijää.
Koulutuksen hankintasopimuskausi päättyi vuoden 2014 lopussa, koska THL ei jatkanut koulutuksen ylläpitoa.
7
Laiteturvallisuuteen liittyviä luentoja on pidetty henkilökunnan koulutus- ja kehityspäivillä 17.3.,
13.6., 14.10., 23.10. ja 19.11.2014. Luentojen pääasiallinen teema on ollut TLT-lain sisältö sekä
ilmoitettavien vaaratilanteiden tunnistaminen ja ilmoittamismenettely.
HUS on valmistanut yhdessä Kustannus Oy Duodecimin kanssa erityisesti lääkärikunnalle soveltuvan potilasturvallisuusverkkokoulutuksen osana potilasturvallisuussuunnitelman painopistealueita
joulukuussa 2013 tehdyn päätöksen mukaisesti. Valmistelu aloitettiin suunnitelmakauden alussa
potilasturvallisuuspäällikön johdolla. Koulutuskokonaisuus valmistui joulukuussa 2014 ja se lanseerattiin Lääkäripäivillä tammikuussa 2015. HUS:n sisäinen ohjeistus koulutuksen suorittamisesta ja
suoritusten rekisteröinnistä koulutustietoihin annetaan kevään 2015 aikana.
Liitteessä 1 on tarkemmin kuvattu ja tilastoitu potilasturvallisuuskoulutuksiin liittyviä tietoja.
4. Laatu ja potilasturvallisuus -intranetsivusto
Laatu ja potilasturvallisuus -intranetsivut avattiin uuden intranetin käyttöönoton yhteydessä syksyllä
2012.
Tulosyksiköiden omien laatu ja potilasturvallisuus –sivustojen aineiston siirrossa yhteiselle alustalle
syyskaudella 2013 Yhtymähallinnossa havaittiin tarve selkeyttää sivuston rakennetta ja sisältöä.
Tällöin päätettiin laatia HUS-tasoinen rakenne, johon sisällytetään koko sairaanhoitopiiriä koskevat
tiedostot. Jokaiselle tulosyksikölle/sairaanhoitoalueelle muodostettiin oma työtilansa, joka noudattaa yhtenäistä rakennetta. Uuden rakenteen mukaisten sivustojen rakentaminen on käynnissä. Samalla HUS-tasoista rakennetta on päivitetty mm. valmiiden hakujen osalta.
5. Vaaratapahtumien raportointi
5.1 Tausta
HaiPro-järjestelmä on ollut käytössä HUS:ssa vuodesta 2007. Kaikki tulosyksiköt kattavaksi se
saatiin 2011 syksyyn mennessä. HUS-Kuvantaminen liittyi HaiPron käyttöön kesällä 2012 ja HUSLogistiikka kesän 2013 jälkeen. HUSLAB, HUS-Servis ja HUS-Desiko sekä Tietohallinnon taseyksikön ottivat HaiPron käyttöön alkuvuoden 2013 aikana. HUS-Ravioli on ottanut HaiPron käyttöön
vuoden 2014 lopulla. HUS-Raviolissa HaiProa tullaan käyttämään mm. kliinisen ravitsemusterapian ja äidinmaitokeskuksen toiminnoissa.
Joulukuussa 2014 HaiPron organisaatiorakenteeseen toteutettiin mittava muutostyö. Ohjelmisto
päivitettiin vastaamaan vuoden 2015 HUS organisaatiorakennetta mm. HYKS-sairaanhoitoalueen
uuden tulosyksikköjaon osalta. Samalla HUS:n laatupäälliköt päivittivät organisaatioon potilasturvallisuuden vastuuhenkilöiden eli potilasturvallisuusparien tiedot. HaiPro-järjestelmässä siirryttiin
käyttämään Potilasturvallisuuden ohjausryhmän linjausten mukaisesti uutta HUS:n tilikartan mukaista rakennetta.
Sairaanhoitopiirissä annettiin Johtajaylilääkärin ohje (1/2014) Potilaan tunnistaminen ja tunnistusrannekkeen käyttö HUS:ssa, jossa ohjeistetaan mm. potilaan tunnistamiskäytännöistä potilaan sairaalaan tulotilanteessa, hoidon aikana sekä potilaan tunnistusrannekkeen käytön pakollisuudesta.
8
5.2 Potilasturvallisuuskulttuuri
HaiPron käytön edistäminen on tärkeää potilasturvallisuuskulttuurin parantamisen kannalta. Potilasturvallisuuskulttuurimittausta on pilotoitu aiemmin tieteellisesti validoidulla mittarilla (Hospital
Survey on Patient Safety Culture, HSOPSC) HYKS Medisiinisessä tulosyksikössä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä perehtyi yksityiskohtaisesti mittarin sisältöön ja tulostulkintaan, ja koko
HUS:ssa tämä mittaus toteutettiin keväällä 2014 ohjausryhmän päätöksen mukaisesti.
HSOPSC on kansainvälisesti validoitu työkalu, jonka avulla on mahdollista arvioida potilasturvallisuuskulttuurin nykytilanne ja tunnistaa vahvuudet ja kehittämiskohteet potilasturvallisuuskulttuurin
parantamiseksi. Lokalisaatiosta Suomeen on vastannut Itä-Suomen yliopisto, joka luovutti mittarin
suomennoksen HUS:n käyttöön. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta ja lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. Esimerkiksi Euroopan komissio ja AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, USA) suosittelevat Hospital Survey on Patient Safety Culture -mittarin käyttöä. Mittari on käytössä ainakin 12
maassa, mm. Ruotsissa, Norjassa ja Iso-Britanniassa. Suomessa mittaria käyttävät ainakin Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri ja Carea, mikä mahdollistaa mittaustulosten vertailun tulevaisuudessa.
HUS:ssa kyselyyn vastasi yhteensä 5 327 henkilöä, vastausprosentin ollessa 26 %. Kyselyssä olivat mukana myös kaikki liikelaitokset ja hallintohenkilöstö AHRQ:n ohjeistuksen mukaisesti. Vastaajista noin 20 % ei ole mukana välittömässä potilastyössä.
HUS-tasolla vastaajista 60 % oli tutustunut HUS:n potilasturvallisuussuunnitelmaan ja 42 % oli viimeisen 12 kuukauden aikana raportoinut vaaratapahtumasta. Kyselyssä arviointiin mm. lähijohdon
toimintaa potilasturvallisuuden edistämisessä, oppimista ja jatkuvaa kehittämistä organisaatiossa,
tiimityöskentelyä työyksikössä, kommunikaation avoimuutta, palautetta ja kommunikaatiota vaaratapahtumiin liittyen, ei-rankaisevaa virheiden käsittelyä, henkilöstömitoitusta, johdon tukea potilasturvallisuudelle, yksiköiden välistä tiimityötä, työvuorojen vaihtoja ja siirtymisiä sekä vaaratapahtumien raportointia.
Vastauksissa sairaanhoitopiirin vahvuuksiksi nousivat mm. seuraavat seikat: yksiköissä työntekijöiden tuki ja kunnioitus toisiaan kohtaan ja kiiretilanteessa tiimityön onnistuminen hyvin, yksiköiden
välinen yhteistyö koetaan myönteiseksi, esimies puuttuu toistuviin potilasturvallisuusongelmiin,
henkilöstö uskaltaa tuoda esiin potilasturvallisuutta uhkaavia tekijöitä ja sattuneista haittatapahtumista raportoidaan. Kehittämiskohteiksi nousivat mm. se, että potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen
tietoja ”katoaa”, vaaratapahtumia estävistä toimintatavoista ei keskustella riittävästi (palautteen
puute), yksiköiden välisen yhteistyön koordinaatiota pitää parantaa ja toimintaprosesseja kehittää
ja johdon ei nähdä sitoutuvan ennaltaehkäisevään potilasturvallisuustyöhön.
Kyselyn vastauksista on suosituksen mukaisesti analysoitu tulokset sekä organisaation tasolla että
yksikkötasolla, jos yksiköstä on annettu yli kymmenen vastausta. Kyselyn tulokset on annettu valmiiksi analysoituina yksikköjen käyttöön ja hyödynnettäväksi. Hyksin tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa näitä tuloksia on käsitelty syksyn 2014 ja alkuvuoden 2015 aikana johtoryhmissä sekä jalkautettu mm. osastotasolle saakka. Tulosten jalkauttaminen yksikkötasolle on
vielä osittain kesken mm. HUS:ssa vuoden 2015 alussa tapahtuneesta organisaatiomuutoksesta
johtuen. Esimerkiksi HYKS Syöpäkeskuksessa ja HYKS Sydän- ja keuhkokeskuksessa tuloksia on
käsitelty johtoryhmässä ja yksikkötasolla, kuten myös HYKS Medisiinisessä ja HYKS Operatiivisessa tulosyksikössä sekä HYKS Psykiatrian tulosyksikössä. HUS-Kuvantamisessa tuloksia on käsitelty liikelaitoksen johtoryhmässä ja tulosten jalkauttaminen yksikköihin on parhaillaan käynnissä
olemassa olevan suunnitelman mukaisesti. HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikössä tuloksia
on käsitelty johtoryhmässä syksyllä 2014. Tulokset tullaan jalkauttamaan osastotasolle kevään
2015 aikana. Sairaanhoitoalueilla tuloksia on käsitelty johtoryhmissä ja tulosten jalkauttaminen tapahtuu kuluvan vuoden 2015 aikana.
9
Seuraavaksi HSOPSC-potilasturvallisuuskulttuurikysely tehdään suositusten ja suunnitelmien mukaisesti vuonna 2016.
HaiPron käyttöä on laajennettu vuoden 2014 aikana ja vaaratapahtumista ilmoittaminen on lisääntynyt HUS:ssa. Ilmoitusten lisääntynyt määrä viittaa potilasturvallisuuskulttuurin kehittymiseen yksiköissä, koska vaaratapahtumien aktiivinen ilmoittaminen kuvastaa mm. yksiköiden avointa toimintakulttuuria, jossa havaittuihin riskeihin puututaan ja niitä käsitellään syyllistämättä.
5.3 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2014 tuloksista
HaiPro-raportointia käyttävät jo lähes kaikki HUS:n yksiköt, joskin käyttöaktiivisuus vaihtelee vielä
yksiköittäin. Vuonna 2014 on ilmoitusten laatimiseen ja käsittelyyn suunnattu edelleen koulutusta ja
asian painoarvoa on korostettu mm. HUS:n johdon tilaisuuksissa.
HUS:n ja perusterveydenhuollon välinen rajapinta otettiin vuonna 2014 tuotantokäyttöön Hyvinkään sairaanhoitoalueen ja sen kuntien perusterveydenhuollon välillä. Rajapinta on käytössä alueella Järvenpään ja Hyvinkään kaupunkien ja Nurmijärven kunnan kanssa. Mäntsälän ja Tuusulan
kuntien perusterveydenhuollon kanssa rajapinta otetaan käyttöön kevään 2015 aikana. Muiden sairaanhoitoalueiden projektisuunnitelmia valmisteltiin 2014 ja käyttöönotto tapahtuu vaiheittain vuoden 2015 aikana. HYKS-sairaanhoitoalueen osalta suunnittelu käynnistyy vuonna 2015 uuden organisaatiorakenteen vakiintumisen jälkeen. Osassa HUS:n ja Espoon kaupungin toimintoja HaiPro
yhteisraportointi on ollut käytössä jo pidemmän ajan.
Hyvinkään sairaanhoitoalueen ESH-PTH-rajapinnan käyttöön liittyviä kehittämiskohteita on ilmoitusten luokittelun parantaminen ja ilmoitusmäärien lisääminen. Tehdyissä ilmoituksissa esiin tulleet
kehittämiskohteet liittyvät tiedonkulkuun ja lääkehoitoon.
HaiPro-ilmoituksia tehtiin HUS:ssa vuonna 2011 noin 7 000, vuonna 2013 noin 13 000 ja vuonna
2014 noin 14 000. Koko HUS:ia ja kutakin tulosyksikköä, sairaanhoitoaluetta ja liikelaitosta koskevat luvut on esitetty raportin liitteessä 2.
HUS:n HaiPro-raportointi on moniammatillista ja kaikki ammattiryhmät osallistuvat raportointiin. Läheltä piti -tilanteiden ilmoittaminen on lisääntynyt muutaman prosentin vuoden 2013 tasosta (40,4
%) ollen 43,9 % vuonna 2014. Läheltä piti -tilanteiden raportointi on tärkeää hyvän turvallisuuskulttuurin näkökulmasta ja se mahdollistaa potilasturvallisuuteen liittyvien epäkohtien poistamisen ennen kuin vahinkoja on syntynyt.
Vaaratapahtuman tyypin kirjaaminen on edistynyt vuodesta 2013, jolloin tyyppiin ”muu hoitoon ja
seurantaan liittyvä vaaratapahtuma” kuului 4,5 % ilmoituksista (2014 3,9 %). Yleisin vaaratapahtumatyyppi oli edelleen lääke- ja nestehoitoon/verensiirtoon liittyvä, mutta sen prosentuaalinen osuus
oli laskenut vuodesta 2013 (42,3 %) vuoteen 2014 (37 %). Muutoksen taustalla on HUS-tason lääkehoidon ohjeistuksen päivitykset mm. tarkistusmenettelyihin liittyen. Tiedonkulkuun liittyvien vaaratapahtumien osuus on hieman lisääntynyt ollen 22 %. Kolmanneksi yleisin tapahtumatyyppi oli
laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä (21,6 %). Tapahtumatyypin osuus
on noussut vuodesta 2013 (13,2 %). Muutosta selittää mm. HUSLABin HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöönotto koko toiminnassa ja laboratorion toimintakulttuuriin jo pitkään kuulunut poikkeamien kirjaamiskäytäntö. HUS-Kuvantaminen ja HUSLAB tuottavat tutkimuspalvelut myös sairaanhoitopiirin jäsenkunnille. Operatiivisiin toimenpiteisiin liittyvien vaaratapahtumien määrä on vähentynyt vain noin 1 %:iin (vuonna 2013 2 %), mikä saattaa osittain aiheutua raportointikäytännöistä.
Kaikissa HUS:n operatiivisissa yksiköissä on käytössä WHO:n leikkaussalin tarkistuslista. Tarkistuslistojen käyttöasteessa oli tapahtunut huomattavaa edistymistä vuodesta 2012 vuoteen 2013.
10
Leikkaussalien tarkistuslistan käytössä on edelleen toimenpideyksikköjen välistä vaihtelua. Listan
käyttöä edellytetään myös HYKS Operatiivisen tulosyksikön ostopalvelutoimittajilta. Liitteessä 3
on kuvina tiedot leikkaussalien tarkastuslistojen käyttöosuuksista eri leikkausosastoilla vuonna
2013 ja 2014.
Ilmoitetuista vaaratapahtumista arvioitiin olevan harvoin haittaa potilaille. Miltei 77 %:ssa haittaa ei
seurannut tai haitta arvioitiin lieväksi. Vakavaksi haitaksi määriteltyjen seurausten määrä on vähentynyt 0,4 %:iin (vuonna 2013 0,7 %). Potilaalle aiheutunut seuraus oli jätetty arvioimatta noin 7,5
%:ssa ilmoituksista.
Korjaavat toimenpiteet olivat tavallisimmin vaaratapahtumaan liittyvistä asioista informointia (69,8
%). Tapaukset, joissa toimenpiteitä ei seurannut tai asiaan ei ollut otettu kantaa lisääntyivät ollen
noin 16,8 % (vuonna 2013 noin 13,7 %). Tähän täytyy kiinnittää huomiota seuraavalla raportointikaudella. Tapahtumia oli siirretty ylemmälle tasolle päätettäväksi noin 2,3 %:ssa tapauksia. Vaaratapahtumien raportoinnissa tulee kiinnittää huomiota avoimuuteen, ilmoitusten käsittelyyn, nopeaan reagointiin ja kehittämistoimiin.
5.4 Muuttujakohtaiset tulokset
5.4.1 Lomakkeen täyttäjä
HUS:n henkilöstömäärä on noin 22 000. HaiPro-ilmoituksia laadittiin yli 14 000 kappaletta vuonna
2014. Eniten HaiPro-ilmoituksia tekivät sairaanhoitajat (72 %). Muiden henkilöstöryhmien tekemien
ilmoituksien määrään tulee edelleen kiinnittää huomiota.
Ilmoitusten loppuun käsittelemistä on edistetty HUS:ssa lisäämällä ohjelmistoon syksyllä 2012 toiminto, joka muistuttaa ilmoituksen käsittelyn keskeneräisyydestä. Esimiesten, laatupäälliköiden ja
yhtymähallinnon on myös helpompi seurata käsittelytilannetta seurantatoiminnallisuuden avulla.
Keskeneräisten ilmoitusten määrä on vähentynyt. Asiaan tulee edelleen kiinnittää huomiota ja keskeneräisiin ilmoituksiin puuttua.
5.4.2 Tapahtuman luonne
Tapahtui potilaalle -vaihtoehto oli valittu noin 56 %:ssa ilmoituksista ja läheltä piti noin 43,9 %:ssa
ilmoituksista, tilanne oli pysynyt ennallaan edellisvuoteen verrattuna. Edelleen tulisi saada enemmän
ilmoituksia läheltä piti -tapahtumista, koska ne mahdollistavat ennakoivan turvallisuuskulttuurin kehittymisen.
5.4.3 Tapahtuman tyyppi
HUS:n HaiPro-raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua:
1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä
2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä
3. Diagnoosiin liittyvä
4. Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä
5. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä
6. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä
7. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä
8. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä
9. Aseptiikkaan liittyvä
10. Tapaturma, onnettomuus
11. Väkivalta
11
12. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa
13. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvät
14. Muu
Kolme yleisintä tapahtumatyyppiä vuonna 2014 olivat:
· Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä (37 %)
· Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvä (22,6 %)
· Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä (21,6 %).
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvät vaaratapahtumat
Lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus samoin kuin niiden lukumäärät ovat vähentyneet vuodesta 2013, mutta lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten ryhmä on edelleen suurin ja asia vaatii yhä kehittämistä. Vuoden 2014 aikana on toteutettu lääkehoitoon liittyvää sekä HUS-tasoista
että yksikköjen omaa koulutusta. Koulutukset ovat jatkuneet vuoden 2015 aikana.
HUS:n strategiseen avaintavoitteeseen laadukkaasta ja turvallisesta hoidosta liittyy kiinteästi lääkehoidon turvallinen toteuttaminen. Hoitohenkilökunnan lääkehoidon osaamisen täydennyskoulutus
HUS:ssa toteutetaan LOVe – lääkehoidon osaaminen verkossa -oppimateriaalin avulla. Niin sanotun iv-koulutuksen, joka antaa valmiuden suonensisäisen neste- ja lääkehoidon sekä verensiirron
ja epiduraalisen lääkehoidon toteuttamiseen, suoritti LOVe-ympäristössä hyväksytysti 1 587 henkilöä. Toisen asteen koulutetun hoitohenkilökunnan lääkehoidon täydennyskoulutuksen suoritti kaikkiaan 220 henkilöä. Akutologian erikoisosion, joka on suunnattu päivystyspoliklinikoilla ja -osastoilla, leikkaus- ja anestesiaosastoilla sekä teho-, tehovalvonta- ja valvontaosastoilla sekä päiväkirurgian yksiköissä työskenteleville sairaanhoitajille, suoritti 293 henkilöä. Kontrastiaineiden erikoisosion suoritti 111 henkilöä.
Lisäksi hoitohenkilöstön lääkehoidon ohjausryhmä järjesti kaikkiaan kahdeksan lääkehoidon ajankohtaisiltapäivää ja kolme puolen päivän koulutustilaisuutta lääkehoidon turvalliseen toteuttamiseen liittyen.
Johtajaylilääkärin vuonna 2013 nimeämä Hoitohenkilöstön lääkehoidon ohjausryhmä jatkaa johtajaylilääkärin ohjekirjeen valmistelua henkilöstön nykyistä laajemman ja systemaattisen lääkehoidon
osaamisen varmistamiseksi. Työtä on viivästyttänyt samanaikainen kansallisen Turvallinen lääkehoito –oppaan (STM 2005) päivitys THL:n toimesta. HUS:n ohjeistus on jo pitkällä, mutta sitä halutaan ennen julkaisua peilata kansallisiin ohjeisiin.
Johtajaylilääkärin ohje (1/2014) Potilaan tunnistaminen ja tunnistusrannekkeen käyttö HUS:ssa julkaistiin 1.2.2014.
Tiedonkulkuun liittyvät vaaratapahtumat
Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus (22,6 %) on samalla tasolla kuin vuonna 2013. HUS:ssa käytössä olevat, epäyhtenäiset tietotekniset ohjelmat vaikuttavat
edelleen tiedon käsittelyyn ja hallintaan koko organisaatiossa. Käytössä olevan Uranus-potilastietojärjestelmän päivitys syksyllä 2014 aiheutti haasteita mm. toistuvien, ennakoimattomien käyttökatkojen vuoksi. Kehittämistoimien suunnittelu vaatii panostusta ja ennakointia erityisesti Apottihankkeen myötä koko kuntayhtymän tasolla tapahtuvaan potilastietojärjestelmän muuttumiseen
liittyen. HUS:n Tietohallintoon nimettiin vuonna 2014 potilasturvallisuuden vastuuhenkilö.
Aivoinfarktin oireiden tunnistamiseen liittyviä herätepostereita on valmisteltu Potilasturvallisuuden
ohjausryhmän toimeksiannosta vuoden 2014 aikana. Valmistelu tapahtui yhteistyössä yhtymähallinnon, Hyksin neurologian klinikan ja päivystyalueen asiantuntijoiden kanssa. Suomen-, ruotsin- ja
englanninkieliset posterit saadaan käyttöön kevään 2015 aikana.
12
Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät vaaratapahtumat
Kolmanneksi yleisin ryhmä on Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät ilmoitukset (21,6 %). HUSLAB aloitti HaiPron käytön vuoden 2013 aikana ja tämä vaikuttaa vaaratapahtumatyypin osuuden korostumiseen. Ilmoituksista laboratoriotutkimukseen liittyvä
(HUSLAB:n ulkopuolinen yksikkö) -alaryhmä oli suurin 23,5 %:n suhteellisella osuudella (vuonna
2013 63 %) ja 745 ilmoituksella (vuonna 2013 1 100).
Laitteisiin ja väkivaltatilanteisiin liittyvät vaaratapahtumat
Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyviä HaiPro-tapauksia on kirjattu 4,9 % (714 tapausta). Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyvän tapahtumatyypin suurin yksittäinen alaryhmä on laitteen toimintahäiriö (36 %). Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyviä ilmoituksia raportoidaan edelleen liian vähän verrattuna siihen, miten paljon näitä ilmoituksia tehdään lakisääteisesti HUS-Riskit-ohjelmaan. Henkilöstön tulee kirjata terveydenhuollon laitetta tai tarviketta koskeva ilmoitus ensisijaisesti HUS-Riskit-ohjelmaan. Kyse on lakisääteisestä pakollisesta viranomaisraportoinnista. Vuoden 2014 koulutuksissa on korostettu kirjaamista molempiin järjestelmiin, vaikka useaan paikkaan kirjaamisen velvoite nostaakin raportointikynnystä. Vuoden 2014 aikana on linjattu, että teknistä ratkaisua, jonka
avulla HUS-Riskit-ohjelmaan raportoitua tietoa siirtyy suoraan HaiProon, ei toistaiseksi tulla toteuttamaan HUS-Riskit-ohjelmaan uudistamisesta johtuen.
Väkivaltatapahtumia on ilmoitettu edellisvuoden tapaan noin 2,3 % (344 tapahtumaa) koko HUSalueella. Tapahtumista, joissa kohteena on ollut henkilökunta, tulee tehdä ensisijaisesti ilmoitus
HUS-Riskit-ohjelmaan, jonka kautta seurataan työturvallisuuteen liittyvien riskien toteutumista. Väkivaltatapauksina HaiPro-järjestelmään on ilmoitettu potilaiden itsemurhayritykset sekä itsemurhat.
Hyvinkään sairaanhoitoalueen Psykiatrian tulosyksikössä kirjaamistapaa on käytetty systemaattisesti vuoden 2014 aikana. Kirjaamistavan käyttöönottoa HUS-laajuisesti tullaan kehittämään vuoden 2015 aikana.
Tapaturmiin ja onnettomuuksiin liittyvät vaaratapahtumat
Potilaiden kaatumisten ja putoamisten ehkäisy on otettu vuoden 2014 potilasturvallisuussuunnitelman painopistealueeksi. Jokainen potilas on kaatumisriskissä, mutta on oleellista tunnistaa ne potilaat, joilla riski on erityisen korkea. Sairaaloissa tapahtuu potilaskaatumisia ja -putoamisia 1-9 kappaletta 1 000 hoitopäivää kohden riippuen toimintaympäristöstä. 30-50 %:lle kaatuneista syntyy
haittaa ja lonkkamurtuma syntyy 1-2 %:lle. Kaatumisten ehkäisy sisältyy HUS:n strategian (20132016) toiminnallistamisohjelmassa olevan hoitotulosten vertailtavan laadun kehittämiseen. Tavoitteena on ehkäistä potilaskaatumisia eri toimintaympäristöissä varmistamalla yhtenäiset toimintatavat riskipotilaan tunnistamisessa, interventioissa, kirjaamisessa ja seurannassa. Kaatumisten ehkäisymalli on suunniteltu moniammatillisessa työryhmässä perustuen näyttöön, tutkittuun tietoon
sekä pilottiin. Kaatumisten ehkäisyn toimintamallin käyttöönottoja jatkettiin vuonna 2014. Aiheeseen liittyen on pidetty useita alueellisia tilaisuuksia ja koulutuksia.
HaiProon on vuonna 2014 kirjattu 465 kaatumista/putoamista eli 0,57 kappaletta 1 000 hoitopäivää
kohden. Potilasasiakirjoissa oli yhteensä 108 merkintää kaatumisesta/putoamisesta, joista 39 %:lle
oli aiheutunut tapahtumasta haittaa. Lukumäärät ovat kasvaneet edellisiin vuosiin nähden, koska
kaatumisten kirjaaminen on tiedostettu kirjattavaksi haittatapahtumajärjestelmään sekä potilasasiakirjoihin.
Jokainen hoitoon tuleva potilas, joka on yli 65-vuotias tai hänellä on aiempia kaatumisia, tulisi arvioida kaatumisriskimittarilla (FRAT/IKINÄ). Vuonna 2014 arvioita tehtiin 784 kappaletta eli 0,7 %:lle
vuodeosastohoidossa olleista potilaista.
13
5.4.4 Seuraus potilaalle
Yleisimmin haittatapahtumista ei ole seurausta potilaalle tai haitta on vain lievää. Melkein 680 tapahtumasta on kuitenkin aiheutunut kohtalaista tai vakavaa haittaa potilaalle. Määrä on hieman
laskenut vuodesta 2013, mutta on edelleen HUS-organisaation näkökulmasta huomattava. Jokainen pidentynyt hoitojakso tuo lisäkustannuksia organisaatiolle ja aiheuttaa resurssien väärinkäyttöä. Yksittäiselle potilaalle ja hänen perheelleen kohtalainen tai vakava haitta on aina merkittävä
asia.
Potilaalle tulee kertoa hänelle sattuneesta konkreettisesta vaaratapahtumasta, mutta läheltä piti tilanteista ei tarvitse kertoa potilaalle. Viimeksi mainittujen raportoinnilla on kuitenkin tärkeä merkitys organisaation toimintojen kehittämisen kannalta, koska ne kertovat toimintaprosessien heikoista kohdista ennen vaaratapahtumaa.
5.4.5 Seuraus hoitavalle yksikölle
Suurin osa HUS:n vaaratapahtumista on sellaisia, ettei niistä ole haittaa tai tapahtumasta on aiheutunut imagohaittaa. Imagohaittaan tulee kiinnittää huomiota, sillä se vaikuttaa siihen millaisen mielikuvan luomme organisaatiosta laadukkaana ja turvallisena toimintayksikkönä. HaiPro-järjestelmän
tuottaman tiedon avulla ei voida tarkasti arvioida tapahtumien taloudellisia vaikutuksia, mutta
HUS:n johtamisessa tulee erityisesti kiinnittää huomiota niiden tapahtumien käsittelemiseen, joilla
on taloudellista merkitystä organisaation kannalta (materiaalivahinko, lisäkustannuksia, lisätyötä,
pidentynyt hoito, henkilöstölle aiheutunut vahinko tai muille henkilöille koitunut vahinko).
5.4.6 Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät
Yleisin myötävaikuttava tekijä, joka on pysynyt suhteellisesti samalla tasolla kuin vuonna 2013, on
kommunikointi ja tiedonkulku. Melkein samalla tasolla myötävaikuttavana tekijänä ovat toimintatavat. Seuraavaksi yleisimpinä tapahtuman syntyyn myötävaikuttavina tekijöinä ovat työympäristö,
välineet ja resurssit. Edellisvuoteen verrattuna potilaan/läheisten osuus tapahtuman synnyssä on
pysynyt suhteellisesti samalla tasolla. Raportin antama tulos osoittaa, että edelleen tulee kiinnittää
huomiota tiedonkulkuun yksiköissä ja yksiköiden välillä sekä toimintatapoihin.
5.4.7 Korjaavat toimenpiteet
Korjaavat toimenpiteet -osio on HaiPro-järjestelmän haasteellisin kohta. Järjestelmä ei teknisesti
tuo selkeästi esille ehdotuksia korjaavista toimenpiteistä. Korjaavia toimenpide-ehdotuksia on edelleen kirjattu käsittelyvaiheessa liian vähän. Osa korjausehdotuksista on sisällytetty vapaan tekstin
kenttään, jolloin niitä ei saada helposti näkyviin. Awanic Oy:n tulee kehittää raportointijärjestelmää
teknisesti niin, että kehittämisehdotukset saadaan helpommin esille. Kertyneiden tietojen tulee olla
siirrettävissä Excel-tiedostomuotoon datan analysointia varten.
Ilmoituksia on siirretty aiempaa suurempi määrä ylemmälle tasolle käsiteltäväksi (338 kpl, vuonna
2013 270 kpl). Luokassa ”Suunnitellaan kehittämistoimenpide” on suhteellisesti sama määrä, noin
3,5 %, tapauksia kuin vuonna 2013 (3,3 %), mikä edellyttää henkilöstön kouluttamista. Luokan ”Informoidaan/keskustellaan tapahtuneesta” suhteellinen osuus (n. 70 %) on pysynyt samalla tasolla
kuin vuonna 2013. Tapahtumasta informointi ja keskustelu ovat yksiköissä tärkeitä oppimisnäkökulmasta ja totuttujen toimintatapojen uudelleen arvioimiseksi sekä niihin liittyvien riskitilanteiden
tunnistamiseksi ja ennakoimiseksi.
14
5.5 Vakavat vaaratapahtumat
HUS:ssa on otettu vakavien vaaratapahtumien analysoinnissa käyttöön ns. Ishikawa-menetelmä,
joka on lisätty myös HaiPron vakavien vaaratapahtumien käsittelyn osaksi. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa tehtävä Ishikawa-analyysi kirjataan myös järjestelmään ilmoituksen käsittelytietoihin. Laatupäälliköille on järjestetty yhtymähallinnon toimesta Ishikawa-menetelmän työpajatyyppisiä käyttökoulutuksia vakavien vaaratapahtumien käsittelemisen tueksi.
HUS:ssa noudatetaan käytäntöä, jossa kaikki HaiPron riskiluokkien IV-V vaaratapahtumat käsitellään säännöllisesti kunkin alueen edustajan esittelystä Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, joka
päättää tarvittavista kehittämistoimista. Mikäli tapauksen luonne sitä edellyttää, voidaan vakavat
vaaratapahtumat tuoda nopeasti ohjausryhmän tietoon ja käsiteltäväksi. Tapaukset käsitellään
anonyymisti potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen ja analysoinnissa käytetään HUS:iin soveltuvaa RCA (root cause analysis eli juuri-syy) –menetelmää (Ishikawa-malli). HUS:iin ei perusteta erillistä tutkintaryhmäkäytäntöä, vaan laatupäällikkö kokoaa tarvittavan ryhmän ja vastaa siitä,
että vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn osallistuu tapahtumayksikön työntekijöitä ja tarvittaessa muiden tapahtumassa mukana olleiden toimintojen edustajia. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehittää toimintamallia edelleen. Vakavien vaaratapahtumien anonyymi käsittelykäytäntö on
koettu yksiköissä positiiviseksi ja syylistämätöntä potilasturvallisuuskulttuuria edistäväksi asiaksi.
Vakavien vaaratapahtumien käsittelytapa on tuottanut uutta tietoa, kehittämistoimenpiteitä sekä
konkreettisia muutostoimenpiteitä vastaavien tapahtumien ennaltaehkäisemiseksi.
Liitteeseen 4 on listattu merkittävän ja vakavan riskin tapahtumien lukumäärät vuonna 2014. Vakavaksi vaaratapahtumaksi luokitettuja tapahtumia oli vuonna 100, joista riskiluokkaan II luokiteltuja tapahtumia oli viisi ja riskiluokkaan III luokiteltuja 10, riskiluokkaan IV luokiteltuja 73 ja riskiluokkaan V luokiteltuja 12 tapahtumaa.
Vakavia riskiluokan IV ja V tapahtumia on ollut kaikissa Hyksin tulosyksiköissä Syöpäkeskusta lukuun ottamatta, yhteensä 41 tapahtumaa. Liikelaitoksissa ei ole ollut riskiluokkien IV ja V vaaratapahtumia. Tietohallinnon taseyksikössä on ollut yksi vakava vaaratapahtuma. Uranus-potilastietojärjestelmän versiovaihtoon liittyneet virheet ja vaaratilanteet on käsitelty Potilastietojärjestelmien
ohjausryhmässä ja yhdessä muiden versiovaihtoon liittyneiden vastaavien ilmoitusten kanssa.
Muilla sairaanhoitoalueilla on ollut riskiluokkien IV ja V vaaratapahtumia Lohjan sairaanhoitoaluetta
lukuun ottamassa. Hyvinkään sairaanhoitoalueella on vuoden 2014 aikana aloitettu potilaiden itsemurhayrityksien (riskiluokka IV ja III) ja itsemurhien (riskiluokka V) seuranta HaiPro-ilmoitusten
avulla. HaiPron on ilmoitettu kaikki sairaalassa tapahtuneet tilanteet sekä avohoidossa olevien potilaiden sairaalan ulkopuoliset tapahtumat. Hyvinkään sairaanhoitoalueen 19 vakavasta vaaratapahtumasta 13 liittyi psykiatriaan.
6. Potilasvahingot
Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaalin kautta saatuihin tietoihin. Portaalin kirjaamisjärjestelmä oli vuonna 2014 edelleen kiinteistökohtainen (so. sairaalakohtainen), mikä vaikeuttaa vahinkotietojen kohdentamista HUS:n vastuuyksikköjaon mukaisesti. Myös alueen terveyskeskusten potilasvahingot kirjautuvat oman sairaanhoitopiirinsä tilastoon. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus tilastoi vahinkoilmoitukset ratkaisuvuoden eikä vahingon tapahtumisajankohdan mukaisesti.
HUS-alueen potilasvahinkoilmoitukset tilastoidaan Potilasvakuutuskeskuksessa ilmoitusvuoden ja
ratkaisut ratkaisuvuoden mukaan. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2014 yhteensä 349
kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina 2011–2014 on esitetty kuvassa 1.
15
Vuonna 2014 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä pysyi kaikilla erikoisaloilla samalla
tasolla vuoteen 2013 verrattuna. Kliinisen hammashoidon potilasvahinkojen määrä palautui vuonna
2014 vuoden 2013 voimakkaan nousun jälkeen aikaisempien vuosien tasolle 17 vahinkoon.
Kuva 1. Ilmoitetut ja korvatut potilasvahingot HUS:ssa 2011-2014.
Vuonna 2014 korvatuista vahingoista 185 oli kirurgian erikoisaloilla, 61 yleislääketieteen erikoisalalla
ja 20 hammaslääketieteen alalla. Eniten HUS-alueella korvattuja vahinkoja oli Helsingin terveyskeskuksessa (41 kpl), Peijaksen sairaalassa (39 kpl) ja Töölön sairaalassa (34 kpl).
Potilasvakuutuskeskus käyttää vahinkojen luokittelussa omaa toimenpideluokitustaan. Sen mukaan yleisimmin korvattu potilasvahinko vuonna 2014 liittyi potilaan kliiniseen tutkimukseen, tukija
liikuntaelimistön toimenpiteeseen tai ruuansulatuskanavan tai sen oheiselinten toimenpiteeseen.
Kymmenen yleisimmän vahinkoryhmän lukumäärät on esitetty alla olevassa taulukossa:
TOIMENPIDE(B)
YHT
KLIININEN TUTKIMUS
TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN
TP
RUOANSUL.KANAVAN JA
SEN OHEISELINTEN TP
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 YHT
374 378 361 353 313 331 300 352 349 3111
123 152 125
99 109 107
91 104 120 1030
82
75
77
77
78
77
76
86
83 711
30
22
28
34
21
28
23
21
21
228
NAISEN SUKUPUOLIELINTEN
TP
17
20
16
11
17
15
7
12
10
125
HERMOSTON TP
HAMPAAN JUURIHOITO
SAIRAALAHOITO
VIRTSATEIDEN, MIEHEN SUKUP.ELINTEN YM TP
21
12
7
9
8
5
4
3
17
5
4
5
14
13
4
9
6
6
6
2
15
15
6
6
10
11
7
8
11
29
10
6
10
8
6
5
112
104
54
53
RASKAUTEEN JA SYNNYTYKSEEN LIITTYVÄ TP
2
8
9
9
8
4
2
5
6
53
TÄHYSTYSTOIMENPIDE
5
3
5
8
7
1
8
3
6
46
Alla olevassa taulukossa on esitetty HUS-alueen korvatut potilasvahingot erikoisaloittain ratkaisuvuoden mukaan:
16
ERIKOISALA
EI TILASTOITU
10 SISÄTAUDIT
10A allergologia
10E endokrinologia
10F geriatria
10G gastroenterologia
10H hematologia
10I infektiosairaudet
10K kardiologia
10M nefrologia
10R reumatologia
11 ANESTESIOLOGIA JA TEHOHOITO
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 YHT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
9
7
14
9
9
9
8
13
92
0
0
0
0
0
0
1
0
1
2
1
0
0
0
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
2
0
1
0
0
3
3
1
2
3
0
1
6
1
7
24
0
1
0
1
1
0
0
0
1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4
5
7
5
5
0
2
4
34
0
2
0
0
1
1
0
0
0
4
1
1
0
0
1
0
0
2
2
7
3
4
6
8
4
4
5
4
9
47
20 KIRURGIA
20J käsikirurgia
20L lastenkirurgia
20O ortopedia
20P plastiikkakirurgia
20R sydän- ja rintaelinkirurgia
20T thorax- ja verisuonikirurgia
20U urologia
20V verisuonikirurgia
20Y yleiskirurgia
25 NEUROKIRURGIA
30 NAISTENTAUDIT JA SYNNYTYKSET
16
24
6
4
118
1
2
1
17
16
7
7
114
1
9
2
12
28
6
5
109
4
3
0
16
24
12
9
94
4
4
0
19
17
7
4
98
2
0
1
7
26
1
8
110
2
4
0
9
15
14
4
85
4
1
2
15
21
6
1
101
6
3
2
8
22
10
7
104
4
5
2
119
193
69
49
933
28
31
10
14
3
12
13
22
4
4
15
6
25
6
5
3
11
28
12
2
8
8
16
5
3
5
2
22
8
3
3
5
18
10
3
7
2
17
13
3
4
9
18
9
1
4
9
17
81
27
61
65
183
30E endokrinologia
30Q perinatologia
30S sädehoito
30U urologia
40 LASTENTAUDIT
40A allergologia
40D neonatologia
40H hematologia
40K kardiologia
40M nefrologia
50 SILMÄTAUDIT
50N neuro-oftalmologia
55 KORVA-, NENÄ- JA KURKKUTAUDIT
0
4
0
0
5
0
0
0
0
0
0
6
0
4
0
11
0
0
3
0
3
0
0
0
0
6
0
4
0
14
0
1
5
0
1
0
0
0
0
3
0
7
0
11
0
2
3
0
1
0
0
0
0
8
0
3
0
9
0
0
1
0
3
0
0
0
0
3
1
1
0
6
0
3
1
0
1
0
0
0
0
4
0
5
0
2
0
0
4
0
2
0
0
0
0
7
0
4
0
9
1
1
1
0
1
0
0
0
0
1
0
4
0
2
0
0
1
0
1
1
0
0
0
4
0
3
0
68
1
7
24
0
13
1
0
0
0
42
1
35
57 FONIATRIA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
58 HAMMAS- , SUU- JA LEUKASAIRAUDET
3
4
3
1
0
2
0
0
0
13
58V suu- ja leukakirurgia
58Y kliininen hammashoito
60 IHO- JA SUKUPUOLITAUDIT
60A allergologia
60C ammatti-ihotaudit
65 SYÖPÄTAUDIT JA SÄDEHOITO
70 PSYKIATRIA
70F geriatrinen psykiatria
70X nuorisopsykiatria
74 NUORISOPSYKIATRIA
75 LASTENPSYKIATRIA
75X nuorisopsykiatria
77 NEUROLOGIA
77F geriatria
78 LASTENNEUROLOGIA
80 KEUHKOSAIRAUDET
80A allergologia
94 PERINNÖLLISYYSLÄÄKETIEDE
6
23
1
5
14
1
3
8
0
3
21
0
5
17
1
5
23
0
3
21
0
4
42
1
3
17
0
37
186
4
0
0
1
1
0
3
0
0
2
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
3
0
0
1
0
0
2
1
0
17
0
0
0
0
0
0
3
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
3
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
2
0
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
2
0
0
1
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
5
0
0
4
0
0
2
0
0
0
1
0
5
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
7
0
0
3
0
0
12
0
0
1
1
0
31
0
1
14
1
0
95 TYÖLÄÄKETIEDE JA TYÖTERVEYSHUOLTO
0
0
0
0
0
2
2
0
0
4
96 FYSIATRIA
97 GERIATRIA
98 YLEISLÄÄKETIEDE
99 MUU TAI MÄÄRITTELEMÄTÖN
YHT
0
0
57
0
2
1
65
3
2
1
58
5
0
0
48
2
1
0
50
7
1
0
50
7
1
0
44
1
0
0
48
9
0
0
61
4
7
2
481
38
374
378
361
353
313
331
300
352
349 3111
7. Muut potilasvalitukset
7.1 Valvovien viranomaisten kannanotot
HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja
valvontavirasto (Valvira). Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 § mukaan Valvira
käsittelee terveydenhuollon ammattihenkilöiden ohjaukseen ja valvontaan liittyvät asiat mm. silloin,
kun kysymyksessä on epäily hoitovirheestä, joka on johtanut kuolemaan tai vaikeaan pysyvään vammautumiseen.
18
Yhtymähallintoon saapui vuonna 2014 valvovien viranomaisten lausunto- ja selvityspyyntöjä seuraavasti:
Valvova viranomainen
Valvira
Aluehallintovirasto
Eduskunnan oikeusasiamies
Oikeuskanslerin virasto
Tietosuojavaltuutetun toimisto
Yhteensä
2012
44
96
8
0
2
150
2013
47
107
6
1
3
164
2014
78
108
10
1
3
200
Valvira antoi vuonna 2014 40 HUS:ia ja potilaiden hoitoa koskevaa ratkaisua (huom. tapahtumavuosi voi olla aiempi kuin 2014 käsittelyajasta johtuen). Ratkaisuista 27:ssä HUS:ssa annettua hoitoa pidettiin asianmukaisena. Kaikkiaan 7 ratkaisussa kiinnitettiin huomiota potilashallinnollisiin asioihin kuten potilasasiakirjamerkintöihin ja kirjaamiseen, potilaalle tai potilaan omaisille annettuun
informaatioon taikka yhteispäivystysten potilasohjaukseen. Lisäksi Valvira kiinnitti kahdessa päätöksessä huomiota tarpeettomiin potilassiirtoihin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon
välillä. Neljässä ratkaisussa Valvira huomautti hoitavia lääkäreitä tai sairaanhoitopiiriä hoidon toteuttamisen puutteista, jotka olivat yhteydessä potilaalle aiheutuneeseen vakavaan seuraukseen:
Ratkaisussa 14.3.2014 (dnro 737/06.02.03.00/2013) henkilölle oli tehty lähete sairaalaan keuhkoveritulpan poissulkemiseksi. Sairaalasta henkilö oli tutkimustulosten perusteella kotiutettu. Valvira
antoi kotiuttaneelle lääkärille huomautuksen siitä, että keuhkoveritulpan ennakkotodennäköisyyden
arvioinnissa ja sen edellyttämien toimenpiteiden määräämisessä tulee olla huolellisempi.
Ratkaisussa 5.8.2014 (dnro 19/06.02.03.00/2014) kuvantamistutkimusten tulkinnan yhteydessä oli
tulkittu vanhoja kuvantamistutkimuksia. Tästä johtuen vakavan sairauden hoidossa aiheutui noin
seitsemän tunnin viive, jolla ei kuitenkaan erittäin todennäköisesti ole ollut merkitystä henkilön sairauden kulkuun.
Ratkaisussa 25.8.2014 (dnro 899/06.02.01.00/2014) potilas oli ollut hoidettava osastolla vuorokauden, jonka jälkeen hänet oli kotiutettu. Seuraavana päivänä potilas oli tuotu uudelleen sairaalaan ja
jälleen kotiutettu. Seuraavan yön aikana potilaan läheinen oli soittanut sairaalaan, kielivaikeuksien
vuoksi yhteysymmärrykseen ei oltu päästy ja potilas oli menehtynyt kotonaan. Valviran kiinnitti lääkärin huomiota siihen, että potilas on tarvittaessa kutsuttava vastaanotolle hänen tilansa tarkastamista varten.
Ratkaisussa 9.9.2014 (dnro 442/06.02.03.00/2014) henkilön syöpädiagnoosi viivästyi yhdeksällä
kuukaudella, koska röntgenlääkärin suosittelemaa tutkimusta ei tehty. Hoitaneen lääkärin olisi tullut
konsultoida erikoislääkäriä röntgenlääkärin suosituksesta suorittaa tietokonekuvaus sekä laatia potilasasiakirjamerkinnät mahdollisista perusteista olla suorittamatta tutkimus.
7.2 Potilaiden tekemät muistutukset
Vuonna 2014 kirjattiin sairaanhoitopiirin asianhallintajärjestelmään 947 potilailta tullutta muistutusta
ja 156 valitusta tai kantelua.
19
Muistutukset jakautuvat 1.6.2012 käyttöön otetun luokittelun mukaisesti ajalla 1.1.–31.12.2014
seuraavasti (yhdelle muistutukselle voi olla kirjattuna useampi syyluokka):
POTILAAN HOITO - TYYTYMÄTTÖMYYS HOITOON TAI HOITOTULOKSEEN
DOKUMENTAATIO
josta suulliseen tiedonkulkuun ja viestintään liittyviä
ja tyytymättömyyttä asiakirjamerkintöihin
HENKILÖKUNNAN KÄYTÖS
josta nimenomaisesti epäasiallista käytöstä
POTILASHALLINTO
josta hoitoon pääsyyn liittyviä
ja jatkohoitoon liittyviä
LÄÄKKEET, NESTEET, VERITUOTTEET
josta määräämiseen liittyviä
MUUT
Yhteensä
lkm
645
284
117
82
239
97
178
110
26
74
43
93
1 513
%
43
19
41
29
16
41
12
62
15
5
58
6
HUS:n johtajaylilääkäri, hallintoylilääkäri ja hallintoylihoitaja tapaavat aluehallintoviraston edustajat
valvonta-asioissa pääsääntöisesti kaksi kertaa vuodessa. Aluehallintoviraston näissä tapaamisissa
ilmoittaman käsityksen mukaan HUS:n toimintaan ei tällä hetkellä liity erityisiä valvonnallisia ongelmia.
8. Lääkehoidon turvallisuus
Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääke- ja lääkitysturvallisuuteen. Lääketurvallisuus koskee lääkkeen farmakologisia ominaisuuksia ja vaikutuksia sekä muita itse valmisteeseen liittyviä ominaisuuksia. Lääkkeen tehoa ja turvallisuutta seurataan myös myyntiluvan saamisen jälkeen. On tärkeää,
että terveydenhuollon ammattilaiset raportoivat viranomaisohjeistuksen mukaisesti lääkkeiden aiheuttamista haittavaikutuksista Fimeaan ja rokotteista THL:ään, jotta lääketurvallisuus ei vaarannu.
Lääkitysturvallisuus liittyy lääkehoidon toteuttajien inhimilliseen toimintaan ja toimintayksikkökohtaisen prosessin virheettömyyteen. Lääkitysturvallisuuteen voidaan vaikuttaa mm. käytäntöjä yhtenäistämällä sekä riittävällä perehdytyksellä ja koulutuksella.
8.1 Lääketurvallisuus
Vuonna 2014 Fimean kansalliseen haittavaikutusrekisteriin tehtiin uusia haittavaikutusilmoituksia
kaikkiaan 2 478 kpl, joista kuluttajailmoituksia oli 377 kpl. Haittavaikutusilmoituksista 628 kpl koski
rokotteita, ja näistä kuluttajailmoituksia oli 27 kpl. HUS:sta raportoitiin Fimealle vuonna 2014 yhteensä 70 spontaania haittavaikutusta (2013 74 kpl, 2012 65 kpl). Liitteessä 5 olevat tiedot on
saatu Fimean haittavaikutusrekisteristä. Tietoja ei voida pitää määrällisesti eikä laadullisesti kattavina, eikä tietoja voi tulkita Fimean kannanotoksi lääkkeen ja haittavaikutuksen syy-yhteydestä. Eri
lääkkeiden tai valmisteiden vertailu on oikeutettua vain poikkeustapauksissa. Raportteja kirjattiin
lähes kaikista ATC-luokista.
20
Eniten haittavaikutusepäilyjä raportoitiin ATC-ryhmästä L-Syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat (15 raporttia), kuten vuosina 2012- 2013. Raportit jakautuivat kyseisen ryhmän sisällä tasaisesti eri lääkeaineille. Toiseksi eniten spontaaneja haittavaikutuksia raportoitiin ATC-ryhmästä J –
Systeemisesti vaikuttavat infektiolääkkeet (12 raporttia), joista amoksisilliinin ja klavulaanihapon
yhdistelmävalmisteesta raportoitiin useimmin, 2 haittavaikutusta. Määrällisesti eniten haittavaikutuksia epäiltiin aiheutuneen vuonna 2014 joheksolista (4 raporttia) vuoden 2012 tapaan. Vuonna
2013 määrällisesti eniten haittavaikutuksia epäiltiin aiheutuneen aiemmin raportoimattomasta tukija liikuntaelinten sairauksien lääkkeisiin kuuluvasta denosumabista (7 raporttia). Vuonna 2014
denosumabista raportoitiin enää 2 haittavaikutusta.
8.2 Lääkehoitoon liittyvät Haipro-ilmoitukset
HUS:ssa tehtiin vuonna 2014 yhteensä 5 430 lääkehoitoon liittyvää Haipro-ilmoitusta. Näistä 58 %
oli potilaalle tapahtuneita tilanteita ja 42 % läheltä piti -tilanteita (kuva 2). Vuoteen 2013 verrattuna
lääkkeisiin liittyvien Haipro-ilmoitusten määrä on kääntynyt laskuun (5 545 à 5 430) ja läheltä piti tilanteita raportoidaan edelleen entistä enemmän (38 % à 42 %). Yleisimmin ilmoitetut virhetyypit
olivat antovirhe, jakovirhe, kirjaamisvirhe, määräysvirhe sekä ensimmäistä kertaa eriteltynä myös
verensiirtoketjuun liittyvät virheet, joista suurin osa on läheltä piti –tilanteita (kuva 2). Virhealatyypeistä yleisimpiä olivat lääke tai neste antamatta (531 kpl), annettu väärä annos tai vahvuus (496
kpl), jaettu väärä annos tai vahvuus (372 kpl), lääke jakamatta (349 kpl), lääke kirjaamatta (297
kpl), väärä antoajankohta (265 kpl) ja kirjattu väärä annos tai vahvuus (241 kpl).
Kuva 2. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjoaineisiin tai radiolääkkeisiin liittyvät HaiPro-ilmoitukset (n
= 5430) eriteltynä vaaratapahtuman luonteen ja poikkeamatyyppien mukaan.
Verrattuna vuoteen 2013 on raportoitujen jako-, kirjaamis-, valmistus- ja käyttökuntoonsaatto- sekä
toimitusvirheiden määrä kääntynyt laskuun (kuva 3). Anto-, tilaus- ja säilytysvirheiden määrä lisääntyi hieman ja määräysvirheiden määrä pysytteli vuoden 2013 tasolla. Yli puolessa tapauksissa potilaalle ei koitunut haittaa virheestä (62 %). Vakava haitta aiheutui 11 tilanteessa (2013 21), joista
kaksi liittyi verituotteisiin. Kohtalainen haitta seurasi 150 ja lievä haitta 938 tilanteessa. Tapahtumien
21
riskit oli luokiteltu useimmin vähäisiksi (43 %) tai merkityksettömiksi (37 %). Vuonna 2014 lääkityspoikkeamia luokiteltiin kuitenkin hieman yleisemmin vakavampiin riskiluokkiin kuin vuonna 2013:
kohtalainen riski (357 à 457), merkittävä riski (11 à 23) ja vakava riski (1 à 2).
Tapahtumaolosuhteisiin myötävaikuttavina tekijöinä oli useimmiten mainittu kommunikointi ja tiedonkulku (20 %), toimintatavat (18 %) ja työympäristö, - välineet ja resurssit (12 %). Lääkkeet oli mainittu
myötävaikuttavana tekijänä 61 kertaa (1 %). Lääkkeen suora vaikutus oli mainittu 43 kertaa ja rinnakkaislääkkeet 18 kertaa. Ilmoitukset, jotka aiheuttivat vakavia seurauksia potilaalle sekä ilmoitukset, joissa lääkkeet oli mainittu myötävaikuttavana tekijänä on analysoitu tarkemmin.
Näissä tilanteissa oli yleisimmin mukana kivun hoitoon liittyvät lääkkeet (13 kpl), sydän- ja verenkiertoelimistöön vaikuttavat lääkkeet (13 kpl), psyyke- ja epilepsialääkkeet (9 kpl) ja antibiootit (8 kpl,
joista 3 luokiteltu vakaviin). Muut ilmoitukset hajaantuivat yksittäisiin lääkkeisiin (17 kpl) tai verituotteisiin (2 kpl). Riskilääkkeisiin ja vakaviin tilanteisiin liittyviä ongelmia on listattu liitteeseen 6.
Vuonna 2014 tehtiin myös tarkempaa tutkimusta HUS:ssa vuosien 2007-2013 HaiProon raportoituihin riskilääkkeisiin liittyen. Tulokset raportoidaan vuonna 2015. Tavoitteena on kehittää HUS:lle toimintayksikkökohtainen riskilääkelista suojaustoimenpiteiden paremmaksi kohdentamiseksi.
Kuva 3. HaiProon raportoitujen lääkehoitoon liittyvien virhetyyppien jakauma vuosina 2011-2014.
9. Potilaiden infektioturvallisuus HUS:ssa 2014
Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy on osa turvallista potilashoitoa. Hyksin infektioidentorjuntayksikkö (entinen sairaalahygieniayksikkö) on vuonna 2014 panostanut erityisesti henkilökunnan
koulu-tukseen infektioturvallisten toimintatapojen edistämiseksi. Hygieniahoitajat ovat järjestäneet
tai osal-listuneet luennoitsijoina vuoden 2014 aikana yli 500 koulutustilaisuuteen.
22
9.1 Epidemiatilanne vuonna 2014
Metisilliinille resistenttien stafylokokki (MRSA)-löydösten määrässä tapahtui 2014 nousua 35 %
edellisvuoteen verrattuna (2013 344 löydöstä ja 2014 466 löydöstä) (kuva 4). Myös MRSA-bakteremioissa tapahtui nousua 9:stä (2013) 15:een. Mikään yksittäinen epidemia ei aiheuttanut koko nousua vaan sairaanhoitopiirin alueella havaittiin useita MRSA-ryvästymiä. MRSA:n suhteen tilanne
HUS-piirissä näyttää selvästi edellisvuosia hankalammalta. Selvitystyö ja torjuntatoimet sairaanhoitopiirin alueella on käynnistetty ja vaativat infektioidentorjuntayksikön panostusta.
Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien enterobakteereiden (ESBL) esiintymisessä näyttäisi
saavutetun tasannevaiheen (liite 7). Karbapenemaaseja tuottavien enterobakteerilöydösten (CPE)
määrä pysyi vähäisenä (6 kpl), kuten myös vankomysiinille resistenttien enterokokkien määräkin
(VRE, 13 kpl). Tärkeimmän antibioottiripulin aiheuttajan, Clostridium difficile -infektioiden määrä on
viime vuosina ollut varsin tasainen (liite 7). Löydöksiä oli 1 561 kpl, joista vain 12 oli hankalampaa
(hypervirulenttia) O27-alatyyppiä.
Muista yksittäisistä epidemioista mainittakoon influenssaepidemia (H1N1) elinsiirto-osastolla. Epidemiasta tehtiin selvitys ja toimenpide-ehdotukset sekä yksikön johdolle että sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärille, jotta jatkossa voitaisiin välttyä vastaavanlaisilta epidemioilta. Keskeiseksi potilaita
suojaavaksi tekijäksi osoittautui potilaiden oma influenssarokotus ja epidemian keskeiseksi syyksi
paljastui osaston väliaikaisten tilojen puutteellisuudet infektioidentorjunnan kannalta.
Loppuvuoden 2014 tilanne infektioiden torjunnan kannalta oli poikkeuksellinen. Infektioidentorjuntayksikkö joutui panostamaan resurssejaan loppuvuodesta runsaasti Afrikan ebola-epidemian aiheuttamaan uhkaan. Vaikka kyseisen epidemian torjunnan painopiste on epidemia-alueella eikä
laajaa ebola-epidemiaa Suomen olosuhteissa voisi syntyä, jouduttiin asiaan potilaiden ja terveydenhuollon työntekijöiden oman turvallisuuden takia panostamaan runsaasti. Koko sairaanhoitopiirin alueelle tehtiin suojautumisohjeet ja siten valmiutta erityisen tarttuvien tautien hoitoon parannettiin. HUS oli aktiivinen kansallisten ohjeiden laatimisessa. Syksyllä 2014 ns. ebola-pukeutumisharjoitukset olivat viikoittaisia ja aika ajoin jopa päivittäisiä.
9.1.1 Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta
Hoitoon liittyvien infektioiden rekisteröinnissä valmisteltiin vuoden 2014 aikana uudet infektioluokat,
jotka otettiin käyttöön vuoden 2015 alusta. Hoitoon liittyvien infektioiden esiintymistä seurattiin laajalla alalla. Hyks osallistuu valtakunnalliseen SIRO-seurantaan elektiivisten lonkka- ja polviproteesien infektioiden, ohitusleikkausiin liittyvien infektioiden, veriviljelypositiivisten infektioiden ja hoitoon liittyvien Clostridium difficile -infektioiden osalta.
Nivelproteesien infektoitumista seurataan jatkuvasti ja ne ovat pysyneet kansainvälisesti matalalla
tasolla. Peijaksen sairaalassa elektiivisten lonkka- ja polviproteesin ensileikkausten infektiot
vuonna 2012 olivat 0,9 % (18/2081 leikkauksesta), vuonna 2013 0,7 % (13/1841) ja vuonna 2014
0,9 % (15/1752). Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksiin liittyvien syvien leikkausalueen infektioiden
määrä (syvät infektio ja välikarsinatulehdukset) oli 2014 aiempaa vähäisempi 1,4 % (7/516), kun se
kahtena edellisenä vuotena on ollut yli 3 %. Pysyvän tahdistimen asennukseen liittyvien infektioiden määrä oli 2014 0,7 % (6/845), kun määrä on aiempina vuosina ollut 0,5-1 %.
Kaiken kaikkiaan epidemioiden ja hoitoon liittyvien infektioiden torjuntaa ovat vaikeuttaneet myös
HUS:n lukuisista rakennustöistä johtuvat väliaikaiset osastojen sijoitukset. Meilahden tornin uudelleenkäyttöönotto vuoden 2015 aikana toivottavasti helpottaa tilanahtautta ja infektioiden torjuntaa
23
osastoilla. Kuitenkin edelleen tärkein yksittäinen toimenpide infektioiden torjunnassa on käsihuuhteiden käyttäminen ennen potilaan koskettamista. Valtakunnallisten yliopistosairaaloiden vertailussa Hyks on käsihuuhteiden kulutuksessa hoitopäiviin suhteutettuna muita yliopistosairaaloita
matalammalla tasolla (kuva 5). Tärkein syy siihen, miksi käsihuuhteita ei käytetä ennen potilaskontaktia on se, että huuhteita ei ole ns. käden ulottuvilla. Uusien sairaalatilojen valmistuttua onkin tärkeää varmistaa annostelijoiden sijoitus lähelle potilasvuodetta.
Kuva 4. Uudet MRSA-tapaukset HUS-piirissä ja muualla Suomessa.
Kuva 5. Käsihuuhteiden käyttö Suomen yliopistosairaaloissa vuonna 2012-2014 litroina 1000 hoitopäivää
kohden.
24
9.2 HUS:n työntekijöiden kausi-influenssarokotukset
9.2.1 Henkilöstön influenssarokotuksille on vahvat perusteet
Influenssaepidemian aikana väestöstä arviolta 300 000–800 000 ihmistä sairastuu ja 500–2 000
kuolee. Kausi-influenssarokote on tärkein keino ehkäistä influenssaa.
Terveydenhuollossa henkilökunta on merkittävä influenssatartunnan lähde. Sairaalassa influenssatartunnan riski on lähes kaksi kertaa niin suuri kuin samaan aikaan muualla yhteiskunnassa. Influenssatartunnan saaneista tutkimusten mukaan jopa 50 % on oireettomia eli on tartuttava tietämättään. Oireettomien tai vähäoireisten kyvyn levittää virusta eteenpäin on arvioitu olevan noin
puolet influenssaa tunnistettavin oirein sairastavan tartuttamiskyvystä.
Terveydenhuollon henkilöstön influenssarokotukset vähentävät huomattavasti potilaiden sairastumisia. Sairaaloissa epidemiat vähenevät ja potilaskuolleisuus pienenee merkitsevästi, etenkin pitkäaikaislaitoksissa ja vanhainkodeissa. Pitkäaikaislaitoksia koskevassa tutkimuksessa on arvioitu,
että rokottamalla kahdeksan työntekijää voidaan parhaimmillaan estää yksi potilaskuolema ja rokottamalla viisi työntekijää estetään yhden potilaan sairastuminen influenssan kaltaiseen tautiin.
Vuonna 2014 julkaistun meta-analyysin perusteella henkilökunnan influenssarokotuksilla potilaiden
influenssan kaltaiseen tautiin sairastuminen väheni 42 % ja kuolleisuus laski 29 %. Myös kirurgisen
suunenäsuojaimen käyttö yhdessä hyvän käsihygienian kanssa estää influenssan leviämistä.
9.2.2 Influenssarokotukset ovat tärkeä osa potilas- ja työturvallisuutta
Potilaat eivät voi sairaalassa ollessaan valita ympäristönsä taudinaiheuttajia ja siksi heidän tautiriskinsä tulee minimoida. Koska perussairailla ja ikääntyneillä influenssarokotteen suojateho jää huomattavan vajaaksi, saadaan henkilökunnan rokotuksilla epäsuorasti suojaa potilaille.
Potilasturvallisuuden osana sairaalat ja laitokset ovat velvollisia suojaamaan potilaita tartunnalta
käytettävissä olevin keinoin. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman työn laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta.
Työturvallisuuslain perusteella työnantajan tehtävänä on huolehtia henkilöstönsä turvallisuudesta
ja terveydestä työssä. Influenssarokote suojaa myös työntekijää influenssatartunnalta ja sairastumiselta. Samalla se estää välillisesti tartunnan riskiä myös työntekijän omassa lähipiirissä, jossa
voi olla vakavalle influenssalle altis henkilö, kuten yli 65-vuotias, pitkäaikaissairas, raskaana oleva
tai imeväisikäinen.
9.2.3 Tavoitteet ja toimenpiteet rokotuskattavuuden nostamiseksi
Euroopan maista yli 90 %, Suomi mukaan lukien, suosittelee terveydenhuollon henkilöstölle influenssarokotetta. Influenssaepidemiakautena 2012-2013 vain 13 EU-maata ilmoitti kansalliset
henkilöstön rokotuskattavuutensa Euroopan tautikeskukselle (ECDC). EU:n tavoitteeseen henkilöstön 75 %:n kattavuuteen pääsi vain Hollanti (lähinnä avohoidon kattavuus). Kaikki muut maat
jäivät alle 50 % (liite 7).
HUS:n Infektiosairauksien klinikka ja HUS-Työterveys ovat vuodesta 2010 tehneet vuosittain merkittävää työtä HUS:n johdon tukemana henkilöstön influenssarokotusten puolesta. HUS:n tavoitteena on ollut saavuttaa ja säilyttää henkilöstön yli 80 % influenssarokotuskattavuus ns. laumaimmuniteetin saavuttamiseksi.
25
Vuosittain joka syksy infektiolääkärit ja hygieniahoitajat jalkautuvat potilastyötä tekeviin yksiköihin
ja järjestävät henkilöstölle informaatio- ja keskustelutilaisuuksia erityisesti niissä yksiköissä, joissa
rokotuskattavuus on alle 80 %. Samalla lisätään influenssatietoisuutta ja hyvän käsihygienian merkitystä. Esimiehet ovat ottaneet henkilöstön influenssarokotusasian omakseen ja vaikuttaneet merkittävästi kuluvan kauden rokotuskattavuuksien nostamiseen. Työterveyshuolto järjestää kullakin
sairaanhoitoalueella marraskuun ajaksi rokotuspisteet rokotusten ottamisen helpottamiseksi, ja jalkautuu rokottamaan vielä erikseen liikelaitosten henkilöstöä (mm. HUSLAB ja HUS-Kuvantaminen). Potilastyötä tekevät yksiköt rokottavat omaa henkilöstöään.
Rokottamattoman henkilön ei tule työskennellä vakavalle influenssalle alttiiden potilaiden läheisyydessä. Ellei työntekijä ota rokotetta, ohjeistetaan influenssakauden aikana käyttämään potilaslähityössä kirurgista suunenäsuojainta, joka suojaa työntekijää itseään ja potilasta. Terveydenhuollossa maskin käyttö yhdessä käsihygienian kanssa kuuluu normaaliin infektioiden torjuntaan.
9.2.4 HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuuksien tulokset
Influenssakaudella 2014-2015 organisoi HUS yhdessä THL:n kanssa kansallisen pilotin, jossa henkilöstön rokotukset kirjataan sähköiseen järjestelmään ja HUS-Tietohallinto ajaa rokotuskattavuudet. Tämä on tehnyt ensimmäistä kertaa yksiköittäin ajantasaisen rokotuskattavuusseurannan
mahdolliseksi. Kattavuustiedot on kuukausittain lähetetty HUS:n esimiehille, lisäksi tietokanta välittyy THL:n valtakunnalliseen rokotusrekisteriin. HUS:n helppokäyttöisen rokotuskirjausalustan
myötä THL pystyy kehittämään ja rakentamaan kansallista rokotusrekisteriä. Jatkossa sähköistä
kirjaamista voidaan käyttää erilaisissa joukkorokotustilanteissa, kuten pandemiarokotuksissa.
Ennen sähköisen kirjaamisen mahdollisuutta rokotuskattavuuksien laskennassa käytettiin nimittäjätietona HUS:n edellisen vuoden henkilöstökertomuksen antamia henkilöstölukumääriä. Influenssakaudella 2014-2015 rokotuskattavuudet ilmoitetaan aiemmasta poiketen ”työssä olevien” mukaan,
sillä osa vakansseista on täyttämättä, ja työntekijöitä on jatkuvasti poissa äitiyslomien ja hoito-,
opinto- ja tutkimusvapaiden sekä sairauslomien vuoksi.
Vuosi vuodelta HUS:n henkilökunta on entistä laajemmin ottanut rokotteen potilas- ja työturvallisuuden takia. HUS:n koko henkilöstön rokotuskattavuus on 13.3.2015 mennessä 2000-luvun korkein, työssä olevien osalta 75 % (kuva 6), lähes EU-tavoitteessa ja Euroopan kärkitasoa (liite 7).
Rokotteen otti 14 821 työntekijää, joista 13 986 (75 %) HUS:laisia ja 835 HUS:n ulkopuolisia työntekijöitä tai opiskelijoita. Siten rokotuksen sai 2 976 henkilöä enemmän edelliseen vuoteen verrattuna.
HUS:n sairaanhoitoalueiden tulosyksiköiden (työssä olevat) rokotuskattavuudet vaihtelivat 72-86
%:n välillä (liite 7). Tulosyksiköistä psykiatrialla kattavuus jäi aiempien vuosien tapaan muita matalammaksi, vaikkakin tänä kautena se nousi keskimäärin 50-60 %:n tasolle. Lukuisissa yksiköissä
on saavutettu 80-100 %:n kattavuusluvut osastoilla, joilla hoidetaan vakavalle influenssalle alttiita
potilaita, kuten teho- ja valvontayksiköissä, ikääntyneitä ja syöpäpotilaita hoitavissa sekä vastasyntyneiden ja synnyttäjien yksiköissä. HUS:n liikelaitoksista HUS-Työterveyden, HUSLAB:n, HUSKuvantamisen, HUS-Apteekin ja HUS-Desikon rokotuskattavuudet nousivat 70-90 %:n tasolle (liite
7).
Ammattiryhmittäin lääkäreiden rokotuskattavuus on muita korkeampi (87 %), mutta myös hoitohenkilökunnan rokotuskattavuus on selvästi noussut aiemmista vuosista, nyt työssä olevista 78 %
(kuva 7).
26
Kuva 6. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus 2000-luvulla*.
*Vuosina 2003-2013 koko henkilöstön lukumääränä käytettiin vuosikertomuksen lukumäärää ”työssä olevat
+ poissa olevat”, mutta influenssakaudella 2014-2015 nimittäjälukumääränä käytetään ”työssä olevat”.
Kuva 7. HUS:n henkilöstön influenssarokotukset ammattiryhmittäin 2010-2014.
27
10. Potilaiden osallistaminen potilasturvallisuustyöhön
Keväällä 2013 tehdyn päätöksen mukaisesti HUS:ssa käynnistettiin potilaiden osallistamiseen potilasturvallisuustyöhön tähtäävä verkkopohjainen aivoriihi, joka jatkui vuonna 2014. Tavoitteena oli
haastaa potilaat ja heidän läheisensä jakamaan omia kokemuksiaan ja ideoitaan.
Potilasturvallisuuskyselyt on toteuttu helsinkiläisen Fountain Parkin kehittämällä joukkoistamispalvelulla. Potilasturvallisuuskyselyssä osallistujat saavat avoimesti ideoida näkemyksiään aiheesta
sekä priorisoida muiden tuottamien ideoiden tärkeyttä sekä jalostaa ideoita edelleen. Palvelua on
käytetty aiemmin laajalti julkisen sektorin ja yritysten strategiatyössä, johtamisen kehittämisessä ja
laajojen kansalaiskeskustelujen toteuttamisessa.
Ensimmäinen potilasturvallisuuskysely toteutettiin maalis-huhtikuussa 2013 ja toinen kysely joulukuussa 2013 jatkuen helmikuun 2014 loppuun saakka. Kolmas potilasturvallisuuskysely toteutettiin
1.9.-31.12.2014 teemalla ”Potilasturvallisuuden parantaminen”. Kolmanteen kyselyyn osallistui 317
vastaajaa. Heistä 67,2 % oli hoidossa olleita potilaita ja heidän läheisiä 10,6 %. Terveydenhuollon
ammattilaisia kyselyyn osallistuneista oli 14,4 %.
Potilaiden näkemyksissä potilasturvallisuutta edistävinä asioina korostuivat riittävä kommunikaatio,
aika ja resurssit. Lääkehoidon tuvallisuus ja tietojärjestelmät olivat myös tärkeässä roolissa.
Yleisen potilasturvallisuuden näkökulmasta korostui hoitohenkilökunnan huolellinen perehtyminen
potilaan tilaan, selkeä jatko- ja omahoidon ohjeistus ja kommunikaatio koko hoitoprosessin ajan.
Potilaiden näkemyksissä korostui lääkityksen kokonaisuuden selvittäminen ja riittävä ohjeistus
sekä varmistaminen kiireessäkin. Tilojen ja laitteiden turvallisuudesta käydään varsin paljon keskustelua, mutta ne eivät nouse potilasturvallisuuden kannalta kriittisimmiksi katsottavien teemojen
kärkeen. Yleisesti painotetaan ajanmukaisten tilojen ja laitteiden tarvetta. Potilaiden painotusten
mukaan HUS:ssa potilaan kotilääkityksen yhtenäisen kirjaamisen kehittämishanke on sangen merkittävä (kuva 8).
28
Kuva 8. Keskusteluissa käsitellyt teemat niitä koskettavien keskustelujen määrien mukaisessa kokojärjestyksessä (mitä suurempi pallo sitä enemmän aiheesta on keskusteltu). Pystyakseli kuvaa asioiden arvioitua
tärkeyttä ja vaaka-akseli erimielisyyttä asioiden tärkeydestä (mitä enemmän erimielisyyttä sitä enemmän
oikealla).
Potilaiden tavoittaminen keskusteluun oli hyvin haastavaa. Osallistumisaktiivisuus oli samalla tasolla edellisen kierroksen kanssa. Seuraavaa kierrosta varten tulee varmistaa uusia tapoja viestiä
potilaille laajemmin potilasturvallisuuskyselyn tulosten hyödyntämisestä entistä suuremman osallistumisaktiivisuuden aikaansaamiseksi.
11. Laitteisiin liittyvät vaara- ja vahinkotilanteet
Laitteiden ja tarvikkeiden turvallinen käyttö ja vaaratilanteiden ehkäisy ovat oleellinen osa sairaalan
potilasturvallisuutta. Vuonna 2010 annettiin laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki,
629/2010), joka asettaa terveydenhuollon toimintayksiköille sekä laitteiden ja tarvikkeiden ammattimaisille käyttäjille useita velvoitteita. Helmikuussa 2014 toimitusjohtaja nimitti HUS:iin TLT-lain mukaisen ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilön, joka vastaa siitä, että lakia ja sen nojalla annettuja säännöksiä ja määräyksiä noudatetaan. Tätä ennen laitevaarailmoituksiin littyviä tehtäviä hoiti
epävirallisesti HUS:n potilasturvallisuuspäällikkö oman toimensa ohella.
Vuoden 2014 potilasturvallisuussuunnitelmassa yhtenä painopistealueena oli laitevaaroihin liittyvän
tiedottamisen ja kouluttamisen jatkaminen ja HUS-Riskit-ohjelman kehittäminen.
TLT-laki ja Valviran määräys edellyttävät, että laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvät vaaratilanteet ilmoitetaan viranomaiselle. Valviran kanssa sovitusti HUS:ssa ilmoitus tehdään HUS-Riskit-ohjelman
kautta, jotta HUS:lle jäisi seurantatieto vaaratapahtumasta. Ilmoittamisprosessia on pyritty selkiyttämään ja siihen liittyvät ongelmakohdat on tunnistettu. Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti
HUS-Riskit-ohjelmaan on tehty muutoksia käytettävyyden parantamiseksi, mutta ohjelma vaatii
edelleen kehittämistä, mikä edellyttää resursointia vuosille 2015-2016.
29
Näyttää edelleen siltä, että kaikkia vaaratilanteita ei ilmoiteta. Syitä ilmoittamatta jättämiselle ovat:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
laitetta tai tarviketta ei tunnisteta lain tarkoittamaksi terveydenhuollon laitteeksi tai tarvikkeeksi
potilas tai muu henkilö ei vahingoittunut
laitteen tai tarvikkeen osuus tapahtumassa on epävarma
tapahtumasta on tehty HaiPro-ilmoitus
tapahtuma on ilmoitettu laitevalmistajalle tai omaan laitehuoltoon
ei lainkaan tiedetä, että vaaratapahtumat pitää ilmoittaa.
Vuonna 2014 tehtiin HUS-Riskit-ohjelman kautta 170 ilmoitusta, joista osa oli tehty samasta tapahtumasta ja eräisiin ilmoituksiin oli yhdistetty useita erilaisia tapahtumia. Osa ei ollut TLT-lain tarkoittamia tapahtumia. Ilmoituksia on tehty myös suoraan Valviralle eikä HUS saa niistä tapahtumista
seurantatietoa.
Vuoden alussa tehtyjen ilmoitusten määrän perusteella arvioitiin, että niitä olisi tehty huomattavasti
enemmän, mutta esimerkiksi kesälomakaudella ilmoituksia oli vain muutama. Kuvassa 9 on esitetty kolmen vuoden aikainen kehitys ilmoitettujen laitevaaratapahtumien määrässä sekä läheltä
piti -tapahtumien osuus. Ilmoittamisvelvollisuudesta tiedottamisen ja ilmoittamismenettelyn helpottamisen myötä ilmoitusten määrän odotetaan edelleen nousevan.
Kuva 9. Laitevaaratapahtumailmoitukset ja läheltä piti –tapahtumien osuus 2012-2014.
TLT-lain mukaisesti ilmoitus tehdään sellaisista tapahtumista, jotka ovat johtaneet tai olisivat voineet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveydentilan vaarantumiseen. Taulukossa 1 esitetään vuonna 2014 terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista tehdyt ilmoitukset luokiteltuna laissa
määriteltyjen vaaratilanteen syiden perusteella.
Laitevahingoissa potilaalle aiheutui vaaraa 24 tapahtumassa. Vuoden aikana raportoitiin myös yksi
kuolemaan johtanut tapahtuma, jossa kotona käytössä ollut pulssioksimetri ei hälyttänyt hengityspysähdystä. Valvira kehotti tapahtuman johdosta parantamaan potilaille annettavien apuvälineiden
ja muiden laitteiden käyttöopastusta ja pitämään asiasta seurantaa. Muita vakavia vahinkoja oli vähän: tahdistimen toimintahäiriö aiheutti kammiovärinän yhdelle potilaalle ja ylimääräisiä sädeannoksia ilmoitettiin viidellä potilaalla.
Henkilökunnalle vahinkoa aiheutui kuudessa tapauksessa: kaksi oli varvasmurtumia ja muut sähköiskuja tai lieviä palovammoja.
30
Taulukko 1. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista tehdyt ilmoitukset luokiteltuna laissa määriteltyjen
vaaratilanteen syiden perusteella vuonna 2014.
Ominaisuudet
Suorituskyvyn
poikkeama tai häiriö
Riittämätön merkintä
Käyttö
Laitteet
Ei henkilövahinkoa
Henkilövahinko
0
2*
91
27
Tarvikkeet
Ei henkilövahinkoa
Henkilövahinko
0
0
13
3
2
0
0
1
6
2**
0
1
Lisätiedot:
* lievä palovamma sekä potilaalle että hoitajalle.
** toisessa tapauksessa potilaan kuolema, toisessa tahdistimen aiheuttama nykinä MRI-laitteessa.
Tarvikkeisiin liittyviä potilaalle seuraamuksia aiheuttaneita tapahtumia oli viisi yhteensä 18 ilmoitetusta tapauksesta.
CE-merkityt ohjelmistot ja potilastietojärjestelmät luokitellaan TLT-lain mukaisiksi terveydenhuollon
laitteiksi, mutta ilmoituksia tehtiin myös sellaisten ohjelmistojen toimintahäiriöistä, joista merkintä
puuttuu. Potilastietojärjestelmien osalta ilmoitettiin hoidon viivästymisestä, lisäksi kuvantamislaitteiden ohjelmointivirheet aiheuttivat lukuisia tehdyssä ilmoituksessa yksilöimättömiä haittatapahtumia.
Uranus-potilastietojärjestelmän versionvaihtoon varauduttiin, mutta siitä huolimatta ongelmia esiintyi koko HUS:n alueella. Ilmoituksia tehtiin 13, mutta monet niistä sisälsivät useita tapahtumia. Tietoon ei ole tullut yhtään potilasvahinkoa, vaan kaikki ilmoitetut tapahtumat olivat läheltä piti -tilanteita.
Muiden ohjelmistojen suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä tehtiin 11 ilmoitusta, jotka niin ikään
saattoivat sisältää lukuisia tapahtumia. Yksi ilmoitus tehtiin käyttöön liittyvästä ongelmasta.
Valviran kanssa on pidetty kaksi kokousta, vaikka kummassakaan tilaisuudessa ei ollut kyse TLTlain mukaisesta terveydenhuollon laitteen toiminnan poikkeamasta. 5.2.2014 pidetyssä kokouksessa käsiteltiin vuoden 2013 lopulla Meilahden alueella tapahtunutta hapen paineen laskua, joka
aiheutti sydän-keuhkokoneen toiminnan häiriön. 26.11.2014 keskusteltiin vuoden kuluessa tapahtuneista neljästä vakavia vaaratilanteita aiheuttaneesta kaasun syötön häiriöstä, niin ikään vakavan
vaaratilanteen aiheuttaneesta paineilmakompressoriviasta sekä kattokeskuksen kattoliitännän katkeamisesta johtuneesta vaaratilanteesta. Tapahtumista on laadittu kirjalliset selvitykset (HUS-Kiinteistöt) ja toteutettu korjaavat ja ehkäisevät toimenpiteet. Yhdeksi merkittäväksi ongelmaksi kokouksessa todettiin puutteet tiedotuksessa.
Kriittistenkin laitteiden toimintahäiriötilanteissa henkilökunnan toiminta on ollut asianmukaista ja potilasvahingoilta on useimmiten vältytty.
12. Säteilyturvallisuus
Säteilysuojelun tavoitteena on ihmisten, yhteiskunnan, ympäristön ja tulevien sukupolvien suojelu
säteilyn haitallisilta vaikutuksilta kuitenkaan tarpeettomasti rajoittamatta hyväksyttävää säteilyn
käyttöä tai säteilylle altistavaa toimintaa (Stuk ST1.1, 2013). Hyväksyttävä säteilytoiminta täyttää
31
oikeutus- (hyöty suurempi kuin haitta), optimointi- (altistus pidetään mahdollisimman alhaisena)
ja yksilönsuojaperiaatteiden (henkilökunnan annosrajat) vaatimukset.
HUS:ssa noudatetaan säteilyn käytössä säteilylakia ja asetuksia sekä Säteilyturvakeskuksen ohjeita, ja käyttö perustuu hyvään turvallisuuskulttuuriin. Säteilyn käytön turvallisuusluvat jakautuvat
toimipaikka- ja aluekohtaisesti. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaavina johtajina toimivat pääsääntöisesti sairaalafyysikot, mutta vastuuta on jaettu myös vastaavan johtajan pätevyyden omaaville erikoislääkäreille ja tekniselle henkilökunnalle. Jokainen säteilytyöntekijä on työtehtäviensä
mukaisesti osaltaan vastuussa säteilyturvallisista toimintatavoista.
HUS:n säteilyn käytön poikkeamien raportointi perustuu Säteilyturvakeskuksen ohjeisiin. Vuonna
2014 HUS:n diagnostisen säteilyn käytön osalta (HUS-Kuvantaminen sekä toimenpiteet) oli raportoitu 24 kpl säteilypoikkeamaa, joista suurin osa liittyi PET-CT-tutkimuksiin. Tutkimuslukumäärään
suhteutettuna tapahtumamäärä on 0,03 poikkeamaa per 1000 tutkimusta. Vuonna 2014 sädehoidossa oli 4 337 potilasta ja hoitokertoja oli 73 680 kpl. Todellisia poikkeamia sädehoidossa oli 25
kpl (0,58 %), joista 5-20 % säteilyannoksen poikkeamia 2 kpl (0,04 %) ja yli 20 % annospoikkeamia
nolla kpl (0,00%) (kuva 10).
Kuva 10. Säteilypoikkeamien lukumäärä vuonna 2014 sädehoidon ja diagnostiikan osalta.
13. Sairaalakuolleisuus ja sairaalaan paluu
Potilasturvallisuutta arvioidaan HUS:ssa myös seuraamalla sairaalakuolleisuutta, potilaiden kuolleisuutta 30 vuorokautta uloskirjoittamisen jälkeen sekä suunnittelematonta sairaalaan paluuta 30
vuorokauden kuluessa potilaan uloskirjoittamisesta.
Nämä seurattavat muuttujat määritellään seuraavasti:
1. Sairaalakuolleisuusmittari
Sairaanhoidon aikana kuolleet potilaat (prosenttia hoidetuista potilaista), erikseen vuodeosastot ja
poliklinikat.
2. HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus
Sairaalasta uloskirjoittamisen jälkeen 30 vrk aikana kuolleet potilaat (prosenttiosuus uloskirjoitetuista potilaista).
32
·
·
Kuolleisuustiedot saadaan koko Suomen alueelta.
Erikseen kuolleisuudet aivoinfarktin, päivystyksellisten leikkaussalitoimenpiteiden sekä reisiluun kaulan murtuman jälkeen.
3. Päivystyksellinen 30 vrk sairaalaan paluu hoitojakson jälkeen
Suunnittelematon sairaalaan paluu (readmissio) on määritelty vuodeosastohoitoon johtaneeksi päivystykselliseksi sairaalan sisäänotoksi 30 vuorokauden sisällä poistumisesta. Mukaan lasketaan
sisäänotot mille erikoisalalle ja mihin yksikköön tahansa HUS:ssa.
· HUS:n organisaatiomuutos, sisältäen Hyksin uudet tulosyksiköt, alkoi jo vuoden 2014 aikana,
joten luvut sisältävät tietyn virhemarginaalin.
· Luvut eivät ole vakioituja, mutta lisätietoina annetaan muita potilasaineistoa kuvaavia tekijöitä,
kuten diagnoosit, leikkaustoimenpiteet ja potilaiden mediaani-ikä.
· Lisätietona saadaan myös mm. vuodeosastohoitojaksojen pituudet ja siirtoviivepäivien määrät.
THL:n sivuilta puolestaan saadaan sairaalan potilaiden sairauskirjon ”vaikeusastetta” kuvaava
Case mix –indeksi (vuodelta 2013).
Yllä kuvattuja mittareita määritettäessä on pyritty seuraamaan kansainvälisiä esimerkkejä. Sairaalassa tapahtuneita sekä uloskirjoitusta seuraavien 30 vuorokauden aikana tapahtuvaa kuolleisuutta
(SHMI-indeksi) on muissakin maissa alettu seurata pelkän sairaalakuolleisuuden asemesta. Lukuja
tulkittaessa on tärkeää huomioida tarkasteltavien sairaaloiden toimintaympäristö ja organisaatioiden välinen työnjako. Eri alueilla erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisessä rajapinnassa ilmenee organisaatioiden välisessä työnjaossa ja potilasohjauksessa suuriakin eroavaisuuksia, jotka osaltaan selittävät lukujen taustaa. Tarkastelemalla rinnakkain erikoissairaanhoidossa
todettua kuolleisuutta sekä uloskirjoituksen jälkeisiä kuolleisuus- ja sairaalahoitoon paluulukuja
pystytään rajapinnan eroavaisuuksien vaikutusta vähentämään. Vuoden 2014 Potilasturvallisuusraportissa ilmoitetaan Hyksin tiedot vain koko Hyksin tasolla, mutta jatkossa luvut on tarkoitus tuottaa tulosyksikkökohtaisesti (kuva 11).
Kuva 11. Kuolleisuus- ja readmissioluvut tulosaluetasolla. Tulosalueen nimen alla on ilmoitettu siirtoviivepäivien suhde kaikkiin hoitopäiviin.
33
Muutokset edelliseen vuoteen verrattuna olivat vähäisiä. Hyksin luvut olivat edellisvuoden tasolla.
Hyvinkään sairaanhoitoalueella oli jälleen Hyksin ulkopuolisten sairaanhoitoalueiden matalin sairaalakuolleisuus sekä 30 vrk kuolleisuusluku. Lohjan sairaanhoitoalueella oli reunasairaaloiden
matalin sairaalaan paluuluku. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella kuolleisuusluvut ja sairaalaan paluuluku olivat korkeimmat. Siirtoviivepäiviä oli niin vähän, ettei niiden määrä todennäköisesti
vaikuttanut kuolleisuuslukuihin. Kuvassa 12 on Hyksin tulosyksikköjen kuolleisuusluvut vuosilta
2013 ja 2014.
Organisaatiomuutosten takia tilastoja on syytä tulkita varovaisesti. Esimerkiksi HYKS Syöpäkeskuksessa tapahtunut sairaalakuolleisuuden alentuminen saattaa kuitenkin heijastaa saattohoitoketjuun panostetun työn tulosta, jolloin potilaat saadaan nopeammin asianmukaiseen saattohoitopaikkaan.
Kuva 12. Hyksin tulosyksikköjen kuolleisuusluvut vuosilta 2013 ja 2014.
Sekoittavien tekijöiden suhteen tapahtuvan tilastollisen vakiointikyvyn puute hankaloittaa samantyyppisten yksiköiden vertailua. Tulosyksikkötasolla kuolleisuuden ja sairaalaan paluulukujen sekä
niissä mahdollisesti tapahtuvien muutosten analysointi pidemmällä aikavälillä tukee toiminnan ja
laadun seuraamista.
34
14. OECD:n potilasturvallisuutta kuvaavat laatuindikaattorit
OECD:n suosittamien potilasturvallisuusindikaattorien kuukausittainen seuraaminen aloitettiin
HUS:ssa potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti syksyllä 2012. Näinä indikaattoreina ovat vierasesineen jääminen potilaaseen, verisuonikatetriin liittyvät verenmyrkytykset, leikkaustoimenpiteen jälkeen todetut laskimoveritulpat, verenmyrkytykset, synnytyksiin liittyvät 3-4 asteen välilihan
repeämät sekä leikkaustoimenpiteen aikana tapahtuvat tahattomat elinpistot tai haavat. Indikaattorien kehittyminen on esitetty alla olevassa kuvassa 13.
Kuva 13. OECD-indikaattorien kehittyminen 2012-2014
Kuten aiempinakin vuosina lukuihin liittyy oletettavasti aliraportointia, mihin on kiinnitetty huomiota.
Verisuonikatetriin liittyviä verenmyrkytyksiä, leikkauksen jälkeisiä veritulppia sekä verenmyrkytyksiä
raportoitiin aiempaa enemmän. Tapahtumien lisääntyminen voi kuvastaa todellista lisääntymistä,
mutta kirjaamiskäytäntöjen parantaminen on todennäköisin selittävä tekijä.
OECD:n potilasturvallisuusmittareihin kuuluvat 3. ja 4. asteen välilihan repeämät alatiesynnytyksissä. Vuoden 2014 aikana selvitettiin eri järjestelmistä saatujen tietojen luotettavuutta. Erot edellisiin vuosiin verrattuna olivat pieniä. Naistenklinikan ja Kätilöopiston sairaaloiden remonttien aiheuttama väistötoiminta vaikeuttaa tulosten vertaamista. 3. ja 4. asteen repeämiä esiintyi koko
HUS:ssa keskimäärin 1,8 %:ssa synnytyksistä: Kätilöopistolla 3,1 %:ssa, Naistenklinikalla 0,4
%:ssa, Jorvin sairaalassa 2,1 %:ssa, Hyvinkään sairaalassa 1,2 %:ssa, Lohjan sairaalassa 0,4
%:ssa sekä Porvoon sairaalassa 1,4 %:ssa. Esiintyvyyttä lisäävät monet eri tekijät, mm. ensisynnyttäneisyys ja instrumenttiavusteiset synnytykset. Kätilöopistolla ja Naistenklinikalla on ensisynnyttäjien osuus (49–50 %) muuta HUS-aluetta (35–42 %) suurempi.
Kansainväliset esimerkit osoittavat, että toiminnan kehittämiseen ei tarvita täsmällisiä tilastoja. On
riittävää, että tilastoista saadaan suuruusluokka ja muutossuunta. Kirjaaminen yleensä paranee
tilastojen julkistamisen jälkeen, jolloin tilastojen luotettavuus paranee. Tämä kehityskulku on havaittavissa HUS:n vuotuisen potilasturvallisuusraportin julkistamiskäytännön myötä.
35
15. Johtopäätökset potilasturvallisuussuunnitelman 2014 toteutumisesta
Vuonna 2014 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä päätettiin toteutettaviksi seuraavat potilasturvallisuutta edistävät toimenpiteet:
1. Nimetään osana HUS:n osaamiskeskusvalmistelua potilasturvallisuuden ohjausryhmäedustaja
ja laatupäällikkö kuhunkin keskukseen.
Arviointi: Toteutunut suunnitellusti. Vuoden 2015 alusta potilasturvallisuuden ohjausryhmän
edustajat ja potilasturvallisuuden laatupäällikköverkosto ja HaiPron yhteyshenkilöt on nimetty ja
päivitetty.
2. Muutetaan potilasturvallisuuteen liittyviä tulosyksikköjen, osaamiskeskusten ja sairaanhoitoalueiden raportointi- ja käsittelyvelvoitteita vastaamaan paremmin kunkin osaamiskeskuksen tilannetta.
Arviointi: Toteutunut pääosin. Asiasta on laadittu raportointiehdotus, jonka pohjalta on mm.
päätetty, että osavuosiraportoinnit tapahtuvat neljän kuukauden välein. Raportointimalli täydennetään uuteen Potilasturvallisuussuunnitelmaan.
3. Kaikissa yksiköissä muodostetaan käsitys kuolleisuuden ja suunnittelemattomien sairaalaan
paluulukujen suuruusluokasta verrattuna muihin samantyyppisiin yksiköihin sekä arvioidaan
niiden taustalla olevia syitä.
Arviointi: Toteutunut pääosin. Tiedot on saatavissa HUS-ToTal -raportointiportaalista. Vakiointikyvyn puutteet hankaloittavat saman tyyppisten yksiköiden vertailua. Raportointitietojen vakiointia jatketaan vuonna 2015.
4. Kehitetään potilasturvallisuuden seurantatietoa validoimalla 30 vrk sairaalasta poistumisen jälkeisiä kuolleisuus- ja suunnittelemattomien sairaalaan paluulukujen tilastot.
Arviointi: Toteutunut pääosin. Tiedot on saatavissa HUS-ToTal-raportointiportaalista. Raportointitietojen vakiointia jatketaan vuonna 2015.
5. Kertyneen potilasturvallisuustiedon perusteella tunnistetaan ne toiminnan osa-alueet, joissa on
eniten kehitettävää ja keskitytään yleisten tavoitteiden lisäksi kehittämään tiettyjä kohdennettuja ongelma-alueita.
Arviointi: Toteutunut osittain. HYKS Syöpäkeskuksessa on systemaattiseti kehitetty syöpätyyppikohtaista hoitoprosessia ja hoidon vaikuttavuuden mittareita. Samalla on kehitetty toimintatapaa hoitoon liittyvien riskien arviointiin ja potilaspalautteen hyödyntämiseen. HUS:n vastaavan tyyppisten aluekohtaisten mallien kehittämistä jatketaan vuonna 2015.
6. Avataan HUS:n ja alueen perusterveydenhuollon yksiköiden välisen rajapinnan ylittävä vaaratapahtumien raportointijärjestelmä (HaiPro) pilotin perusteella muodostetulla toimintamallilla.
Arviointi: Toteutunut suunnitellusti. Rajapinta on ollut käytössä Hyvinkään sairaanhoitoalueella
syksyn 2013 pilotista lähtien. Rajapinta-avauksia on valmisteltu muiden sairaanhoitoalueiden
kanssa. Ensimmäinen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajapinta avataan LänsiUudenmaan sairaanhoitoalueella ja syksyn 2015 aikana Porvoon ja Lohjan sairaanhoitoalueilla. HYKS-sairaanhoitoalueella tehdään selvitys rajapinnan avaukseen liittyvistä haasteista
mm. potilasmääristä, HYKS-sairaanhoitoalueen uudesta rakenteesta ja kuntien koosta johtuen.
7. Kehitetään HaiProa, jotta saadaan sen kautta paremmin tietoa komplikaatioista, jolloin vakavat
tapahtumat saadaan käsittelyprosessiin.
36
Arviointi: Toteutunut osittain. Ehdotusta komplikaatiokirjaamisen kehittämisestä pilottina
HaiPro-järjestelmään käsitellään keväällä 2015. Kehittämismahdollisuus potilastietojärjestelmän HILMO-tietojen kirjaamisen yksinkertaistamiseksi on kartoitettu.
8. Varaudutaan tietojärjestelmien turvallisuusriskeihin käynnistämällä Uranuksen versionvaihtoon
kytkeytyvä kehittämishanke.
Arviointi: Toteutunut osittain. Uranuksen versiovaihdon yhteydessä osa riskeistä toteutui ennakoimattomina käyttökatkoina. Kehittämishake on tarpeellinen varauduttaessa tuleviin tietojärjestelmäuudistuksiin.
9. Laitevaaroihin liittyvää tiedottamista ja kouluttamista jatketaan ja HUS-Riskit-ohjelmaa pyritään
muuttamaan entistä enemmän ilmoituksen tekijää ohjaavaksi.
Arviointi: Toteutunut pääosin. Laitevaaroihin liittyvää toimintamallia on vakiinnutettu. Johtajaylilääkärin ohje laitevaarailmoituksiin ja niiden käsittelyyn liittyen valmistuio. HUS-Riskit-ohjelman käyttöä laitevaarailmoitusten tekemissä on vakiinnutettu. HUS-Riskit-ohjelman kokonaisuudistuksen myötä tehtyjä ilmoituksia voidaan tulevaisuudessa ohjata määritellyille organisaation laatupäälliköille nykyisen koko organisaatioon kohdistuvan ilmoitusviestien jakelun asemesta.
10. Käynnistetään potilaan kotilääkityksen yhtenäisen kirjaamisen kehittämishanke jatkona jo laadituille lääkehoidon yhtenäisille toimintamalleille HUS:ssa.
Arviointi: Toteutunut suunnitellusti. Kotilääkityksen selvittämiseen ja kirjaamiseen liittyvää ohjeistusta on tarkasteltu ja päädytty lisäämään HUS:n lääkehoitosuunnitelmaan selkeämpi ohjeistus kotilääkityksen selvittämiseen liittyvien vastuiden kuvaamisesta. Hoitajien avuksi laaditaan tarkastuslista kotilääkityksen selvittämisen tueksi. Meilahden päivystyspoliklinikalla kehitetään päivystyspoliklinikalle ja -osastoille lääkehoidon turvallisuutta edistävä osastofarmasiamalli, jota voidaan laajentaa myös Jorviin ja Peijakseen. Osastofarmaseutin työpanosta lisätään pilotissa kotilääkityksen selvittämiseen.
11. Parannetaan infektioturvallisuutta suuntaamalla kehittämis-, tiedottamis- ja seurantatoimia käsihuuhdekulutuksen ja influenssarokotekattavuuden lisäämiseksi.
Arviointi: Toteutunut suunnitellusti rokotuskattavuuden osalta, muilta osin vain osittain. HUS:n
henkilöstön influenssarokotuskattavuudessa on saavutettu 75 %, mikä on EU:n suositus. Käsihuuhdekulutusta pystytään jo seuraamaan, mutta seuranta ei toteudu vielä täysin automaattisesti, vaan vaatii kehittämistä vuoden 2015 aikana.
12. Järjestetään 4-6 HUS-tason potilasturvallisuuskoulutusta ja jatketaan yksikkötasoista potilasturvallisuuskoulutusta.
Arviointi: Toteutunut suunnitellusti. HUS:n oma verkkokoulutus on toteutettu yhteistyössä Kustannus Oy Duodecimin kanssa. Verkkokoulutus julkaistiin tammikuussa 2015 ja sen käyttöön ja
suorituksiin liittyvä ohjeistus annetaan kesään 2015 mennessä. HUS järjesti menneellä kaudella neljä HUS-tason potilasturvallisuuspäivää ja HUS:n ja erityisvastuualueen laatu- ja potilasturvallisuuspäivän. Vuonna 2014 järjestettiin varatapahtumien juuri-syy-analyysikoulutuksia
yhtymähallinnon toimesta.
16. Kehittämisalueet
HUS:n hallituksessa 9.6.2014 hyväksytyn Potilasturvallisuussuunnitelman painopistealueiden toteuttaminen aloitettiin elokuussa 2014. Osa tavoitteista toteutui suunnitellusti kevääseen 2015
mennessä ja osassa painopisteitä kehittämistyötä jatketaan vielä vuoden 2015 aikana. Tavoitteet
37
tarkistetaan vuosittain, ennen kesää tapahtuvan Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen yhteydessä. Tämä edesauttaa potilasturvallisuuden jatkuvaa kehittymistä sairaanhoitopiirissä. Nykyinen toimintamalli pidetään ennallaan tulevalla suunnitelmakaudella.
HYKS-alueen organisaatiomuutoksen valmistelun aikana kuhunkin tulosyksikköön nimettiin potilasturvallisuuden ohjausryhmäedustaja ja laatupäällikkö. Ohjausryhmän työskentely jatkuu aiemman
tavan mukaisesti ja varsinkin uusien laatupäälliköiden koulutuksia ja perehdytystä tehtäväänsä jatketaan.
Raportointi- ja käsittelyvelvoitteiden kehittämistyötä jatketaan vuoden 2014 valmistelun mukaisesti.
Kertyneen potilasturvallisuustiedon perusteella pyritään tunnistamaan ne toiminnan osa-alueet,
joissa on eniten kehitettävää ja keskitytään yleisten tavoitteiden lisäksi kehittämään tiettyjä kohdennettuja ongelma-alueita. HUS:n aluekohtaisten mallien kehittämistä jatketaan vuonna 2015 jo muodostetun mallin mukaisesti.
HUS:n kaikkien yksiköiden kuolleisuuden ja suunnittelemattomien sairaalaan paluulukujen HUSTotal-raportointiportaalista saatavien tietojen vakiointia jatketaan osana potilasturvallisuuden kehittämistoimintaa.
HUS:n ja alueen perusterveydenhuollon yksiköiden välisen rajapinnan ylittävä vaaratapahtumien
raportointijärjestelmä (HaiPro) avataan Hyvinkään sairaanhoitoalueen pilotin ja vakiintuneen käytön perusteella muodostetulla toimintamallilla. Vuoden 2015 aikana toteutetaan muiden sairaanhoitoalueiden rajapinta-avaukset suunnitelman mukaisesti. HYKS-sairaanhoitoalueella tehdään selvitys rajapinnan avauksesta HYKS-organisaation ja alueen peruskuntien kanssa. Hyvinkään sairaanhoitoalueen kokemusten perusteella HUS:n ja alueen perusterveydenhuollon yksiköiden välisen
rajapinnan ylittävän vaaratapahtumien raportointijärjestelmän yhtenä kehittämisalueena on
HaiPron raportointiominaisuuksien saaminen rajapintaan liittyvästä raportoinnista ja niihin liittyvistä
tunnusluvuista.
HaiProa kehitetään, jotta sen kautta saadaan paremmin tietoa komplikaatioista, jolloin vakavat tapahtumat saadaan käsittelyprosessiin. Ohjausryhmän käsittelemän ehdotuksen pohjalta jatketaan
komplikaatiokirjaamisen kehittämistä yksinkertaistaen HILMO-tietojen kirjaamista potilastietojärjestelmään.
Tietojärjestelmien turvallisuusriskeihin varaudutaan kehittämällä edelleen potilastietojärjestelmien
käyttöön liittyvien vaaratapahtumien ennakointia ja käsittelyprossia.
Laitevaaroihin liittyvää tiedottamista ja kouluttamista jatketaan ja HUS-Riskit-ohjelmaa pyritään
muuttamaan entistä enemmän ilmoituksen tekijää ohjaavaksi. Laitevaaroihin liittyvää toimintamallia
on vakiinnutettu ja keväällä 2015 virallistetaan johtajaylilääkärin ohje laitevaarailmoituksiin ja niiden
käsittelyyn liittyen. HUS-Riskit-ohjelman kokonaisuudistuksen etenemistä seurataan, minkä myötä
tehtyjä ilmoituksia voidaan tulevaisuudessa ohjata määritellyille organisaation laatupäälliköille nykyisen koko organisaatioon kohdistuvan ilmoitusviestien jakelun asemesta.
Potilaan kotilääkityksen yhtenäisen kirjaamisen kehittämishanke toimii jatkona jo laadituille lääkehoidon yhtenäisille toimintamalleille HUS:ssa. Kotilääkityksen selvittämiseen ja kirjaamiseen liittyvää ohjeistusta on tarkistettu ja HUS:n lääkehoitosuunnitelmaan on päädytty lisäämään selkeämpi
ohjeistus kotilääkityksen selvittämiseen liittyvien vastuiden kuvaamisesta. Hoitajien avuksi laaditaan tarkastuslista kotilääkityksen selvittämisen tueksi. Meilahden päivystyspoliklinikalla kehitetään
päivystyspoliklinikoille/-osastoille lääkehoidon turvallisuutta edistävä osastofarmasiamalli, jota voidaan laajentaa myös Jorviin ja Peijakseen. Osastofarmaseutin työpanosta tullaan lisäämään pilotissa kotilääkityksen selvittämiseen.
38
Infektioturvallisuuden kehittämis-, tiedottamis- ja seurantatoimia käsihuuhdekulutuksen ja influenssarokotekattavuuden lisäämiseksi jatketaan edelleen. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus on EU:n suositustasolla. Rokotuskattavuutta pyritään lisäämään niissä yksiköissä, joissa ollaan alle suositellun tason. Käsihuuhdekulutuksen seurannan automatisoinnin kehittämistä jatketaan vuoden 2015 aikana ja aiheeseen suunnataan kehittämisresursseja.
Yhteistyössä Kustannus Oy Duodecimin kanssa toteutettu Potilasturvallisuuden verkkokoulutus jalkautetaan HUS:n eri yksiköihin ja tarvittavat sisäiset ohjeistukset koulutuksen suorittamisesta laaditaan. 4-5 HUS-tason potilasturvallisuuskoulutusta järjestetään ja yksikkötasoista, laatupäälliköiden
vastuulla olevaa potilasturvallisuuskoulutusta jatketaan aiempien vuosien tapaan.
39
Liite 1. Potilasturvallisuuskoulutukset vuonna 2014
HUS:n yhtymähallinnon järjestämän HUS:n ja erityisvastuualueen laatu- ja potilasturvallisuuspäivän 29.10.2015 avasi johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki Sosiaali- ja terveysministeriöstä. Hänen puheenvuoronsa koski laatua, potilasturvallisuutta ja uuden sote-järjestelmän ohjausta. Aamupäivän
muut esitykset koskivat sote-uudistusta, Lean-toimintaa ja Hyksin organisaatiomuutosta vuoden
2015 alusta. Iltapäivän esitykset sisälsivät tietoa potilasturvallisuuden ja potilasturvallisuuskulttuurin HSOPSC-mittaamisesta, HYKS Syöpäkeskuksessa tehdystä laatu- ja potilasturvallisuustyöstä
sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteystyöstä HYKS Sisätaudit ja kuntoutus tulosyksikön näkökulmasta.
HUS:n yhtymähallinto allekirjoitti jo kesäkuussa 2012 sopimuksen THL:n kanssa Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutuksen hankkimisesta HUS:n ja alueen kuntien käyttöön 31.12.2014
saakka. Vuosien 2012-2014 aikana Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutuksen suoritti yhteensä 5 906 työntekijää, joista suomenkielisen koulutuksen suoritti 5 603 työntekijää, ruotsinkielisen 159, englanninkielisen 32 ja ryhmäsuorituksen 112 työntekijää. Tarkempi erittely HYKS-sairaanhoitoalueen tulosyksiköiden, sairaanhoitoalueiden ja liikelaitosten koulutuksen suoritusmääristä vuosina 2012-2014:
Tulosyksikkö/tulosalue/liikelaitos
Hyks Medisiininen tulosyksikkö
Hyks Operatiivinen tulosyksikkö
Hyks Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö
Hyks Psykiatrian tulosyksikkö
Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue
Lohjan sairaanhoitoalue
Hyvinkään sairaanhoitoalue
Porvoon sairaanhoitoalue
Yhtymähallinto
Ulkoinen tarkastus
HUS Tietohallinto
HUS-Kuvantaminen
HUSLAB
HUS-Apteekki
Yhteensä
Yhteensä
994
1 231
976
4
174
491
490
359
5
1
2
42
1 088
49
5 906
HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin yhteistyössä vuonna 2014 toteuttama erityisesti lääkärikunnalle soveltuva potilasturvallisuuskoulutuskokonaisuus koostuu yhdeksästä erillisestä moduulista ja
sen suoritusaika on noin 3 tuntia (yhdessä Potilasturvallisuuden perusteet -kirjan kanssa kahdeksan tuntia). Koulutus on osa Duodecimin Oppiporttia. Koulutuksen yhdeksän moduulia käsittelevät
seuraavat alueet: johdatus potilasturvallisuuteen, laiteturvallisuus, infektioiden torjunta, turvallinen
lääkehoito, turvallinen potilassiirto, potilasvahingot ja valvonta, seurantatieto, vaaratapahtumien
raportointi ja korjaavat toimet sekä vakavat vaaratapahtumat ja juurisyyanalyysi. Koulutuskokonaisuus ja sen moduulit soveltuvat lääkärien lisäksi hyvin myös muulle terveydenhuollon henkilöstölle ja opiskelijoille.
Verkkokoulutusten tavoitteena on edistää potilasturvallisuutta käytännönläheisellä tavalla. Kokonaisuus toimii sekä kertauksena kokeneelle ammattilaiselle että perehdytyksenä tuoreelle työntekijälle. Lisätietomateriaaleista ja linkeistä löytyy syventävää tietoa sitä kaipaaville. Verkkokurssit
40
muodostavat kokonaisuuden, mutta rakenne mahdollistaa myös kurssien suorittamisen yksi kerrallaan.
Valmisteluryhmän jäsenet ja koulutuksen kunkin osion valmistelusta vastaavat asiantuntijat olivat:
Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS yhtymähallinto, työryhmän puheenjohtaja
Eija Isolahti, kehittämispäällikkö, HUS yhtymähallinto, työryhmän varapuheenjohtaja
Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto
Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue
Outi Lapatto-Reiniluoto, erikoislääkäri, kliininen farmakologia, HUSLAB
Kimmo Räisänen, toimittaja, HUS yhtymähallinto, viestintä
Kimmo Mattila, ylilääkäri, HUS yhtymähallinto
Veli-Jukka Anttila, osastonylilääkäri, HYKS Medisiininen tulosyksikkö
Eija Skarp, laatupäällikkö, HUS-Kuvantaminen
Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö
Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen
Tarja Randell, ylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö
Piia Rontu, johdon sihteeri, HUS yhtymähallinto, työryhmän sihteeri
sekä Kustannus Oy Duodecimin edustajat.
HUS:n sisäinen ohjeistus koulutuksen suorittamisesta ja suoritusten rekisteröinnistä koulutustietoihin annetaan kevään 2015 aikana.
41
Liite 2. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HaiPro-ilmoitukset 2014
HUS:n sairaanhoitoalueiden, Hyksin tulosyksiköiden, liikelaitosten, HYKS Sydän- ja keuhkokeskuksen ja
HYKS Syöpäkeskuksen vertailu (%). HaiPro-ilmoituksia on tehty yhteensä 14 664 vuonna 2014. HUS:ssa
työskenteli vuonna 2014 yhteensä noin 21 000 työntekijää.
HYKS-sairaanhoitoalueella työskenteli vuonna 2014 yhteensä 11 956 henkilöä. Heistä 1 973 henkilöä työskenteli HYKS Medisiinisessä tulosyksikössä, 4 408 henkilöä HYKS Operatiivisessa tulosyksikössä, 3 016
henkilöä HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikössä ja 1 394 HYKS Psykiatrian tulosyksikössä.
Lomakkeen
täyttäjä
Lääkäri
Sairaanhoitaja
Lähihoitajat ja muu hoitohenkilöstö
Tutkimushenkilöstö
Tutkimusta ja hoitoa avustavat
henkilöt
Kuntoutushenkilökunta
Ensihoitajat
Erityistyöntekijät
Muu, mikä
Ei valittu
HUS
5,1
72,0
Oper
5,8
82,9
Med
4,1
77,1
Nala
4,4
80,0
Psyk
1,6
76,5
10,1
1,2
4,0
0,2
8,1
0,4
4,8
0,4
16,4
0,2
1,3
0,1
0,9
1,6
5,4
2,2
1,1
0,1
0,9
0,6
1,7
2,7
1,6
0,2
0,0
1,3
4,3
2,9
1,0
0,1
0,0
1,1
6,5
1,6
0,4
0,0
0,0
0,9
2,0
2,0
Tapahtuman
luonne
Läheltä piti
Tapahtui potilaalle
43,9
56,1
43,9
56,1
39,8
60,2
41,3
58,7
45,0
55,0
Tapahtuman
tyyppi
Ei tiedossa
Lääke-ja nestehoitoon,verensiirto yms.
Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä
Diagnoosiin liittyvä
Leikkaukseen liittyvä
Invasiiviseen toimenpiteeseen
liittyvä
Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä
Laboratorio-, kuvantamis- tai
muuhun potilastutkimukseen
liittyvä
Laitteeseen tai sen käyttöön
liittyvä
Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä
Tapaturma, onnettomuus
Väkivalta
Poikkeama sädehoidon toteutuksessa
Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä
Muu
0,1
0,1
0,3
0,1
0,2
37,0
39,6
38,2
41,5
56,6
22,6
0,6
1,1
28,4
0,3
3,8
25,7
0,9
0,4
25,9
0,6
1,0
8,9
0,5
0,0
1,1
2,3
1,2
1,4
0,4
6,6
9,9
8,1
8,4
5,5
21,6
9,4
11,4
12,9
2,4
4,9
8,0
4,7
6,6
0,4
1,3
4,1
2,4
2,0
2,4
0,5
1,5
7,2
1,1
1,5
1,2
0,5
0,0
12,8
11,7
0,6
0,0
0,0
0,0
0,0
3,6
0,0
5,3
3,8
1,0
3,9
42
3,1
5,1
Seuraus
potilaalle
Ei tiedossa
Ei haittaa
Lievä haitta
Kohtalainen haitta
Vakava haitta
Ei valittu
11,3
57,7
19,0
4,2
0,4
7,4
10,8
57,1
17,1
4,1
0,4
10,6
15,2
51,5
16,4
4,1
0,3
12,4
7,1
60,1
19,6
5,1
0,3
7,8
Seuraus
hoitavalle
yksikölle
Ei tiedossa
Ei haittaa
Imagohaitta
Materiaalivahinko
Lisäkustannuksia
Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia
Pidentynyt hoito
Pitkäaikaishoito
Henkilöstölle aiheutunut vahinko
Muille henkilöille aiheutunut
vahinko
Ei valittu
12,4
16,0
26,7
0,8
3,7
8,4
15,2
29,7
0,7
5,8
9,8
10,7
27,0
0,3
1,9
7,2
14,3
28,5
1,5
6,4
3,5
25,1
22,2
0,4
0,9
20,6
45,1
3,6
0,0
45,3
3,8
0,0
48,2
3,6
0,0
50,7
3,6
0,0
2,4
0,0
1,6
0,7
0,8
0,7
0,5
0,4
0,5
0,1
0,4
0,0
0,2
23,0
Tapahtumaolosuhteet tai
Ei tiedossa
Kommunikointi, tiedonkulku
Koulutus, perehdytys, osaamimuut
nen
myötävaikuttavat Laitteet, tarvikkeet
tekijät
Lääkkeet
Potilas ja läheiset
Toimintatavat
Tiimin/ryhmän toiminta
Työympäristö, -välineet, resurssit
Organisaatio ja johto
Normaali tilanne (ei tunnistettavia tekijöitä)
Ei valittu
Ehdotus
toimenpiteiksi
joilla toistum.
estetään
Ei toimenpiteitä
Informoidaan/keskustellaan
tapahtuneesta
Siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle
Suunnitellaan kehittämistoimenpide
Ei valittu
51,7
16,0
3,3
0,7
24,4
23,8
18,0
24,2
21,0
25,0
15,4
20,6
17,8
11,8
11,3
3,5
7,4
7,7
6,6
6,3
1,1
3,7
0,5
4,5
17,5
3,4
4,4
0,5
2,2
14,3
3,3
2,7
0,4
5,8
19,8
2,2
3,0
0,5
0,7
15,5
2,0
0,7
12,6
6,4
3,6
6,2
10,6
0,6
10,8
0,6
5,5
0,5
10,0
0,3
0,2
15,7
14,2
13,7
14,0
2,1
15,8
7,5
27,0
16,8
13,3
18,9
13,8
14,8
55,0
69,8
69,9
64,9
73,0
0,4
2,3
3,3
1,3
0,8
2,6
3,5
7,6
2,5
10,9
1,9
13,0
3,9
8,5
27,3
15,3
Tapahtuman viikonpäivä
viikonpäivä
Maanantai
Tiistai
17,0
16,5
43
16,5
17,3
15,6
15,7
16,2
14,3
14,4
16,0
Keskiviikko
Torstai
Perjantai
Lauantai
Sunnuntai
Ei valittu
16,1
15,4
15,5
8,2
7,3
4,0
15,7
16,2
13,8
9,4
7,6
3,6
15,8
13,7
16,4
10,0
8,3
4,5
15,9
15,9
16,5
8,9
8,8
0,0
14,9
11,7
11,5
12,2
4,0
0,0
HYKS-sairaanhoitoalueella työskenteli vuonna 2014 yhteensä 11 956 henkilöä. Heistä 679 henkilöä työskenteli HYKS Sydän- ja keuhkokeskuksessa ja 469 henkilöä HYKS Syöpäkeskusessa.
Lomakkeen
täyttäjä
Lääkäri
Sairaanhoitaja
henkilöt
Ensihoitajat
Muu, mikä
Ei valittu
HUS
5,1
72,0
SyKe
3,2
78,5
Syöpäk.
2,9
72,7
10,1
1,2
10,8
0,1
9,4
0,8
1,3
0,1
0,9
1,6
5,4
2,2
1,0
0,3
0,0
1,5
3,2
1,3
0,9
0
0
2,1
9,1
2,1
Tapahtuman
luonne
Läheltä piti
Tapahtui potilaalle
43,9
56,1
39,3
60,7
40,8
59,2
Tapahtuman
tyyppi
Ei tiedossa
liittyvä
liittyvä
liittyvä
Väkivalta
Muu
0,1
0,1
0
37,0
54,5
54,4
22,6
0,6
1,1
22,8
0,4
0,0
22,8
0,1
0
1,1
1,7
0,9
6,6
7,7
2,7
21,6
5,1
8,5
4,9
4,9
0,8
1,3
4,1
2,4
1,3
3,8
0,7
0,3
1,8
0,1
0,6
0,1
11,8
1,0
3,9
3,5
44
1,6
Seuraus
potilaalle
Ei tiedossa
Ei haittaa
Lievä haitta
Kohtalainen haitta
Vakava haitta
Ei valittu
Seuraus
hoitavalle
yksikölle
Ei tiedossa
Ei haittaa
Imagohaitta
Materiaalivahinko
Lisäkustannuksia
Pidentynyt hoito
Pitkäaikaishoito
vahinko
Ei valittu
Ei tiedossa
nen
tekijät
Lääkkeet
Toimintatavat
Ei valittu
Ehdotus
toimenpiteiksi
joilla toistum.
estetään
Ei toimenpiteitä
tapahtuneesta
Ei valittu
11,3
57,7
19,0
4,2
0,4
7,4
10,8
56,9
24,1
3,8
0,4
3,9
20,2
62,1
15
2,1
0,5
0
12,4
16,0
26,7
0,8
3,7
5,6
23,5
34,8
0,4
1,1
13,1
17,7
21,4
0,1
3,2
63,7
45,1
3,6
0,0
42,0
2,0
0,0
2,7
0
0,1
0,7
0,4
0
0,5
0,6
0
23,8
18,0
23,9
17,9
45,4
8,3
7
7,4
12,3
0,8
3,7
0,5
4,5
17,5
3,4
3,8
0,6
3,5
21,1
2,1
0,4
2,3
4,8
0,4
9,4
10,6
0,6
14,4
0,0
0
25,4
14,2
10,8
0
16,8
10,3
42,6
56,4
69,8
83,5
0,5
2,3
1,3
0,5
3,5
7,6
1,3
3,7
0
19
Maanantai
17,0
45
15,4
16,3
viikonpäivä
Tiistai
Keskiviikko
Torstai
Perjantai
Lauantai
Sunnuntai
Ei valittu
16,5
16,9
15,8
16,1
15,4
15,5
8,2
7,3
4,0
16,3
14,6
14,8
10,1
8,2
3,7
14,8
14,3
7,7
5.9
6,2
49,0
Hyvinkään sairaanhoitoalueella työskenteli 1 649 henkilöä, Porvoon sairaanhoitoalueella 606 henkilöä, Lohjan sairaanhoitoalueella 706 henkilöä ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella 434 henkilöä vuonna 2014.
Lomakkeen
täyttäjä
Lääkäri
Sairaanhoitaja
henkilöt
Ensihoitajat
Muu, mikä
Ei valittu
HUS
5,1
72,0
Hyvinkää
6,6
61,0
Porvoo
6,1
62,3
Lohja
3,1
68,3
LänsiUusimaa
2,5
81,7
10,1
1,2
21,5
0,3
13,2
0,7
14,9
0,5
9,5
0,4
1,3
0,1
0,9
1,6
5,4
2,2
0,6
0,2
1,5
0,6
5,9
2,0
2,2
0,2
2,5
1,3
8,5
2,9
0,8
0,8
6,4
0,2
3,0
2,0
0,8
0,0
0,8
0,4
1,2
2,5
Tapahtuman
luonne
Läheltä piti
Tapahtui potilaalle
43,9
56,1
34,9
65,1
35,2
64,8
49,9
50,1
44,4
55,6
Tapahtuman
tyyppi
Ei tiedossa
liittyvä
liittyvä
liittyvä
Väkivalta
0,1
0,1
0,0
0,2
0,0
37,0
42,8
42,6
51,4
55,2
22,6
0,6
1,1
23,5
1,5
0,5
23,5
0,9
1,3
20,4
0,3
1,0
14,5
1,2
0,4
1,1
0,7
1,1
0,5
0,8
6,6
9,1
7,2
6,4
5,0
21,6
6,0
7,8
7,1
2,9
4,9
3,7
7,8
9,0
4,1
1,3
4,1
2,4
1,8
8,1
11,8
0,7
6,7
1,8
0,8
4,3
2,5
0,0
19,5
4,6
0,6
0,0
0,0
0,0
0,0
46
Muu
1,0
3,9
1,1
7,0
7,4
3,3
2,5
Seuraus
potilaalle
Ei tiedossa
Ei haittaa
Lievä haitta
Kohtalainen haitta
Vakava haitta
Ei valittu
11,3
57,7
19,0
4,2
0,4
7,4
8,1
49,5
28,4
7,9
1,0
5,2
10,3
63,7
18,2
4,3
0,2
3,4
12,0
63,5
20,9
3,4
0,0
0,2
8,3
65,1
22,8
3,3
0,4
Seuraus
hoitavalle
yksikölle
Ei tiedossa
Ei haittaa
Imagohaitta
Materiaalivahinko
Lisäkustannuksia
Pidentynyt hoito
Pitkäaikaishoito
vahinko
Ei valittu
12,4
16,0
26,7
0,8
3,7
4,1
11,6
44,8
0,6
3,0
6,3
16,1
41,7
0,7
7,0
11,0
14,6
25,9
1,0
1,0
7,5
14,1
38,6
12,9
12,4
45,1
3,6
0,0
52,1
4,4
0,0
47,3
5,8
0,0
52,7
1,8
0,0
47,7
1,7
0,0
0,7
1,2
0,4
2,1
0,8
0,5
2,2
0,2
0,3
0,8
23,8
18,0
15,7
24,8
14,8
39,0
16,7
22,8
11,2
12,4
7,4
10,3
7,2
4,9
3,7
3,7
0,5
4,5
17,5
3,4
11,1
17,0
24,3
14,2
11,2
6,1
1,1
4,9
17,7
4,7
8,2
0,2
4,9
13,0
2,6
2,9
0,0
5,0
35,7
2,1
10,6
0,6
11,4
2,2
17,0
1,6
25,8
0,5
7,5
0,4
14,2
13,3
11,4
21,0
25,3
16,8
8,3
7,2
7,9
18,7
69,8
77,3
76,5
89,8
77,2
2,3
6,7
8,3
1,1
2,1
3,5
7,6
2,4
5,3
5,2
2,9
1,0
0,2
2,1
Ei tiedossa
nen
tekijät
Lääkkeet
Toimintatavat
Ei valittu
Ehdotus
toimenpiteiksi
joilla toistum.
estetään
Ei toimenpiteitä
tapahtuneesta
Ei valittu
47
viikonpäivä
Maanantai
Tiistai
Keskiviikko
Torstai
Perjantai
Lauantai
Sunnuntai
Ei valittu
17,0
16,5
17,1
14,3
13,7
15,7
17,6
16,7
14,5
14,5
16,1
15,4
15,5
8,2
7,3
4,0
15
14,9
15,4
10,0
9,0
4,2
16,4
14,8
17,0
9,2
6,7
6,5
16,9
11,7
16,1
7,7
10,8
2,5
16,6
9,1
17,0
14,5
13,3
0,4
Hyvinkään sairaanhoitoalueen organisaatiorajat (PTH-ESH-rajapinta) ylittävät HaiPro-ilmoitukset Hyvinkään
sairaanhoitoalueen, HUSLABin ja HUS-Kuvantamisen tietojen osalta vuonna 2014.
Lomakkeen
täyttäjä
Tapahtuman
luonne
Tapahtuman
tyyppi
Lääkäri
Sairaanhoitaja
henkilöt
Ensihoitajat
Muu, mikä
Ei valittu
Läheltä piti
Tapahtui potilaalle
Ei tiedossa
Ei tiedossa
liittyvä
liittyvä
liittyvä
HUS
5,1
72,0
Rajapinta
Rajapinta
RajaHUSHyvin- HUS Hyvin- pinta
Kuvantakää esh
kää
HUSLAB minen
29,8
22,2
0
6,6
42,6
33,3
50
61,0
19,1
0
0
33,3
0
0
0
0
0
0
0
0
6,4
2,1
0
0
0
11,1
0
0
0
0
50
0
0,1
31,9
68,1
18,8
0
55,6
44,4
0
0
0
0
0
0
37,0
42,7
27,7
0
0
22,6
0,6
1,1
23,5
1,5
0,5
51,1
12,8
0
11,1
0
0
100
0
0
1,1
0,7
0
0
0
6,6
9,1
17
0
0
0
77,7
0
21,6
6,0
4,9
3,7
0
0
0
10,1
1,2
21,5
0,3
1,3
0,1
0,9
1,6
5,4
2,2
0,6
0,2
1,5
0,6
5,9
2,0
43,9
56,1
34,8
65,2
0,1
48
Väkivalta
Fyysiseen toimintaympäristöön
liittyvä
Muu
2,1
2,1
0
0
22,2
0
0
0
50
0
0
0
0
0
0
4,3
11,1
0
23,4
34
17
10,6
0
14,9
1,1
66,7
22,2
0
0
0
0
100
0
0
0
0
8,5
2,1
63,8
0
2,1
33,3
0
22,2
0
0
0
50
0
0
0
34
0
0
0
44,6
0
0
0
50
0
0
0
4,3
0
0
0
0
23,8
18,0
15,6
24,2
10,2
17
44,7
55,6
0
0
100
7,4
3,2
19,1
0
0
3,7
0,5
4,5
17,5
3,4
1,1
17,1
23,6
13,5
11,3
2,1
2,1
2,1
40,4
38,3
10,6
0,6
2,2
13,1
6,4
6,4
11,1
0
0
22,2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2,1
11,1
0
0
0
4,3
11,1
0
1,3
4,1
2,4
1,8
8,1
11,9
0,6
0,0
1,0
3,9
3,6
8,1
49,2
28,0
7,9
1,0
5,8
Seuraus
potilaalle
Ei tiedossa
Ei haittaa
Lievä haitta
Kohtalainen haitta
Vakava haitta
Ei valittu
11,3
57,7
19,0
4,2
0,4
7,4
Seuraus
hoitavalle
yksikölle
Ei tiedossa
Ei haittaa
Imagohaitta
Materiaalivahinko
Lisäkustannuksia
Pidentynyt hoito
Pitkäaikaishoito
vahinko
Ei valittu
12,4
16,0
26,7
0,8
3,7
4,1
11,7
44,3
0,6
3,0
51,6
45,1
3,6
0,0
4,3
0,0
1,3
0,7
2,3
Ei tiedossa
nen
tekijät
Lääkkeet
Toimintatavat
Ei valittu
Ehdotus
Ei toimenpiteitä
0,5
14,2
16,8
49
8,4
76,4
toimenpiteiksi
joilla toistum.
estetään
Informoidaan/keskustellaan tapahtuneesta
Ei valittu
69,8
6,7
61,7
77,8
100
2,3
2,4
14,9
0
0
3,5
7,6
6,0
4,3
14,9
11,1
0
0
0
17,1
HUS-Kuvantamisessa työskenteli 1 173 henkilöä, HUSLABissa 1 615 henkilöä, HUS-Servisissä 879 henkilöä ja HUS-Desikossa 1 714 henkilöä vuonna 2014.
Lomakkeen
täyttäjä
Lääkäri
Sairaanhoitaja
Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt
Ensihoitajat
Muu, mikä
Ei valittu
HUSKuvantamiHUS nen
HUSLAB HUS-Servis
5,1
13,0
3,8
16,7
72,0
44,9
62,7
34,5
10,1
13,4
13,5
4,8
1,2
13,0
4,5
0,0
1,3
0,1
0,9
1,6
5,4
2,2
0,4
0,4
0,0
1,1
11,2
2,5
2,5
0,0
0,0
11,9
0,0
0,0
1,2
28,6
2,4
Tapahtuman
luonne
Läheltä piti
Tapahtui potilaalle
43,9
56,1
33,0
67,0
Tapahtuman
tyyppi
Ei tiedossa
0,1
Lääke-ja nestehoitoon,verensiirto yms. 37,0
22,6
0,6
1,1
Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä
1,1
Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 6,6
Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun
potilastutkimukseen liittyvä
21,6
Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä
4,9
1,3
4,1
Väkivalta
2,4
0,6
Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 1,0
Muu
3,9
0,0
12,0
3,4
7,5
2,2
56,1
43,9
8,7
0,0
5,5
20,7
0,7
0,0
1,8
3,6
7,9
0,6
0,0
0,0
0,3
75,0
1,2
0,0
0,0
2,4
57,2
16,3
2,5
3,3
0,4
0,0
87,3
0,6
0,5
0,2
0,1
0,0
3,3
1,1
8,3
0,0
1,2
0,0
1,2
0,0
2,4
9,5
Ei tiedossa
12,7
12,5
13,1
Seuraus
11,3
50
HUS-Desiko
55,6
11,1
16,7
16,7
63,1
36,9
83,3
16,7
1,2
3,6
5,6
11,1
5,6
5,6
5,6
33,3
11,1
22,3
5,6
77,8
potilaalle
Seuraus
hoitavalle
yksikölle
Ei haittaa
Lievä haitta
Kohtalainen haitta
Vakava haitta
Ei valittu
57,7
19,0
4,2
0,4
7,4
Ei tiedossa
Ei haittaa
Imagohaitta
Materiaalivahinko
Lisäkustannuksia
Pidentynyt hoito
Pitkäaikaishoito
Muille henkilöille aiheutunut vahinko
Ei valittu
45,7
33,7
2,2
0,0
5,8
62,3
15,9
1,8
0,1
7,2
77,4
4,8
1,2
0,0
3,6
5,6
11,1
11,1
11,1
5,6
12,4
16,0
26,7
0,8
3,7
45,1
3,6
0,0
0,7
0,5
20,3
31,2
13,0
0,4
1,1
28,3
4,3
0,0
0,4
0,4
0,7
34,0
20,0
7,8
0,2
1,8
29,7
3,2
0,0
0,1
0,1
3,0
26,2
15,5
13,1
0,0
2,4
41,7
25,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Ei tiedossa
Koulutus, perehdytys, osaaminen
muut
tekijät
Lääkkeet
Toimintatavat
Ei valittu
23,8
18,0
7,4
12,3
23,9
6,2
32,6
10,8
7,5
13,1
19,0
10,7
5,6
5,6
3,7
0,5
4,5
17,5
3,4
10,6
0,6
13,0
0,4
1,4
13,7
2,5
7,6
0,0
3,0
0,0
0,4
24,6
0,7
5,2
0,1
1,2
0,0
1,2
7,1
4,8
45,2
0,0
5,6
14,2
21,4
8,3
6,7
4,8
77,8
Ehdotus
toimenpiteiksi
16,8
21,7
24,5
22,6
16,7
55,6
69,8
60,9
1433,0
42,9
2,3
3,5
7,6
3,6
10,5
3,3
12,0
93,0
154,0
0,0
33,3
1,2
22,2
5,6
5,6
38,9
5,6
joilla toistum.
estetään
Ei toimenpiteitä
Ei valittu
27,8
22,2
viikonpäivä
Maanantai
Tiistai
Keskiviikko
Torstai
Perjantai
Lauantai
Sunnuntai
51
17,0
16,5
17,0
22,1
20,3
20,2
13,1
14,3
27,8
16,7
16,1
15,4
15,5
8,2
7,3
17,0
17,0
19,6
2,2
2,9
18,2
17,2
15,9
2,4
2,0
10,7
15,5
13,1
10,7
14,3
11,1
11,1
5,6
5,6
Ei valittu
4,0
2,2
3,8
8,3
HUS-Apteekissa työskenteli 185 henkilöä, Tietohallinnossa 247 henkilöä ja HUS-Logistiikassa 294 henkilöä
vuonna 2014.
Lomakkeen
täyttäjä
Lääkäri
Sairaanhoitaja
Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt
Ensihoitajat
Muu, mikä
Ei valittu
HUS-ApHUS teekki
0,9
5,1
36,0
72,0
1,8
10,1
1,2
1,3
0,1
0,9
1,6
5,4
2,2
Tapahtuman
luonne
Läheltä piti
Tapahtui potilaalle
Tapahtuman
tyyppi
Ei tiedossa
0,1
Lääke-ja nestehoitoon,verensiirto yms. 37,0
22,6
0,6
1,1
1,1
Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 6,6
21,6
4,9
1,3
4,1
Väkivalta
2,4
0,6
Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 1,0
Muu
3,9
Seuraus
potilaalle
Seuraus
43,9
56,1
Ei tiedossa
Ei haittaa
Lievä haitta
Kohtalainen haitta
Vakava haitta
Ei valittu
11,3
57,7
19,0
4,2
0,4
7,4
Ei tiedossa
12,4
52
Tietohallinto
60
29,1
0,9
HUS-Logistiikka
1,7
38,3
15,0
38,3
28,1
31,6
6,7
1,8
0,9
5,5
3,6
75,4
24,6
60,9
39,1
55,0
45,0
92,1
34,9
1,8
1,7
8,3
94,5
1
23,3
1,7
3,5
1,7
1,7
0,9
4,5
1,8
6,1
0,9
11,4
80,7
4,4
0,9
0,0
2,6
17,3
60,9
3,6
14,5
3,6
18,4
32,5
6,4
1,7
18,3
1,7
13,3
6,7
63,3
26,7
1,7
1,7
13,3
13,3
hoitavalle
yksikölle
Ei haittaa
Imagohaitta
Materiaalivahinko
Lisäkustannuksia
Pidentynyt hoito
Pitkäaikaishoito
Muille henkilöille aiheutunut vahinko
Ei valittu
Ei tiedossa
Koulutus, perehdytys, osaaminen
muut
tekijät
Lääkkeet
Toimintatavat
Ei valittu
Ehdotus
toimenpiteiksi
joilla toistum.
estetään
Ei toimenpiteitä
Ei valittu
16,0
26,7
0,8
3,7
45,1
3,6
0,0
0,7
0,5
23,8
18,0
7,4
3,7
0,5
4,5
17,5
3,4
10,6
0,6
14,2
16,8
69,8
2,3
3,5
7,6
6,1
1,8
7,0
32,5
2,6
0,0
0,0
0,0
34,2
12,3
4,4
1,8
0,9
1,8
20,0
84,5
50,0
3,3
5,5
0,9
1,8
16,4
1,8
3,5
21,1
82,7
Maanantai
17,0
16,5
Tiistai
Keskiviikko
16,1
15,4
15,5
8,2
7,3
4,0
Torstai
Perjantai
Lauantai
Sunnuntai
Ei valittu
53
3,3
1,7
13,3
1,7
10,0
1,7
17,5
5,3
19,3
54,4
0,9
21,9
3,5
2,7
2,7
15,0
78,3
44,5
5,0
7,3
45,5
1,7
1,7
14,9
viikonpäivä
5,0
26,7
15,0
38,3
17,5
19,3
21,9
20,2
2,6
0,0
3,5
3,5
11,7
28,2
9,1
11,7
13,3
13,6
25,5
10,9
4,5
3,6
8,3
21,7
10,0
6,7
16,7
Liite 3. Leikkaussalin tarkastuslistan (WHO Surgical Safety Checklist) käyttöaste HUS:ssa
2013 ja 2014
Hyks-sairaanhoitoalueen leikkaussalin tarkistuslistojen käyttö
54
Hyvinkään, Lohjan, Porvoon ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueiden leikkaussalin tarkistulistojen käyttö
55
56
Liite 4. HaiPro: merkittävän ja vakavan riskin tapahtuman tyyppien lukumäärät 2014
Ei tiedossa
Lääke-ja nestehoitoon yms.
Väkivalta
Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvät
Muu
IV
0
22
V
0
2
31
4
0
3
9
5
1
2
0
1
10
16
1
3
10
0
1
5
1
1
0
0
1
0
1
3
57
Liite 5. Taulukko HUS:n vuoden 2014 haittavaikutusilmoituksissa esiintyneistä lääkeaineista
Tietoja ei voida pitää määrällisesti eikä laadullisesti kattavina, eikä tietoja voi tulkita Fimean kannanotoksi lääkkeen ja haittavaikutuksen syy-yhteydestä. Eri lääkkeiden tai valmisteiden vertailu on
oikeutettua vain poikkeustapauksissa
2014
HUS, lääkkeiden haittavaikutusraportit
ATC-koodi
Epäilty lääkitys
Vaikuttava(t) aine(et)
Haittavaikutus
RUUANSULATUSELINTEN SAIRAUKSIEN JA AINEENVAIHDUNTASAIRAUKSIEN LÄÄKKEET
A03DA02
LITALGIN
Metamizolum natricum, Pitofenoni hydrochloridum
A07EC02
ASACOL
Mesalazinum
A10BA02
METFOREM
Metformini hydrochloridum
A10BA02
METFORMIN MYLAN
Metformini hydrochloridum
A10BX07
VICTOZA
VERITAUTIEN LÄÄKKEET
Liraglutidum
B01AA03
MAREVAN FORTE
Warfarinum natricum
B01AA03
MAREVAN FORTE
Warfarinum natricum
B01AC04, B01AC04
PLAVIX, CLOPIDOGREL ACCORD
Clopidogrelum / Clopidogreli
bisulfas
B01AF01
XARELTO
Rivaroxabanum
B01AF02
ELIQUIS
SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN LÄÄKKEET
Apixabanum
C01BC04
TAMBOCOR RETARD
Flecainidi acetas
C07AB07, C08DA01
EMCONCOR, VERPAMIL
Bisoprololi fumaras / Verapamili
hydrochloridum
58
Agranulocytosis,
Pharyngitis
Neutropenic sepsis, Cytomegalovirus viraemia, Oral
candidiasis, Post
procedural infection
Lactic acidosis,
Sepsis, Renal failure acute, Circulatory failure
Lactic acidosis,
Anuria, Circulatory failure
Atrial fibrillation,
Cardiac failure,
Nausea
Subdural haematoma
Leucocytoclastic
vasculitis, Microscopic haematuria, Creatinine increased
Drug eruption
Splenic haemorrhage, Circulatory
collapse, COPD
exacerbation
Cerebral infarction
Pneumonitis, Fatigue, Pyrexia, Malaise
Drug interaction,
Vomiting, Peripheral coldness,
Blood pressure
immeasurable,
Cyanosis, Pulse
absent, Heart rate
decreased
C10AA05
C10AA07
IHOTAUTILÄÄKKEET
ATORVASTATIN ORION
CRESTOR
D01BA02
TERBINAFIN HEXAL
Atorvastatinum calcicum
Rosuvastatinum calcicum
Terbinafini hydrochloridum
D10BA01
ROACCUTAN
Isotretinoinum
SUKUPUOLI- JA VIRTSAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET, SUKUPUOLIHORMONIT
G02BA03
MIRENA
Levonorgestrelum
G02BB01
Etonogestrelum, Ethinylestradiolum
NUVARING
Necrotising
myositis
Hepatitis
Angioedema,
Tongue oedema,
Paraesthesia upper limb
Febrile neutropenia
Ectopic pregnancy
Pregnancy unintended
Ethinylestradiolum, Cyproteroni
Pulmonary emboG03HB01
CYPRETYL
acetas
lism
SYSTEEMISESTI KÄYTETTÄVÄT HORMONIVALMISTEET, LUKUUN OTTAMATTA SUKUPUOLIHORMONEJA JA INSULIINEJA
Thyrotoxicosis,
Tachycardia, Retrograde p-waves,
Atrioventricular
block, Atrioventricular block second degree, Electrocardiogram PQ
interval prolonged, Supraventricular tachyH03AA02
LIOTHYRONIN
Liothyroninum natricum
cardia
H03BB01
TYRAZOL
Carbimazolum
Neutropenia
SYSTEEMISESTI VAIKUTTAVAT INFEKTIOLÄÄKKEET
J01AA04, J01FA01
TETRALYSAL, ERMYSIN
Lymecyclinum / Erythromycinum
dihydricum
J01CR02
AMOXICILLIN/CLAVULANIC ACID AUROBINDO
Amoxicillinum trihydricum, Kalii
clavulanas
J01CR02
AMOXIN COMP
J01DC02
CEFUROXIME ORION PHARMA
Rash generalised
Hepatic enzymes
increased, PruriKalii clavulanas, Amoxicillinum tri- tus, Diarrhoea,
hydricum
Eosinophilia
Blood pressure
decreased, Erythema, SomnoCefuroximum natricum
lence
J01MA02, J01MA12
CIPROXIN, LEVOFLOXACIN BLUEFISH
Ciprofloxacini hydrochloridum /
Levofloxacini hemihydricum
J01MA12
TAVANIC
Levofloxacini hemihydricum
59
Pseudotumor cerebri
Achilles tendon
rupture
Thrombocytopenia, Skin lesion
J01XE01
NITROFUR-C
Nitrofurantoinum, Acidum ascorbicum
J04AC01
TUBILYSIN
Isoniazidum
J05AB11
VALAVIR
Valacicloviri hydrochloridum
Pulmonary infiltration, Pyrexia
Polyneuropathy,
Vision decreased
Confusional state,
Visual hallucinations, Vomiting,
Hypoaesthesia
STRIBILD
Elvitegravirum, Cobicistatum,
Emtricitabinum, Tenofoviri
disoproxili fumaras
Renal tubular
disorder, Proteinuria
TICOVAC
Tick-borne encephalitis virus
(Neudörfl),whole virus,inactivated
J05AR09
J07BA01
COLOMYCIN
SYÖPÄLÄÄKKEET JA IMMUUNIVASTEEN MUUNTAJAT
Colistimethatum natricum
L01AX03
TEMOMEDAC
Temozolomidum
L01BC05
GEMCITABINE
Gemcitabini hydrochloridum
L01BC06
CAPECITABIN ACTAVIS
Capecitabinum
L01CD01, L01XA02
PACLITAXEL, CARBOPLATIN
L01CD02
DOCETAXEL
L01XE11
VOTRIENT
L03AB05
INTRONA
L03AB07
AVONEX
L03AX03, J01XE01
BCG-MEDAC, NITROFUR-C
L04AA24
ORENCIA
Herpes zoster,
Neck stiffness
Urticaria, Confusion, Pyrexia,
Blood creatinine
increased
Generic substitution altered therapeutic response,
Thrombocytopenia, Neutropenia
Lung infiltration,
Oxygen saturation
decreased
Chest pain
Blood pressure
decreased, Oxygen saturation decreased, Nausea
Paclitaxelum / Carboplatinum
Alveolitis, Thrombophlebitis
Docetaxelum
Cerebral
Pazopanibi hydrochloridum
haemorrhage
Dyspnoea exertional, Pulmonary
embolism, Renal
failure, Oedema
peripheral, HaeInterferonum alfa-2b
molysis
Hepatitis toxic, Alanine aminotransferase increased,
Nausea, Asthenia,
Fatigue
Interferonum beta-1a
Drug-induced liver
injury, CholesBacillus Calmette Guerin bakteeri, tasis, Hepatic fielävä, heikennetty / Nitrofuranbrosis, Pneumotoinum, Acidum ascorbicum
nia
Injection site
Abataceptum
reaction
60
L04AA27
GILENYA
Fingolimodi hydrochloridum
L04AA33
ENTYVIO
Vedolizumabum
L04AB06
SIMPONI
Golimumabum
L04AX01
AZAMUN
Azathioprinum
Papulopustular
rash
Throat tightness,
Burning sensation
in face, Blood
pressure decreased
Femoral nerve injury, Demyelination, Dysaesthesia extremity,
Hypoaesthesia
Acute febrile
neutrophilic dermatosis
Pulmonary infiltration
L04AX03
TREXAN
TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET
Methotrexatum
M01AE01
IBUMETIN
Ibuprofenum
M05BA08
ZOMETA
Acidum zoledronicum
M05BX03
M05BX04
PROTELOS
XGEVA
Strontii ranelas
Denosumabum
M05BX04
PROLIA
Denosumabum
Angioedema, Urticaria
Osteonecrosis of
jaw
Pulmonary embolism
Hypocalcaemia
Osteonecrosis of
jaw, Pollakiuria,
Urinary incontinence, Feeling
cold, Pyrexia, Fatigue, Feeling hot,
Burning sensation, Tenderness,
Constipation
N03AG01
ABSENOR
Natrii valproas
Deafness, Otitis
media
N03AG01
DEPRAKINE
Natrii valproas, Acidum valproicum
N05AD01
SERENASE
Haloperidolum
N05AX08
RISPERIDON MYLAN
Risperidonum
N05AX12
N06AB03
N06AX05
N06AX12
ABILIFY
SERONIL
AZONA
VOXRA
Aripiprazolum
Fluoxetini hydrochloridum
Trazodoni hydrochloridum
Bupropioni hydrochloridum
HERMOSTOON VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET
61
Hypoacusis, Tinnitus
Tremor limb, Rigidity of limbs,
Tachycardia, Hypertension, Bronchial obstruction
Leukopenia
Loss of consciousness, Convulsion,
Malaise, Pallor
Hypomania
Hepatitis acute
Tinnitus, Tremor
Donepezili hydrochloridum / Diltiazemi hydrochloridum
N06DA02, C08DB01
DONEPEZIL, DILZEM
LOISTEN JA HYÖNTEISTEN HÄÄTÖÖN TARKOITETUT VALMISTEET
P01AB01
TRIKOZOL
Metronidazolum
SILMÄ- JA KORVATAUTIEN LÄÄKKEET
S01BC05
MUUT
ACULAR
Ketorolacum trometamolum
V08AB02
OMNIPAQUE
Iohexolum
V08AB02
OMNIPAQUE
Iohexolum
V08AB02
OMNIPAQUE
Iohexolum
V08AB02
OMNIPAQUE
Iohexolum
V08CA02
V09IX04
DOTAREM
STERIPET
Acidum gadotericum
Fludeoxyglucosum (18F)
Drug interaction,
Circulatory collapse, Sinus arrest
Pruritus
Corneal erosion,
Hypoaesthesia
eye
Urticaria, Lump
feeling in throat
Allergic reaction,
Pharyngeal oedema, Pruritus of
both hands, Nasal
stuffiness, Sensation of block in
ear
Dyspnoea,
Oedema, Asthenia, Pruritus
Anaphylactic
shock
Nausea, Itchy
throat, Urticaria
Allergic reaction
70 kpl
62
Liite 6. Riskilääkkeisiin ja vakaviin tilanteisiin liittyviä ongelmia
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Diapam oraaliliuosta annetaan vahingossa suoneen (oraaliruiskuja ei ole käytössä)
Rh- synnyttäjälle ei muisteta antaa anti-D-globuliinisuojausta
Keskoselle annetaan vahingossa vankomysiini-IV-kantaliuosta (10 x annos)
Kaliumkloridin määrä on infuusiosekoituksessa väärin tai ampulli sekaantuu vahingossa natriumkloridiin (ilmeisesti alun perin tippunut väärään, viereiseen laatikkoon, jossa säilytettiin natriumkloridia)
Epiduraalisen kivunhoidon haasteet (ropivakaiini + fentanyyli): Naropinin vaihtuminen Fresenius Kabin tuotteeseen, rovikaiiniliuosten eri vahvuudet ja epiduraalipussien eri tilavuudet, infuusion sekaantuminen toiseen
Kipupumpun lääkesekoituksen laimentaminen (ad merkintä muuttunut add merkinnäksi)
Enoksapariini annokset jäävät saamatta, potilastietojärjestelmän ja ”seinälistan” annokset eivät täsmää (käytössä ei ole Mirandan IV-listaa, vaan se tehdään itse käsin tai koneella)
1250 IU daltepariiniannos annetaan vahingossa tuplana, koska annos joudutaan ottamaan 2500 IU ruiskusta
(1250 IU ruiskua ei ole saatavilla)
Noradrenaliini loppuu potilassiirron aikana tai ei tipu suunnitellusti (hana kiinni)
Pikainsuliinin ja pitkävaikutteisen insuliinin sekaantuminen, tupla-annokset insuliinia tai insuliini jää kokonaan
saamatta
Potilas saa vahingossa 50 mg sijaan 100 mg propofolia
Odottamaton allerginen reaktio joheksolista
Ekstravasaatio adriamysiinistä ja ifosfamidista
LASA-pareja (look alike/sound alike) mm. Absenor entero/depot, Cefuroxime/Ceftriaxon, gabapentiini/pregabaliini, levofloksasiini/levetirasetaami, KCl/NaCl Oxycontin/Oxynorm ja Serenase 0,5 mg/Risperdal 0,5 mg
63
Liite 7. Potilaiden infektioturvallisuus- ja henkilöstön influenssarokotuskattavuustilastoja
Laajakirjoista beetalaktamaasia (ESBL) tuottavien bakteerien esiintyminen HUS-piirissä.
Clostridium difficile löydösten esiintyminen viime vuosina HUS-alueella. (Lähde: E.Tarkka
HUSLAB)
64
EU-maiden henkilöstön influenssarokotuskattavuudet 2011-2012 ja 2012-2013 (lähde ECDC:n raportti tammikuu 2015).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------EU:n 75 %:n tavoite
HUS-sairaaloiden tulosyksiköiden henkilöstön influenssarokotuskattavuudet 2010-2014.
65
HUS-liikelaitosten henkilöstön influenssarokotuskattavuudet 2010-2014.
66

HUS_potilasturvallisuusraportti_2014_18 5 2015_hallitukseen

Transcription

Similar documents

Kliiniset lääketutkimukset – yliopistosairaalan

Erikoisalayhdistysten tai -sektioiden sihteerit

Paperiton Sairaala - Avain Technologies

1_Ohjelma_Painonhallinnan haaste mielenterveyden

Ohjelma

FAQ`s in Finnish - Helsingin yliopisto

Helsingin_silmaklinikan_esittely 2011.pdf

ST-nousuinfarktin (STEMIn) hoito HUS

HYKS Pää- ja kaulakeskuksessa toiminnallisia

Valtakunnalliset kystisen fibroosin päivät