Varusmiesten invasiiviset meningokokkitaudit 2003–2012
Transcription
Varusmiesten invasiiviset meningokokkitaudit 2003–2012
Julkaistu 14.1.2015 | www.laakarilehti.fi Tuula Hannila-Handelberg LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, Puolustusvoimien epidemiologi Sotilaslääketieteen Keskus [email protected] Maija Toropainen FT, erikoistutkija THL, Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto, bakteriologian yksikkö Hanna Nohynek LT, kansainvälisen terveydenhuollon erityispätevyys, ylilääkäri, yksikön päällikkö THL, Rokotus- ja immuunisuojan osasto, rokotusohjelmayksikkö tieteessä Alkuperäistutkimus | VERKOSSA ENSIN Varusmiesten invasiiviset meningokokkitaudit 2003–2012 Lähtökohdat Suomessa varusmiespalvelustaan suorittavat rokotetaan invasiivisia meningokokkitauteja vastaan nelivalenttisella rokotteella, joka suojaa bakteerin seroryhmiltä A, C, W ja Y. Rokotetta B-seroryhmän aiheuttamaa tautia vastaan ei aiemmin ole ollut Suomessa saatavilla. Koska Euroopan markkinoille on vihdoin tullut rokote B-seroryhmää vastaan, halusimme selvittää meningokokkitaudin esiintyvyyttä suomalaisilla varusmiehillä. Menetelmät Markku Kuusi LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri, yksikön päällikkö THL, Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto, tartuntatautien torjuntayksikkö Tutkimus on rekisteripohjainen retrospektiivinen kohorttitutkimus. Invasiivisten meningokokkitautien Ilkka Mäkitie LT, lääkintähuollon dosentti Maanpuolustuskorkeakoulu varusmiesten kuolintodistukset. Tapausmäärät suhteutettiin varusmiespalvelusta suorittavien eli meningokokin aiheuttaman aivokalvotulehduksen ja sepsiksen ilmaantuvuutta tutkittiin varusmiespalvelustaan vuosina 2003–2012 suorittaneilla. Tautitapaukset etsittiin Puolustusvoimien sähköisestä potilastietojärjestelmästä. Diagnoosien osuvuus tarkistettiin sairauskertomuksista ja mikrobiologiset löydökset Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämästä valtakunnallisesta tartuntatautirekisteristä. Kuolleisuus tarkistettiin käymällä läpi vuosina 1993–2012 kirjoitetut henkilövuosiin ja niitä verrattiin kansallisen tartuntatautirekisterin väestöpohjaisiin tilastoihin. Tulokset Vuosina 2003–2012 invasiivinen meningokokkitauti tai muun bakteerin aiheuttamaa aivokalvotulehdus todettiin 33 varusmiehellä, ja näistä 27 varusmiehen näyte osoittautui B-seroryhmän meningokokiksi. Vuosina 1993–2012 viisi varusmiestä menehtyi meningokokin aiheuttamaan sepsikseen. Invasiivisen meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus varusmiehillä oli 17 tapausta (vaihteluväli 5,5–29) ja B-seroryhmän aiheuttaman taudin 15 tapausta (vaihteluväli 5,1–27) 100 000:ta henkilövuotta kohti. Keskimääräinen kuolleisuus oli 1,4 tapausta 100 000:ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 0–6). Vastaavasti kansallisella tasolla meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus 15–29-vuotiailla oli 1,3 tapausta (vaihteluväli 0,6–1,8) ja B-seroryhmän aiheuttaman 0,9 tapausta (vaihteluväli 0,3–1,7) 100 000:ta henkilövuotta kohti. Päätelmät Varusmiesten sairastuvuus invasiiviseen meningokokkitautiin on suurempi kuin muun väestön. Sairaustapausten aiheuttajana oli useinmiten B-ryhmän meningokokki, jota vastaan n elivalenttinen meningokokkirokote ei anna suojaa. Rokotussuojan laajentaminen voi olla ainoa tehokas keino vähentää sairastuvuutta. Saatavilla olevien uusien B-seroryhmän meningokokkirokotteiden vaikuttavuudesta on odotettavissa lähiaikoina Euroopassa lisänäyttöä. Mikäli kokemukset B-ryhmän rokotteen suojatehosta ovat rohkaisevia, suojarokotuksen käynnistämisen arviointi on aiheellista myös Puolustusvoimissa. V V Vertaisarvioitu Varusmiesten suojarokotukset perustuvat so siaali- ja terveysministeriön määräykseen (1). Asevelvollisuuttaan suorittavat varusmiehet on rokotettu A, C, W ja Y -ryhmän meningokokki tautia vastaan vuodesta 1982 alkaen. Käytännös sä kaikki varusmiehet ovat saaneet rokotuksen (Ilkka Mäkitie, henkilökohtainen tiedonanto). Rokotus annetaan varusmiespalveluksen kah Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 den ensimmäisen viikon aikana. Varusmiehillä kuitenkin todetaan vuosittain invasiivisia me ningokokin aiheuttamia infektioita. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään valtakunnalliseen tartuntatauti rekisteriin ilmoitettujen invasiivisten meningo kokki-infektioiden määrä on laskenut kahden kymmenen viime vuoden aikana. Taudin vuo 29 Alkuperäistutkimus | VERKOSSA ENSIN Kirjallisuutta 1Tartuntatautilaki. http://www.finlex.fi 2 Valtakunnallinen tartuntatauti rekisteri. http://www.thl.fi 3 Sartwell PE, Smith WM. Epidemiological notes on meningoccal meningitis in the army. Am J Public Health Nations Health 1944;34:41–9. 4 Biselli R, Fattorossi A, M atricardi PM, Nisini R, Stroffoni T, D’Amelio R. Dramatic reduction of meningococcal meningitis among military recruits in Italy after introduction of specific vaccination. Vaccine 1993;11:578– 81. 5 Broderick M, Faix DJ, Hansen CJ, Blair PJ. Trends in meningococcal disease in the United States military 1971-2010. Emerg Infect 2012;18:1430-7. 6 Holten E, Vaage L. Carriers of meningococcus among Norwegian naval recruits. Scand J Infect Dis 1971;3:641–52. 7 Jounio Ulla. Oropharyngeal carriage of respiratory bacteria among military conscripts – Bakteerien nielukantajuus varusmies palveluksen aikana. Oulun yliopisto 2012. 8 Harrison LH, Dwyer DM, Maples C, Billman L. Risk of meningococcal infections in college students. JAMA 1999;281:1906–10. 9 Neal KR, Nquyen-Tam J, Monk P, O’BrienSJ, Stuart J, Ramsay M. Invasive meningococcal disease among university undergraduates: association with universities providing relatively large amounts of catered hall accommodations. Epidemiol Infect 1999;122:351–7. tuinen ilmaantuvuus on nykyisin noin 0,6 tapausta 100 000:ta henkilöä kohti (2). Tautia esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta ilmaantu vuus on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Jo vuosikymmeniä on ollut tiedossa, että invasiivisten meningokokki-infek tioiden riski on suuri myös sotilasyhteisöissä; varusmiehillä taudin ilmaantuvuus on aikai semmin ollut jopa 4–10-kertainen verrattuna ilmaant uvuuteen muussa väestössä (3,4). Sairastumisriski on nykyisin hieman pienempi (5). Meningokokin nielukantajuuden on todettu lisääntyvän huomattavasti varusmiespalveluk sen aikana (6,7). Myös tiiviissä opiskelijayhtei söissä taudin ilmaantuvuus on ollut suurempi kuin muualla yhteiskunnassa (8,9). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvit tää invasiivisten meningokokkitautien ilmaan tuvuutta varusmiehillä. Meningokokkitautien epidemiologia Meningokokit eli Neisseria menigitidis -baktee rit jaetaan kapselipolysakkarirakenteen perus teella 13 seroryhmään, joista kliinisesti tärkeim mät ovat A, B, C, W, X ja Y. Koska eri meningo kokkiryhmät aiheuttavat samankaltaisen tau dinkuvan, ryhmitys on tärkeä epidemiologisen seurannan ja myös rokottamisen kannalta. kuvio 1. Invasiivisen meningokokkitaudin määrät ja ilmaantuvuus Suomessa 19995–2012. Lkm 90 Ilmaantuvuus /100 000 vuodessa 1,6 80 1,4 70 1,2 60 1,0 50 0,8 40 0,6 30 0,4 20 0,2 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Ilmoitetut tapaukset 30 THL:een saapuneet kannat Ilmaantuvuus 0 Meningokokkitaudit ovat Suomessa ja länsi maissa varsin harvinaisia. Suomessa raportoi daan 30–40 tautitapausta vuodessa (kuvio 1) (10,11). Ilmaantuvuus on suurin alle viisivuoti ailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla (kuvio 2). Meningokokkitaudit esiintyvät suurimmaksi osaksi yksittäisinä tautitapauksina, mutta yhtei söissä, kuten kouluissa, vankiloissa tai esimer kiksi armeijassa, meningokokit voivat aiheuttaa epidemioita. Maantieteellisesti A-seroryhmän meningokokki aiheuttaa epidemioita yleisim min Saharan eteläpuolella ns. meningiittivyön alueella. 2000-luvulla alueella on esiintynyt myös W- ja X-seroryhmän aiheuttamia epide mioita (12,13). Seroryhmä B on yleinen Euroo passa ja Yhdysvalloissa. Suomessa esiintyi 1970-luvulla laaja A-ryh män meningokokin aiheuttama epidemia, jossa yli tuhat suomalaista sairastui ja 5 % menehtyi. Väestöä alettiin laajasti rokottaa (14). B-ryhmän meningokokki aiheutti laajan epidemian talvi kautena 1995–1996 (15). Tuolloin eteläisessä Suomessa sairastui toistakymmentä henkilöä, näiden joukossa 11 varusmiestä Hämeenlinnan ja Riihimäen varuskunnista (Ilkka Mäkitie, hen kilökohtainen tiedonanto). Kukaan varusmie histä ei menehtynyt. Pohjois-Norjassa esiintyi 1970-luvulla alka nut B-ryhmän meningokokin aiheuttama yli kymmenen vuotta kestänyt epidemia. Vaikka epidemia ei koskaan levinnyt laajalle, sen tap pavuus oli suuri erityisesti nuorten aikuisten keskuudessa (16). Tämä vauhditti osaltaan ro kotteen kehittämistä B-seroryhmän tautia vas taan (17). Myös Uusi-Seelanti koki vuodesta 1991 alkaen B-ryhmän meningokokin aiheutta man pitkäkestoisen epidemian, jonka leviämi sen estämiseen käytettiin räätälöityä B-rokotet ta (18). Myös C-ryhmän tauti on yleistynyt monessa Euroopan maassa 1990- ja 2000-luvulla, ja tämä johti uuden C-ryhmän konjugaattirokotteen s isällyttämiseen lasten kansalliseen rokotus ohjelmaan useassa maassa, mm. Britanniassa, Irlannissa ja Belgiassa ilman edeltävää laajaa tutkimusnäyttöä rokotteen tehosta. Yhdysval loissa puolestaan on 1990- ja 2000-luvulla esiin tynyt runsaammin C- ja Y -ryhmän aiheuttamia infektioita (19,20), ja siellä kansalliseen ohjel maan kuuluva nelivalenttinen meningokokki rokote on monessa osavaltiossa edellytys lapsen koulunkäynnille (21). Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 tieteessä kuvio 2. Invasiivisen meningokokkitaudin määrät seroryhmittäin ja ikäryhmittäin Suomessa 2002–2013. Lkm 120 100 80 60 40 20 0 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75– Ikä, v B C Y W 10Tartuntataudit Suomessa 1995–1999. Kansanterveyslaitos. Raportti 4/2000. 11 Jaakola S, Lyytikäinen O, Rimhanen-Finne R ym., toim. Tartuntataudit Suomessa 2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 10/2013. 12Mueller JEI, Borrow R, Gessner BD. Meningococcal serogroup W135 in the African meningitis belt: epidemiology, immunity and vaccines. Exp Rev Vaccines 2006;5:319–36. 13Xie OI, Pollard AJ, Mueller JE, Norheim G. Emergence of serogroup X meningococcal disease in Africa. Vaccine 2013;31:2852–61. 14Peltola H, Jonsdottir K, Lystad A, Sievers AC, Kallings I. Meningococcal disease in Scandinavia. BMJ 1982:284:1618– 21. 15Ristola M, Jahkola M, Käyhty H ym. Meningococcal outbreak in Southern Finland. Europ Commun Diseases Bull 1995;2–3. 16Lystad A, Aasen S. The epidemiology of meningococcal disease in Norway 1975-91. NIPH Ann 1991;14(2):57–65; discussion 65–6. 17Kaaijk P, van der Ende A, Luytjes W. Routine vaccination against MenB: considerations for implementation. Hum Vaccin Immunother 2014;10:310–6. 18Arnold R, Galloway Y, McNicholas A, O’Hallahan J. Effectiveness of a vaccination programme for an epidemic of meningococcal B in New Zealand. Vaccine 2011;29:7100–6. seroryhmittymätön Aineisto ja menetelmät Tutkimus tehtiin retrospektiivisenä rekisteri pohjaisena kohorttitutkimuksena. Sähköinen sairauskertomusjärjestelmä tuli Puolustusvoi mien terveysasemille kattavasti käyttöön vasta 2000-luvun alussa, ja tämä rajasi tutkimuksen koskemaan kymmenvuotisjaksoa 2003–2012. Puolustusvoimien potilastietojärjestelmästä haettiin potilastapaukset diagnooseilla A39 (me ningokokki-infektio) sekä G00–G05 (muualla luokittelemattomat bakteriaaliset aivokalvojen ja selkäydinkalvojen tulehdukset). Diagnoosin osuvuus varmistettiin käymällä sairauskerto mukset lävitse. Näin saatua tietokantaa verrat tiin henkilötunnuksen avulla THL:n tartunta tautirekisteriin varusmiespalvelustaan suoritta vien osalta. Näin varmistettiin infektion aiheu tuneen meningokokista ja saatiin myös tieto meningokokin seroryhmästä. Puolustusvoimat taltioi kopiot varusmiesten kuolintodistuksista. Näistä tutkittiin menehty miset aivokalvotulehdukseen ja sepsiksiin 20 vuoden tarkasteluaikana, tapauksien oletetun vähyyden vuoksi, vuosina 1993–2012. Varusmiehet saapuvat palvelukseen tammi kuussa ja heinäkuussa. Palvelusajat olivat vuo sina 2003–2012 joko 6, 9 tai 12 kuukautta. Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 Tammikuussa palvelukseen astuneet kotiutui vat saman vuoden heinäkuussa, lokakuussa tai tammikuussa. Vastaavasti heinäkuussa palve lukseen astuneet kotiutuivat seuraavan vuoden tammikuussa, huhtikuussa tai heinäkuussa. Varusmiespalveluksen suorittaa noin 75 % vuo tuisesta ikäluokasta. Varusmiesikäluokat ovat pienentyneet viime aikoina: ikäluokan koko vuonna 1993 oli 22 739 henkilöä, vuonna 2003 enää 18 226 henkilöä, ja vuonna 2012 koko oli pienentynyt 17 100 henkilöön. Varusmiespalvelusaika suhteutettiin tässä tutkimuksessa henkilövuosiksi, jotka laskettiin Puolustusvoimien vuosikertomuksista vuosilta 1993–2012 (22,23,24). Vuosikertomuksissa oli ilmoitettu mm. vuosittaiset varusmiesten palve lusvuorokaudet sekä myöhemmin palveluksen suorittaneiden määrä, varusmiespalvelusajat sekä keskeyttämisprosentit. Koska tutkimus painottui meningokokki- infektoiden esiintyvyyteen, siinä ei arvioitu sai rastuneiden varusmiesten pitkäaikaishaittoja tai sairauden vaikutusta palveluskelpoisuuteen. Tutkimuslupa varusmiesten potilastietoihin saatiin Puolustusvoimien Pääesikunnasta. Tulokset Vuosina 2003–2012 invasiivinen meningokokki tauti tai muun bakteerin aiheuttama aivokalvo tulehdus todettiin 33 varusmiehellä. Neljässä ta pauksessa aiheuttajamikrobi jäi epäselväksi; kahdessa näistä hoitava lääkäri epäili kliinisen kuvan perusteella pneumokokkia. Kaiken kaik kiaan 29 varusmiehellä todettiin olleen menin gokokin aiheuttama invasiivinen infektio. Kah dessa aivokalvotulehdustapauksessa (v. 2005 ja 2010) meningokokkilöydös perustui nukleiini happo-osoitukseen ja 27 varusmiehen näytteestä varmistettiin bakteeriviljelyllä B-ryhmän meningokokin aiheuttama invasiivinen tauti (kuvio 3). Näistä kaksi varusmiestä menehtyi meningokokin aiheuttamaan rajuun sepsikseen. Invasiivisen meningokokkitaudin keskimää räinen ilmaantuvuus varusmiehillä oli 17 ta pausta (vaihteluväli 5,5–29,4) ja B-seroryhmän osalta 15 tapausta 100 000:ta henkilövuotta koh ti (vaihteluväli 5,1–27) (kuvio 3). Invasiiviseen B-ryhmän meningokokkitautiin keskimääräi nen sairastumisikä oli 19 vuotta (vaihteluväli 19–21 v). Koko Suomessa meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus 15–29-vuotiailla samana ajankohtana oli 1,3 tapausta (vaihtelu 31 Alkuperäistutkimus | VERKOSSA ENSIN kuvio 3. Invasiivisen meningokokkitaudin vuosittaiset tapausmäärät (n = 29) ja ilmaantuvuus varusmiehillä 2003–2012. Lukumäärä vuodessa Ilmaantuvuus/100 000 vuodessa 6 35 5 30 25 4 20 3 15 2 10 1 0 5 2003 2004 Lkm 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 Ilmaantuvuus 19Jackson LA, Schuchat A, Reeves MW, Wenger JD. Serogroup C meningococcal outbreaks in the United States. An emerging threat. JAMA 1995;273:383–9. 20Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS ym. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 19921996. J Infect Dis 1999;180:1894– 901. 21http://www.cdc.gov/ meningococcal/vaccine-info 22Pääesikunta. Puolustusvoimien toiminta, julkaisut vuosilta 1993–1998, Pääesikunnan tiedotusosasto. Helsinki 1993-1998. 23Pääesikunta. Puolustusvoimien toimintakertomus, julkaisut vuosilta 1999-2008, Pääesikunnan viestintäosasto. http://www.mil.fi 24 Pääesikunta. Puolustusvoimien vuosikertomus, julkaisut vuosilta 2009-2012. Pääesikunnan viestintäosasto. http://www.mil.fi 25Caugant DA, Hoiby EA, Rosenqvist E, Froholm LO, Selander RK. T ransmission of Neisseria meningitidis among asymptomatic military recruits and antibody analysis. Epidemiol Infect 1992;109:241–53. 26THL:n lausunto Puolustusvoimille, 342/4.00.00/2012. 27Snape MD, PollardAJ. The beginning of the end for s erogroup B meningococcus? Lancet 2013;381:785–7. 28Bjune G, Closs O, Froholm LO, Gronnesby JK, Hoiby EA, Nokleby H. Design of clinical trial with an outermembrane vesicle vaccine against systemic serogroup B meningococcal disease in Norway. NIPH Ann 1991;14:89–91. 29de Moraes JC, Perkins BA, Camargo MC ym. Protective efficacy of a serogroup B meningococcal vaccine in Sao Paulo, Brazil. Lancet 1992;340:1074–8. 32 2006 väli 0,6–1,8) ja B-seroryhmän aiheuttaman tau din ilmaantuvuus 0,9 tapausta 100 000:ta henki lövuotta kohti (vaihteluväli 0,3–1,7) (2). Invasiiviseen meningokokkitautiin sairastu misen ajankohta painottui varusmiespalveluk sen alkupuolelle ja toisaalta alkutalveen (kuviot 4 ja 5). Vuosien 1993–2012 aikana todettiin kuolin todistuksista yhteensä viisi menehtymistä me ningokokki-infektioihin, kaikki B-seroryhmän aiheuttamaan aivokalvotulehdukseen tai sepsik seen. Kuolemat tapahtuivat vuosina 1998, 2000, 2001, 2005 ja 2011. Laskennallinen varusmies ten kuolleisuus invasiiviseen meningokkitau tiin oli 20-vuotisjaksolla 1993–2012 keskimää rin 1,4 tapausta 100 000:ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 0–6 tapausta). Pohdinta Kymmenen viime vuoden aikana invasiiviseen meningokokkitautiin on sairastunut 29 varus miestä, ja 27 tapauksessa aiheuttajaksi varmis tui B-ryhmän meningokokki. Sairaustapauksia on vuodessa esiintynyt 1–5. Tapaukset olivat yksittäisiä lukuun ottamatta yhtä tapausta, jossa tarkemmat tyypitystulokset osoittivat saman bakteerikannan aiheuttaneen vuonna 2008 k olme tautitapausta samassa varuskunnassa puolen vuoden sisällä (Maija Toropainen, jul kaisematon tieto). Muussa väestössä B-ryhmän meningokokki on aiheuttanut vuosittain noin 70 % invasiivisista meningokokkitaudeista, jos kin viime vuosina Y-ryhmän bakteerin aiheutta mien tapausten määrä ja suhteellinen osuus ovat nousseet. Vaikka muussa väestössä havaittiin samana seuranta-aikana joitakin C, W ja Y-ryhmän me ningokokkitauteja, varusmiehillä näitä ei ha vaittu yhtään. Varusmiesten sairastuvuus me ningokokkitauteihin oli A-, C-, W- ja Y-rokotus suojasta huolimatta noin 13-kertainen verrattu na vastaavan ikäiseen siviiliväestöön ja sairastu vuus B-ryhmän meningokokki-infektioihin noin 17-kertainen. Kuolleisuus oli 1,4 tapausta 100 000:ta henkilöä kohden vuodessa eli sekin suurempi kuin väestössä keskimäärin. Varusmiesten rokotukset meningokokin nel jää seroryhmää (A, C, W ja Y) vastaan aloitettiin vuonna 1982. Rokotus ei suojaa B-seroryhmän meningokokilta. Koska meningokokin aiheutta ma aivokalvontulehdus tai meningokokkisepsis voi nopeasti edetä fulminantiksi taudiksi, näi den tautien tunnistaminen on tärkeää. Vaka vien infektioiden löytäminen usean kymmenen vastaanottoa jonottavan varusmiehen joukosta varusmiesvastaanotolla on haaste, kun suuri osa vastaanottokäynneistä tapahtuu akuuttien hengitystieinfektio-oireiden vuoksi. 2000-luvul la neljällä menehtyneellä invasiivinen taudinku va oli käynnistynyt viikonvaihteen loma-aikana. Meningokokkitaudin mahdollisuus varusmies palvelustaan suorittavilla onkin syytä muistaa myös kunnallisessa terveydenhuollossa. Tautitapaukset keskittyivät suurelta osin 1–3 ensimmäisen palveluskuukauden ajalle. Tämä liittynee varusmiesten lisääntyneeseen menin gokokin nielukantajuuteen varusmiespalveluk sen alussa (7,25). Suurin osa tapauksista todet tiin myös alkutalvesta, jolloin varusmiespalve lukseen astuvien alokkaiden meningokokin nielukantajuuden on osoitettu olevan selvästi suurempi kuin kesällä palvelukseen astuvilla (7). Syynä meningokokin nielukantajuuden lisääntymiseen varusmiespalveluksen ensim mäisten kuukausien aikana ovat todennäköises ti varuskunnissa majoittuvien läheiset kontaktit majoitus-, ruokala- ja muissa harjoitusolosuh teissa. Meningokokkirokotteita on saatavilla polysak karidi- ja konjugaattipohjaisina valmisteina. Konjugaattirokotteet ovat polysakkaridirokottei ta immunogeenisempia ja niiden antama suoja on todennäköisesti kestävämpi. Lisäksi konju Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 tieteessä 30Study of meningococcal B vaccine and ACWY conjugate vaccine in healthy adults (MenOccy). http:// www.clinicaltrials.gov 31Mäkitie I, Hannila-Handelberg T, Sovijärvi A, Virkki M. Varusmiesten infektiotaudit ja niiden ehkäisy. Sot Lääk Aik L 2013;88:23–8. 32Visakorpi R, Salmi H. Meningokokki tauti. Kirjassa: Koskenvuo K, toim. Sotilasterveydenhuolto, 3. painos. Pääesikunta. Hämeenlinna: Karisto 1996;82–6. 33Vogel U, Taha MK, Vazquez JA ym. Predicted strain coverage of a meningococcal multicomponent vaccine (4CMenB) in Europe: a qualitative and quantitative a ssessment. Lancet Inf Dis 2013;13:416–25. gaattirokotteet estävät meningokokin nielukan tajuutta ja siten saavat aikaan laumasuojaa, kun rokotettu ei voi tartuttaa meningokokkia lähipii rilleen. Vuonna 2012 THL harkitsi varusmiehil le annettavan polysakkaridirokotteen vaihtamis ta nelivalenttiseen konjugaattirokotteeseen, mutta toistaiseksi konjugaattirokotteen huomat tavasti korkeampi hinta on estänyt vaihdon (26). B-ryhmän rokotetta on kehitetty pitkään. Bryhmän meningokokin kapselipolysakkaridi on hyvin heikko immunogeeni, mikä johtuu sen lähes identtisestä rakenteesta ihmisen omien solujen pinnalla olevien siaalihapporakenteiden kuvio 4. Invasiivisen meningokokkitaudin ilmeneminen (n= 29) varusmiespalveluksen alkamisesta kuluneen ajan mukaan 2003–2012. Lukumäärä 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kuukausia palveluksen alkamisesta kuvio 5. Varusmiesten invasiivisen meningokokkitaudin (n = 29) ilmeneminen kalenterikuukauden mukaan 2003–2012. Lukumäärä 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Kuukaudet Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 8 9 10 11 12 kanssa. Immuunivaste B-ryhmän meningokok kien polysakkarideja kohtaan kehittyy huonosti, ja tämä on vaikeuttanut tehokkaan ja turvallisen rokotteen kehittämistä. Tämän vuoksi vaihtoeh toista ratkaisua on haettu pääasiassa meningo kokin ulkokalvon proteiineista tai lipo-oligosak karideista (27). Vuonna 1991 Norjassa tehtiin kliinisiä turval lisuus- ja immunogeenisuustutkimuksia ja tuo tettiin turvalliseksi arvioitu ja immunogeeninen rokote, joka mahdollisesti vähensi meningokok kikantajuutta nielussa. Kahdessa laajemmassa kokeilussa opiskelijoilla ja varusmiehillä (28) rokotteen suojateho jäi kuitenkin suhteellisen heikoksi eikä rokote päätynyt markkinoille. Kaksikymmentä vuotta sitten Yhdysvalloissa ja Kuubassa tuotettiin kaksi hieman erityyppistä rokotetta, joita tutkittiin tehotutkimuksissa Etelä-Amerikassa. Vaikka kummankin rokot teen teho osoittautui vanhemmilla lapsilla var sin hyväksi (70–83 %), ne eivät suojanneet ime väisiä ja pikkulapsia kovinkaan tehokkaasti (29). Kuubalainen rokote on sittemmin ollut laajalti käytössä Etelä-Amerikassa. Uusi B-ryhmän tautia vastaan suunnattu me ningokokkirokote sai Euroopan lääkeviraston hyväksynnän vuonna 2013. Se koostuu pää asiassa neljästä meningokokin pintaproteiineis ta, joiden rakenne ja ilmeneminen vaihtelevat meningokokkikannasta toiseen. Nämä ovat ve ren komplementtitekijä H:ta sitova fHbp-prote iini, NadA-adhesiini, hepariinia sitova antigeeni (NHBA) sekä poriini A -proteiini (PorA). Myös muunlaisia uusia B-seroryhmän taudilta suo jaavia rokotteita on kehitteillä. Näistä bivalentti fHbp-rokote, Trumenba, sai vastikään myynti luvan Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirastolta FDA:lta (30). Varusmiespalvelus on terveille miehille laki sääteisesti pakollista. Varusmiespalvelusaikana infektioita esiintyy runsaasti (31), ja tätä sairas tumisriskiä pitäisi pyrkiä kaikin tavoin pienen tämään. Majoitusolosuhteisiin ei lähitulevai suudessa ole mahdollista vaikuttaa. Palvelus aikojen pituutta on muutettu viime vuosina, mutta sillä ei ole oleellista vaikutusta meningo kokkitapauksien ilmaantuvuuteen, koska ne osuvat usein ensimmäisiin palveluskuukausiin; ilmiöstä on raportoitu jo vuosikymmeniä sitten (3,32). Aivokalvotulehduksen tunnistaminen on ollut yksi keskeinen terveyskasvatuskohde Puo lustusvoimissa. Terveysohjauksella ei juurikaan 33 Alkuperäistutkimus | VERKOSSA ENSIN 34Pollard AJ, Riordan A, Ramsay M. Group B meningococcal vaccine: recommendations for UK. Lancet 2014;383:1103–4. 35https://www.gov.uk/government/ groups/joint-committee-onvaccination-and-immunisation Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. THL on tehnyt faasin IV tutkimusta PCV-rokotteella GSK:n kanssa tehdyn yhteistyösopimuksen turvin. ole nykyisestään mahdollista nopeuttaa hoitoon hakeutumista. Norjassa puolustusvoimissa on pienennetty ryhmäkokoja ja majoitustiloja ja vä hennetty massatapahtumia eikä varusmiehille anneta suojarokotetta meningokokkitauteja vas taan. Norjassa ei varusmiehillä siitä huolimatta ole tautitapauksia tiettävästi esiintynyt (Hanna Nohynek, henkilökohtainen tiedonanto). Voisiko uusi B-ryhmän rokote olla ratkaisu kuvattuun ongelmaan Suomessa? Vaikka Eu roopassa myyntiluvan saaneen Bexsero-rokot teen on arvioitu kattavan noin 78 % Euroopassa vakavia infektioita aiheuttavista B-seroryhmän kannoista (33), toistaiseksi ei ole tarkkaa tietoa siitä, kuinka hyvin se suojaa Suomessa kiertäviä kantoja vastaan. Tämän selvittämiseksi THL tutkii parhaillaan sekä Bexsero- että Trumenbarokotteen kattavuuutta Suomessa kiertävien invasiivisten meningokokkikantojen suhteen. Koska kumpikin rokote sai lääkeviranomaisilta myyntiluvan C-ryhmän konjugaattirokotteen ta paan jo immunologisten ominaisuuksiensa pe rusteella, ei vielä ole myöskään näyttöä niiden kliinisestä tehosta. Bexseron väestötason vaikut tavuudesta saataneen lisätietoa lähivuosina, jos Englanti päättää sisällyttää rokotteen osaksi kansallista rokotusohjelmaansa (34,35). Invasiivisten B -ryhmän meningokokkitau tien ilmaantuvuus varusmiehillä pysyy todennä köisesti edelleen lähitulevaisuudessa suurem pana kuin muulla väestöllä. Heillä taudin eh käisyä ilman B-ryhmän meningokokeilta suojaa antavaa rokotetta tuskin voidaan tehostaa. Epi demiologisten tietojen ja karttuvan vaikutta vuuskokemuksen valossa THL:n ja Puolustus voimien olisi hyvä aloittaa tarkempi arviointi, millä edellytyksillä varusmiesten rokottaminen B-ryhmän meningokokkirokotteella olisi suosi teltavaa ja kustannusvaikuttavaa. n Tästä asiasta tiedettiin •Invasiivisen meningokokkitaudin esiintyvyys on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla. •Varusmiehet rokotetaan meningokokin seroryhmiä A, C, W ja Y vastaan. •Euroopan lääkevirasto on hyväksynyt uuden rokotteen meningokokin B-seroryhmää vastaan. Tämä tutkimus opetti •Meningokokkitautia esiintyy varusmiehillä rokotuksesta huolimatta keskimäärin 13 kertaa enemmän kuin muussa väestössä. •Varusmiehillä meningokokkitautiin liittyy myös kuolleisuutta. •Meningokokin seroryhmä B aiheuttaa suurimman osan varusmiesten invasiivisista meningokokki-infektioista. •Mikäli lähivuosina saatavat kokemukset B-ryhmän rokotteen suojatehosta ovat rohkaisevia, suojarokotuksen käynnistämisen arviointi on aiheellista. English summary www.laakarilehti.fi > in english Invasive meningococcal diseases in conscripts in 2003–2012 34 Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 Tuula Hannila-Handelberg M.D., Ph.D., Chief Epidemiologist Centre for Military Medicine E-mail: [email protected] Invasive meningococcal diseases in conscripts in 2003–2012 Maija Toropainen, Hanna Nohynek, Markku Kuusi, Ilkka Mäkitie Introduction tieteessä english summary In Finland, people completing their military service are vaccinated against invasive meningococcal diseases using a quadrivalent vaccine. The vaccine given provides immunization against meningococcal serotypes A, C, W and Y. The literature suggests that invasive meningococcal disease occurs more often among soldiers than in the general population. So far, no practicable B serotype vaccine has been available. Since a B serotype vaccine has now come on the market, in this study we wished to determine the incidence of meningococcal disease among conscripts. Methods The study is register based and a retrospective cohort study. The incidence of invasive meningococcal disease (meningococcal meningitis) and sepsis among people completing their military service was studied in terms of morbidity for the period 2002−2012 and in terms of mortality for the period 1993−2012. The diagnoses were obtained from the Defence Forces electronic patient information system, which was only available to all garrison health centres from the early 2000s. The results were reviewed using case histories and the infectious disease register maintained by the National Institute for Health and Welfare. Mortality was verified by working through the death certificates of conscripts for the period researched. The results were expressed in relation to person-years of military service, and compared to statistics from the national infectious disease registry. Results During the period 2003−2012, a total of 33 cases of meningococcal or other bacterial meningitis or sepsis were discovered. Twenty eight of the outbreaks were caused by meningococcus serotype B. In 1993−2012 a total of five conscripts died of meningococcal sepsis. The incidence of invasive meningococcal disease among conscripts was 17 cases, of which B serotype accounted for 16 cases, and the mortality 1.4 cases per 100,000 person-years. The respective incidence of meningococcal disease at the national level in the age group 15–29 years was 1.3 cases, of which B serotype accounted for 0.9 per 100,000 person-years. Conclusions Among basically healthy conscripts the incidence of invasive meningococcal disease is a cause for concern since the incidence of the disease is higher than in the general population and the disease in conscripts is also associated with mortality. In almost all cases the meningococcus was confirmed as B serotype, against which the current quadrivalent vaccine does not provide protection. Expansion of vaccination protection seems the only way to reduce morbidity. Significant additional evidence is expected soon in Europe on the clinical efficacy of newly available B serotype meningococcal vaccines. If experience gained over the next few years on the protective efficacy of B group vaccines proves encouraging, it will be appropriate to commence immunization among Finnish conscripts. Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 35