Tehopotilaan keuhkoinfektiot, Jaana Karhu

Tehopotilaan keuhkoinfektiot
Jaana Karhu, anest el, LT
OYS, Operatiivinen tulosalue, tehohoidon toimialue
Sidonnaisuudet

Luentopalkkio Cardiomelta

Luento Akuuttilääketieteen koulutuksessa
Sisältö





Yleistä, määritelmät
Diagnostiikasta
Mikrobiologiasta
Ennusteesta
Hoidosta
Vincent J-L et al JAMA



Keuhkokuume on varsin yleinen sairaala- ja
tehohoidon syy
Vuonna 2013 OYS:ssa 1677 potilaalla keuhkokuume
oli (ainakin yhtenä) uloskirjausdiagnoosina
Vuonna 2007 Suomalaisessa
monikeskustutkimuksessa (Finnsepsis) 43%
tehohoitoa vaativista sepsiksistä oli keuhkoperäisiä
(Karlsson et al 2007)


v. 2012 51% (Finnaki) (Poukkanen et al 2012)
P. Ylipalosaari: OYS teho1: 5/02- 6/03



335 infektiopotilasta teho 1:llä (> 48h)
74.9% infektio tullessa: 59.3% CAI, 40.7% HAI
CAI: pneumonia 60%:lla, HAI: pneumonia 48%
Tehohoitoa vaativien keuhkoinfektioiden
luokittelu


Yleisimmin
keuhkokuumeet
luokitellaan koti- tai
sairaala-alkuisiin
Kotialkuinen
keuhkokuume vs.
vaikea kotialkuinen
keuhkokuume CAP vs
SCAP

SCAP:n
määrittelemiseksi ei ole
”kultaista standardia”
Rello Critical Care 2008;12(Suppl
6):S2
The Infectious Disease Society of America/ American Thoracic Society criteria
for SCAP and guidelines for intensive care unit admission . Mandell et al. 2007.
Definitions of SCAP
Score
PSI (Fine et al. 1997)
CURB-65 (Lim et al. 2003)
IDSA/ATS (Mandell et al. 2007)
SCAP-score (España et al. 2006)
SMART-COP (Charles et al. 2008)
Definition for SCAP
PSI-class IV–V
CURB-score ≥3
1 major criterion / 3 minor criteria
SCAP-score > 10 points or 1 major or
≥2 minor
SMART-COP ≥3 points
Major criteria (any one of)
Minor criteria (at least three of these)
Invasive mechanical ventilation
Respiratory rate ≥30 breaths/minute
Septic shock with the need for vasopressors
PaO2/FiO2 ratio ≤250 mmHg
Multilobar infiltrates
New onset confusion/desorientation
Uremia (BUN level, ≥20mg/dL)
3
Leukopenia (WBC count, <4,000 cells/mm )
Thrombocytopenia (platelet count, <100,000
3
cells/mm )
Hypothermia (core temperature, <36°C)
Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation
Risk factors for SCAP.
Risk factors for SCAP
Age ≥65 years
Male gender
Co-morbidity
Alcoholism
Smoking
Immunosuppressive medication
Body mass index <18.5 kg/m 2
Factors affecting innate immunity




1/2010- 6/2012: 2488/3634 potilasta (68%)
2320 (93%) radiologisesti varmennettu keuhkokuume
Vuosittain sairaalahoitoa keuhkokuumeen vuoksi tarvitsee 24,8
(95%CI, 23.5-26.1)/ 10 000 aikuista
21% (498) joutui tehohoitoon

131 respiraattorihoitoon (6% koko aineistosta ja 26% teholle otetuista) (Jain
et al NEJM 2015; 373:41527)


20-30% (Suomessa jopa yli 40%) CAP potilaista hoidetaan
terveydenhoitolaitoksissa/sairaalassa
5-20% tarvitsee tehohoitoa

Vaihtelee maittain: admissiokriteerit, hoidon porrastus, tehopaikkojen
määrä
OYS:ssa hoidetut SCAP potilaat 2000-2012
457 potilasta
Muuttuja
Lkm (%) tai
Mediaani (IQR)
Ikä
Miesten osuus
Kr. perussairaus
Oireiden kesto ennen diagnoosia
Ab ennen sairaalahoitoa
Septinen sokki tulovaiheessa
Hengityslaitehoito tullessa
CRP,mg/l
B–leuk, x 109/l
Tehohoidon kesto, pv
Sairaalahoito, pv
Tehokuolleisuus
Sairaalakuolleisuus
Veriviljely+
Veriviljelyssä pneumokokki
58 (44–69)
298 (55)
314 (69)
0–3,5
138 (30)
208 (46)
268 (59)
195 (97–295)
10,8 (6,0–16,3)
4 (3–9)
12 (8–21)
45 (10)
95 (21)
108 (24)
86 (19)
Karhu et al
Sairaala-alkuinen keuhkokuume,HAP
Rotstein et al 2008
HAP

HAP = hospital- acquired pneumonia
 Keuhkokuume, joka todetaan sairaalassa ≥ 48h
kuluttua potilaan admissiosta


Toiseksi yleisin sairaala-alkuinen infektio, 13-18%
kaikista nosokomiaali-infektioista



Insidenssi vaihtelee 5-20/ 1000 admissiota
Mukana usein myös muu infektio


Potilaalla ei ole ollut keuhkoinfektiota sairaalaan tullessa
Esim. intra-abdominaalinen
Suurin HAP esiintyvyys: iäkäs, immunokomprimoitu,
kirurginen potilas, enteraalista ravitsemusta saava
Tehohoidon tarve?

Tyypillinen tehopotilas päivystys lonkka/ vatsakirurgian
jälkeen
Hengityslaitehoitokeuhkokuume, VAP

ilmenee 48-72 h kuluttua intubaatiosta






Yleisin teho-osastolla hankittu infektio
-> 9-40%:lla intuboiduista potilaista
Insidenssi 2-19 per 1000
hengityslaitehoitopäivää
Insidenssi 1-3 %/vrk
- Suurempi alkuvaiheessa



Potilaalla ei ole merkkejä
keuhkokuumeesta intubaatiohetkellä
VAP = intubaation ja hengityslaitehoidon
komplikaatio
- < 5 vrk 3 %/day, 5-10 vrk 2 %/day,
>10 vrk 1 %/day
ARDS lisää merkittävästi VAP riskiä
Lisää hengityslaitehoito- ja
tehohoitopäivien kestoa, kuolleisuutta

Kolonisaatiolle
altistaa






potilaan
perussairaudet
edeltävä kirurgia
edeltävä
antibioottihoito
lääkitys
hengitysteihin
kajoavat tmp:eet
potilaan alentunut
puolustuskyky
(humoraalinen /
soluvälitteinen)
Diagnostiikasta
CRP vs PCT



CRP > 100 mg/l
 bakteeritauti
 Vakava taudin kuva
CRP kuvastaa hyvin taudin kliinistä kulkua ja korreloi SOFA- pisteisiin,
ennustemarkkeri SCAP:ssa (Coelho 2007, Nseir 2013)
CRP:n lasku < 50 % 4. hoitopäivänä lisäsi merkitsevästi riskiä
mekaaniselle ventilaatiolle, inotropialle ja 30 vrk:n mortaliteetti lisääntyi
(Chalmers 2008)




PCT Spesifimpi infektio dg:ssa kuin CRP
 Nousee 3-6 h infektiosta
< 0.25 µg/l bakteeri pneumonia epätodennäköinen 
viruspneumonia?
 >1.0 µg/l todennäköinen bakteerietiologia (Paicentini 2012, Falsey 2013)
Korkeampia arvoja bakteremiassa, septisillä sokkipotilailla,
mikrobiologisesti varmennettussa SCAP:ssa (Pereira 2013)
Ennuste, taudin vaikeusaste, hoidon vaste, ab hoidon kesto (Bousekkey
2006, Prkno 2013)

PCT& VAP


PCT:n osuvuutta VAP:n dg:ssa ei ole vakuuttavasti
osoitettu (Jung et al 2010, Burillo&Bouza 2014)
Ennustemarkkeri VAP:ssa
 kohoavat/ koholle jääneet arvot 1. vkon aikana
viittaavat huonoon ennusteeseen (Luyt 2005)
 PCT:n lasku korreloi suotuisampaan ennusteeseen?
(Seligman 2006)

Antibioottihoidon keston markkeri (Nobre 2008)
Mikrobiologinen diagnostiikka/SCAP
Osuvuus 40-75%
Mandell CID 2007
PCR

Perinteisten mikrobiologisten menetelmien ongelma on
niiden hitaus diagnostiikassa, viiveet 48-72h


Poikkeuksena virtsan pneumokokkiag
PCR testit lisäävät diagnostista osuvuutta
keuhkokuumepotilailla 43-80% (Huijiskens 2014)


Taudinaiheuttajia, joita ei ole aikaisemmilla menetelmillä todettu
Aiempi antimikrobihoito ei vaikuta

Multiplex PCR virusdiagnostiikassa CAP/SCAP
 Hintavia
 Kliininen merkitsevyys ? Vaikutus potilaan
hoitoon?(Nolte 2008)

Bakteeri PCR testit



S. pneumonia, H, influenzae, M.pneumoniae, Ch.pneumonie, L.
pneumoniae
Ei validoituja
Sensitiivisyys 67 ad 100% , spesifisyys 42% - >95%
Baudel et al Annals of Intensive Care
2014;4:35


MPCR sis. 20 mikro-organismia (6 gram+ spp., 8
gram – spp., 6 sientä) vs. värjäys +viljely vs. suora
mikroskopointi BAL huuhteesta
65 tehopotilasta, keuhkokuume-epäily, varmentui 53
potilaalla


29 (55%) kotialkuista, 24 (45%) sairaala-alkuista
keuhkokuumetta
Patogeenin tunnistus: MCPR 66% vs. viljely 40% vs.
suora tutkimus 23% (p=0.01)
 MCPR paneeli löysi 82% taudinaiheuttajista
 Aiempi ab:hoito ei vaikuttanut (64%)
Microbial etiology of SCAP.
Study
Khawaja
2013
Wiemken 2
S.pneu
(%)
S.aur
(%)
H.infl
(%)
L.pne
u
(%)
P.ae
r
(%)
M.cat
h
(%)
M.pneu
m
(%)
Viruse
s
(%)
0.5
Gra
m
neg
(%)
3.2
7.8
8.4
-
-
4.8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
23
68
-
-
-
-
-
-
-
-
18.8
33.7
1.6
5.8
1.6
2.2
0
3
3.9
-
10.9
2.8
1.6
1.7
40.6
8.6
32.3
23.5
11.7
2.9
1.6
-
12.7
1
-
38.6
21.1
5.3
-
14.0
-
7
-
-
52.2
8
8.0
8.4
7.3
0.3
7.7
0.3
-
46.2/16.
3
19.2/9.
8
3.8/8.
7
-
2.2
1
4
-
-
26
14
6
-
4
-
10
-
-
13.5
4.2
5.2
1
2.1
1
3
1
10.4 4
13.9
2.8
2.8
2.8
8.3
-
12.5
-
-
42.9
1.8
0.9
1.8
1.8
-
27.7
-
-
20.1
14.7
3.0
4.1
5.3
4.7
11.2
-
1.0
-
0.9
-
3.8
0.9
-
0.5 5
-
46
23
-
-
-
-
29
-
-
2013
Mongardon
1
2012
Choi 2012
Cillóniz
2011
Martin Loches
2010
Restrepo
2008
Rodriguez
2007
Marrie 3
2007
Laterre
2005
Wilson
2005
Yoshimoto
2005
Paganin
2004
Rello 2003
Angus
2002
Gowardma
n 2000
Virusten osuus SCAP:ssa

CAP:ssa 15-32%


rhinovirus (5–17.1%), influenza virus (2.5–8%), parainfluenza virus
(2.5–9.6%), respiratory syncytial virus (0.2–7.1%) and adenovirus
(0.2–4%)
SCAP:ssa


Choi et al ARJCCM 2012: 64 SCAP potilasta: viruksia 26
potilaalla (40.6%)
 NPs, BAL (58%)
 respiratory syncytial virus (10.9%), influenza A virus
(9.4%), human metapneumovirus (7.8%) rhinovirus
(6.4%)
Wiemken et al Eur J Mikrobiol Infect Dis 2013: 393 SCAP
potilasta: viruksia 92 potilaalla (23%)
 NPs
 influenza virus (9.6%), rhinovirus (8.4%) , human
metapneumovirus (3.3 %)

HAP



Hong et al PlosOne 2014:
262 HAP potilasta, 107 (40.8%) BAL
156 (59.5%) bakteeri-infektio, 59 (22.5%) virusinfektio (11.1%
immunokomprimoiduista), 21 (8.0%) bakteeri+ virusinfektio



Viruksia BAL- huuhteesta 37 potilaalla (62.7%,37/59)
RSV, parainfluenssa (27.1%), rhinovirus (25.4%), influenssa
16.9%)
VAP


Usein HSV, CMV reaktivaatio
HSV replikaatio 32-64% intuboiduista potilaista, joista pitkittynyt
mekaaninen ventilaatio



21% bronkopneumonia
CMV reaktivaatio 30% kriittisesti sairaista (MOF, pitkä LOS)
Histopatologisesti varmennettu CMV pneumonia todettu jopa
30%:lla BAL negatiivisista ARDS potilaista
Clinical Infectious Diseases 2014;59(1):62–
Microbial etiology
diagnostic tests.
Microbe
S. pneumoniae
H. influenzae
S.aureus
M. catarrhalis
P. aeruginosa
K. pneumoniae
E. coli
M. pneumoniae
Rhinovirus
Adenovirus
Coronavirus
Enterovirus
Parainfluenzavirus
Respiratory
syncytial
Influenza virus
no,
detected
in the
45
SCAP patients
by the
U-Stpnag
different
Total no.
Blood
Nasopharyngeal
Tracheal
of
culture
swabs
specimens
microbes
(n)
(n)
(n)
28
16
-
16
25
-
2
1
-
1
-
-
2
-
-
2
-
-
1
-
-
1
-
-
1
1
-
1
-
-
1
-
-
1
-
-
1
1
-
1
-
-
8
-
-
-
-
8
15
-
4
11
-
-
4
-
-
4
-
-
2
-
-
2
-
-
2
-
1
2
-
-
1
-
-
1
-
-
1
-
1
1
-
-
1
-
1
-
-
-
(n)
Serology
(n)
number, U-Stpnag,urine pneumococcal antigen, S.pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,
H.influenzae, Haemophilus influenzae, S.aureus, Staphylococcus aureus, M.Catharralis, Moraxella
catharralis,
P.aeruginosa,
Pseudomonas
aeruginosa,
K.pneumoniae,
E.coli, Escherichia coli, M.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
Klebsiella
pneumoniae,
Comparisons of
the severity of illness, admission laboratory values and
outcome between the SCAP patients with
different types of etiology , number (%),
th
th
median (25 , 75 percentiles).
Variable
Age, median
Male sex
Smoking
Alcoholism
Days
with
symptoms before
pneumonia dg
APACHE II
SOFA (24 h)
Septic shock
Time on
noradrenaline
CRP, mg/L, peak
PCT, µg/L, peak
ICU LOS, days
Hospital
LOS,
days
ICU mortality
Hospital
mortality
1
Bacterial
Bacterial-
Probably pure
No etiology
p-
group
viral group
viral group
group
value
n=21
n=19
n=5
n=4
53 (49–58)
55 (44–65)
48 (44–57)
62 (46–72)
>0.9
10 (48)
8 (42)
2 (40)
1 (25)
0.76
9 (45)
9 (47)
3 (60)
1 (25)
>0.9
3 (14)
5 (26)
0 (0)
0 (0)
0.44
2 (0–4)
3 (1–4)
2 (0–2)
4 (1–5)
0.81
22 (18–25)
16 (12–21)
13 (11–20)
17 (15–19)
0.05
9 (7–11)
7 (5–11)
7 (5–8)
6 (5–9)
0.61
8 (38)
10 (53)
2 (40)
2 (50)
0.53
45 (30–96)
85 (56–118)
74 (73–151)
39 (25–51)
0.48
299 (213–350)
356 (294–416)
152 (120–192)
234 (149–314)
0.05
14.3 (3.1–63.5)
24.3 (6.2–40.4)
1.7 (1.6–1.7)
11.0 (1.1–37.0)
0.68
8 (511)
7 (5–9)
10 (8–14)
4 (4–5)
0.26
17 (12–25)
14 (11–17)
21 (20–39)
11 (10–13)
0.02
0 (0)
3 (15.8)
0 (0)
0 (0)
0.1
2 (10)
4 (21)
0 (0)
0 (0)
0.4
1
Comparisons between bacterial and bacterial -viral groups
dg, diagnosis, CRP, C-reactive protein, PCT, procalcitonin, ICU, Intensive care unit, LOS, length of stray
Ennusteesta


SCAP:n ICU mortaliteetti 24-43%
Sairaalakuolleisuus SCAP:ssa vaihtelee18-40%



1-v mortaliteetti; vähän tutkittu


27%, toimintarajoitteisilla 39-49% (Sligl et al 2011)
HAP:n sairaalamortaliteetti


Nelinkertainen CAP-potilaisiin verrattuna
Elinvaurioiden aste merkittävin kuolleisuutta lisäävä tekijä
CAP:n luokkaa ~10%
VAP:n mortaliteetti vaihtelee 20-76%

Case mix, mikrobiologia, taudin vakavuus, hoito
Omat potilaat : OYS 2002-2003
Baseline characteristics, ICU scores, length of stay and outcome among
the
ICU-treated SCAP, HAP and VAP patients , number [n (%)], mean (SD) or median (25 th75th percentiles) .
Variable
Age
Chronic underlying disease
Malignancy
APACHE II
SOFA (24h)
SOFA max
ICU mortality
ICU LOS , days
Hospital mortality
Hospital LOS , days
One-year mortality for
hospital survivors
SCAP
HAP
VAP
P-value
n=117
n=66
n=25
55 (17)
62 (14)
54 (17)
0.023
82 (71)
54 (83)
14 (56)
0.028
8 (7)
20 (30)
6 (24)
<0.001
22 (8)
21 (8)
22 (6)
>0.9
7 (4)
6 (3)
9 (3)
0.003
7 (4)
6 (3)
10 (4)
<0.001
7 (6.0)
5 (7.6)
4 (16.0)
0.25
2.9 (1.6–5.6)
3.1 (1.6–6.0)
7.8 (6.3–17.3)
<0.001
28 (23.9)
15 (22.7)
8 (32)
0.66
10 (6–17)
19 (10–34)
16 (13–31)
<0.001
16/89 (18.0)
18/51 (35.3)
7/17 (41.2)
0.032
SOFA max, maximal SOFA during ICU treatment period, LOS, length of sray
Karhu et al
Mortality among the hospital
survivors during the 12-month
follow-up period:
18% (16/89) in the SCAP group,
35% (18/51) in the HAP group and
41% (7/17) in the VAP group
(P = 0.023).
The r isk factors of hospital mortality; univariate analysis
confidence interval (CI).
Characteristic
Need for RRT
AKI
Septic shock
SOFA max >8
APACHE II >25
Chronic underlying disease
Mechanical ventilation >2 days
CRP max >100 mg/ L
, odds ratio (OR),
OR (95% CI)
P- value
6.1 (2.1–17.9)
0.001
5.1 (2.0–12.9)
0.001
5.0 (2.3–10.7)
<0.001
4.0 (2.1–7.8)
<0.001
2.8 (1.4–5.4)
0.002
2.8 (1.2–6.8)
0.018
2.5 (1.3–5.1)
0.008
2.8 (1.1–7.7)
0.039
RRT, renal replacement therapy, AKI, acute kidney injury
Hoidosta
IDSA/ATS minor criteria aid pre-intensive care unit resuscitation in
severe community-acquired pneumonia: 172 vs 176 potilasta
Sairaalamortaliteett
i
Interventio vs
kontrolliryhmä
5.7 vs.23.8%
ICU admissio laski
52.9% vs 38.6%
Viivästyneiden ICU
admissioiden
määrä
Väheni 32.0% vs
14.8%
Hospital LOS laski
7(412) vs 6 (3-9)
Lim et al ERJ 2014
Chest 2014; 146(1):2231
Kombinaatiohoito
Antimikrobin varhainen aloitus <3h
Lopuksi




Merkittävää kuolleisuutta edelleen
Ennusteeseen vaikuttaminen/ mikrobit
Kun monielinvaurio (MOF) kehittynyt, on ihan sama
mikä mikrobi sen aiheuttaa  pyrittävä estämään
MOF ennakolta
Virukset näyttäisivät olevan ainakin SCAP:ssa
merkittäviä aiheuttajia


Joko yhdessä bakteerien kanssa tai itsenäisinä
Tehokkaat rokotteet



Influenssa & pneumokokkirokote
Respiratoriset virukset (HPMV,RSV, parainfluenssa)
Uudet viruslääkkeet, erityisesti respiratorisiin viruksiin

Ennusteeseen vaikuttaminen,/hoito
 Ennusteen parantuminen ollut suhteellisen vaatimatonta
 The Surviving Sepsis Campaign guidelines tärkeä
vaikuttaja (ICM 2013;39:165-228)



SCAP:ssa aina kombinaatiohoito ß-laktaami+ kinoloni/
makrolidi (Mandel 2007, Martin-Loeches 2010, Wilson 2012)
SCAP –potilaiden tehokkaampi hoito ppkl:lla (”at risk SCAP”)





Georges et al 2013: SCAP mortaliteetti laski vv. 1995-2000
vs. 2005-2010 43,6% vs. 30.9% SSC guidelinen
lanseeramisen jälkeen
Veriviljelyt
Nesteresuskitaatio, vasopressori
Kombinaatiohoidon aloitus 3h kuluessa
Teholääkärin konsultaatio (Lim et al ERJ 2014)
Viivästynyt siirto teholle /viivästynyt hoito huonontaa
SCAP-potilaiden (muidenkin pneumoiniapotilaiden )
ennustetta (Renaud et al. 2009,
Phua et al 2010, Restrepo et al 2010)