Heinola.fi Library Files B9635ebd6aa00009f

HEINOLAN KAUPUNKI
HAKEMUS VANHUSTEN HOIVAPAIKKOIHIN (24 h)
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin)
Henkilötunnus
Siviilisääty:
Etunimet (puhuttelunimi alleviivataan)
□ Naimaton □ Avoliitossa □ Naimisissa □ Asuu erillään □ Eronnut □ Leski
Nykyinen lähiosoite
Postinumero ja -toimipaikka
Puhelin
AVIO/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT
Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin)
Etunimet (puhuttelunimi alleviivataan)
Henkilötunnus
Kotipaikka
Asuu hakijan kanssa
Postinumero ja -toimipaikka
□ kyllä
Puhelin
□ ei
LÄHIOMAINEN
Lähiomaisen tai muun asioita hoitavan nimi ja suhde hakijaan
Osoite
Puhelin
Sähköposti
TIEDOT HOIVAN TARPEESTA
1. Perustelut hoivapaikan tarpeelle:
Liitteeksi voi laittaa vapaamuotoisen selvityksen.
2. Käytössä olevat palvelut:
Kotihoito; kuinka usein: __________________________________________________________________
Omaishoito; kuka toimii omaishoitajana:_____________________________________________________
Muu (esim. yksityinen kotihoito): _________________________________________________
3. Toimintakyvyn arvio (hakijan ei tarvitse täyttää, SAS-työryhmällä tiedot)
RaVa
pvm ____/____/______
MMSE
pvm ____/____/______
4. Muuta huomioitavaa: ___________________________________________________________________
5. Toive hoitopaikasta:
Hopeasilta  Mäntylä  Kanervala  Jyränkölän palvelutalot  Perhehoito  Laajennettu tuettu
asuminen 
ALLEKIRJOITUS JA SUOSTUMUS TIETOJEN LUOVUTTAMISEEN
□ Kyllä
□ Ei
Edellä olevat tiedot vakuutan oikeiksi
Paikka ja päiväys
Allekirjoitus
Nimen selvennys
KÄÄNTÖPUOLELLA TIEDOT HOITOPAIKOISTA
Hakemus palautetaan palveluohjaukseen Terveystuvalle,
os. Torikatu 13, 18100 HEINOLA
HAKEMUKSEN LIITTEENÄ TULEE TOIMITTAA SELVITYS BRUTTO- JA NETTOTULOISTA SEKÄ OMAISUUDESTA.
HOIVAPAIKKAHAKEMUS ( 24 h)
1. Kanervalan palvelukeskus (tehostettu palveluasuminen)
Kanervala tarjoaa ympärivuorokautista tehostettua palveluasumista vanhuksille kahdessa ryhmäkodissa,
joissa asukaspaikkoja on yhteensä 18. Jokaisella asukkaalla on oma huone ja wc/suihkutila. Huone
kalustetaan asukkaan omilla kalusteilla. Kanervalassa järjestetään viriketoimintaa eri yhteistyötahojen kanssa.
Yhteystiedot
Heinolan kaupunki/Sosiaali- ja terveystoimi
Kanervalan palvelukeskus, Vanhatie 31, 18300 HEINOLA
Lisätietoja: Asumispalvelujohtaja 044-797 6866 ja hoitotyön esimies 03-849 3146
2. Asumispalveluyksikkö Mäntylä (tehostettu palveluasuminen)
Mäntylä tarjoaa ympärivuorokautista hoitoa 7 ryhmäkodissa, joissa paikkoja on yhteensä n. 90. Mäntylässä
järjestetään viriketoimintaa eri yhteistyötahojen kanssa.
Yhteystiedot
Heinolan kaupunki/Sosiaali- ja terveystoimi
Asumispalveluyksikkö Mäntylä, Pikijärventie 1, 18120 HEINOLA
Lisätietoja: Asumispalvelujohtaja 044-797 6866 ja hoitotyön esimies 050-306 1229
Tehostetussa palveluasumisessa asukas maksaa asunnon vuokran sekä hoiva-, ateria- ja
peruspalvelumaksun. Hoivamaksu perustuu tuloihin, muut maksut kulloinkin voimassa oleviin taksoihin.
Asukkaalla on mahdollisuus hakea Kelan myöntämää asumistukea ja hoitotukea.
3. Vanhainkoti Hopeasilta (laitoshoito)
Paikkoja on 59 ja Hopeasilta tarjoaa ympärivuorokautista hoitoa 8 pienryhmäkodissa. Asukkaat asuvat 1-2
hengen huoneissa. Asukkaiden hoitomaksut perustuvat pitkäaikaisen laitoshoidon kulloinkin voimassa oleviin
taksoihin. Yhdessä pienkodissa on 8 jaksottaishoitopaikkaa. Hopeasillassa järjestetään viriketoimintaa eri
yhteistyötahojen kanssa.
Yhteystiedot
Heinolan kaupunki/Sosiaali- ja terveystoimi, Vanhainkoti Hopeasilta, Rullantie 12 18100 Heinola
Lisätietoja: Asumispalvelujohtaja 044-797 6866 ja hoitotyön esimies 0500-618 799.
4. Jyränkölän Setlementti ry:n ryhmäkodit (tehostettu palveluasuminen)
Kaupungin ostopalvelupaikkoja




Pihlajakoti, Konsulinkatu 2
Koivukoti, Konsulinkatu 1
Saarnikoti, Konsulinkatu 3
Tammikoti, Siltakatu 13
10 paikkaa
16 paikkaa
8+3 paikkaa
30 paikkaa
Asukkaat asuvat vuokrasuhteessa. Asukkailla on käytössään oma huone +wc/suihkutila sekä kodin yhteiset
tilat. Henkilökunta on paikalla 24 h/vrk.
Tiedustelut: Jyränkölän Palvelutalojen toimisto 050-463 0697
5. Palveluseteli
Kaupunki voi myöntää palveluseteleitä määrärahojen puitteissa tehostettuun palveluasumiseen sekä
laajennettuun tuettuun asumiseen. Palvelusetelin suuruus on tulosidonnainen. Laajennetussa tuetussa
asumisessa palvelusetelien määrä/vrk riippuu asiakkaan hoidettavuudesta ja käyntien määrästä.
HAKEMUKSEN LIITTEENÄ TULEE TOIMITTAA SELVITYS BRUTTO- JA NETTOTULOISTA SEKÄ OMAISUUDESTA.
TULOSELVITYS
Voimassaolo:
Asiakas
Henkilötunnus
Puoliso tai avopuoliso
Henkilötunnus
Avioliitto
Naimaton
Eronnut
Puhelinnumero
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Asiakas
Tulot € / kk
Palkkatulo
Palkkatulo
Kansaneläke
Kansaneläke
Siviilisääty:
Brutto
Netto
Perh.jäs.
lkm
Puoliso / muu
Brutto
Ylimääräinen rintamalisä
Työeläkkeet
Perhe-eläke
Vuokra-, korkoja muut tulot
Elatussopimus Puolisoiden välinen elatussopimus
Muut eläkkeet
Tulot
yhteensä
Vähennykset
Kelan tuet
Asumistuki:
Hoitotuki:
Rintamalisä:
Tarvittavia lisätietoja saatte
alueenne kotihoidosta.
Kyllä
Ei
Perusosa
Korotettu hoitotuki
Erityishoitotuki
Kyllä
Ei
Nimi
Osoite
Postinumero
puh.
Postitoimipaikka
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja suostun tietojen tarkistamiseen eläkelaitoksilta ja verovirastolta.
/
Avoliitto
Leski
20
Asiakkaan tai edustajan allekirjoitus
Netto