Keuhkoembolian lääkehoito

18/04/15
Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen (ky) viimeisten 2 vuoden aikana Keuhkoembolian lääkehoito 20.3.2015, KEUHKOLÄÄKÄRIPÄIVÄT Taru Kui(nen, Sisätau0en ja kliinisen hematologian erikoislääkäri, dos, ayl Clot
AntiCoagulant
Platelet
Plug
Fibrin
Lysis
1.  apurahat: ei 2.  osakkeiden omistajuus: ei 3.  luentopalkkiot: Leo-­‐Pharma, Pfizer, Roche, Novar0s, Genzyme, BMS, Bayer, Novo-­‐Nordisc 4.  työsuhde: osa-­‐aikaisena konsul(na Roche Oy 5.  toiminta hallintoelimissä: ei 6.  kongresseihin osallistuminen ky:n tuella: Novar0s, BMS, Pfizer, Leo-­‐Pharma, Bayer, Sobi, Roche, Amgen, Mundipharma, Octapharma, Janssen-­‐Cilag, Genzyme 7.  muu tuki: ei 8.  1.3.2015 Fimea, ylilääkäri HEMOSTAASI Primaarihemostaasi
verihiutale-estäjät
pvk+t
B-TromTo
Sekundaarihemostaasi
LMWH, UFH, varfariini
fondaparinuuksi
dabigatraani,rivaroksabaani,
apiksabaani (=NOAC)
Fibrinolyysi
trombolyytit
d-dimeeri (FIDD)
P-TT, Aptt, INR, P-antiFXa
P–aFXaRiv, P-Trombai
ESC
2014
PESI-pisteytys
ESC, guideline 2008
Zondag W et al: J Tromb Haemost. 2011; 9
1
18/04/15
Vuotovaaran arviointi (HAS-BLED)
Antikoagulantit
Koagulaation vaiheet
Hyytymistekijät
TF/FVIIa
Initiaatio
Suuri
vuotoriski
HAS-BLED
>3
IX
X
Propagaatio
Fondaparinuuksi
Hepariinit: UFH, LMWH
(enoksapariini, deltapariini,
tintsapariini=Innohep)
IXa
VIIIa
Suorat FXa estäjät:
Xa Rivaroksabaani po, apiksabaani po
Va
trombiini
Trombiinin aktiivisuus
fibrinogeeni
Lip et al. JTH 2011; 9
Hepariinivalmisteet –  Ak-­‐annos 100 yks/kg x2 tai 200 yks/kg x1 • 
–  Ak-­‐annos 1 mg/kg x2 tai 1.5mg/kg x1 Tinzapariini (Innohep) –  Ak-­‐annos 175 IU/kg x1 sc kumuloituvat lievässäkin
mun.vajaatoiminnassa!!!
ei kumuloidu mun. vajaa
toiminnassa
•  Frak0oimaton hepariini (Heparin-­‐Leo) –  AK-­‐annos: jatkuva infuusio, APTT –seuranta __________________________________ IIa
suorat trombiinin estäjät:
Dabigatraani po, bivalirudiini iv
fibriini
KE: ”perinteinen Ak-­‐hoito” •  Daltepariini (Fragmin) •  Enoksapariini (Klexane) Varfariini (FII, VII, IX,
X)
Ei kumuloidu
mun.vajaatoiminnassa
- Fondaparinuuksi (Arixtra) (käy HIT-hoidossa)
- Ak–annos: 5-10 mgx1/vrk sc.
ei saa käyttää
jos GFR < 30 ml/min
P-­‐anPFXa: mitataan vain erikoisPlanteissa •  Aloitetaan ihonalaisella pienimolekyylisellä hepariinilla (deltapariini, enoksapariini, 0ntsapariini) tai fondaparinuuksilla jo ennen kuvantamistutkimuksia, jos tn tukokselle on kohtalainen/ suuri •  Pistoshoidon rinnalla peroraalinen Ak-­‐hoito (varfariini) –  5-­‐10 mg aloitusannoksena –  iäkkäät tai vuotoriskissä olevat po0laat esim. 3-­‐3-­‐3mg •  LMWH jatkuu kunnes INR hoitotasolla (2-­‐3) vähintään 2 vrk:fa –  minimi LMWH käyföaika 5 vrk:fa –  fondaparinuuksi lopetetaan he0 kun INR saavufanut hoitotason non-inferiority -tutkimusasetelmat
(obesiteeS, raskaus, munuaisten vajaatoiminta) deltapariini (Fragmin) ja enoksapariini (Klexane): hoitoannoksella
huippupitoisuus (= 3-4 h pistoksesta) > 1.5 IU johtaa vuotovaaraan
ak-hoidon tavoitetaso 0.3-0.5 (= 0-taso eli n 10-12 tuntia ed. pistoksesta)
2
18/04/15
NOAC: HOIDON ALOITUS •  ennen uuden hoidon aloitusta tarkastetaan –  pvk+t, krea, eGFR, alat, afos, P-­‐TT/INR, bil, (Apf) •  Trombopenia, anemia, munuaisten vajaatoiminta! • 
• 
• 
• 
• 
kontraindikaa0ot/varotoimet interak0ot ei syöpäpo0laiden hoitoon ei trombofiliapo0laille (?) ei raskaana oleville eikä imetyksen aikana Rivaroksabaani (Xarelto) SLT/KE -­‐  alkuhoitona 3 viikkoa 15 mg 1x2 , sen jälkeen 20 mg 1x1 = vakioannos -­‐  ei LMWH:ta lainkaan -­‐  munuaisten toiminta -­‐  jos eGFR 15-­‐49 ml/min, annos 3 viikon jälkeen on 15 mg 1x1 -­‐ jos eGFR < 15 ml/min, lääkefä ei suositella •  6 kk rajoitefu peruskorvaus mahdollista saada resep0merkinnällä (=tukoksen toteamisen päivämäärä) Einstein PE-investigators. NEJM 2012.
Dabigatraani (Pradaxa) SLT/KE Apiksabaani (Eliquis) SLT/KE •  alkuun 5 vrk:fa (minimi) LMWH sc. ”perinteisellä annostelulla”, minkä jälkeen 150 mg 1x2 = vakioannos •  jos eGFR < 30 ml/min, lääke kontraindisoitu •  6kk rajoitefu peruskorvaus mahdollista saada resep0merkinnällä (=tukoksen toteamisen päivämäärä) •  Eliquis 10 mg 1x2 /vrk 7 vrk:fa, minkä jälkeen 5 mg 1x2= vakioannos •  ei LMWH:ta •  jos eGFR< 30 ml/min, on noudatefava varovaisuufa •  6 kk hoidon jälkeen annos 2.5 mg 1x2 uusiutumisen estoon •  korvafavuufa haetaan Schulman S et al. NEJM 2009
Agnelli G et al. NEJM 2013
AK-­‐hoidon ”vaiheet” VUOTORISKI!
3
18/04/15
SEURANTA ja JATKOHOITO •  hyvä po0lasohjaus → hoitokomplianssi (NOAC!) •  kontrollin järjestäminen hoidon pääfyessä (6kk) – lopullinen kannanofo hoidon kestoon ja al0stavien tekijöiden analysoin0 •  vuoto-­‐ongelmat, hoidon toteutuminen •  Jos primaaris0 kohonnut pulmonaalipaine, kontrolli jopa 3 kk kohdalla (ad 6kk): Ecco ainakin oireisille (NYHA 2>) •  NT-­‐proBNP apuna ”TROMBOFILIAPAKETTI” •  protrombiinin pistemutaa0o •  F V Leiden-­‐ mutaa0o –  tulos luotefava myös AK-­‐hoidon aikana •  AT-­‐ak0ivisuus •  proteiini C-­‐ ja S-­‐ ak0ivisuus –  varfariini häiritsee tulkintaa •  lupus an0koagulan( (hepariini häiritsee tulkintaa), kardiolipiini-­‐ja beta2-­‐glykoproteiini 1 vasta-­‐aineet (tulos luotefava ak-­‐hoidon aikana) PESI-pisteytys
Harjola VP. Sydänääni 2013
TULOSTEN TULKINTA NOAC-ominaisuuksia
•  AK-­‐hoidon aikana luotefavia –  F V Leiden-­‐mutaa0o –  protrombiinin geenivirhe –  kardiolipiini ja beta2-­‐glykoproteiini 1 vasta-­‐aineet •  varfariini häiritsee -­‐ proteiini C-­‐ ja S-­‐määritystä, lupusan0k. •  hepariini häiritsee -­‐ lupusan0koagulan(a 4
18/04/15
NOAC: LÄÄKEVAIKUTUKSEN monitoroinP (=vain erityisPlanteissa) •  Dabigatraanin vaikutuksen osoifaminen (1x2 po) –  trombiiniaika pitenee (P-­‐Trombai) > 25s –  HUS-­‐lab ja Fimlab tarjoavat P-­‐Dabi-­‐tutkimuksen •  Rivaraoksabaanin vaikutuksen osoifaminen (1x1 po., HUOM KE!) –  P –aFXaRiv > 10µg/l •  Apiksabaanin vaikutuksen osoifaminen (1x2 po. ) -­‐ tulossa P-­‐aFXaApi-­‐tes0; tulossa? -­‐  P-­‐an0FXa-­‐tes0ä voi käyfää-­‐ suuntaa antava! -­‐ > 0.1 IU/ml HUOMIO LÄÄKKEENOTTO SUHTEESSA NÄYTTEENOTTOON!! 5