Neuropaattinen kipu Ryhmäopetus syksy 2011

Neuropaattinen kipu Ryhmäopetus syksy 2011

Neuropaattinen kipu
Ryhmäopetus syksy 2012
Hanna Harno
LT, neurologi, HYKS Neurologian klinikka ja Kipupkl
Potilas 1




42 v. mies, yleensä terve
Valtiotieteilijä, väitöskirjatyöntekijä
Ei pysyvää lääkitystä
Ilmarinta toistuvasti v.-09

11/09 torakoskopia ja pleurektomia parietalis partialis vas:lle,
toimenpiteestä alkaen vasen kylki kipeä



Kivut noin Th VII-VIII alueella 5 cm paksuisena vyömäisenä alueena,
aristaa, puristaa, tunne, ettei saa happea
Yskiminen ja haukottelu provosoivat, vaikea nukkua
St:ssa ko.alueella kevyt kosketustunto ja terävätunto
alentuneet, kylmä- ja lämpötunto paikoin herkistyneet,
paikoin alentuneet
Potilas 1



Käynyt Kirurgian pkl:ssa 6/10, toivonut
interkostaalihermon katkaisua
Rintakehän TT – ei poikkeavaa
Kirurgi aloittanut Lyrica 75 mg 1x2 (jkv ahdistusta,
vapinaa, panikkioiretta), Burana 600 mg 1x1-3 (ei auta),
Tramal retard 150 mgx1 (jkv väsymystä) ja Somac 40
mgx1



Panacod (ei auttanut)
Tramal 50 mg 6 kaps/pv (tokkuraa)
Mitä lääkemuutoksia tekisit?
Potilas 1

Lyricasta vaihto Gabapentiiniin 300mg 1x3 ja suunniteltu
annosnosto ad 600mg x3

Myöhemmin lisälääkkeenä aloitettiin Noritren 10 mgx1,
nosto vähitellen ad 75 mgx1 iltaisin

Noritren vaihdettiin Triptyliin, koska sivuoireena
päänsärkyä
Potilas 1

Gabapentin 600mgx3 ja Triptyl 150 mgx1 auttoivat hyvin,
mutta



Gabapentinista haittaavaa muistivaikeutta
Triptylistä haluttomuutta ja potenssiongelmia
Laaja-alaisia nivelsärkyjä – tutkimuksia työterveyslääkärillä ja
kons. reumatologiakin, laajat verikokeet norm., ei synoviitteja


Epäily Gabapentinin sivuvaikutuksesta
Lamotriginin aloitus – toiveena Gabapentinin ja Triptylin
annoslaskut ja mahd. lopetukset haittaavien sivuoireiden
vuoksi
Potilas 1




Kipupoliklinikan psykiatrin arvio: ahdistuneisuutena
ilmenevä sopeutumishäiriö
Kipupkl:n psykologi: ei motivaatiota psykologisiin
hoitomenetelmiin kroonisen kivun suhteen
Lääkitykseksi muodostui Lamotrigin 200mgx2, Triptyl
75mgx1 ja tarv. Mirtatsapin 15 mg ½-1x1 unettomuuteen
ja Panadol 1 g 1x2-3
Kylkikivut luokkaa 3-5/10, kohtalaisen tyytyväinen


Sormien nivelkivut eniten häiritseviä
Jatkohoito oman alueen terveysasemalla
Miten diagnosoida neuropaattinen
kipu?

Kiputila, jonka syynä jokin vaurio tai tauti

Esim. ääreishermovaurio tai MS-tauti

Kivun sijainti neuroanatomisesti looginen

Tutkittaessa poikkeava tuntoaistin toiminta



Kevyt kosketustunto, terävätunto, kylmä, kuuma
Osoitus vauriosta ENMG:llä, QST:llä tms.
Neuropaattinen kipu

Varma / Todennäköinen / Mahdollinen
Esiintyvyydestä

Ääreishermostossa




8%
26%
37%
Keskushermostoperäinen




Vyöruusun jälkitila
Diabetes tyyppi 2
Pitkittynyt alaselkäkipu
Aivoverenkiertohäiriön jälkeen
MS-tautia sairastavilla
Selkäydinvammapotilailla
8%
28%
67%
Esiintyvyys eurooppalaisessa väestössä noin 7-8 %
Neuropaattisen kivun lääkehoito
Neuropaattisen kivun lääkehoito

Masennuskipulääkeryhmä




Epilepsialääkeryhmä




Amitiptyliini (Triptyl)
Nortriptyliini (Noritren)
Duloksetiini (Cymbalta), mirtatsapiini (Mirtatsapiini, Remeron),
venlafaxin (Venlafaxin depot, Efexor depot), milnasipraami (Ixel)
Pregabalin (Lyrica), gabapentin (Neurontin, Gabapentin)
Lamotrigin (Lamotrigin, Lamictal)
Karbamatsepiini (Neurotol Slow), okskarbatsepiini (Trileptal)
Heikot opioidit (tramadoli, panacod), keskivahva
(buprenorfiini, Norspan depotlaastari)
Potilas 2




71v. nainen
Polymyalgia rheumatica, bronkiectasia, astma, DM II
L IV-V tason hermojuuren avarrusleikkaus oikealle v.-95
Alaselkäkivut pahentuneet v. 2006 (VAS 7-8/10)



Kipusäteily molempiin alaraajoihin oikeapainotteisesti
Ortopedin arvio selkätilanteesta v.-09, konservatiivinen hoito
Lääkitys tullessa Lyrica 150 mgx1, Norspan 10 mikrogr
depotlaastari. Seretide, Dilmin, Losatrix, Salazopyrin,
Diformin, tarv. Imovane
Potilas 2





LS-rangan MRI 3/11, jossa L IV /V väleissä kummankin LVjuuren tyvi ahtaalla entiseen tapaan luiseen
spondyloosinokkaan liittyen.
ENMG 6/11, jossa L V-myotomeissa niukkaa kroonista
löydöstä.
Käveli normaalitapaan, normaali ruumiinrakenne. Ei
apuvälineitä. Selän taivutus rajoittunut.
Ihotuntotestauksessa oikean reiden distaaliosassa
herkistymää terävälle. Heijasteet symmetriset.
Mikä dg?
Mikä lääkitysmuutos?
Potilas 2


Lyrica-annosta nostettiin ad 150mgx2
Unettomuuteen kokeiltiin Noritren 10 mgx1 (oksentelua)


Toivoi lääkityksen vähentämistä


Mirtatsapiini 15 mg 1/2x1 – jkv levottomat yöunet
Kokeeksi Norspan-lopetus – kivut pahenivat, unettomuutta
Lääkitykseksi muodostui Lyrica 150 mgx2, Norspan 10
mikrogr depotlaastari ja tarv. Mirtatsapiini 15 mg ½ tbl
iltaisin.

Jatkohoito omalla terveysasemalla
Potilas 3



59 v. mies, työkyvyttömyyseläkkeellä yrittäjän työstä
depression vuoksi v.-99
RR-tauti, colitis ulserosa, prostata ca -05, astma, DM II v.93 alkaen (retinopatia todettu)
Alkoholin suurkulutusta 70-80-luvulta, käy säännöllisesti
A-klinikassa ja AA-ryhmissä


Välillä Koskenkorvaa 1,5 pll/pv, välillä pitkiäkin taukoja (11 v.)
Kivut alkaneet noin v. -93 hiljalleen (nyt VAS 4-9/10)



Lokalisaatio jalkaterät ja säärten distaaliosat
Kipu polttavaa, aristavaa, myös tunnottomuutta
Fyysinen ja henkinen rasitus pahentavat tilannetta
Potilas 3



Harrastaa golfia viikoittain, joskus päivittäin
Kävelee koiran kanssa noin 3 km/pv
Ei kipulääkitystä kuluneen 1 v. aikana

Kävely normaalia, keski-vartalo obesiteettia. Kantavarvaskävely onnistuu matalana. Heijasteet eivät tule esiin.
Vibraatiotunto puuttuu alaraajoista. Sukkamaisesti kylmäja lämötunnon alenema sekä terävä- ja kosketustunnon
alenemaa. Alkoholi tuoksuu hengityksessä.

Mikä dg?
Potilas 3

Lääkitys Protaphan, Novomix, Novorapid, Selectol, Plendil,
Cardace, Casodex, Asacol, Aerius, Nasonex, Bricanyl

Aiemmin kipuun ollut Neurontin 900 mgx3 ja Temgesic
0,4 mgx3 (kipupkl:lla v.-03)


Käytti noin 2 v. ajan, lopetti tehon hiipumisen vuoksi
Mitä aloittaisit kipulääkitykseksi?
Potilas 3



Aloitimme Lyrica 75 mgx1, nouseva annostus ad 300
mgx2
Tradolan retard 150 mg ½-1x2, annosnosto ad 200 mgx2
Ei riittävää apua, hyötynyt kuitenkin


Aloitetaan rinnalle Cymbalta 30 mgx1, annosnosto ad 120mgx1
Lääkitykseksi muodostui Lyrica 300 mgx2, Cymbalta 120
mgx1 ja Tradolan retard 200 mgx2.


Cymbaltan myötä ja Lyrican annosnoston jälkeen vointi paljon
parempi, kivut 3/10, joskus kivuton, nukkunut paremmin
Seurannassa jkv uutta kipua tullut jalkaterään – jatketaan näillä
lääkkeillä. Seuranta omalla terveysasemalla