הצהרה ודוח פירוט יציאות מחוץ למוסד בו שוהה מוגבל

הצהרה ודוח פירוט יציאות מחוץ למוסד בו שוהה מוגבל

‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫תחום ניידות‬
‫בל‪98236 /‬‬
‫مؤسسة التأمين الوطني‬
‫مديرية المخصصات‬
‫قسم التنقل‬
‫הצהרה ודוח פירוט יציאות מחוץ למוסד בו שוהה מוגבל בניידות‬
‫تصريح وكشف عن مغادرة‪ /‬خروج محدود التنقل من المؤسسة التي يمكث فيها‬
‫כיצד יש להגיש את ההצהרה‬
‫كيفية تقديم التصريح‬
‫‪ ‬יש להקפיד ולמלא את ההצהרה ופרוט היציאות המצורפים בעמוד ‪.1-2‬‬
‫يجب تعبئة التصريح والكشف المرفق بدقة في صفحة ‪.2-1‬‬
‫‪ ‬את טופס ההצהרה יש לשלוח אל סניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך או להביאו לשם‪.‬‬
‫לשאלות ולבירורים יש לפנות לטלפון שמספרו ‪ *6050‬או ‪.04-8812345‬‬
‫يجب إرسال التصريح بواسطة البريد‪ ,‬تسليمه لموظف استقبال الجمهور في فرع التأمين الوطني القريب من مكان سكنك‪.‬‬
‫لألسئلة واالستفسار عليك االتصال بهاتف رقم ‪ *6050‬أو ‪.04-8812345‬‬
‫‪ ‬מידע נוסף‪ ,‬אפשר למצוא באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ‪www.btl.gov.il‬‬
‫يمكنك االستعانة بموقع التأمين الوطني باإلنترنت للحصول على معلومات إضافية ‪www.btl.gov.il‬‬
‫טופס זה מנוסח בלשון נקבה אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬
‫كتبت هذه اإلستمارة بصيغة المذ ّكر لك ّنها موجّ هة للنساء والرجال على ح ّد سواء‬
‫בל‪)11.2015( 98236 /‬‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫חותמת קבלה‬
‫לשימוש‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫תחום ניידות‬
‫פנימי‬
‫مؤسسة التأمين الوطني‬
‫בלבד‬
‫مديرية المخصصات‬
‫قسم التنقل‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬
‫(סריקה)‬
‫דפים‬
‫סוג‬
‫המסמך‬
‫הצהרה ודוח פירוט יציאות‬
‫מחוץ למוסד בו שוהה‬
‫מוגבל בניידות‬
‫تصريح وكشف عن مغادرة‪ /‬خروج‬
‫محدود التنقل من المؤسسة التي‬
‫يمكث فيها‬
‫‪1‬‬
‫פרטי התובע‬
‫تفاصيل مقدم الطلب‬
‫שם משפחה‬
‫اسم العائلة‬
‫שם פרטי‬
‫االسم الشخصي‬
‫מספר זהות‬
‫رقم الهوية‬
‫תאריך לידה‬
‫تاريخ الميالد‬
‫ס"ב‬
‫שנה‬
‫سنة‬
‫חודש‬
‫شهر‬
‫יום‬
‫يوم‬
‫שוהה במוסדנו מתאריך ________________‬
‫يمكث في مؤسستنا من تاريخ‬
‫יוצא ברכב מנועי מתחומי המוסד באופן קבוע ‪ 6‬פעמים בחודש לפחות לפי הדוחות המצורפים‪ ,‬למטרת‪:‬‬
‫يغادر المؤسسة بسيارة ذات محرك ‪ 6‬مرات شهريا على األقل بشكل ثابت حسب التقارير المرفقة‪ ,‬لهدف‪:‬‬
‫‪ ‬עבודה ‪ ‬לימודים ‪ ‬פעילות חברתית ‪ ‬פעילות שיקומית ‪ ‬פעילות התנדבותית‬
‫فعالية تطوعية‬
‫فعالية تأهيلية‬
‫فعالية اجتماعية‬
‫تعليم‬
‫عمل‬
‫ואין גוף ציבורי הנושא בהוצאות היציאות האמורות‪.‬‬
‫وال يوجد مؤسسة عامة تتكلف بمصاريف الخروج أعاله‪.‬‬
‫המלצה – למילוי ע"י העובד הסוציאלי‬
‫‪2‬‬
‫توصية – يعبئها العامل االجتماعي‬
‫‪ ‬אני ממליץ לשלם ישירות לתובע ‪ ‬אני ממליץ למנות מקבל קצבה לתובע הנ"ל‪ ,‬הסיבה ____________________‬
‫أوصي بالدفع لمقدم الطلب مباشرة‬
‫أوصي بتعيين شخص لتلقي المخصصات بدال عن مقدم الطلب أعاله‪ ,‬السبب‬
‫מקבל הקצבה אני ממליץ‪ _________________________ :‬קרבתו לתובע______________________‬
‫صلة القرابة لمقدم الطلب‬
‫أوصي بأن يتلقى المخصصات‪:‬‬
‫כתובת מקבל הקצבה‬
‫عنوان متلقي المخصصات‬
‫_________________________________________________________________‬
‫חתימת העו"ס ‪‬‬
‫תאריך _________________‬
‫توقيع العامل‪/‬ة االجتماعي‪/‬ة‬
‫تاريخ‬
‫בל‪)11.2015( 98236/‬‬
‫___________________‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬
‫דוח פירוט יציאות ברכב מנועי לחודש __________ שנה ___________‬
‫كشف تفاصيل الخروج بسيارة ذات محرك عن شهر _________ سنة __________‬
‫‪3‬‬
‫דוח פירוט יציאות ברכב מנועי‬
‫كشف تفاصيل الخروج بسيارة ذات محرك‬
‫שם המוסד‬
‫اسم المؤسسة‬
‫פרטי המבקש‬
‫تفاصيل طالب الكشف‬
‫שם משפחה‬
‫اسم العائلة‬
‫מספר זהות‬
‫رقم الهوية‬
‫שם פרטי‬
‫االسم الشخصي‬
‫ס"ב‬
‫להלן פירוט יציאותיי ברכב מנועי (שאינו קולנועית ואינו כסא גלגלים ממונע)‪ ,‬מתחומי המוסד בו אני מתגורר ואינן‬
‫ממומנות מכספי קופה ציבורית‪.‬‬
‫مرفق كشف خروجي بالسيارة ذات المحرك (ليس كرسي للمقعدين ذو محرك)‪ ,‬من‬
‫מס' יציאה‬
‫رقم الخروج‬
‫תאריך יציאה מהמוסד‬
‫تاريخ الخروج من المؤسسة‬
‫תאריך חזרה למוסד‬
‫تاريخ العودة الى المؤسسة‬
‫חתימת התובע‬
‫تاريخ مقدم الطلب‬
‫ברכב מנועי‬
‫بسيارة ذات محرك‬
‫‪.1‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫בל‪)11.2015( 98236/‬‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬
‫דוח פירוט יציאות ברכב מנועי ‪ -‬המשך‬
‫كشف تفاصيل الخروج بسيارة ذات محرك ‪ -‬تكملة‬
‫‪.11‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫‪.15‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫كال‬
‫نعم‬
‫‪‬‬
‫תאריך ____________‬
‫تاريخ‬
‫תאריך ____________‬
‫تاريخ‬
‫בל‪)11.2015( 98236/‬‬
‫‪‬‬
‫חתימת העו"ס או מנהל המוסד‬
‫توقيع العامل االجتماعي أو مدير المؤسسة‬
‫חתימת המוסד ‪‬‬
‫توقيع المؤسسة‬
‫___________________‬
‫________________________‬