Bil – tyveri / tyveriforsøg

Forsikringstager
Stilling
Navn
Policenr
Adresse
Registreringsnr. /
Knallert stelnr.
Postnr & by
Er bilen leaset
Ja
Indgår køretøjet i dit momsregnskab
Anmeldelse af tyveri/tyveriforsøg af motorkøretøj
OBS !
Nej
Ja
Nej
Delvis __ % del
Hvis dit køretøj ikke er fundet 4 uger efter anmeldelsen er foretaget til politiet og selskabet, er vi klar til at træffe
aftale om erstatning for tyveriet.
Vi vil derfor bede dig fremsende registreringsattest, køretøjets nøgler samt eventuel købekontrakt inde 14 dage,
med mindre køretøjet allerede er fundet.
Disse ting fremsender vi til vores taksator, når erstatningen skal gøres op.
Hvis køretøjet findes inden 4 uger, vil ovennævnte blive returneret til dig.
Vi beder dig kontakte os, hvis køretøjet bliver fundet, uanset om det findes i beskadiget eller ubeskadiget stand.
Forsikrede
Cpr-nr.
Telefon dag
Forsikredes
køretøj
Fabrikat,type og model,farve
Telefon aften
Årgang
Motornr.
Stelnr.
Er hele køretøjet stjålet
bedes særlige kendetegn
anført
Abonnement
Har du abonnement hos et redningskorps?
Ja
Oplysninger om tyveriet
Nej
Dato for tyveriet
/
Sted
Stationens navn
år
Anmelderens navn
Beskrivelse af tyveriet
Klokken (0-24)
år
Dato for politianmeldelse
/
Hvis ja — hvilket
Politiets journalnr.
Udfyldes kun hvis
bilen er fundet
Hvornår er bilen fundet
/
år
Skade på dit køretøj
Skade på forsikredes køretøj bedes markeret på tegning
Skal dit køretøj repareres
Nu
Senere
Nej
Reparatørens navn, adresse, postnr. by, telefonnr.
Beskadigede /
stjålne genstande
Art –mærke.type-nr.
Stjålet
Beskadiget
Anskaffelsestidspunkt
Anslået værdi
Kun biltilbehør
anføres
(Øvrige genstande
henvises til indboforsikringen )
Dokumentation
Tilbehør, der er stjålet, skal dokumenteres ved regning, købekontrakt eller lignende
Tyverisikring
Er bilen tyverisikret
Ja
Nej
Var tyverisikringen tilsluttet
Ja
Nej
Hvordan
Underskrift
_______________________________ den _______ / ________ år ________ ________________________________________