Anamneseskema for børn med vandladningsproblemer

Anamneseskema for børn med vandladningsproblemer

SYDVESTJYSK SYGEHUS
BØRNEAFDELINGEN
________________________________________________________________
Anamneseskema for børn med vandladningsproblemer
Udfyldt ved 1. besøg i sygeplejeamb.
Dato:_______________
Initialer:_______________________
___________________________________________________________________________________
Label:
Alder:________________________
Generelt:
Hvornår debuterede problemet:
Daginkontinens:
Ja:_____
Nej:_____
____________________________
Enuresis nocturna:
Ja:_____
Nej:_____
____________________________
Urinvejsinfektioner:
Ja:_____
Nej:_____
____________________________
Inkontinens for afføring:
Ja:_____
Nej:_____
____________________________
Obstipation:
Ja:_____
Nej:_____
____________________________
Hvor gammel var barnet, da det smed bleen ?
____________________________
Specielt omkring daginkontinens:
Hvor ofte er der uheld (hver dag, flere gange dagligt, hvornår på dagen):_______________________
Inkontinensgraden (plet i underbukserne, stor plamage):____________________________________
Lækage (før eller efter toiletbesøg):_____________________________________________________
Er barnet meget optaget af leg/aktivitet:_________________________________________________
Vandladningsstilling (drenge: står/sidder):________________________________________________
Når ikke WC i tide/urgepræget:
Ja:_____
Nej:_____
Krydser ben ved trang:
Ja:_____
Nej:_____
Langsom stråle/længe om at tisse:______________________________________________________
Tisser i små portioner:
Ja:_____
Nej:_____
Må presse eller anstrenge sig under vandladning:___________________________________________
Kan barnet mærke, når det skal tisse:
Ja:_____
Nej:____
Er der tidligere forsøgt behandling fx klokkeslætsvandladning:_________________________________
Specifikt omkring Enuresis nocturna:
Har en af forældrene eller søskende været vådliggere:_______________________________________
Hvor hyppigt er barnet vådt f.eks. på en 2 ugers periode:_____________________________________
Er der flere vandladninger på en nat:_____________________________________________________
Bruger barnet ble eller liggeunderlag:_____________________________________________________
Har der været forsøgt behandling tidligere f.eks. alarm/minirin:_________________________________
Tisser barnet af inden nat:_____________________________________________________________
Tages barnet op inden forældrene går i seng:______________________________________________
Drikkevaner om aftenen:_______________________________________________________________
Specifikt omkring UVI:
Hvor mange infektioner har barnet været behandlet for:______________________________________
Er urinprøverne taget korrekt fra / midtstråleurin:____________________________________________
Motivation:
Er barnet og forældrene motiveret for at få gjort noget ved problemet:___________________________
Materialer udleveret ved 1. besøg:
Texashat:
Ja:_____
Nej:_____
Vægt:
Ja:_____
Nej:_____
VVS:
Ja:_____
Nej:_____
Bristolskema:
Ja:_____
Nej:_____
Monovetter:
Ja:_____
Nej:_____
Undersøgelser ved 1. besøg:
Højde:______
Vægt:______
BT:_____
Blærescanning:
Ja:_____
Nej:_____
Uroflow:
Ja:_____
Nej:_____
Urinstix:
Ja:_____
Nej:_____
Bemærkninger:
T:\ORIGINALER\02 Skemaer\Flowskema sgplamb 2007 05 10_ebk.doc