Skadeanmeldelse - ETU Forsikring

Skadenmeldelse
Motor
Police eller skadenr.
Forsikringstager
Navn
Adresse
Telefon
Postnr. & by
Mail
Bilen
Fører
Reg.nr.
Mærke og model
Årgang
Farve
Anvendelse
Privat
Er køretøjet momsregistreret?
Ja
Egne varer
Nej
Gods m. betaling
Er køretøjet leaset?
Navn
Kørekortnr.
Hvornår skete skaden ?
sted:
/
20__,
Er der optaget politirapport
Blev fører spiritusprøvet Ja
Skadested - adresse og land:
kl.:
Ja
Nej
Nej
Politistation:
Hvilken slags prøve
Blodprøve
Alkometer
Beskrivelse af uheldet:
Skade på egen bil
Dit værksted
Har du kasko, så kontakt os ang. lånebil inden du vælger væksted.
Personskade i egen bil
Navn og adresse
Skade
Skyld i uheldet?
Hvorfor mener du det?
Nej
Cpr-nr.
Telefon
Skadetidspunkt og
Ja
evt. promille
Modpart
Reg.nr.
Navn
Adresse
Forsikringsselskab
Personskade i
modpartens bil:
Navn og adresse
Skade
Skade på
modpartens bil:
Var der vidner til
Navn og adresse
uheldet?
Hvor befandt vidnet sig?
Denne anmeldelse skal indsendes til ETU Forsikring senest 15 arbejdsdage efter skadens konstatering,
Tyveri/Røveri dog senest 48 timer.
For at lette sagens behandling, bedes du besvare alle relevante spørgsmål udførligt.
Samtykke:
Ved din underskrift på anmeldelsen giver du samtidig ETU Forsikring lov til at indhente og udveksle oplysninger om dine
tidligere forsikringsforhold og skadesforløb i andre forsikringsselskaber samt oplysninger fra politiet og andre offentlige
myndigheder.
Udfyldt af:
Dato:
Den
/
- 20
ETU Forsikring, Hærvejen 8, 6230 Rødekro, Tlf.: 74 72 86 00 Fax: 74 72 86 01
e-mail: [email protected]
Tryk for knappen for at sende
skadeanmeldelsen som e-mail
Kan du ikke få knappen til
at virke? Så gør følgende:
1. Udfyld dokument
2. Gem og vedhæft i e-mail
3. Send til [email protected]
SEND E-MAIL