Undersøgelse for dysfagi – hvad vælger jeg?

Undersøgelse for dysfagi – hvad vælger jeg?
-
En kvantitativ tværsnitsundersøgelse af ergoterapeuters valg af undersøgelsesredskaber
for dysfagi til patienter med apopleksi i den akutte fase
Forfattere: Lene Jønsson, Naja Christiansen Juhl, Christina Bækgaard Lei, Stine Bruun
Uddannelsessted: VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen Aarhus
Metodevejleder: Hanne Grethe Nielsen
Januar 2015
Dette skriftlige produkt er udarbejdet af
studerende ved VIA University College,
Ergoterapeutuddannelsen som led i et
uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten
foreligger ukommenteret fra uddannelsens
side, og er således et udtryk for forfatternes
egne synspunkter.
Denne opgave eller dette
projekt – eller dele heraf – må
kun offentliggøres med
forfatternes tilladelse, jævnfør
cirkulære af 16. juli 1973 og
bekendtgørelse af lov om
ophavsret af 11. marts 1997.
Resumé
Titel
Undersøgelse for dysfagi – hvad vælger jeg?
Problembaggrund
Det angives, at mellem 30.000 til 40.000 danskere, med apopleksi, er præget af følger,
heriblandt dysfagi. Når en patient har dysfagi, kan dette medføre underernæring, forringet
resultat af rehabilitering, længere hospitalsindlæggelser, flere genindlæggelser, pneumoni
og død. Det er oftest ergoterapeuter, der undersøger for dysfagi. Det er væsentligt, at der
bliver benyttet et undersøgelsesredskab, som kan fremkomme med valide og reliable data,
for at få bedst mulig prognose for patienten. En dansk landsdækkende undersøgelse fra
2002 viste, at ¼ af ergoterapeuter og sygeplejersker på hospitalerne benyttede sig af
selvudviklede redskaber til undersøgelse for dysfagi.
Formål
Formålet var at undersøge, hvilke forskellige undersøgelsesredskaber ergoterapeuter på
neurologiske afdelinger benytter til dysfagi i dag. Desuden at se på, hvorledes udvalgte
faktorer måtte påvirke valget af redskab.
Problemstilling
Hvilke undersøgelsesredskaber for dysfagi benytter ergoterapeuten, hos patienter med
apopleksi i den akutte fase på neurologiske afdelinger og hvilke faktorer har indflydelse på
valg af redskaber?
Design, materiale og metode
Bachelorprojektet er en kvantitativ tværsnitsundersøgelse, hvor data blev indhentet ved
hjælp af spørgeskema. 85 ergoterapeuter, der arbejder på neurologiske afdelinger og
undersøger for dysfagi hos patienter med apopleksi i den akutte fase, deltog i besvarelsen.
Data blev bearbejdet ved hjælp af beskrivende- og analytisk statistik.
Resultater
Resultaterne viser, at 95 % (n=56) af respondenterne angiver at benytte F.O.T.T. som
2
undersøgelsesredskab, hvor 88 % (n=56) angiver at benytte Ansigt, mund og svælg. 21 %
(n=56) angiver, at de benytter andre undersøgelsesredskaber. Den hyppigste faktor, der
påvirker valget af undersøgelsesredskab, er respondenternes egne faglige kompetencer,
som 75 % (n=55) har angivet. Faktoren rutiner på arbejdspladsen er placeret lige under,
med 63 % (n=55), efterfulgt er faktoren tid, som 43 % (n=55) af respondenterne har
angivet. I 16 % (n=55) af respondenternes angivelser, er det andre faktorer der påvirker
valget.
Konklusion
De hyppigst anvendte undersøgelsesredskaber for dysfagi hos patienter med apopleksi i
den akutte fase er F.O.T.T. og Ansigt, mund og svælg. De udvalgte faktorers påvirkning på
valg af undersøgelsesredskab viste, at de faglige kompetencer og rutiner på arbejdspladsen
er de faktorer, der er angivet til at have den højeste påvirkning.
Søgeord
Dysfagi, ergoterapeutisk undersøgelsesredskab, apopleksi, akut fase.
Ord: 356
3
Abstract
Title
Examination of dysphagia – what do I choose?
Background
It is indicated that between 30.000 to 40.000 stroke patients in Denmark, suffer from
complications, here amongst dysphagia. When a patient has dysphagia it can lead to
malnutrition, reduced result of rehabilitation, prolonged hospital stay, several
readmissions, pneumonia and mortality. It is most often the occupational therapists who
examines for dysphagia. It is essential that the assessment can provide valid and reliable
data, to get the best possible prognosis for the patient. A Danish nationwide study from
2002 showed that ¼ of occupational therapists and nurses in hospitals used self developed
assessments for the examination of dysphagia.
Purpose
The purpose of this study was to clarify which assessments, occupational therapists are
using today for dysphagia at neurological departments. Furthermore how selected factors
could have an impact on the choice of assessment.
Problem
Which assessments for dysphagia do occupational therapists use for patients with stroke in
the acute phase at neurologic departments, and which factors influence the choice of
assessment?
Method
The project is a quantitative cross-sectional survey, where data were obtained by a
questionnaire. 85 occupational therapists who are working at neurological departments and
examine stroke patients in the acute phase for dysphagia participated in the reply. The data
were processed by descriptive and analytical statistics.
4
Results
95 % (n = 56) of the respondents indicate that they use F.O.T.T. to examine the patient for
dysphagia. The use of the assessment Face, mouth and throat, are indicated by 88 %
(n=56) of the respondents. 21 % (n=56) indicate that they use other assessments. The most
common factor in the choice of assessment, is the respondents’ own professional skills
which 75 % (n=55) indicated. The factor routines at the workplace is located just below
with 63 % (n=55), followed by the factor time, which 43 % (n=55) of the respondents have
indicated. 16 % (n=55) of the respondents indicated other factors, as affecting the choice
of assessment.
Conclusion
F.O.T.T. and Face, mouth and throat are the most common assessments used for dysphagia
in patients with stroke in the acute phase. The two factors, professional skills and routines
at the workplace are the highest rated factors to influence the choice of assessment.
Mesh terms
Dysphagia, occupational assessment, stroke, acute phase.
Words: 377
5
Læsevejledning
Der er gennem bachelorprojektet konsekvent anvendt forkortelser. Teorier er skrevet fuldt
ud første gang de nævnes, hvorefter de angives ved forkortelser i kursiv. De begreber
bachelorprojektet benytter er ligeledes angivet i kursiv. Når der nævnes hospitaler, dækker
dette også over sygehuse.
Bachelorprojektet er ét samlet projekt, hvormed alle gruppemedlemmer står ligeligt til
ansvar for dennes udformning og indhold.
Der er anvendt Vancouver referenceliste. Bilag refereres til i opgaven, disse forefindes
sidst i bachelorprojektet, særskilt nummereret.
Vi ønsker jer god læselyst
______________________________
Christina Bækgaard Lei
_______________________________
Stine Bruun
______________________________
Lene Jønsson
_______________________________
Naja Christiansen Juhl
6
Indholdsfortegnelse
1. Problembaggrund........................................................................................................................................... 9
2. Problemstilling.............................................................................................................................................. 12
2.1 Nøgleord ............................................................................................................................................... 12
2.2 Hypoteser.............................................................................................................................................. 13
3. Person-Environment-Occupation model ..................................................................................................... 14
4. Design, materiale og metode ....................................................................................................................... 15
4.1 Design ................................................................................................................................................... 15
4.2 Materiale............................................................................................................................................... 16
4.2.1 Inklusionskriterier ........................................................................................................................... 16
4.2.2 Etik................................................................................................................................................... 17
4.3 Metode ................................................................................................................................................. 17
4.3.1 Litteratursøgning ............................................................................................................................. 17
4.3.2 Dataindsamling ............................................................................................................................... 18
4.3.2.1 Spørgeskema ............................................................................................................................. 18
4.3.2.2 Pilotundersøgelse ...................................................................................................................... 19
4.3.3 Databearbejdning............................................................................................................................ 20
4.3.3.1 Dataindtastning ......................................................................................................................... 20
4.3.3.2 Dataanalyse ............................................................................................................................... 20
4.3.3.3 Beskrivende statistik.................................................................................................................. 20
4.3.3.4 Analytisk statistik ....................................................................................................................... 21
5. Resultater ..................................................................................................................................................... 22
5.1 Bortfaldsanalyse ................................................................................................................................... 22
5.2 Beskrivende statistik ............................................................................................................................. 22
5.2.1 Baggrundsoplysninger om respondenterne ................................................................................... 22
5.2.2 Screening og undersøgelse ............................................................................................................. 23
7
5.2.3 Faktorers påvirkning ....................................................................................................................... 24
5.3 Analytisk statistik .................................................................................................................................. 26
5.3.1 Hypotese I ....................................................................................................................................... 26
5.3.2 Hypotese II ...................................................................................................................................... 27
6. Diskussion ..................................................................................................................................................... 27
6.1 Diskussion af resultaterne sammenholdt med teori og litteratur ........................................................ 27
6.1.1 Diskussion af resultater sammenholdt med PEO-modellen............................................................ 30
6.2 Diskussion af design, materiale og metode .......................................................................................... 31
6.2.1 Design .............................................................................................................................................. 31
6.2.2. Materiale ........................................................................................................................................ 32
6.2.3 Metode ............................................................................................................................................ 32
6.2.3.1 Litteratursøgning ....................................................................................................................... 32
6.2.3.2 Litteraturvurdering .................................................................................................................... 33
6.2.3.3 Dataindsamling .......................................................................................................................... 33
6.3 Intern validitet ...................................................................................................................................... 35
6.4 Ekstern validitet .................................................................................................................................... 35
7. Konklusion .................................................................................................................................................... 36
8. Perspektivering............................................................................................................................................. 37
9. Litteraturliste ................................................................................................................................................ 39
Antal anslag (inkl. tabeller og figurer): 55.607
8
1. Problembaggrund
Apopleksi defineres som en pludselig opstået blødning eller blodprop i hjernen, hvor
symptomerne kan have en varighed op til 24 timer og kan medføre død (1, kap. 9).
Apopleksi er en af de hyppigste dødsårsager i den vestlige verden og med en årlig
forekomst på 12.000 nye tilfælde i Danmark, anses det som et stort folkesundhedsproblem
(2). Hvilket vil sige, at hver sjette dansker vil blive berørt af apopleksi, hvilket resulterer i,
at det er en af de mest omkostningsrige sygdomme i det danske sundhedsvæsen (1, kap.
9)(2). Omkostningerne dækker bl.a. over de følgesygdomme der kan komme efter en
apopleksi, heriblandt den mest hyppige, dysfagi (2)(3).
I den akutte fase møder patienten med apopleksi, et tværfagligt specialiseret team som
sørger for tidlig vurdering, mobilisering og genoptræning (2). Det er afgørende, at der er
etableret et klarlagt og velfungerende samarbejde mellem de forskellige fagpersoner, for at
få et vellykket rehabiliteringsforløb (1, kap. 21). Når en patient med apopleksi bliver
indlagt på neurologisk akutafdeling, er det vigtigt at følgende punkter bliver klarlagt “1)
diagnosen skal stilles, og årsagen klarlægges, 2) akut behandling skal iværksættes, 3)
risikofaktorer skal identificeres og behandles, 4) komplikationer skal forebygges og
behandles og 5) rehabiliteringsbehovet skal klarlægges og påbegyndes” (1, kap. 9). Ifølge
Dansk Selskab for Apopleksiregister er målsætningen, at der inden for det første døgn i
den akutte fase, bør være udført en vurdering af synkefunktionen før oral ernæring tillades.
Desuden bør der inden andet indlæggelsesdøgn være lavet en ergoterapeutisk vurdering
hos patienter med apopleksi i den akutte fase (4).
De førnævnte risikofaktorer, der skal identificeres, er de følgesygdomme der kan komme
efter en apopleksi. Det angives, at mellem 30.000 til 40.000 patienter i Danmark, med
apopleksi, er præget af følger efter sygdommen (2). En af disse følgesygdomme er, som
tidligere nævnt, dysfagi, hvilket bl.a. kan skyldes lammelse i mund og svælg og/eller
kognitive funktionsnedsættelser (5). Derfor kan der forekomme komplikationer i ét eller
flere af stadierne i synkeprocessen (1, kap. 23). Dysfagi kan medføre underernæring,
forringet resultat af rehabiliteringen, længere hospitalsindlæggelser, flere genindlæggelser,
pneumoni og død (5)(6)(7)(8).
I forskelligt litteratur ses en stor spredning i antallet af patienter med dysfagi efter en
apopleksi. Spredningen varierer fra 19 % helt op til 81 % afhængig af hvilke
undersøgelsesmetoder der benyttes, hvor lang tid efter apopleksiens indtrædelse, der
undersøges samt hvor apopleksien lokaliseres (3)(2)(1, kap. 28)(9). Ifølge et prospektivt
9
studie fra 1997, foretaget i England, ændrer dysfagi sig over tid, da nogle patienter ikke får
det diagnosticeret i den akutte fase, men først senere i apopleksiens forløb. Mangel på
præcise undersøgelsesredskaber kan være en årsag til dette (9). Sammenholdes dette med
den store spredning belyses bl.a. hvor utroligt vigtigt, det er at få udredt patienter for
dysfagi så tidligt som muligt i forløbet samt at benytte det rigtige undersøgelsesredskab til
den enkelte patient, idet patienten ellers er i stor risiko for pneumoni, som er en af
hovedårsagerne til tidlig død ved apopleksi (3)(2)(7).
I et amerikanske review fra 2005 er spredningen af patienter med apopleksi og dysfagi i
den akutte fase, som efterfølgende har fået pneumoni, fra 16 % op til 33 %. Dette
understreger vigtigheden i at diagnosticere dysfagi, da spredningen viser, at flere patienter
med dysfagi bliver stillet med diagnosen pneumoni. Den store spredning belyser dermed,
at risikoen for pneumoni er langt højere blandt patienter med dysfagi end sammenlignet
med patienter uden dysfagi (3). Denne viden sammenholdt med den store spredning ift.
dysfagi, som tidligere beskrevet, viser vigtigheden i at have fokus på dysfagi, da det, som
tidligere nævnt, kan medføre dødelighed.
En af de største bekymringer for patienter med dysfagi er fejlsynkning, som defineres
aspiration (1, kap. 28)(3). Ifølge det tidligere nævnte engelske prospektive studie, er 51 %
af patienter med apopleksi, i risiko for dette ved indlæggelse (9). Ved aspiration har
patienten svært ved at lukke for sine luftveje og dermed er der stor risiko for at mad eller
væske kommer ned i lungerne (1, kap. 28)(3). Patienter, der aspirerer, har større risiko for
at udvikle pneumoni end patienter uden dysfagi (3). Ved aspiration kan der opstå silent
aspiration, hvor patienten ikke hoster ved fejlsynkning, hvilket sker for 50 % af patienterne
(10). En undersøgelse fra 2002, udført af Annette Kjærsgaard, refererer til en kilde fra
1998, der viser at op til 40 % af patienter, der aspirerer, ikke bliver opdaget på trods af, at
det er erfarne klinikere, der undersøger patienten (10).
Som tidligere beskrevet, kan uopdaget dysfagi udvikle sig til pneumoni, hvor risiko for død
til følge er meget høj, pga. fejlsynkning (2). Derfor er det utroligt væsentligt, at der bliver
udvalgt det rette undersøgelsesredskab til den enkelte patient, så risikoen for ikke at
opdage dysfagi mindskes.
En patient i den akutte fase mødes af forskellige undersøgelsesmetoder for at få afklaret,
om der er dysfagi, inden der sker oral føde- eller væskeindtagelse (1, kap. 28)(2). Her er
det oftest en sygeplejerske, der screener for dysfagi, for at skabe et hurtigt overblik, fx ved
brug af Vandtesten (1, kap. 28). Den tidligere nævnte undersøgelse fra 2002 angiver, at
10
hvis der ses synkeproblematikker ved screening, tager sygeplejersken kontakt til
ergoterapeuten, som er den ansvarlige for videre undersøgelser og tilrettelæggelse af
behandling for dysfagi (10).
En af ergoterapeutens vigtige opgaver er at have fokus på dysfagiens grad og videre
undersøgelse af synkefunktionen. Der undersøges, hvorledes patienten er i stand til at
indtage forskellige fødevariationer og konsistenser. Undersøgelsen omfatter en anvisning,
om der må, og hvordan der bør gives oral ernæring (1, kap. 21)(1, kap. 28)(2).
Ergoterapeuten bør undersøge patienten med et undersøgelsesredskab, som kan
fremkomme med valide og reliable data, for at få bedst mulig prognose for patienten. Det
er vigtigt, at ergoterapeuter arbejder ud fra en evidensbaseret praksis og kender
forskningsbaggrunden for de undersøgelsesredskaber, der anvendes for at få en reliabel og
valid begrundelse for brug af redskab og belyste resultater (11, kap. 3). Sundhedsloven
stiller også krav til udvikling og forskningsarbejde af sundhedspersonalet for at højne
kvaliteten af sundhedsydelser (12).
På de danske hospitaler benytter ¼ af ergoterapeuter og sygeplejersker selvudviklede
redskaber til undersøgelse for dysfagi (10). Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) angiver,
retningslinjer for, hvorledes sundhedspersonale bør arbejde ud fra kvalitet og evidens (13).
Litteratur viser, at det har været en problematik, at mange ergoterapeuter bliver fristet til at
udvikle egne undersøgelsesredskaber, hvis de publicerede redskaber ikke lever op til
hensigten af undersøgelsen (14, kap. 8). Dette gør, at undersøgelsesredskaberne bliver
mindre pålidelige end de publicerede, da der ikke er foregået et udviklings- og
standardiseringsarbejde som sikrer, at evidensen af redskabet er stabilt, sikkert, præcist,
reliabelt og validt (14, kap. 8)(11, kap. 3). Derfor kræver undersøgelsesredskabet, at
ergoterapeuten benytter det objektivt, og dermed ikke involverer sine egne tanker og
mening ift. brugen af dette. Der vil forekomme en risiko for, at resultatet ikke er korrekt,
hvis
ergoterapeuten
involverer
sin
subjektive
mening
og
derved
ændrer
undersøgelsesredskabets form (14, kap. 8).
En hyppig grund til, at mange kan blive fristet til selv at udvikle undersøgelsesredskaber er
tid (14, kap. 8)(15, kap. 7). Hvis et undersøgelsesredskab kræver for meget tid eller det er
en omfattende undersøgelse, kan det betyde, at man må fravælge redskabet, pga. travlhed,
trods god kvalitet (14, kap. 8). I praksis spiller mange faktorer ind på valg af
undersøgelsesredskaber, såsom hvordan ledelsen støtter op omkring evidensbaseret
praksis, hvordan vaner og traditioner på en arbejdsplads har udviklet sig, fagpersonens
11
egne erfaringer og holdninger samt forskningsbaseret viden (15, kap. 7)(14, kap. 8). Ud fra
denne viden er det vigtigt at undersøge, hvilke undersøgelsesredskaber, der bliver anvendt i
praksis på nuværende tidspunkt. Anvendelsesmetoden har betydning for, om der arbejdes
evidensbaseret, hvilket fastlægges ud fra reliabilitet og validitet (11, kap. 3)(16).
Reliabilitet måles efter, hvor mange gange man kan få det samme resultat ved brug af det
samme redskab, altså målesikkerheden og pålidelighed (16). Validitet er derimod et udtryk
for, hvorledes redskabet undersøger det den skal, hvilket vil sige om, det er gyldigt.
Validitet kan ikke opnås, medmindre redskabet samtidig er reliabelt (11, kap. 3). Det er
derfor vigtigt at gøre brug af et undersøgelsesredskab, der er reliabelt og validt. Benytter
man en standardiseret procedure sikres desuden, at man opnår ensartede resultater (11, kap.
3)(14, kap. 8). Dette understøtter Referenceprogrammet for Apopleksi fra 2013, ved at
opfordre til, at man bør gøre brug af standardiserede undersøgelser (2).
Ifølge DDKM bør man tilbyde en kvalitetsbevidst udredning, undersøgelse og behandling
til alle patienter (13). Dette er vigtigt, da der i referenceprogrammerne fra 2003 og 2013
ses, at incidensen for apopleksi ikke har ændret sig i 10 år (2)(17). Som tidligere nævnt, ses
en sammenhæng mellem forekomsten af apopleksi og dysfagi (18). Den store spredning,
19 % - 81 % af patienter med apopleksi i den akutte fase, der får dysfagi, afhænger, ifølge
litteraturen, af undersøgelsesredskaberne (3)(2)(1, kap. 28). Disse fund fra litteraturen ledte
frem til en undren, som projektets problemstilling udsprang fra.
2. Problemstilling
Hvilke undersøgelsesredskaber for dysfagi benytter ergoterapeuten, hos patienter med
apopleksi i den akutte fase på neurologiske afdelinger og hvilke faktorer har indflydelse
på valg af redskaber?
2.1 Nøgleord
Undersøgelsesredskaber:
Et redskab der undersøger synkebesvær hos en patient, som mistænkes at have dysfagi
(11, kap. 1).
Dysfagi:
Motoriske, sensoriske og kognitive problemer med at spise, drikke og synke (19).
12
Apopleksi:
Apopleksi dækker over ordet blødning og/eller blodprop i hjernen, som typisk viser sig ved
pludselig lammelse af dele af kroppen (20).
Akutte fase:
Den akutte fase begynder når patienten bliver indlagt, til at vedkommende er udredt.
Denne fase kan vare fra et døgns længde til flere ugers varighed (2). I dette projekt er der
fokus på den første afdeling, hvor patienten med apopleksi i den akutte fase indlægges.
Faktorer:
Når man vil integrere en evidensbaseret praksis, er der fem faktorer som påvirker
implementeringen. De fem faktorer er følgende; medarbejderperspektiv,
team/gruppeperspektiv, ledelsesperspektiv, organisatorisk perspektiv samt nationalt
perspektiv (15, kap. 7). Dette inspirerede til følgende udvalgte faktorer, som kan have
indflydelse på ergoterapeuternes valg af undersøgelsesredskab:

Tid

Den nærmeste leder

Rutiner på arbejdspladsen

Ergoterapeutens faglige kompetencer ift. undersøgelse for dysfagi

Reliabilitet og validitet
2.2 Hypoteser
Som følge af problemstillingen udsprang hypoteser, som omhandler valget af
undersøgelsesredskaber og udvalgte faktorers påvirkning på valget af disse.
Hypotese I (HI): Under 25 % af de ergoterapeuter, der undersøger for dysfagi, anvender et
selvudviklet redskab.
Nul-hypotese (H0): 25 % eller derover af de ergoterapeuter, der undersøger for
dysfagi, anvender et selvudviklet redskab.
13
Hypotese II (HII): Flere af de ergoterapeuter, der undersøger for dysfagi angiver, at tid i
høj grad påvirker deres valg af undersøgelsesredskab, end at reliabilitet og validitet gør.
Nul-hypotese (H0): Færre end eller det samme antal ergoterapeuter, der undersøger
for dysfagi angiver, at tid i høj grad påvirker deres valg af undersøgelsesredskab,
end at reliabilitet og validitet gør.
3. Person-Environment-Occupation model
I det følgende afsnit præsenteres den canadiske begrebsmodel Person-EnvironmentOccupation (PEO) (14, kap. 8), som inddrages for at belyse samspillet mellem forskellige
komponenter.
“Det er en ergoterapeutisk grundantagelse, at udførelse af aktiviteter og deltagelse i
hverdags- og samfundslivet er resultat af et samspil mellem faktorer hos personen, i
omgivelserne og i den aktivitet, der udføres” (14, kap. 8). Denne antagelse beskriver de
canadiske ergoterapeuter Law, Baum og Dunn i form af begrebsmodellen PEO, der blev
udviklet for at belyse rammen for ergoterapeutisk undersøgelse (14, kap. 8)(21). Figur 3.1
illustrerer interaktionen mellem de tre komponenter: person, omgivelser og aktivitet &
deltagelse (14, kap. 8).
Figur 3.1: Person-Environment-Occupation model (PEO)
14
Disse tre komponenter person, omgivelser og aktivitet & deltagelse består af forskellige
elementer under hver komponent, som kan ses i figur 3.1. Komponenten person indeholder
de affektive, kognitive og fysiske elementer i mennesket (22, kap. 14). Under komponenten
omgivelser ligger de kulturelle, sociale og institutionelle elementer i hverdagen (22, kap.
13) og i den sidste, aktivitet & deltagelse, ligger elementerne egenomsorg, arbejde og fritid
(22, kap. 14).
Disse komponenter interagerer med hinanden, hvilket ses ved, at cirklerne overlapper
hinanden. Ved ændring af noget i interaktionen mellem komponenterne, påvirkes
aktivitetsudøvelsen, som illustreres i overlappet mellem alle tre komponenter. Størrelsen på
dette overlap viser, hvordan kongruensen mellem de forskellige komponenter er, hvilket
betegnes som fit. For at opnå en optimal aktivitetsudøvelse, skal der være stort fit, altså et
stort overlap. Det vil sige at jo større fit, jo bedre er aktivitetsudøvelsen (23, kap.
9)(21)(24)(25). For at kunne se om fit er forbedret, efter en intervention, laves en
evaluering. Dette gør man for at afgøre om interventionen har hjulpet på
aktivitetsudøvelsen og forløbet dermed kan afsluttes. Hvis ikke dette er tilfældet, må man
enten fortsætte den samme intervention eller igangsætte en ny (11).
4. Design, materiale og metode
I de følgende afsnit vil bachelorprojektets design, inklusionskriterier samt etiske
overvejelser præsenteres. Ydermere fremgår en gennemgang af litteratursøgning,
udformning af spørgeskema samt brug af pilotundersøgelse.
4.1 Design
Bachelorprojektet blev udarbejdet som en kvantitativ tværsnitsundersøgelse (26), hvis
formål var at kortlægge, hvilke undersøgelsesredskaber for dysfagi, ergoterapeuter
anvender til patienter med apopleksi, i den akutte fase samt hvilke udvalgte faktorer, der
har indflydelse på valg af disse. Dette design blev valgt, fordi undersøgelsen var
observationel (27, kap. 7)(28, kap. 4) og der ønskedes et øjebliksbillede, hvormed der kun
var behov for én måling. Undersøgelsen var analytisk, idet data blev bearbejdet med
beskrivende- og analytisk statistik (26, kap. 2)(28, kap. 1). Der blev gjort brug af både
induktive og deduktive tilgange under forløbet (28) . Den induktive tilgang blev benyttet
15
ved overvejelserne om, hvilken teori, der kunne kobles på bachelorprojektet. Den
deduktive tilgang blev anvendt under litteratursøgning til at finde litteratur om specifikke
emner og sammenhænge.
4.2 Materiale
4.2.1 Inklusionskriterier
Tværsnitsundersøgelsen omfattede en undersøgelse af hele populationen af ergoterapeuter,
der arbejder med patienter med apopleksi i den akutte fase, hvorfor der ikke blev anvendt
eksklusionskriterier (Se tabel 4.1).
Inklusionskriterierne omfattede de ergoterapeuter, der arbejder med patienter med
apopleksi i den akutte fase og undersøger for dysfagi. Igennem internetsøgning blev der
fundet frem til 15 forskellige hospitaler i hele Danmark, der havde en akut neurologisk
afdeling tilknyttet. Mailadresser på de ledende terapeuter blev fremfundet via offentlige
hjemmesider og der blev udsendt en mail med forespørgsel om deltagelse i
bachelorprojektet (Bilag 1). Som aftalt i mailen, blev der taget telefonisk kontakt til de 15
afdelinger, for at forklare nærmere om bachelorprojektet samt besvare spørgsmål fra
lederne. 12 ud af 15 afdelinger, fordelt over Jylland, Fyn og Sjælland, indvilgede i at
deltage i bachelorprojektet. Antallet af ergoterapeuter, fordelt på de respektive afdelinger i
landet, blev oplyst af lederen. Der blev udsendt en yderligere mail om forespørgsel på de
enkelte ergoterapeuters mailadresserne. Disse blev benyttet ved udsendelse af
spørgeskema, hvormed kvaliteten af besvarelsen kunne sikres.
Tabel 4.1: Inklusionskriterier
Inklusionskriterier

Ergoterapeuter der undersøger for dysfagi hos patienter med apopleksi i den akutte
fase på neurologisk afdelinger i Danmark.
16
4.2.2 Etik
Bachelorprojektet skulle overholde Datatilsynets krav til studerendes specialeopgaver. Et
af disse krav er oplysningspligt over for deltagere, hvilket omhandler bachelorprojektets
forfatternavne, formålet med bachelorprojektet, at det er frivilligt at deltage samt at et
samtykke til enhver tid kan tilbagetrækkes (29). Dette krav blev opfyldt ved at skrive
førnævnte oplysninger i følgebrevet til det elektroniske spørgeskema (Bilag 2). Da de
personfølsomme data var indhentet, var det kun gruppens medlemmer der havde adgang til
disse oplysninger, som var beskyttet online med et fortroligt password. Ydermere blev
personfølsomme data, der forekom i undersøgelsen, anonymiseret, så respondenterne ikke
kunne genkendes. Alt elektronisk data blev slettet efter brug, med en forsikring, om at
oplysninger ikke kunne genetableres, for at leve op til Datatilsynets retningslinjer (29).
4.3 Metode
4.3.1 Litteratursøgning
Litteratursøgningen foregik i perioden oktober 2014 til januar 2015. Denne
litteratursøgning foregik løbende for at opnå den nyeste viden inden for bachelorprojektets
emne.
Ved bachelorprojektets begyndelse blev der udformet en tabel med søgeord, som sikrede
en systematisk og målrettet søgestrategi (Bilag 3). De anvendte databaser var følgende:
Google Scholar, CINAHL, PubMed og OT-seeker. For at opnå en systematisk og
udtømmende litteratursøgning benyttedes der boolske operatorer: AND og/eller OR (15,
kap. 3).
Udover litteratursøgning i databaser blev der foretaget håndsøgning i relevante bøger samt
kædesøgning i tidsskrifter, artikler og fagbøger. På baggrund af denne litteratursøgning
blev relevante artikler udvalgt til en mere dybdegående og kritisk læsning. Hertil
benyttedes Center for kliniske retningslinjer (30), som har udarbejdet checklister til
forskellige typer af studier. De udvalgte forskningsartikler blev opstillet i en matrix, for at
skabe et overskueligt billede af indholdets brugbarhed (Bilag 4).
17
4.3.2 Dataindsamling
4.3.2.1 Spørgeskema
Ved udformningen af spørgeskemaet, blev en brainstorm udfærdiget over mulige
spørgsmål. Der blev udvalgt 17 færdige spørgsmål til spørgeskemaet (Bilag 5).
Bachelorprojektets problemstilling lagde primært op til spørgsmål på ordinalskala og
nominalskala (28, kap. 2). Ydermere blev der valgt at have lukkede spørgsmål samt delvist
lukkede spørgsmål, hvor det ikke var muligt at udforme ekshaustive svarmuligheder (31,
kap. 3). Der blev anvendt ekshaustive svarmuligheder, så der var mulighed for selv at
angive et svar under andet, hvis respondentens svar ikke kunne placeres i nogle af de
opstillede svarmuligheder. Bachelorprojektets problemstilling lagde mere op til faktuelle
spørgsmål end holdningsspørgsmål, hvorfor der blev flest faktuelle spørgsmål i
spørgeskemaet. Der blev, så vidt muligt, udformet eksklusive svarmuligheder. I nogle af
spørgsmålene forekom der dog et behov for, at respondenterne kunne svare mere end én
ting, fx angående hvilke undersøgelsesredskaber ergoterapeuterne benytter samt hvilke
faktorer, der har indflydelse på valget af undersøgelsesredskab. Hvor mange svar, der
måtte markeres fremgik, ved de enkelte spørgsmål i spørgeskemaet. Da respondenterne har
samme faglige uddannelse som os og dermed har et fagligt fælles sprog benyttedes
fagterminologi i spørgeskemaet, da der antages at være forståelse for begreber og viden
omkring dysfagi. Dermed var der også en fordel i at anvende fagterminologi, da
respondenterne benytter dette i klinisk praksis, hvorved det var muligt at være konkret og
specifik. Ved nogle af spørgsmålene blev der dog skrevet en indledende brødtekst, hvor
der fx blev defineret, hvad der menes med henholdsvis screening og undersøgelse.
Der blev til udarbejdelsen af det elektroniske spørgeskema valgt at benytte SurveyXact.
Med dette program var der mulighed for, at ergoterapeuterne kunne gå til og fra
besvarelsen, hvormed de kunne tilpasse det i deres arbejdstid. Dette var af særdeles
vigtighed, pga. den travle hverdag på akutafdelingerne (32)(33)(34)(35). Yderligere blev
der sparet tid ift. udsendelse og indsamling af spørgeskemaet samt økonomiske besparelser
med henblik på udprint, kørsel, porto mm. Spørgeskemaets besvarelsestid ønskede vi
skulle være mellem 10-15 minutter pga. respondenternes travle hverdag, hvorved der
formentlig ville være større sandsynlighed for at opnå flere besvarelser.
Spørgeskemaet blev i første omgang sendt ud via et link til lederne. Vi valgte at
tilbagetrække og lukke spørgeskemaundersøgelsen allerede dagen efter udsendelsen pga.
18
bias ved denne metode. Herefter benyttede vi de indsamlede mailadresser til at udsende et
individuelt kodet spørgeskema. Respondenterne fik i alt én uge i slutningen af november
og starten af december til at besvare spørgeskemaet. Midtvejs blev der automatisk, i
SurveyXact, udsendt rykkermails med venlig påmindelse om besvarelse af spørgeskemaet
samt én påmindelse dagen inden sidste frist. Efter en uge blev spørgeskemaundersøgelsen
låst og herfra var der ikke mulighed for at indsamle flere besvarelser.
4.3.2.2 Pilotundersøgelse
En pilotundersøgelse blev foretaget inden udsendelse af spørgeskemaet. Denne blev
benyttet for at teste, om udformningen i spørgeskemaet levede op til det, vi ville have ud af
spørgeskemaet. Desuden om piloterne forstod spørgsmålene, om der indgik grammatiske
fejl og formuleringer, der kunne misforstås. Der blev udvalgt tre ergoterapeuter til
deltagelsen i pilotundersøgelsen. Disse var udvalgt på baggrund af deres arbejde med
dysfagi, så de forstod vores fagterminologi i spørgeskemaet. Det var vigtigt, at de ikke var
en del af undersøgelsens population, da hele populationen blev inkluderet som
respondenter og piloterne ikke måtte indgå i den endelige undersøgelse. Der blev oprettet
kontakt til ergoterapeuter på medicinske afdelinger via Ergoterapeuternes forum på
Facebook, som er en offentlig gruppe med 2.525 medlemmer fra hele Danmark (Bilag 6).
Piloterne modtog det elektroniske spørgeskema via mail ledsaget af et følgebrev, hvor de
blev bedt om at have fokus på og give feedback på følgende:

Hvor lang tid tog besvarelsen?

Er der spørgsmål som ikke er forståelige?

Mangler der svarmuligheder på nogle af spørgsmålene?

Er brødteksten passende til spørgsmålene, eller mangler der noget?

Kommentarer ift. layout.

Kommentarer til følgebrev.
Gennem pilotundersøgelsen blev oplyst en ca. besvarelsestid på 5-10 minutter. Ydermere
kom piloterne med konstruktive forslag til ændringer af enkelte spørgsmål, således at det
blev mere letlæseligt og forståeligt. Der kom forslag til yderligere spørgsmål til skemaet,
som blev fravalgt, da det ikke underbyggede bachelorprojektets problemstilling. En af
piloterne kom med forslag til uddybning af flere nøgleord i brødteksterne, som blev
19
ændret. Efter at den endelige udgave af spørgeskemaet var udarbejdet, udførte én af
piloterne en sidste pilotundersøgelse, hvorefter der ikke var nye tilføjelser eller ændringer.
4.3.3 Databearbejdning
4.3.3.1 Dataindtastning
Da spørgeskemaundersøgelsen var lukket og alle besvarelserne modtaget i SurveyXact,
påbegyndtes indtastningen af dataene. For at sikre den interne validitet blev den enkelte
besvarelse fra hver respondent læst højt af ét gruppemedlem og indtastet i Microsoft Office
Excel (2007) af ét andet gruppemedlem. Dette skete i et lukket lokale, for at værne om
respondenternes anonymitet. Forinden var spørgeskemaet forkodet og der var forberedt en
datamatrice, som blev anvendt under indtastningen. Gennem denne datamatrice blev hver
enkelt respondent noteret under Enhed og værdierne blev noteret under Variabler, som
dækker over de enkelte spørgsmål i spørgeskemaet. Besvarelser blev ekskluderet, hvis en
respondent ikke undersøgte for dysfagi eller hvis besvarelsen ikke var gennemført.
4.3.3.2 Dataanalyse
I analysen af de indhentede data, benyttedes både beskrivende- og analytisk statistik alt
efter relevans. Ved den beskrivende statistik blev Microsoft Office Excel’s (2007) funktion
Dataanalyse anvendt, hvorved det gav yderligere beskrivelse til analysen. Microsoft Office
Excel (2007) blev ligeledes benyttet ved den analytiske statistik, hvor det var til hjælp ved
dikotomisering af data. Derudover blev programmet anvendt til at udforme diverse figurer
og tabeller til opgaven samt matematiske udregninger til bl.a. univariat analyse af data (27,
kap. 6).
4.3.3.3 Beskrivende statistik
Der blev anvendt beskrivende statistik til at skabe et overblik og for at kunne beskrive
resultaterne. Resultaterne blev illustreret i en tabel og/eller et diagram, afhængigt af
skalatype. Søjlediagrammer blev benyttet ved svar, som var angivet på ordinalskala, mens
der blev anvendt både cirkeldiagrammer og søjlediagrammer ved svar, som var angivet på
nominal- og binomialskala (28, kap. 3). Det grafiske layout blev valgt ud fra, hvad der gav
den bedste overskuelighed af resultaterne. Ikke kun figurer og tabeller blev overvejet ift.
20
skalatype, men også brug af modus, middelværdi og fordelingsbredde. Resultater på ratiointerval-skala blev præsenteret ved middelværdi og fordelingsbredde (28, kap. 3). For at
skabe et overblik over dataene, benyttedes univariat analyse, som kan anvendes på alle
skalatyper, hvor der analyseres én variabel ad gangen. Her blev således brugt
frekvenstabeller, for at præsentere antallet af enheder (n) samt procentfordelingen (27, kap.
6). Dette blev lavet på alle spørgsmål undtagen de, der blev målt på ratio-interval skala. På
baggrund af Datatilsynets krav om anonymisering blev spørgsmålet, om hvilket hospital
den enkelte respondent var tilknyttet, ikke analyseret (29). Grunden til inddragelsen af
dette spørgsmål, i spørgeskemaet, var for at kunne se, hvordan besvarelserne fordelte sig
på de respektive afdelinger og dermed vurdere repræsentativiteten i undersøgelsen.
Der blev benyttet univariat analyse, til at opstille dataene i frekvenstabeller, for at
præsentere dataene.
4.3.3.4 Analytisk statistik
Ved HI og HII blev der anvendt analytisk statistik. For at lave en hypotesetest, skulle der
formuleres H0, som udtrykte det modsatte af HI og HII.
Der blev valgt at benytte Confidence Interval Calculator for Proportions (29) til analyse af
HI, for at finde konfidensintervallet (CI). Via online link til testen, blev de ønskede værdier
indtastet, hvormed CI blev udregnet. Herefter vurderedes, om det ville være muligt at
forkaste H0, ved at se om de 25 % lå inden for CI.
Vi valgte at anvende Chi2 test i en 2x2 tabel ved HII. Forudsætningerne for denne test er, at
dataene er på nominelle skalaer samt at der er to eller flere uparrede målinger (28, kap. 7).
Derfor blev de relevante data dikotomiseret, hvorved de fremstod binomiale. Måden
hvorpå de blev dikotomiseret var ved at samle meget lav grad og lav grad til én grad, kaldt
lav grad. Ligeledes blev høj grad og meget høj grad samlet i én grad, kaldt høj grad. De
blev indsat i en 2x2 tabel, hvorved p-værdien blev udregnet. For at kunne anvende pværdien, skulle den ses ift. et fastsat signifikansniveau. Vi valgte at bruge det hyppigst
anvendte signifikansniveau på 0,05 (5 %). Hvis p-værdien var lavere end eller lig med 5 %
forkastedes H0, hvormed hypoteserne accepteredes. Hvis p-værdien derimod var højere end
signifikansniveauet på 5 %, kunne det ikke udelukkes, at forskellene på grupperne skyldtes
tilfældigheder, hvorfor man accepterede H0 og forkastede hypoteserne (28, kap. 6).
21
5. Resultater
I det følgende afsnit præsenteres og beskrives resultaterne af de analyserede data fra
spørgeskemaundersøgelsen. Der vil blive fremført en bortfaldsanalyse, hvorefter
baggrundsoplysninger vil blive præsenteret samt andre væsentlige resultater, heriblandt
faktorernes påvirkning på valg af undersøgelsesredskab for dysfagi. Populationen (n) vil
variere igennem resultatafsnittet, da få respondenter har undladt at svare på nogle af
spørgsmålene. Afslutningsvis vil resultaterne af hypoteserne blive præsenteret.
5.1 Bortfaldsanalyse
Spørgeskemaet blev udsendt til i alt 85 ergoterapeuter, hvor 63 besvarelser kom retur. Ud
af disse besvarelser blev én ekskluderet, da respondenten ikke undersøgte for dysfagi,
hvilket var inklusionskriteriet. Yderligere seks besvarelser blev ekskluderet, da de ikke var
færdiggjorte, hvilket illustreres i et flowdiagram (Bilag 7).
Bachelorprojektets svarprocent var 66 % (n=56), som ifølge Thisted anses for at være
akkurat acceptabel (27, kap. 6). Vi vurderede ved en bortfaldsanalyse repræsentativiteten
af svarprocenten. De 12 afdelinger var repræsenteret landsdækkende ved både universitetsog regionshospitaler i et tilfredsstillende omfang, hvorfor de 22 besvarelser der manglede,
ikke ansås for at ville ændre resultaterne af betydelig karakter.
5.2 Beskrivende statistik
5.2.1 Baggrundsoplysninger om respondenterne
I alt deltog 56 respondenter, som var repræsenteret ved 46 kvinder og 10 mænd (Bilag 8). I
tabel 5.1 ses en præsentation af respondenternes alder og erfaring med dysfagi. Her ses at
middelværdien for alderen var 36 år (n=56), hvor fordelingsbredden af deltagerne lå på
minimum 24 år og maksimum 62 år. Ydermere blev middelværdien for erfaring med
dysfagi angivet til værende 6 år (n=56), med en fordelingsbredde fra minimum 1 måned til
maksimum 20 år.
22
Tabel 5.1 Præsentation af alder og erfaring med dysfagi (n=56)
Middelværdi
Fordelingsbredde (minimum-maksimum)
Alder
36 år
24 år - 62 år
Erfaring
6 år
1 måned - 20 år
5.2.2 Screening og undersøgelse
Figur 5.1 viser, at modus af respondenternes angivelser for, hvilke faggrupper der screener
for dysfagi, var sygeplejersker, hvorimod modus for undersøgelse, var ergoterapeuter. Der
var 95 % (n=56) der angav, at det var sygeplejersken der screener for dysfagi, hvor 56 %
(n=56) af respondenterne også angav, at ergoterapeuter screener for dysfagi. Der var ikke
stor forskel på angivelserne af, hvem der screener af sygeplejersken og ergoterapeuten,
sammenlignet med resultaterne for de to faggrupper, der undersøger for dysfagi, som også
fremgår af figur 5.1. Her angav 98 % (n=56), at ergoterapeuten undersøger for dysfagi og
sygeplejersken 18 % (n=56). Under svarmuligheden anden faggruppe, var der angivet at
radiograf og fysioterapeut screener for dysfagi.
Figur 5.1 Oversigt over hvilke faggrupper der screener og undersøger for dysfagi ifølge
respondenterne (Mulighed for at angive flere svar)(n=56)
98%
95%
100%
90%
80%
Procent
70%
56%
60%
50%
40%
26%
30%
20%
10%
Screening
18%
4%
Undersøgelse
9%
2%
0% 0%
0%
Faggrupper
23
0% 0%
4%
0%
32 % (n=56) angav at anvende Gugging Swallowing Screen (GUSS) og 19 % (n=56)
Facial Oral Tract Therapy (F.O.T.T.) som screeningsredskab (Bilag 8). Anderledes så det
ud ved valg af undersøgelsesredskab for dysfagi, hvor modus var F.O.T.T. angivet med 93
% (n=56), efterfulgt af Ansigt, mund og svælg på 88 % (n=56), hvilket fremgår i figur 5.2.
21 % (n=56) angav at benytte andre undersøgelsesredskaber, som bl.a. var Functional
Oral Intake Scale (FOIS), The Toronto Bedside Swallowing Test (TOR-BSST),
Fiberobtisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES) og Blue Dye.
Figur 5.2 Præsentation af hvilke undersøgelsesredskaber, der benyttes til undersøgelse
for dysfagi (Mulighed for at angive flere svar) (n=56)
100%
90%
93%
88%
80%
Procent
70%
60%
50%
40%
30%
21%
20%
11%
9%
10%
2%
0%
Ansigt,
mund og
svælg
F.O.T.T.
MISA
MEOF-II Selvudviklet
Andet
Undersøgelsesredskab
5.2.3 Faktorers påvirkning
I figur 5.3 illustreres, hvilke af de udvalgte faktorer der påvirkede valget af
undersøgelsesredskab. Respondentens egne faglige kompetencer ift. undersøgelse for
dysfagi var modus, med 75 % (n=55), efterfulgt af rutiner på arbejdspladsen med 63 %
(n=55) samt tid med 43 % (n=55). I 16 % (n=55) af respondenternes angivelser, var det
andre faktorer, der påvirkede valget. Herunder blev grundkurser i F.O.T.T., sundhedsfaglig
konsensus på området samt patientens funktionsniveau eksemplificeret.
24
Figur 5.3 Oversigt over hvilke faktorer, der påvirker valget af undersøgelsesredskab for
Procent
dysfagi, i procent (Mulighed for at angive flere svar) (n=55)
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
75%
63%
43%
38%
16%
5%
0%
Faktorer
Figur 5.4 viser angivelserne af faktorernes påvirkning, som var dikotomiseret til lav og høj
grad. Ifølge 88 % (n=52) af respondenterne, påvirkede de faglige kompetencer valget af
undersøgelsesredskabet i høj grad. Dernæst angav 73 % (n=54) af respondenterne, at
rutiner på arbejdspladsen i høj grad påvirkede valget. 66 % (n=55) af respondenterne
angav, at redskabets reliabilitet og validitet i høj grad påvirkede valget. Hvor lang tid
undersøgelsesredskabet tager at udføre, blev angivet til at have høj grad af påvirkning på
valget af redskab med 52 % (n=55). Den nærmeste leder blev angivet med 71 % (n=51), at
påvirke valget af undersøgelsesredskab i lav grad.
Procent
Figur 5.4 Præsentation af de forskellige faktorers påvirkning i lav og høj grad
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
88%
73%
71%
46%
66%
52%
32%
20%
23%
5%
Lav grad
Høj grad
Faktorer
25
5.3 Analytisk statistik
5.3.1 Hypotese I
HI, som omhandlede undersøgelsesredskaber, lød som følgende: Under 25 % af de
ergoterapeuter, der undersøger for dysfagi, anvender et selvudviklet redskab. Ud fra dette
udsprang H0, som lød således: 25 % eller derover, af de ergoterapeuter, der undersøger for
dysfagi, anvender et selvudviklet redskab.
I tabel 5.2 ses, at alle 56 respondenter angav at benytte andre redskaber end selvudviklede
undersøgelsesredskaber. Dog ses der, at 11 % ud af de 56 respondenter også angav at
anvende selvudviklede undersøgelsesredskaber. For at teste om denne procentdel var
statistisk signifikant, blev CI udregnet ved hjælp af Confidence Interval Calculator (Bilag
9)(36). Med en populationsstørrelse på 56 (n), den observerede proportions procentdel på
11 % samt et 95 % CI, fremkom et interval på (95 % CI: 2,81 % - 19,19 %). Ved aflæsning
af CI, kunne der konkluderes med 95 % konfidens, at der måtte være statistisk signifikans
for at færre end 25 % af ergoterapeuterne anvender et selvudviklet redskab, hvormed H0
blev forkastet og HI blev accepteret (28, kap. 6). Ydermere ansås HI for at være signifikant,
da den laveste værdi ikke var 0 % eller derunder samt at den højeste værdi ikke var 25 %
eller derover.
Tabel 5.2 Præsentation af respondenternes brug af selvudviklede redskaber (Mulighed
for at angive flere svar) (n=56)
n
Procent
Ikke selvudviklet redskab
56
100 %
Selvudviklet redskab
6
11 %
26
5.3.2 Hypotese II
HII, som omhandlede faktorers påvirkning, lød som følgende: Flere af de ergoterapeuter,
der undersøger for dysfagi angiver, at tid i høj grad påvirker deres valg af
undersøgelsesredskab, end at reliabilitet og validitet gør. Ved denne har vi analyseret H0,
som lød: Færre end eller det samme antal ergoterapeuter, der undersøger for dysfagi
angiver, at tid i høj grad påvirker deres valg af undersøgelsesredskab, end at reliabilitet og
validitet gør.
Resultaterne af faktorernes påvirkning blev dikotomiseret til lav grad og høj grad.
Derudfra sås, at 52 % (n=55) af respondenterne havde angivet, at faktoren tid påvirkede i
høj grad, hvorimod 66 % (n=55) af respondenterne angav, at reliabilitet og validitet
påvirkede i høj grad. Disse to grupper med resultater blev indsat i en Chi2 2x2 tabel (Bilag
10). Ingen af de forventede tal, blev under 5, hvormed p-værdien (P=0,11947) blev
accepteret. P-værdien angav, at der var en stor sandsynlighed for, at resultaterne var
tilfældige. Vi kunne dermed pga. den høje p-værdi forkaste HII og acceptere H0.
6. Diskussion
Vi vil i følgende afsnit holde bachelorprojektets fundne resultater op mod andre studier,
teori samt relevant viden således, at problemstillingen vil blive diskuteret. Design,
materiale og metode vil efterfølgende blive diskuteret. Afslutningsvis vil den interne- og
eksterne validitet opsummeres.
6.1 Diskussion af resultaterne sammenholdt med teori og litteratur
Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen viste, at 93 % af respondenterne angav, at de
anvendte F.O.T.T. som redskab til undersøgelse for dysfagi. Næsthyppigst angivne redskab
var Ansigt, mund og svælg, som 88 % anvendte. I Annette Kjærsgaards undersøgelse fra
2002 anvendte størstedelen af faggrupperne ligeledes F.O.T.T. til undersøgelse for dysfagi
(10). En artikel af forskningsergoterapeut Trine Schow i fagbladet Ergoterapeuten (2011)
angiver dog, at F.O.T.T. ikke er evidensbaseret (37). Dette understøtter, at det ikke har
været muligt at fremfinde forskningslitteratur, der angiver, at F.O.T.T. er reliabel eller
valid ift. patienter med apopleksi. Det forklares i et dansk prospektivt studie fra 2013,
27
hvorledes et struktureret undersøgelsesforløb med F.O.T.T., kan være fyldestgørende i
undersøgelsen for dysfagi hos patienter med apopleksi, hvormed en instrumentel
undersøgelse ikke anses at være nødvendig (38). I Danmark udbydes standardiserede
kurser, som opkvalificerer ergoterapeuter til at udføre den kliniske undersøgelse F.O.T.T.
(39). Hvis der vælges at anvende et reliabelt og validt undersøgelsesredskab, sikres i højere
grad, at der præcis undersøges for det man ønsker, hvilket ikke kan siges om redskabet
F.O.T.T.. Når et flertal af respondenterne alligevel angav at anvende F.O.T.T. i klinisk
praksis, kunne det skyldes, at de vurderer det som et anvendeligt redskab i praksis, baseret
på deres kliniske erfaring.
Af undersøgelsesredskaber i spørgeskemaet var The Mcgill Ingestive Skills Assesment
(MISA) og Minimal Eating Observation Form (MEOF-II) de eneste reliable og valide.
Dette skyldes, at der umiddelbart ikke er andre undersøgelsesredskaber, der er valideret til
dansk brug. Dog er der lavet meget forskning omkring reliabilitet og validitet på det
canadiske redskab MISA. På den danske udgave af MISA (MISA-DK) foreligger der
forskningslitteratur, som tester for reliabilitet og validitet, men der opfordres til yderligere
forskning på området (40)(41). På trods af dette angiver kun 9 % at anvende MISA som
undersøgelsesredskab. Ergoterapeuterne har haft mulighed for at have et kendskab til MISA
siden 2006, hvorfor man kan undre sig over, at der ikke var flere respondenter, som angav
at benytte redskabet. Dette kan skyldes vaner og rutiner på arbejdspladsen som Gary
Kielhofner beskriver i Modellen for Menneskelig Aktivitet (42). Vaner er halvautomatiske
adfærdsmønstre, der er tillært for at kunne agere i vante miljøer, som her er arbejdspladsen.
Det kan være svært at tillære sig nye vaner og rutiner, da dette er en naturlig måde at
strukturere sin dagligdag på. Det ses i dette bachelorprojekt, at respondenter angav at have
arbejdet med undersøgelse for dysfagi i maximum 20 år og modus for arbejdserfaring lå på
6 år. Med teorien om vaner i mente, kan det overvejes, om det var grund for, at modus for
angivet undersøgelsesredskab var F.O.T.T. og Ansigt, mund og svælg (42, kap. 5).
Ydermere kan det skyldes, at de kliniske erfaringer i praksis vejer højere end
implementeringen af en evidensbaseret praksis.
Ifølge en artikel fra fagbladet
Ergoterapeuten (2006), af ergoterapeut Tina Helle, mangler de danske ergoterapeuter
stadig faglige færdigheder til at kunne implementere en evidensbaseret praksis (43).
Et interessant resultat, som HI omhandlede var, at 11 % af respondenterne angav at
anvende selvudviklede redskaber. Hvis man sammenligner MISA med de selvudviklede
redskaber, ses altså en højere angivelse af selvudviklede redskaber. I den tidligere nævnte
28
undersøgelse fra 2002, er der rapporteret, at ¼ af sygeplejersker og ergoterapeuter
benyttede selvudviklede redskaber (10). Der er altså sket en reducering inden for brugen af
disse, hvilket det udregnede CI ved HI bekræfter. Dette må siges, at være en positiv
fremgang, da der gennem reliable og valide redskaber sikres at få undersøgt det ønskede.
Dog går CI fra 2,81 % - 19,19 %, hvilket viser, at det med sikkerhed kan konkluderes, at
der er nogle ergoterapeuter der anvender selvudviklede redskaber. Selvom F.O.T.T.,
Ansigt, mund og svælg samt MISA-DK ikke er reliable og valide, er der stadig forskning
omkring disse redskaber, modsat selvudviklede redskaber.
Resultaterne angav, at rutiner på arbejdspladsen i høj grad påvirkede valget af
undersøgelsesredskab for dysfagi hos 63 % af respondenterne. Da F.O.T.T. og Ansigt,
mund og svælg er af ældre dato end MISA, kan der muligvis være en sammenhæng mellem
rutinerne på arbejdspladsen og valget af redskab. Gary Kielhofner forklarer, hvorledes
vaner og rutiner er inkorporerede og styrende for, hvorvidt vi agerer i et flow i dagligdagen
(42). Ergoterapeuter har lokale kliniske retningslinjer på de enkelte hospitaler, som de
retter sig ind efter samtidig med, at de møder komplekse patienter hver dag, hvilket kan
resultere i en vekselvirkende hverdag (44)(45)(46). Det kan derfor være en udfordring at
skabe tid og rum til at implementere en evidensbaseret praksis, da dette vil ændre på de
daglige vaner og rutiner, hvorudfra man undersøger patienten for dysfagi (43). Dog bør
ergoterapeuterne, ifølge DDKM, levere en kvalitetsbevidst undersøgelse og behandling til
patienterne. Ydermere viser resultaterne, at de faglige kompetencer angives at påvirke
valget af redskab, i høj grad, hvilket også kan påvirke, hvorledes ergoterapeuterne lever op
til kravene i DDKM (13). Det understøtter dog også vigtigheden af videreudvikling af de
faglige kompetencer for ergoterapeuter, hvilket understøttes i den tidligere nævnte artikel
af Tina Helle (43). De 88 % i vores bachelorprojekt, der angav, at de faglige kompetencer
havde en høj påvirkning, kan ikke forklares yderligere ift. om det var pga. manglende
færdigheder eller høj faglig viden.
Resultatet af den analytiske statistik af HII, i dette bachelorprojekt, viser, at respondenterne
oftere angav, at reliabilitet og validitet havde en høj grad af påvirkning på valget af
undersøgelsesredskab end faktoren tid. Dog kan det ikke siges, at resultatet ikke er styret af
tilfældigheder. Den tid et undersøgelsesredskab tager at udføre, kan have en indflydelse på
den travle hverdag på akutte afdelinger, hvorimod evidensen af redskabet bør have større
påvirkning, da ergoterapeuter siges at arbejde ud fra en evidensbaseret praksis, hvilket
resultaterne også antyder (4)(11, kap. 3).
29
Dette bachelorprojekt viser, at respondenterne angav at benytte F.O.T.T. eller Ansigt, mund
og svælg til undersøgelse for dysfagi. Det ses desuden, at de væsentligste faktorer, der blev
angivet at påvirke valget af redskab i høj grad var de faglige kompetencer og rutiner på
arbejdspladsen.
6.1.1 Diskussion af resultater sammenholdt med PEO-modellen
I dette bachelorprojekt blev fokus flyttet fra patienterne, over på ergoterapeuterne, som var
respondenterne. PEO-modellen blev anvendt til at illustrere, hvordan samspillet var
mellem komponenterne person og aktivitet & deltagelse samt omgivelser og aktivitet &
deltagelse, som illustreres i figur 6.1. Figuren blev tilpasset således, at aktivitet &
deltagelse var valget af undersøgelsesredskab, person var respondenterne og omgivelser
var omstændighederne omkring respondenterne, når der vælges undersøgelsesredskab (Se
figur 6.1). Ved komponenten person inkluderedes faglige kompetencer under det kognitive
element. I komponenten omgivelser inkluderedes det kulturelle element, som var
omformuleret til rutiner på arbejdspladsen og det institutionelle element, som var blevet
omformuleret til tid, den nærmeste leder og reliabilitet & validitet. Til slut under
komponenten aktivitet & deltagelse inkluderedes kun elementet arbejde, som blev
omformuleret til valg af undersøgelsesredskab. De elementer som blev ekskluderet var
ikke medtaget, da de ikke var nødvendige at undersøge for bachelorprojektet pga. det
valgte fokus. PEO-modellens komponenter kan, som tidligere forklaret under teori, påvirke
hinanden og skabe et stort fit, hvilket beskrives uddybende nedenfor (23, kap. 9)(21)(24,
kap. 15)(25).
I figur 6.1 fremgår det, i form af den centrale tendens fra resultaterne, som er angivet i
grader under hver faktor, hvorledes komponenterne person og omgivelser enkeltvis
påvirkede aktivitet & deltagelse. Respondenterne (person) angav oftest i høj grad, at deres
faglige kompetencer havde indflydelse på valg af undersøgelsesredskab (aktivitet &
deltagelse). I omgivelser var det alle faktorer, undtagen den nærmeste leder, der påvirkede
valget af redskab i høj grad. Det blev dermed vurderet, at der var stort fit mellem
henholdsvis komponenterne person og aktivitet & deltagelse samt omgivelser og aktivitet
& deltagelse. Dette bachelorprojekt belyste dog kun, hvorledes person og omgivelser, hver
for sig, interagerede med aktivitet & deltagelse, som også illustreres i figur 6.1, hvor
30
person og omgivelser ikke overlapper hinanden. Derfor kunne det ikke vurderes, hvorledes
det samlede fit var mellem de tre komponenter og disses aktivitetsudøvelse.
Figur 6.1 Præsentation af den centrale tendens ift. projektets resultater
6.2 Diskussion af design, materiale og metode
6.2.1 Design
Formålet med bachelorprojektet var at skabe et landsdækkende øjebliksbillede af den
nuværende situation ift. problemstillingen. For at kunne generalisere fund til hele
populationen, blev der valgt at anvende en kvantitativ tilgang. Der blev udarbejdet en
tværsnitsundersøgelse, da der ønskedes et øjebliksbillede og dermed ikke at undersøge af
flere omgange. Ydermere ville en tværsnitsundersøgelse ikke være så tidskrævende at
udføre, hvilket passede godt i tidsplanen for bachelorprojektet.
Da populationen ikke var særlig stor, blev der valgt at undersøge hele populationen, i
stedet for blot en stikprøve. Desuden ville en stikprøve give et sårbart resultat, da størrelsen
på denne ville mindske den analytiske statistiks resultaters troværdighed (27, kap. 6).
31
6.2.2. Materiale
Da bachelorprojektet var en undersøgelse af hele populationen, medførte det, at der ikke
indgik eksklusionskriterier. Disse kunne have omfattet en afgrænsning, fx respondenternes
erfaring indenfor dysfagi og/eller forståelsen af det danske sprog. Der blev valgt at tage
kontakt til de enkelte afdelingers ledere, for at spørge om de ville deltage i dette
bachelorprojekt samt om besvarelsen måtte foregå i arbejdstiden. Vi anså det for vigtigt at
bruge afdelingernes ledere som mellemled til respondenterne, da det var god etik at få
ledelsens godkendelse af, at medarbejderne måtte deltage i undersøgelsen. Der blev taget
kontakt til lederne, efter de havde indvilliget i at deltage, for at indsamle medarbejdernes
mailadresser. Dette gjorde det muligt at opfylde den etiske retningslinje om, at en
respondent skulle kunne tilbagetrække sin besvarelse (29). Der blev, både i den telefoniske
og den skriftlige kontakt til lederne, lagt vægt på at understrege, at bachelorprojektet havde
fokus på patienter med apopleksi, i den akutte fase. På trods af dette var der én respondent,
der skrev, at vedkommende arbejder med patienter med apopleksi og dysfagi, men ikke
inden for den akutte fase, hvorfor besvarelsen blev ekskluderet. Ovenstående kunne have
resulteret i selektionsbias (15, kap. 4). Dog vurderedes det, trods bortfald fra tre afdelinger
samt syv eksklusioner, at det lykkedes at få en god repræsentativitet, da der var besvarelser
fra alle deltagende afdelinger og disse var fordelt over hele landet. Heriblandt var
afdelingerne både repræsenteret ved universitets- og regionshospitaler.
6.2.3 Metode
6.2.3.1 Litteratursøgning
I litteratursøgningen prioriteredes at benytte fire databaser, således at søgningen blev bred.
Dette sås som en styrke, da man ved at anvende få databaser, sandsynligvis ikke ville
kunne opnå et dækkende billede på antallet af relevante forskningsartikler (15, kap. 3). Vi
blev opmærksomme på, at der er stor mangel på ny forskning, da de fundne
forskningsartikler primært benytter sig af kilder fra 90’erne og i nogle tilfælde ældre. Idet
forskningsartiklerne var af nyere dato, valgte vi at benytte nogle af dem, trods de ældre
kilder, da dette må betyde, at der ikke findes nyere forskning.
32
6.2.3.2 Litteraturvurdering
Evidenshierarkiet i sundhedsvidenskabelig forskning blev anvendt til at vurdere noget af
den fundne litteratur. Typen af studier i denne litteratur lå på evidensniveau 1a og 2b (26,
kap. 1). Ved hjælp af den kritiske litteraturgennemgang vurderedes det, at
forskningsartiklerne generelt var af god kvalitet, dog med nogle undtagelser. Der blev også
fundet ekspertvurderinger, i form af artikler fra fagblade. Disse blev vurderet anvendelige,
på trods af, at dette er på evidensniveau 5, som er det laveste. Samtlig litteratur blev
vurderet til at være overførbar til dansk kontekst, idet forskningen omhandlede
patientgrupper og lokationer, som
var sammenlignelige med danske forhold.
Forskertriangulering foregik under litteraturvurderingen, idet to gruppemedlemmer
gennemgik den samme artikel hver for sig, hvorved den interne validet blev højnet (26).
6.2.3.3 Dataindsamling
Ved udformningen af spørgeskemaet blev der kun anvendt ratio-intervalskala til spørgsmål
om alder og erfaring. Dette blev valgt på baggrund af problemstillingens formulering, som
ikke kunne måles med en fast måleenhed (28, kap. 2). Ved udformningen af spørgeskemaet
var der ved nogle spørgsmål muliggjort, at respondenten kunne angive mere end ét svar.
Overvejelsen bag denne udformning var, at det ville give et mere nuanceret billede af det
enkelte spørgsmål, men samtidig resultere i, at besvarelsen ikke blev så tydelig (27).
I løbet af databearbejdningen fremkom informationsbias (15, kap. 4). Ud fra kommentarer
til
spørgsmål
9,
sås
det,
at
én
af
respondenterne
angav
et
instrumentelt
undersøgelsesredskab. Dette viste, at der under ordforklaringen på undersøgelse, i
spørgeskemaet, ikke var blevet beskrevet, at bachelorprojektet fokuserede på manuel
undersøgelse og ikke instrumentel undersøgelse. Da det kun var én respondent, vurderedes
det dog ikke at have indflydelse på resultaterne. Ved spørgsmål omhandlende faktorers
påvirkningsgrad, var der fire svarmuligheder, som var meget lav grad, lav grad, høj grad
og meget høj grad. Begrundelsen for svarmulighedernes opbygning var, at de i
databearbejdning skulle dikotomiseres til to kategorier, lav grad og høj grad. Om det fik en
betydning, at der kun var fire svarmuligheder, var muligt, da respondenterne i nogle
tilfælde valgte ikke at besvare spørgsmålene. Dette kunne skyldes, at respondenterne
muligvis mente, at svarmulighederne ikke var ekshaustive, og de dermed skulle svare mere
yderliggående end de egentligt ville have gjort. Samtidig med dette blev vi opmærksomme
33
på, at respondenterne, i spørgsmål 12, kunne svare ingen, ift. hvilke faktorer der havde en
påvirkning, men i de efterfølgende spørgsmål, blev der spurgt videre til, i hvilken grad
disse faktorer havde en påvirkning. Der kunne have forekommet informationsbias, hvis
nogle af respondenterne havde svaret ingen i spørgsmål 12, men besvaret de fortløbende
spørgsmål om gradernes påvirkning. Der burde have forekommet en informativ brødtekst
omhandlende respondentens valgmuligheder efter spørgsmål 12. Dog fik denne mulighed
for informationsbias ingen indflydelse på resultaternes validitet, idet ingen af
respondenterne havde svaret ingen (15, kap. 4).
I begyndelsen af bachelorprojektet var der endnu et spørgsmål i problemstillingen og
derfor tre hypoteser. Dette omhandlede anvendelsen af undersøgelsesredskaber og var
baggrunden for spørgsmål 10 og 11 i spørgeskemaet (Bilag 5). Det viste sig dog, ved
databearbejdningen, at udformningen af disse spørgsmål ikke var fyldestgørende. Ved
spørgsmål 10, forekom informationsbias ift., at en ergoterapeut ikke altid ville benytte et
helt undersøgelsesredskab, da det kommer an på, hvilket funktionsniveau patienten har.
Hvis ergoterapeuten kan konkludere tidligt i undersøgelsen, hvor i synkeprocessen
patienten har synkebesvær, vil ergoterapeuten ikke fortsætte med undersøgelsesredskabet,
da det ikke længere vil give mening. Vedrørende spørgsmål 10, om respondenterne
benytter sig af ændret eller oprindelig udgave af undersøgelsesredskabet, mente vi ved
starten af udformningen af spørgeskemaet, om respondenterne går ind i det enkelte
undersøgelsesredskab og tilpasser det eller om de benytter den oprindelige udgave. Her
forekom informationsbias, da det ikke var uddybet, om det er den engelske, danske eller en
nyere udgave af et redskab. Vi kunne derfor ikke være sikre på, at vi reelt fik svar på det,
vi ville undersøge med spørgsmålet. Derved blev det besluttet at ekskludere dette
spørgsmål samt den tilhørende hypotese. De ovennævnte informationsbias kunne være
blevet opdaget, og dermed forebygget, ved pilotundersøgelsen af spørgeskemaet. Dette
skete dog ikke, på trods af, at piloterne var ergoterapeuter, der arbejder med dysfagi hos
patienter med medicinske diagnoser og der var blevet specificeret, hvad de skulle give
feedback på. Det var fælles for de tre piloter, at de var nyuddannede inden for det seneste
år. Dog anses det for en ressource da deres forskningsmæssige viden er frisk fra
uddannelsen og der stadig er faglig fælles forståelse. Piloterne kunne have været anvendt
mere aktivt, ved at benytte mundtlig feedback, hvormed en gennemgang kunne have sikret
en fælles forståelse. Faren ved mundtlig feedback kunne dog være, at vi, med vores
forforståelse, ville påvirke piloternes kommentarer.
34
Da der i første omgang blev udsendt en mail, hvor der forekom et link til
spørgeskemaundersøgelsen online, måtte denne tilbagetrækkes. Dette var med den
begrundelse, at det ikke kunne sikres, at de data, der blev modtaget, var valide, da flere
personer kunne tilgå linket og besvarelsen blev gemt af flere omgange. Det blev derfor
valgt at lukke spørgeskemaundersøgelsen, allerede dagen efter fejlen blev opdaget, for
herefter at indhente mailadresserne på respondenterne. Da 17 respondenter allerede havde
nået at besvare spørgeskemaet, kunne det resultere i, at de ikke besvarede det i anden
omgang. Vi anså det dog som en nødvendighed og en styrke at ændre dette, hvormed de
etiske retningslinjer, ift. tilbagetrækning af besvarelse, også blev overholdt.
6.3 Intern validitet
I dette bachelorprojekt er det forsøgt at mindske bias, for at øge den interne validitet.
Selvom
der
opstod
informationsbias,
er
bachelorprojektet
repræsentativt
pga.
populationsstørrelsen. Bias blev forsøgt mindsket gennem viden om diverse måleskalaer,
udformning af spørgsmål samt gennem pilotundersøgelser. På trods af dette, opstod der
informationsbias ved spørgsmål, der ikke var blevet formuleret korrekt. Disse spørgsmål
blev dog ekskluderet fra bachelorprojektet, efter fundet. Derudover vurderes der, at der
ikke er opstået type I- eller type II fejl (26, kap. 3). De forskningsartikler, som blev
benyttet, lå primært på evidensniveau A, hvilket er med til at øge den interne validitet. Med
disse overvejelser er den samlede vurdering, at den interne validitet, i bachelorprojektet,
anses som troværdig.
6.4 Ekstern validitet
Bachelorprojektets
resultater
er
generaliserbare,
da
de
beskriver,
hvilke
undersøgelsesredskaber ergoterapeuter angiver at benytte på neurologisk akutafdelinger og
hvilke udvalgte faktorer, der påvirker disse. Da undersøgelsen omfattede hele populationen
og resulterede i en svarprocent på 66 %, anses den for repræsentativ. Den eksterne validitet
anses for høj, da bachelorprojektet er repræsentativt og generaliserbart samt den interne
validitet troværdig.
35
7. Konklusion
Bachelorprojektet blev udarbejdet som en kvantitativ tværsnitsundersøgelse, hvis formål
var at undersøge, hvilke undersøgelsesredskaber ergoterapeuter benyttede til undersøgelse
for dysfagi hos patienter med apopleksi i den akutte fase. Yderligere blev udvalgte
faktorers påvirkning på valget af redskabet undersøgt. Undersøgelsen inkluderede i alt 85
respondenter og havde en svarprocent på 66 %.
Resultaterne af undersøgelsen viste, at det mest anvendte undersøgelsesredskab for dysfagi
var F.O.T.T. (93 %), efterfulgt af Ansigt, mund og svælg (88 %). De resterende
undersøgelsesredskaber MISA (9 %) og MEOF-II (2 %), blev sjældent anvendt selvom
disse er reliable og valide. Undersøgelsen viste desuden, at der blev angivet, at det oftest
var sygeplejersken, der screener for dysfagi, mens det var ergoterapeuten, som oftest
undersøger for dysfagi.
Resultaterne af de udvalgte faktorers påvirkning viste, at de faktorer der påvirkede i høj
grad, procentvis, ikke var særlig afvigende fra hinanden. Angivelserne af gradernes
påvirkninger var varierende mellem lave og høje grader, hvormed respondenterne i nogle
tilfælde var meget enige om graden af påvirkning og i andre tilfælde uenige. De faglige
kompetencer blev angivet at have en høj grad af påvirkning, når der skulle vælges et
redskab med hele 88 %, hvorimod kun 5 % angav, at det påvirkede i lav grad. Rutinerne
på arbejdspladsen (73 %) havde ligeledes en høj grad af påvirkning. Respondenterne
prioriterede desuden i høj grad at benytte reliable og valide undersøgelsesredskaber (66
%). Ift. tid angav 52 %, at den tid et undersøgelsesredskab tager at udføre, påvirkede i høj
grad. Der var dog 46 % af respondenterne, der angav, at det kun i lav grad påvirkede
valget, hvormed der altså ikke var den store forskel på lave og høje grader af påvirkning.
Respondenterne angav, at nærmeste leder påvirkede i lav grad med 71 % og i høj grad kun
med 20 %.
Informations- og selektionsbias blev forsøgt forebygget, således at reliabiliteten og
validiteten af bachelorprojektet kunne højnes (26, kap. 1). De fleste forskningsartikler, der
blev anvendt i bachelorprojektet, ligger på evidensniveau A, hvilket dog blev forholdt sig
kritisk til, ved anvendelse af kritisk litteraturgennemgang (27).
36
8. Perspektivering
Bachelorprojektet
kortlagde
et
øjebliksbillede
af,
hvilke
undersøgelsesredskaber
ergoterapeuter benyttede til undersøgelse for dysfagi hos patienter med apopleksi i den
akutte fase. Ydermere, hvilke udvalgte faktorer der påvirkede valget heraf.
Resultaterne i dette bachelorprojekt belyste, hvorledes undersøgelse for dysfagi foregik på
12 af Danmarks akutte neurologiske afdelinger. Da dysfagi, ifølge en artikel fra fagbladet
Ergoterapeuten (2006), kun har været et ergoterapeutisk specialistfelt de seneste ca. 10 år
(47), og der til stadighed, i mange nyere forskningsartikler bliver henvist til forskning
tilbage fra 90’erne, mener vi, at det har været et interessant og oplysende bachelorprojekt.
Den sidste undersøgelse, der er foretaget, indenfor netop dette emne, er Annette
Kjærsgaards undersøgelse fra 2002 (10). Vi blev desuden mødt af en interesse for
bachelorprojektet fra de forskellige afdelingsledere, som ligeledes har ønsket at modtage
resultaterne fra undersøgelsen.
Ergoterapeuterne siges, at være en fagprofession, der arbejder ud fra en evidensbaseret
praksis (14, kap. 23). Denne viden udgjorde baggrunden for en nysgerrighed, der ønskede
at få belyst de forskellige anvendte undersøgelsesredskaber. Dog sås det, gennem
litteratursøgningen, at der ikke er mange undersøgelsesredskaber, der er valideret til dansk
brug. Med udgangspunkt i resultater af faktoren reliabilitet og validitet kunne det være
interessant at få belyst, hvorledes ergoterapeuter formår at implementere evidensbaseret
praksis eller ej, desuden hvilke udfordringer der måtte være. Ydermere kunne en kvalitativ
undersøgelse af faktorernes påvirkning resultere i en uddybende viden herom, fra få
informanters perspektiv gennem interviews.
Da tidligere studier viser, at den store spredning af patienter med dysfagi afhænger af
undersøgelsesredskabet, mener vi, at der er væsentlig grund til videre undersøgelse
(3)(2)(1, kap. 28). Dette kunne gøres ved at belyse samspillet mellem alle tre komponenter
i PEO-modellen, hvormed man kunne finde frem til det samlede fit (23)(21)(24). Det
kunne ligeledes være interessant at undersøge, hvad der lå til grund for, at respondenterne
var uenige om faktoren tids påvirkning og meget enige om de faglige kompetencers
påvirkning på valg af undersøgelsesredskab.
Dysfagi og apopleksi er til stadighed et område med sparsom forskning ift. ergoterapeutisk
undersøgelse for dysfagi i den akutte fase, sammenlignet med tilgængelig forskning
omkring rehabiliteringsprocessen efter den akutte fase. Bachelorprojektets emne, mener vi,
37
er i konstant udvikling, hvor praksis jævnligt ajourføres med ny forskning såsom DDKM
og faglige profiler på arbejdspladsen. Da forekomsten af apopleksi og følgesygdommen
dysfagi er stor, synes det at være et vigtigt område at belyse forskningsmæssigt.
38
9. Litteraturliste
1.
Wæhrens EE, Winkel A, Jørgensen HS. Neurologi og neurorehabilitering. 2. udgave.
København: Munksgaard; 2013.
2.
Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med
apopleksi. København; 2013 [Citeret 3.11.2014]. Hentet fra:
http://www.hjernesagen.dk/media/92213/Referenceprogram-apopleksi-2013.pdf
3.
Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia After
Stroke Incidence, Diagnosis, and Pulmonary Complications. Stroke.
2005;36(12):2756–63.
4.
Dansk Apopleksiregister. Dansk Apopleksiregister Årsrapport 2012 revideret udkast.
2013. [Citeret 3.11.2014]. Hentet fra:
http://www.hjernesagen.dk/media/92210/4669_dansk-apopleksi-registerrsrapport2012final-v1115042013.pdf
5.
Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early Assessments of Dysphagia and Aspiration
Risk in Acute Stroke Patients. Stroke. 2003;34(5):1252–7.
6.
Westergren A. Detection of eating difficulties after stroke: a systematic review. Int
Nurs Rev. 2006;53(2):143–9.
7.
Kjærsgaard A. Difficulties in swallowing and eating following acquried brain injury From a professional and a patient perspective. The Institute of Public Health and
Hammel Neurorehabilitation and Research Centre Faculty of Health Sciences
University of Southern Denmark; 2013 [Citeret 3.11.2014]. Hentet fra:
http://www.hospitalsenhedmidt.dk/files/Hospital/HEMidt/AFDELINGER/Hammel%20Neurocenter/Artikler%20Forskningsenheden/Pers
onlige%20publikationer/AK%20Thesis%20180213%20_3_.pdf
8.
Gonzalez-Fernandez M, Monahan D, Matsuo K, Palmer J. Dysphagia. I: Stein J,
Zorowitz R, Harvey R, Macko R, Winstein C, Stein J. Stroke Recovery &
Rehabilitation. New York, NY: Demos Medical Publishing; 2009. s. 183–200.
[Citeret 9.11. 2014]. Hentet fra:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2010353908&site=
ehost-live
9.
Smithard DG, O’Neill PA, England RE, Park CL, Wyatt R, Martin DF. The natural
history of dysphagia following a stroke. Dysphagia. 1997;12(4):188–93.
10. Kjærsgaard A. Undersøgelse af synkeproblemer hos senhjerneskadede patienter.
2002. [Citeret 30.10.2014]. Hentet fra:
http://socialstyrelsen.dk/handicap/hjerneskade/filer/Synkeproblemerhossenhjerneskad
ede.pdf
11. Wæhrens E. Ergoterapeutiske redskaber. København: Munksgaard Danmark; 2008.
39
12. Sundhedsloven. Bekendtgørelse af sundhedsloven. [Citeret 23.12.2014]. Hentet fra:
https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#K9
13. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel. [Citeret 20.11.2014]. Hentet fra:
http://www.ikas.dk/Default.aspx?ID=4059
14. Borg T. Basisbog i ergoterapi: aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. København:
Munksgaard Danmark; 2011.
15. Lund H. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: redskaber til evidensbaseret
praksis. København: Munksgaard; 2014.
16.
e er N, Magnusson P. M lemetoder i f sioterapi. København: Munksgaard
Danmark; 2003.
17. Sekretariatet for Referenceprogrammer. Referenceprogram for behandling af
patienter med apopleksi. 2003. [Citeret 9.11.2014] Hentet fra:
http://fysio.dk/upload/graphics/PDF/Artikeltillaeg/Referenceprogram_apoplksi_SST_
2003_pdf.pdf
18. Sundhedsstyrrelsen. Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering.
København; 2011. [Citeret 9.11.2014]. Hentet fra:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2011/MTV/Hjerneskaderehabilitering/Hjernesk
aderehabilitering.pdf
19. Bommersholdt ME, Bennett M. Temarapport om dysfagi - om faren ved fejlsynkning.
Patientombuddet; 2012. [Citeret 3.11.2014]. Hentet fra:
https://www.patientombuddet.dk/Publikationer/Temarapporter/~/media/Temarapporte
r/Temarapport%20om%20dysfagi.ashx
20. Lakshminarayan K, Tsai A, Tong X, Vazquez G, Peacock J, George M. Utility of
Dysphagia screening results in predicting poststroke pneumonia. Stroke.
2010;41(12):2849–54.
21. Letts L, Rigby P, Stewart D. Using Environments to Enable Occupational
Performance. Thorofare, N.J: Slack Incorporated; 2003.
22. Christiansen C, Baum CM, Bass-Haugen J. Occupational therapy: performance,
participation, and well-being. 3. udgave. Thorofare, NJ: Slack; 2005.
23. Rodger S, Ziviani J. Occupational therap with children: understanding children’s
occupations and enabling participation. Oxford, UK, Malden, MA: Blackwell Pub;
2006.
24.
ronen erg , Sim Algado S, Pollard N. Occupational therapy without borders:
learning from the Spirit of Survivors. Edinburgh, New York, Elsevier/Churchill
Livingstone; 2005.
25. Strong S, Rigby P, Stewart D, Law M, Letts L, Cooper B. Application of the PersonEnvironment-Occupation Model: a practical tool. Canadian Journal of Occupational
Therapy. 1999;66(3):122–33.
40
26. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og
værktøjskasse. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2010.
27. Thisted J. Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og
forskningsmetodik. København: Munksgaard Danmark; 2010.
28. Lund H, Røgind H. Statistik i ord. København: Munksgaard Danmark; 2004.
29. Datatilsynet. Krav til studerendes specialeopgaver mv.. [Citeret 14.11.2014]. Hentet
fra: http://www.datatilsynet.dk/erhverv/studerendes-specialeopgaver-mv/krav-tilstuderendes-specialeopgaver-mv/
30. Center for Kliniske Retningslinjer. Checklister. [Citeret 14.11.2014]. Hentet fra:
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/manualer-og-skabeloner/checklister.aspx
31. Olsen H. Guide til gode spørgeskemaer. København: Socialforskningsinstituttet;
2006.
32. Bernstein SL, Verghese V, Leung W, Lunney AT, Perez I. Development and
Validation of a New Index to Measure Emergency Department Crowding. Acad
Emerg Med. 2003;10(9):938–42.
33. Calder LA, Forster AJ, Stiell IG, Carr LK, Perry JJ, Vaillancourt C. Mapping Out the
Emergency Department Disposition Decision for High-Acuity Patients. Ann Emerg
Med. 2012;60(5):567–76.e4.
34. Croskerry P, Shapiro M, Campbell S, LeBlanc C, Sinclair D, Wren P, et al. Profiles in
Patient Safety: Medication Errors in the Emergency Department. Acad Emerg Med.
2004;11(3):289–99.
35. Asaro PV, Lewis LM, Boxerman SB. The Impact of Input and Output Factors on
Emergency Department Throughput. Acad Emerg Med. 2007;14(3):235–42.
36. Confidence Interval Calculator for Proportions. McCallum Layton. [Citeret
18.12.2014]. Hentet fra: https://www.mccallum-layton.co.uk/tools/statisticcalculators/confidence-interval-for-proportions-calculator/
37. Ergoterapeutforeningen. Schow T. Forskning i neurorehabilitering. [Citeret
15.12.2014]. Hentet fra: http://www.etf.dk/forskning-i-neurorehabilitering
38. Kjærsgaard A, Nielsen LH, Sjölund BH. Randomized trial of two swallowing
assessment approaches in patients with acquired brain injury: Facial-Oral Tract
Therapy versus Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Clin Rehabil.
2014;28(3):243–53.
39. G/F.O.T.T..Grundkursus i Facial Oral Tract Therapy. [Citeret 15.12.2014]. Hentet
fra:
http://www.phmetropol.dk/Kurser/Sundhed/Faglige+kurser/fottgrundkursusfst154892
21
41
40. Hansen T, Lambert HC, Faber J. Validation of the Danish version of the McGill
Ingestive Skills Assessment using classical test theory and the Rasch model. Disabil
Rehabil. 2012;34(10):859–68.
41. Hansen T, Lambert H C, Faber J. Reliability of the Danish version of the McGill
Ingestive Skills Assessment for observation-based measures during meals.
Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2012;19(6):488–96.
42. Kielhofner G. MOHO-modellen: modellen for menneskelig aktivitet: ergoterapi til
uddannelse og praksis. København: Munksgaard Danmark; 2010.
43. Ergoterapeutforeningen. Helle T. Ergoterapi og evidens-baseret praksis. [Citeret
18.12.2014]. Hentet fra: http://www.etf.dk/ergoterapi-og-evidens-baseret-praksis
44. Center for kliniske retningslinjer. Erfaringsudveksling. 2014. [Citeret 3.11.2014].
Hentet fra: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/om-centret/erfaringsudveksling.aspx
45. Center for kliniske retningslinjer. Nationale kliniske retningslinjer. 2014. [Citeret
3.11.2014]. Hentet fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-ogretningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer
46. Center for kliniske retningslinjer. NKR Implementeringshåndbog. 2014.[Citeret
3.11.2014]. Hentet fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-ogretningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/implementeringshaandbog
47. Kjærsgaard A. Dysfagi - er det et spørgsmål om ernæring og overlevelse?
Ergoterapeuten: 2009; 2006:30–2.
42