Konkrete ideer til fysioterapi til børn med cerebral parese

Konkrete ideer til fysioterapi til
børn med cerebral parese
Hanne Christensen & Helle Mätzke Rasmussen
Dansk Selskab for Pædiatrisk Fysioterapi
Workshop
• Baggrund: Evidensbaseret praksis
• Præsentation af retningslinjen
• Gennemgang af indsatser
– Målsætning
– Ridning som sundhedsfaglig indsats
Evidensbaseret praksis
Fysioterapeutens
erfaringer
Rammerne for
klinisk praksis
Patientens
forudsætninger
og præferencer
Den bedste
tilgængelige
evidens
Evidensbaseret
praksis
Konkrete ideer til fysioterapi…
Evidensbaseret praksis
Fysioterapeutens
erfaringer
Rammerne for
klinisk praksis
Patientens
forudsætninger
og præferencer
Den bedste
tilgængelige
evidens
Evidensbaseret
praksis
NKR – Cerebral parese
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Systematisk anvendt målsætning i træningen
Intensive indsatser rettet mod håndfunktion
Indsatser rettet mod det visuelle perception
Indsatser rettet mod at spise og drikke
Positionering i den stående stilling
Ridning som sundhedsfaglig indsats
Aktiv og passiv udspænding
Styrketræning
Træning i vand
NKR – Arbejdsgruppen
Den bedst tilgængelige evidens?
1.
2.
3.
4.
Opstilling af fokuseret klinisk spørgsmål
Litteratursøgning
Kritisk læsning af studier
Udarbejdelse af anbefalinger
Fysioterapeutens
erfaringer
Rammerne for
klinisk praksis
Patientens
forudsætninger
og præferencer
Den bedste
tilgængelige
evidens
Evidensbaseret
praksis
Fokuseret spørgsmål
•
•
•
•
Patient
Indsats
Kontrol
Effektmål
Børn og unge med CP
Målsætning
Andre indsatser
Grovmotorisk funktion,
funktionelle færdigheder,
livskvalitet og deltagelse
Fokuseret klinisk spørgsmål
Patient – Indsats – Kontrol – Effektmål
”Hvilken evidens er der for, at målrettet træning af
funktioner er mere effektiv end andre fysioterapeutiske
eller ergoterapeutiske indsatser, i forhold til
grovmotorisk funktion, funktionelle færdigheder,
livskvalitet og deltagelse, hos børn og unge med CP?”
Effektmål
Effektmål
Eksempler på redskaber
Grovmotorisk funktion
GMFM, gangtest
Funktionelle færdigheder
PEDI*, PODCI*
Livskvalitet
PedsQL*, CPCHILD*
Deltagelse
CAPE*
*Spørgeskemaer
Hvilke spørgsmål vil I gerne have svar på?
Drøft – og find
• Patient
• Indsats
• Kontrol
• Effektmål
Eksempel
Alder, GMFCS,
Konditionstræning
Træne med hjælpemiddel
Deltagelse, livskvalitet
Litteratursøgning
• Databaserne:
– PubMed og Cochrane Libary.
• Artikler der beskriver forskning af høj kvalitet
– Internationale kliniske retningslinjer
– Randomiserede kontrollerede studier (RCT)
– Systematiske reviews og metaanalyser
Kritisk læsning af artikler
Studie 2
Studie 1
Ingen effekt
Meget god effekt
Tjeklister:
– Er projektet beskrevet og dokumenteret?
– Er resultaterne troværdige?
– Ville vi få samme resultat, hvis vi…
Anbefalinger
For indsats ↑
Imod indsats ↓
• Stærke anbefalinger
• Svage anbefalinger
• Praksis anbefalinger
• Stærke anbefalinger
• Svage anbefalinger
• Praksis anbefalinger
NKR – Cerebral parese
Anbefalinger for (↑?)
Overvej at anvende:
• Systematisk målsætning i træning (⊕⊕ΟΟ)
• Intensive indsatser rettet mod håndfunktion (⊕⊕ΟΟ)
• Øge varigheden af positionering hos børn uden
selvstændig standfunktion (⊕⊕ΟΟ)
• Styrketræning (⊕⊕ΟΟ)
• Træningsindsatser i vand (⊕⊕ΟΟ)
Anbefalinger imod (↓?)
Anvend kun forløb af ridning som sundhedsfaglig indsats
til børn og unge med cerebral parese efter nøje
overvejelser, da de gavnlige effekter er uafklarede, og der
er dokumentereret skadevirkning, såsom smerter og fald
af hest ved indsatsen (⊕⊕ΟΟ).
God praksis anbefalinger (√ )
Det er god praksis at overveje at anvende
• Intensive indsatser rettet mod håndfunktion
• Indsatser målrettet at spise og drikke
• Positionering af barnet i stående stilling til børn uden
selvstændig standfunktion
• Indsatser rettet mod visuel perception
God praksis imod (√)
Det er god praksis, at aktiv og passiv udspænding kun
anvendes til børn og unge med cerebral parese efter nøje
overvejelser, da den gavnlige effekt er uafklaret, og der
kan være smerter og ubehag forbundet med indsatsen.
Faglig inspirationsmateriale
Fokuseret spørgsmål
Hvilken evidens er der for, at systematisk anvendt
målsætning i træningen med inddragelse af barn og/eller
forældre i udvælgelse af målet for træningen er mere
effektiv end sædvanlig praksis?
Effekten måles på grovmotorisk kapacitet, udførelse af
aktiviteter, målopnåelse, livskvalitet og deltagelse.
Litteratur
Anbefalingen er udarbejdet på baggrund af 3
randomiserede kliniske forsøg, som undersøgte
effekterne af et forløb hvor systematisk målsætning i
træning blev anvendt i perioder af 2 uger til 6 måneders
varighed.
Litteratur
• Studierne inkluderede:
– 155 børn
– Alderen 2 til 12 år
– GMFCS I-V.
• Litteraturen er af lav kvalitet (⨁⨁OO) og opgør 2 af 5
prædefinerede effektmål (grovmotorisk kapacitet og
grovmotoriske færdigheder). Der blev således ikke målt
på målopnåelse, livskvalitet og deltagelse.
• Kun 2 af studierne har beskrevet mulige
skadevirkninger i forbindelse med studiet.
Litteratur
• De inkluderede studier har påvist en lille, men gavnlig
effekt af systematisk anvendt målsætning på udførelse
af aktiviteter, men ikke på grovmotorisk kapacitet. Der
er ikke beskrevet skadevirkninger, der er direkte
forårsaget af indsatsen.
Anbefaling
↑ Overvej at anvende systematisk målsætning i træning
til børn og unge med cerebral parese
Case - Mette
• Undersøgelse
– 13 år
– Bilat. Spastisk CP
– GMFCS II, FMS 5 – 5 – 5, GMFM-66 70,4
• Mål: Hinke
Case - Mette
• Indsats
• Evaluering
Inddrager i barn og familie i målsætning?
Hvordan – giv eksempler
Hvornår gør i det ikke? – giv eksempler
Fokuseret spørgsmål
• Hvilken evidens er der for, at et forløb med ridning som
sundhedsfaglig indsats er mere effektiv end sædvanlig
praksis?
• Effekten måles på grovmotorisk kapacitet, udførelse af
aktiviteter, livskvalitet, primære neurologiske
symptomer og sekundære følger.
Litteratur
Anbefalingen er udarbejdet på baggrund af to randomiserede kliniske
forsøg og ét cross-over forsøg, som sammenlignede effekterne af et
forløb med flere lektioner af ridning og standardbehandling med
effekterne af venteliste til ridning og standardbehandling. Forløbet
med flere lektioner af ridning bestod af mellem 6 og 26 lektioner af
40-60 minutters varighed.
Litteratur
• Studierne inkluderede
– 138 børn med spastisk cerebral parese
– GMFCS I-V
– Alderen 4 til 12 år.
• Litteraturen er af lav kvalitet (⊕⊕ΟΟ) og opgør 4 af 5
prædefinerede effektmål (grovmotorisk kapacitet,
udførelse af aktiviteter, livskvalitet og primære
neurologiske symptomer). Der blev ikke målt på
sekundære følger.
Litteratur
To studier rapporterede skadevirkninger ved indsatsen.
– Et studie rapporterede, at to deltagere oplevede smerter og
muskelkramper efter indsatsen, mens forældre rapporterede
en mere aggressiv adfærd hos børnene, der syntes at udvikles
parallelt med barnets øgede selvtillid.
– Det andet studie rapporterede, at en deltager trak sig fra
interventionsgruppen på grund af intense smerter som følge
af en eksisterende hoftelidelse. Studiet rapporterede desuden
en utilsigtet hændelse, idet et barn faldt af hesten, dog uden
at barnet oplevede skadevirkninger herved.
Anbefaling
Anvend kun forløb af ridning som sundhedsfaglig indsats
til børn og unge med cerebral parese efter nøje
overvejelser, da de gavnlige effekter er uafklarede, og der
er dokumentereret skadevirkning, såsom smerter og fald
af hest ved indsatsen (⊕⊕ΟΟ).
- Vil ridning som sundhedsfaglig indsats
være godt for Niels?
Hvad vil i sige til Niels’ forældre?
Fysioterapeutens
erfaringer
Rammerne for
klinisk praksis
Patientens
forudsætninger
og præferencer
Den bedste
tilgængelige
evidens
Evidensbaseret
praksis
Tak
• Projektgruppen:
Marianne Castmar-Jensen, Vibeke Forchhammer, Therese Nielsen,
Helle Poulsen, Signe Gerd Lassesen, Pia Zink Drivsholm,
Anne Willads, Bodil Føns, Nete Wellendorf, Mette Thomasberg,
Lone Nielsen, Lotte Slot Jensen, Helle Mätzke Rasmussen
• Ergoterapifagligt Selskab - Børn & Unge
• Sundhedsstyrelsen & Ministeriet for
Sundhed og Forebyggelse