Sidse Arnfred: Transdiagnostisk kognitiv adfærdsterapi
Transcription
Sidse Arnfred: Transdiagnostisk kognitiv adfærdsterapi
10-11-2015 Transdiagnostisk kognitiv terapi: Resultater af en indledende afprøvning Forskningslektor, overlæge, dr.med. PhD Sidse Arnfred Psykiatrien Vest Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest Overblik • Angst-depressionslidelser – kategorier eller dimensioner • Transdiagnostisk kognitiv terapi • Unified Protocol –UP • Resultater af naturalistisk undersøgelse • Fremtiden: Et multicenter RCT Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest 1 10-11-2015 Kategoriserer vi på trods af lidelsernes vanskeligt afgrænselige natur? ? Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Kritiske røster: Kritik af DSM-5, som skulle have været mere dimensionel Kritik af de sidste 30 års forskning har ført til en ny vinkel på forskning: Research Domain Criteria [RDoC] Kritik af mangel på sociologisk vinkel (Brinkmann et al.) Psykiatrien Vest Ko-morbiditet indenfor angst-depressionslidelser peger på fælles personligheds- eller sårbarhedstræk • Ko-morbiditet – ca 50-70 % indenfor angst/depressionslidelser – har ”ko-affektivitet” – tidligere kaldet ”neurotisk tilstand” Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest 2 10-11-2015 Dimensioner ved angstlidelser Tre-delings modellen (Clark & Watson 1991) NA Negativ Affekt: Øget intensitet af: Frygt Tristhed Skyld Vrede PA Positive Affekt: Øget intensitet af: Glæde Energi Engagement Interesse Mindreværdsfølelse Overfølsomhed overfor kritik Magtesløshed Negative kognitive forvrængninger Overfølsomhed over for indre uro Mere udadvendt og opsøgende aktivitet Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred HYPA Hyperarousal Øget intensitet af kropslige reaktioner: Muskel anspændelse Autonome reaktioner (hjertebanken, sveden etc) Øgede Reflekser Psykiatrien Vest Brown, Chorpita & Barlow, 1998 Institute of Clinical Medicine, Psychiatry Sidse Arnfred Slide 6 3 10-11-2015 Dimensioner ved angstlidelser Tre-delings modellen (Clark & Watson 1991) NA Negativ Affekt: Øget intensitet af: Frygt Tristhed Skyld Vrede PA Positive Affekt: Øget intensitet af: Glæde Energi Engagement Interesse Mindreværdsfølelse Overfølsomhed overfor kritik Magtesløshed Negative kognitive forvrængninger Overfølsomhed over for indre uro Mere udadvendt og opsøgende aktivitet Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred HYPA Hyperarousal Øget intensitet af kropslige reaktioner: Muskel anspændelse Autonome reaktioner (hjertebanken, sveden etc) Reflekser Psykiatrien Vest Negativ Affekt I høj grad genetisk bestemt Opvæksten bestemmer coping og udvikling af selvefficacy Personlighedsdimensioner kan ”skæres” på mange måder. Lignende, delvis overlappende, begreber: Internalisering Neuroticisme Behavioural Inhibition System (Gray’s model) Hyperfølsomme tilstande Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest 4 10-11-2015 Behandling af angst og depressionslidelser i regionspsykiatrien Pakkeforløb for angst og social fobi Pakkeforløb for depressiv enkeltepisode og for periodisk depression Pakkeforløb for tilpasningsreaktion Pakkeforløb for OCD Pakkeforløb for PTSD • Få timer til psykoterapi – derfor tilbydes gruppebehandling • Evidensbaseret gruppebehandling jf manual for primærlidelsen (social angst, generaliseret angst, panikangst/agorafobi, PTSD, OCD, depression etc) • Ventetid på at starte i gruppe • Terapeuter skal kunne flere forskellige manualer og har svært ved at vikariere for hinanden Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Transdiagnostisk Kognitiv Terapi virker Meta-analyse (Reinholt & Krogh, 2014) Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest 5 10-11-2015 ”UP” fra amerikansk individuel manual til dansk gruppe i regionspsykiarien Dansk gruppemanual af psykolog Nina Reinholt, 2013 DANSK Version af gruppe UP • 16 gruppesessioner a 2,5 timer • 6-8 patienter; 2 terapeuter • 8 moduler 1MOTIVATIONS AFKLARING 2 PSYKOEDUKATION OG REGISTRERING AF EMOTIONER 3 EMOTIONEL OPMÆRKSOMHEDSTRÆNING 4 KOGNITIV OMSTRUKTURERING 5 EMOTIONEL UNDGÅELSE OG EMOTIONSDREVEN ADFÆRD 6 OPMÆRKSOMHED OG TOLERANCE OVER FOR FYSISKE FORNEMMELSER 7 INTEROCEPTIV OG SITUATIONSBASERET EKSPONERING 8 TILBAGEFALDSFOREBYGGELSE Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest Følelsesregulering med et andet fokus Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest 6 10-11-2015 Der arbejdes med at stoppe udvikling af sekundære følelser og undvige eller sikkerhedsadfærd forbundet med dem: EDB Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest Præmisser for tiltroen til transdiagnostisk terapi og ”UP” • At angst- depressionslidelser kan forklares med et højt niveau af Negativ Affekt (~ Neuroticisme i personlighedsmodeller) • Neuroticisme vedligholdes af patientens forsøg på at undgå eller undertrykke den følelsesmæssige oplevelse (Andrews 1990; 1996; Brown & Barlow, 2009; Barlow et al. 2014). • Hvis man behandler lidelsernes rod eller grundlag, vil behandlingen være mere effektiv end de symptom –orienterede tilgange og det vil frembringe mere langvarige behandlings gevinster (Barlow et al., 2014; Ellard et al, 2012). • Eftersom UP fokuserer på selve den neurotiske forstyrrelse ved at erstatte undgåelsespræget følelsesregulering med mere hensigtsmæssige strategier skulle det medføre bedre behandlingsresultater (Sauer-Zavala et al., 2012; Barlow et al. 2012). Institute of Clinical Medicine, Psychiatry S.Arnfred Slide 14 7 10-11-2015 Naturalistisk Afprøvning 2014-15 PRIMÆRE EFFEKTMÅL KLINIKER-BEDØMT VED START OG SLUTNING AF TERAPI • 47 patienter i Psykoterapeutisk Klinik Nannasgade med primær angstlidelse og ko-morbiditet • Med/uden medicinsk behandling • Med/uden supplerende Body Awareness Therapy eller Mindfulness • 1 individual gruppeforberedende session før start • 15 ugentlige 2,5 timers sessioner • 1 tilbagefaldsforebyggelses session CLINICAL GLOBAL IMPRESSION (CGI) HAMILTON ANXIETY RATING SCALE (HARS) SELV-RAPPORTERINGS SPØRGESKEMAER WHO- WELL-BEING INDEX (WHO-5) SCL-92 BECKS DEPRESSION INVENTORY (BDI) BECKS ANXIETY INVENTORY (BAI) POSITIVE AND NEGATIVE AFFECT SCALE (PANAS) VED HVER SESSION OVERALL ANXIETY SEVERITY AND IMPAIRMENT SCALE (OASIS) Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest Patienterne Sample demographics pre-treatment No. of females Marietal status: No. of married/in relationship Occupational status: No. of employed/students On sick leave Multiple childhood trauma Previous suicide attempts or self-harm Duration of symptoms > 5 years Previous psychological treatments Medical treatment (SSRIa) Age Attrition: No. of sessions attended Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred n 36 26 22 19 5 5 24 43 20 Mean 34.11 11.79 % 76.6 55.3 46.7 40.6 10.6 10.6 51.1 91.5 42.6 SD 9.92 3.75 Principal and comorbid diagnoses n % Principal diagnoses Agoraphobia 14 29.8 SAD PD GAD Comorbid diagnoses 13 10 10 27.7 21.3 21.3 Anxiety disordersa 33 70.2 Depressive disordersb 24 51.1 Other disordersc 11 23.4 Psykiatrien Vest 8 10-11-2015 Resultater Completers Measure Pre-treatment Post-treatment Within-Subjects effect sizes n Mean SD Mean SD F-value df Cohen’s d p CGI 39 5.33 0.98 3.44 141.943 1,38 1.76 4,4 E-14 HARS 39 25.54 7.61 18.28 8.95 37.241 1,38 1.25 4,1 E-7 WHO-5 38 33.37 16.46 45.16 21.02 16.966 1,37 0.63 0.0002 BAI 38 24.66 9.04 16.352 1,37 0.52 0.0003 BDI 37 21.46 10.62 17.49 12.84 7.401 1,36 0.34 0.01 SCL-90- GSI 38 1.31 0.61 1.02 0.64 14.443 1,37 0.47 0.001 SCL-90- Anx. 38 1.70 0.77 1.33 0.90 12.184 1,37 0.45 0.001 SCL-90- Phob. 38 1.48 1.07 1.06 0.94 10.618 1,37 0.41 0.002 PANAS- PA 37 24.24 7.18 28.76 7.68 21.62 1,36 0.61 0.00004 PANAS- NA 38 26.79 6.48 22.42 6.78 11.355 1,37 0.66 0.002 1.17 19.68 9.92 Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest Resultater Intention-to-treat-sample Measure Pre-treatment Post-treatment Within-subjects effect sizes Mean SD Mean SD F-value df Cohen’s d p CGI 5.30 1.00 3.72 1.31 87.161 1,46 1.36 3.5 E-12 HARS 25.13 7.80 19.11 9.03 32.060 1,46 0.71 9.3 1E-7 WHO-5 34.52 17.25 44.78 20.44 17.390 1,45 0.54 0.0001 BAI 24.63 8.55 20.54 9.55 15.035 1,45 0.45 0.0003 BDI 21.33 10.35 18.07 12.30 7.175 1,44 0.29 0.01 SCL-90- GSI 1.31 0.57 1.07 0.61 13.198 1,45 0.40 0.001 SCL-90- Anx. 1.70 0.74 1.4 0.87 10.189 1,45 0.37 0.003 SCL-90- Phob. 1.47 1.02 1.13 0.92 9.429 1,45 0.34 0.004 PANAS- PA 23.98 6.97 27.67 7.73 19.629 1,44 0.50 0.00006 PANAS- NA 26.70 6.31 23.09 6.73 10.831 1,45 0.55 0.002 Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest 9 10-11-2015 Resultaterne afhænger til dels af komorbiditet og diagnoser Repeated measures analysis of variance (ANOVA) of HARS with levels of comorbidity as co-factor (F1, 45= 4.701, p = .04, ITT) Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Repeated measures analysis of variance (ANOVA) of HARS with/or without of depression comorbidity as co-factor(F1, 45= 4.762, p = .03, ITT) Psykiatrien Vest Session Tracking med OASIS 0 ingen angst – 20 ekstrem angst – sidste uge > 10,5 ~angst diagnose; < 5,0 ~ ingen angst diagnose N= 28-38 Eksponering Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest 10 10-11-2015 Fejlkilder • Kliniske bedømmelser farves fordi de kender patienten og har været behandlere • Ingen kontrolgruppe – hverken uden behandling (som i metaanalysen) eller standard kognitive grupper - så hvordan er ”naturhistorien”? • Selektion af patienter med ko-morbiditet – en særlig gruppe ? • Vi har undersøgt patienterne med Personality Inventory for DSM-5, brief version, de scorer højt på Negative Affect ellers lavt. 70% scorer højt, svarende til mistanke om personlighedsforstyrrelse, på SAPAS(Standardised Assessment of Personality – Abbreviated Scale) - men vi har ikke udredt for personlighedsforstyrrelse med SCID-II Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest Samlet set Resultaterne er lovende • Effekterne lidt mindre end set ved studier af manualiseret individuel kognitiv terapi • Effekterne sammenlignelige med studier udført i psykiatrien Vi går videre med at undersøge Gruppe UP vs Gruppe Standard kognitiv terapi i et randomiseret klinisk forsøg 210 patienter fra Psykiatrien Vest (70), Risskov (70) og Psykoterapeutisk Center Nannasgade (70) Fondsansøgningerne er indsendt og vi afventer svar Forskningslektor, overlæge, dr.med. Sidse Arnfred Psykiatrien Vest 11 10-11-2015 Dette kunne ikke være fortalt uden: • Psykolog Nina Reinholt • Psykolog Ruth Aharoni Nielsen • Psykiater Clas Winding Christensen, • Adj Prof. Psykiater Bent Rosenbaum • Adj. Prof. Psykolog Nicole Rosenberg • Patienter & Terapeuter Psykoterapeutisk Klinik, Nannasgade, PCK Internationalt samarbejde: Professor David Barlow og hans gruppe Center for Anxiety and Related Disorders (CARD) og UP Training Institute, Boston University S.Arnfred Finansieret af og tak til TRYGFonden TAK for jeres opmærksomhed Spørgsmål? Slide 23 12