Chokbølgeterapi som supplement til rehabilitering af

Transcription

apopleksipatienter med adaptive muskulære
forandringer i plantarfleksorer.
- Et kvalitativt studie med udgangspunkt i 2 case rapporter og fokus på
funktionelt udbytte og patientopfattelse af behandlingsmetode.
Shock wave therapy as supplement to rehabilitation
of post-stroke patients with adaptive features in
plantar flexors.
- A qualitative study based on 2 case reports, with focus on functional
benefits and patient perception of treatment method.
Udarbejdet af:
Kristoffer Hennelund Koch
Ronni Kofoed Ystrøm
Vejleder:
Thomas Aagaard, M.Sc., PT
Med støtte fra:
PTU, Rødovre.
PROFESSIONSBACHELORPROJEKT JANUAR 2015 – MODUL 14 FYSIOTERAPEUTUDDANNELSEN INSTITUT FOR ERGOTERAPI OG FYSIOTERAPI DET SUNDHEDSFAGLIGE OG TEKNOLOGISKE FAKULTET PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL Dette projekt er udarbejdet af studerende
ved Fysioterapeutuddannelsen,
Professionshøjskolen Metropol. Projektet er
udarbejdet som led i et uddannelsesforløb,
og det foreligger urettet og ukommenteret
fra uddannelsens side, og er således et
udtryk for de studerendes egne synspunkter.
Denne opgave – eller dele heraf – må
kun offentliggøres med de studerendes
tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973,
Bekendtgørelse af lov om ophavsret af
11. marts 1997. Data er indhentet af
forfatterne selv og indgår ikke I noget
andet projekt.
Antal tegn u. mellemrum: 83.836
CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE
MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER.
apopleksipatienter med adaptive muskulære forandringer I
plantarfleksorer.
- Et kvalitativt studie med udgangspunkt i 2 case rapporter og fokus
på funktionelt udbytte og patientopfattelse af behandlingsmetode.
Udarbejdet af: Kristoffer Hennelund Koch & Ronni Kofoed Ystrøm
Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol
Professionsbachelorprojekt Januar 2015
Vejleder: Thomas Aagaard, M.Sc., PT
Kontakt: Kristoffer Hennelund Koch – e-mail: [email protected]
Baggrund: På verdensplan vurderes det, at 15 mio. mennesker årligt bliver ramt af
apopleksi. I Danmark anslås det, at 12.000 mennesker årligt bliver ramt af apopleksi.
Ca. 30.000-40.000 mennesker i Danmark lever med sequelae af apopleksi og medført
nedsat funktionsniveau.
Formål: Formålet med de 2 case rapporter er at få et indblik i at afprøve, beskrive, vurdere
og diskutere chokbølgebehandling i klinisk praksis, som interventionsmetode til
apopleksipatienter i den kroniske fase. Desuden har vi til formål at få indblik i patienternes
opfattelse af behandlingsmetode og deres funktionelle udbytte deraf.
Materiale og metode: De 2 deltagende patienter er 49 år, og befinder sig i den kroniske
fase af apopleksi. Interventionen består af 4 chokbølgebehandlinger fordelt på 2 uger.
Chokbølgebehandlingen administreres på mm. triceps surae og aponeurosis plantaris.
Som målemetoder benyttes 10 Meter Walk Test (10MWT), Patient Specific Functional Scale
(PSFS), Visuel Analog Skala (VAS) og et subjektivt evaluerende spørgeskema.
Resultater: Tendensen, viser at begge patienter forbedrer sig i tests, dog mest udtalt i
PSFS som belyser dette i 4 udvalgte aktiviteter, mens 10MWT viser mindre ændring i
ganghastighed. Desuden beskriver begge deltagere, at de subjektivt har oplevet
funktionsbedring, og vurderer behandlingen som værende positiv og relevant.
Diskussion: Testresultaterne kan argumentere for interventionens tendens til ændring af
funktionel kapacitet for denne patientgruppe. Ændringer i funktionsniveau diskuteres i forhold
til udvalgte kvantitative studier. Grundet manglende isolation af interventionen diskuteres
denne som supplement til anden konventionel rehabilitering.
Perspektivering: Som udgangspunkt finder vi vores protokol anvendelig, selvom den er
udarbejdet til en lille interventionsgruppe. Der er behov for mere forskning i bredere
patientgrupper og forskellige faser af sygdomsforløb for at udvikle fyldestgørende
interventionsprotokoller. Som interventionsmetode vurderes, at der er potentiale i at
inkludere chokbølgeterapi i fremtidig neurologisk fysioterapi.
Nøgleord: Apopleksi, chokbølgeterapi, ESWT, plantarfleksorer, muskulære adaptationer.
PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A
RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH
2 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE
Shock wave therapy as supplement to rehabilitation of post-stroke
patients with adaptive features in plantar flexors.
- A qualitative study based on 2 case reports, with focus on
functional benefits and patient perception of treatment method.
Authors: Kristoffer Hennelund Koch & Ronni Kofoed Ystrøm
Metropolitan University College
Bachelor’s Degree Programme in Physiotherapy January 2015
Supervisor: Thomas Aagaard, M.Sc., PT
Contact: Kristoffer Hennelund Koch – e-mail: [email protected]
Background: Globally it is assessed that 15 million people suffer from acute stroke.
In Denmark an estimated 12.000 people suffer from acute stroke. Around 30.000-40.000
people in Denmark live with sequelae from stroke with following reduced functional capacity.
Purpose: The purpose of the 2 case reports is to get insight of testing, describing,
evaluating and discussing shock wave treatment, as intervention, in clinical praxis
concerning chronic post-stroke patients. Furthermore our purpose is to get insight of the
patients' perception of treatment method, and their following functional benefits.
Material and method: The 2 participants are 49 years of age and chronic post-stroke
patients. The intervention consists of 4 shock wave treatments distributed over 2 weeks.
The treatments are administered on mm. triceps surae and aponeurosis plantaris.
Outcome measures, consists of 10 Meter Walk Test (10MWT), Patient Specific Functional
Scale (PSFS), Visual Analogue Scale (VAS) and a questionnaire.
Results: The tendency indicates that both participants show improvements, more
significantly in the 4 activities in PSFS, than in the 10MWT. Furthermore both participants
describe subjective positive changes in functional capacity and evaluate the method of
intervention both positive and relevant.
Discussion: The test results argue the tendency of positive changes in the functional
capacity in this group of patients. Changes in functionality are discussed in relation to chosen
quantitative studies.
Perspective: We find our protocol relevant and useful. However it is designed on a basis of
a limited patient perspective. Further research into a broader patient basis and additional
stages of sequelae is suggested to evolve comprehensive and precise protocols. As method
of intervention, we see potential in including ESWT in future aspects of neurological
physiotherapy.
Key words: Stroke, shock wave therapy, ESWT, plantar flexors, adaptive features.
Indholdsfortegnelse 1. Indledning (Ronni & Kristoffer) ............................................................................................... 6 2. Baggrund ....................................................................................................................................... 6 2.1. Apopleksi (Ronni) .............................................................................................................................. 6 2.2. Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) (Kristoffer) ................................................... 8 3. Formål (Ronni & Kristoffer) ...................................................................................................... 9 4. Forskningshypoteser (Ronni & Kristoffer) .......................................................................... 9 5. Teoretisk grundlag .................................................................................................................. 10 5.1. Kontrakturer (Kristoffer) .............................................................................................................. 10 5.2. Kontrakturer og Gangfunktion (Ronni) ................................................................................... 11 5.3. Chokbølger (Kristoffer) .................................................................................................................. 12 6. Metode og materiale ................................................................................................................ 14 6.1. Caserapporten (Kristoffer) ........................................................................................................... 14 6.2. Videnskabsteoretisk udgangspunkt (Kristoffer) .................................................................. 14 6.3. Litteratursøgning (Kristoffer) ..................................................................................................... 15 6.4. Etiske overvejelser (Ronni) ......................................................................................................... 17 6.5. Udvalgte målemetoder (Ronni & Kristoffer) ........................................................................... 18 6.6. Dataindsamling (Ronni) ................................................................................................................ 21 6.7. Inklusion og eksklusion (Kristoffer) ......................................................................................... 22 7. Patientbeskrivelser ................................................................................................................. 23 7.1. Komparativt overblik (Ronni) .................................................................................................... 23 7.2. Patient A (Ronni) ............................................................................................................................. 24 7.3. Patient B (Ronni) ............................................................................................................................. 25 8. Protokol (Kristoffer) ................................................................................................................. 27 8.1. Protokol for behandling med ESWT (Ronni & Kristoffer) ................................................... 28 8.2. Protokol for 10MWT ...................................................................................................................... 33 8.3. Patient Specific Functional Scale (Kristoffer) ......................................................................... 34 8.4. Kvalitativt spørgeskema (Ronni) ............................................................................................... 35 9. Resultater .................................................................................................................................... 36 9.1. Observationer og kvalitative betragtninger hos patient A (Ronni & Kristoffer) ......... 36 PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A
9.2. Observationer og kvalitative betragtninger hos patient B (Ronni & Kristoffer) ......... 39 9.3. Præsentation af spørgeskemaets besvarelser (Ronni & Kristoffer) ................................ 43 9.4. Kvantitative testresultater hos patient A (Ronni & Kristoffer) ......................................... 44 9.5. Kvantitative testresultater hos patient B (Ronni & Kristoffer) ......................................... 49 10. Diskussion ................................................................................................................................ 54 10.1. Metodediskussion ....................................................................................................................... 54 10.1.1. Litteratursøgningen (Ronni & Kristoffer) .................................................................................... 54 10.1.2. Målemetoderne (Ronni og Kristoffer) ........................................................................................... 55 10.2. Resultatdiskussion ...................................................................................................................... 58 10.2.1. Aktiviteter ift. PSFS (Ronni og Kristoffer) .................................................................................... 59 10.2.2. Spørgeskema (Ronni & Kristoffer) .................................................................................................. 61 10.2.3. Diskussion om interventionen og dens og kritikpunkter (Ronni & Kristoffer) ........... 61 11. Perspektivering (Ronni & Kristoffer) ................................................................................ 63 12. Litteraturliste (Kristoffer) .................................................................................................... 65 13. Bilagliste ................................................................................................................................... 70 13.1. Bilag 1 – Søgehistorik i PubMed .............................................................................................. 70 13.2. Bilag 2 – Informationsbrev ....................................................................................................... 71 13.3. Bilag 3 – Informeret samtykke ................................................................................................ 72 13.4. Bilag 4 – Spørgeskema ................................................................................................................ 73 13.5. Bilag 5 – Feltnotat 1 .................................................................................................................... 74 13.6. Bilag 6 – Feltnotat 2 ..................................................................................................................... 75 13.7. Bilag 7 – VAS ................................................................................................................................... 76 13.8. Bilag 8 – 10MWT resultatskema ............................................................................................. 77 13.9. Bilag 9 -‐ PSFS resultatskema .................................................................................................... 77 PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A
1. Indledning I dette projekt, der bygger på to caserapporter, fokuseres på chokbølgebehandling til
apopleksipatienter, der oplever nedsat funktionsniveau bl.a. som følge af kontraktur i mm.
triceps surae.
Da vi i klinisk praksis har erfaring med, at mange apopleksipatienter har et ønske om at
forbedre deres allerede selvstændige funktionsniveau, som bærer præg af hemiparese og
asymmetri, finder vi det relevant at arbejde med mm. triceps surae og aponeurosis plantaris,
hvilkes funktionspotentiale har stor betydning for at kunne afvikle både sving- og standfase
optimalt under gang og andre aktiviteter i dagligdagen (Moseley, Wales, Herbert, Schurr &
Moore, 1993).
Vores interesse for behandlingsformen er spiret af vores passion for rehabilitering af
apopleksipatienter, der kæmper med kontrakturer som senfølger af hyperrefleksi, hypertoni
og evt. spasticitet. Vi har indhentet flere studier, som viser chokbølgers gode effekt på
ovenstående komplikationer i kvantitativ målestok, men de viser sig sparsomme i måling af
den funktionelle betydning for patientens eget funktionsniveau og patientens subjektive
oplevelse af behandlingsformen (Mori et al., 2014).
På baggrund af dette har vi valgt forskningsspørgsmål, som er af kvalitativ karaktér.
I klinisk praksis har vi begge haft mulighed for at behandle med chokbølge og fundet positiv
effekt af behandling på kontrakte og hypertone muskelgrupper hos patienter med
1.-neuronsskader.
Vi har gennem denne tryghed med apparatet valgt at lave et intensivt behandlingsforløb for
at afklare, om der er funktionelt potentiale i at behandle kroniske apopleksipatienter.
2. Baggrund 2.1. Apopleksi Betegnelsen apopleksi dækker over det vi kender som blødninger og blodpropper i hjernen.
World Health Organization definerer sygdommen på denne måde: ”hurtigt udviklede tegn på
fokal eller global cerebral dysfunktion af mere end 24 timers varighed og af formodet
vaskulær oprindelse” (Paulson, 2010, s. 252). Både i Danmark og på globalt plan betragtes
sygdommen som et omfattende problem (Truelsen & Johnsen, 2012, s. 21). Det anslås af
WHO, at 15 millioner mennesker på verdensplan årligt bliver ramt af apopleksi (Truelsen &
Johnsen, 2012, s. 21). Ifølge Dansk selskab for Apopleksi vurderes det, at incidensen for
apopleksi er ca. 12.000 i Danmark. Der er ca. 30.000-40.000 mennesker i Danmark der lever
med sequelae af apopleksi, hvor konsekvensen ofte er svære invaliderende lidelser (Dansk
Selskab for Apopleksi, 2013, s.14).
Sundhedsstyrelsen angiver, at apopleksi er den sygdom i Danmark, der optager flest
ressourcer. Således udgør 3,7 mia. kr. – svarende til 5% af de samlede sygehusudgifter –
budgettet til behandling af apopleksi (Jørgensen, Beckman, Celinder & Tronier, 2013, s.
129). Man har i Sundhedsstyrelsen (2011) beregnet, at gennemsnitsomkostningerne for en
patient med apopleksi er ca. 320.000 kr. pr. patientforløb. Regningen bliver hovedsagelig
finansieret af regionerne (85%), hvor kommunerne dækker resten.
De mange indlæggelsesforløb kan forkortes qua en tidligere indsats i rehabiliteringen, som
ultimativt vil medføre mindre behov for hjemmepleje efter udskrivelse af patient. En anden
fordel vil være øget sandsynlighed, for at patienten igen kunne indgå på arbejdsmarkedet,
hvilket vil betyde en økonomisk gevinst pga. reducerede udgifter til rehabiliteringsforløbet
(Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 189-193).
Begrænsninger i gangfunktionen er blevet vurderet til at være en af de mest invaliderende
følgevirkninger efter apopleksi (Shumway-Cook & Woollacott, 2012, s. 381). De mest
begrænsende elementer i gangfunktionen er jf. Carr & Shepherd (2010) nedsat
ganghastighed, nedsat hofteekstension, nedsat balance og nedsat kraftgenerering i tåafsæt
pga. manglende muskelstyrke eller kontrakturer i plantarfleksorerne. Mange
apopleksipatienter oplever ydermere nedsat udholdenhed, som kan være helt ned til 50%
kontra en tilsvarende rask person (Carr & Shepherd, 2010, s. 103). Nedsat gangfunktion og
funktionsniveau medfører nedsat funktionel uafhængighed, hvilket resulterer i begrænset
deltagelse i ADL. Dette er medvirkende til nedsat livskvalitet (Shumway-Cook & Woollacott,
2012, s. 246+381).
Vi har i dette projekt taget udgangspunkt i patienter, der er i genoptræningsforløb og befinder
sig i den kroniske fase, for at belyse om chokbølgeterapi kan applikeres til de mange
mennesker der i dag lever med muskulære sequelae som følge af apopleksi.
Vi behandler med chokbølgeterapi mhp. at forlænge muskel- og bindevæv i hhv. mm. triceps
surae og aponeurosis plantaris, idet disse strukturers manglende fleksibilitet har stor
indflydelse på dorsal- og plantarfleksion under aktivitet og gang (Bojsen-Møller, 2011).
2.2. Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) Chokbølger blev først benyttet til behandling af nyresten i 1980, hvorefter behandlingsformen
er blevet videreudviklet til at omfatte flere typer af chokbølger varierende fra ufokuserede til
fokuserede. I dag kan man endvidere behandle et meget bredere spektrum af
muskuloskeletale lidelser som bl.a. frakturer, smerter, tendinopatier og hypertoni (Romeo,
Lavanga, Pagani & Sansone, 2013).
Ifølge Dornier MedTech kan chokbølgeapparater inddeles i flere kategorier bestemt ud fra
forskellige chokbølgeudledningsteknologier. Apparaturet, som bruges i dette studie, er af
navnet Dornier Aries®, produceret af Dornier MedTech. Dette udleder chokbølger via en
Electro Magnetic Shockwave Emitter-teknologi (EMSE). Dette vil sige, at en
elektromagnetisk spole overfører pulserende energi – målt i milijoule (mJ) – til en membran,
som videregiver energien til det ønskede væv. Denne energi danner en fokuseret terapeutisk
virkning inde i vævet på det ønskede niveau, hvorfor det også kaldes ”fokuserede”
chokbølger (Dornier MedTech, 2014a, ¶ Technology).
Apparaturet vi benytter har et smart focus-princip.
Smart focus-teknologien, giver både en superficiel og profund behandling. Energien der skal
afsættes til det ønskede væv, er fremstillet således, at der sker en minimal grad af radiering
af chokbølgerne. Derfor er den terapeutiske effekt relativ præcis og konstant lige fra
applikeringsoverfladen til den målrettede dybdeliggende struktur i vævet (Dornier MedTech,
2014b, ¶ Aries).
Alternative former for chokbølge har en anden energiprofil og disse kan, sammenholdt med
smart focus ses i nedenstående Fig. 1.
Fig. 1 - Smart focus er designet til at distribuere energien i et knap så kraftigt fokuseret
område, i en smal energi-/stimuleringskanal, med mulighed for høj peak power i kombination
med fleksibel penetreringsdybde fra 0-7 cm, hvilket giver mulighed for at behandle en bred
vifte af tilstande, overfladiske som dybereliggende (Rummel, 2012).
Kontraindikationer, som skal overvejes inden brug af chokbølgeterapi, er ifølge producenten
følgende:
Tumor i behandlingsområde, aneurismer i behandlingsområde, graviditet, pacemaker,
osteosyntese i behandlingsområdet, polyneuropati, osteoporose samt behandling med
specifikke blodfortyndere.
3. Formål Formålet med projektet er at skabe opmærksomhed på intervention med ESWT mod
kontraktur som følge af apopleksi. Derigennem ønsker vi også at skabe en terapeuttryghed i
forhold til denne behandlingsform, således at chokbølgeterapi har større potentiale for at
vinde indpas i den kliniske praksis, hvis den viser en positiv tendens.
Vi vil belyse patientens subjektive oplevelser af behandlingen, samt deres oplevelse af
gangfunktion og selvudvalgte funktioner i Activities of Daily Living (ADL) før og efter.
Vi vil beskrive og diskutere anvendeligheden af chokbølgebehandling som supplement til
anden genoptræning.
Vi vil diskutere interventionsformens potentiale ift. patientens oplevelse af forholdet ml.
smerter og funktionsforbedring, samt dennes anvendelighed til evt. fremtidige studier.
4. Forskningshypoteser Med udgangspunkt i vores interventionsforløb vil vi prøve at belyse følgende
forskningsspørgsmål:
-
Hvilke ændringer ses i gangfunktion under behandlingsforløbet?
-
Hvordan er det funktionelle udbytte ift. udvalgte aktiviteter i ADL?
-
Hvor stor betydning har patientens oplevelse af smerter, forbundet med
behandlingen, for den planlagte intervention?
-
Såfremt interventionen viser positive ændringer, hvorledes kan vi argumentere for
chokbølge som supplement til anden genoptræning?
5. Teoretisk grundlag 5.1. Kontrakturer For at kunne beskrive og omtale kontrakturer vil vi kort redegøre for den fysiologiske
forståelse af en kontraktur.
Kontrakturer kan opstå som følge af hypertoni, spasticitet og immobilitet. Muskulære
adaptive forandringer forårsaget deraf kaldes også tilpassede træk. (Carr & Shepherd, 2010,
s. 205-206). En muskel vil over længere tid adaptere eller tilpasse sig, såfremt musklen er
forkortet og immobiliseret (Mori et al. 2014).
Fysiologisk er teorien at kontraktur i en muskel vil medføre en reduceret hvilelængde og
dermed en reduktion af antallet af sarkomérer (Tibæk, Zeeman & Mortensen, 2013).
Når hvilelængden reduceres påvirker det muskelfibrenes elastiske ligevægtslængde, således
vil der ske en gradvis overlapning af aktinfilamenterne fra to tilstødende sarkomér-halvdele.
Dette vanskeliggør musklernes fysiologiske arbejdsforhold, idet spændingen minimeres. Den
overdrevne tværbrodannelse af aktin- og myosinfilamenter vil derfor være svær for
antagonisten at bryde, idet antagonistens hvilelængde ydermere er øget som følge af
kontrakturen i agonisten. Med antagonistens øgede hvilelængde følger også, at musklens
relative spændingspotentiale mindskes, og der opstår ubalance i synergien ml. agonist og
antagonist (Schibye & Klausen, 2011, s. 173-204). Nedenstående Fig. 2 viser længdespændingsforholdet i muskelfibrene.
Fig. 2 – Figuren viser hvordan muskelfibrenes spænding ændrer sig i forhold til
hvilelængden. Det største arbejdspotentiale findes i musklen ved ca. 80-120% af
hvilelængden idet der er optimal kontakt mellem aktin- og myosinfilamenter. Når muskelfibre
arbejder udenfor den optimale hvilelængde, nedsættes spændingspotentialet og dermed
også arbejdsforholdende (Pearson education, Inc., 2013).
Ved kontrakturer vil agonisten således repræsentere det forhold der ses til venstre i Fig. 2
med en reduceret hvilelængde, mens antagonistens hvilelængde vil være forøget som vist til
højre i Fig. 2.
Optimal synergi mellem agonist og antagonist er til stede når opponerende musklers
hvilelængde begge er inden for 80-120% af den elastiske ligevægtslængde.
Et evt. manglende innervationspotentiale i en antagonist som følge af central skade, yder
blot mere til den muskulære ubalance. 5.2. Kontrakturer og Gangfunktion For at kunne klare sig selvstændigt, er det en nødvendighed at kunne gå tilstrækkeligt langt
og hurtigt (Carr & Shepherd, 2010, s. 115). Ifølge Carr & Shepherd (2010) er
ganghastigheden hos patienter med apopleksi langsommere end gangtempoet hos raske
mennesker (Carr & Shepherd, 2010, s.103). Raske mennesker har i gennemsnit en
ganghastighed på 1,0-1,2 m/s, hvor apopleksipatienter til sammenligning har en
ganghastighed på 0,2-0,7 m/s (Carr & Shepherd, 2010, s. 198). Den nedsatte ganghastighed
kan skyldes mange faktorer, men de mest oplagte er nedsat kraftgenerering, muskelstyrke
og nedsat kontrol i underekstremiteterne (Carr & Shepherd, 2010, s. 103).
Forklaringen til den langsommere gang er en blanding af flere omstændigheder, men én af
de mest betydningsfulde er tilpassede træk, som apopleksipatienter ofte lider af efter endt
akutforløb (Carr & Shepherd, 2010, s. 205). Perry var ifølge Carr & Shepherd en af de første
til at omtale tilpassede træk, da han i 1980 beskrev muskulære kontraktioners opståen som
følge af spasticitet og immobilisering. Samme studie konkluderede, at såfremt kontrakturer i
bløddele kunne undgås, da reduceredes sandsynligheden, for at spasticitet kunne tage form
(Perry,1980). Carr & Shepherd (2010) skriver endvidere, at menneskets neuromuskulære
system er yderst tilpasningsdygtigt ifm. udførslen af en given aktivitet (Carr & Shepherd,
2010, s. 205). Mere uddybet betyder det, at hjernen opfinder kompenserende strategier for at
gøre en aktivitet funktionel. Eksempler på dette findes nemt i gangfunktionen. De
kompenserende strategier udmønter sig i arytmisk gang – bedre kendt som klassisk
hemiplegisk gang (Carr & Shepherd, 2010, s. 103). En vigtig faktor når man taler hemiplegisk
gang og tilpassede træk, er musklernes længde og spændingsforhold. Ifølge Carr &
Shepherd (2010) har disse faktorer markant betydning for vores gangfunktion, idet de danner
grundlag for vores evne til at generere kraft i musklerne (Carr & Shepherd, 2010, s. 205206). Ved misforhold over længere tid i muskellængden kan der opstå kontrakturer i det
kontraktile væv, som skaber asymmetri. Disse viser sig typisk først i mm. triceps surae og i
m. tensor fascia latae. Kontrakturen i m. tensor fascia latae vil vanskeliggøre stand med
samlede ben, hvorfor patienten vil vænne sig til at stå med strakt rask standben og abduceret samt let flekteret i afficeret ben. Dette faciliterer til øgede kontrakturer i det flekterede
ben (Schrøder & Steffensen, 2011, s. 243). Denne asymmetriske kontrakturudvikling vanskeliggør både gang og ADL funktioner, hvor mobilitet i underekstremiteten er en
nødvendighed.
De adaptive forandringer ses tit i mm. triceps surae og aponeurosis plantaris, som henholdsvis påvirker tåafsæt i sidste stadie af standfasen, samt fodafviklingen fra hælisæt til tåafsæt.
Man skal dog have for øje, at kontrakturer både kan være til gavn som erstatning for en svag
muskelkraft og til skade for given aktivitet. Derfor er det vigtigt at analysere sig frem til kontrakturens rolle, før man planlægger interventionen (Schrøder & Steffensen, 2011, s. 243).
5.3. Chokbølger I dette afsnit redegøres for fysiologisk teori ved brug af chokbølger.
Chokbølger bevæger sig hurtigere end lydens hastighed i vand (1490m/s), da det er ved
denne hastighed energipulsen bryder lydmuren og ”chokket” dannes.
Chokbølger bruges i dag til behandling af mange forskellige lidelser, herunder bl.a.
tendinopatier, bursitter, calcifikationer, triggerpunkter og fibrotisk arvæv. Det er dokumenteret, at ESWT har god effekt på neovaskularisering, cellemembranpermeabilitet og
stimulerer til fibro- og osteoblaster (Sohn, Cho, Kim & Hwang, 2011).
Chokbølgerne forårsager et mikroskopisk traume på cellulært niveau, og igangsætter en
inflammatorisk proces. Herved stimuleres en række helingsfremmende mekanismer.
I dyreforsøg har man belyst, at der både sker biologiske og molekylære forandringer (Lee &
Cho, 2013). Dette betyder bl.a. dannelse af flere og større netværk af blodkar, som medfører
mere blodtilførsel til behandlingsområdet, et større perfusionsområde og en større
koncentration af hvide blodlegemer. Hermed er der mulighed for bedre vævsregenerering
(Wang et al., 2006).
I et nyere studie af Moon et. al. (2013), fandt de at ESWT fremkalder Nitric Oxid (NO)
Syntese. NO er et vigtigt element i den anti-inflammatoriske proces og neurale signalering.
En væsentlig effekt der ses på celleniveau er, at NO inhiberer Ca2+-diffusionen gennem
cellemembranen fra det sarkoplasmatiske reticulum (SR). Set ift. tværbrodannelsens cyklus,
har dette en inhiberende effekt på kontrakturer idet forbindelsen mellem aktin og myosin er
afhængig af Ca2+’s binding til troponin (Schibye & Klausen, 2011).
Der er vist positiv effekt på metabolisme og proteinsyntese ved ESWT-behandling ifølge
studie af Lee & Cho (2013). De redegør for at den kemiske proces der sker under
tværbrodannelsens release, bliver faciliteret. Ca2+ bliver pumpet tilbage i SR og tropomyosin
binder sig derfor til aktinfilamenterne, grundet fravær af Ca2+.
Dette begrænser arbejdsvilkårene for myosinhovederne, der blokeres af tropomyosin og
derved nedsættes tonus, samme tid med at skabe potentialet for passivt at øge
muskellængden (Lee & Cho, 2013).
Studier viser, at ESWT har rigtig god effekt på bindevævsproblematikker og kroniske,
muskulære non-refleksive komponenter af hypertoni, som kontrakturer (Marinelli et al., 2014)
og (Mori et al., 2014). Vi vil forsøge at belyse patienternes udbytte af chokbølgers
fysiologiske virkning på kroniske kontrakturer og vurdere tendensen af vores behandling set i
forhold til patienternes selvrapporterede funktionsniveau.
6. Metode og materiale 6.1. Caserapporten Albert, Hovmand, Lund, Winkel & Sørensen (2005) omtaler caserapporten som en udførlig
beskrivelse af praksis med hertil relaterede overvejelser. Med caserapporten som
udgangspunkt har vi forpligtet os til at fordybe os i en detaljeret praksisformidling (Albert et
al., 2005, s. 19). Derfor har vi fokus på vores behandlingsforløb med patienten, således at
vores beskrivelser, refleksioner, ræsonnering og diskussion kan belyse behandlingsmetoden
til andre terapeuter, og disse kan forholde sig kritisk til – og diskutere – vores praksis (Albert
et al., 2005, s. 17). Med en forskningsforberedende caserapport som denne ønsker vi, ved at
belyse en tendens, at inspirere til at forske yderligere med valgte terapiform og patientgruppe
(Albert et al., 2005, s. 21).
Yderligere ønsker vi også indirekte at formidle vores erfaring og fortrolighed med
behandlingsmetoden.
Vores case er planlagt og skrevet som prospektiv rapport. Ifølge Albert et al. (2005) er denne
metode at foretrække, idet man ikke forlader sig på egen eller patientens hukommelse, som i
en retrospektiv rapport, men derimod kan planlægge og indsamle data undervejs. At skrive
prospektivt vil således medføre en større detaljeringsgrad og troværdighed i beskrivelsen
(Albert et al., 2005, s. 25).
Vi benytter os af et overvejende kvalitativt design, som beskriver to parallelle casestudier, i
hvilke vi har undersøgt vores forskningshypoteser.
Ud fra indsamlet data har vi analyseret de enkelte cases forløb og resultatmål både isoleret
og sidst sammenfattet i diskussion og perspektivering.
Vi har udarbejdet en interventionsprotokol, som grundigt beskriver samtlige trin fra udførsel
af behandling til indsamling af data.
6.2. Videnskabsteoretisk udgangspunkt I dette afsnit beskrives vores videnskabsteoretiske udgangspunkt.
Vi arbejder med en fænomenologisk tilgang i studiet, hvilket betyder, at patientens subjektive
opfattelse af behandlingen og dennes betydning, spiller en essentiel rolle (Albert et al., 2005,
s. 46). Denne opfattelse fra patienterne prøver vi undervejs ved hjælp af grundig dialog og
uddybende feltnotater, samt efterfølgende vha. spørgeskema, at fremstille essensen af.
Endvidere benytter vi os af en positivistisk tilgang, som har til formål at anskue det konkrete
data fra resultatmål, feltnotater og doseringsprotokol. Disse objektivt indsamlede data skal
danne rammen for det kvantitativt målbare, som ligger til grund for behandlingen, og som er
essentielt for at kunne reproducere interventionen. I vores caserapport vil vi således benytte
følgende resultatmål: 10-meter gangtest (10 MWT), Patient Specific Functional Scale (PSFS)
og Visuel Analog Skala (VAS). Disse præsenteres i vores følgende afsnit om målemetoder.
Vi ønsker med denne case rapport at belyse en tendens fremfor evidens. Dermed gennem
deltaljeret beskrivelse og overvejelser relateret til praksis kan denne case rapport muligvis
agere som en informationskilde og inspiration til yderligere formulering af relaterede kliniske
spørgsmål, der kan undersøges og testes (Albert et al., 2005, s. 19).
6.3. Litteratursøgning I dette afsnit vil vi beskrive, hvordan vi har søgt efter baggrundslitteratur samt søgestrategi i
databaser efter studier til brug i baggrund, teori og diskussionsafsnit. Efterfølgende et
eksempel på søgestrategi i bibliografisk database.
Baggrundslitteratur og studier er søgt i perioden medio september 2014 til medio december
2014. Vi har lavet vores primære online søgning i databasen PubMed og suppleret med
søgning i Embase, begge via Professionshøjskolen Metropols abonnementer. Yderligere
litteratur er fundet i fagbøger og på De Danske Fysioterapeuters artikeldatabase
(http://fysio.dk/) og på Sundhedsstyrelsens hjemmeside (http://sst.dk). Sidst har vi lavet en
sekundær kaskadesøgning via referencelister i relevante studier og artikler.
Kaskadesøgningen er bl.a. foretaget i den bredt favnende videnskabelige artikeldatabase
Google Scholar (http://scholar.google.dk/).
Primær søgestrategi
Herunder gennemgås et eksempel på vores systematiske søgning med udgangspunkt i
PubMed.
Første skridt er udvælgelsen af søgeord, der identificerer de hovedelementer, der indgår i
vores problemformulering.
Efter at have udarbejdet en søgematrix med søgeord opdelt i emner, er søgningen udført
med boolske operatorer OR og AND for at sikre, at alle termer for samme begreb dækkes,
samt at alle emner kombineres. Eksempel på søgematrix ses i nedenstående Fig. 3.
Fig. 3 – Søgematrix udarbejdet til PubMed. Her ses kolonneopdelingen
med synonymer og relaterede begreber for hvert emne.
Vi har valgt at søge både med og uden Medical Subject Headings (MeSH) for ikke at
ekskludere vigtige artikler, der ikke er indekseret korrekt i det kontrollerede tesaurus.
Desuden har vi i Embase suppleret med fritekst søgning og emneordssøgning via Emtree,
som er Embase’s nærmeste MeSH-ækvivalent.
I søgehistorikken (Bilag 1) ses, hvordan de forskellige emners søgeresultater kombineres i
PubMed og det endelige antal studier til vurdering reduceres til 20.
Dernæst er abstracts gennemgået for at vurdere relevans til vores intervention, og sidst er de
6 udvalgte studier hentet i deres komplette version til nærlæsning. Via kaskadesøgning er
tilføjet 3 studier grundet faglig relevans. Processen kan illustreres således i nedenstående
flowchart, Fig. 4.
Fig. 4 – Viser ekskluderings- og inkluderingsproces
ud fra abstracts i primær og sekundær søgning.
6.4. Etiske overvejelser Efter 2. Verdenskrig udformede man Nürnberg-koden (senere uddybet i Helsinki deklaration i
1975). Den dikterede 4 etiske pincipper, som man i dag anvender i al forskning.
De 4 etiske principper danner retningslinje for, hvordan vi bør agere i projekter, hvor der
indgår forsøgspersoner. Disse er flg.; gøre godt-, ikke skade-, retfærdigheds- og
autonomiprincippet (Beauchamp & Childress, 2009, s. 12-13). Gøre godt princippet dækker
behandlerens pligt til at bidrage med initiativer, der tjener patienten bedst muligt (Beauchamp
& Childress, 2009, s. 197). Ikke gøre skade princippet betyder, at vi som sundhedsfagligt
personale er forpligtet til ikke at gøre skade på andre (Beauchamp & Childress, 2009, s.
149). For bedst muligt at sikre de to ovenstående principper bliver opretholdt, da bør vi
igennem interventionsforløbet løbende evaluere og evt. ændre vores behandling, så den
imødekommer patientens behov.
Princippet om retfærdighed indebærer, at mennesker skal behandles lige uanset: køn, alder,
etnicitet, diagnose etc. (Beauchamp & Childress, 2009, s. 243). Måden dette kan sikres på,
er, ved at alle projektets deltagere modtager den samme behandling i projektet og på lige
vilkår.
Autonomiprincippet sikrer patientens individuelle ret til selvbestemmelse, samt deres ret til
medindflydelse (Beauchamp & Childress, 2009, s. 99).
Derved bliver det den sundhedsfagliges opgave, at give den deltagende patient mulighed for
at foretage deres valg på baggrund af egne behov og værdier.
Ifølge § 15 i sundhedsloven må ingen behandling påbegyndes uden patientens informerede
samtykke. I samme ombæring beskrives det, at den sundhedsfaglige person skal indhente
det informerede samtykke både skriftligt såvel som mundligt fra patienten. Patienten kan på
hvilket som helst tidspunkt trække sit samtykke tilbage og udgå af et behandlingsforløb
(Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, ¶ Informeret samtykke). Når man indhenter
samtykke fra en patient, da skal følgende to elementer dækkes ind; et informationselement
og samtykkeelement (Albert et. Al, 2005, s. 92). Informationsdelen består af et
informationsbrev (Bilag 2), der udleveres inden intervention påbegyndes. Ved at uddele
informationsbrev til patienterne sikrer man deres krav på autonomi, idet de derved opnår den
nødvendige viden vedr. projektet, og dermed har bedre mulighed for at træffe afgørelse om
deltagelse. Det informerede samtykke (Bilag 3) er udarbejdet efter retningslinjer af Albert et
al. (2005) og Den Nationale Videnskabsetiske Komité (Den Nationale Videnskabsetiske
Komité, 2011, ¶ S1: Samtykkeerklæring til habile personer).
Måden hvorpå vi sikrer projektets etiske ansvarlighed er, ved at gældende lovning mht.
tavshedspligt overholdes i overensstemmelse med Sundhedslovens § 40. Denne angiver
sundhedsfagliges pligt, til at alle oplysninger vedr. helbred, behandlingsforløb etc. skal
hemmeligholdes (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010, ¶ Tavshedspligt,
videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v.). Albert et al. (2005) advokerer for
vigtigheden af, at anonymisere de patienter, der indgår i ens projekt. De understreger
samtidig vigtigheden af at personfølsomme data tilintetgøres når projektet er afsluttet (Albert
et al., 2005, s. 92). Måden, hvorpå vi har efterlevet disse krav, er ved at opbevare alle
personfølsomme data på værtsstedet i et aflåst skab, samt at disse ligeledes vil blive
makuleret efter endt eksamen.
6.5. Udvalgte målemetoder Med tanke på målemetoder har vi valgt at fokusere på funktionel overførbarhed og
patienternes mulighed for selvrapportering (Albert et al., 2005, s. 52). Vi finder det essentielt
at vægte de deltagendes behandlingsoplevelse og udbytte højt, idet de fleste studier vi
baserer vores behandling på fokuserer overvejende kvantitativt. Gennem dialog med erfarne
fysioterapeuter har vi en gennemgående opfattelse af, at det funktionelle udbytte af en
målemetode og dens betydning for selve patienten vægter højst i praksis.
Målemetoderne anbefales, ifølge Albert et al. (2005), at dække alle niveauer på International
Classification of Functioning and Disabilities (ICF), og samtidig være standardiseret og testet
acceptabelt for reliabilitet og validitet. Dette vil sikre sammenligningspotentialet,
pålideligheden og gyldigheden af målemetoderne (Albert et al., 2005, s. 56). Vores case
rapport lever ikke helt op til ovenstående krav, hvilket beskrives nedenfor.
I vores case rapport har vi valgt at anvende nedenstående målemetoder, for at kunne belyse
de ændringer vi måtte se hos de patienter der indgår i projektet.
Til at angive potentielle ændringer i ganghastigheden har vi valgt benytte 10MWT.
For at danne os et indtryk af patienternes subjektive vurderinger af funktionsniveau, fik vi
dem til at udføre en PSFS over relevante aktiviteter i ADL. PSFS er meget fleksibel i dens
design og derfor ikke garant for reliabilitet og validitet. Vi vurderer dog, at denne test vil give
os det bedste redskab til at vurdere patienternes subjektive funktionelle udbytte af
behandlingen.
Til at angive patienternes oplevelser i forbindelse med behandlingen blev de efter
interventionens sidste behandling bedt om at udfylde et spørgeskema vedr. udbytte af
intervention, forbedringer af funktionsniveau, smerter samt en samlet oplevelse at forløbet.
Vores udvalgte målemetoder er i dette projekt anvendt i forskellig grad. Til forundersøgelse
og efter hver behandling er 10MWT brugt, hvor vi til sammenligning kun anvender PSFS før
1. behandling, efter 2. behandling og efter 4. behandling. Et bedre overblik ses i Fig. 7, i
protokolafsnittet. Vi vil også benytte VAS, som vejledende instrument til at dosere vores
behandling korrekt og i henhold til patienternes smertetærskel. Vi fører en smertedagbog for
at danne os et billede af smerteoplevelsen gennem interventionsforløbet.
Vores chokbølgebehandling vil løbende blive registreret i et feltnotatskema, hvor vi måler i
tid, intensitet, antal chokbølgeslag og mJ fordelt i vævet.
10MWT
Formålet med 10MWT er, at vurdere patienternes ganghastighed jf. Watson (2002). Testen
belyser hvor hurtigt 10 m. kan tilbagelægges målt i sekunder (m/s) (Watson, 2002, s. 389).
Testen er anvendelig til måling af fremskridt i gangfunktionen hos bl.a. apopleksipatienter.
Dette determineres ud fra effektmålets score sat i forhold til Minimally Clinically Important
Difference (MCID), dvs. hvilken ændring der klinisk har betydning for patienten. En minimal
klinisk vigtig ændring i 10MWT, er evalueret til en ændring i ganghastighed svarende til min.
0,06 m/s (Perera, Mody, Woodman & Studenski, 2006). Testen har ydermere en høj grad af
reliabilitet svarende til en Intra-class Correlation Coefficient-værdi (ICC) på 0,94-0,97
(Flansbjer, Holmbäck, Downham, Patten & Lexell, 2005) og validitet svarende til 0,76 (Tyson
& Connell, 2009).
I vores projekt anvender vi testmanual af Andersen, Madsen, Curtis & Kristensen (2013).
Denne ses i protokolafsnittet.
PSFS
Formålet med testen er at belyse patienternes egen vurdering af fremgang i 3-5 aktiviteter
(Stratford, 1995). PSFS egner sig godt til subjektivt at vurdere funktionelle fremskridt hos
mange patientgrupper. Det er i denne sammenhæng vigtigt at påpege manglen på publiceret
evidens, der støtter reliabilitet og validitet i forhold til apopleksipatienter specifikt. Dog er
målemetoden meget brugt i klinisk praksis på hospitalers neurologiske afsnit i målingen af
funktionel fremgang hos apopleksipatienter, hvilket er den primære årsag til vores brug af
PSFS. PSFS har vi valgt at inddrage i projektet mhp. at dække aktivitet og deltagelse hos
patienterne på ICF-niveau. Fra projektets start har det været vigtigt for os, at vi sammen med
projektets deltagere kunne finde konkrete eksempler på aktiviteter, de kunne bedømme
funktionsændring på, snarere end det kun var os som terapeuter, der objektivt kunne
vurdere.
Spørgeskema
Formålet med spørgeskemaet er at belyse patientens generelle oplevelse af behandlingen
samt deres udbytte deraf. Vores incitament for at udarbejde spørgeskemaet var ønsket om,
at få fyldestgørende kvalitative data til at afdække interventionsforløbet. Spørgeskemaet er
udarbejdet med inspiration fra Münster (2011), og vi er bekendte med, at udførslen af et
fyldestgørende spørgeskema er en lang proces, så vores anvendte spørgeskema, som er
udarbejdet af projektgruppen selv, bærer ingen evidens for reliabilitet eller validitet. Dette kan
i sidste ende resultere i mangel på brugbarhed grundet mangel på forarbejde,
gennemtestning og erfaring (Münster, 2011, s. 283-302). Dog har vi planlagt spørgeskemaet
til at give et – fra patienten – subjektivt billede, der kan være med til at belyse vores
forskningsspørgsmål. Spørgeskemaet er ustruktureret med ikke-ledende og lukkede
spørgsmål, som kan besvares med afkrydsning i svarkategori samt efterfølgende uddybes
med patienternes egne formuleringer, hvilket understøttes af Münster (2011).
Spørgeskemaet er vedlagt i Bilag 4.
VAS
VAS er beskrevet af McDowell (1978), og bruges til at estimere graden af smerte. Dette
foregår ved at markere en linje på 10 cm og informere subjektet, om at den ene side
repræsenterer ”ingen smerte” og den modsatte side repræsenterer ”værst tænkelige smerte”.
Denne ses i nedenstående Fig. 5. Efter markeringen opdeles de 10 cm i 1 cm’s intervaller,
og smertegraden kan dernæst aflæses, som det der svarer til antal cm ud af 10 cm, hvor 0 er
minimum og 10 er maksimum (Maribo, 2005).
Yderligere info om VAS er vedlagt som Bilag 7.
Fig. 5 – Viser skalaen, hvor patienten markerer sin tilsvarende smerte.
Smerteintensiteten tillægges en talværdi svarende til hvor på den 10 cm lange
skala patienten indikerer (Maribo, 2005).
6.6. Dataindsamling Ud over data fra ovenstående målemetoder bruger vi også egne feltnotater i
dataindsamlingen. Det er essentielt at indsamle både subjektive og objektive data og
fastholde disse kronologisk i et feltnotat (Albert et al., 2005, s. 77).
Vi har udarbejdet et objektivt feltnotat 1 (Bilag 5), hvor vi nedskriver al objektiv data for
behandlingen. Dette indebærer info som behandlingsområde, behandlingsintensitet,
energioverførsel (mJ), antal chokbølger samt behandlingstid. Desuden har vi et subjektivt
feltnotat 2 (Bilag 6), hvor vi dokumenterer patienternes verbale og non-verbale udtryk
undervejs, inkl. smertesvar. I sidstnævnte feltnotat er også plads til at dokumentere klinisk
ræsonnering og evt. justeringer. Feltnotater bliver udarbejdet af den samme terapeut
igennem alle behandlinger. Denne noterer også kommentarer til ræsonnering og justering fra
behandlende terapeut undervejs.
6.7. Inklusion og eksklusion Da vi ønskede at teste interventionsmetoden på apopleksipatienter, rettede vi henvendelse til
en fysioterapeutklinik med speciale i Apopleksi. Vores fundne patienter er anbefalet af
klinikken og vi har ikke haft mulighed for at udvælge patienter fra en samlet population.
Vi fik kontaktoplysninger på vores to patienter ud fra følgende inklusionskriterier:
-‐
Voksne i alderen 40-65 år med apopleksi i subakut eller kronisk fase.
-‐
med selvstændig gangfunktion
-‐
med selvstændig balancefunktion
-‐
med kontraktur i m. triceps surae
-‐
med mulighed for selvstændig transport til og fra behandlingssted
For at kunne uddrage relevant subjektiv data fra feltnotater og spørgeskema samt få tegnet
et fyldestgørende billede af patientoplevelsen af interventionen, opsatte vi følgende
eksklusionskriterier:
-‐
Patienter med svære kognitive vanskeligheder
-‐
med moderat til kraftig nedsat sensibilitet i underekstremitet
-‐
med moderat impressiv og ekspressiv afasi
-‐
med diagnosticerede tilstande der konflikter med kontraindikationer for
chokbølgebehandling
-‐
der tidligere har modtaget chokbølgebehandling med identisk formål
7. Patientbeskrivelser 7.1. Komparativt overblik Dette afsnit har til hensigt at præsentere vore to patienter overordnet. Patienterne refereres
som A og B fremover.
Data er indhentet fra egen anamnese, forundersøgelse og journaluddrag. Disse er
præsenteret i nedenstående Fig. 6 for at give et komparativt overblik af de 2 patienters
baggrundsdata.
Efterfølgende foretages en mere udførlig beskrivelse af hver enkelt patient.
Fig. 6 – Præsentation af A og B. Amlodipin tages af
begge patienter, som kalciumantagonist mod hypertension.
7.2. Patient A Patient A er en 49 årig kvinde, der d. 23. august 2014 bliver indlagt på akut neurologisk
afdeling med et venstresidigt frontoparietal infarkt. Symptomdebut opstår om aftenen ca. kl.
23.30, hvor A oplever let hængende mundvige samt talebesvær. A kunne indledningsvis tale
let, hvorefter sproget helt forsvandt.
A har tidligere været sund og rask, og har ikke tidligere været hospitaliseret. A bor sammen
med hendes mand og de har to voksne børn, som de har god kontakt med. A har indtil
indlæggelse arbejdet som pædagog i børnehave, og håber at kunne genoptage sit job på
sigt. A dyrkede inden sygdom ikke motion, og røg dagligt 20-30 cigaretter, samt drak ca. 3-4
genstande dagligt. A er efter sygdomsdebuten stoppet med at ryge. Det aktuelle
alkoholforbrug er ukendt.
Ved interventionsstart er A selvhjulpen, og besidder selvstændig gangfunktion uden
ganghjælpemidler. Hun forflytter sig selvstændigt fra stol til briks uden problemer. Formår at
forflytte sig fra rygliggende til fremadliggende, har her svært ved at flytte afficeret side fra
briks når denne er nederst. A klarer ligeledes selvstændigt toiletbesøg, personlig hygiejne og
påklædning.
Ved trappegang både op og ned benytter A sig spontant af dobbelt benskifte, med god
kvalitet og et fornuftigt tempo. A benytter under gang ned ad trappe venstre arm til at holde
fast i gelænderet.
A har let nedsat kraft i højre underekstremitet svarende til 4 jf. muskelstyrketest af Kendall
(Kendall et al., 2005).
A har øget tonus i mm. triceps surae, som kommer til udtryk i nedsat bevægelighed og sejt
stop ved passiv dorsal fleksion i ankelledet på højre fod, hvilket antyder kontraktur i mm.
triceps surae.
Ganganalyse patient A
A går uden gangredskab og har haft selvstændig gangfunktion i ca. 1. måned ved første
undersøgelse d. 3/11-14. Overordnet opleves gangfunktionen som værende ganske god
med fornuftig ganghastighed og virker sikker. Dog ses der let nedsat ekstension af hofte i
sen standfase. Medsving af højre arm er også nedsat, og der ses manglende rotation af
truncus.
Tidligere funktionsniveau
A arbejdede indtil sygdom som souschef i en børnehave, hvor hun havde fuldtidsjob.
Derudover stod A for madlavning, rengøring og andre praktiske ting i husholdningen. A
passede ofte børnebørn, som hun og ægtefælle har tæt kontakt med.
Klinisk ræsonnement efter undersøgelse
A angiver sit hovedproblem som værende højre underben, som hun oplever som værende
stramt og sejt. Dette stemmer overens med vores undersøgelser, hvor vi vurderer at
stramme plantarfleksorer, er det vigtigste fund. De stramme plantarfleksorer forhindrer
ankelleddets evne til at udføre optimal fodafvikling i standfasen svarende til hælisæt og
tåafsæt, samt vanskeliggør dorsalfleksion under svingfasen.
Mål for behandling
A’s hovedmål er at opnå habituel gangfunktion.
7.3. Patient B Patient B er en 49 årig mand, der d. 8/10-13 bliver indlagt på et hospital i
hovedstadsområdet. Ved grundigere udredning konstateres det, at B har en venstresidig
basalganglieblødning. B bliver efterfølgende overflyttet til neurokirurgisk afdeling på et andet
hospital pga. vækst i blødning og risiko for gennembrud til ventrikelsystemet. B bliver endelig
overflyttet til et tredje hospital i hovedstadsområdet 21/10-13, hvor han skal gennemgå
rehabilitering på deres apopleksiafsnit.
B var massivt påvirket med svær højresidig hemiparese, global afasi og havde behov for
hjælp til det meste. B oplevede under sin rehabilitering hurtigt stor fremgang og var ved
udskrivelse mobiliseret uden ganghjælpemiddel, dog med fortsat spastisk mønster.
Ved interventionsstart er B selvhjulpen, og har en selvstændig gangfunktion, dog benyttes
dropfodsstimulator, som er ordineret af kommunen. B forflytter sig selvstændigt og kan
foretage af og- påklædning på eget initiativ, dog tager det lang tid. B kan vende sig fra
rygliggende til fremadliggende ved egen hjælp, men har svært ved at bevæge højre side, der
stadig er påvirket af hemiparese.
B klarer trappegang selvstændigt, hvor dobbelt benskifte benyttes både op og ned af trapper.
Ved gang op af trapper er vigtigste observation, at B laver en cirkumduktion af højre ben,
som herved svinges op på næste trin, hvorefter ve. arm hjælper til med at ekstendere hofte
og knæ. Ved gang ned af trapper virker B mere koncentreret og tempoet er markant lavere.
B holder hele tiden fast med venstre arm i gelænder og forekommer ekstra fokuseret når
vægtbæring varetages af højre ben.
B har nedsat kraft i højre underekstremitet svarende til styrkegrad 4 (Kendall et al., 2005).
Der opleves yderligere let nedsat sensibilitet i højre side på underekstremitet, mest udtalt
distalt.
I højre ankel ses der desuden nedsat bevægelighed, stram mm. triceps surae og endfeel ved
passiv dorsal fleksion er stramt.
Ganganalyse patient B
B går uden gangredskab, og har siden overflytning til rehabiliterende apopleksiafsnit d.
21/10-13 haft selvstændig gangfunktion. Overordnet opleves gangfunktionen som værende
funktionel, sikker og i et fornuftigt tempo. Gangen er præget af klassisk hemiplegisk gang
med manglende hoftefleksion og knæfleksion, hvilket kompenseres vha. cirkumduktion,
udført af m. quadratus lumborum, der afhjælper benets overgang fra standfase til svingfase.
I midt-standfasen opleves der hyperekstension af højre knæ. Højre arm er under gangen helt
passiv, hvor det befinder sig i fleksionsmønster. Der forekommer under gangen ligeledes
ikke rotationer i columna.
Tidligere funktionsniveau?
B har tidligere haft et højt funktionsniveau, hvor han deltog aktivt i familiens gøremål i
husholdningen, hentede børn fra institution og jævnligt var i fitnesscenter.
B løb 3-4 dage før sin skade motionsløb på 13 km og var derudover ved at træne op til
maraton.
Klinisk ræsonnement efter undersøgelse
Vores vigtigste fund var B’s manglende evne til at udføre hensigtsmæssig fodafvikling
grundet stramhed i m. soleus. Denne stramhed er årsag til hyperekstension i højre knæ
under standfasen, grundet ombytningen af punktum fixum og punktum mobile under
vægtbæring.
Mål for behandling
B’s hovedmål er at øge kvaliteten af hans gangfunktion.
8. Protokol Dette afsnit beskriver vores protokoller for test og behandling.
Ud fra et studie af Moon et al. (2013), som viser en aftagende terapeutisk effekt af ESWT
over 1-4 uger efter behandling, har vi valgt at behandle i to uger og lave sidste re-test fire
uger efter første behandling.
Vi har planlagt et 2 ugers forløb, hvori der indgår test, behandling og re-test samt et
kvalitativt spørgeskema.
Derfor er nedenstående protokoller opdelt i intervention og tests.
Det samlede forløb vil tage sig ud, som det ses i nedenstående Fig. 7.
Fig. 7 – Interventionsskema med oversigt over behandling og tests.
Der er indlagt 10MWT før og efter 1. behandling samt efter efterfølgende behandlinger for at
kunne monitorere evt. fremskridt undervejs. Patient Specific Functional Scale (PFSF) er
tilrettelagt den enkelte patient og foretages ved interventionens start, midt og slutning.
Til sidst er der en opfølgningsdato, hvor patienterne kaldes ind til re-tests for at belyse, om
deres funktionsniveau har ændret sig.
Endvidere udfyldes afslutningsvis et spørgeskema, som belyser patienternes subjektive
oplevelse af behandlingen og deres aktuelle funktionsniveau.
Behandler- og tester-rolle er opdelt og gennemgående gennem hele forløbet for at sikre
størst mulig intertester-reliabilitet (Albert et al., 2005, s. 59).
Vi har tilrettelagt behandlingen så det ikke gik ud over patienternes sideløbende
genoptræning.
8.1. Protokol for behandling med ESWT Remedier
Inde i lokalet er der flg. remedier:
-‐
Diktafon til feltnotater
-‐
Briks, puder og afdækningslagen til lejring
-‐
Skammel til behandler
-‐
Tusch, gel, håndklæde og aftørringspapir
-‐
Visuel Analog Skala
Til chokbølgebehandling bruger vi flg. udstyr:
-‐
EMSE Chokbølgeapparat af mærket Dornier Aries
Vi er 2 terapeuter under behandlingen.
-‐
Terapeut 1 er behandler ved samtlige sessioner
-‐
Terapeut 2 er feltnotat ansvarlig
Behandlingslokalet er aflukket.
Fremgangsmåde
Trin 1:
Terapeuten indstiller apparat til planlagte intensitet for hver behandling. I vores intervention
har vi taget udgangspunkt i, at patienterne skal modtage 4000 slag fordelt på henholdsvis
mediale og laterale m. gastrocnemius, 4000 slag fordelt på m. soleus (inkl. achilles tendon)
og 4000 slag fordelt på aponeurosis plantaris.
Intensiteten af hver behandling justeres inden for en allerede planlagt doseringsstrategi, se
Fig. 8. Dette giver os frihed til at justere efter patienternes smertetærskel, samme tid med at
kunne give dem en lavintensitets-tilvænning ved hver behandling.
Fig. 8 – Doseringsprotokollen ovenfor viser den planlagte doseringsprogression gennem
interventionen.
Overvejelser om praksis ifm. Trin 1
Intensiteten er et udtryk for den energi, der forplantes i vævet målt i mJ. Denne energi
overføres til vævet, overvejende superficielt ved lavere intensitet og mere profund ved
opjustering af intensitet. Dette vil vi tage i betragtning, når vi behandler dybtliggende
muskulatur som proksimalt på m. soleus og superficiel fascie som aponeurosis plantaris eller
achilles tendon. Den eneste konstante faktor i vores behandling er antal slag, gennem hvilke
vi vil afgive så meget energi til vævet som muligt, samtidig med at overholde vores egen
doseringsstrategi og bevæge os indenfor patienternes smertetærskel.
Måden vi monitorerer dette på, er ved hjælp af VAS, så deltagerne bedre kan kommunikere
deres egen smerteoplevelse.
Dernæst indgår vi en mundtlig kontrakt om, at patienterne skal have mulighed for intuitivt at
sige ”Av”, uden at det betyder afbrydelse af behandlingen, dvs. at det er udtryk for et
acceptabelt smerteniveau. Derimod, vælger patienterne at sige ”Stop”, er det deres
beslutning om, at behandlingen skal nedjusteres eller afbrydes. Den eksakte værdi aftales
indbyrdes med deltagerne. F.eks. kan aftales, at smerten er acceptabel ved en værdi
svarende til 6 på VAS.
Vi tager også udgangspunkt i patientens nonverbale udtryk undervejs og viser patienten
eksempelvis anspændthed eller flytter behandlingsbenet, så er det en indikator for at skabe
en dialog om smerten.
Ved smertesvar samtales med patienterne omkring smertens natur, intensitet, lokalisering og
varighed. Ofte vil smerten være forbundet til et lille behandlingsområde og evt. komme til
udtryk i refererede smerter andetsteds. Da behandlingsområdet hele tiden varierer vil
smerten ofte være forbigående. Såfremt smerten kontinuerligt er uacceptabel, vil
behandlingsintensiteten nedjusteres derefter.
Da vi arbejder med apopleksipatienter der som følge af skaden, kan have nedsat sensibilitet i
behandlingsområdet, afklares dette og ud fra graden af nedsat overflade- og
dybdesensibilitet tages beslutning om, hvorvidt behandlingsprotokollen er uansvarlig eller for
progressiv.
I lyset af gennemgåede studier er der konsensus omkring, at bivirkningerne er minimale eller
ikke eksisterende (Amelio & Manganotti, 2010) & (Sohn et al., 2011). Der tages hensyn til
dette i vores ovenstående doseringsprotokol (Fig. 8), hvilken giver os frihed til at dosere med
minimal intensitet gennem hele interventionen, hvis der vises tegn på korrelation ml.
overdosering, sensibilitetsforstyrrelse og vedvarende smerter som følge af hver enkelt
behandling. Evt. opståede vegetative reaktioner hos patienten tages desuden under
overvejelse. Dog er behandlingsintensiteten i overensstemmelse med producentens
retningslinjer for behandling på muskel og bindevæv (Rummel, 2012).
Trin 2:
Inden behandlingens start taler vi med patienten om, hvad de kan forvente af oplevelser
under og efter behandlingen. Smertefølelsen beskrives for at skabe tryghed hos patienten og
apparatet afprøves kort på m. quadriceps hvor patienten kan se og mærke apparatet i brug.
Her indgås den, ovenfor omtalte, mundtlige kontrakt med patienten angående
kommunikation og medbestemmelse af doseringsniveau ift. patientens smerteoplevelse.
Patienten lejres fremliggende på briks med fødderne placeret ud over briksenden, for at
terapeut 1 kan facilitere og bringe anklen i dorsalfleksion under behandlingen. Dette ud fra
en teori om, at vi faciliterer til ekstension under behandlingen, idet behandlingen har til formål
at modvirke den eksisterende kontraktur.
Trin 3:
Dernæst lokaliseres hver muskelgruppe ved palpation.
Der påføres gel til ét behandlingsområde ad gangen så der er en kort pause ml. hver muskel
eller fascie der skal behandles.
Behandlingsrækkefølgen ses i nedenstående skema (Fig. 9).
Fig. 9 – Oversigt over doseringen ved første behandling.
Trin 4:
Chokbølgehovedet påføres dernæst det målrettede væv, og apparatet startes på minimal
intensitet svarende til 1. Efter lidt tilvænning øges intensiteten indenfor den maximale
intensitet for 1. beh. Chokbølgehovedet bevæges i langsomme longitudinale bevægelser i
muskelfibrenes retning (Se billede 1).
Terapeut 1 forklarer undervejs hvad der sker, hvornår intensiteten justeres og giver desuden
plads til patientens feedback. Disse indføres i feltnotat af terapeut 2. Der tages højde for den
indgåede verbale kontrakt om smertegrænser, der er indgået i Trin 1.
Terapeuterne indtaler endvidere feltnotater på diktafon for at kunne bibeholde en frisk
erindring af evt. fund undervejs. Disse indskrives i vores feltnotater.
Feltnotat 1 omhandler dosering af behandling (Bilag 5). Feltnotat 2 omhandler verbal og
nonverbal feedback, smerte, samt klinisk ræsonnering (Bilag 6).
Billede 1 – Viser udgangsstilling under
behandling af m. soleus.
Overvejelser om dosering
Første intervention betragtes som tilvænning, her arbejdes med at gøre patienterne fortrolige
med følelsen af vævspåvirkningen via chokbølger, samtidig med at kunne afgive en
terapeutisk dosis som betragtes som værende en mild behandling. Efterfølgende vil
behandlingerne øges i intensitet for at kunne opnå en højere terapeutisk vævspåvirkning.
Denne intensitet følger rammerne fastlagt i vores doseringsprotokol. Inden for disse rammer
anvender vi den maksimalt mulige intensitet uden at patienternes smerter overstiger den
aftalte grænse på VAS.
Doseringsstrategien er sat i ramme for at have arbejdsrum til at justere den enkelte
behandling. Apparatets smart focus medvirker til, at vi kan dosere den ønskede terapeutiske
effekt inde i vævet via intensitetsindstillingen og samtidig behandle vævet imellem
applikationshovedet og det målrettede væv. Dvs. at vores ønskede dosering afhænger af
patientens muskelfylde, og også af hvor profund den målrettede struktur ligger. Eksempelvis
vil behandlingen på den proksimale del af soleus kræve en større behandlingsintensitet end
behandlingen på aponeurosis plantaris.
Trin 5:
Efter endt behandling af hver enkelt område, aftørres resterende gel.
Dernæst appliceres gel på næste behandlingsområde og samme fremgangsmåde tages i
brug fra Trin 4.
8.2. Protokol for 10MWT Nedenstående ses den officielle protokol af Watson (2002), oversat til dansk, Fig. 10.
10-meter-gangtest - Testmanual
Formål
At måle den tid (og, hvis ønsket, det antal af skridt) det tager for en person at gå ti meter i vedkommendes
normale gangtempo, når der startes fra en ”stående start”.
Udstyr
Et stopur, der måler i 1/100 sekunder.
En afstand på mindst 12 meter fri gulvplads, gerne længere.
Parallelle tapestreger eller anden markering på gulvet, med ti meters afstand, der markerer en start- og en
stoplinje.
10 meter
Mål
start
stop
1. og 3. tur
2. tur
stop
start
Mål
Procedure
Personen står med fødderne op til startlinjen med et evt. gangredskab placeret foran sig klart til brug (ikke
låst). Hvis stokke anvendes, holdes de i hænderne.
Et mål (eksempelvis en dør, stol eller væg), som er mindst en meter efter stoplinjen, udpeges af testeren.
Testeren står ved startlinjen, og ledsager personen. Testeren går lidt skråt bag ved personen.
Det er ikke tilladt at heppe eller yde fysisk personstøtte.
Instruktion
”Kan du se ”målet”? (det udpegede mål nævnes).
Du skal gå hen til ”målet” (det udpegede mål nævnes) i dit normale gangtempo.
Du kan begynde at gå, når du er klar.”
Tidsmåling – Start
Se på personens fødder. Stopuret startes i det øjeblik, hvor personen bevæger en fod for at tage et skridt.
Tidtagningen stoppes i det øjeblik forreste fod berører eller passerer stoplinjen.
Testsession
En testsession skal så vidt muligt bestå af tre forsøg med ca. 20 sekunder mellem hvert forsøg.
Notér, hvis personen ikke er i stand til at gennemføre tre forsøg. Alternativt, udfører personen testen en eller
to gange.
Den hurtigste tid ud af de gennemførte forsøg anvendes.
Tælling af antal skridt (valgfrit)
Tæl antallet af skridt mellem start- og stop linje, samtidig med at der tages tid. Rører foden stoplinjen,
samtidig med at tiden stoppes, tælles dette skridt med.
Notér: Evt. gangredskab. Tid i sekunder med 2 decimaler (hurtigste tid). Tid i meter per sekund (udregnes
som: 10/tiden det tager at gå 10 meter). Antal skridt anvendt under hurtigste tid.
Oversat af: Christina Andersen - Nordsjællands Hospital, Jacqueline Madsen - Herlev Hospital, Derek Curtis & Morten Tange Kristensen Hvidovre Hospital. April 2013 efter: Martin J Watson Refining the Ten-metre Walking Test for Use with Neurologically Impaired People
Physiotherapy, Volume 88, Issue 7, July 2002, Pages 386-397. Tilbageoversættelse er godkendt af Martin J. Watson januar 2014.
Fig. 10 – Manualen gennemgår detaljerne i 10MWT (De Danske Fysioterapeuter ¶
Måleredskaber).
Resultater for 10MWT indføres i skema, se Bilag 8, dette præsenteres desuden i
resultatafsnittet. Samtlige testsessioner i hele interventionsforløbet er udført inden for samme
halve time på døgnet.
8.3. Patient Specific Functional Scale PSFS bruges til at vise ændringer i funktion hos den samme patient.
I PSFS beder vi patienterne om at udvælge tre til fem aktiviteter, de oplever problemer med
at udføre i dagligdagen, bl.a. på grund af nedsat funktion over ankelleddet. Efterfølgende
skal patienten vurdere og score den enkelte aktivitet på en 11-punkts numerisk rangskala
(0-10 NRS) (Coll et. al., 2004). Hvor store problemer der er med at udføre en aktivitet,
kommer til udtryk i talværdien denne tillægges (0=ikke i stand til at udføre aktiviteten 10=I
stand til at udføre aktiviteten på samme niveau som før problemets opståen) (Stratford,
1995).
Formålet med PSFS er at kunne teste den individuelle funktionelle fremgang i en aktivitet og
dennes overførbarhed til patientens dagligdag. De enkelte aktiviteter er udført samme sted
fra gang til gang for at undgå ændringer i omgivelser og udstyr.
Resultater indføres i PSFS-skema, se Bilag 9, dette præsenteres endvidere i
resultatafsnittets.
Som forslag til aktiviteter fremstiller vi følgende: (Patientens egne forslag til aktiviteter er
også gældende, så længe de har relation til nedsat funktion over ankelleddet).
-
Alm. gang.
-
Trappegang op, med dobbelt benskift.
-
Trappegang ned, med dobbelt benskift.
-
At rejse sig fra stol.
-
At træde over en forhindring.
-
At gå baglæns.
-
At sidde på hug (i relation til at samle ting op fra gulvet).
8.4. Kvalitativt spørgeskema Med dette spørgeskema vil vi gerne tage udgangspunkt i patienternes subjektive oplevelse
af behandlingen.
Målet er at vurdere, om oplevelsen af behandlingen står positivt eller negativt i forhold til
deres gang- og funktionsniveau før og efter interventionen.
Dette vil vi bruge i den endelige perspektivering og for at kunne vurdere om vores
behandlingsprotokol danner ideal for evt. fremtidige studier.
Spørgsmålene er formuleret, så de ikke kan besvares med ja/nej. Spørgeskemaet er
udleveret ved sidste intervention således at patienterne har kunnet evaluere forløbet i egne
trygge rammer uden at føle pres fra projektgruppen.
Svarene er gennemgået ved opfølgningsmødet to uger efter. Her har deltagende haft
muligheden for at uddybe deres besvarelser.
Spørgeskemaet er vedlagt som Bilag 4.
9. Resultater Følgende resultatafsnit har til formål at præsentere interventionens tendens. Indledningsvis
formidles de individuelle behandlingsforløbs observationer og kvalitative betragtninger hos
begge patienter.
Efterfølgende præsenteres spørgeskemaets besvarelser samt de kvantitative testresultater.
9.1. Observationer og kvalitative betragtninger hos patient A Data om intensitet ses i doseringsskema, Fig. 11.
Resultater i 10MWT og PSFS ses i henholdsvis Fig. 13 og 15.
Session 1
Opsummering af 10MWT
Indledningsvis testes patienten i 10 MWT inden behandling. Der er ingen komplikationer
forbundet med testen.
Planlægning af PSFS
Dernæst testes patientens i aktiviteter i PSFS. Herunder diskuteres med A, hvilke aktiviteter
hun oplever problemer med at udføre, og som er relevante for den anatomiske
problemstilling. Desuden gennemgås, hvordan scoren vurderes på 0-10 skalaen. Sammen
med A fastlægges følgende 4 aktiviteter: Alm. gang, liggende til stående, gå ned ad trappe
m. dobbelt benskift, sidde på hug.
Lokale muskuloskeletale problematikker for hver aktivitet, hos den enkelte patient i relation til
plantarfleksorer:
Alm. gang:
Gangen er overordnet rigtig fin, men fodafviklingen i den sene standfase og tåafsæt i højre
side, kan bedres med øget bevægelighed i dorsalfleksion og dermed øget hofteekstension.
Liggende til stående:
Her opstår problemet fra siddende til stående, når der skal dannes en hensigtsmæssig Base
Of Support (BOS). Manglende dorsalfleksion grundet stramme plantarfleksorer, besværliggør
placering af foden på afficeret side.
Gå ned ad trappe:
Her er problemet i vægtbæringsfasen i afficeret side. For at kunne forflytte vægten til næste
trin og få kontakt med raske ben, kræver det en kontrolleret dorsalfleksion på standbenet.
Dette modvirkes af stramme plantarfleksorer.
Sidde på hug:
Den stramme m. soleus vanskeliggør dorsalfleksion, og gør det svært at flytte Center Of
Mass (COM) frem til BOS under aktiviteten.
Opsummering af 1. behandling
A virker rolig under behandlingen på crus og udtrykker en smule tegn på smerte ved
apparaturindstilling (intensitet) 3. Denne smerte er refereret og udstråler til balle og anteriort
på foden svarende til 4 på VAS. Smerten er derfor acceptabel i forhold til vores kontrakt. Der
opstår tidligere smertesvar ved behandling af aponeurosis plantaris, svarende til 3 på VAS
ved intensitet 2. Denne smerte er forventet, idet der er færre bløddele til at absorbere
energien. Der ses ingen tegn på bivirkninger eller uhensigtsmæssige vegetative reaktioner.
Klinisk ræsonnering
Behandlingen vurderes korrekt doseret i forhold til smertesvar og patientens feedback. De
refererede smerter er i overensstemmelse med forventede reaktioner på ESWT-behandling.
Vi vurderer at kunne forsætte ifølge doseringsprotokollen og intensivere behandlingen fortsat
under fremtidige interventioner.
Opsummering af 10 MWT (re-test)
Der ses en ingen forandring i hurtigste tid på 10 MWT.
A giver dog udtryk for, at det spænder mindre i læggen på højre side.
Session 2 & 3
Relevant udvikling ml. 1. session og 4. session:
Før 2. behandling fortæller A, at hendes vanlige fysioterapeut har kunnet dosere 20% mere
strøm under træning med NeuroMuskulær El-Stimulation (NMES).
A virker begejstret for behandlingen og virker ikke til at lade sig påvirke at de momentane
lokale smerter den provokerer.
A gør opmærksom på, at det der begrænser hende ved gang ned ad trappe, nu mere føles
som et balanceproblem frem for stramhed i læggen.
Session 4
A responderer godt og vi har et klart billede af smerteoplevelsen undervejs.
En enkelt gang genereres ved laterale m. gastrocnemius smertesvar svarende til 6 på VAS,
hvorefter intensiteten nedjusteres et trin. Hun siger, at hun er mere tryg ved smertefølelsen
efter at have gennemgået de foregående behandlinger.
Ved palpation efter behandlingen mærkes desuden nedsat tonus i hele mm. triceps surae.
Opsummering af 10 MWT
Der ses en smule forbedring i tid på 10 MWT, samt bedre hofteekstension på højre side
under standfasen.
Opsummering af PSFS
Der ses generelt forbedring i udførslen af aktiviteter i PSFS. A giver udtryk for, at hun føler
sig mindre begrænset af nedsat bevægelighed i højre underekstremitet.
Opfølgning 2 uger efter endt intervention
Der ses en lille forbedring i tid på 10MWT, og kvaliteten er den samme som efter 4.
behandling.
Opsummering af PSFS
Der ses ikke lige så store ændringer i udvalgte aktiviteter, som efter tidligere målinger, men
heller ikke et fald.
1. Ned af trappe: A scorer denne til 8 som forrige gang. Hun angiver, at en højere scoring
forudsættes af, at hun føler sig lige så sikker mht. balance som før sygdom. Derudover har
hun også en fornemmelse af, at hendes højre knæ låser ved gang ned af trapper.
2. Sidde på hug: Scores til 9. Hun angiver, at hun stadig mangler balance, og at knæet er
mere stabilt end før.
3. Liggende til stående: A scorer den til 8. Hun føler, der er sket meget siden sidste
behandling og har nu få problemer med at udføre aktiviteten. Det sidste der mangler er fuld
kontrol over balancen.
4. Alm. Gang: A scorer denne til 9. Det er hverken blevet bedre eller værre. A siger der
mangler det sidste, for at det er som habituelt. Adspurgt har A svært ved at forklare præcis
hvad dette er, men nævner, at gangen ikke føles helt så flydende som før sygdommens
indtræden tidligere.
Andre terapeuters bidrag
Ved siden af vores interventionsforløb har A modtaget fysioterapeutisk behandling på en
privat klinik, der specialiserer sig med rehabilitering af apopleksipatienter. Vi har løbende haft
kontakt med disse for at monitorere andre eventuelle fremskridt, de måtte have. De
meddeler, at A efter endt behandling er begyndt at løbe, som ikke tidligere var muligt grundet
øget tonus i m. triceps surae, hvilket bevirkede hun var begrænset til meget korte skridt,
hvorfor hun løb mere på tæerne og forfoden. Efter endt behandling løber A med hælisæt og
fin kvalitet.
9.2. Observationer og kvalitative betragtninger hos patient B Data om intensitet ses i doseringsskema, Fig. 18.
Resultater i 10MWT og PSFS ses i henholdsvis Fig. 20 og 22.
Session 1
Indledningsvist testes patienten i 10MWT inden behandling. Der testes med og uden
dropfodsstimulator - af mærket Bioness L300. Ud fra kvaliteten i gangen besluttes at benytte
denne som hjælpemiddel hos B, for at facilitere innervation til dorsalflektorer. Dog ses stadig
problemer med fleksion i hofteled, hyperekstension i knæled samt dorsal- og plantarfleksion i
ankel under gang på afficeret side. B bruger dropfodsstimulatoren til daglig.
Planlægning af PSFS
Dernæst testes patienten i aktiviteter i PSFS. Herunder diskuteres med B, hvilke aktiviteter
han oplever problemer med at udføre, og som er relevante for den anatomiske
problemstilling. Desuden gennemgås, hvordan scoren vurderes på 0-10 skalaen. Sammen
med B fastlægges følgende 4 aktiviteter: Alm. gang, gå op ad trappe m. dobbelt benskift, gå
ned ad trappe m. dobbelt benskift, sidde på hug.
Lokale muskuloskeletale problematikker for hver aktivitet, hos den enkelte patient, i relation
til plantarfleksorer:
Alm. gang:
B’s gang bærer præg af kraftig hyperekstension af højre knæ under standfasen. Årsagen
hertil findes i m. soleus’ stramhed, hvilken grundet vægtbæring forårsager, at punktum
mobile (som i denne fase ligger proksimalt ift. punktum fixum) flyttes posteriort for BOS.
Gå op ad trappe:
Her er det vigtigt at kunne dorsalflektere for at kunne løfte tæerne op på næste trappetrin.
Dette vanskeliggøres af stramme plantarfleksorer. Den manglende dorsalfleksion medvirker,
til at forspændingspotentialet udebliver ved plantarfleksion.
Gå ned ad trappe:
Her er problemet i vægtbæringsfasen i afficeret side. For at kunne forflytte vægten til næste
trin og få kontakt med raske ben, kræver det en kontrolleret dorsalfleksion på standbenet.
Dette modvirkes af stramme plantarfleksorer.
Sidde på hug:
Den stramme muskulatur vanskeliggør dorsalfleksion og gør det svært at flytte COM frem til
BOS under aktiviteten. Vægtbæring sker primært på raske ben og siddestillingen bliver
derfor asymmetrisk.
B gav udtryk for at det var behageligt og føltes som en summen i benet. På trods af en smule
nedsat sensibilitet i højre underekstremitet, er der ingen vegetative reaktioner ifm.
behandlingen og B ligger ubesværet og afslappet under doseringen. Der er ikke på noget
tidspunkt smerter svarende til mere end 3 på NRS. Behandlingsintensiteten lå imellem 1-3,
som planlagt.
Klinisk ræsonnering:
På baggrund af ovenstående vurderes, at den næste behandling kan opjusteres som
planlagt i vores doseringsprotokol. De smerter der registreres hos B, vurderes til at være
refererede smerter, idet de mærkes enten proksimalt eller distalt for behandlingsstedet. Dette
er i overensstemmelse med forventninger til behandling med ESWT.
Efter behandlingen giver patienten udtryk, for at det er nemmere at løfte benet og patientens
gang føles lettere.
Opsummering af 10 MWT (re-test)
Der ses en smule forbedring af resultatet i 10 MWT, men funktionelt er der ikke
bemærkelsesværdig bedring af gangmønstret.
Session 2 & 3
Relevant udvikling ml. 1. session og 4. session:
B har været meget afslappet under alle behandlinger.
Yderligere ses der ingen bivirkninger eller reaktioner undervejs i behandlingen. Gennem
dialog med B er der ej heller givet udtryk for komplikationer som følge af behandlingen. Ud
fra ovenstående vurderes at progressionen i vores doseringsstrategi er passende.
Session 4
Behandlingsintensiteten opjusteres hurtigt, da B er vant til, og ikke føler ubehag ved højere
intensiteter. B’s smertesvar er stadig acceptable ift. VAS, og B giver udtryk for, at det
summer i benet på en behagelig facon. Der mærkes refererede smerter andre steder end
lokalt, mest udtalt i ballen og anteriort på crus. Af og til rammes punkter, hvor det er tydeligt
at B spænder op, dog kun kortvarigt, da behandlingsfokus flyttes kontinuerligt. Gennem
dialog om smerten viser det sig, at vi har tangeret 6 på VAS og det har været en acceptabel
følelse. Generelt finder B behandlingen afslappende og søvndyssende ved intensiteter under
apparaturindstilling 4.
Opsummering af 10 MWT
B giver udtryk for, at hans gangrytme er forbedret. ”Det virker nemmere at gå, og der er
bedre rytme i mine skridt”, er hans formulering. Vi ser som observatører, en smule nedsat
cirkumduktion i højre side, hvilket stemmer overens med B’s følelse af øget rytme. Dette fund
er i overensstemmelse med vores hypotese om vævspåvirkning i plantarfleksorer, idet øget
dorsalfleksion vil skabe bedre forudsætning for fremadføring af underekstremiteten med
hoftefleksion (Moseley et al., 1993).
Der er en smule latenstid i igangsætningsfasen, hvilket tilskrives nedsat neuralt drive på
afficeret side.
Resultater af 10 MWT viser en lille forbedring i ganghastighed, samtidig er kvaliteten af
gangfunktionen blevet bedre.
Opsummering af PSFS
Generelt ses en forbedring af udførsel af samtlige aktiviteter. Trappegang sker med større
sikkerhed, bedre tempo og mere rytme. B sætter sig endvidere på hug med mindre besvær.
Opfølgning 2 uger efter endt intervention
Ved opfølgning går B langsommere på 10MWT sammenlignet med test efter 4. behandling.
Kvaliteten af gangen er den samme som ved tidligere udførsler af testen.
Opsummering af PSFS
Generelt er der hverken sket fremskridt eller tilbagefald siden sidste behandling. B føler at
have rykket sig siden behandlingsstart, men der er ingen forandringer at spore ift. 4. session.
1. Ned af trappe: Scores til 6. Ingen forandringer ift. sidste udførsel af test. B angiver at føle
sig mere sikker end tidligere og har bedre styring af fod.
2. Op af trappe: Scores til 5. B føler at have opnået bedre balance igennem
behandlingsforløbet. Desuden oplever B, at han nemmere kan løfte foden op over næste
trappetrin.
3. Sidde på hug: Scores til 6. Der er ikke sket forandringer siden sidste test. B lægger dog
mærke til, at højre hofte ikke indadroterer i samme grad som forrige gange ved udførelse af
test.
4. Alm. gang: Ned af trappe: Scores til 6. B angiver at kunne tage længere skridt efter
behandlingen. Dog føles højre fod stadig langsommere end venstre fod.
Andre terapeuters bidrag
Ved siden af vores projekt har B modtaget fysioterapeutisk behandling på en privat klinik, der
specialiserer sig i rehabilitering af apopleksipatienter. Vi har løbende haft kontakt med disse
for at monitorere andre eventuelle fremskridt, de måtte have. Efter at have deltaget i vores
projekt beretter de, at B’s trappegang op og ned er blevet markant forbedret. De nævner
yderligere, at B har oplevet så stor fremgang i sin gangfunktion, at B’s fokus nu vil være på
overekstremiteten.
9.3. Præsentation af spørgeskemaets besvarelser Dette afsnit har til hensigt at beskrive patienternes besvarelser af vores spørgeskema.
Vi har valgt at uddrage de mest relevante udsagn, som kan være bidragende til at belyse
vores forskningsspørgsmål.
Både patient A og B har overvejende haft en meget positiv oplevelse af forløbet med
chokbølgebehandling. A nævner, at ”det har været et rigtig godt supplement til den elstimulation hun modtager i den anden klinik”, og ”der har været en sammenhæng mellem
hendes forskellige behandlingsforløb”. Det mest positive aspekt har for både A og B været
den hurtige tendens behandlingerne har vist, hvilket har medført en øget motivation for
yderligere chokbølgebehandling, samt øvrig træning.
Igennem og efter interventionsforløbet har A og B følt forbedringer på samtlige udvalgte
aktiviteter. A kan efter endt intervention gå helt i hugsiddende stilling, og føler samtidig at
have nemmere ved at gå ned af trapper. A nævner, at hun imellem behandlingerne har følt,
at have fået ”ro” i musklerne, hvor hun inden intervention havde en følelse af, at hendes
muskler var ”krøllet sammen”. B angiver at have mindre tendens til at slæbe hø. fod hen af
gulv, hvilket har hjulpet til mere ”rytme i gangen”, som B selv beskriver det. B nævner
endvidere; ”Jeg føler, at jeg går bedre både op og ned ad trapper, og jeg har mere
bevægelighed i højre underben”, desuden siger B at; ”jeg føler min balance er blevet bedre”.
A og B mener, at de ville have gavn af mere chokbølgebehandling, idet de føler, det har
været et springbræt til bedre at kunne udføre deres normale træning. De føler begge at have
opnået et højere niveau i alle udvalgte aktiviteter. Eneste minus har for begge patienter
været de smerter, der er forbundet med behandlingen, som dog stadig er beskrevet som
værende acceptable. A og B siger i den forbindelse, at de hurtigt vænnede sig til
smertekarakteren fra chokbølger og blev hurtigt fortrolige med denne. A beskrev smerterne i
spørgeskemaet således; ”med hensyn til smerte er det til at holde ud, selvom det selvfølgelig
har gjort ondt indimellem. Des tættere vi kom på knogler, jo mere ondt gjorde det”. B beskrev
smerterne således; ”man kan mærke det som en summende fornemmelse i hele underbenet
og ofte andre steder, end hvor der behandles”.
Sammenfatter man patienternes oplevelser af chokbølgebehandlingen, kan man fra svarene
udlede, at det næsten udelukkende har været en positiv oplevelse at indgå i forløbet. Der er
under og efter endt behandling sket fremskridt for begge patienter, og de skriver uafhængigt
af hinanden, at de mener at alle burde blive givet tilbuddet om denne form for behandling.
9.4. Kvantitative testresultater hos patient A Nedenstående vises udfyldt Feltnotat 1.
Fig. 11 - Viser hvor meget energi, der er blevet fordelt på de forskellige behandlingsområder
under interventionen. Der ses, hvordan den terapeutiske intensitet og mængden af afgivet
energi stiger i løbet af interventionsperioden.
For at skabe en bedre overblik over interventionens samlede doseringsmængde er
ovenstående data for energi overført til nedenstående diagram, Fig. 12.
mJ Patient A -‐ Dosering 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 m. gast. med. m. gast. lat. m. soleus aponeurosis plantaris Behandling 1 1766.1 2559.6 6237.4 2184.1 Behandling 2 4653.6 4405.8 9607.1 3457.9 Behandling 3 5456.2 5055 9330.4 3024.6 Behandling 4 6238.9 7194.6 9503 3334.5 Fig. 12 – figuren viser doseringen af energi, målt i mJ, i de enkelte behandlings-områder.
Dernæst vises resultater for samtlige testforsøg i 10MWT, se Fig. 13.
Fig. 13 – Der ses i ovenstående figur, at A har forbedret sin ganghastighed fra 1,54 m/s til
1,77 m/s. A anvendte desuden et skridt mindre i testen fra 4. behandling.
Patient A -‐ 10MWT 14 12 10 8 6 4 2 0 Før Efter 1. beh. Efter 2. beh. Efter 3. beh. Efter 4. beh. 2 ugers opfølgn. sekunder 6.5 6.5 6.55 7 5.91 5.66 m/s 1.54 1.54 1.53 1.43 1.69 1.77 13 13 13 13 12 12 skridt Fig. 14 - I ovenstående tabel ses, på y-aksen, de 3 parametre som redskab til, at aflæse
forandringer i gangfunktionen målt i 10MWT. Man kan her se, hvordan både hastighed og
antal skridt taget på 10 meter er blevet forbedret.
Herefter præsenteres data fra PSFS, se Fig. 15.
Fig. 15 - Ovenfor ses patienternes subjektive oplevelse af fremskridt i udvalgte aktiviteter. A
har vurderet, at der har været fremskridt i alle aktiviteter, mest udtalt i ”liggende til stående”,
hvor A er gået fra 3 til 8. Desuden ses i ”gå ned ad trappe…” og ”sidde på hug” en betydelig
ændring af funktionsniveau.
For at skabe overblik over fund er data ført ind i nedenstående diagram, se Fig. 16.
Score Patient A -‐ PSFS 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Alm. Gang Sidde på hug Liggende til stående u. støtte Gå ned ad trappe Før 8 5 3 4 Efter 2. beh. 9 8 5 8 Efter 4. beh. 9 9 6 8 Opfølgning 9 9 8 8 Fig. 16 – Her ses, hvordan A har vurderet udvalgte aktiviteter løbende igennem
interventionen. Y-aksen viser scoren i tal-værdi 0-10. X-aksen viser udvalgte aktiviteter.
Dernæst præsenteres vores smertedagbog, i hvilken vi lokalt monitorerer smerterne under
de enkelte behandlingsforløb, se Fig. 17.
Patient A -‐ Smertedagbog Beh. 1 Beh. 2 Beh. 3 Beh. 4 0 1 Aponeurosis plantaris 2 M. soleus 3 4 Lat. m. gastrocnemius 5 6 Med. m. gastrocnemius Fig. 17 – Her illustreres, hvordan A oplever den maksimalt registrerede smerterne under de 4
behandlinger.
Afsluttende aktivitetsanalyse
A har efter endt intervention forbedret sin ganghastighed i 10MWT med 0,23 m/s – fra 1,54
m/s til 1,77 m/s. Disse data viser, at A allerede inden interventionsstart havde en fornuftig
gangfunktion. Set iforhold til MCID er dette, jf. Perera et al. (2006), en ”substantial
meaningful change” med en ændring på >0,14 m/s.
A’s ændringer ses primært i kvaliteten af standfasen. A har opnået bedre fodafvikling fra
hælisæt til tåafsæt, hvormed hun øger sin ekstension i hoften og får en mere symmetrisk og
flydende gang. Der ses også forbedring i A’s fremføring af hofte i den tidlige del af
svingfasen, hvilket medfører mere optimalt hælisæt ved start af næste standfase. Ydermere
ses der let øget skridtlængde og bedre armsving i højre side.
Ned af trapper har A rykket sig fra 4 til 8. A har opnået større bevægeligelighed i
plantarfleksorerne, som gør det muligt for hende at dorsalflektere tilstrækkeligt i højre ankel
under nedstigningen med venstre ben. Dette bidrager til, hun føler sig mere sikker og har en
bedre balance.
I aktiviteten ”at sidde på hug” vurderer hun at være gået fra 5 til 9. Efterhånden som A
modtog flere behandlinger, var det muligt for hende at komme længere og længere ned.
”Fra liggende til stående” er den aktivitet, hvor A har opnået størst fremskridt, idet hun er
gået fra 3 til 8. A formår efter endt intervention at føre højre ben ind under krop og bruge
dette til at tage afsæt med. I samme ombæring er A blevet bedre til at inddrage afficerede
højre side, som til at starte med ikke hjalp til i bevægelsen.
Mål
A har næsten opnået habituelt niveau i gangfunktion.
9.5. Kvantitative testresultater hos patient B Nedenstående vises udfyldt Feltnotat 1.
Fig. 18 - Viser, hvor meget energi der er blevet fordelt på de forskellige behandlingsområder
under interventionen. Der ses, hvordan den terapeutiske intensitet og mængden af afgivet
energi stiger i løbet af interventionsperioden.
For at skabe en bedre overblik over interventionens samlede doseringsmængde er
ovenstående data for energi overført til nedenstående diagram, Fig. 19.
mJ Patient B -‐ Dosering 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 m. gast. med. m. gast. lat. m. soleus aponeurosis plantaris Behandling 1 2268.8 1960.5 4872.1 2096.4 Behandling 2 5829.5 5548.4 10192 4376.1 Behandling 3 7482.8 7875.5 11342.9 4997.1 Behandling 4 7873.5 8656.8 16088.5 6420.1 Fig. 19 – figuren viser doseringen af energi, målt i mJ, i de enkelte behandlings-områder.
Dernæst vises resultater for samtlige testforsøg i 10MWT, se Fig. 20.
Fig. 20 – Der ses i ovenstående figur at B har forbedret sin ganghastighed minimalt fra 0,98
m/s til 1,1 m/s. Hovedparten af tests blev gennemført med 17 skridt.
Patient B -‐ 10MWT 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Før Efter 1. beh. Efter 2. beh. Efter 3. beh. Efter 4. beh. 2 ugers opfølgn. sekunder 10.24 9.93 9.57 8.5 8.81 9.1 m/s 0.98 1.01 1.04 1.18 1.14 1.1 17 17 18 17 17 17 skridt Fig. 21 - I ovenstående tabel ses, på y-aksen, de 3 parametre som redskab til at aflæse
forandringer i gangfunktionen målt i 10MWT. Man kan se en svag tendens af ændring i
hastighed.
Herefter præsenteres data fra PSFS, se Fig. 22.
Fig. 22 - Ovenfor ses patienternes subjektive oplevelse af fremskridt i udvalgte aktiviteter. B
har vurderet fremskridt i alle aktiviteter, dog mest udtalt i ”sidde på hug”, hvor scoren er
stigende fra 3 til 6. Desuden ses en moderat ændring i ”alm. gang” og ”gå ned ad trappe…”.
For at skabe overblik over fund er data ført ind i nedenstående diagram, se Fig 23.
Patient B -‐ PSFS 7 Score 6 5 4 3 2 1 0 Alm. Gang Sidde på hug Gå op ad trappe Gå ned ad trappe Før 4 3 4 4 Efter 2. beh. 5 5 5 5 Efter 4. beh. 6 6 5 6 Opfølgning 6 6 5 6 Fig. 23 – Her ses hvordan B har vurderet udvalgte aktiviteter løbende igennem
interventionen. Y-aksen viser scoren i talværdi 0-10. X-aksen viser udvalgte aktiviteter.
Dernæst præsenteres vores smertedagbog, i hvilken vi lokalt monitorerer smerterne under
de enkelte behandlings-forløb, se Fig. 24.
Patient B -‐ Smertedagbog Beh. 1 Beh. 2 Beh. 3 Beh. 4 0 1 Aponeurosis plantaris 2 M. soleus 3 4 Lat. m. gastrocnemius 5 6 Med. m. gastrocnemius Fig. 24 – Her illustreres, hvordan B oplever smerterne under de 4 behandlinger. Værd at
bemærke er, at smerterne stiger i takt med intensiteten øges.
Afsluttende aktivitetsanalyse
B har efter endt intervention forbedret sin 10MWT med 0,12 m/s – fra 0,98 m/s før
interventionsstart til 1,1 m/s ved opfølgning. Resultatet antyder jf. Perera et al. (2006), en
”small meaningful change” i forhold til MCID. Det vil sige at hastighedsforbedringen er >0,06
m/s, men <0,14m/s.
Kvaliteten af B’s gangfunktion er desuden blevet forbedret, hvor den er blevet udpræget
mere rytmisk flydende end tidligere. B har desuden bedre afvikling af højre fod mht. hælisæt
og tåafsæt, hvilket medfører øget ekstension af hoften i sidste del af standfasen. Der
konstateres endvidere bedre dorsalfleksion af højre fod i svingfasen, faciliteret af
dropfodsstimulatoren. B’s tidligere markante hyperekstension af knæ synes at være mindre
udtalt efter interventionen.
B har forbedret sig i alle udvalgte aktiviteter i PSFS.
Op ad trapper har B gået fra 4 til 5, hvor han nu bedre kan udføre dorsalfleksion i højre fod
ved fremadføring af ben til næste trappetrin.
Ned ad trapper har B rykket sig fra 4 til 6. Her er den største forskel også øget evne til at
dorsalflektere i højre vægtbærende fod, hvilket tillader anklen større bevægelighed og
dermed gør nedstigningen til næste trappetrin mere flydende.
B er er gået fra 3 til 6 mht. at kunne komme i hugsiddende stilling. Her er det igen B’s evne til
at dorsalflektere i højre fod, der er ændret. Der ses mere stabilitet i både knæ og hofte under
denne aktivitet i forhold til analysen ved interventionsstart.
Mål
B har efter intervention opnået sit mål om at opnå bedre kvalitet i sin gangfunktion.
10. Diskussion Formålet med vores to case rapporter var at indsamle data, der kunne hjælpe til at belyse
ændringer hos kroniske apopleksipatienter efter 2 ugers intervention med
chokbølgebehandling. Herunder søgte vi at få et fyldestgørende indtryk af deltagernes
subjektive vurdering af interventionen, samt deres fremskridt i de målte aktiviteter.
Interventionsforløbet viser en tendens til, at kontrakturer kan afhjælpes og evt. forebygges
som følge af chokbølgebehandling. Måden hvorpå fremskridtene spores er vha. de udvalgte
målemetoder, hvor der - hos deltagerne - blev konstateret mærkbare forbedringer i udvalgte
aktiviteter i PSFS. Resultaterne i ganghastighed var derimod ikke entydige.
10.1. Metodediskussion I de kommende afsnit vil vi diskutere og evaluere vores måde at gribe projektet an på, samt
analysere og diskutere vores projekts interne validitet.
Vi vil i diskussionsafsnittet forholde os kritisk til vores litteratursøgning og vores valg af
målemetoder samt overveje om andre alternativer havde været mere optimale. Vi vil forsøge
at berøre de emner, som vi mener er mest aktuelle i denne case rapport.
10.1.1. Litteratursøgningen Albert et al. (2005) anbefaler, at en litteratursøgning skal være specifik for at udelade fund af
irrelevant materiale. Dog erfarede vi, i kraft af mangel på forskningsstudier, at vores matrix
var for snæver. Derfor udvidede vi vores fokusområde til at omfatte bl.a. spasticitet, idet
vores fund stadig ville blive relaterede til kontrakturer. Således bærer vores søgning præg af
at omfatte årsagen til vores behandlingsfokus.
Endvidere fandt vi en udfordring i brugen af MeSH terms inden for interventionsmetoden.
Dette kan antages er grundet manglende indeksering i US National Library of Medicine’s
kontrollerede database. I kombination med fritekstsøgning fandt vi et passende antal studier i
PubMed. Således var fritekstsøgning et godt supplement til at finde relevant litteratur
udenom den hierakiske specificitetsstruktur, som MeSH databasen tilbyder.
Vi fandt desuden frem til informative studier via kaskadesøgning i vores udvalgte litteraturs
referencelister.
Kaskadesøgningen resulterede i nye studier, som blev udelukket af vores 3. kolonne i
søgematrixen ”Afficeret område”. Denne specificering af behandlingsområde var årsag til, at
relevant fysiologisk teoretisk litteratur blev frasorteret. Dog mener vi, efter omfattende
søgninger, at have fundet frem til en fyldestgørende søgestrategi og et acceptabelt
søgeresultat.
I søgematrixens første kolonne har vi fundet bedst resultat med at bruge citationer for at
præcisere formuleringen af interventionsmetoden.
Ved søgning i Embase’s emneordskategorisering Emtree, samt suppleret med fritekst
søgning fandt vi relevante studier, men primært gengangere fra PubMed og reviews af
allerede fundne studier via kaskadesøgning.
Der kan argumenteres for, at vi ved brug af flere søgedatabaser som Cochrane, PEDro og
CINAHL kunne finde yderligere litteratur, men vi vurderede, at vores fundne litteratur var
tilstrækkeligt til inspiration, dokumentation og diskussion i denne case rapport. I forhold til
brugen af Google Scholar som fremstår som den mindst akkrediterede af nævnte
søgedatabaser, er argumentationen, at samtlige studier konkluderer behovet for yderligere
forskning. Dette belyser, at der er relativ lidt forskning i området omhandlende ESWT mod
hypertoniske forandringer i muskelvæv. Derfor forsøgte vi en bredere database, hvis
artikelgrundlag er mindre specifikt og struktureret.
10.1.2. Målemetoderne Følgende diskuteres case rapportens målemetoder. Vi har i valget af målemetoderne også
gået på kompromis med reliabiliteten og validiteten af vores effektmål. Vores fokus ligger dog
i patientopfattelse, og det medfører at vi afhænger meget af patienternes evne til at formidle
oplevelser og detaljer. Dette stemmer ikke overens med Albert et al. (2005), som anbefaler
høj grad af både dokumenteret reliabilitet og validitet (Albert et al., 2005, s. 57). Vi har dog
efterstræbt at inddrage reliabilitet og validitet på en måde, som vi vurderer tilstrækkeligt også
i forhold til at vores fokusområde er patienternes oplevelse af chokbølgebehandling.
Dernæst står vi over for den udfordring, at vi gerne skal kunne fremvise målemetoder, der
dækker over alle ICF-niveauer (Albert et al., 2005, s. 53).
Der har vi valgt at fokusere på aktivitetsniveau, idet dette er en forudsætning for deltagelse.
KFA-niveauet valgte vi, grundet vores unikke fokus på patientoplevelse, at se bort fra efter vi
kontinuerligt stillede os selv det samme spørgsmål: ”Hvad kan patienterne og vi som
terapeuter bruge den information til rent funktionelt?” – Det bidrager altså ikke til
patientoplevelsen.
Initielt havde vi et større arsenal af målemetoder på tegnebrættet til at påvise en evt. tendens
i behandling på KFA-niveau som ledmåling og Modified Ashworth Scale. Men vi ramte altid
ind i det samme ovenstående spørgsmål. Desuden ville især Mod. Ashworth Scale men også
i nogen grad ledmåling, være afhængig af en meget erfaren tester for at maksimere
reliabiliteten i begge målemetoder.
Vi er opmærksomme på at projektets mangel af fokus på KFA-niveau har konsekvens i kraft
af studiets styrke, hvad angår effektmål. Vi har dog valgt at fokusere på dybden, som den
fyldestgørende patientoplevelse forhåbentlig vil give og ikke udelukkende på, hvad vi selv
som terapeuter ser og måler af tendens. I retrospekt kunne ledmåling have været et relevant
og realisérbart supplement til målemetoderne og støtte til at belyse eventuelle ændringer på
KFA-niveau.
10MWT
Som beskrevet i resultatafsnittet, ser vi i 10MWT ændring hos begge testpersoner der
betegnes klinisk relevante jf. Perera et al. (2006). Ændringerne er relativt tæt på at
klassificeres uden betydning, specielt hos patient B, hvis skade er et år gammel. Dette
skyldes formentlig, at 10MWT er mere anvendelig til patienter, der befinder sig i den akutte
fase af en apopleksi (Carr & Sherperd, 2010, s. 118). Dertil hører at vores patienter, som
begge befinder sig i apopleksiens kroniske fase, som Fitts & Posner i 1967 beskrev, måske
allerede har automatiseret deres nye tillærte gangfunktion, og derfor muligvis ikke drager
nytte af den vævspåvirkning, som evt. har ændret bevægelsesfriheden og dermed
forudsætningen for normalisering af gangmønstret.
Dette er især gældende for patient B, som har udviklet en helt anden gangstrategi,
indebærende cirkumduktion i hofte og udpræget hyperekstension i knæ på afficeret side. Det
høje gangtempo kan også være et resultat af, at patienterne, grundet deres villighed til at
forbedre deres individuelle resultater, går i et højere gangtempo end normalt. Motivationen
for at præstere kan ifølge Beyer, Magnusson & Thorborg (2012) repræsentere bias, der kan
kompromittere reproducérbarheden. Man kunne derfor argumentere for at teste patienterne
både i normalt gangtempo og hurtigt gangtempo (Flansbjer et al., 2005). Vi kan diskutere,
om 10MWT alligevel er brugbar, idet begge patienter i PSFS har valgt at vurdere og
karaktérgive deres alm. gangfunktion. Begge patienter har desuden bedre gangfunktion som
mål for deres overordnede rehabilitering. Set i et andet perspektiv kan vi sætte
spørgsmålstegn ved, om effektmålet overhovedet er relevant for patienterne, idet de netop
subjektivt skal vurdere deres egen alm. gangfunktion i PSFS. 10MWT repræsenterer netop
ikke deres alm. gangfunktion, men snarere deres forcerede optimale ganghastighed, og
dette er ikke det effektmål vi forsøger at belyse.
PSFS
Dette er vores funktionelle måleenhed. De aktiviteter der i fællesskab med patienterne er
vurderet til – i dagligdagen – at være svære at udføre, sættes i relation til en NRS-skala.
Dette har for os været en brugbar målemetode. Hvad den udmærker sig med er, at den er
subjektiv. Desuden får man via testens udførsel mange brugbare informationer med til
vurdering af patientoplevelse. Udfordringen med testen er, at den er meget fleksibel, hvilket
også kan anskues som en styrke. Vi betragter den som en stærk indikator for vores
kvantificérbare dataudvikling, og betragter patienternes svar som værende troværdige. Målet
med testen er at belyse deres individuelle udvikling fremfor at danne
sammenligningsgrundlag for dysfunktion imellem individer. Derfor betragtes testen som
værende meget sensitiv ift. individuel funktionel fremgang (Stratford, P., Gill, C., Westaway,
M. & Binkley, J., 1995). Reliabiliteten kommer dog på spil i dens fleksibilitet og patienternes
eventuelt manglende rutine i at score aktiviteter på en numerisk rangskala. Svarenes
kontinuerlige reliabilitet kan man argumentere for ikke er konstant på baggrund af den
akkumulerede erfaring, der ligger forud for vurdering af scoren fra start til slut. Dog er testen
designet til at teste en bredspektret patientpopulation og vurderes reliabel i sammenhæng
med andre funktionelle lidelser (Stratford et al., 1995).
Spørgeskema
I dette afsnit vil vi diskutere og analysere om vores spørgeskema er anvendeligt til at
indsamle tilstrækkelige mængder af kvalitative data til vores case rapport. Da vi modtog
spørgeskemaerne havde begge patienter uddybet svarene nuanceret nok til at vi kunne
analysere os frem til besvarelse af flere af vores forskningsspørgsmål, naturligvis med det in
mente, at vi kun bygger vores besvarelser op omkring et lille deltagelsesfundament.
Det er i denne sammenhæng vigtigt at tænke ud af vores opsatte rammer, idet vi har valgt en
målgruppe der ofte vil have en ledsagende komplikation i form af afasi eller et kognitivt
deficit. Dette vil gøre spørgeskemaet, som selvrapporteret medie uhensigtsmæssig, idet
brugeren vil have besvær med at udtrykke sig (Malterud, 2011, s. 193).
Brugen af spørgeskema kan i sådanne tilfælde effektiviseres ved at udføre dette som
interview og afsætte tid til kommunikation og yde samtalestøtte undervejs. I den situation
ville man evt. supplere med en interviewguide, der kunne fungere som støtte (Christensen,
Nielsen & Schmidt, 2011).
Spørgeskemaet er udarbejdet af bachelorgruppen selv og kan grundet manglende
standardisering ikke antages at være reliabelt eller validt.
Ifølge Münster (2011) er det at skrive et fyldestgørende spørgeskema en proces, der tager 36 mdr. (Münster, 2011, s. 283), hvilket der i vores forløb ikke har været mulighed for.
Desuden måtte vi, trods anbefalet af Münster (2011), udelade at lave et pilotprojekt. Dette
ville bidrage til at kunne vurdere og revurdere, om ens spørgsmål leder frem til brugbare svar
(Münster, 2011, s. 295). Kritisk set kan man således diskutere om der andre bedre
alternativer til spørgeskemaet, som for eksempel et forskningsinterview som også er
velegnet til at skabe forståelse for patientoplevelser (Christensen et al., 2011, s. 61).
VAS
Vores indikator for doseringsintensitet er kontrolleret ud fra patientens kontinuerlige verbale
feedback i forhold til VAS. På denne måde har vi kunnet monitorere patienternes
smerteoplevelse under samtlige behandlinger. VAS er fundet reliabel og valid i relation til
kroniske smerter, og et studie af Bijur, Silver & Gallagher (2001) argumenterer for dens
reliabilitet i forhold til akutte smerter. Man har i studiet fundet en reliabilitetskoefficient
svarende til 0,95-0,98 i relation til akut smerte, hvilket er indikator for en meget høj
troværdighed. Validiteten beskrives som værende tilsvarende høj ved akut smerte som ved
kronisk smerte (Bijur et al., 2001).
Denne evidens bekræfter vores målemetode som værende ideel til smertemonitorering og
dermed styrende for vores doseringsintensitet.
10.2. Resultatdiskussion Herunder vil vi diskutere vores fund og sammenholde dem med resultater fra vores udvalgte
studier for at vise relation ml. vores tendens og tidligere evidens. Således vil vi prøve at
redegøre for vores case rapports eksterne validitet. Endvidere vil vi belyse vores
forskningsspørgsmål.
Vi har især fokus på PSFS, spørgeskema og vores interventions kritikpunkter, da vi mener at
dette er mest relevant for at besvare vores forskningsspørgsmål om funktionelt udbytte og
patientens subjektive oplevelse af forløbet.
10.2.1. Aktiviteter ift. PSFS I et studie af Sohn et al. (2011) hvor ESWT brugt mod spastiske mm. gastrocnemii, forklares
kronisk hypertoni som årsag til fibrosering af muskel-, sene- og bindevæv, og dermed
medfølgende led- og muskelstivhed og indskrænket ROM. De redegør for at chokbølgeterapi
har positiv effekt i rehabiliteringen heraf (Sohn et al., 2011). Dette er i overensstemmelse
med tidligere nævnte studier, som alle viser positive indikationer i brugen af chokbølgeterapi
mod spasticitet, hypertoni og som deraf følgende muskulære kontrakturer. Ingen af studierne
anskuer effektmålene i patienternes perspektiv, derfor forsøger vi at skabe en kobling
imellem udvalgte studiers fund på KFA-niveau og den funktionelle betydning af vores
behandling ift. patienternes ADL.
Resultater af PSFS i Fig. 16 og Fig. 23, viser en positiv ændring af samtlige aktiviteter hos
begge patienter. Dette vil vi ud fra nedenstående studier forsøge at redegøre for. Et studie af
Gonkova, Ilieva, Ferriero & Chavdarov (2013) viser en forbedring i fodens kontaktflade med
underlaget og forøgelse af vægtfordelingen gennem hælen hos Cerebral Paretiske (CP) børn
efter chokbølgebehandling i plantarfleksorer. Se nedenstående billeder.
2
3
Billede 2 & 3 - Ovenstående billeder viser med gråtoneskala vægtfordelingen gennem fodens
kontaktflade med underlaget samt peak pressure under hælen. Jo mere vægt der lægges på,
des lysere fremstår den digitale gengivelse. På billede 1 ses en patient med højresidig
spastisk hemiplegi før chokbølgebehandling. På billede 2 ses samme patient efter
behandling med chokbølge (Gonkova et al., 2013).
I studiet ses og redegøres for, hvordan muskellængden forøges og patienter er i stand til at
få mere hælkontakt under stand og gang (Gonkova et al., 2013). Studiet forklarer desuden,
hvordan subjekterne forbedrer deres evne til at afvikle gang med øget hælisæt i standfasen.
Dette stemmer overens med tendensen i vores rapport, idet vores patienter forklarer, at de
føler en bedre rytme og symmetri i deres gang efterfølgende. Desuden har vi observeret, at
der ses en øget ekstension i hoften i afficeret side under sidste del af standfasen hos begge
patienter. Disse observationer kan være medvirkende til den smule forbedring, der endvidere
måltes i 10MWT på Fig. 14 og Fig. 21.
I relation til ovenstående studie er lignende resultat fundet i et studie af Amelio & Manganotti
(2010) omhandlende CP børn. Dette viser næsten en fordobling af plantar kontaktflade,
svarende til en forøgelse fra 40,3 cm2 til 80,2 cm2. Desuden beskriver studiet også en
ændring af Range Of Motion (ROM) svarende til 200 til 500 i ankelleddet efter 1. uge. Disse
effektmål er baseret på 1 behandling og effekten er dokumenteret efter 1 og 4 ugers
varighed, og studiet er placebokontrolleret (Amelio & Manganotti, 2010). Disse fund støtter
teoretisk op omkring tendensen i vores 2 case rapporter, hvor vi ser en betydelig forbedring
af den selvrapporterede bedømmelse af udførslen af div. aktiviteter, som er begrænsede af
kontraktur i plantarfleksorer. Vi har i vores projekt kun været i stand til at udføre en 2 ugers
opfølgningstest grundet begrænsning af tid. Dog ser vi ingen stagnering af tendensen i de 2
uger uden behandling. Snarere sker der i få aktiviteter en forbedring, hvilket man kan
diskutere skyldes at chokbølge behandlingen skaber bedre forudsætning for anden træning.
Er dette sandt, kan man argumentere for, at chokbølgebehandling både er effektivt isoleret,
men også som supplement til anden rehabilitering. Vi ser i vores monitorering af aktiviteter i
PSFS en betydelig forbedring i alm. gang, trappegang, mobilisering fra liggende til stående
og aktiviteten at sidde på hug, hvilket vil sige tendensen er positiv ift. de indledende tests. I
studiet af Amelio og Manganotti (2010) er der lavet placebo behandlinger i ugen op til
behandling uden registreret effekt, hvilket vi kunne have overvejet i vores tilfælde for at
styrke vores fund.
Den terapeutiske effekt set over længere tid, er et vigtigt element at inddrage i diskussionen
om det øgede funktionsniveau, hvis man skal kunne evaluere og justere sin protokol til at
omfatte en bredere patientgruppe. Der ses i et koreansk studie af Moon et al. fra 2013, at
interventionseffekten aftager og defineres som ikke signifikant 4 uger efter en enestående
behandling (Moon et al., 2013). Dette vil sige at chokbølgeterapi, som symptombehandling, i
praksis kan kombineres med konventionel fysioterapi. Tendensen i vores
opfølgningsresultater kan tolkes, som at chokbølgebehandling har skabt forudsætning for, at
patienternes funktionsniveau kan bedres yderligere med sideløbende træning/rehabilitering.
Dette er en faktor som taler for, at chokbølgeterapi fremstår som et godt supplement til
anden intervention.
10.2.2. Spørgeskema Som beskrevet i metodediskussionen, er spørgeskemaet ikke udarbejdet med det
anbefalede forarbejde (Münster, 2011, s. 283), og er endvidere ikke testet for reliabilitet og
validitet. Vi oplever, at patienternes svar giver et fyldestgørende udtryk for patientoplevelsen.
Vi har erfaret, at vores observationer undervejs stemmer fint overens med de erfaringer
patienterne beskriver, hvilket vi mener, er et udtryk, for at vi via spørgeskemaet har
formuleret relevante spørgsmål, som er mødt med reelle svar.
Hvad vores interventionsforløb har tilfælles, når vi skal forholde os til resultater er, at vi har
skabt gode relationer til begge vores patienter, hvilket kan medføre bias i form af villighed til
at please projektgruppen. Det overordnede billede – skabt af spørgeskemaet – bærer dog
præg af behagelige patientforløb, gode tendenser i testresultater, godt funktionelt udbytte og
positiv evaluering. De forventede smertereaktioner har vist sig, ud fra vores snævre
patientgrundlag, at være acceptable.
10.2.3. Diskussion om interventionen og dens og kritikpunkter Mori et al. beskriver i en artikel, fra 2014, som sammenholder 13 studiers dokumentation,
effekten af chokbølgebehandling mod muskuloskeletale forandringer som følge af hypertoni
(Mori et al., 2014). Disse studiers resultater, sammen med vores egen praksiserfaring, har
været udgangspunkt for vores forventningsniveau til denne intervention. Tendensen som
caserapporterne viser, lever således op til vores egne forventninger.
Dog er der udfordringer, som vi efterfølgende stiller os kritiske overfor.
Da vores projekt består af 2 caserapporter, er det svært at vurdere anvendeligheden af selve
protokollen og vores fund. Ideelt set, ville vi skulle udarbejde flere protokoller til forskellige
stadier af apopleksi eller endda udarbejde forskellige protokoller til patienter med forskellige
funktionsniveauer eller varierende sværhedsgrader af kontrakturer, idet vores patienter
naturligvis har været så forskellige.
Ekstra tid ville have givet mulighed for flere opfølgende tests og evt. pilotprojekter til både
intervention og spørgeskema.
Optimalt ville det være, hvis vi havde haft mulighed for at følge patienternes udvikling i
længere tid efter interventionen, således at vi kunne belyse tendensen over samme
tidshorisont som vores udvalgte studier på op til 4-12 uger. Vi når kun at udføre opfølgning
efter 2 uger og beskriver derfor kun, hvordan tendensen tegner sig i en kort postinterventionsperiode.
Vi finder det interessant, at de fleste studier formelt antyder en effekt mod spasticitet. Hvis vi
antager at interventionsmetoden er effektiv på non-refleksive komponenter af hypertoni,
hvilket argumenteres for i studierne af Mori et al. (2014) og Marinelli et al. (2014), så er det
måske den forkortede muskellængde vi behandler, uanset om der er tale om spasticitet eller
hypertoni som årsag.
Denne teori understøttes af et andet studie, som netop ingen signifikant ændring viser af
refleks- eller nerveaktivitet gennem Nerve Conduction Studies (NCS) efter behandling med
ESWT (Sohn et al., 2011). Vi vil gerne forsøge at argumentere for, at behandlingen primært
afhjælper den udviklede kontraktur fremfor den årsagsgivende spasticitet. Dette leder os
videre til næste skridt i vores argumentation for chokbølgeterapi som supplement til anden
træning.
Idet vores behandling er foretaget sideløbende med patienternes andre rehabiliteringsforløb,
medfører det, at resultaterne primært hviler på deres oplevelse af funktionsbedring. Vi ville
ikke isolere vores behandling på bekostning af pts anden træning, idet det ikke vil være til
patienternes fordel.
Ift. til vores case rapport er dette ikke nødvendigvis en svaghed, da vi vil argumentere for
chokbølgeterapi som et supplement og ikke en enkeltstående behandling.
Behandlingsformen udmærker sig netop ved, at facilitere til mere specifik funktionel træning
gennem anden fysioterapeutisk intervention grundet større bevægelighed og bedre kontrol af
kontrakte muskler (Tibæk et al., 2013, s. 397).
11. Perspektivering Den tendens vi har belyst, lægger op til fortsat at lave større studier af både kvalitativ og
kvantitativ art. Vi finder vores protokol anvendelig til vores aktuelle patientgruppe, men man
kan evt. forsøge at justere i behandlingsomfanget for at skære ned på behandlingstiden og
omkostningerne, set i lyset af at et chokbølge apparat har en høj anskaffelsespris og
yderligere vedligeholdelsesomkostninger, som varierer fra producent til producent.
Vi har ikke specificeret i vores rapport, om behandlingen viser en bedre tendens på m.
soleus fremfor aponeurosis plantaris. Vi udvalgte vores behandlingsområde ud fra en
anatomisk og biomekanisk ræsonnering, men faktum er, at samtlige kvantitative studier vi
refererer til, primært har dokumenteret god effekt ved behandling af én muskel. Dette leder
frem til at forske yderligere i isolerede og kombinerede muskelgrupper for at finde frem til en
ideel kombinationsbehandling med mest udbytte ift. behandlingstid. Dette er essentielt for at
kunne udbyde en effektiv behandling, der kan indgå i en realistisk tidsnominering på
privatklinikker eller hospitaler.
Endvidere kan nye case rapporter med indeholdende målemetoder på KFA-niveau være
med til at skabe fyldestgørende protokoller fremadrettet.
Ræsonnementet for fortsat at udvikle og forske i chokbølger ud fra et etisk synspunkt er
overbevisende. Chokbølgeterapi er en non-invasiv behandling med potentiale, der kan leve
op til de alternativer, vi har i dag, som udgør medicinsk behandling eksempelvis med
baclofen eller invasive indgreb med botulinum toksin. Dog er chokbølgebehandling en fagligt
ressourcekrævende opgave at løfte, som alternativ. En detalje som udmærker
chokbølgeterapi som behandling til mange lidelser, er, at der er konsensus omkring den
minimale risiko for bivirkninger (Amelio & Manganotti, 2010) & (Sohn et al., 2011).
Yderligere forskning omkring chokbølgeintervention versus invasive indgreb kunne være
med til at sammenholde og belyse eventuelle tendensforskelle, der måtte være i et RCTstudie.
Der kan med fordel forskes videre i behandlingsstrategier idet neurologiske patienter altid vil
repræsentere et komplekst netværk af faktorer, der alle skal tages hensyn til for at opnå den
mest optimale rehabilitering af den individuelle patient.
Nogle kronikere med svær grad af fibrosering eller intrinsisk muskelstivhed grundet
kontraktur vil måske have behov for repetitive behandlinger over lang tid for at vedligeholde
øget bevægelighed, som også Moon et al. (2013) foreslår. Dette kan være med til at
argumentere for at bruge chokbølgeterapi som kontrakturprofylakse og dermed mindske
senfølger af spasticitet og kronisk hypertoni.
Fremtidig erfaring og forskning vil således bestemt være med til at effektivisere den
individuelle behandling med chokbølge og supplerende fysioterapi.
I et langsigtet perspektiv vil, i takt med at kendskabet til chokbølge stiger, også udbredelsen
stige og mulighederne blive større. Nye patientgrupper vil dukke op. Efterhånden som
prøvelse bliver til erfaring og usikkerhed bliver til rutine, vil der formodentlig og forhåbentlig
ske en afmystificering af chokbølgeterapi som behandlingsmetode. Dette vil være en positiv
udvikling for de potentielle muligheder chokbølge repræsenterer i fremtidens fysioterapi.
Med yderligere forskning, specielt foretaget i Danmark, vil chokbølge sikkert få en hurtigere
udbredelse i landet og ende som behandlingstilbud på endnu flere hospitaler,
rehabiliteringscentre og privatklinikker.
12. Litteraturliste Amelio, E. & Manganotti, P. (2010). Effect of shock wave stimulation on hypertonic
plantar flexor muscles in patients with cerebral palsy: a placebo-controlled study.
Journal of Rehabilitation Medicine, 42, 339-343.
Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A., & Sørensen, L. V. (2005). Case rapport:
en grundbog i praksisformidling. København: Munksgaard Danmark.
Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2009). Principles of Biomedical Ethics (6. udg.).
New York: Oxford University Press.
Beyer, N., Magnusson, P. & Thorborg, K. (2012). Målemetoder i forebyggelse, behandling og
rehabilitering. (2. udg.). København: Munksgaard Danmark
Bijur, P. E., Silver, W. & Gallagher, E. J. (2001). Reliability of the Visual Analog Scale for
Measurement of Acute Pain. Academic Emergency Medicine, 8(12), 1153-1157.
Bojsen-Møller, F. (2011). Bevægeapparatets anatomi (12. udg., kap. 289 & 29).
København: Munksgaard Danmark.
Carr, J., Shepherd, R. (2010). Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor
Performance (2. udg.). Sydney: Churchill Livingstone Elsevier.
Christensen, U., Nielsen, A., & Schmidt, L. (2011). Det kvalitative forskningsinterview.
I: Vallgårda, S., & Koch, L., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab
(4. udg., s. 61-89). København: Munksgaard.
Coll, A. M., Ameen, J. R. & Mead, D. (2004). Postoperative pain assessment tools in day
surgery: literature review. Journal of Advanced Nursing, 46(2), 124-133.
De Danske Fysioterapeuter. (2014, jan.). 10-meter-gangtest – Testmanual.
Lokaliseret d. 6. dec. 2014 på:
http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/10-meter-gangtest_testmanual_april_2014.pdf
Dansk Selskab for Apopleksi. (2013, 17. juni). Referenceprogram for behandling af
patienter med apopleksi og TCI. Lokaliseret d. 4. december 2014 på:
http://www.dsfa.dk/wp-content/uploads/REFERENCEPROGRAMFINAL20131.pdf
Den Nationale Videnskabsetiske Komité. (2011, nov.). Materiale, der er fortrykt af Det
Videnskabsetiske Komitésystem. Lokaliseret d. 5. nov. 2014 på:
http://cvk.sum.dk/forskere/vejledning%20modul/fortrykmateriale.aspx
Dornier MedTech. (2014a). ESWT. Lokaliseret d. 20. november 2014 på:
http://www.dornier.com/EMEA/products/eswt/epos-ultra-overview/epos-ultratechnology/emse/
Dornier MedTech. (2014b). Aries. Lokaliseret d. 20. november 2014 på:
http://www.dornier.com/EMEA/linkservid/95CB5276-9783-B599F948DA3052056806/showMeta/0/
Fitts, P.M. & Posner, M. I. (1967). Human Performance. Belmont, CA: Brooks/Cole
Flansbjer, U., Holmbäck, A. M., Downham, D., Patten, C. & Lexell, J. (2005). Reliability
of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. Journal of
Rehabilitation Medicine, 37(2), 75-82.
Gonkova, M. I., Ilieva, E. M., Ferriero, G., & Chavdarov, I. (2013). Effect of radial shock
wave therapy on muscle spasticity in children with cerebral palsy. International
Journal of Rehabilitation Research, 36(3), 284-290.
Jørgensen, H. S., Beckman, N. H., Celinder, D., & Tronier, S. (2013). Cerebrovaskulære
sygdomme/apopleksi. I: Wæhrens, E. E., Winkel, A., & Jørgensen, H. S., Neurologi
og neurorehabilitering (2. udg., s. 129-143). København: Munksgaard Danmark.
Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G., Rodgers, M. M. & Romani, W. A. (2005).
Muscles – Testing and Function with Posture and Pain (5. udg. s. 23). Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins).
Lee, J. & Cho, S. (2013). Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Denervation
Atrophy and Function Caused by Sciatic Nerve Injury. Journal of Physical Therapy
Science, 25(9), 1067-1069.
Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning (3. udg.). Oslo:
Universitetsforlaget.
Maribo T. (2005). Danske Fysioterapeuter, Måleredskaber. Lokaliseret d. 6.dec. 2014
på: http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/VAS-tegning.PDF
Marinelli, L., Mori, L., Solaro, C., Uccelli, A., Pelosin, E., Currà, A., …Trompetto, C.
(2014). Effect of radial shock wave therapy on pain and muscle hypertonia: a doubleblind study in patients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, 1-8.
McDowell, I. & Newell, C. (1987). Measuring health; a guide to rating scales and
questionnaires. UK: University of Oxford, 229-268.
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (2010, 6. juli). Sundhedsloven.
Lokaliseret d. 5. nov. 2014 på:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455#K9
Moon, S. W., Kim, J. H., Jung, M. J., Son, S., Lee, J. H., Shin, H., …Oh, M. (2013).
The Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Lower Limb Spasticity in
Subacute Stroke Patients. Annals of Rehabilitation Medicine, 37(4), 461-470.
Mori, L., Marinelli, L., Pelosin, E., Currà, A., Molfetta, L., Abbruzzese, G. &
Trompetto, C. (2014). Shock Waves in the Treatment of Muscle Hypertonia and
Dystonia. BioMed Research International, 2014(637450) Hindawi Publishing
Corporation.
Moseley, A., Wales, A., Herbert, R., Schurr, K., & Moore, S. (1993). Observation and
analysis of hemiplegic gait. Australian Journal of Physiotherapy, 39(4), 266-267 &
276-277.
Münster, K. (2011). Spørgeskemaundersøgelser. I: Vallgårda, S., & Koch, L., (Red.)
Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4. udg., kap. 12). København:
Munksgaard.
Paulson, O. B. (2010). Cerebrovaskulære sygdomme. I: Sørensen, P. B., Paulson,
O. B., & Gjerris, F., Nervesystemets sygdomme: Neurologi for fysioterapeuter,
ergoterapeuter og neurologisk personale (3. udg., s. 245-269). København: Gads
Forlag.
Perera, S., Mody, S. H., Woodman, R. C. & Studenski S. A. (2006). Meaningful change and
responsiveness in common physical performance measures in older adults. Journal
of the American Geriatrics Society, 54(5), 743-749.
Perry, J. (1980). Rehabilitation of spasticity. I: Feldman, R. G., Young, R. R. &
Koella, W. P. (Red.) Spasticity: disordered motor control. Chicago: Year Book
Medical Publishers.
Romeo, P., Lavanga, V., Pagani, D. & Sansone, V. (2013). Extracorporeal Shock Wave
Therapy in Musculoskeletal Disorders: A Review. Medical Principles and Practice,
23(7-13) S. Karger AG, Basel
Rummel, B. (2012). Gerätebuch/Medizinproduktebuch – Dornier Aries.
Dornier MedTech Systems
Schibye, B. & Klausen, K. (2011). Menneskets Fysiologi – Hvile og arbejde.
(3. udg., kap. 4). København: FADL’s Forlag A/S
Schrøder, I. & Steffensen, B. (2011). Rehabilitering af personer med progredierende
neuromuskulære lidelser. I: Wæhrens, E., Winkel, A. & Gyring, J. (Red.) Neurologi og
neurorehabilitering. København: Munksgaard.
Shumway-Cook, A., Woollacott, M. H. (2012). Motor Control: Translating Research into
Clinical Practice (4. udg.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sohn, M. K., Cho, K. H., Kim, Y. & Hwang, S. L. (2011). Spasticity and
Electrophysiologic Changes after Extracorporeal Shock Wave Therapy on
Gastrocnemius. Annals of Rehabilitation Medicine, 35(5), 599-604.
Stratford, P. (1995). Assessing disability and change on individual patients: a report of a
patient specific measure. Physiotherapy Canada, 47(4): 258-263.
Stratford, P., Gill, C., Westaway, M. & Binkley, J. (1995). Assessing disability and
change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiotherapy
Canada, 47, 258–263.
Sundhedsstyrelsen. (2011, 6. jan.). Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk
teknologivurdering. Lokaliseret d. 4. december 2014 på:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2011/MTV/Hjerneskaderehabilitering/Hjerneska
derehabilitering.pdf
Tibæk, S., Zeeman, P. & Mortensen, R. S. (2013) Neurofysioterapi – intervention.
I: Wæhrens, E. E., Winkel, A. & Jørgensen, H. S. (Red.) Neurologi og
neurorehabilitering (2. udg., kap. 34). København: Munksgaard
Truelsen, T. & Johnsen, S. P. (2012). Epidemiologi - risikofaktorer - genetik.
I: Andersen, G., Damgaard, D., Forchhammer, H. B., & Iversen, H. K., Apopleksi:
Sygdom, behandling og organisation (1. udg., s. 21-29). København: Munksgaard.
Tyson, S. & Connell, L. (2009). The psychometric properties and clinical utility of
measures of walking and mobility in neurological conditions: a systematic review.
Clinical Rehabilitation, 23(11), 1018-1033.
Wang, C., Wang, F., Yang, K. D., Weng, L. & Ko, J. (2006). Long-term Results of
Extracorporeal Shockwave Treatment for Plantar Fasciitis. The American Journal of
Sports Medicine, 34(4), 592-596.
Watson, M. J. (2002). Refining the Ten-metre Walking Test for Use with Neurologically
Impaired People. Physiotherapy, 88(7), 386-397.
13. Bilagliste 13.1. Bilag 1 – Søgehistorik i PubMed PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A
13.2. Bilag 2 – Informationsbrev Informationsbrev
Information om deltagelse i fysioterapeutisk bachelorprojekt.
Kære
Tak fordi vi må kontakte dig i forbindelse med vores bachelorprojekt. Vi er to
fysioterapeutstuderende fra Professionshøjskolen Metropol, der skal udarbejde vores
afsluttende projekt. I den forbindelse skal vi behandle patienter, der tidligere har haft en
apopleksi.
Projektet er en caserapport, hvori vi vil beskrive et behandlingsforløb med
chokbølgeterapi. Projektet har til formål, at andre fysioterapeuter kan få udbytte af vores
behandlingsbeskrivelser og den viden vi indsamler. Chokbølgeterapi ydes normalt til
patienter med kroniske smerter, sene- og ledsmerter. Vores tanke er, udfra teori samt
tidligere erfaring, at det kan have en gavnlig effekt på kontrakte muskler og derved
hjælpe til bedre gangfunktion.
Chokbølgeapparatet afgiver trykbølgeimpulser i vævet via elektromagnetisme og disse
er medhjælpende til at bedre muskelcellernes indre miljø og funktionsforudsætning.
Projektet består af 4 behandlingsseancer, der strækker sig over 2-4 uger. Dette projekt
er et supplement til din øvrige træning. Det vil dermed ikke erstatte eller gå ud over din
normale genoptræning. Behandlingsseancerne vil have en varighed på ca. 30 min.
Behandlingsfokus vil være på underbenet og undersiden af foden.
Vi arbejder under tavshedspligt, og de indsamlede data vil blive behandlet fortroligt, og
alle deltagere vil fremgå anonymiseret i projektet. Deltagelse i projektet er frivilligt, og du
kan til hver en tid trække dig ud uden at det vil få konsekvenser for dit øvrige
genoptræningsforløb.
Alle indsamlede data vil efter endt eksamen blive destrueret.
Med venlig hilsen
Ronni Kofoed Ystrøm
@: [email protected]
[email protected]
Tlf.: 51558824
Tlf.: 40344089
13.3. Bilag 3 – Informeret samtykke Informeret samtykke til en caserapport
Kære
Ved underskrivelse af dette brev giver du informeret samtykke til deltagelse i et
sundhedsvidenskabeligt bachelorprojekt ved fysioterapeutuddannelsen på
Professionshøjskolen Metropol, Sigurdsgade 26, 2200 København N.
Projektet er en caserapport, hvori vi vil beskrive et behandlingsforløb med
chokbølgeterapi. Projektet har til formål, at andre fysioterapeuter kan få udbytte af vores
behandlingsbeskrivelser og den viden vi indsamler. Chokbølgeterapi ydes normalt til
patienter med kroniske smerter, sene- og ledsmerter. Vores tanke er, udfra teori samt
tidligere erfaring, at det kan have en gavnlig effekt på kontrakte muskler og derved
hjælpe til bedre gangfunktion.
Undertegnede giver hermed samtykke til at bachelorstuderende; Kristoffer Hennelund
Koch og Ronni Kofoed Ystrøm må anvende oplysninger fra journal og indsamlede data
fra undersøgelse og behandling i bachelorprojektet, samt tilladelse til at anvende
anonymiseret video, lyd og foto i vores bachelorprojekt.
Dine data vil blive behandlet fortroligt og anonymt og vil efter projektets afslutning blive
makuleret og slettet.
I forbindelse med chokbølgebehandling, kan der opstå smerter under og efter
behandling, som følge af vævspåvirkning, hvorfor vi løbende justerer behandlingens
intensitet i samråd med dig.
Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage
uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.
Idet du ikke er tilknyttet et genoptræningsforløb på Center for Polio-Trafik- og
Uheldsramte (PTU), da står PTU ikke til ansvar for utilsete hændelser. Skulle en
utilsigtet hændelse imod forventning opstå, da vil behandlernes forbundsforsikring i
projektet være gældende.
Hvis du er interesseret i at deltage i case rapport forløbet, vil vi bede dig underskrive
vedlagte informerede samtykkeerklæring.
Jeg bekræfter hermed, at jeg efter at have modtaget ovenstående information såvel
mundtligt som skriftligt indvilger i det beskrevne behandlingsforløb.
Dato:_______________ Underskrift:__________________________________
Med venlig hilsen
tlf.: 51558824
Ronni Ystrøm Kofoed
tlf.: 40344089
13.4. Bilag 4 – Spørgeskema SPØRGESKEMA*
1. Hvad*er*din*oplevelse*af*interventionsforløbet?*
*
Positivt*
Uddyb*gerne:*
*
*
*
*
*
Neutralt*
*
Negativt*
*
*
2. Hvilken*indflydelse*oplever*du*behandlingen*har*haft*for*dit*funktionsniveau?***
(H*i*forhold*til*udvalgte*aktiviteter*i*PSFS)*
*
Positiv*
Uddyb*gerne:*
*
*
*
*
*
*
Neutral*
*
Negativ*
*
*
3. Hvordan*har*du*oplevet*dit*funktionsniveau*i*de*2*uger*efter*interventionens*
afslutning?*
*
Forbedret*
Uddyb*gerne:*
*
*
*
*
*
Det*samme*
*
Forværret*
*
*
4. Hvordan*er*din*oplevelse*af*smerter*forbundet*med*behandlingen?*
*
*
*
Uddyb*gerne:*
*
*
*
*
Acceptabelt*
*
*
Ikke*acceptabelt*
*
*
*
5. Hvad*er*din*samlede*bedømmelse*af*dit*udbytte*af*chokbølgebehandlingen?*
*
Positivt*
Uddyb*gerne:*
*
*
*
Neutralt*
*
*
*
Negativt*
*
13.5. Bilag 5 – Feltnotat 1 Behandlingsområde/
M./Gastrocnemius/
med./
/
/
/
M./Gastrocnemius/
lat./
/
/
/
M./Soleus/
/
/
/
Aponeurosis/
Plantaris/
/
/
/
!
/
Max./
Session/ opnået/
Intens./
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
mJ/
EΣ/:/mJ/
Slag/
Beh.:tid/
min:sek/
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
13.6. Bilag 6 – Feltnotat 2 !
Behandlingsområde/
Verbale!udtryk! Non4verbale!
inkl.!smerte!
udtryk!
Klinisk!
ræsonnering/justering!
!
!
!
m./gastrocnemius/lat./ !
!
!
!
!
!
Aponeurosis/plantaris/ !
!
!
m./gastrocnemius/
med/
m./soleus/
/
/
/
/
/
!
13.7. Bilag 7 – VAS PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A
13.8. Bilag 8 – 10MWT resultatskema !
Test!
1.#forsøg#
Tid#i#
Skridt#
sek.#
Før!beh.!
Efter!1.!beh.!
Efter!2.!beh.!
Efter!3.!beh.!
Efter!4.!beh.!
Opfølgning!
2.#forsøg#
3.#forsøg#
Bedste!resultat!
Tid#i#
sek.#
Skridt#
Tid#i#
sek.#
Skridt#
Tid!i!
sek.!
Skridt!
≈!m/s!
!
#
#
#
#
#
#
!
!
#
#
#
#
#
#
!
!
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
!
!
!
#
#
#
#
#
#
!
!
!
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
!
!
!
!
!
13.9. Bilag 9 -‐ PSFS resultatskema Aktivitet'
Før'
behandling'
0310'
Efter'2.'
behandling'
0310'
Efter'4.'
behandling'
0310'
Opfølgning'
0310'
Alm.'gang'
!
!
!
!
Gå'ned'ad'
trappe'm.'
dob.'benskift'
!
!
!
!
Sidde'på'hug'
!
!
!
!
Liggende'til'
stående'
!
!
!
!
!
78

Chokbølgeterapi som supplement til rehabilitering af

Transcription

Similar documents

Skimmelsvamp i Grønland

Dato Navn Forældre til Mail Mobil Pernille Hende Albert/Josefine

IDIOTERNE PROGRAM.pdf - Statens Scenekunstskole

Erektil dysfunktion chokbølgeterapi (ED- SWT

Godt i gang med vandskæring

Juni - hf-marienlyst.dk

Duelighedstegn Pionergrenen

Lascia ch`io pianga Sorgfuld jeg kalder