Resumé - UC Viden

Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Resumé Titel: Infertilitet og moderskab – et kvalitativt projekt om fertilitetsbehandlede kvinders oplevelse af graviditet og moderskab Baggrund: I dag er næsten hvert tiende barn af en fødselsårgang, resultatet af en fertilitetsbehandling. i de sidste 15 år er der sket en markant stigning i antallet af fertilitetsbehandlinger, hvilket betyder at stadig flere kvinder kommer i jordemoderkonsultationen efter de er blevet gravide vha. fertilitetsbehandling. Det er min oplevelse fra min kliniske uddannelse, at disse kvinder ikke nødvendigvis får særlig opmærksomhed fra jordemoderen under deres graviditet. Jeg formoder at disse kvinder kan være særligt sårbare angående deres nye og kommende identitet, som gravid og mor. Jeg mener derfor, at det er vigtigt at jordemødre bliver bevidste om, hvordan fertilitetsbehandlede kvinder oplever moderskabet. Problemformulering: Hvad er centralt i kvinders oplevelser af moderskab efter en gennemført graviditet opnået ved fertilitetsbehandling? Hvordan kan jordemoderen, i jordemoderkonsultationen, understøtte fertilitetsbehandlede kvinder i at turde tro på graviditeten og derved forberede sig på moderskabet? Fremgangsmåde: Projektet er et kvalitativt litteraturstudie, hvor det amerikanske studie ”The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers” (Ladores et al., 2015), vil ligge til grund for besvarelse af problemformuleringen. Der inddrages teori om prænatal tilknytning, af Margreta Brodén (2010), samt om modningsprocesser i graviditeten beskrevet af Joan Raphael-­‐Leff (1991). Disse teorier vil blive inddraget i analysen af resultaterne. Desuden vil hermeneutik i analysen belyse dialogen mellem jordemoderen og kvinden. Konklusion: Fertilitetsbehandlede kvinder kan opleve at føle sig uforberedt på moderskabet samt have urealistiske høje forventninger til dem selv som mødre. Jordemoderen bør i graviditeten være opmærksom på at hjælpe kvinden til at tro på graviditeten ved at opfordre hende til se det normale i sin graviditet og at lægge mærke til barnets bevægelser. Herved styrkes den prænatale tilknytning og det kommende moderskab. Titelidentifikation: Inger Damsgaard Christensen, Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Esbjerg, juni 2015 Søgeord: infertilitet, moderskab, jordemoder, tilknytning, graviditet. Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Abstract Title: Infertility and motherhood – a qualitative project on infertility treated women’s experience of pregnancy and maternity Background: By now almost every tenth child birthed this year is the result of an infertility treatment. In the last 15 years the amount of infertility treatments in Denmark have increased significantly. This means that the average midwife will meet more and more women who have conceived after infertility treatment. During my clinical training I have experienced that these women doesn’t receive the required attention from the midwife. I suspect that these women could be particularly vulnerable regarding their new identity as pregnant and mother-­‐to-­‐be. I therefore strongly believe that midwives should be aware of how previously infertile women experience motherhood after an assisted pregnancy Objective: What are women’s key experiences of motherhood after a successful pregnancy obtained by assisted conception? How can the midwife support infertility-­‐treated women to believe in the pregnancy and thereby prepare her for motherhood, during consultations in the pregnancy? Method: This project is a qualitative literature review of the American study ”The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers” (Ladores et al., 2015) and the theory of prenatal attachment and maturational pfases by Brodén (2010) and Raphael-­‐Leff (1991). The study’s results will clarify previously infertile women’s experiences of motherhood and will further be analyzed by the theories. Additionally in the analysis hermeneutics will illustrate the dialogue between midwife and woman. Conclusion: Infertility treated women may experience feeling unprepared for the role of mother. They may also experience having unrealistic high expectations of themselves as mothers. By helping the woman to recognize the normality in her pregnancy and encourage her to feel the fetal movements the midwife should be able to help strengthening the prenatal attachment and upcoming motherhood. Text identification: Inger Damsgaard Christensen, Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Esbjerg, June 2015 Keywords: infertility, motherhood, midwife, attachment, pregnancy. Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Indholdsfortegnelse 1. Indledning ............................................................................................................................................. 6 2. Problemformulering ....................................................................................................................... 12 2.1 Problemafgrænsning .............................................................................................................. 12 2.2 Begrebsdefinitioner ................................................................................................................ 13 2.2.1 Infertilitet ............................................................................................................................ 13 2.2.2 Fertilitetsbehandling ...................................................................................................... 13 2.2.3 Prænatal tilknytning ...................................................................................................... 14 3. Metode .................................................................................................................................................. 15 3.2 Søgestrategi ................................................................................................................................ 16 3.4 Baggrund for valg af og teori ............................................................................................... 17 3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser .................................................................................. 18 3.3.1 Hermeneutik ...................................................................................................................... 19 3.3.2 Fænomenologi .................................................................................................................. 20 3.3.3 Egen forforståelse ............................................................................................................ 21 3.1 Disponering af projektet ....................................................................................................... 21 4. Præsentation og metodekritisk vurdering af: ”The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers” ..................................................................................................... 23 4.1 Baggrund og formål ................................................................................................................. 23 4.1.1 Forforståelse ...................................................................................................................... 24 4.2 Forskningsspørgsmål ............................................................................................................. 24 4.3 Udvælgelse af materiale ........................................................................................................ 25 4.4 Metode og design ..................................................................................................................... 26 4.4.1 Dataindsamling ................................................................................................................. 27 4.5 Analyse .......................................................................................................................................... 28 4.6 Resultater .................................................................................................................................... 28 4.7 Diskussion og konklusion ..................................................................................................... 29 4.8 Validitet ........................................................................................................................................ 29 4.8.1 Intern validitet .................................................................................................................. 30 4.8.2 Ekstern validitet ............................................................................................................... 30 5. Præsentation af valgt teori .......................................................................................................... 32 5.1 Brodén, prænatal tilknytning .............................................................................................. 32 5.2 Raphael-­‐Leff, forberedelse til moderskabet ................................................................. 33 5.2.1 Fusionsfasen ...................................................................................................................... 34 5.2.2 Differentiering .................................................................................................................. 34 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 5.2.3 Separation ........................................................................................................................... 35 6. Analyse ................................................................................................................................................. 36 6.1 Tidligere infertile kvinders oplevelser af moderskabet .......................................... 36 6.1.1 Lingering identity as infertile ..................................................................................... 36 6.1.1.1 Anxiety over the pregnancy………………………………………………………...37 6.1.1.2 Perceiving motherhood as surreal……………………………………………….37 6.1.1.3 Feeling unprepared for the role of mother…………………………………...38 6.1.2 Gratitude for the gift of motherhood ...................................................................... 38 6.1.2.1 Needing to be the perfect mother………………………………………………...39 6.1.2.2 Feeling censored…………………………………………………………………………39 6.2 Forberedelse til moderskabet ............................................................................................ 40 6.2.1 Vedvarende angst ............................................................................................................ 41 6.2.2 Manglende tilknytning .................................................................................................. 42 6.2.3 Høje forventninger til det nye moderskabet ....................................................... 44 6.3 Dialogen mellem jordemoderen og kvinden ................................................................ 44 7. Diskussion ........................................................................................................................................... 46 7.1 Det naturlige ............................................................................................................................... 46 7.2 Jordemoderens perspektiv .................................................................................................. 47 7.3 Kritisk refleksion over eget projekt ................................................................................. 49 8. Konklusion .......................................................................................................................................... 52 9. Perspektivering ................................................................................................................................ 54 10. Litteraturliste .................................................................................................................................. 56 Bilag 1 Søgeprotokol Bilag 2 The Early Postpartum Exoeriences of Previously Infertile Mothers Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 1. Indledning I 2013 blev der født 55.873 børn i Danmark, heraf var 4.226 resultatet af en fertilitetsbehandling. Næsten hvert tiende barn i en fødselsårgang er i dag kommet til verden på baggrund af en fertilitetsbehandling (Statens Serum Institut, 2014;10). Sidste år blev der i Danmark påbegyndt 35.233 fertilitetsbehandlinger og siden 2001 er der sket en stigning i fertilitetsbehandlinger på over 80% (Dansk Fertilitetsselskab, Årsrapporter). Dette er med til at placere Danmark i toppen af fertilitetsbehandlinger per indbygger per år (Den Store Danske). Det er derfor forventeligt, at vi som jordemødre og andre sundheds professionelle vil møde stadigt flere fertilitetsbehandlede kvinder og par i vores virke. Årsagerne til infertilitet i dagens samfund er mange og findes hos både mænd og kvinder, men hos en stadig voksende del af befolkningen, der har brug for fertilitetsbehandling, er livsstil en afgørende faktor, som kan afhjælpes ved livsstilsændringer hos den enkelte eller parret. Blandt disse årsager findes tobaksrygning, stort alkoholforbrug, under-­‐ og overvægt (Gynækologi, 2013, s.161). Nogle af disse årsager tyder på at det mønster vi ser i hyppigehden og det øgede behov for fertilitetsbehandling ikke umiddelbart vil ændre sig. En anden årsag, som kan være en dominerende faktor i forhold til at flere og flere kvinder får brug for fertilitetsbehandling, er høj maternel alder. Stigende maternel alder hos førstegangsfødende kan både være livstilsbetinget men også samfundsbetinget. Gennemsnitsalderen for førstegangsfødende i 2014 var på 29,1 år, et gennemsnit, der har været støt stigende siden 1975, hvad den var 24,0 år (Statistikbanken 1). Hertil kommer at i 2014 var næsten 4 % af alle fødsler gennemført af kvinder på 40 år eller der over, hvilket svarer til mere end en femdobling siden 1975 (Statistikbanken 2). Når gennemsnitsalderen for førstegangsfødende er så høj, skyldes det så at nogle kvinder måske vælger bevidst at stifte familie sent, fordi de ønsker at have en god uddannelse, god karriere, hus, bil og hund inden? Eller er det måske det samfundets unge lærer, er det rigtige? Organisationen Sex & Samfund satte i oktober 2014 øget fokus på danskernes faldende fertilitet og danskernes manglende viden omkring fertilitet. Derfor vil Sex 6 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen & Samfund i fremtiden sætte fertilitet på skemaet i seksualundervisningen, så fokus ikke længere hovedsageligt kun vil være på prævention, men ”[...] bør også handle om udfordringerne ved at få de børn, som man gerne vil have.”. Flere undersøgelser viser, at fertiliteten falder hos kvinder efter slutningen af 20-­‐
erne (Gynækologi, 2013, s.160). At fertiliteten falder i forbindelse med stigende alder hos kvinder skyldes hovedsageligt, at antallet af oocytter i ovarierne og produktionen af kønshormonerne falder med alderen (ibid, s.75). Tillige falder kvaliteten af oocytterne med alderen, hvilket medfører større sandsynlighed for dårlig spaltning af oocytten, som dermed medfører øget risiko for spontan abort grundet kromosomabnormaliteter i den tidlige befrugtede ægcelle (ibid, s.206). Disse faktorer: tobaksrygning, stort alkoholforbrug, undervægt, overvægt og høj maternel alder, er blandt andre også årsager til øget risiko under graviditeten, der i blandt: fødselskomplikationer, IUGR og SGA, øget risiko for præterm fødsel, placenta prævia og placenta abruptio, GDM, hypertension og præeklampsi (Ars Pariendi, 2011, s.75;204; Gynækologi, 2013, s.131; SST, 2013, s23-­‐24). I min praktik fik jeg mulighed for at observere speciallæger og sygeplejersker der var tilknyttet Fertilitetsklinikken på Holbæk Sygehus. Jeg overværede blandt andet en speciellæge have samtale med flere par, der skulle påbegynde fertilitetsbehandling. Ved alle samtaler, som jeg overværede, blev parrets anamnese gennemgået; de blev spurgt ind til deres samliv og deres forventninger til den forestående behandling. Parrene fortalte om deres historie og ofte lange vej til at kunne modtage behandling på klinikken, hvor mange år de havde prøvet at blive gravide, hvad de evt. havde foretaget af livsstilsændringer og hvilken betydning deres infertilitet havde haft for dem, både socialt og psykisk. Ét spørgsmål fra lægen til parrene gav efterklang i mine ører: ”Hvad så, hvis det her ikke lykkes?” En klar konstatering af, at det her var sidste mulighed for parrene, hvis de skulle få deres eget biologiske barn. Og til min overraskelse var alle parrene afklaret med dette – alle havde overvejet ”en anden vej”, om det så var adoption eller barnløshed. De var afklarede med alternativet. Man kan spørge sig selv om denne 7 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen afklaring også bidrager til at skabe en alt-­‐eller-­‐intet mentalitet hos parrene. De er i fertilitetsbehandling fordi deres ønske er at få deres eget biologiske barn, men hvordan forholder de sig som par til at så stort et ønske, som de i behandlingen finder mulighed for at få opfyldt, også kan være en umulighed? De sætter alt ind for at få deres ønske opfyldt, men kan stadig bære den usikkerhed og angst for at det værste sker; intet barn. Derfor formoder jeg, at det må give en kæmpe sorg hos disse par, når en behandling ikke ender i en graviditet og at denne sorg vil kunne følge med dem, når en behandling ender med en positiv graviditetstest, ved at manifestere sig som angst. En angst for at miste, og derfor måske ikke turde være i graviditeten og de psykologiske aspekter den medfører. Når kvinden bliver gravid, vil hun blive indkaldt til ultralydsscanning, når hun forventes at være 7-­‐8 uger henne, for at få diagnosticeret om, der er en klinisk graviditet1 (Region Sjælland, 2013). Er der tale om en klinisk graviditet sendes parret videre til det almindelige regi for gravide. Denne overgang mellem to forskellige regi påvises i et studie at kunne påvirke parrene i en negativ retning, da de kan føle at de bliver efterladt (Younger M. et al., 2014, s.268), idet der er længe til den første jordemoderkonsultation. Samtidigt er det ikke kun en overgang fra et regi til et andet, men for parrene også en overgang fra at være infertile i behandling til at være gravide. På baggrund af egne oplevelser fra klinikken, samt medstuderendes udsagn, er det min generelle opfattelse at samtalen med fertilitetsbehandlede par i jordemoderkonsultationen, langtfra er ligeså omfattende, hvad angår parrets infertilitet-­‐historie, som jeg oplevede det på fertilitetsklinikken. Konsultationerne startede som alle andre, hvor der skal optages anamnese. Når parrene blev adspurgt hvorvidt deres graviditet var planlagt eller uplanlagt og parrene svarede at det var planlagt og at de havde været i fertilitetsbehandling oplevede jeg det gængse svar som: ”Så lykkedes det, og nu sidder I her – hvor er det dejligt.” 1 En klinisk graviditet defineres som en graviditet, der er bekræftet ved både høj hCG niveau og fosterhjerteaktion (Statens Serums Institut, 2014, s.5). 8 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Punktum, videre til næste punkt i anamnesen. Ikke én gang har jeg oplevet, at der er blevet spurgt ind til parrenes forløb indtil de opnåede graviditet, deres psykiske tilstand eller hvordan de oplever denne graviditet. Når en jordemoder ikke spørger ind til dette, er det ikke nødvendigvis pga. manglende omsorg, men derimod et aktivt valg af fokus fra jordemoderens side; at fokusere på det positive, graviditeten og det kommende barn, frem for det negative, den hårde vej hertil. Kunne det tænkes, at vi som jordemødre med et sådan udsagn sender et signal til parrene om, at det tages forgivet, at de nu er lykkelige deres graviditet og kommende forældreskab, og at nogle par derfor ikke tør åbne op, hvis de har det svært. Kan der forekomme en ambivalens hos parrene omkring graviditeten? Ud fra en række blogs (Saras univers, sundhed.dk, minmave.dk) fremgår det, at kvinderne er meget opmærksomme på f.eks risici for spontan abort i den tidlige graviditet. Kvindens og parrenes tanker og utryghed blev taget op, hvis de selv tog initiativ til samtale om disse, men på bekostning af et andet emne, på grund af tidsrammerne i jordemoderkonsultationen. Typiske emner, der blev nævnt var det ofte tanker om manglende tro på, at graviditeten ville ende med et barn, og dermed også en mistillid til kvindes krop og reproduktion; ville hun være i stand til at bære en assisteret graviditet? DSOG kommer kort ind på fertilitetsbehandlede kvinder i deres guideline om ”Sårbare garvide” (2014, s.62) og deres evt. øgede risiko for angst under graviditeten. Jeg mener, at fertilitetsbehandlede kvinder og par, i et større omfang bør kunne ses som en særlig sårbar gruppe og tilbydes flere jordemoderkonsultationer end basistilbuddet indeholder, hvis de ønsker det (SST, 2013, s.26). Som jordemødre har vi et ansvar for at have en øget opmærksomhed på parrenes psykiske tilstande, så de kan tilbydes de nødvendige konsultationer. Jævnfør Autorisationsloven, kapitel 14, §55, stk.4, skal jordemødre i deres virke varetage ”[...]forebyggende helbredmæssige undersøgelser under svangerskab, herunder behovsundersøgelser [...]” (LBK nr 877 af 04/08/2011). Samtidigt anbefaler Sundhedsstyrelsen i Anbefalinger for Svangreomsorgen: [...] at jordemoderen – [...] i dialog med kvinden og hendes partner – udarbejder en individuel forløbsplan [...] [og] [...] koordinerer 9 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen svangreomsorgens tilbud under hensynstagen til graviditetens forløb og behovet hos den gravide og hendes partner (2013, s.41). Der findes, på nuværende tidspunkt, ingen formel vejledning til varetagelse af eller omsorg for fertilitetsbehandlede kvinder og par i Danmark. Der er dog en øget opmærksomhed omkring disse kvinders fødsel, som bliver kategoriseret som en risikofødsel grundet ” [...] den øgede prinatale mortalitet sammenlignet med spontant undfanget singleton” (DSOG, 2011, s.4), og de tilbydes derfor tidlig igangsættelse, GA 41+0 (Region Sjælland, 2014). Der er altså en særlig fokus på denne gruppe i forhold til fødsel, men ikke i graviditetsprocessen, som er i en vigtig periode i forhold til bl.a. tilknytning, parforholdet og forældreskabet. En kvinde udtrykker sine følelser omkring hendes nylige graviditet efter fertilitetsbehandling i en brevkasse: Det meste af tiden er jeg nervøs, anspændt, irritabel og jeg har let til tårer. [...] Jeg er bekymret for at hele min graviditet vil være præget af angst og tvivl – for det var jo slet ikke sådan jeg havde drømt om det skulle være. (Tinasandager, 2014). Angst og tvivl i den tidlige graviditet er normale for alle gravide ifølge Margareta Brodén (2010, s.53), men de fertilitetsbehandlede kvinder kan måske have større brug for støtte, til at engagere og fordybe sig i graviditeten og det kommende barn, end dem spontant gravide kvinde. Dette kommer også til udtryk i det kritiske review af Younger, M. et al. (2014), hvor kvinders psykosociale behov efter assisteret graviditet undersøges. Her belyses problemstillinger såsom stigmatisering, angst og psykiske aspekter set i forhold til en graviditet efter fertilitetsbehandling. Goffman definerer stigmatisering som en social proces, hvor omgivelsernes opfattelse af et individ, der adskiller det fra normen. Individet bliver på den måde reduceret fra en hel person, til en svækket person. Ifølge Goffman kan det få store konsekvenser for individets selvopfattelse, hvis det bliver eller føler sig stigmatiseret. Med følelsen af at blive stigmatiseret følger nemlig en selvstempling, 10 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen som Goffman kalder det – dette gør sig gældende når individet har ”[o]plevelsen af at være anderledes, mindreværdig, eller at omgivelserne trækker sig væk [og] fører ofte til dårlig selvopfattelse, social isolation og ensomhedsfølelse.” (Brodtkorb, E. 2009, s.106). Stigmaet i sammenhæng med infertilitet ses i reviewet som en selvstempling, hvor den eller de infertile føler sig stemplet af infertilieten, som bliver et altoverskyggende aspekt i deres liv (Younger, M. et al., 2014, s.266). Angst gør sig gældende i forhold til at tabe graviditeten, som ifølge Younger, M. et al. følger fertilitetsbehandlede kvinder par langt ind i graviditeten, da mange af disse kvinder har haft, måske flere, positive graviditetstest og efterfølgende aborteret. Desuden giver de fertilitetsbehandlede par også større udtryk for bekymringer omkring barnets helbred og overlevelse (ibid, s.267) I reviewet påpeges det også at disse kvinder har et øget behov for støtte i henhold til at skulle skabe sig en ny identitet som gravid og kommende mor. Disse kvinder kan have brug for bredere vejledning omkring det forestående forældreskab allerede i graviditeten (ibid, s.267-­‐268). På baggrund af studiet tyder det på at denne gruppe kan være særligt sårbare, som Younger et al. mener, der bør tages bedre hånd om under graviditeten (2014, s.268). Jordemødre med et tilstrækkeligt kendskab til hvilke psykologiske aspekter denne gruppe kan opleve, vil med en faglig kvalificeret tilgang og menneskelig indlevelse kunne give parrene mulighed for at tale om deres angst og bekymringer i og omkring graviditeten samt det kommende forældreskab (ibid, s.268-­‐269). Dette leder mig til følgende problemformulering. 11 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 2. Problemformulering Hvad er centralt i kvinders oplevelser af moderskab efter en gennemført graviditet opnået ved fertilitetsbehandling? Hvordan kan jordemoderen, i jordemoderkonsultationen, understøtte fertilitetsbehandlede kvinder i at turde tro på graviditeten og derved forberede sig på moderskabet? 2.1 Problemafgrænsning I dette afsnit vil der blive redegjort for de til-­‐ og fravalg, jeg har foretaget i forbindelse med projektet. Først har jeg valgt at begrænse mig til jordemoderkonsultationen, da fokus er, hvordan jordemoderen kan understøtte fertilitetsbehandlede kvinder i graviditeten til at have fokus på de graviditetsprocesser, som er forberedende til moderskabet. Derudover anser jeg jordemoderkonsultation som et forum, hvor jordemoderen har nogle af de bedste forudsætninger for at arbejde støttende og sundhedsfremmende. Dette skyldes at der er mulighed for at få opbygget et tillidsforhold kvinden og jordemoderen imellem, grundet kontinuiteten, der forekommer i de fleste jordemoderkonsultationer. Endvidere afgrænser jeg mig fra kvinder, der tidligere har været, eller er diagnosticeret med depression eller andre psykiske lidelser. Dette skyldes, at der allerede bliver taget særlig hånd om denne gruppe kvinder i svangreomsorgen, samt at de kan have nogle særlige psykologiske problemstillinger, som adskiller sig fra kvinder, der ikke har psykologiske problemer. I projektet begrænser jeg mig til heteroseksuelle par og afgrænser mig derved fra lesbiske kvinder og selvvalgte enlige mødre, der er blevet fertilitetsbehandlede. Dette gør jeg, da disse to grupper har forskellige udgangspunkter for at modtage fertilitetsbehandling. Jeg ønsker at have fokus på, hvilke problematikker heteroseksuelle par har med sig efter fertilitetsbehandling, i kraft af at de har måttet erkende, at de ikke kan lykkes med at blive gravide på naturlig vis. Derudover vil projektet være begrænset til etnisk danske kvinder. Dels med baggrund i evt. sproglige barrierer, men også grundet i, at disse kvinder har en 12 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen anden kultur også kan være nogle barrierer i forhold til, hvad det er acceptabelt for jordemoderen at spørge ind til. Desuden vil projektet hovedsageligt rette sig mod den gravide kvinde. Dette skyldes ikke at barnefaderen2 ikke kan erfare nogle af de samme problematikker som den gravide kvinde, men grundet projektets omfang og tidsperspektiv, finder jeg emnet for bredt og har derfor valgt at afgrænse mig fra det. Som projektets målgruppe afgrænser jeg mig yderligere til nullipara. Disse kvinder kan, grundet deres ikke eksisterende erfaring omkring graviditet og moderskab, i større udstrækning føle en usikkerhed omkring deres krop og kroppens evne til at kunne bære en assisteret graviditet. Jeg er opmærksom på, at jordemoderens arbejde i konsultationen bygger på hendes kommunikation med kvinden, men fokus i dette projekt vil ikke specifik på kommunikation. Derimod vil fokus være, hvad det er jordemoderen skal være opmærksom på i mødet og kommunikationen med kvinden. 2.2 Begrebsdefinitioner I det følgende vil der blive gjort rede for centrale begreber i projektet. 2.2.1 Infertilitet Er defineret ud fra WHO’s definition som er: ”[ [...]manglende graviditet efter 12 måneder, eller mere, med regelmæssigt ubeskyttet samleje]” (WHO, 2015) ”[egen oversættelse]”. 2.2.2 Fertilitetsbehandling Fertilitetsbehandling dækker i dette projekt alle former for assisteret reproduktion, som tilbydes i Danmark: 2 Jeg vælger at bruge betegnelsen ’barnefaderen’ med det perspektiv, at parret har gennemgået behandling, så bliver parret ligeværdige forældre, uanset hvem der har leveret sperma eller oocytter. 13 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen IVF: In-­‐vitro fertilisation, også kendt som reagensglasbehandling. Der udsuges modne follikler fra kvindens ovarie, som befrugtes med sperma udenfor kvindens krop. Til befrugtning kan også bruges ICSI. ICSI: Micro-­‐insemination (Intra Cytoplasmatisk Sædcelle Injektion). Én spermatoze sprøjtes direkte ind i oocytten. Anvendes ved svær nedsat sædkvalitet IUI: Intrauterin insemination. Renset sperma placeres direkte i uteruskaviteten ved ovulationstidspunktet. Anvendes ved let nedsat sædkvalitet og kan kombineres med ovulationsinduktion3 hos kvinden (SSI, 2014, s.5; SST, 2002, s.2). 2.2.3 Prænatal tilknytning Projektet vil omhandle at forberede gravide kvinder til moderskabet – i den kontekst vil begrebet prænatal tilknytning være relevant og vil blive belyst i projektet. Prænatal tilknytning vil i projektet tage udgangspunkt i mor-­‐barn relationen, der starter allerede i graviditeten. Den prænatale tilknytning skal her forstås som en psykologisk proces, der udvikler den gravide kvindes selvopfattelse samt forestilling og relation til den ufødte barn (Brodén, 2010, s. 48, 53). 3 Ovulationsinduktion er hormon stimulering af kvinden, der er østrogen-­‐
hæmmende for at fremkalde FSH-­‐og LH-­‐stigning, som stimulerer ovarierne til ovulation (Schroeder & Schulze, 2010, s.544). 14 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 3. Metode I det følgende beskrives den systematiske fremgangsmåde jeg har benyttet i projektet. Projektets problemformulering lægger op til en humanvidenskabelig og kvalitativ tilgang, og jeg vil derfor søge efter kvalitativ empiri, der kan belyse kvindernes oplevelse af moderskabet. Jeg har fravalgt at generere egen empiri, da det i dette projekt er for omfattende. Det har været vigtigt for mig at søge efter studier, der kunne bidrage til at belyse fertilitetsbehandlede kvinders oplevelse af moderskabet, og samtidigt kom frem til nogle resultater, som jeg vil kunne analysere for at belyse jordemoderens mulighed for at understøtte kvinders forberedelse til moderskabet. Når jeg vælger at bruge et eksisterende studie, er jeg klar over at dette studie ikke er fremstillet med henblik på at belyse netop min problemformulering. For at belyse anden del af projektets problemformulering finder jeg det relevant at tage udgangspunkt i et psykologisk perspektiv, da der forekommer mange psykologiske processer hos gravide kvinder i henhold til deres kommende barn og deres nye identitet. I den sammenhæng vil jeg benytte Raphael-­‐Leffs teori om modningsprocesser i graviditeten, samt Brodéns forklaring af prænatal tilknytning. Da projektet har et humanvidenskabeligt fundament vil jeg i mine videnskabsteoretiske overvejelser beskrive hermeneutik og fænomenologi, ud fra Birklers ”Videnskabsteori” (2010). Foruden at bruge hermeneutik som et videnskabeligt grundlag, vil jeg også bruge det til som en del af projektets teoretiske grundlag, til belysning af kommunikationen mellem jordemoder og kvinder generelt. Hermeneutikken vil derfor blive eksplicit defineret i dette afsnit. I de kommende afsnit vil jeg redegøre for min indledende tilgang til projektet. Først vil jeg redegøre for min søgestrategi. Hernæst vil jeg kort præsentere og begrunde mit valg af empiri og teori, hvorefter jeg vil redegøre for mine videnskabsteoretiske overvejelser, samt min egen forforståelse omkring problemstillingen. Afsluttende vil projektets disponering blive beskrevet. 15 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 3.2 Søgestrategi Indledningsvist forsøgte jeg at finde et relevant kvalitativt studie, som skulle udgøre opgavens empiriske grundlag. Valget af den kvalitative forskning blev taget på baggrund af, at denne benyttes til at belyse individers oplevelser af et givet fænomen eller deres virkelighed. Dette vil jeg vende tilbage til i afsnit 3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser. Grundet ovenstående startede jeg mig søgning i Cinahl og PsychInfo, da disse hovedsageligt indbefatter kvalitative artikler. I min søgning efter et egnet studie kombinerede jeg søgeordene, pregnancy, infertility, fertilization in vitro, midwifery, nursing, motherhood i begge databaser4. Som udgangspunkt opstillede jeg en række begrænsninger i min søgning for at begrænse antallet af hits. Jeg tog hensyn til geografi, i form af etnicitet og kultur, for at artiklen skulle kunne være overførbar til danske kvinder, kvalitativ metode samt sprog. Da jeg ønskede at finde den nyeste viden og undersøgelser inden for området indsnævrede jeg min søgning med det kriterium, at artiklerne skulle være udgivet i år 2005 og fremefter. De artikler, der kom frem via den systematiske litteratursøgning sorterede jeg ud fra gennemgang og læsning af titler og abstracts og i sidste ende læsning af de artikler jeg fandt mest relevante for min problemformulering. På baggrund af min søgning fandt jeg en del studier og kritiske reviews, som omhandlede infertilitet og kvinders samt pars oplevelse af infertilitet og behandling. Udover den systematiske litteratursøgning benyttede jeg mig også af kædesøgning, hvor jeg i de læste artikler studerede litteraturlisten. På den måde fandt jeg frem til anden litteratur, der kunne være interessant for min problemstilling samt flere relevante søgeord, som mothers, parenthood, assisted conception, fertility, maternity care, artificial insemimation og experience. Adskillige artikler belyste den øgede sårbarhed, stress og angst som mange kvinder og par oplever i forbindelse med deres infertilitet og fertilitetsbehandling. 4 Se vedlagte bilag 1 om litteratursøgning 16 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Flere reviews og artikler tydeliggjorde også manglen af evidensbaseret viden for, hvordan jordemødre kan hjælpe disse kvinder og par. Jeg fandt dog ingen ad disse artikler helt matchede min problemformulering, da disse enten omhandlede pars oplevelser og følelser omkring fertilitetsbehandling, kvantitative studier af følelser omkring graviditet efter fertilitetsbehandling, samt før omtalte reviews, der påpegede manglende viden omkring omsorgen for gravide fertilitetsbehandlede kvinder. Jeg havde dog fået tydeliggjort for mig selv, at der var en problematik som andre også havde belyst og jeg undersøgte, derfor mulighederne for at udvide min søgning til flere databaser. Jeg fik adgang til Web of Science, via GEUS’s5 søgedatabaser. Ved at benytte søgeordene ”maternity care” og ”assisted conception” og derefter videresøgt i relevante artiklers reference, fandt jeg studiet ”The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers”, af Ladores S. og Aroian K. fra 2015. Studiet er fra Florida, USA, og har en fænomenologisktilgang, for at sætte fokus på tidligere infertile kvinders oplevelser af at blive moder. Da et af projektets formål er at opnå indsigt i fertilitetsbehandlede kvinders oplevelser af moderskabet, finder jeg studiet relevant til at belyse denne del af problemformuleringen. 3.4 Baggrund for valg af og teori Til at validere det den valgte empiri, vil jeg benytte ”Validering af kvalitative artikler” af Lindahl & Juhl (2002). Artiklen vil danne grundlaget for min systematiske gennemgang af studiet, og endelige validering af dette. Projektets teoretiske grundlag vil tage afsæt i Brodéns forklaring af prænatal tilknytning i ”Graviditetens muligheder” (2010), samt Raphael-­‐Leffs teori om modningsprocesser i graviditeten i ”Psychological processes of childbearing” (1991). Teorien skal danne grundlag for projektets analyse af empiriens resultater, og derved belyse anden del af projektets problemformulering. Jeg finder Raphael-­‐
Leffs teori central til at belyse de psykologiske faser alle gravide kvinder gennemgår i deres graviditet, herunder fusions-­‐, differentierings-­‐ og 5 De Nationale Geologiske Undersøgelser for Danmark og Grønland. 17 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen separationsfasen. Ud fra denne viden, vil det være muligt at påpege eventuelle manglende psykologiske processer hos fertilitetsbehandlede kvinder. Brodens forklaring af prænatal tilknytning, vil danne en grundlæggende forståelse for, hvilken betydning tilknytning har for moderskabet. Raphael-­‐Leff vil være den primære kilde, men jeg har valgt at inddrage Brodens begreber fra hendes fortolkning af Raphael-­‐Leffs modningsprocesser som supplerende materiale, da jeg mener at nogle begreber bliver beskrevet på en hensigtsmæssig måde. Til at belyse projektets grundlæggende videnskabsteoretiske perspektiv, har jeg valgt at anvende ”Videnskabsteori” af Birkler (2010). I det følgende vil jeg redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser i forbindelse med projektet. 3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser Projektet har til formål at bidrage til en generel forståelse for fertilitetsbehandlede kvinders subjektive oplevelser og opfattelser af moderskabet, samt følelser omkring dette. I den sammenhæng er kvalitativ humanvidenskab et relevant videnskabsteoretisk perspektiv, og projektet vil derfor tage udgangspunkt i fænomenologien og hermeneutikken. Da projektets formål er at opnå forståelse for fertilitetsbehandlede kvinders personlige følelser og oplevelser af moderskabet er hermeneutikken og fænomenologien i den sammenhæng centrale positioner. Det er de, da fokus ligger på fortolkning og forståelse af det enkeltes menneskes livsverden. Fænomenologien vil derved sætte fokus på kvindernes oplevelse af moderskabet, mens hermeneutikken har en fortolkende tilgang for at prøve at forstå deres oplevelser. Derudover bidrager hermeneutikken med nogle relevante perspektiver i forhold til en forståelsessituation, f.eks. når en jordemoder og en kvinde mødes og skal indgå i en dialog og forstå hinanden. I det følgende vil henholdsvis fænomenologi og hermeneutik blive præsenteret, samt sidst en redegørelse af min egen forforståelse i henhold til projektets problemstilling. 18 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 3.3.1 Hermeneutik Hermeneutik betyder i ordets oprindelse ”[...] fortolkningskunst eller læren om forståelse” (Birkler 2010, s. 95). Gadamer understreger at hermeneutik ikke bare er en metode om forståelse, men siger noget om hele vores tilværelse (ibid, s.95). Ifølge Gadamer er følgende spørgsmål grundlæggende for hermeneutikken: ”Hvad er forståelse? [Og] [h]vilken metode bør jeg anvende for at opnå forståelse?” (ibid, 96). Der er nogle centrale begreber indenfor hermeneutikken, som alle sammen har at gøre med, hvilke vilkår der er gældende for vores forståelse, som jeg vil redegøre for. Forinden det er muligt at opnå forståelse for et andet individ, er det essentielt at være bevidst om den forventning vi alle har, til det vi ønsker at forstå. Denne forventning kan skildres som en fordom eller forforståelse, som begrebet betegnes indenfor hermeneutikken. Lige meget hvad vi går ind til, vil vi bære en forforståelse med os, positiv som negativ. Alle oplevelser vil derfor være en be-­‐ eller afkræftelse af vores forforståelse, og dette skaber en ny forståelse hos det enkelte individ. Alle vores forforståelser skal indenfor hermeneutikken forstås som et synsfelt, som det enkelte menneske har, og derved danner grundlaget for dette menneskes fortolkning af egen livsverden (ibid, s.96-­‐97). Dette synsfelt er betegnet som en forståelseshorisont, hvor alt hvad vi ønsker at forstå, vil blive fortolket ud fra vores forståelseshorisont. Dette forårsager at enhver fortolkning aldrig vil kunne gøres helt neutral, men hver gang vi forsøger at forstå noget, vil vores forståelseshorisont blive udvidet, og vi får derved mere forståelse og deraf flere perspektiver i vores forståelse. Da ingen fortolkning kan gøres helt neutral, betyder det i forhold til forskning, at det er vigtigt man er sin forforståelse bevidst, for det er bevidstheden om at man ikke kan undgå at tolke i lyset af sit eget perspektiv. På baggrund af forståelseshorisont, forforståelse og ny forståelseshorisont bringes den hermeneutiske cirkel i spil. Birkler beskriver begrebet således: ”Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår.” (ibid, s.98). Vi kan kun 19 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen forstå ny viden, med de perspektiver og den forståelse vi allerede har. En hver ny forståelse, også kaldet delforståelse, skabes på baggrund af forforståelsen, og derved nås en ny helhedsforståelsen. Delforståelse kan kun forstås i kraft af helhedsforståelsen, og helhedsforståelsen dannes i form af delene; herved opstår delene og helhedens afhængighed og derved cirkulariteten forståelserne imellem. Herved fremgår det, at det ikke kan lade sig gøre at fortolke og dermed forstå på et neutralt grundlag (ibid). Vi kan dog forsøge at forstå et andet menneskes forståelseshorisont, ved åbent at lade os oplyse af den anden part. Denne åbenhed vil kunne lede til en ny delforståelse og de to parter vil nu have en fælles forståelse af et fænomen, de har opnået en horisontsammensmeltning. De to parter opnår ikke en identisk forståelseshorisont eller fælles konsensus om fænomenet, men deler i stedet en fælles forståelse (ibid, s. 99-­‐101). I henhold til hermeneutikken, vil der i enhver situation være en fortolkningssammenhæng, vi vil altid forstå noget på baggrund af vores forståelseshorisont. Med henblik på mødet mellem jordemoder og kvinde, siger hermeneutikken ikke noget om kommunikationen, men derimod den dialog disse vil indgå i. For at opnå forståelse af et andet menneskes livverden, er det vigtig, at man går ind i samtalen forudsætningsløst, for derved at få udvidet sin forståelseshorisont og derigennem kan opnå en horisontsammensmeltning med det menneske man ønsker at forstå. Det betyder for jordemoderen at hun bedre vil kunne understøtte den enkelte kvinde til at udvikle sig, da jordemoderen vil have en forståelse for denne kvindens livsverden. 3.3.2 Fænomenologi I henhold til projektet danner fænomenologien det empiriske fundament, da denne anvendes til at opnå en forståelse for kvindernes oplevelse af at blive mor, samt de udfordringer de møder. Fænomenologien sætter fokus på, hvordan et givent fænomen vises for og hos det enkelte menneske, samt hvordan dette opleves af den enkelte. Da alle mennesker oplever alt subjektivt, grundet hver sin forståelseshorisont, vil et hver menneske, 20 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen ifølge Husserl, have sin egen livsverden (Birkler 2010, s.105). I henhold til studiet betyder dette, at fertilitetsbehandlede kvinder, har en anden livsverden end kvinder der er blevet gravide naturlig. Fertilitetsbehandlede kvinder har haft en anden oplevelse, som kun de deler. Et fænomenologisk studie søger at forstå, hvordan nogen oplever noget – altså at beskrive en oplevelse og ikke forklare eller analysere denne (ibid. S.108). 3.3.3 Egen forforståelse Ved projektets start var det min forforståelse, at fertilitetsbehandlede kvinder ikke blev taget nok hånd om i jordemoderkonsultationen, da jeg opfatter disse kvinder som sårbare, grundet deres oplevelse af infertilitet. Min forforståelse var desuden, at hvis jordemoderen i konsultationerne under graviditeten kunne italesætte evt. forventede problematikker omkring ”det at være infertil” og det kommende moderskab, ville kvinderne være bedre forberedte og sikker omkring sin graviditet og kommende rolle som moder. Samtidigt var jeg af den overbevisning, at mange jordemødre føler at de ikke kan gå ind i dialogen med kvinden omkring fertilitetsbehandling, grundet tidsbegrænsningen i konsultationerne. 3.1 Disponering af projektet Til at belyse første del af problemformuleringen vil jeg gennem metodekritisk gennemgang af studiet ”The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers” tilnærme mig et billede af, hvilke oplevelser fertilitetsbehandlede kvinder har i deres tidlige moderskab. Ud fra Lindahl & Juhls artikel, ”Vurdering af kvalitative artikler” vil jeg forholde mig kritisk til studie og dets validitet. Teorien vil herefter blive præsenteret til senere brug i analysen, i henhold til, hvorledes jordemoderen kan understøtte fertilitetsbehandlede kvinder i deres tro på graviditeten og dermed deres moderskab. Studiets resultater vil blive præsenteret og analyseret på baggrund af teorien. Jeg vil ud fra resultaterne belyse, hvordan kvinderne oplever graviditeten og hvorledes jordemoderen, med afsæt i teorien, kan støtte kvinderne i den psykologiske udvikling mod moderskabet. Jeg vil endvidere i analysen belyse 21 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen vigtigheden omkring forståelse mellem jordemoderen og kvinden med et hermeneutisk perspektiv. Afslutningsvis vil jeg diskutere nogle af de fremførte fund for derigennem at nå konklusionen på min problemformulering. Endeligt vil jeg i perspektiveringen fremføre overvejelser omkring projektet. 22 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 4. Præsentation og metodekritisk vurdering af: ”The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers” I det følgende vil ovennævnte studie blive systematisk gennemgået og metodekritisk vurderet. Jeg vil i den forbindelse blandt andet inddrage Lindahl & Juhls artikel, ”Vurdering af kvalitative artikler” (2002), som støtte for min vurdering i forhold til at tydeliggøre, hvilke begreber og perspektiver det er vigtigt at forhold sig til. Slutteligt vil jeg validere studiet og vurdere dets relevans i forhold til at kunne bidrage til at belyse projektets problemformulering. ”The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers” er et kvalitativt studie af fertilitetsbehandlede kvinders oplevelser af overgangen til moderskab. Studiet er udarbejdet i Florida, USA og publiceret af ”Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing” i februar 2015. Forfatterne, Sigrid Ladores og Karen Aroian, er begge uddannede sygeplejersker med pædiatrisk speciale, har begge Ph.d. og er tilknyttet hver deres universitet. 4.1 Baggrund og formål Ifølge Lindahl & Juhl er det vigtigt, at læseren præsenteres for forskerens teoretiske referenceramme og allerede eksisterende empirisk viden, der er central indenfor problemstillingen. Dette skal lede frem til, hvad forskeren ikke ved og dermed ønsker at undersøge, altså studiets formål (2002, s.17). I artiklen fremføres indledningsvis en bred introduktion omkring infertilitetens omfang. Flere studier inddrages, som har belyst tidligere infertile kvinders oplevelser af moderskabet. Der redegøres udførligt for den eksisterende evidens på området i forhold til problemstillingen, hvilket giver læseren flere perspektiver på feltet. Dog er forskerne af den overbevisning at disse undersøgelser er begrænsede og vil derfor undersøge om tidligere infertile kvinder kan have en unik oplevelse af moderskabet, samt evt. specielle behov. Dette leder op til studiets formål, som er: ”[...] to describe the lived experience of first-­‐time previously 23 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen infertile mothers during their transitions to motherhood from their own perspectives.” (Ladores, S. Et al., 2015, s.1). Forfatterne peger på at undersøgelsen vil have klinisk relevans, da sundhedsprofessionelle vil kunne få en større indsigt i tidligere infertile kvinders oplevelser af overgangen til moderskabet. En overgang der, som artiklen også påpeger, generelt kan være udfordrende for mange kvinder. 4.1.1 Forforståelse Lindahl & Juhl gør opmærksom på, i kvalitativ forskning vil forskeren selv optræde som en del af forskningsprocessen, i form af tolkning af data. Det er derfor afgørende, at der redegøres for dennes forforståelse. Lindahl & Juhl påpeger dog også de forskellige krav, der stilles til, hvor udtrykkeligt forforståelsen skal fremgå i diverse tidsskrifter (2002, s.18). I det indledende afsnit præsenteres forfatternes forforståelse og deres faglige baggrund præsenteres kort. I metodeafsnittet præsenteres Ladores’ mere personlige forforståelse, da hun selv er blevet gravid ved hjælp af IVF. Jeg finder, på baggrund af denne personlige oplysning, samt den tidligere nævnte, omfattende teoretiske referenceramme, at forskerens forforståelse er tilstrækkeligt redegjort for. 4.2 Forskningsspørgsmål Som en afgrænsning af formålet kommer forskningsspørgsmålet. Ifølge Lindahl & Juhl skal forskningsspørgsmålet bl.a. være: klart formuleret, sammenhængende med projektets formål og relevant for klinisk praksis. Desuden bør der redegøres for, hvordan kvalitativ forskning er velegnet til at besvare forskningsspørgsmålet (2002, s.17-­‐18). Forskningsspørgsmålet, ”What is the lived experience of first-­‐time, previously infertile mothers during the early post partum period?”(Ladores, S. et al., 2015, s.2), finder jeg kommer i en naturlig forlængelse af undersøgelsens tidligere nævnte formål. Det er klart formuleret, men dækker lidt bredere end studiets 24 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen formål, da oplevelser i den tidlige post partum periode kan dække andet end moderskabet. Tidligere nævnte teoretiske referenceramme danner baggrunden for behovet for undersøgelsen, der påpeger at overgangen til moderskabet kan være udfordrende. Når tidligere infertile kvinder har været igennem en opslidende proces for at blive gravide, er det måske en mulighed, at disse kvinder ikke har det samme mentale overskud til at gennemgå transitionen til moderskabet. Herudfra påpeger Ladores, S, et al. en manglende viden på området. I metodeafsnittet redegøres der for studiets fænomenologiske induktive tilgang, samt metoderelevans i henhold til ønsket om at belyse kvindernes perspektiv (ibid, s.2-­‐
3). 4.3 Udvælgelse af materiale Jævnfør Lindahl og Juhl, tilstræbes der ved kvalitativ forskning at opnå kvalitativ repræsentativitet. Ved at forskeren forholder sig til problemstillingens sammenhænge og forskelligheder, aspekter og facettér, vil der opnås størst mulighed for at data kan almengøres. Det skal fremgå klart i artiklen, hvorledes udvælgelsen af deltagere har fundet sted og hvorfor forskeren har benyttet denne udvælgelsesmetode, samt hvordan denne har sammenhæng med undersøgelsens forskningsspørgsmål. Deltagerne bør præsenteres med essentielle karakteristika og demografiske data; dette kan opstilles i en tabel for at give læseren et bedre overblik. I samme tabel kan deltagerne med fordel præsenteres med dæknavn, således at læseren kan vurdere resultater, der er underbygget af citater, på baggrund af de oplysninger, der forefindes på den omtalte deltager (2002, s.18). Det fremgår i artiklen, at rekruttering af kvinder til undersøgelsen tog udgangspunkt i den enkelte kvindes initiativ. Via flyers og internetsider blev tidligere infertile kvinder opfordret til at kontakte forskeren for mere information. Interviews blev afholdt løbende som kvinderne meldte sig, hvilket gjorde at forskeren havde mulighed for at lave snowball sampling (Ladores, S. Et al., 2015, s.3). Denne form for udvælgelse af deltager påpeger Lindahl & Juhl som en ideel udvælgelsesmetode indenfor kvalitativ forskning, da deltagerne udvælges løbende alt efter, hvad det forrige interview illustrerede (2002, s. 18). Ved snowball 25 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen sampling er dog også det bias, at informanterne kan komme til at være en meget homogen gruppe, da den interviewede bedes komme med forslag til andre personer, der kunne belyse studiets problemstilling. Inklusions kriterierne for deltagelse er beskrevet som: 18 år eller derover, diagnosticeret som infertil at fertilitetsspecialist, kunne forstå, læse og skrive engelsk, førstefødte barn var max tre år og undfanget ved fertilitetsbehandling – begrænsningen for tre år siden fødsel, var for at undgå hukommelsesbias. Derudover opstilles informanternes demografiske data i en tabel. Dette giver læseren mulighed for at få et hurtigt overblik over informanternes karakteristika, såsom: alder, uddannelsesniveau, længde af fertilitetsbehandling, tidligere aborter, mm.. For at give informanterne anonymitet, har disse fået pseudonymer, som bliver brugt ved citeringer. Alle informanterne var af kaukasisk race, gift og af højere uddannelse, hvilket jeg ser som en svaghed, i forhold til om informanterne er repræsentative for at få en nok nuanceret fortolkning og analyse af forskningsspørgsmålet. Jeg vil i vurderingen af studiet validitet redegøre for, hvorvidt dette har betydning for anvendelsen af artiklen i projektet. Forskerens eksklusionskriterier er ikke beskrevet i artiklen, ej heller om en sådan har fundet sted. En checkliste omtales, men elementerne på denne, og dermed forudsætningerne for deltagelse, er ikke oplyst. 4.4 Metode og design Ifølge Lindahl & Juhl, er det et vurderingskriterium, at den anvendte videnskabelige metode er grundigt beskrevet. Fleksibiliteten i det kvalitative design bevirker dog, at metoden kan ændre sig undervejs i undersøgelsen, og disse eventuelle modifikationer skal der være redegjort for (2002, s.18). Studiets videnskabelige metode præsenteres som fænomenologisk, og der redegøres kort for, hvorfor denne metode er valgt. Jeg finder at denne tilgang er oplagt til studiets forskningsspørgsmål, da der i fænomenologien er fokus på at forstå individets livsverden og dermed det enkeltes menneskes subjektive oplevelser. 26 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 4.4.1 Dataindsamling I henhold til dataindsamling, gør Lindahl & Juhl opmærksom på, at det er afgørende for kvalitative artikler, at der redegøres for rammerne for interviews. Validiteten af den indsamlede data vil stige, desto flere faktorer der er redegjort for, da dette tydeliggør, hvilke omstændigheder data er opstået under (2002, s.18-­‐
19). Studiet benytter en interview guide, ” [...] to ensure the key experiences were addressed [...]” (Ladores, S. Et al., 2015, s.4) – altså et semistruktureret interview. Der redegøres ikke yderlige for interviewguiden, men det må forventes af den er blevet revideret undervejs, da studiet bruger snowball sampling, som tidligere nævnt. Til undersøgelse af forskningsspørgsmålet, har forskeren valg at interviewe informanterne enkeltvis. Det fremgår ikke, hvorfor denne metode er valgt, fremfor f.eks fokusgruppeinterviews. Det kunne om muligt have været en fordel at kombinere disse to interviews former, da der vil fokusgruppeinterview kan afdækkes en større variation af erfaringer og oplevelser. Forskeren kan også bevidst have fravalgt dette, da snowball sampling er benyttet og revidering af interviewguiden dermed kan synliggøre disse variationer. Der redegøres for interviewsnes varighed samt at disse blev lydoptaget. Forskeren arrangerede sted og tid for alle interviews, som informanten godkendte. Det fremgår ikke hvem, der foretog interviewet, eller om der var andre tilstede, udover informanten og interviewer. Alle informanter blev interviewet to gange, og fik mulighed ved andet interview for at verificere forskerens tolkning af deres udsagn, samt komme med yderligere refleksioner. Det fremgår dog ikke om nogle eller hvor mange af informanterne havde rettelser til fortolkningerne, blot at justeringer blev foretaget efter andet interview. Det oplyses at forskeren ved hvert interview tog noter for at registrere den interviewedes holdninger, desuden blev der holdt journal over antagelser og biases. 27 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 4.5 Analyse Ifølge Lindahl & Juhl hviler en del af artiklens validitet på beskrivelsen af hvilken metode, der er anvendt til analysen. Fremgangsmåde, hvem og hvor mange der har taget del i analysen, samt om alle data eller kun dele af denne repræsenterede datamaterialet (2002, s.19). Forfatterne giver et tilfredsstillende billede af, hvordan datamaterialet er blevet behandlet. Lydoptagelserne er blevet transskriberet ved hjælp af to programmer til kvalitativ databearbejdning. Alle transskriptioner blev gennemlæst og sat i forhold til lydoptagelserne. Analyse og meningskondensering afslørede fælles mønstre hos informanterne, og efter kodning fandt forfatterne frem til hovedtemaerne. For at validere fundene blev fem transskriptioner analyseret af en udefrakommende ph.d. studerende. Dennes analyse var efter supervision af egen vejleder, som var en af forfatterne til studiet. Det er her forsøgt at opnå forskertriangulering, hvilket jeg ikke mener kan finde sted, efter som den sidste ”udefra kommende” forsker ikke er uden indflydelse, da denne er blevet vejledt af den ene forfatter til analysen. 4.6 Resultater Præsentationen af artiklens resultater skal være klar, udelukkede omhandle deltagerne og dermed ikke være generaliserende. Bruges der citater fra interviewsne, skal disse understøtte teksten. De kan både forklare, hvad være flere deltagere har givet udtryk for, eller det kan være hensigten at tydeliggøre modsætninger. Fremhæves der modsætninger vil validiteten øges, da dette angiver, at forskerens forforståelse ikke kun er blevet bekræftet (2002, s. 20). Præsentationen af studiets resultater er klar og tydelig. Afsnittet er indledt med de fundne hovedtemaer, hvorefter hvert tema samt undertemaer uddybes og underbygges med citater. Disse formår at give udtryk for en fælles oplevelse blandt 28 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen informanterne, og er alle underbygget med et eller flere citater fra informanterne. Der fremtrækkes ikke modsætninger informanterne imellem, men forfatterne bruger i stedet en kvantitativ benævnelse for hyppigheden af oplevelsen. Der er sammenhæng mellem undertemaerne for hvert hovedtema, som svagt påpeges. Eftersom der er benyttet snowball sampling kan det forventes at der er opnået datamætning, men dette påpeget ikke i studiet. 4.7 Diskussion og konklusion Jævnfør Lindahl og Juhl bør studiets resultater sættes i forhold til den teoretiske referenceramme og andre empiriske undersøgelser indenfor problemstillingen. Deslige bør resultaterne diskuteres i forhold til undersøgelsens metode og design, og evt. styrker og svagheder bør belyses. Diskussionen bør desuden demonstrere, hvorvidt resultaterne bidrager til en bedre forståelse af klinisk praksis, samt om resultaterne er overførbare (2002, s.20). Artiklens konklusion bør ikke opfordre til andet end hvad resultaterne kan understøtte, samt udpege evt. behov for yderligere undersøgelser i feltet (ibid, s.21). I diskussionsafsnittet opsummeres der kort for de fundne to hovedtemaer, og disse diskuteres op imod andre empiriske undersøgelser indenfor området, men kun med studier som har fundet lignende resultater (Ladores, S. et al., 2015, s.7). Forfatterne gør opmærksom på enkelte begrænsninger i studiet, samt at problemstillingen kræver yderligere forskning (ibid, s.8). I konklusion af studiet påpeges at sundhedspersonale kan drage nytte af resultaterne til at ”forbedre omsorgen af disse sårbare kvinder” (ibid) ” [egen oversættelse]”. 4.8 Validitet I det følgende vil jeg samlet vurdere artiklen, på grundlag af ovenstående analyse. Det kvalitetsmæssige grundlag bliver anskuet ud fra begreberne intern og ekstern validitet. 29 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 4.8.1 Intern validitet Lindahl & Juhl præciserer intern validitet som en vurdering og diskussion af bl.a. troværdighed af data, valg af metode og hvorvidt analysen kan ses som gyldig. Lindahl & Juhl gør ydermere opmærksom på, at uden gyldig og relevant teori kan der ikke skabes ny og essentiel viden. Det er derfor grundlæggende for den interne validitet, at den teoretiske referenceramme er logisk at anvende (2002, s. 21). På flere punkter vurderer jeg studiet til at overholde kravene for valid forskning, da jeg anser data som troværdige, men ser mangler i analysen. Der er forsøgt at opnå en højere form for forskertriangulering, men da den eksterne analytiker er blevet vejledt af en af forfatterne anser jeg ikke dennes analyse som valid, da denne kan være blevet påvirket til at kunne finde de samme resultater som forfatteren selv, hvilket sænker den interne validitet. Samtidigt styrker dette dog også validiteten at forskerne er ærlige omkring deres forskertriangulering, som må siges at styrkes ved at en udefrakommende, også analyserer datamaterialet. 4.8.2 Ekstern validitet Ifølge Lindahl & Juhl vurderes en kvalitativ artikels eksterne validitet ud fra en overvejelse om, om dele eller begreber kan generaliseres eller almengøres. Altså i hvilket omfang kan resultaterne i en eller anden grad være almene for en gruppe og dermed være overførbare. Lindahl & Juhl præciserer tre forhold der gør sig gældende for at der er tale om almengørelse: 1. Resultaterne skal kunne forklares og være valide i forhold til den valgte teoretiske referenceramme. 2. Resultaterne kan anvendes i praksis. 3. Metoden skal være beskrevet så det fremgår at data er troværdige (2002, s.21). Jeg har argumenteret for, hvorledes artiklen redegør for den teoretiske referenceramme og desuden hvordan studiets resultater er både plausible og gyldige i forhold til denne. Det fremgår af artiklens diskussionsafsnit, hvorledes resultaterne kan anvendes af sundhedsprofessionelle og derved skabe bedre forhold for disse kvinder i det tidlige moderskab. Jeg har ligeledes vurderet den videnskabelige metode som velvalgt og troværdig. Tillige har forfatterne gjort brug af ”[…] en ideel udvælgelses metode […]” (ibid, s. 18) for kvalitative studier. Da alle 30 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen kvinderne var af kaukasisk race, gift og af højere uddannelse, mener jeg ikke at resultaterne kan overføres direkte til danske kvinder, til trods for at forfatterne mener, at dette kan gøre sig gældende i deres befolkningsgruppe. Denne forskel bygger jeg på, at der i Danmark ikke er brugerbetaling på fertilitetsbehandling, og det derfor er alle sociale lag i befolkningen, der modtager behandling. Jeg mener dog, at de førnævnte forhold for almengørelse er gældende for artiklen og vurderer på baggrund heraf, at den eksterne validitet som acceptabel og artiklen som brugbar. På baggrund af den metodekritiske vurdering og til trods for de anførte kritikpunkter, der er blevet belyst, mener jeg overordnet, at artiklen er forsvarlig valid til at kunne benyttes som empiri i projektet. 31 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 5. Præsentation af valgt teori I det følgende præsenteres projektets teoretiske grundlag. Indledningsvist præsenteres Brodéns forklaring af prænatal tilknytning, for at danne en grundlæggende forståelse for denne tidlige tilknytnings betydning for det kommende moderskab. Herefter præsenteres Raphael-­‐Leffs teori om modningsprocesser i graviditeten, som vil være det bærende element for analysen. 5.1 Brodén, prænatal tilknytning I henhold til projektets problemformulering finder jeg det relevant at få en forståelse for begrebet prænatal tilknytning, da det er her kvinden vil få den første interaktion med sit ufødte barn. Jeg ser den prænatale tilknytning som et bærende element for udvikling af moderskabsfølelsen under graviditeten, hvorfor jeg finder det er vigtigt at have en grundlæggende forståelse for, hvordan denne kan ses hos kommende mødre under deres graviditet. Ifølge Brodén starter den prænatale tilknytning i kvindens fantasi. I form af tanker, følelser og forestillinger om barnet, skaber kvinden en mental repræsentation af barnet (2010, s.78). Fantasierne kan omhandle alt lige fra hvad barnet føler, tænker og mærker inde i kvindens krop, til hvordan barnet vil agere i en daginstitution som femårig. Fantasierne leder til forestillinger om barnet, dets temperament, væremåde og udseende, hvilket vil lede videre til at kvinden vil nære følelser for sit ufødte barn (ibid, s.79). Kvindens forestillinger om barnet, vil udvikle sig i takt med at graviditeten skrider frem. Tilknytningen i graviditetens første trimester beskrives af Brodén som minimal, hvilket hun forklarer med, at graviditeten hverken kan ses eller mærkes, samt at kvinden kan have forbehold for at begynde tilknytningen til fosteret da abortrisikoen er stor de første 12 uger af graviditeten (ibid, s.86). Brodén påpeger også, at stærk og overdreven bekymring omkring abort og eventuelle handicaps hos barnet, kan påvirke tilknytningen i en negativ retning (ibid, s.93). Jo længere kvinden kommer i sin graviditet, desto mere konkrete vil forestillingerne om barnet blive. Når kvinden begynder at mærke fosterbevægelser og senere kan identificere barnets døgnrytme, vil hendes relation til barnet vokse. 32 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Hun vil begynde at tale til og med barnet, og især grundet fosterbevægelser vil hun opfatte barnet som et selvstændigt individ, samt tillægge barnet temperament og personlighed (ibid, s.86;88). Måden hvorpå tilknytningen mellem kvinden og barnet udvikler sig, indbefatter ifølge Brodén, kvindens evne til at give psykisk nærvær til barnet under graviditeten. Dog påpeger Brodén også, at enhver tilknytning skal forstås ud fra kvindens livssituation, livshistorie samt hendes oplevelse af graviditeten. 5.2 Raphael-­‐Leff, forberedelse til moderskabet Ifølge Raphael-­‐Leff gennemgår gravide kvinder en modnings proces, der skal forberede dem på moderskabet. En proces, der vil udvikle dem fra at være nogens barn, til at være nogens moder. Denne proces kan ifølge Raphael-­‐Leff inddeles groft efter de tre trimestre i graviditeten: 1.fase er fra graviditeten er opstået og frem til at denne er en realitet – denne periode kan også defineres som værende til risikoen for abort er minimal, altså omkring gestationsalder uge 12. 2.fase er fra første fase slutter og frem til at kvinden har den oplevelse at barnet ville kunne overleve at blive født, hvilket i den vestlige verden vil være gestationsalder uge 25. 3.fase og sidste proces er fra anden fases slut og frem til termin. Raphael-­‐Leff påpeger at disse stadier er individuelle for den enkelte gravide, da det er subjektive oplevelser, som vil være en følelse af at graviditeten er levedygtig og sidenhen opfattelsen af, at barnet vil kunne overleve en fødsel (1991, s.60-­‐61). Faserne følger på hinanden, forstået på den måde at først når en fase er gennemlevet og kvinden derved har nået den psykologiske udvikling, der er knyttet til denne fase, vil hun kunne gå til næste fase. Derved bremses den videre udvikling, hvis kvinden ikke formår at møde de psykologiske udfordringer, der er i en fase. Dette vil betyde, at kvinden kan have problematikker i moderskabet, hvis hun er gået i stå i en af faserne, og ved barnets fødsel vil hun derfor ikke have udviklet, hverken de egenskaber der er knyttet til moderskabet, eller have udviklet den prænatale tilknytning til barnet. De enkelte faser vil nu blive præsenteret 33 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen yderligere, for at opnå en dybere forståelse for, hvad disse hver især indebærer for moderskabet. 5.2.1 Fusionsfasen I denne første fase i modningsprocessen bør kvinden opnå en sammenhørighed med barnet, og dermed en erkendelse af, at barnet er en del af hendes krop (ibid, s.62). I følgeskab med flere og mere synlige fysiske forandringer, som kvalme, træthed, vægtforandringer, etc., kan kvinden blive mere indadvendt for at øge fokus på de ændringer, der sker med hendes krop og psyke. Den øgede psykologiske modtagelighed kan både virke befriende, men også skræmmende, da det kan føles for kvinden som om hun mister kontrol over både krop og sind. Dette kan medvirke til en ambivalens overfor graviditeten og det kommende barn. En ambivalens, hvor tanken om barnet både fremkalder lykke og glæde, men også bekymring og sorg, hvilket er normale følelser for enhver gravid kvinde. De negative følelser, som sorgen over at miste sin kendte identitet og det liv man hidtil har haft, er dog ikke socialt accepteret som de positive følelser over at være blevet gravid (ibid, s.63). Derfor kan dette give kvinden en følelse af ikke at være normal og samtidigt en skyldfølelse over ikke udelukkende at glæde sig over barnet. Fasen kan også være præget af angsten for at abortere, fordi barnet måske ikke er levedygtigt grundet et handicap eller misdannelser. Jo længere kvinden kommer i graviditeten, jo mindre burde denne angst blive. Denne angst vil desuden kunne mindskes ved scanning, hvor kvinden ”ser” barnet som et levende væsen med bevægelser, som kvinden endnu ikke kan mærke, hvilket også kan hjælpe hende videre til næste fase (ibid, s.70). 5.2.2 Differentiering Denne anden fase af graviditeten starter når kvinder begynder at mærke liv. Kvindens opmærksomhed skal nu deles mellem hendes ”ydre og indre verden” (ibid). Hendes omverdens stiller stadig krav til hende som veninde, kæreste/kone, ansat, etc., og kvinden kan føle at barnet er skyld i at hun ikke kan opfylde omverdenens forventninger til hende, som hun kunne før. På den anden side, kan 34 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen kvinden også opleve at hendes omverden betyder mindre for hende, og hun i stedet giver mere opmærksomhed til barnet, der nu har erhvervet sig en måde at kommunikere med hende på. Samtidigt kan kvinden opleve en øget tro på ”[...] her inner ‘power house’[...]” (ibid, s.71) og at hun skaber et liv. Som følge af at kvinden nu oplever barnet som et individ, vil hun begynde at fantasere om det og give det personlige træk. Fantasierne vil kunne strække sig fra, hvordan barnet ser ud til, hvordan kvinden og barnet vil interagere den dag de mødes. Deslige kan kvinden føre samtaler med barnet, enten ved at tale højt eller ved at føre en ’mental’ samtale, hvilket kan styrke kvindes bånd til barnet, og dermed den tidlige tilknytning. Kvinden kan dog stadig føle ambivalens omkring barnet, da hun aldrig føler sig alene længere. Tid trods for at kvinden kan nyde at være tæt forbundet med sit kommende barn, kan hun samtidigt føle at barnet invaderer hendes privatsfære (ibid). I denne fase vil den gravide kvinde også begynde at forholde sig til sin egen moder og deres forhold. Ud fra dette vil kvinden kunne definere sin nye identitet som moder. Ved at kvinden accepterer sin egen moder på godt og ondt, vil hun nå en anerkendelse af at ’supermødre’ ikke findes. Dette vil være en vigtig erkendelse for den gravide kvinde, da hun herved kan opnå en realistisk forventning til sig selv som moder og ikke idealisere det kommende moderskab (ibid, s.73-­‐74). 5.2.3 Separation I denne sidste fase i graviditeten, vil kvindens perspektiver ændre sig dramatisk. Separationsfasen begynder når den gravide kvinde tror på, at barnet vil kunne overleve en fødsel, også i det tilfælde af at dette ville være en præmatur fødsel. Fantasierne om barnet vender nu til at være det uundgåelige. Kvinden kan få tvivl omkring sine evner for at kunne drage omsorg, sin evne til at frembringe et barn, der er i live og værd at elske. Hun kan nu føle at hun slet ikke kender det kommende barn, og angsten fra fusionsfasen kan vende tilbage – vil barnet overleve, har det misdannelser eller er det handicappet? Den gravide kvinde kan i denne fase opleve at føle sig fanget af det faktum at hun skal være mor. Der er nu ingen vej tilbage, og det kommende moderskab og fødslen kan pludselig virke som uoverkommelige opgaver (ibid, s.75-­‐76). 35 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 6. Analyse Resultaterne fra studiet “The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers” vil i dette afsnit først blive præsenteret og senere blive analyseret, på baggrund af den præsenterede teori om modningsprocesser i graviditeten. Analysen er delt op i to dele, svarende til projektets problemformulering. Således vil de fertilitetsbehandlede kvinders oplevelse af moderskabet blive præsenteret i første del af analysen, hvor anden del af analysen vil sætte fokus på, hvordan jordemoderen i graviditeten kan understøtte fertilitetsbehandlede kvinders tro på graviditeten og derved understøtte dem i den naturlige transitionsproces til moderskabet. 6.1 Tidligere infertile kvinders oplevelser af moderskabet I det følgende vil resultaterne fra det validerede studie (Ladores, S. et al., 2015) blive præsenteret og jeg vil derved analysere første del af projektets problemformulering. Studiet fandt to hovedtemaer, samt fem undertemaer, som også vil blive grundlaget for denne analyse. 6.1.1 Lingering identity as infertile Et gennemgående tema for kvinderne var, at de følte, at deres infertilitet var blevet en del af deres identitet, hvilket gjorde det umuligt for dem at slippe infertiliteten. Denne følelse af stigmatisering påvirkede deres graviditet og senere moderskab på flere forskellige måder. Generelt beskrev kvinderne dog deres infertilitet som et positivt element i deres nuværende liv, som de var stolte af. ”I am glad I had infertility. It changed who I am. It made me appreciate my husband, family and friends more, and obviously my son.” (ibid, s.5). Her tydeliggør en af kvinderne sin positive oplevelse af infertilitetens stigma. Hun beskriver, hvorledes hun, efter fertilitetsbehandling, nu værdsætter hendes sociale relationer højere end før, og samtidigt en forestilling om, at hun værdsætter dem mere, end hvis hun ikke havde været infertil. Dette afspejler således, at når kvinderne har født, så det er måske tidligere var en stor problematik og årsag til mange sorger, nu fremstår som noget positivt, og derved skaber større påskønnelse af deres nye tilværelse. 36 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Kvindernes infertilitet kommer også til udtryk på andre måder, disse redegøres der for i de følgende tre undertemaer, som studiet kom frem til. 6.1.1.1 Anxiety over the pregnancy Dette tema centrerede sig meget om, hvordan kvinderne havde det i graviditeten. Kvinderne beskrev en manglende glæde omkring deres graviditet, grundet en vedvarende angst og bekymring for deres ufødte barns velbefindende. ”Something is gonna go wrong. You’re just so terrified” (ibid), sådan beskriver en af kvinderne sin almene følelse omkring sin graviditet. De gentagne forsøg på graviditet, der er mislykkedes og endt i abort, har sat spor i disse kvinder. De tør ikke tro på, at denne graviditet ikke også ender med en abort. ”It’s just constant fear. I had a monitor for her heartbeat. Every day, three times a day [lyttede hun efter barnets hjertelyd]. I was insane.” (ibid). I dette citatet tydeliggør kvinden hendes behov for kontrol, hvilket kan ses som en form for at holde hendes angst i skak, og dermed leve med sin graviditet. Så længe at kvinderne blev og følte sig bekræftet i, at alt var som det skulle være, kunne de tolerere angsten. Denne angst og bekymring varede, for mange af kvinderne, ved under hele graviditeten, helt frem til fødslen. 6.1.1.2 Perceiving motherhood as surreal I forlængelse af angsten under graviditeten, gav flere kvinder udtryk for, at de undgik at blive følelsesmæssigt involveret i graviditeten og det kommende barn. Dette førte til at de følte en form for mistro, den dag deres børn blev født. En kvinde fortæller: ”I couldn’t believe that he was mine . . . that he had been growing inside of me.” (ibid). Hun beskriver her, hvordan hendes mistro til sin egen krop påvirker hendes oplevelse af at blive mor til at være absurd. Under hele graviditeten har hun haft en manglende tro på, at hun ville kunne bære en graviditet og derfor ikke involveret sig følelsesmæssigt med barnet i frygt for at miste graviditeten, måske igen. Dette medfører at hendes følelsesmæssige bånd til barnet ikke er blevet etableret. Først efter fødslen, ser hun, hvad hun har givet liv til og har stadig en tvivl omkring sit moderskab. Dette til trods for, at hun er vokset gennem graviditeten og har mærket barnet sparke. 37 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 6.1.1.3 Feeling unprepared for the role of mother Angsten for at abortere, og dermed kvindernes mere eller mindre bevidste valg omkring ikke at tilknytte sig følelsesmæssigt til det kommende barn, var også årsag til at flere af kvinderne udtrykte, at de ikke følte sig klar til at være mødre. Kvinderne følte sig overvældede og dårligt forberedte på moderskabet. Kvinderne knyttede selv denne uforudsete belastning til deres infertilitet. ”There was so much focus and effort put on getting pregnant. I didn’t do as much preparation [about becoming a mother]” (ibid). Kvinden her tilkendegiver, at hun kunne og måske burde have gjort mere, for at være bedre forberedt på moderskabet. Dette kan dog ses som et udtryk, som gælder for kvinder generelt. Jeg ser ofte nybagte-­‐ og især førstegangsmødre være fortvivlede over omfanget af deres nye rolle som primær omsorgsperson. Jeg ser derfor en lighed mellem disse kvinder og kvinder generelt, i henhold til moderskabets uforudsigelighed og størrelse. Fokus har for kvinderne været på graviditeten; først at opnå den, sidenhen at bevare den. Kvindernes udtalelser lægger overvejende op til, at de mener, at de selv burde have sat sig ind i den arbejdsbyrde, der er med et spædbarn – ligesom da de undersøgte alle muligheder for graviditet. 6.1.2 Gratitude for the gift of motherhood ”[…] I think it’s a bit different [for infertile mothers] because it’s a miracle.” (ibid). Således beskriver en af kvinderne hendes følelser omkring fødslen af hendes barn. Kvinderne gav generelt udtryk for at de var taknemmelige, glade og havde en euforisk følelse, da deres børn kom til verden. Og udtrykte desuden, at de følte sig mere taknemmelige over deres moderskab end andre nye mødre, grundet deres infertilitet og derved deres udfordringer for at opnå graviditet og moderskab. Kvindernes tilkendegivelse at euforisk lykke og glæde afspejler, hvad mange nye mødre føler omkring deres børn, det der kendetegner disse kvinders glæder er dog deres overvindelse af infertiliteten, og dermed en vundet kamp de måske ikke troede var mulig at vinde. Denne taknemmelighed og følelse af at det var et mirakel at de var blevet mødre, førte også til at kvinderne havde høje forventninger til dem selv som mødre. 38 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 6.1.2.1 Needing to be the perfect mother Kvinderne lagde deres taknemmelighed for moderskabet til grund for deres høje forventninger til dem selv som mødre. I de følgende citater påpeger to kvinder, hvordan de pressede dem selv for at være perfekte mødre og hvorfor: ”It took five years to get here. I should be well prepared. If people were helping, I was failing. […]” (ibid, s.6). Kvinden giver her udtryk for, hvad mange mødre føler omkring det nye moderskab. At have denne angst for om de kan blive gode nok mødre, men for disse kvinder fylder det måske mere. ”[…] I wanted to do everything right. Cause I don’t get a second chance. […]” (ibid, s.6). Her giver kvinden udtryk for et krav til sig selv om, at hun skal kunne varetage alt hvad der vedrører hendes barn. Kvinderne forlanger af dem selv, at de skal vide alt, der er at vide om en barselsperiode – de har haft masser af tid til at forberede sig. Samtidigt er der ikke plads til fejl som mor, for de føler at de kun har denne ene mulighed, dette ene barn, til at vise, måske mest dem selv, at de er gode mødre. De pålægger måske dem selv, større forventninger, end hvad der er rimeligt, i forhold til at de kan være andet end mødre. Kvinderne sidestillede desuden amning med begrebet om den perfekte mor, hvilket betød at mange af dem ville amme for enhver pris. Et ønske som en kvinde beskriver således: ”[…] I couldn’t get pregnant naturally. Could I at least breastfeed naturally? […]” (ibid). Ud fra dette citat kan man se, at deres ønske om en vellykket amning læner sig opad et ønske om at kunne gøre noget omkring deres moderskab ”naturligt”. Efter en assisteret graviditet tyder dette på, at det kan være vigtigt for disse kvinder, at der er et element i deres moderskab som følger de naturlige fysiologiske processer mere, end hvad de har følt at deres graviditet gjorde. 6.1.2.2 Feeling censored Grundet kvindernes store lykke over endelig at være blevet mødre, samt deres høje forventninger til dem selv som mødre, følte de en skyld og et nederlag, hvis de ikke kunne leve op til deres egne forventninger omkring moderskabet. I særdeleshed, hvis de ikke altid var lykkelige over deres nye tilværelse. En kvinde 39 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen fortæller blandt andre: ”[…] I remember being very tired at work and saying, ”[…]I’m so tired. I only slept 90 minutes.” And they’re like, “Well, you asked for this. This is what you wanted.” […]” (ibid, s.7). Kvinderne gav udtryk for, at de ikke følte at de kunne tillade sig at være trætte eller kede af det, hvis det omhandlede deres barn eller moderskab. De beskriver at blive mor som et aktivt tilvalg, som kun de har valgt, og føler dermed at de ikke har lov til at opleve deres egen tilværelse som svær, for som en kvinde siger: ”[…] I feel like I can’t complain because I could be in a different place. I could be alone.” (ibid, s.6). Jeg finder at kvindernes tolkning af deres egen situation ikke er virkelighedstro. Alle kvinder vælger i en eller anden form moderskabet til, når de beholder deres graviditet -­‐ planlagt eller ej. Derfor er et barn og dermed et moderskab, som udgangspunkt, hverken sværere eller lettere at håndtere alene på den baggrund, om det var en naturlig eller assisteret graviditet. Kvinderne pålægger dem selv høje krav til, hvordan de bør agere udadtil omkring deres ønskebarn og nye moderskab, og pålægger derved dem selv censurering omkring deres følelser. Ud fra disse resultater viser det sig, at der er nogle områder som man, som jordemoder, bør være særlig opmærksom på hos fertilitetsbehandlede kvinder. I forhold til anden del af problemformuleringen, vil det i henhold til disse resultater, være hensigtsmæssigt, at jordemoderen er opmærksom på den vedvarende angst gennem hele graviditeten, manglende tilknytning til barnet og høje forventninger til moderskabet. Disse tre temaer, som jeg har defineret, vil danne grundlag for den videre analyse. 6.2 Forberedelse til moderskabet I denne del af analysen vil temaerne vedvarende angst, manglende tilknytning og høje forventninger til moderskabet blive analyseret op imod den præsenterede teori omkring modningsprocesser i graviditeten samt prænatal tilknytning. Med denne teoretiske referenceramme, vil jeg analysere, hvordan fertilitetsbehandlede kvinder, i henhold til empiriens resultater, kan støttes af jordemoderen i graviditeten til at være bedre forberedt på moderskabet. Endeligt vil jeg i analysen 40 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen også inddrage det hermeneutiske perspektiv i forhold til, hvordan hermeneutikken kan bidrage til kommunikationen og dialogen mellem kvinden og jordemoderen. 6.2.1 Vedvarende angst Kvinderne i studiet beskrev, at de ikke nød deres graviditet, grundet en vedvarende angst og bekymring, under hele graviditeten, omkring deres ufødte barn. Kvindernes udtalelser i studiet viser, at de var angste for at barnet ikke er levedygtigt og de dermed vil abortere (Ladores et al., 2015, s.5). At have angst i begyndelsen og slutningen af graviditeten, er almindeligt, som Raphael-­‐Leff også beskriver den i fusionsfasen, og senere igen i separationsfasen (1991,s.70, 75-­‐76). Ifølge teorien er det vigtigt at man som jordemoder er opmærksom på, at angsten bør aftage i slutningen af fusionsfasen og hvor kvinden befinder sig i modningsprocessen, samt hvor kvinden måske burde være, i henhold til gestationsalder. Raphael-­‐Leff påpeger, at faserne groft kan deles op efter graviditetens trimestre (ibid, s.70). Heri ligger, at det for jordemoderen vil være muligt at vurdere, hvor kvinden befinder sig, ved at kende til de præsenterede udviklingsprocesser. Ved at sammenholde disse med gestationsalderen, vil jordemoder kunne opfange utilstrækkelig udvikling, og derved lede kvindens opmærksomhed hen på disse og herved kunne støtte kvinden i udviklingen. Angst og bekymring er en normal følelse i fusionsfasen, men skal aftage jo længere kvinden kommer hen i graviditeten. Kvinderne i studiet gav dog ikke udtryk for at angsten var aftagende på noget tidspunkt, men den blev derimod en konstant og vedblivende faktor. At en kvinde ikke kan løsrive sig fra denne angst, kunne betyde at hun på nogle områder kan siges at forblive i fusionsfasen. Angst og bekymring er en naturlig del af modningsprocessen i fusionsfasen og det er derfor også vigtigt, at jordemoderen ikke forsøger at fjerne kvindens angst og bekymring omkring graviditeten, men derimod anderkender den og lader kvinden bearbejde sin angst. Dette ville f.eks. komme til udtryk i de tidlige konsultationer, hvor jordemoderen lytter barnets hjertelyd og har samtale med kvinden om, hvordan kvindens krop forandres grundet graviditeten. Evt. kan troen på barnets udvikling og levedygtighed illustreres for kvinden ved palpering af uterus. Ved at lade kvinden mærke 41 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen fundusuteri vil hun senere også selv kunne mærke at uterus vokser og dermed også barnet. Jordemoderen bør deslige være opmærksom på, hvorvidt angsten mindskes jo længere kvinden kommer hen i graviditeten, samt hjælpe kvinden til at tro på sin graviditet. At tro på at fosteret vil blive til et barn, samt derved også at tro på, at graviditeten ikke vil ende i en abort, til trods for evt. tidligere spontane aborter. Ved at gøre kvinden opmærksom på at uterus vokser og tillige tale om begyndende fosterbevægelser, kan jordemoderen personificere barnet for kvinden, og derved støtte hende i at opleve det kommende barn som et individ. Raphael-­‐Leff påpeger muligheden for at mindske angsten vha. scanning, hvor kvinden ”ser” barnet, som et levende væsen og senere individ (1991, s.70). Kvinderne i studiet påpegede deres store behov for altid at vide at alting var okay. Dette behov forsøgte de selv at dække ved f.eks. selv at lytte barnets hjertelyd, hver dag, flere gange dagligt. Ved at foretage denne observering og vurdering af fosteret selv, kan det gå hen og give en falsk tryghed, hvorfor observationen i sig kan blive intetsigende, men at kvinderne finder tryghed i den udførte handling i stedet for. I forbindelse med dette er det vigtigt at jordemoderen kan bidrage til at kvinden føler tryghed ved jordemoderens undersøgelse og faglige vurdering. Deslige kan jordemoderen tale med kvinden om, hvordan hun subjektivt kan føle, mærke og opleve barnet, og på den måde bekræfte kvinden i at graviditeten går godt og samtidigt fokusere på det, der er hensigtsmæssigt at fokusere på. 6.2.2 Manglende tilknytning I studiet giver kvinderne udtryk for en manglende tro på barnets levedygtighed, og derfor vælger ikke at knytte sig til det kommende barn. Dette fravalg skal ses i lyset af den vedvarende angst, kvinderne følte under deres graviditet. I studiet beskrives det, hvordan en kvinde tackler sin angst for at miste graviditeten, således: “[…] she managed her anxiety about the viability of her pregnancy by not getting too attached or thinking too far ahead in case her pregnancy did not go full term.” (Ladores et al., 2015, s.5). Her fremhæves kvindens aktive fravalg af tilknytning til barnet. 42 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Set i lyset af differentieringsfasen er det væsentligt for kvindens udvikling til det kommende moderskab, at hun aktivt fravælger at knytte sig til barnet. Det er i denne fase, at kvinden bør opleve en øget tro på ”her inner power house”, troen på egen krop og evnen til at skabe et liv. Valget om ikke at knytte sig til barnet, kan skabe eller være en følge af en barrierer for kvindens tro på sine egne evner til at kunne bære en graviditet. Fravalget af tilknytning kan deraf ses som at kvinden forbliver i angsten, som er gældende i fusionsfasen, og vil dermed forblive i denne psykologiske proces. I kraft af at kvinden her tager et aktivt fravalg om at knytte sig til sit barn, standser hun også den prænatale tilknytning i graviditeten. Ved ikke at tænke for langt frem omkring graviditeten forhindrer kvinden sig selv i at have tanker, følelser og forestillinger omkring barnet, som Brodén påpeger er begyndelsen på den prænatale tilknytning(2010, s78-­‐79). Det vil i dette tilfælde være vigtigt, at jordemoderen støtter kvinden til at mærke og føle barnet. Helt banalt vil det betyde, at jordemoderen fortæller kvinden om fosterbevægelser og hvordan disse føles, også meget tidligt i graviditeten. Deslige kan kvinden opfordres til at være mere opmærksom på barnet, ved at give hende selv og barnet ”alene-­‐tid”. Dette kan opnås ved, at kvinden i en vis rum tid, hver dag, skal sætte sig/lægge sig og kun mærke efter barnet, lægge en hånd på maven og evt. tale med barnet, både højt men også en mental samtale, som Raphael-­‐Leff påpeger, styrker kvindens følelsesmæssige bånd til barnet (1991, s.71). Set i lyset af den foregående analyse af den vedvarende angst i graviditeten, er det vigtigt at jordemoderen ikke forveksler fravalget af tilknytning med separationsfasen. I separationsfasen kan kvinden, ifølge Raphael-­‐Leff, få tvivl omkring sine egne evner som omsorgsgiver og evne til at skabe et barn hun kan elske (1991, s.75). Hvis det er tilfældet at jordemoderen først sent i graviditeten får kendskab til kvindens manglende følelser til barnet og dermed manglende prænatal tilknytning, bør jordemoderen, via dialog med kvinden, forsøge at klarlægge, hvorvidt kvinden har skabt en tilknytning til barnet tidligere i graviditeten eller ej. Først når jordemoderen har erfaret om kvinden har en 43 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen tilknytning til barnet, kan hun gå ind i og hjælpe kvinden omkring modningsprocesserne. 6.2.3 Høje forventninger til det nye moderskabet ifølge Ladores et al. tilkendegav kvinderne at de var bevidste om, at de havde høje forventninger til dem selv som mødre. En kvinde begrunder sine forventninger til sig selv således, ”This is the only child I’m going to have, so I wanted to do everything right. Cause I don’t get a second chance. We don’t get a do-­‐over on this.” (2015, s.6). Kvinden ytrer her, at hendes hensigt er at gøre alt rigtigt. Hun har ikke plads til fejl omkring hendes barn og moderskab. Set i forhold til teorien, har kvinden her ikke været igennem de psykologiske processer i differentieringsfasen omkring hendes nye identitet. Ifølge Raphael-­‐Leff er det i denne fase at den gravide kvinde bør forholde sig til sin egen moder og deres fælles tilknytning. Kvinden bør ud fra dette eksisterende forhold med hende selv som barn, på godt og ondt, definere sig selv om moder (1991, s.73-­‐74). På godt og ondt skal her forstås som forholdet i sin helhed. Kvinden bør erkende, at hendes forhold til sin moder, ikke er perfekt, men trods alt godt. Ved at reflektere over forholdet og moderens handlinger gennem kvindens barndom, bør kvinden komme til den erkendelse af, at ingen er perfekt. Ingen kan gøre alting rigtigt, og til trods for det, kan man skabe et dejligt menneske (red. kvinden selv). Dette er erkendelsen af at ’supermødre’ ikke findes, og derved en realistisk forventning til moderskabet, frem for at idealisere det. 6.3 Dialogen mellem jordemoderen og kvinden Ovenstående analyse peger på, at der er nogle aspekter, der er vigtige for jordemoderen at være opmærksom på. Forudsætningerne for at jordemoderen kan finde ud af hvor kvinden er, er dialogen. I den sammenhæng er det hermeneutiske perspektiv vigtigt, fordi mennesker altid er i en forståelsessituation. I mødet mellem jordemoderen og kvinden, vil de hver især have hver deres forståelse og forforståelse for hinanden. Det vigtige i dette møde og dialog, er at 44 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen jordemoderen er ydmyg overfor kvindens subjektive oplevelse af sin graviditet og samtidigt forsøger at opnå forståelse for kvindens forhistorie, i dette tilfælde infertilitet og fertilitetsbehandling. Jordemoderen bør derfor udvise respekt for kvindens egen person og være ydmyg for det, hun endnu ikke ved om kvinden. Dette vil f.eks. vise sig ved at jordemoderen er sin forforståelse bevidst og fralægger sig antagelsen om at: ”Nu er du gravid – hvor er det dejligt”. Ved at jordemoderen er sin forforståelse bevidst, vil hun med større sandsynlighed få stillet de spørgsmål som gør det muligt at få afdækket evt. problematikker hos kvinden. I relation til modningsprocessen til moderskabet, er det vigtigt at jordemoderen går åbent og fordomsfrit ind i dialogen med kvinden for at finde ud af, hvor kvinden befinder sig i udviklingen. Hvis jordemoderen skal kunne finde ud af hvor kvinden befinder sig i de præsenterede faser skal hun kunne forstå hvad kvinden forstår, fra kvindens perspektiv. Når jordemoderen opnår kvindens forståelse og derved kan vurdere, hvor kvinden befinder sig i udviklingen til moderskabet, vil hun kunne tilpasse sin vejledning og støtte til kvinden, i forhold til den fase kvinden befinder sig i. I forhold til ovenstående analyse, kan jordemoderen støtte kvinden ved at forstå hendes individuelle situation, og dermed vejlede hende i udviklingen mod moderskabet. 45 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 7. Diskussion I forlængelse af analysen finder jeg at flere fund og problemstillinger er interessante at diskutere. I det følgende afsnit diskuteres amnings betydning for fertilitetsbehandlede kvinde, jordemoderens perspektiv og til sidst vil jeg foretage en kritisk refleksion over projektet. 7.1 Det naturlige I resultaterne fra analysen omkring kvindernes oplevelser af moderskabet viser det sig, at disse kvinder havde et stort ønske om at amme deres børn. Som jeg påpegede i analysen, kan ønsket om at amme læne sig opad et ønske om at gøre noget i deres moderskab, som er naturligt og følger de fysiologiske processer, hvilket de kan føle deres graviditet ikke gjorde. Når et ønske om en naturlig proces skal fungere, hvilke konsekvenser kan det så have, hvis disse kvinder ikke kan lykkes med amningen? Jeg ser her, at der ligger et stort ansvar hos jordemoderen i konsultationen, i at tage amningen op. Ansvaret ligger i vigtigheden af at jordemoderen i samtalerne om amning lægger vægt på, at det gode moderskab ikke har en større sammenhæng med amning end nærvær generelt. Der er mange fordele ved amning, både for mor og barn, men det skal ikke ønskes for enhver pris. Kvindens selvværd som kvinde og ny mor, bør ikke svækkes af en mislykket amning. Det er derfor essentielt, at jordemoderen italesætter overfor kvinden, at moderskabet er mange andre ting end vellykket amning. Så som nærvær, overskud og glæde ved samvær. Hvis en kvinde bruger alle sine resurser på at ville amme, vil hun ikke have meget overskud tilbage til at være alt det for det nye barn som hun også gerne vil være. Det skal i denne sammenhæng ikke forstås, at jordemoderen bør opfordre kvinden til ikke at amme, men derimod blot informere kvinden om, at modermælkserstatning er et godt alternativ, hvis amningen ikke lykkes. Dertil er det også vigtigt, hvis kvinden ytrer et stort ønske om at amme sit kommende barn, at hun støttes i dette, både under graviditeten i form af undervisning, samt at hun støttes i den tidlige barselsperiode. 46 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Jeg finder denne information vigtig, da kvinden kan have en mindre sandsynlighed for at føle at hun fejler i moderskabet. Ved at mindske denne følelse af at mislykkes, vil kvinden med større sandsynlighed ikke få symptomer på eller en decideret fødselsdepression. Derved øges sandsynligheden for at kvinden får en generelt bedre oplevelse af det tidlige moderskab. 7.2 Jordemoderens perspektiv Ifølge min analyse var der flere aspekter, som jordemoderen måske med fordel kunne komme ind over i samarbejdet med den fertilitetsbehandlede gravide kvinde under graviditeten, for at støtte hende til en bedre oplevelse af sin graviditet og føle sig bedre forberedt til moderskabet. Men at ændre den angst som disse kvinder føler under deres graviditet, ændre deres fravalg af tilknytning til barnet og ændre deres forventninger til dem selv i moderskabet som ’supermødre’, det er formeneligt noget der tager tid. Er det mulig for jordemoderen at afdække disse problematikker, indenfor den tidsramme, der er lagt for den normale konsultation? Min formodning er, at det kan være svært for jordemoderen at afdække alle disse aspekter, indenfor den normale tidsramme. At tage fat i disse problematikker, er højst sandsynligt ikke en ti-­‐minutters samtale, men derimod flere samtaler i længere tid. Dette vil betyde en tidspresset konsultation for jordmoderen. Tidsperspektivet vil have den konsekvens for jordemoder, at hun skal være opmærksom på at bruge den tid hun har med kvinden meget specifikt, for at kunne berøre eventuelle problematikker, da der er så meget andet hun også skal tage op med kvinden. Dette rejser et spørgsmål om, hvorvidt jordemoderkonsultationen er tilstrækkelig med de rammer den er underlagt. Jeg mener i denne sammenhæng, at det er vigtigt, at jordemoderen ved første jordemoderkonsultation tilrettelægger kvindens forløbsplan ud fra kvindens individuelle behov, som Sundhedsstyrelsen anbefaler (2013, s.48). I denne sammenhæng, finder jeg det ikke relevant eller tilstrækkeligt, kun at informere kvinden om muligheden for behovskonsultationer, men derimod opfordre hende til eller tilbyde hende at komme til flere samtale konsultationer (ibid, s.49). Ved at jordemoderen tilbyder flere konsultationer, vil 47 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen der både blive større mulighed for at gå i dybden i samtalen om de problematikker, som jeg i analysen er kommet frem til, og samtidigt følge op på tidligere samtaler. Derudover vil der også være tid til at kvinden får mulighed for, selv at bringe andre problematikker, tanker eller andet op, uden at jordemoderen specifikt spørger ind til det. Ved samme lejlighed, vil kvinden få mulighed for at modtage flere helbeds undersøgelser af barnet, f.eks. få mærket på mave og lyttet fosterets hjertelyd, som kan være med til at nedbringe angsten omkring hendes graviditet. Deslige er der stor sandsynlighed for, at de flere konsultationer og samtalerne i disse, vil få kvinden til at føle sig tryg i jordemoderens selskab, og derved turde bringe problematikker og tanker op, som hun ellers selv oplever som ”forkerte” og derfor måske ikke ville bringe op. Det er dog min oplevelse, at jordemødre generelt ikke tilbyder ekstra konsultationer, medmindre kvinden og/eller parret er særligt udsatte, sårbare eller har særlige behov. Men hvorfor ikke? Føler konsultationsjordemødrene at de ikke kan tillade sig dette, grundet manglende økonomiske ressourcer? Eller er der blot ikke ’luft nok’ i den enkelte konsultations skema til at lægge ekstra konsultationer ind? Det kan diskuteres, hvorvidt det overhovedet er jordemoderens ansvar at tage hånd om disse kvinder, eller burde de have et udvidet forløb efter konstateret graviditet, med sideløbende konsultationer hos fertilitetsklinikkens speciallæger, som kender deres baggrund, og en særlig jordemoderkonsultation. Jeg mener at det også bør diskuteres hvem der er bedst til at tage ’infertilitetens følger’ op. Ifølge Autorisationsloven kap. 14 § 55, stk.4 omfatter jordemodervirksomhed ”[…] varetagelse af forebyggende helbredsmæssige undersøgelser, herunder behovsundersøgelser og undersøgelser med henblik på at diagnosticere risikosvangerskab […]”. Hvorvidt risikosvangerskab omfatter eventuelle psykiske problemstillinger, som opstår i forlængelse med graviditeten kan i et vist omfang tolkes af den enkelte. Dog mener jeg, at jordemoderen har et fagligt kendskab til psykologiske processer vedrørende graviditeten, der gør hende i stand til at opspore og i nogen grad varetage og vejlede gravide i psykologiske processer under graviditeten. Derfor finder jeg, at jordemoderen vil være i stand til at støtte 48 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen fertilitetsbehandlede kvinder i deres graviditet, men også at der bør sættes bedre rammer for at dette kan opnås. 7.3 Kritisk refleksion over eget projekt I dette afsnit vil jeg diskutere hvorvidt den valgte metode, herunder egen forforståelse, empiri og teori var anvendelig i henhold til projektets problemformulering. Valget af en kvalitativ, hermeneutisk tilgang til projektets problemformulering har givet mig mulighed for at belyse kvinders opfattelser, følelser og oplevelser af deres graviditet og tidlige moderskab. Allerede inden projektets start havde jeg den forforståelse, at fertilitetsbehandlede kvinders følelser og oplevelser af deres graviditet og moderskab generelt ville være mere negativt prægede, sammenlignet med spontant gravide. Denne forforståelse var dog præget af mine erfaringer som jordemoderstuderende ude i klinisk praksis. Til trods for min hermeneutiske tilgang til projektet og min opmærksomhed på egen forforståelse, har min forforståelse præget projektets valg af empiri, teori, analyse og diskussion. Den kvalitative, hermeneutiske tilgang, vurderer jeg fortsat, som den mest relevante metode til at belyse projektets problemformulering, da jeg finder at have belyst en form for forståelse af fertilitetsbehandlede kvinders oplevelser af moderskabet, samt hvorledes jordemoderen kan hjælpe disse kvinder i graviditeten til at tro på deres evne til at bære en graviditet og derigennem også opfordre kvinderne til at knytte dem til deres børn. Herigennem kan jordemoderen støtte disse kvinder i at forberede sig på moderskabet Min valgte teori sætter fokus på de psykologiske processer enhver kvinde går gennem i sin graviditet for at forberede sig selv til moderskabet. Flere kvinder fra studiet gav udtryk for at de følte angst under en stor del af graviditeten, samt at de aktivt fravalgte at knytte sig til barnet under graviditeten. Da den valgte teori berører begge disse områder, mener jeg, at den er brugbar. Jeg mener, der er belæg for at benytte den valgte teori til at belyse, hvilke områder jordemoderen bør være opmærksom på. Desuden fremstår teorien som en 49 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen udmærket teori til at forklare nogle af de processer, som jeg fandt at flere fertilitetsbehandlede kvinder oplevede både i deres graviditet og i det tidlige moderskab. Jeg er opmærksom på, at min valgte empiri kun dækker over en vis gruppe kvinder. I forlængelse af, at studiet er fra Florida, USA, er der nogle begrænsninger i henhold til overførbarhed, da der i USA er brugerbetaling for fertilitetsbehandling. Dette gør at informanterne bliver en homogen population, da muligheden for behandling er sammenhængende med uddannelsesniveau og indtægt, hvilket ikke er tilfældet i det samme omfang i Danmark. Omvendt mener jeg, at de følelser disse kvinder gav udtryk for i studiet er universelle for alle kvinder, hvis deres livsvilkår ellers er sammenlignelige. I forbindelse med studiets gennerelle overførbarhed, kan jeg i øvrigt gøre opmærksom på, at der i Sverige, tilbage i 2003, blev lavet et kvantitativt studie, hvor man sammenlignede følelsesmæssige reaktioner på graviditet mellem fertilitetsbehandlede par og spontant gravide par (Hjelmstedt, A. et al., 2003). Dette studie peger, ligesom Ladores et al., også på, at angsten under gravidteten er større hos fertilitetsbehandlede gravide par end hos spontant gravide par. I og med, at forskellige studier finder frem til nogle af de samme tematikker, er det sandsynligt at min valgte empiri kan generaliseres, og jeg mener derfor at studiet er relevant som primær empiri til at belyse projektets problemformulering. I sammenhæng med den påviste angst i studierne, mener jeg også at dette underbygger den valgte teori, som netop italesætter den tidlige angst i graviditeten. I henhold til empirien, kunne det ideelt set have været interessant at lave en undersøgelse selv. Jeg har som tidligere nævnt, måtte fravælge at genere egen empiri, da jeg fandt det for omfattende i henhold til projektets tidsperspektiv. Jeg er opmærksom på at dette kunne have bidraget til noget materiale som er lavet i en dansk kontekst og med min problemformulering i øjemed. Ved at generere egen empiri, kunne jeg have fået nogle nuancer med i forhold til, hvordan kvinderne 50 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen mener, at de kunne være blevet bedre forberedt på moderskabet, i samarbejde med deres jordemoder. 51 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 8. Konklusion På baggrund af projektets analyse og diskussion kan jeg konkludere, at der er mange aspekter i fertilitetsbehandlede kvinders oplevelser af moderskabet, samt flere områder hvor jordemoderen i jordemoderkonsultationen kan støtte disse kvinder til at tro på deres graviditet, og dermed hjælpe dem til at blive forberedt på deres kommende moderskab. Flere kvinder beskrev moderskabet og deres nye familie som et mirakel og følte en stor lykke omkring dette. Et mirakel fordi en drøm blev virkelighed til trods for infertilitet og en stor lykke, som kvinderne selv tilskrev infertiliteten. Grundet infertiliteten oplevede kvinderne selv, at de var mere taknemmelige for deres nye familie, end de forventede at være, hvis de var blevet spontant/naturligt gravide. Men med denne lykke og glæde over miraklet at være blevet mødre, fulgte for flere kvinder også en byrde med moderskabet. Det blev beskrevet, hvordan kvinderne stillede høje krav og forventninger til dem selv i det nye moderskab. De idealiserede moderskabet og forventede af dem selv, at de skulle være ’supermødre’. Herudover havde flere kvinder et stort ønske om at amme. Dette ønske blev begrundet af, at gøre det naturlige. Kvinderne kunne ikke blive gravide naturligt og af den grund blev det et bevis overfor kvinderne selv, at de kunne gøre noget naturligt – de ville kunne ernære et barn og følge de naturlige fysiologiske processer, som de ikke oplevede deres graviditet gjorde. Kvinderne følte heller ikke at de var klar til moderskabet, da deres børn kom til verden. En forklaring på dette kan ligge i deres oplevelse af deres graviditet, som er det jordemoderen kan hjælpe disse kvinder med. Overvejende mange af kvinderne følte en vedvarende angst i deres graviditet. En angst for at abortere og at de ikke ville få et levedygtigt barn. Denne angst førte videre til, at kvinderne ikke turde knytte sig til barnet, hvilket medførte at de ikke etablerede den prænatale tilknytning til deres børn, og derved ikke gennemgik gange af de psykologiske processer mod moderskabet, der er i graviditeten. Det kan her være vigtigt, at jordemoderen går ind i mødet og kommunikationen med kvinden med et åbent sind, således at jordemoderen kan opnå en forståelse for kvindens situation og oplevelser af gravidteten. Ved at gøre dette, kan 52 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen jordemoderen muligvis klarlægge, hvor kvinden befinder sig i de psykologiske processer og derved hjælpe hende til at bearbejde dem. Ud fra studiet handler det i høj grad om, at hjælpe kvinden til at se det normale i sin graviditet, samt påpege de små banale ting, kvinden selv kan være opmærksom på, og derved forsikre sig selv om at alt er som det skal være. Ved at jordemoderen opfordrer kvinden til, aktivt at tage barnet til sig, mærke dets bevægelser og døgnrytme, kan kvinden stille og roligt begynde at forholde sig til barnet og det kommende moderskab. 53 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 9. Perspektivering I projektet har jeg undersøgt fertilitetsbehandlede kvinders oplevelse af moderskabet, og hvorledes jordemoderen kan støtte disse kvinders tro på graviditeten og hjælpe dem til at forberede sig på moderskabet. I forbindelse med dette projekt finder jeg det nærtliggende at dele mine overvejelser omkring infertilitet samt graviditet, forældreskab og familiedannelse efter fertilitetsbehandling. Fra min litteratursøgning blev jeg opmærksom på at forskning på området er særdeles begrænset, og efter dette projekt ser jeg graviditet efter infertilitet, som et område med mange mulige problemstillinger og problematikker. Som nævnt i indledningen er gravide fertilitetsbehandlede kvinder en stigende gruppe, og disse kvinder, med deres partner, vil dermed være en vedblivende gruppe som jordemødre skal arbejde med, hvorfor det er vigtigt at få en større forståelse på dette område. Der kan dels være behov for undersøgelser, der uddyber følelserne omkring infertilitet, både fra manden og kvindens side. Er der skyld indblandet? Pålægger man sin partner skyld? Oplever disse mennesker en sorg, og hvis ja, hvilken? Går de gennem en sorgproces, når infertilitet konstateres? Hvilke sorger er der forbundet med fertilitetsbehandling? Det er i den forbindelse også interessant at klarlægge, hvordan det enkelte par udvikles i denne infertil-­‐fertilitetsbehandlings proces. Hvilke styrke og svagheder finder det enkelte par, at infertiliteten har givet dem? Og hvad har de måske mistet? Det er også interessant at sætte fokus på eventuelle forskelle mellem pars følelser omkring graviditet og forældreskab, i forhold til om det kommende barn er biologisk barn til begge forældre, kun den ene. Eller når både æg og sæd er fra donerer. Påvirker det parforholdet, forældreskabet, tilknytningen og familiedannelsen6? Med disse spørgsmål omkring mulige problemstillinger vil jeg blot understrege hvor omfattende problemstillingen omkring infertilitet og fertilitetsbehandling 6 Jeg er opmærksom på, at det i Danmark i dag er et krav, at mindst en af forældrene er biologiske forældre til det kommende barn. Dette betyder dog ikke, at en dansk jordemoder ikke kan møde et dansk par i konsultationen, der har fået foretaget proceduren andet steds. 54 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen kan være. Jeg kan kun pointere, at indtil der forelægger større og mere viden på området, kan jordemoderen muligvis give disse kvinder og par en bedre oplevelse ved at lytte til deres oplevelser og altid huske at være hendes egen forforståelse bevidst. 55 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen 10. Litteraturliste Bøger: Brodén, M. 2010, Graviditetens muligheder. En tid hvor relationer skabes, 2. udgave, 2. oplag, Akademisk Forlag, København. Birkler, J. 2010, Videnskabsteori. En grundbog, Munksgaard Danmark, København. Forman, A., Mogensen, O., Ottesen, B. 2011, Gynækologi, 4. udgave, Gyldendal Akademisk forlag, København. Raphael-­‐Leff, J. 1991, Psychological processes og childbearing, Chapman & Hall, London. Schroeder, T., Schulze, S. 2010, Basisbog i sygdomslære, 2. udgave, Gyldendal Akademisk Forlag, København. Sundhedsstyrelsen 2013, Anbefalinger for svangreomsorgen, 2. udgave, 1.oplag. Ottesen, B., Sørensen, J., Weber, T. 2012, Ars pariendi – håndgrab og akut behandling ved fødsler, 2. Oplag, Munksgaard, København. Artikler: Hjelmsteds, A. et al. 2003, ”Patterns of emotional responses to pregnancy and attitudes to parenthood among IVF Couples: a longitudinal study”, J Psychosom Obstet Gynecol 2003, nr. 24, s.153-­‐162. Ladores, S. et. al. 2015, ”The Early Postpartum Experience of Previously Infertile Mothers”, Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing 2015. Se bilag 2. Lindahl, M., Juhl, C. B. 2002, ”Vurdering af kvalitative artikler” , Nyt om forskning 2002, nr. 1, s. 17-­‐21. 56 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen Younger, M. et al. 2014, “Individualised care for women with assisted conception pregnancies and midwifery practice implications: An analysis of the existing research and current practice”, Elsevier Ltd. 2015, Midwifery nr.31, s.265-­‐270. Love, bekendtgørelser mm.: Autorisationsloven, LBK nr 877 af 04/08/2011, kap. 14 Etiske retningslinjer for jordemødre, Jordemoderforeningen, vedtaget 2010 Internetsider: Danmarks Statistik: 1, gennemsnitsalder for førstegangsfødende. Tilgængelig på: www.statistikbanken.dk/FOD11 Aflæst: [080415] 2, fødendes alder. Tilgængelig på: www.statistikbanken.dk/10017 Aflæst: [230415] Dansk Fertelitetsselskab (2006): Kliniske guidelines – Psykosoviale aspekter af infertilitet og behandling. Tilgængelig på: http://www.fertilitetsselskab.dk/index.php?option=com_content&view=article&i
d=60&Itemid=89 Aflæst: [090415] Den Store Danske www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Gravidite
t_og_fødsel/kunstig_befrugtning Aflæst: [100415] DSOG (2011): Graviditas prolongata. Tilgængelig på: http://gynobsguideline.dk/files/Graviditas%20prolongata2011_endelig.pdf Aflæst: [010515] 57 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen DSOG (2014): Sårbare gravide. Tilgængelig på: http://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/54ff64fde
4b0c2e607d55c87/1426023677865/Sårbare+gravide.pdf Aflæst: [280415] Min-­‐Mave Aps: Abort risiko. (2010/2012) Tilgængelig på: http://www.min-­‐
mave.dk/debat/foraeldregrupper/2011/abort-­‐risiko-­‐2.htm Aflæst: [110415] PCO og øget risiko for abort (2009) Tilgængelig på: http://www.min-­‐
mave.dk/debat/fertilitetsbehandling/pco-­‐og-­‐pcos/pco-­‐oeget-­‐risiko-­‐
abort.htm Aflæst: [110415] Risiko for spontan abort. (2010) Tilgængelig på; http://www.min-­‐
mave.dk/debat/foraeldregrupper/2011/risiko-­‐spontan-­‐abort-­‐2.htm Aflæst: [110415] Risiko for abort ved indvendig scanning??? (2010) Tilgængelig på: http://www.min-­‐mave.dk/debat/foraeldregrupper/2011/risiko-­‐
abort-­‐ved-­‐indvendig.htm Aflæst: [110415] Større risiko for abort ved IUI? (2010) Tilgængelig på: http://www.min-­‐mave.dk/debat/fertilitetsbehandling/insemination-­‐
iuih/stoerre-­‐risiko-­‐abort-­‐ved.htm Aflæst: [100415] Region Sjælland (2014): Igangsættelse af fødsel (Partus Provokatus). Tilgængelig på: http://dok.regionsjaelland.dk/dokument.asp?DokID=153012&Bruger48ID=12757
0&Bruger49ID=127738&NiveauNavn=Instrukser,%20Retningslinjer%20-­‐
%20Klinisk&q=igangsættelse Aflæst: [010515] Saras univers. Tilgængelig på: www.saramus.blogspot.dk Aflæst: [020515] Sex & Samfund (2014): Danskernes faldende frugtbarhed flytter ind i seksualundervisningen. Tilgængelig på: 58 Infertilitet og moderskab Inger Damsgaard Christensen www.sexogsamfund.dk/Default.aspx?ID=26113&Action=1&NewsId=5079&PID=1
53829 Aflæst: [300415] Statens Serum Institut (2014): Assisteret Reproduktion 2013. Tilgængelig på: www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-­‐
%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Registre%20og%20kliniske%20data
baser/Registre/Assisteret%20Reproduktion%202013.ashx Aflæst: [080415] Sundhed.dk -­‐ Gentagende aborter et patient netværk: Gravid og bange. Tilgængelig på: www.patientnetvaerk.sundhed.dk/gentagneaborter/f/41/t/455.aspx Aflæst: [290415] 3 aborter – i sorg og chok. Tilgængelig på: www.patientnetvaerk.sundhed.dk/gentagneaborter/f/31/t/2684.asp
x Aflæst: [290415] Sundhedsstyrelsen (2002): Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. Tilgængelig på: www.sundhedsstyrelsen.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/nyetal6_1_lmo.pdf Aflæst: [090415] WHO (2015): Infertility definitions and terminology www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/en/ Aflæst: [010515] Fertilitetsklinikken IVF: Ægdonation i udlandet. Tilgængelig på: www.lundstrom.dk/Aegdonation_i_udlandet.htm Aflæst: [390515] Tina Sandager: Hvordan kan jeg begynde at glæde mig over min graviditet? –jeg er meget bange for at miste igen? Tilgængelig på: www.tinasandager.dk/hvordan-­‐
kan-­‐jeg-­‐begynde-­‐glaede-­‐mig-­‐min-­‐graviditet-­‐jeg-­‐er-­‐meget-­‐bange-­‐miste-­‐igen/ Aflæst: [240415] 59