TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE MELLEM

Ülkü Kilic VIA University College 163913 TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE MELLEM MISBRUGSCENTRENE OG PSYKIATRIEN Bachelorprojekt EMNE: MISBRUG
Ülkü Kilic
11S1B
Eksamensnummer: RA116915 JANUAR 2015
Vejleder: Kathrin Schwarzer Denne projektrapport er udarbejdet af studerende på socialrådgiveruddannelsen ved VIA University College som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra VIA University College side, og forfatterens synspunkter er ikke nødvendigvis sammenfaldende med VIA University College i øvrigt. Projektrapporten eller uddrag heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse. 1 RESUME Dette projekt omhandler det tværsektorielle samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentrene. Derudover omhandler det, hvilke problemtikker der er og hvordan disse løses. Projektet tager udgangspunkt i et interview med en socialrådgiver der arbejder med dobbeltdiagnosticeret borgere. Ligeledes tager den udgangspunkt i artikler og undersøgelser udarbejdet af forskellige instanser. Den viden som opnås omkring problematikkerne og forbedringerne diskuteres med socialrådgiveren og sammenlignes med sundhedsaftalerne. Her bliver der både kigget på den nuværende og den kommende sundhedsaftale. Det viser sig, at der skabes bedre samarbejde i det tværsektorielle, efter sundhedsaftalen er udkommet. Flere problemer løses, og der uddannes personaler specifikt til denne målgruppe. Til at belyse disse emner, er der i projektet anvendt teorier. Ligeledes er de juridiske rammer inddraget. 2 Ülkü Kilic VIA University College 163913 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING ................................................................................................ 5 1.1 LÆSEVEJLEDNING .................................................................................................... 6 2. HOVEDPROBLEMFORMULERING .......................................................... 7 3. VALG OG FRAVALG ..................................................................................... 7 4. METODE ......................................................................................................... 9 4.1 VIDENSKABSTEORETISK TILGANG ........................................................................ 9 4.2 DEN INDUKTIVE FORSKNINGSPROCES – KVALITATIV METODE ..................... 11 4.3 INTERVIEWGUIDE ................................................................................................. 12 5. PRÆSENTATION AF BEGREBER .......................................................... 13 5.1 HVAD ER EN BORGER MED DOBBELTDIAGNOSE? ............................................ 13 5.2 DEN NUVÆRENDE SUNDHEDSAFTALE VS. DEN KOMMENDE SUNDHEDSAFTALE ....................................................................................................... 14 5.3 HVAD ER DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE? .......................................... 15 6. EMPIRI ........................................................................................................ 16 6.1 INTERVIEW MED SOCIALRÅDGIVER ANNE ....................................................... 16 7. TEORI .......................................................................................................... 18 7.1 BOURDIEU – HABITUS .......................................................................................... 18 7.2 GOFFMAN – STIGMATISERING ............................................................................ 19 7.3 GULDAGER – HELHEDSSYN ................................................................................. 20 8. ANALYSE ..................................................................................................... 22 8.1 HVILKE UDFORDRINGER SPILLER EN ROLLE FOR BORGEREN MED DOBBELTDIAGNOSE? ................................................................................................... 22 8.2 HVAD SKAL I DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE SIKRE, AT BORGERENS BEHOV BLIVER DÆKKET SÅ BORGEREN IKKE FALDER NED MELLEM TO STOLE?25 8.3 HVILKE PUNKTER I SUNDHEDSAFTALEN KAN HJÆLPE DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE MELLEM PSYKIATRIEN OG MISBRUGSCENTRENE, I ARBEJDET MED BORGERE MED DOBBELTDIAGNOSE? OG HVILKE ÆNDRINGER I SUNDHEDSAFTALEN KAN HJÆLPE SAMARBEJDET? ......... 27 9. DISKUSSION .............................................................................................. 30 3 9.1 HVILKE ASPEKTER LIGGER, OG HAR LAGT, TIL GRUND FOR DE OPSTÅEDE PROBLEMATIKKER OG HVAD ER DER TAGET HØJDE FOR, FOR AT MINDSKE PROBLEMATIKKERNE .................................................................................................. 30 10. HANDLEANVISNINGER ........................................................................ 33 11. METODEKRITIK .................................................................................... 33 11.1 HVILKEN BETYDNING HAR DET AT ANNE IKKE VED SÅ MEGET OM DEN KOMMENDE SUNDHEDSAFTALE ................................................................................. 34 12. KONKLUSION .......................................................................................... 35 13. PERSPEKTIVERING ............................................................................... 36 14. LITTERATURLISTE ............................................................................... 39 14.1 WEBSIDER: ......................................................................................................... 39 14.2 BØGER: ................................................................................................................ 41 14.3 LOVGIVNINGEN ................................................................................................... 42 15. BILAG LISTE ............................................................................................ 42 15.1 BILAG 1: SUNDHEDSAFTALE 2011-­‐2014 ................................................... 42 15.2 INTERVIEWGUIDE TIL ANNE ............................................................................ 43 15.3 TRANSSKRIBERING AF INTERVIEW MED ANNE ............................................ 43 15.4 DEN OPRINDELIGE GODKENDTE PROBLEMSTILLING ................................... 47 15.5 GODKENDELSESSKRIVELSEN ........................................................................... 52 4 Ülkü Kilic VIA University College 163913 1. Indledning Jeg har valgt at beskæftige mig med borgere der har dobbeltdiagnoser. Jeg har valgt at fokusere på dette emne grundet misbrugere med en psykisk lidelse oftest bliver ”fejet under måtten” af systemet, og dermed falder imellem to stole. Min interesse for emnet opstod på baggrund af praktikerfaring på et misbrugscenter. En af de fremtrædende erfaringer der især vækkede interesse var, at en borger med dobbeltdiagnose ikke blev tilbudt, den rette hjælp af systemet. Dette skyldes, at forskellige instanser ikke har den samme forståelse af målsætning i forhold til borgere med psykisk lidelse – og misbrug og at der ikke er nok fokus på tværsektoriel samarbejde. En anden oplevet erfaring er at, en borger ville blive smidt ud af psykiatrien, grundet hans misbrug og ikke længere havde dyssociale træk. Denne borger blev indlagt, da han havde sucidale (selvmordstanker) tanker og dermed have brug for faste rammer. Borgeren nævnte her, at de faste rammer gav ham tryghed, og var dermed bange for at blive udskrevet pga. at gøre skade på sig selv og andre. På trods af dette vil de i psykiatrisk regi ikke beholde ham, da de ingen tegn kunne se, på sucidale formål eller psykiatriske træk. Da der ingen kombineret behandling er for misbrugere med en psykiatrisk lidelse, vil misbrugscenteret ikke behandle misbruget før den psykiatriske årsag er behandle. Psykiatrien vil desuden heller ikke, behandle den psykiatriske lidelse før borgeren er ophørt med sit misbrug. For at en kombineret behandling af denne gruppe borger skal kunne fungere, har det tværsektorielle samarbejde en betydning for, at denne gruppe borgere ikke bliver tabt af systemet og efterfølgende undgår at opsøge hjælp for at kunne få behandlet sin dobbeltdiagnose. ”På grund af komplekse problemer kæmper de ikke kun med deres sociale problemer, deres misbrug og deres psykiske lidelse eller misbruget. De kæmper også med det social-­‐ og sundhedssystem de er tilknyttet.” (Lauridsen, m.fl. 2010) 5 Problematikkerne opstår, da både misbrugscentret og psykiatrien arbejder ud fra forskellige behandlingsmetoder. Derfor har de et behandlingstilbud, som er rettet til enten den psykiske lidelse eller misbruget. (Lauridsen, m.fl. 2010) De forskellige behandlingsmetoder opstår, da misbrugscentrene er kommunalt mens psykiatrien er regionalt. Samarbejdet mellem kommune og region er en udfordring, og har været det i mange år. (http://www.kora.dk/social/i9179/Samarbejde-­‐mellem-­‐kommunerne-­‐og-­‐OPUS,-­‐Psykiatrien-­‐i-­‐Region-­‐
Sjaelland) ”Det udløser et ’særligt’ problem hvis en bruger har behandlingsbehov både i forhold til misbrug og psykisk sygdom. Den pågældende risikerer at blive afvist af begge områder. Behandlingssystemet er traditionelt meget differentieret, og det ekskluderer målgruppen fra den nødvendige behandling at kendskabet til psykisk sygdom er begrænset i misbrugsbehandlingen, og omvendt. Det kan føre til at brugere oplever at blive henvist til at søge behandling for ’det andet problem’ først, fra begge institutionstypers side.” (Lauridsen, m.fl. s. 175, 2010) Samtidig finder jeg det interessant, da dobbeltdiagnosticeret borgere, er en målgruppe man er begyndt at høre mere om. En undersøgelse lavet i 2010 af SUS (Socialt udviklingscenter SUS for Socialministeriet) har vist, at gruppen af mennesker med dobbeltdiagnose udgør 0,4 % af indbyggerne, hvilket giver et skøn på 22.000 mennesker med dobbeltdiagnose i Danmark. (http://www.sus.dk/wp-­‐content/uploads/Mennesker-­‐med-­‐dobbelt-­‐diagnose.pdf) Disse tal er dog kun de mennesker med dobbeltdiagnose der er kendt af kommunerne. 1.1 Læsevejledning Måden jeg har valgt at opstille mit projekt er således, at præsentationer af begreber kommer efter metodeafsnittet da jeg i første omgang vil fortælle hvad jeg vil med min opgave og så dernæst præsentere de relevante begreber. Under næsten hvert afsnit vil jeg kort beskrive hvad det næste afsnit indeholder. Samtidig vil jeg beskrive hvorfor jeg netop har valgt, at dette afsnit skal komme efter det skrevne. For at konteksten giver en bedre forståelse for både mig og læseren har jeg i analysedelen valgt at lave overskrifter. Dette, så jeg kommer omkring min problemformulering samt underpunkter. 6 Ülkü Kilic VIA University College 163913 2. Hovedproblemformulering Som nævnt tidligere, er det min hypotese samt forforståelse der har ’skubbet’ mig i denne retning med hensyn til min hovedproblemformulering. Min hovedproblemformulering lyder således: Hvilke punkter i sundhedsaftalen kan hjælpe det tværsektorielle samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentrene, i arbejdet med borgere med dobbeltdiagnose? Samt hvilke ændringer i sundhedsaftalen kan hjælpe til et optimalt samarbejdet? Jeg vil med min problemformulering undersøge hvad der ligger til grund for de eventuelle opståede problematikker og hvordan de muligvis kan løses. Derfor vil jeg kort komme ind på hvad det tværsektorielle samarbejde er og beskrive kort den nuværende sundhedsaftale samt hvilke ændringer og tiltag der er i den kommende sundhedsaftale. Jeg vil også meget kort beskrive lidt om den målgruppe jeg har valgt at beskæftige mig med. På baggrund af min problemformulering har jeg udarbejdet nogle underpunkter. Disse er: •
Hvilke udfordringer spiller en rolle for borgeren med dobbeltdiagnose? •
Hvad skal i det tværsektorielle samarbejde sikre, at borgerens behov bliver dækket så borgeren ikke falder ned mellem to stole? 3. Valg og fravalg Årsagen til jeg har valgt netop at se på det tværsektorielle samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentrene skyldes, at der i mange år har opstået problemer i samarbejdet mellem disse. Dette står både beskrevet på internetsider samt flere bøger og artikler.1 Samtidig har jeg, mange gange stødt på udtrykket ”borgere med dobbeltdiagnose falder ofte ned mellem to stole”. Det har også gjort, at jeg gerne vil undersøge samarbejdet og se hvilke elementer der gør sig gældende når der er tale om borgere med dobbeltdiagnose. 1 Bl.a. i bogen ”stofmisbrug i socialfagligt perspektiv” er denne problematik beskrevet mellem psykiatrien og misbrugscentre når man taler om borgere med dobbeltdiagnose 2 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne 7 Jeg har under mit praktik stødt på forskellige tværsektorielle problematikker i arbejdet med dobbeltdiagnosticeret borger. Derfor vil jeg med denne opgave undersøge hvad der ligger til grund for disse problematikker. Jeg har samtidig valgt at interviewe en socialrådgiver, som arbejder med dobbeltdiagnosticeret borgere samt en behandler for psykiatrien for at få en bredere forståelse af emnet. Jeg har valgt at afgrænse mit emne således, at jeg kun forholder mig på det tværsektorielle når der er tale om misbrug samt psykisk lidelse. Samtidig har jeg valgt at afgrænse det yderligere ved at inddrage sundhedsaftalen, og se hvordan denne kan påvirke samarbejdet. Jeg har valgt at inddrage enkelte juridiske paragraffer der hvor det er relevant. Dette er i forhold til at kunne besvare min problemstilling. I min opgave har jeg valgt at anvende begreberne helhedssyn og helhedsorientering. Disse begreber har jeg valgt at bruge synonymt da jeg ser begreberne som det samme. Jeg har fravalgt at kigge på en bestemt aldersgruppe. Dette, da det i denne sammenhæng ingen betydning har for min undersøgelse. Jeg vil i denne del desuden også kort præsentere de teoretiker og teorier jeg har valgt at tage udgangspunkt i. Jeg vil beskæftige mig med Bourdieu – habitus, Goffman – stigmatisering og endelig Guldager – helhedssyn. Disse er valgt for at kunne understøtte og besvare min problemformulering. Ydermere vil jeg med disse teorier og teoretiker se på hvordan samarbejdet samt behandlingen af borgerne har været. Det efterfølgende afsnit jeg vil videre med er metodeafsnittet. Jeg har valgt at dette afsnit skal komme efter valg og fravalg, da jeg via metodeafsnittet rigtig går i gang med min opgave. 8 Ülkü Kilic VIA University College 163913 4. Metode Jeg har valgt at skrive den videnskabsteoretiske tilgang under metodeafsnittet, da det er på baggrund af denne metode jeg arbejder. Denne tilgang vil bruges til både analysen og dataindsamlingen. 4.1 Videnskabsteoretisk tilgang For at belyse min problemformulering, vil jeg gerne arbejde ud fraden hermeneutiske tilgang. Dette, da jeg gennem undersøgelsesfasen gerne vil interviewe 1 eller 2 borgere samt en behandler, indenfor området. Disse interviews vil benyttes til indsamling af data jog hereafter analyseres og tolkes på. Jeg vil gennem mine interviews undersøge udfordringerne ved at kigge på samarbejdet med udgangspunkt I sundhedsaftalen. Hermeneutikken har en humanvidenskabelig baggrund, der karakteriseres ved at være individorienteret. Derfor bygger videnskaben på en fortolkende tilgang. (Thisted, Jens 2010) Den hermeneutiske tilgang bruges for at få en indsigt i borgerens livsverden. Derpå vil jeg analysere fortolkningerne gennem interviews, da hermeneutikken er fortolkning og forståelse. “Fortolkningen befinder sig på det fundamentale niveau. Når vi siger noget, er det altid en fortolkning. Der er ikke et faktisk niveau nedunder. Intet er entydigt. Alt er noget, vi hver især tolker.” (http://videnskab.dk/kultur-­‐samfund/hvad-­‐er-­‐hermeneutik) “Ordet ‘hermeneutik’ stammer fra det græske hermeneutike, en konstruktion med baggrund I hermeneia, ‘sproglig artikulation’ eller ‘udtryk’. Det var først da den græske litteratur blev oversat til latin, at ordet blev gengivet med interpretation, ‘fortolkning’. (red. Gulddal, Jesper og Møller, Martin, s.11, 1999) Ordet blev indført i 1600-­‐tallet som betegnelse for metodiske overvejelser over fortolkningen af en ganske bestemt type tekst, såsom teologiske og juridiske tekster. (Collin, Finn og Køppe, Simon, s. 227, 2014) Senere hen i 1700-­‐tallet, udvides hermeutikken således, at det ikke kun er de teologiske og juridiske tekster der skal fortolkes, men alle slags tekster. Udvidelsen blev 9 større, idet det ikke kun var tekster, men også deres ophavsmænd og disses menen, villen og følen, altså den psykologiske og åndelige baggrund. (Collin, Finn og Køppe, Simon, 2014) I slutningen af 1800-­‐tallet udvidedes hermeneutikken enndu en gang, nemlig til at omfatte alle former for menneskelig aktivitet og produkterne af denne. (Collin, Finn og Køppe, Simon, 2014) Fortolkningen af hermeneutikken er opdelt I 2 meninger. Den ene er knyttet til det aktuelle, handlingens aktuelle konkrete mål, personens situationsopfattelse. Den anden er knyttet til det etablerede eller til den kontekst, som handlingen eller udtrykket optræder i. (Collin, Finn og Køppe, Simon, s. 231, 2014) Hermeneutikken er menings-­‐ og helhedsorienteret, hvilket vil sige, at man vil forstå det unikke i et humant fænomen gennem indlevelse. For at være mere præcist er det relevant at inddrage “den hermeneutiske cirkel”. “Den hermeneutiske cirkel” vil sige, at man bevæger sig frem og tilbage mellem en forståelse af de enkelte dele og en forståelse af teksten i sin helhed. (Collin, Finn og Køppe, Simon, s. 232, 2014) Den hermeneutiske cirkel, som den er beskrevet af Schleiermacher (1768-­‐1834), er med andre ord spørgsmålet om mening til et spørgsmål om den sammenhæng, de enkelte elementer danner, og omvendt. Altså kan det kun bestemmes ud fra konteksten, hvilken betydning der er gældende i et konkret eksempel, og omvendt at forståelsen af helheden altid udspringer af forståelse af enkeltdelene. (Gulddal, Jesper og Møller, Martin, s. 19, 1999) Det vil med andre ord sige, at man for at forstå samarbejdet mellem det tværsektorielle skal kigge på de enkelte dele, herunder parterne, der er med til at skabe helheden i arbejdet. Det er altså i sammenhængen mellem del og helhed, at meningen skabes, og det er relationen mellem enkelte dele og helheden, der muliggør, at vi kan forstå og fortolke. For at få af-­‐ eller bekræftet forforståelsen er man nødt til at sætte den hermeneutiske cirkel i spil. Ifølge Gadamer (1900-­‐2002) er der tale om sammensmeltning af horisonter, når en delforståelse for lov til at ændre på helhedsforståelsen. (Collin, Finn m.fl., 2014) Dog betyder det ikke, at man skal være enig med den anden, men derimod forstå hvad den anden siger og sætte sig i den andens sted. Selvom vi sætter os i den andens sted, vil vi altid have vores forforstålse med os. Den vil dog gennem erfaringer ændrer sig. “Som mennesker vil vi altid 10 Ülkü Kilic VIA University College 163913 have en historisk betinget forforståelse, der nok kan revideres gennem erfaring, men som samtidig er bestemmende for, hvad det er, vi erfarer. Dette er ingen hindring, men tværtimod en forudsætning for, at man kan forstå en tekst.” (http://www.denstoredanske.dk/Sprog,_religion_og_filosofi/Filosofi/Filosofi_i_1800-­‐_og_1900-­‐t./Hans-­‐
Georg_Gadamer) Jeg har fra starten af mit bachelorprojekt været bevidst vedrørende min forforståelse på det undersøgte område. Min forforståelse har været, som nævnt tidligere, at det tværsektorielle samarbejde ikke fungerer. Dog blev min forforståelse ændret, da jeg i mødet med socialrådgiveren fik et nyt syn på området og samarbejdet. Horisontsammensmeltningen skete her, da jeg på baggrund af mit interview opnåede nye erfaringer og viden. Jeg har gennem mit undersøgelsesforløb fået be-­‐ og afkræftet mine hypoteser. 4.2 Den induktive forskningsproces – kvalitativ metode Under den hermeneutiske tilgang, vil jeg bruge den induktive forskningsproces. Dette, da det er på baggrund af empiriske erfaring, projektet tager udgangspunkt i. Denne forskningsproces, er en god start når man i forvejen ikke har nogle teorier at gå ud fra. Med den induktive forskningsproces, vil jeg finde relevante teorier der kan belyse problemstillingen. Disse problemstillinger skabes med åbne spørgsmål. Induktion er en måde at forsøge at nå frem til generel viden på, ved at sammenfatte observationer af enkelte hændelser eller fænomener. Herunder vil jeg anvende den kvalitative metode, da jeg gennem min empiri vil indsamle data jeg vil analysere og tolke på. Denne metode anvendes, hvis man ønsker at komme særligt i dybden med et emne. Herved får man mulighed for at producere en meget detaljeret og dybdegående analyse. (http://www.analysedanmark.dk/kvalitative-­‐metoder/) Jeg vil, med mit interview, komme mere i dybden med de spørgsmål jeg har, for at få en mere detaljeret viden og syn på området. Denne metode er meget brugbar i forhold til mit bachelorprojekt, da jeg gennem denne metode kan få adgang til ny viden og dermed undersøge et ukendt felt. Samtidig er det godt, da interaktion mellem interviewer og 11 respondent giver mulighed for uddybelse og begrundelse af svar. (http://www.analysedanmark.dk/kvalitative-­‐metoder/) Den kvalitative metode er valgt, da den er velegnet til at besvare problemstillingen fuldbyrdes. Den videnskabelige tilgang har dog også en indflydelse på valget, idet den kvalitative metode er knyttet til en hermeneutisk forståelse. Kvalitative metoder anvendes bl.a. inden for humanvidenskaber. Metoden åbner mulighed for en større vekselvirkning mellem interviewer og respondent. (Collin, m.fl. 2014) 4.3 Interviewguide Interviewet skal være en dialog imellem to parter om et konkret emne. Målet er at få en mere ny og detaljeret viden omkring emnet. På baggrund af dette har jeg fremstillet en interviewguide. En interviewguide sikrer, at deltagerne kommer omkring de relevante emner og får drøftet eventuelle mere præcise afklaringsspørgsmål. (http://inklusionsudvikling.dk/Vores-­‐
fire-­‐fokusomraader/Inddragelse-­‐og-­‐ejerskab/Inddragelse-­‐af-­‐paedagoger-­‐og-­‐laerere/Fokusgruppeinterview-­‐
Hoer-­‐dine-­‐medarbejdere/Udvikling-­‐af-­‐interviewguide) Mit valg har været I form af et dybdeinterview. Begrundelsen for mit valg er, at interviewformen er specielt egnet når meget komplekse problemstillinger skal belyses. Denne form for interview anbefales, hvis der er behov for at få en indgående viden af konkrete temaer. (http://www.analysedanmark.dk/dybdeinterview-­‐personlige-­‐interview-­‐med-­‐din-­‐målgruppe) Inden for interviewguides findes der 3 modeler. Den første er en løs model med meget få og brede spørgsmål, hvor respondenterne får lov til at styre diskussionen og fortælle så meget som muligt ud fra deres perspektiver. Den anden er en mere stram model med flere specifikke spørgsmål, hvoor der er en høj grad af moderatorinvolvering. Denne model egner sig bedst til undersøgelser, hvor der er mere fokus på indholdet af diskussionerne. Endelig er der den sidste model – tragtmodellen – som er den mest benyttede model. Denne er en kombination er de to forrige. Den starter interviewet åbent og slutter mere struktureret. (http://inklusionsudvikling.dk/Vores-­‐fire-­‐fokusomraader/Inddragelse-­‐og-­‐ejerskab/Inddragelse-­‐af-­‐paedagoger-­‐
12 Ülkü Kilic VIA University College 163913 og-­‐laerere/Fokusgruppeinterview-­‐Hoer-­‐dine-­‐medarbejdere/Udvikling-­‐af-­‐interviewguide) Den model jeg har benyttet mig af, er tragtmodellen idet jeg vil stille mere åbne spørgsmål til respondenten. Det vil få respondenterne til at fortælle ud fra deres egne erfaringer. Efterfølgende stilles mere specifikke spørgsmål, som er målrettede opfølgningsspørgsmål, så emnet, man er interesseret i, bliver afdækket. Det kan være svært at få en ny viden samt finde ud af, hvad der interesserer eller optager respondenten, hvis ikke de selv får lov til at tale særligt frit ud fra deres egne referencerammer. (http://inklusionsudvikling.dk/Vores-­‐fire-­‐
fokusomraader/Inddragelse-­‐og-­‐ejerskab/Inddragelse-­‐af-­‐paedagoger-­‐og-­‐laerere/Fokusgruppeinterview-­‐Hoer-­‐
dine-­‐medarbejdere/Udvikling-­‐af-­‐interviewguide) Det næste afsnit vil omhandle præstationer af de begreber jeg anvender I mit projekt. Dette afsnit har jeg valgt som næste, da jeg inden jeg går I gang med teorien og analysen gerne vil give et indblik I mit projekt, så læseren bedre forstår hvad projektet skal omhandle. 5. Præsentation af begreber I dette afsnit vil jeg præsentere de begreber jeg anvender i min opgave som er relevant i forhold til min opgave. Her vælger jeg bl.a. at beskrive målgruppen – dobbeltdiagnoser, præsentere den nuværende sundhedsaftale og tage et lille kig på den kommende sundhedsaftale og slutteligt vil jeg beskrive hvad det tværsektorielle samarbejde er. 5.1 Hvad er en borger med dobbeltdiagnose? ”En dobbeltdiagnose er en tilstand, hvor et menneske er afhængig af rusmidler og samtidig har en behandlingskrævende psykisk sygdom.” ( red. Søndergaard, 2013) En måde sammenhængen mellem psykisk lidelse og misbrug kan betegnes på, giver Mueser og Merinder følgende forklaringer på. ”Brugen af rusmidler kan være et forsøg på at dæmpe de symptomer en psykisk sygdom giver (selvmedicinering). […] Rusmidler kan være en måde at løfte stemningen på og få det bedre for 13 mennesker med psykiske lidelser der ofte er plaget af ubehagelige følelser og dårligt humør.” (Lauridsen, m.fl. 2010) Der er altså to forklaringer på sammenhængen. Enten er den psykiske lidelse den primære årsag, og derfor tager man stoffer for at dæmpe det psykiske, eller også er misbruget den primære årsag, hvor den psykiske lidelse udløses af stofindtag. For at kunne behandler borgere med dobbeltdiagnose, kræver det en særlig ekspertise. Det er vigtigt, at både misbruget og den psykiske lidelse vægtes lige højt for den rette behandling. ”Mennesker med dobbeltdiagnose kan have svært ved at få en optimal behandling, da man mange steder i behandlingspsykiatrien ikke mener, at behandlingen vil gavne borgeren, før han er ude af sit misbrug. Omvendt mener en del behandlingssteder for misbrug, at det er nødvendigt med behandling af den psykiske sygdom først.” (red. Søndergaard, 2013) 5.2 Den nuværende sundhedsaftale vs. den kommende sundhedsaftale Da jeg i mit projekt gerne vil inddrage sundhedsaftalen, for at se på de opståede udfordringer, vil jeg kort beskrive hvad denne indeholder samt hvilke ændringer den nye sundhedsaftale byder på. Jeg vil nærmere komme ind på, om disse ændringer, den kommende sundhedsaftale bidrager med, kan forbedre det tværsektorielle samarbejde. ”Sundhedsaftalernes formål er at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, der går på tværs af sygehuse, almen praksis og kommuner. Målet er, at den enkelte patient og borger modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet, uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for.” (https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/planlaegning-­‐og-­‐beredskab/sundhedsaftaler/sundhedsaftaler-­‐
2011-­‐2014) Den nuværende sundhedsaftale, der er gældende fra 2011 til 2014, indeholder 6 obligatoriske indsatsområder der bl.a. omhandler indsatsen for mennesker med sindslidelser. Formålet 14 Ülkü Kilic VIA University College 163913 med dette indsatsområde er, at styrke samarbejdet mellem kommuner og regioner, herunder psykiatrien. ”Sundhedsaftalen skal medvirke til, at mennesker med sindslidelser oplever sammenhæng og helhed i indsatsen. […] Alle mennesker med sindslidelser skal have lige adgang til sundhed og behandling uanset bopæl, social status og personlige ressourcer. Der skal være fokus på opsporing og tidlig indsats i forhold til mennesker med bl.a. dobbeltdiagnoser.” (http://www.regionh.dk/NR/rdonlyres/1B57DD86-­‐5DBD-­‐405D-­‐BFE6-­‐
93128239219E/0/Grundaftale20112014godkendtafSSTFINAL260411.pdf) Den kommende sundhedsaftale, der er gældende fra 2015 til 2018 indeholder herunder 4 obligatoriske indsatsområder. Deri, er der et punkt der omhandler behandling og pleje. Dette område omhandler et behandlingsforløb til borgere med samtidig psykisk lidelse og misbrug og skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler. Den nye vejledning beskriver, at regionerne og kommunerne gennem konkrete målsætninger for sundhedsområdet skal sikre øget kvalitet og sammenhæng i patientforløb, der går på tværs. (https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/ny-­‐vejledning-­‐om-­‐sundhedsaftaler) 5.3 Hvad er det tværsektorielle samarbejde? Når regioner og kommuner samarbejder kaldes det for det tværsektorielle samarbejde. For en helhedsorienteret indsats, kræver det at parterne kan arbejde tværsektorielt. Dette, da borgeren både kræver behandling for den psykiske lidelse samtidig med behandling for sit misbrug. Tværsektorielt samarbejde forudsætter effektiv kommunikation, fælles målsætning og behandlingsstrategi, samt en fælles forståelse af kvalitet. (http://www.regionsyddanmark.dk/wm260592) Tværsektorielt samarbejde er en væsentlig udfordring, hvilket betyder, at nogle borgere ikke får en sammenhængende behandling. Dette kan skyldes uoverensstemmelser imellem parterne. Overordnet er samarbejdet styret af aftaler, dog sker den konkrete udmøntning i 15 mødet mellem sektorerne. (http://www.velfaerdsledelse.dk/nyheder/allenyheder/dentvaersektorielleledelsesmodel.html) Mange behandlingsforløb går på tværs af sektorer, og det er ganske enkelt udfordrende at lede og koordinere samarbejdet, fordi der ikke er en fælles ledelse. (http://www.velfaerdsledelse.dk/nyheder/allenyheder/dentvaersektorielleledelsesmodel.html) At arbejde tværsektorielt vil sige, at forskellige fagpersoner på tværs af sektorer arbejder sammen om den samme sag. Under den tværsektorielle samarbejde byder fagpersonerne ind hver med sin faglighed i forhold til den konkrete sag. Empirien har jeg valgt skal komme efterfølgende, da jeg i det nuværende afsnit har forklaret begreberne jeg vil anvende. Det vil nu gavne læseren og give en bedre forståelse af min empiri efter præsentationen. 6. Empiri Empirien i projektet består primært af det indsamlede data via kvalitativ interview med en socialrådgiver samt sekundær data fra forskningsundersøgelser/andre projekter. Det sekundære data jeg vil anvende for at diskuterer de nævnte problemstillinger vil være forskellige artikler baseret på det tværsektorielle samarbejde, og desuden hvordan borgere med dobbeltdiagnose førhen er blevet behandlet og ændringerne der er sket. 6.1 Interview med socialrådgiver AA Jeg vil omtale min informant som AA, for at sikre anonymitet. Dette vil jeg gøre for at bevare hendes integritet og autonomi. Inden påbegyndelsen af interviewet blev informanten AA informeret om at hun får lov til at trække sig for undersøgelsen. Under interviewet med informanten AA blev der både snakket om borgere med dobbeltdiagnose, deres livssituation samt det tværsektorielle samarbejde. Der er også blevet spurgt ind til sundhedsaftalen, både den nuværende og den kommende. 16 Ülkü Kilic VIA University College 163913 Informanten AA , er uddannet socialrådgiver i 1977 og arbejder med borgere med dobbeltdiagnose. Hun har i 25 år arbejdet på et somatisk hospital med somatiske patienter – mest døende kræft patienter. Pga. nedskæringer i 2003 rykkes hun til Distriktspsykiatrien hvor hun har arbejdet i 3 år, inden hun skifter over til hendes nuværende arbejde. Hendes skift skyldes, at hun følte sig mere og mere som en sagsbehandler, hvilket ikke var noget for hende. ”Jeg er sorg og krise ekspert”, udtaler AA sig. I 2006 etablerede man teamet for dobbeltdiagnosticerede – startede i september 2006. AA arbejder under et opsøgende team, og det opsøgende i arbejdet er, at tage hjem til borgeren og holde samtaler der. For at komme til behandlingsstedet skal man have psykiatrisk lidelse eller være i en psykotisk tilstand. Det er ikke bare angst problematikker eller depression men i mere alvorlig grad. Informanten AA har både arbejdet under den gamle sundhedsaftale og arbejder nu under den nuværende sundhedsaftale. Jeg spørger informanten AA vedrørende den kommende sundhedsaftale, hvori hun fortæller at hun endnu ikke har sat sig ind i den og ikke har set nærmere på den. De har en samarbejdsaftale med Københavnskommune, men det virker ikke altid. AA tror heller ikke at den nye sundhedsaftale vil bringe overraskelser med sig. Hun begrunder det med, at systemet mangler de tilbud der skal til. Under samtalen inddrages forskellige arbejdsmetoder fra både distriktspsykiatrien og ”psykiatrisk behandlingssted”. Distriktspsykiatrien rummer ikke misbruger så godt, så der var ikke mange af dem. (den gang kunne de ikke give metadon til misbruger på distriktspsykiatrien det kan de godt i dag) I misbrugscentre er personalet ikke uddannet til at håndtere psykisksyge. Samarbejdet er vigtigt for at undgå at tabe de helt syge mennesker – de kan jo ikke selv. Der bliver taget sig af det hele, når de kommer der. Så der er ikke tværsektorielle problematikker imellem psykiatrien og misbrugscentrene, i den grad, hos dem. Rådgivningscentrene, som misbrugscentrene i byen hedder, bliver henvist til stedet. 17 AA fortæller at menneskerne der kommer der, er meget utrygge ved systemer, de er vant til at blive afvist alle steder og blive dårlig behandlet fordi de er som de er – kaotiske. Rådgivningscentrene kan ikke rumme deres psykiske lidelse da de ikke ved hvad de skal stille op med dem. nogle falder mellem to stole da de ikke er syge nok til at komme til behandlingsstedet men rådgivningscenteret synes de er for syge. Næste afsnit jeg har valgt at skrive om er teorien. Dette afsnit har jeg valgt skal komme efter empirien, da jeg nu både har præsenteret mine begreber samt mit interview. Det vil hermed gøre det lettere for læseren at sætte sig ind i, og samtidig vil det give en bedre forklaring af projektet. 7. Teori For at kunne besvare min problemformulering samt underpunkter fuldkommen, vil jeg anvende brugbare teorier. Disse i forhold til min analyse og på baggrund af mit interview. Da jeg i forvejen ikke havde nogle teorier at gå ud fra, har jeg med henblik på mine data samt min ny viden og erfaring konstateret disse teorier. Derfor vil de relevante teorier blive præsenteret, i dette afsnit. Efterfølgende vil jeg inddrage disse ved analysen for at give en teoretisk forklaring af empirien. 7.1 Bourdieu – habitus Habitus betegner en erhvervet disposition, og begrebet er i nyere tid stærkest præget af sociologen Pierre Bourdieu. Både ordbrug og betydning går imidlertid tilbage til antikkens Grækenland, hvor ordet ”hexis” af bl.a. Aristoteles blev brugt til at betegne en varig og erhvervet, dvs. ikke medfødt egenskab. (http://www.leksikon.org/art.php?n=5044) Dels er en habitus ikke uforanderlig, selv om den er varig; den kan forandres af senere sammenhænge. Dels er habitus et system af dispositioner, idet der med dispositioner menes en tilbøjelighed til eller et anlæg for at handle på bestemte måder, og en sådan tilbøjelighed er mere en tendens til at gøre noget end en tvang. Ydermere fungerer en habitus altid i forhold 18 Ülkü Kilic VIA University College 163913 til en social sammenhæng, og den samme habitus kan derfor alt efter den sociale sammenhængs art give anledning til vidt forskellige handlinger og synspunkter. (http://www.leksikon.org/art.php?n=5044) Habitus udgør hos Bourdieu forbindelsen eller mellemledet mellem en agents sociale position og hans praksis (positioneringer). Det er således et produkt af erfaringer med en social position og er generativ for individets praksis. (http://www.sociologiskforum.dk/ordbog/habitus/187) Grunden til jeg har valgt denne teori at beskæftige mig med skyldes, at Bourdies teori fortæller meget om hvilken position man er i, og hvorfor man netop er endt der. Begrebet habitus forstås som et system af varige og foranderlige dispositioner, hvilket borgere med dobbeltdiagnose er i, også set ud fra socialrådgiverens syn. Positionerne fungerer som en ramme for den måde, hvorpå den enkelte aktør oplever, tænker og handler, og sammenfatter altså både aktørens position i det sociale rum og aktørens mentale position. . (http://da.wikipedia.org/wiki/Pierre_Bourdieu#Habitus) Habitus er indlærte koder, der lægger grunden for vores handlinger i hverdagen. Alt hvad vi oplever og erfarer i livet, optages og lagres i vores mentalitet. Da habitus er et produkt af vores socialisation, er den hermed aldrig helt færdig. Denne teori vil jeg anvende for at belyse, ud fra mit interview, hvordan der arbejdes med borgere med dobbeltdiagnoser og i hvilken position der arbejdes med dem. 7.2 Goffman – stigmatisering Erving Goffmans teorier er baseret på observationer fra dagliglivet, og viser hvordan det sociale ego eller selvbilledet er dannet og opretholder. Han skelner mellem to forskellige former for social organisation. Disse er sociale møder og sociale grupper. Dette er to forskellige former for social organisation, der nok hænger sammen, men er organiseret ud fra forskellige træk. Denne skelnen har haft stor betydning for udviklingen af teorier om menneskelig handling i fællesskab. (http://www.leksikon.org/art.php?n=996) 19 Goffman har udgivet en bog ”Stigma – om afvigerens sociale identitet”, hvori der står beskrevet at stigma omhandler det sociale samspil, der finder sted imellem ”normale” mennesker og så de stigmatiserede. (http://samfundslitteratur.dk/bog/stigma) Jeg vil anvende denne teori i undersøgelsesfasen, når jeg vil finde frem til hvad det er for nogle behov der skal dækkes for borgere med dobbeltdiagnose og hvilke udfordringer dette spiller både i forhold til det tværsektorielle samspil men også i forhold til borgeren. Samtidig vil jeg anvende denne teori, da stigmatisering udspringer af socialt interaktive mennesker imellem og indebærer, at de, der opleves som afvigende anses for moralsk mindreværdige. Et stigma består af en relation mellem de egenskaber, som individerne besidder, og en stereotyp klassificering af mennesker. Jeg vil derfor igen belyse, om dobbeltdiagnosticeret borgere føler sig stigmatiseret. På sundhedsstyrelsens hjemmeside står bl.a. at stigmatisering i nogle tilfælde bliver brugt som et effektivt værktøj i bestræbelser på at få folk til at ændre adfærd. (http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/PUBL2008/CFF/SOCIALT_UDSATTE/STIGMATISERING.PDF) 7.3 Guldager – helhedssyn Jens Guldager, der er lektor i sociologi Den Sociale Højskole i København, arbejder med helhedssyn i socialt arbejde. Guldager har udarbejdet en model, der viser hvad helhedssyn er og hvordan der arbejdes helhedssynet. Jeg vil også, i en vis grad, kigge på denne model i undersøgelsesfasen. Socialt udsatte mennesker med et problematisk forbrug af rusmidler har ofte komplekse problemer. De bedste behandlingsresultater opnås med en helhedsorienteret indsats og individuel indsats der supplerer misbrugsbehandlingen med andre sociale og sundhedsfaglige ydelser der tager udgangspunkt i den enkelte borgers behov, dem alle sammen – ikke kun de misbrugsrelaterede. (Lauridsen, m.fl. 2010) For at skabe en større forståelse for og indsigt i de problemer, ressourcer samt behov, en borger med dobbeltdiagnose har, er helhedssynet det mest centrale i socialt arbejde. 20 Ülkü Kilic VIA University College 163913 Helhedssynet handler, i Guldagers optik, om at kunne se og forstå samspillet mellem det enkelte menneske og systemet. (Harder, m.fl., 2011) Hvis ikke der bliver handlet korrekt og der ikke kigges helhedssynet på problematikker omkring borgerens liv, vil man falde i ”grøften”. Her, vil der kun blive kigget på én problemstilling uden at tilgodese de andre. (Harder, m.fl., 2011) Dette er væsentlig at frembringe, når der er tale om borgere med dobbeltdiagnose. Det er vigtigt, at belyse deres problemstilling og have helhedssynet med da disse borgere har flere problematikker. En helhedsorienteret indsats er blandt andet nødvendigt fordi en indsats rettet mod kun et problem, ofte vil have en sideeffekt på et andet problem. (Lauridsen, m.fl., 2010) I socialt arbejde, er begrebet helhedssyn helt central. Det har en afgørende betydning for virkningen af indsatsen at der fokuseres på det hele menneske, dvs. alle væsentlige aspekter. Det er en forudsætning for en helhedsorienteret indsats at der koordineres og samarbejdes på tværs af fag og sektorer. (Lauridsen, m.fl., 2010) Igen skal helhedssynet anvendes som et middel til at forklare borgerens situation og de problematikker der er, for at sikre borgeren bliver behandlet for alle sine problematikker. Dog er det ikke kun Guldager der snakker om helhedssyn. I lovgivningen står også paragraffer der peger på helhedssyn jf. borgere med psykiske lidelse. Bl.a. §81 i SEL2 der kigger på det helhedsorienterede indsats når der tale om mennesker med sindslidelser. Dog er det mere ud fra sundhedsloven der arbejdes, da det er et sundhedsproblem og denne specifikt er rettet ud til sundhedssystemet. Der er fornyligt i 2014 kommet en lov om at psykiatriske patienter også skal have lige ret til sundhedsvæsenet og være på lige fod med almene mennesker. Når der arbejdes med borgere med psykiske lidelser samt misbrug skal indsatsen både bestå af en socialfaglig og en sundhedsfaglig indsats. (indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling – pdf-­‐fil s. 26 http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Psykiatri/2013/Oktober/~/media/Filer%20-­‐
%20Publikationer_i_pdf/2013/Rapport-­‐psykiatriudvalg-­‐okt-­‐2013/21-­‐10-­‐
2013/21102013Indsatsenformenneskermedpsyliskelidelserbilag2web.ashx) 2 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller ned særlige sociale problemer. 21 Guldager anvender 3 ideale fordringer når der tales om helhedssyn. Disse er; 1) At begribe og forstå baggrunde for og sammenhænge mellem menneskers sociale problemer, ressourcer og behov. 2) At kunne koble problem, ressourcer og behovsforståelsen sammen. 3) At kunne omsætte disse forståelser i handling og behandling over for klienter, i det sociale system og det omgivende samfund. (Ejrnæs, m.fl., 2002) Disse fordringer er målet til at belyse borgerens øvrige problematikker for at arbejde helhedssynet med borgeren. Både de sociale problemer, ressourcer og behovet bliver belyst. Socialt arbejde retter sig mod forebyggelse og behandling af sociale problemer. Det er helt centralt at de sociale problemer ikke betragtes isoleret men i sammenhæng med ressourcer og behov – altså set i helhed. (Ejrnæs, m.fl., 2002) 8. Analyse Som nævnt i min empiri har jeg interviewet en socialrådgiver der arbejder med borgere med dobbeltdiagnose.. AA, har både arbejdet under den gamle sundhedsaftale og arbejder nu under den nuværende sundhedsaftale, og kommer i stor grad nok også til at arbejde under den kommende sundhedsaftale. I denne del, vil jeg analysere på de data jeg er kommet frem til under interviewet med AA. Inden interviewet har mine fordomme og forforståelse været på spil. Dog har jeg fået en ny viden og erfaring efter interviewet med AA, hvilket vil kunne ses i min opgave. 8.1 Hvilke udfordringer spiller en rolle for borgeren med dobbeltdiagnose? Der er en del udfordringer i mødet med borgere der har dobbeltdiagnoser. For det første er habitus en udfordring for dem, da de hele tiden er i nye systemer og dermed indtager nye positioner og for det andet skal de prøve at handle på bestemte måder i hver system. Når en rådgiver møder en borger er de hele tiden i foranderlige dispositioner hvilket kan gøre samarbejdet med borgeren vanskelig. Det er vigtigt at man som rådgiver tilgodeser borgerens behov og på denne måde erfarer hvorfor borgeren handler som han gør og hvorfor han er endt der. 22 Ülkü Kilic VIA University College 163913 Nogle borgere falder mellem to stole, fordi de slet ikke passer ind i nogen behandlingstilbud. Nogle tilbud til mennesker med sindslidelse tillader ikke borgere med misbrug og på misbrugsbehandlingsstederne tager man ikke hensyn til sindslidelsen eller mener, at den skal behandles før der kan tages hånd om misbruget. (http://www.sus.dk/wp-­‐
content/uploads/Mennesker-­‐med-­‐dobbelt-­‐diagnose.pdf) I brevet som indenrigs-­‐ og sundhedsministeriet har skrevet står beskrevet, at det altid har været en udfordring for borgere med både misbrug og psykisk lidelse at få en effektiv og parallel indsats. (Notat til det rådgivende udvalg vedr. Psykiatriens misbrugsbehandling) Et samtidigt misbrug komplicerer altid den psykiatriske udredning og behandling og psykiatriens medarbejdere har ikke alle steder de nødvendige kompetencer til at behandle samtidig misbrug og anden psykisk lidelse. (http://www.regionmidtjylland.dk/politik/udvalg/rådgivende+udvalg/psykiatri-­‐+og+socialområdet+2014-­‐
2017/visdagsorden?file=09-­‐01-­‐2013/Aaben_dagsorden/Bilag/Punkt_13_Bilag_1_.pdf) At begge systemer afviser borgeren er en stor udfordring i sig selv, da borgeren føler sig udstødt og afvist af systemet. Hermed mister borgeren tillid til systemet og vil derfor ikke have den krævende behandling. Grundet borgerne flere gange er blevet stigmatiseret har de ”opbygget en mur” når der er tale om systemer. AA fortæller det således:. ”Det skinner igennem når der pludselig kommer et myndighedsbrev og skulle møde på et jobcenter eller noget andet. Øøh men det er der hvor vi går med dem – som jeg sagde til dig – vi bruger rigtig meget energi på og få lavet en relation. […] Det kan ta’ meget lang tid og opbygge en relation fordi de er så utrygge og har mistet tilliden til hele systemet – og dårlig behandling alle vegne. Øhmm.. Det prøver vi at lave om på. Men det er ikke det samme som at den utryghed ikke dukker op når der kommer et brev.” (bilag 15.3) Heraf opstår stigmatisering som Goffman beskæftiger sig med. For at ændre på den oplevelse med stigmatisering, skal man yde den bedst mulige behandling for borgeren uden at dømme borgeren. Det er dog også oplevet at borgerne er blevet ”smidt 23 ud” af systemer. Dette skyldes, at de er blevet stigmatiseret grundet deres lidelse eller misbrug. AA har igen i interviewet fortalt om enkelte episoder hvor hun har oplevet dette ske. ”… men det er altså sket at vores patienter er blevet smidt ud for lukkede afdelinger fordi de ik ku rumme dem. fordi de ryger jo hash! Øhh det må man ik. Nå! Jamen så må man ik det. Men altså det er jo ikke det samme som at patienten ikke har krav på behandling. Så må i prøve og resonere det problem. Så må vi jo ligesom sige kan i ik aftale at vedkommende går udenfor og ryger. De, de forstod det ikke helt. ”her kan man ikke misbruge”. (bilag 15.3) Dog mener Anne at stigmatisering ikke er som tideligere men rent faktisk er blevet bedre. ”Tidligere blev de jo afvist allerede i psykiatrisk skadestue hvis de var misbruger og psykisk syge. Sådan er det så heller ik mere.” (bilag 15.3) Både som AA beskriver det og ved anvendelse af Goffmans teori ses det tydeligt at der er tale om stigmatisering. Når der er tale om en denne målgruppe, bliver de ofte betragtet som anderledes, kaotisk og svære at rumme. De er ikke blevet betragtet som ”mennesker” fordi de afviger fra det normale. Dog handler det også om i hvilke positioner borgeren bliver mødt i. Habitus omfatter, som beskrevet i teoridelen, en ramme for den måde, hvorpå borgeren handler, tænker og opfører sig. Det vil sige at det altså både omfatter borgerens sociale position og mentale position. Udfordringerne i disse borgeres liv er, at de ikke helt ved hvordan de skal handle i de forskellige positioner. Deres liv har været kaos og de har oplevet en del, så de er vant til at opføre sig på én bestemt måde. Det kan derfor være svært for dem at ændre adfærd og handle anderledes så de ikke bliver stigmatiseret. AA, der i flere år har arbejdet med borgere med dobbeltdiagnose, fortæller også selv hvor svært det kan være at opbygge en relation til denne type borgere. At opbygge en relation og tillid er noget der kræver lang tid. Det vigtige er, at møde borgeren der hvor han er. For som Anne også siger, de er vant til at handle på denne måde. Dog bliver der arbejdet adfærdsteoretisk med disse borgere, så de lærer at korrigere deres adfærd. Her vil Bourdieus teori omkring habitus være på spil, da de skal lære hvordan der skal handles i de forskellige positioner/systemer man er en del af. 24 Ülkü Kilic VIA University College 163913 8.2 Hvad skal i det tværsektorielle samarbejde sikre, at borgerens behov bliver dækket så borgeren ikke falder ned mellem to stole? Indenrigs og sundhedsministeriet har i et brev skrevet at ansvarsfordelingen mellem kommunerne og regionerne efter sundhedsloven er klar og entydig. (http://www.regionmidtjylland.dk/politik/udvalg/rådgivende+udvalg/psykiatri-­‐+og+socialområdet+2014-­‐
2017/visdagsorden?file=09-­‐01-­‐2013/Aaben_dagsorden/Bilag/Punkt_13_Bilag_1_.pdf) Anne fortæller i interviewet at hun ikke tror at den kommende sundhedsaftale vil have en stor indvirkning på samarbejdet, da kommunen mangler nødvendige tilbud. ”Vi har jo en samarbejdsaftale med Københavnskommune, og ja det fungerer jo ikke altid.” (Bilag 15.3) Igen står der følgende i brevet; ”Kommunerne har ansvaret for misbrugsbehandlingen, og regionerne har ansvaret for behandling af den psykiatriske lidelse. Regionen har efter sundhedsloven ansvaret for behandling i sygehusvæsenet og i praksissektoren. Det gælder naturligvis også patienter med misbrug. Det regionale behandlingssystem må derfor ikke afvise at udrede eller behandle personer med en behandlingskrævende lidelse med den begrundelse, at de har et misbrug.” Både som Guldager nævner, og som sundhedsloven siger er helhedssynet meget vigtigt i arbejdet med borgere. Som AA også giver udtryk for, bliver der i det opsøgende team for dobbeltdiagnosticeret kigget på alle problematikker for at bedre kunne samarbejde med borgeren. Helhedssynet handler om, som beskrevet tidligere, at man skal se og forstå samspillet mellem det enkelte menneske. Dette gør man, ved at arbejde med flere problematikker og flere parter indbyrdes så borgeren ikke overses og dermed falder i grøften. Kigger man på det tværsektorielle sammenhæng kræver det at begge parter kan samarbejde om én borger uden at afvise borgeren med henblik på det andet problem. AA har tidligere arbejdet på Distriktspsykiatrien, hvor hun har oplevet at borgere blev afvist grundet deres misbrug. Manglen på en helhedsorienteret behandling er et stort problem, fordi sindslidelsen og misbruget ofte er tæt forbundet og derfor kræver samtidig behandling. 25 En helhedsorienteret indsats for mennesker med dobbeltdiagnose stiller store krav til fagpersonerne i forhold til viden om andre områder end lige deres felt. (Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt behandling) En undersøgelse foretaget af Socialt Udviklingscenter SUS for Landsforeningen SIND i 2009 har vist at 4 ud af 5 indsatser på social-­‐, sundheds-­‐ og beskæftigelsesområdet ikke diagnosticerer sindslidelser, mens 2 ud af 3 indsatser ikke udreder misbrug i forhold til mennesker med dobbeltdiagnose. (Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt behandling) Som Guldager nævner det, bliver der i denne sammenhæng ikke kigget helhedssynet på menneskets problematikker hvilket kan risikere at mennesket falder i grøften. Både ud fra den teoretiske, juridiske samt AA’s perspektiv skal de i det tværsektorielle samarbejde arbejde helhedssynet og sikre, at borgeren ikke falder i grøften. Derfor er det i samarbejdet vigtigt at borgerens behov bliver dækket og der kigges på alle problematikker i ét. Igen vil der ud fra AA’s perspektiv og med henblik på den teorietiske perspektiv anskues at borgerne tidligere er blevet stigmatiseret og nogle bliver det stadig når der skal arbejdes tværsektorielt. Dette skyldes, som tidligere nævnt, at de forskellige parter ikke har kompetencerne inden for det andet område. Dog er dette blevet bedre og borgerens behov bliver tilset og borgeren bliver dækket ind så vidt som muligt. AA giver udtryk for, under interviewet, at hun også tydelig kan se at det tværsektorielle samarbejde i flere tilfælde er blevet bedre. Borgeren bliver ikke længere fejet under måtten, som de mange gange tidligere har oplevet. Behandlerne prøver så vidt muligt tilse borgerenes behov og prøver at dække disse, så borgeren ikke føler sig glemt men derimod anerkendt. ”Det er blevet bedre syns jeg i det sociale system, sagsbehandlerne til nu de her voksenenheder hvor de har alle de udsatte mennesker – de er blevet bedre til at ha med det og gøre. I dag har man jo ansat social sygeplejerske. Og jeg tror også det handler om at vi snakker om det. Altså det er noget man taler om i dag. Vi uddanner nøglepersoner i dobbeltdiagnose.” (bilag 15.3) 26 Ülkü Kilic VIA University College 163913 KORA3 har lavet et projekt om det tværsektorielle samarbejde der omhandler det tværsektorielle samarbejde omkring den psykiatriske patient. Udgangspunktet for projektet er, at der er behov for at styrke helhedssynet på ledelse, så ledelserne kan favne den tværsektorielle udfordring. (http://www.kora.dk/media/272035/dsi-­‐3475.pdf) For at det tværsektorielle samarbejde bedst kan fungere, og man dermed kan hjælpe borgeren med psykisk lidelse samt misbrug bedre, vil dette projekt udvikle og kvalificere ledelserne til at håndtere det tværsektorielle samarbejde ved at fremme en samarbejdende kultur mellem region og kommune. (http://www.kora.dk/media/272035/dsi-­‐3475.pdf) Der vil blive udviklet et ”fælles sprog” og forståelse af udfordringerne, som region og kommune står overfor. 8.3 Hvilke punkter i sundhedsaftalen kan hjælpe det tværsektorielle samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentrene, i arbejdet med borgere med dobbeltdiagnose? Og hvilke ændringer i sundhedsaftalen kan hjælpe samarbejdet? AA, har som tidligere nævnt både arbejdet under den gamle sundhedsaftale og arbejder nu under den nuværende sundhedsaftale. Ud fra interviewet er det opfattet at der gennem årene er sket ændringer i det tværsektorielle samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentrene. Da AA inden 2006 arbejde i distriktspsykiatrien gav hun udtryk for, at de afviste borgere med hardcore misbrug. Nu, i den opsøgende team, afviser de sjældent borgere og i stedet kigger de på alle problematikker samlet. Dette skyldes, at de psykiatriske afdelinger efterhånden sender flere og flere medarbejdere af sted på misbrugsuddannelser specielt tilrettelagt for psykiatriens medarbejdere. Efter den nye sundhedsaftale er kommet til (2011-­‐2014) har kommunerne valgt nogle nøglepersoner indenfor den psykiatriske afdeling, som bliver uddannet i at kunne behandle borgere med dobbeltdiagnose uden afvisning. 3 Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning 27 AA beskriver det således ”…jeg håber da det bliver bedre. Fordi vi har i de senere år uddannet nøglepersoner fra de forskellige psykiatriske afdelinger i hele regionen som kommer og lærer noget om de her mennesker.” (bilag 15.3) I 2012 har Danske Regioner i sit udspil ”to diagnoser – et menneske. En faglig og effektiv misbrugsbehandling følgende relevante punkter: -­‐
Misbrug skal behandles som en psykisk lidelse. Der skal derfor sikres et sundhedsfagligt fokus via skærpede krav til indholdet i behandlingen. -­‐
Al behandling af misbrug bør samles i psykiatrien, da der er tale om et sundhedsfagligt problem. -­‐
De afledte sociale problemstillinger, der følger af misbruget, fortsat skal kunne afhjælpes med støtte, hjælp og omsorg efter Serviceloven. (http://www.regionmidtjylland.dk/politik/udvalg/rådgivende+udvalg/psykiatri-­‐
+og+socialområdet+2014-­‐2017/visdagsorden?file=09-­‐01-­‐
2013/Aaben_dagsorden/Bilag/Punkt_13_Bilag_1_.pdf) I den nuværende sundhedsaftale er der taget mere højde for borgere med dobbeltdiagnose. Der er lagt vægt på deres problematikker og flere forskellige parter samarbejder mere omkring de borgere og dermed deres medfølgende problematikker. Hvis en person med et misbrug har en sindslidelse, som kræver indlæggelser på sygehus, skal sygehuset under indlæggelsen behandle patientens misbrug. Dette står beskrevet i sundhedsaftalen, hvilket indenrigs-­‐ og sundhedsministeriet også giver udtryk for. Guldagers teori om helhedssyn er kommet mere i fokus når der arbejdes tværsektorielt. Efter den nuværende sundhedsaftale er kommet til, kigger man ikke kun på ét problem, men kigger mere i bredt spektrum, dvs. der kigges helhedssynet på problematikkerne. Selvom AA på nogle punkter kan have sine tvivl, når der er tale om den kommende sundhedsaftale, kan den godt medbringe flere gode muligheder for borgere med dobbeltdiagnose. Dette på baggrund af, at der nu er mere fokus på disse borgere og der tales mere om dem. 28 Ülkü Kilic VIA University College 163913 I artiklen ”mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt behandling” fortæller psykologen Lotte Sønderby, at det i Danmark ikke har været et lovbestemt krav at der skulle være tilbud til dobbeltdiagnosticerede. Inden den nuværende sundhedsaftale kom til, har kommunerne i 2007 fået ansvaret for misbrugsbehandlingen. (Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt behandling) Dette står også i lovgivningen4 I samme artikel er endnu en undersøgelse beskrevet. Heri står at der i 2009 blev foretaget en undersøgelse der viser at kun 3 ud af 75 adspurgte tilbud siger, at de har et helhedsorienteret formål med deres indsats, som både tager sig af brugernes misbrug og sindslidelse. Som AA fortæller, og som det tidligere er skrevet, er kommunerne og systemet blevet bedre til det helhedsorienterede indsats når der er tale om borgere med dobbeltdiagnose. (se bilag 15.3) Ændringerne i sundhedsaftalen der kan forbedre det tværsektorielle samarbejde, er blandt andet at begrebet dobbeltdiagnose formindskes. Dette, ved at forbedre oplysningen om sammenhængen mellem misbrug og psykisk lidelse samt at man nu uddanner flere faglige personer indenfor området til at kunne rumme og håndtere denne type af borgere. (Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt belastning) Ændringerne i den nuværende sundhedsaftale er blandt andet også, at der nu er oprettet helhedsorienterede tilbud der er målrettet borgere med dobbeltdiagnose. AA arbejder i sådan et team for dobbeltdiagnosticerede borgere, hvilket hun har set fordelene af, da de her kigger på alle problemtikker. Både ud fra den teoretiske, juridiske og AA’s perspektiv er helhedssynet meget vigtigt, især når der tales om sårbare borgere og flere sektorer. Som Guldager nævner det, skal helhedssynet altid være på spil når der arbejdes med en borger. Kigger man nærmere på den kommende sundhedsaftale ses, at den også lægger mere vægt på den helhedsorienterede indsats. Den kommende sundhedsaftale for perioden 2015-­‐2018 vil øge samarbejdet mellem de forskellige sektorer, så borgere med dobbeltdiagnose ikke bliver overset men får den rette helhedsorienterede indsats. (https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/planlaegning-­‐og-­‐
4 Lov om social service § 101 står beskrevet at kommunerne har ansvaret for misbrugsbehandlingen. ”Kommunalbestyrelsen skal tilbyde behandling af stofmisbrugere.” 29 beredskab/sundhedsaftaler/sundhedsaftaler-­‐2015-­‐2018) Hver region og kommune skal gennem konkrete målsætninger for sundhedsområdet sikre øget kvalitet og sammenhæng i forløbet med en borger, der går på tværs af sektorer. (Sundhedsaftaler 2015-­‐2018) Inden udgangen af 2018, altså inden den kommende sundhedsaftale udløber, er ændringerne således, at der vil samarbejdes om borgeren. Sundhedsaftalen er for alle de borgere, der har brug for en indsats, der involverer flere parter på tværs af sektorer. (http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/Dagsordener2014/Documents/2077/2592959.PDF) Borgere der er i kontakt med sundhedsvæsenet skal lige meget hvor de befinder sig opleve en sammenhængende og koordinerende indsats. (http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/Dagsordener2014/Documents/2077/2592959.PDF) 9. Diskussion Tidligere i projektet er der blevet beskrevet hvordan det tværsektorielle samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentrene fungere samt hvordan borgere med dobbeltdiagnose bliver behandlet i systemet. Den daværende, nuværende og kommende sundhedsaftale er blevet inddraget for at se på de ændringer der er sket og som vil ske. Jeg har analyseret på data jeg har indsamlet gennem min empiri samt anvendt teorier og artikler hvori problematikken oplyses – samt forbedringerne. Derfor vil jeg heri gerne se på hvilke aspekter der ligger til grund for de eventuelle problematikker der har opstået samt hvad der er taget højde for, for at forbedre problematikkerne. 9.1 Hvilke aspekter ligger, og har lagt, til grund for de opståede problematikker og hvad er der taget højde for, for at mindske problematikkerne I flere år har der ikke været et sideløbende arbejde når der blev snakket om borgere med dobbeltdiagnose. Det, der har lagt til grund for problemet har været at kommunerne er kommunalt og regioner er regionalt, hvilket vil sige at de hver arbejder på deres egen måde. Arbejdet mellem det regionale og det kommunale har været svært at navigere. Lovmæssigt er der dog paragraffer der beskriver om arbejdet er regionalt eller kommunalt. (Sundhedsstyrelsen – koordinerende indsatsplaner pdf) 30 Ülkü Kilic VIA University College 163913 Misbrugsbehandlingen er en delt indsats mellem kommuner og regioner. Psykiatrisk behandling er eksempelvis en regional opgave jf. §79 i sundhedsloven.5 (Sundhedsstyrelsen – koordinerende indsatsplaner pdf) Den lægelige behandling af stofmisbrug er forankret i kommunerne jf. §142 i sundhedsloven6 mens den sociale stofmisbrugsbehandling er forankret i kommunerne jf. servicelovens §1017. Regionernes opgave er, at varetage opgaver inden for sundhed, psykiatri, det sociale område samt det regionale udvikling. (http://www.regioner.dk/om+regionerne/regionernes+opgaver) Inden for psykiatri tales der om den behandlende del der omfatter stationær og ambulant behandling på psykiatriske sygehuse. Samtidig omfatter den blandt andet også distriktspsykiatrien. (Regionernes opgaver) På den sociale del har regionerne ansvaret for at drive og udvikle en række institutioner for udsatte grupper og mennesker med særlige behov. Disse institutioner er blandt andet specialundervisning, handicap etc. (http://www.regioner.dk/social) Der er som sådan ikke en institution for misbrugere. Det tværsektorielle samarbejde i forhold til mennesker med dobbeltdiagnose er præget af barrierer. Barriererne har konsekvenser i forhold til tilbud, der ikke benyttes grundet økonomiske vanskeligheder. (Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling) Økonomi og organisation kan udgøre barrierer, hvis der ses snævert på egne områder. Dog kan disse barrierer overvindes, hvis tilgangen ændres og man i stedet for at kigge på begrænsningerne finder plads til nye ideer. (http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/for-­‐
fagpersoner/spir/Documents/TvaersektorieltSamarbMlSlagelseKommuneOgPsykiatrienVest.pdf) Der ses således en stigning fra 2994 i 2001 til 5677 i 2011. (Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling) Denne stigning skyldes ikke kun at der er flere misbrugere med en psykisk lidelse, men at kommunerne er blevet mere bevidst omkring hvor mange der egentlig er og hvordan disse skal behandles. 5 § 79 i sundhedsloven: Regionsrådet yder sygehusbehandling. 6 § 142 i sundhedsloven: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri lægelig behandling med afhængighedsskabende lægemidler til stofmisbrugere 7 § 101 i serviceloven: Kommunalbestyrelsen skal tilbyde behandling af stofmisbrugere 31 Da der er kommet flere behandlingssteder til, så det er nemmere at rumme borgerne, er der flere borgere der nu viser sig i systemet. (Se bilag 15.3) Borgerne oplever også sammenhængende behandling og har opnået et parallel behandlingsforløb. Da der ikke er nok viden og indsigt i andres muligheder og vilkår, kan dette skabe fordomme omkring arbejdet og kompetencerne indenfor de forskellige områder. Derfor kan der være uoverensstemmelser i det tværsektorielle samarbejde, da områderne arbejder på forskellige måder. Vigtigheden her er, at finde ligheder og tilgodese hinandens kompetencer samt have kendskab til hinanden for et godt helhedsorienteret samarbejde. Det er alligevel ikke nok kun at have indsigt og viden. Der er brug for et kompetenceløft og en organisering, hvor de relevante aktører samles i fagligt kompetente egenskaber. (http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/for-­‐
fagpersoner/spir/Documents/TvaersektorieltSamarbMlSlagelseKommuneOgPsykiatrienVest.pdf) Det vil altså sige, at de aspekter der har og har haft en betydelig forklaring i forhold til de opståede problematikker i samarbejdet mellem sektorer konstitueres af lovgivningen, økonomien og organiseringen. Barriererne ser også således ud fra psykiatriens side. Lovgivningen, økonomien og organiseringen har hidtil hindret det helhedsorienterede hjælp blandt sektorer. (http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/for-­‐
fagpersoner/spir/Documents/TvaersektorieltSamarbMlSlagelseKommuneOgPsykiatrienVest.pdf) Der er i de forskellige kommuner derfor tænkt nyt, og hermed lavet specialiserede tilbud specifikt til borgere med dobbeltdiagnose. Her er behandlingen for stofmisbrug og sindslidelsen samlet ét sted. Der er sket succesfulde oplevelser på disse behandlingssteder, at flere kommuner opretter nogle. (Stafetten: Kommuner sikrer hjælp til borgere med dobbeltdiagnose) Som AA nævner det, oplever de med tilbuddet meget positivt respons. Det har en stor betydning for borgerne, at sådanne behandlingssteder er institutionaliseret. Det gør, at de føler sig mere trygge og begynder at opbygge tillid til systemet. (Bilag 15.3) Der er tidligere i projektet blevet præsenteret de forskellige sundhedsaftaler og set på hvordan deres indvirkning på det tværsektorielle samarbejde har været. Et stort problem i det tværsektorielle samarbejde er, at størstedelen af de ansatte i begge sektorer ikke har kendskab til samarbejdsaftalen. 32 Ülkü Kilic VIA University College 163913 10. Handleanvisninger Jeg har gennem mit primære samt sekundære data indsamlet viden omkring mit projekt jeg har valgt at beskæftige mig med. Inden jeg begyndte på mit projekt har jeg haft mine fordomme og hypoteser med mig. De har gennem forløbet fået en ny vinkel, da jeg gennem mine indsamlede data har erfaret mig en ny viden. Den viden jeg har fået, viser hvordan der er sket ændringer gennem årenes løb. Jeg har altid troet at det tværsektorielle samarbejde har været vanskeligt på alle punkter. Samtidig har jeg, ud fra min egen opfattelse og erfaring, generaliseret og vurderet at der blandt alle sektorer opstår problematikker. Den fordom har undervejs i forløbet ændret sig til, at der er mere fokus på det helhedsorienterede arbejde. Måden hvorpå jeg vil anvende den viden jeg har opnået, vil først og fremmest være ved at arbejde mere helhedsorienteret. Jeg har fået konstateret at det er vigtigt at kigge på borgeren som helhed, altså se på alle borgerens problematikker for at kunne løse problemet uden borgeren skal pendle frem og tilbage samt for at borgeren kan opbygge tillid til systemet. Ligeledes finder jeg det relevant at der kommer flere behandlingstilbud specialiseret til borgere med dobbeltdiagnose, da der er behov for det. Jeg vil anvende min professionelle etik ved at anvende den viden jeg har på området så jeg ved hvordan jeg skal handle i bestemte situationer. Hermed vil jeg prøve at undgå at stigmatisere borgeren. Jeg vil møde borgeren der hvor han er uden at støde personen. 11. Metodekritik I undersøgelsesprocessen sker alt ikke efter forventningerne. Der kommer en del ændringer og andet syn, end hvad man regnede med inden selve undersøgelsesprocessen. De tanker man har gjort sig fra start ændrer sig og man vikler sig ind i en ny viden. Inden begyndelsen af projektet var min hensigt at interviewe en socialrådgiver samt enkelte borgere. Dette for at få flere syn på de eventuelle opståede problematikker. Hertil ville jeg gennem undersøgelsen se på hvordan borgerne blev påvirket af det tværsektorielle samarbejde, og om de også oplevede de må jonglere for at få den rette hjælp. Det har dog været svært at komme i kontakt med en 33 borger. AA, min respondent, ville finde andre respondenter (i denne sammenhæng borgere med dobbeltdiagnose) jeg kunne interviewe. Denne type borgere er dog svært at komme i kontakt med da de i forvejen ikke har den store tiltro til systemet og ikke føler sig trygge blandt fremmede. At jeg ikke fik interviewet borgere med dobbeltdiagnose, gjorde at jeg måtte ændre lidt på min opgave. Hermed måtte jeg søge ny viden omkring emnet. Det har dog også været et plus at jeg ikke har haft muligheden. Plusset opstår, da jeg med den viden jeg har fået gennem interviewet med min respondent har fået nye erfaringer og viden og derfor har givet slip på mine fordomme. Det er dog ikke generaliser bar da jeg kun har en synspunkt. Det er derfor begrænset hvad jeg er kommet frem til og samtidig har det en betydning for den viden jeg har erhvervet. Et andet punkt jeg har valgt herunder er min såkaldte interviewguide. Inden interviewet havde jeg formuleret nogle spørgsmål og hermed lavet min interviewguide. Der blev dog løbende under interviewet stillet andre samt flere spørgsmål da de havde en relevans i forhold til min opgave samt de oplysninger jeg fik indhentet. Spørgsmålene jeg fik stillet anderledes blev stillet som underspørgsmål til ”hovedspørgsmålene.” 11.1 Hvilken betydning har det at AA ikke ved så meget om den kommende sundhedsaftale Som nævnt i diskussionspunktet, har de ansatte i det tværsektorielle samarbejde ikke sat sig ind i samarbejdsaftalen – sundhedsaftalen, hvilket kan skabe vanskeligheder og barrierer i det helhedsorienterede samarbejde. AA, har under interviewet, også givet udtryk for hun kun har hørt at den kommende sundhedsaftale er på vej, men at hun ikke har sat sig ordentlig ind i hvad denne indebærer. (se bilag 15.3) At behandleren ikke har kendskab til sundhedsaftalen kan skabe negativitet i samarbejdet, da der af den grund ikke er helt styr på samarbejdsaftalerne. Godt nok er den ikke i spil endnu, dog vil der stadig kunne arbejdes ud fra den eller henvises til denne når der arbejdes tværsektorielt med borgere med dobbeltdiagnose. 34 Ülkü Kilic VIA University College 163913 12. Konklusion Fungerer det tværsektorielle samarbejde egentlig? I starten af mit projekt var jeg meget skeptisk omkring det tværsektorielle samarbejde og om det overhovedet virkelige blandt de forskellige områder. Jeg startede på min opgave med mange fordomme samt spørgsmålstegn i hovedet. Gennem undersøgelsesfasen er jeg nået frem til at man for at behandle en borger med dobbeltdiagnose fuldbyrdes kræver det at der bliver udført en helhedsorienteret indsats. Dette står også i lovgivningen. Helhedsorienteret indsats kræver, at de forskellige parter hver kommer med sin faglighed og de sammen har et fællessprog. Det, der kendetegner en borger med dobbeltdiagnose er, at de lider af flere forskellige problemstillinger, der kan gøre det vanskeligt at placerer dem i den rette indsats. Derfor kræver det, at der arbejdes helhedsorienteret hvor der både fokuseres på misbruget samtidig med den psykiske lidelse. Det er derfor vigtigt, at fagpersonerne der beskæftiger sig med denne målgruppe er bevidste omkring de mange problemstillinger. Samtidig kræver det også, at borgeren får det rette tilbud, specialiseret for dobbeltdiagnoser. I lovgivningen er der nogle grundlæggende juridiske krav til, hvordan blandt andet socialrådgiveren skal handle i de sociale sager. Derfor er det vigtigt, at socialrådgiveren har styr på de processuelle paragraffer så sagsbehandlingen udføres fuldkommen. Dette er både gældende for misbrugsbehandleren samt behandleren fra psykiatrien. For at kunne lave en helhedsorienteret indsats for borgere med dobbeltdiagnose er det vigtigt at have fokus på helhedssynet. Det tværsektorielle samarbejde har meget stor betydning for den helhedsorienterede indsats. Selvom der nogle gange kan opstå problematikker i samarbejdet er det vigtigt at tænke anderledes eller se problemet i et andet perspektiv for at kunne løse dette. Sundhedsaftalen er derfor en stor hjælp når der er tale om borgere med dobbeltdiagnose samt det tværsektorielle samarbejde. Denne har valgt at have et punkt specielt egnet til dobbeltdiagnosticeret borgere, så de ikke bliver glemt af systemet eller stigmatiseret. Hermed lærer man også at borgeren skal mødes i den position han er i. 35 Det er vigtigt for denne målgruppe, at behandlingen foregår sideløbende både med den psykiske lidelse og misbrugsbehandlingen. Dette er med til at hjælpe borgeren bedst muligt. Samtidig hjælper det borgeren således at han opbygger tillid til systemet, hvilket tidligere har været svært for dem da de har pendlet meget frem og tilbage mellem de forskellige parter. Gennem mine undersøgelser, interview og andet empiri er jeg kommet frem til at den mest effektive indsats for denne målgruppe er en helhedsorienteret indsats. Ligeledes er jeg kommet frem til, at flere behandlingstilbud specialiseret til borgere med dobbeltdiagnose vil være krævende. Slutteligt vil jeg konkludere, at det kræver at begge sektorer kender til hinandens områder for at det tværsektorielle samarbejde kan forløbe uden de store problemer. Begge sektorer arbejder forskelligt, men det er væsentligt at uddanne nogle indenfor området som kan yde en bedre indsats for borgere med dobbeltdiagnose. 13. Perspektivering Tidligere i afsnittene er der set på om der er tværsektorielle problematikker i samarbejdet mellem psykiatrien og misbrugscentrene. Ligeledes er der blevet kigget på hvordan disse så eventuelt er blevet løst og hvilke forbedringer der er sket løbende. I dette afsnit vil jeg fokusere på det tværsektorielle samarbejde blandt andre parter. Under interviewet erkendte respondenten at der blandt andet også er uoverensstemmelser mellem psykiatrien og de forskellige områder. Jeg har dog i dette afsnit valgt at kigge på det tværsektorielle samarbejde mellem politiet, psykiatrien og social myndighederne. I 2009 er der blevet udviklet et samarbejde mellem politiet, social myndigheder og psykiatrien der blev vedtaget af folketinget pr 1. april 2009. (http://www.dkr.dk/sites/default/files/PSP.pdf) PSP-­‐samarbejdet er til, for at skabe et koordinerende indsats for særligt udsatte med misbrugsproblemer, psykisk syge eller sociale problemer. Dette står også i lovgivningen. 8 8 Retsplejeloven § 114 stk. 2: ”Politidirektøren skal virke for at etablere et samarbejde mellem politiet, de sociale myndigheder og social-­‐ og behandlingspsykiatrien som led i indsatsen over for socialt udsatte personer” 36 Ülkü Kilic VIA University College 163913 Formålet med PSP-­‐samarbejdet er ligeledes at støtte borgeren så han ikke ryger mellem to stole eller bliver glemt. Denne gruppe af borgere har hidtil risikeret at lande i en gråzone uden tilstrækkelig hjælp og støtte, fordi de ikke entydigt hører til i psykiatrien, socialforvaltningernes eller politiets regi. Når en borgere har brug for hjælp kan parterne i PSP-­‐samarbejdet yde en hurtig, effektiv og koordineret indsats og dermed forebygge, at udsatte borgere udvikler eller fortsætter kriminel adfærd. (http://www.psykiatrienisyddanmark.dk/wm314325) Formålet er ligeledes også at nedbryde barrierer imellem de forskellige parter. Hvis en borger havner i et tomrum mellem myndigheders ansvarsområder, er der risiko for, at han eller hun ikke får den nødvendige støtte. Dette samarbejde er derfor målrettet borgere, der har behov for hjælp, men som ikke falder klart ind under et myndighedsområde. (http://www.dkr.dk/sites/default/files/PSP.pdf) I dette samarbejde blandt sektorerne ses, at der er oprettet hjælp til at støtte borgerne der ellers skal jonglere mellem forskellige områder. For at klargøre det tværsektorielle samarbejde er PSP-­‐samarbejdet organiseret på tre niveauer. Det ene er et politisk/strategisk niveau der skal sikre legitimitet og styring. Det andet er et lokalt styringsniveau der skal resultere i udmøntning af samarbejdet. Det tredje og sidste er et operativ/udførende niveau der skal stå for det praktiske. (http://www.dkr.dk/sites/default/files/PSP.pdf) Det overordnede formål skal indskrives i samarbejdsplanen hvor regionen også skal inddrages. Dette er nødvendigt, for at samarbejdet kan virke optimalt samt sikre at alle områder er berørt og har en viden omkring ”emnet”. For at se om det tværsektorielle samarbejde fungerer samt hvordan det fungerer har PSP-­‐samarbejdet evaluering en gang om året. (http://www.dkr.dk/sites/default/files/PSP.pdf) Dette er også en måde at få samarbejdet blandt sektorerne til at fungere, da man gennem evaluering har mulighed for at opbygge arbejdet og forbedre det der er behov for. For at drage nytte af erfaringerne fra PSP-­‐samarbejdet, er det af stor relevans, at samarbejdet bliver kortlagt, evalueret og effektmålt. SFI har udarbejdet en undersøgelse hvori effektmålingen af PSP-­‐samarbejdet bedømmes. Samtidig er dette projekt oprettet, da socialt udsatte og psykisk syge mennesker kan være en vanskelig gruppe at nå for de enkelte myndigheder. (http://www.dkr.dk/psp-­‐samarbejde) 37 En sag vil typisk blive bragt op i PSP-­‐samarbejdet, hvis den myndighed, der kender sagen, ikke føler sig klædt på til at løse opgaven alene og samtidig finder det påkrævet at gøre andet og mere for borgeren. (http://www.dkr.dk/psp-­‐samarbejde) Man bør eventuelt oprette sådan et team mellem psykiatrien og misbrugscentrene når der skal arbejdes tværsektorielt. Dette kan muligvis være med til at andre arbejdsforholdene og gøre det lettere at bearbejde det opståede problematik. 38 Ülkü Kilic VIA University College 163913 14. Litteraturliste 14.1 Websider: -­‐
Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser – udvikling i diagnoser og behandling: http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Psykiatri/2013/Oktober/~/media/Filer%20-­‐
%20Publikationer_i_pdf/2013/Rapport-­‐psykiatriudvalg-­‐okt-­‐2013/21-­‐10-­‐
2013/21102013Indsatsenformenneskermedpsyliskelidelserbilag2web.ashx -­‐
Samarbejde mellem kommunerne og OPUS, Psykiatrien i Region Sjælland: http://www.kora.dk/social/i9179/Samarbejde-­‐mellem-­‐kommunerne-­‐og-­‐OPUS,-­‐
Psykiatrien-­‐i-­‐Region-­‐Sjaelland -­‐
Mennesker med dobbeltdiagnoser kræver ikke dobbelt indsats: http://www.sus.dk/wp-­‐content/uploads/Mennesker-­‐med-­‐dobbelt-­‐diagnose.pdf -­‐
Hvad er hermeneutik?: http://videnskab.dk/kultur-­‐samfund/hvad-­‐er-­‐hermeneutik -­‐
Hans-­‐Georg Gadamer: http://www.denstoredanske.dk/Sprog,_religion_og_filosofi/Filosofi/Filosofi_i_1800-­‐
_og_1900-­‐t./Hans-­‐Georg_Gadamer -­‐
Kvalitative metoder: http://www.analysedanmark.dk/kvalitative-­‐metoder/ -­‐
Udvikling af interviewguide: http://inklusionsudvikling.dk/Vores-­‐fire-­‐fokusomraader/Inddragelse-­‐og-­‐
ejerskab/Inddragelse-­‐af-­‐paedagoger-­‐og-­‐laerere/Fokusgruppeinterview-­‐Hoer-­‐dine-­‐
medarbejdere/Udvikling-­‐af-­‐interviewguide -­‐
Dybdeinterview – personlige interview med din målgruppe: http://www.analysedanmark.dk/dybdeinterview-­‐personlige-­‐interview-­‐med-­‐din-­‐
målgruppe -­‐
Sundhedsaftaler 2011-­‐2014: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/planlaegning-­‐og-­‐
beredskab/sundhedsaftaler/sundhedsaftaler-­‐2011-­‐2014 39 -­‐
Sundhedsaftale for Region Hovedstaden 2011-­‐2014: http://www.regionh.dk/NR/rdonlyres/1B57DD86-­‐5DBD-­‐405D-­‐BFE6-­‐
93128239219E/0/Grundaftale20112014godkendtafSSTFINAL260411.pdf -­‐
Ny vejledning om sundhedsaftaler: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/ny-­‐vejledning-­‐om-­‐sundhedsaftaler -­‐
http://www.regionsyddanmark.dk/wm260592 -­‐
Den tværsektorielle ledelsesmodel: http://www.velfaerdsledelse.dk/nyheder/allenyheder/dentvaersektorielleledelsesmo
del.html -­‐
Habitus: http://www.leksikon.org/art.php?n=5044 -­‐
Habitus: http://www.sociologiskforum.dk/ordbog/habitus/187 -­‐
Pierre Bourdieu: http://da.wikipedia.org/wiki/Pierre_Bourdieu#Habitus -­‐
Stigma: http://www.leksikon.org/art.php?n=996 -­‐
Stigma: http://samfundslitteratur.dk/bog/stigma -­‐
Stigmatisering: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/PUBL2008/CFF/SOCIALT_UDSATTE/STIGMATISE
RING.PDF -­‐
http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Psykiatri/2013/Oktober/~/media/Filer%20-­‐
%20Publikationer_i_pdf/2013/Rapport-­‐psykiatriudvalg-­‐okt-­‐2013/21-­‐10-­‐
2013/21102013Indsatsenformenneskermedpsyliskelidelserbilag2web.ashx -­‐
Notat til det rådgivende udvalg vedr. psykiatriens misbrugsbehandling: http://www.regionmidtjylland.dk/politik/udvalg/rådgivende+udvalg/psykiatri-­‐
+og+socialområdet+2014-­‐2017/visdagsorden?file=09-­‐01-­‐
2013/Aaben_dagsorden/Bilag/Punkt_13_Bilag_1_.pdf -­‐
Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien: http://www.kora.dk/media/272035/dsi-­‐3475.pdf 40 Ülkü Kilic VIA University College 163913 -­‐
Sundhedsaftaler 2015-­‐2018: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/planlaegning-­‐og-­‐
beredskab/sundhedsaftaler/sundhedsaftaler-­‐2015-­‐2018 -­‐
http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/Dagsordener2014/Documents/2077/2
592959.PDF -­‐
Regionernes opgaver: http://www.regioner.dk/om+regionerne/regionernes+opgaver -­‐
http://www.regioner.dk/social http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/for-­‐
fagpersoner/spir/Documents/TvaersektorieltSamarbMlSlagelseKommuneOgPsykiatri
enVest.pdf -­‐
PSP: http://www.dkr.dk/sites/default/files/PSP.pdf -­‐
PSP samarbejdet: http://www.psykiatrienisyddanmark.dk/wm314325 -­‐
PSP-­‐samarbejde: http://www.dkr.dk/psp-­‐samarbejde 14.2 Bøger: -­‐
Collin, Finn m.fl., ”Humanistisk videnskabsteori”, Lindhardt og Ringhof Forlag A/S København, 2014, 3. udgave, 1. oplag -­‐
Ejrnæs, Morten m.fl., ”Sociologi og socialt arbejde”, Danmark Forvaltningshøjskoles Forlag, 2002, 2. udgave, 1. oplag -­‐
Gulddal, Jesper m.fl., ”Hermeneutik – en antologi om forståelse”, 1999, Nordisk Forlag, 1. udgave, 3. oplag -­‐
Harder, Margit m.fl., ”Helhedssyn i socialt arbejde”, Akademisk Forlag, København 1. udgave, 1. oplag, 2011 -­‐
Lauridsen, m.fl. (2010). ”Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv”, Servicestyrelsen, Tønder: Laursen Grafisk 41 -­‐
Søndergaard, Bente, m.fl., ”Psykiatrisk sygdomslære og farmakologi”, København (2013) 1. udgave, Munksgaard Danmark -­‐
Thisted, Jens: ”Forskningsmetode i praksis – projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik”. København(2010) 1.udg. 1.opl. Munksgaard Danmark. 14.3 Lovgivningen -­‐
Lov om social service -­‐
Lov om rettens pleje -­‐
Sundhedsloven 15. Bilag Liste 15.1 Bilag 1: Sundhedsaftale 2011-­‐2014 Sundhedsaftaler 2011-­‐2014 28. marts 2011, Opdateret 14. februar 2014 Regioner og kommuner har udarbejdet sundhedsaftaler for 2011-­‐2014 på seks obligatoriske indsatsområder. OBLIGATORISKE INDSATSOMRÅDER Sundhedsaftalerne omhandler de seks obligatoriske indsatsområder: 1 Indlæggelses-­‐ og udskrivningsforløb 2 Træningsområdet 3 Behandlingsredskaber og hjælpemidler 4 Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 5 Indsatsen for mennesker med sindslidelser 6 Opfølgning på utilsigtede hændelser. Sundhedsaftalernes formål er at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, der går på tværs af sygehuse, almen praksis og kommuner. Målet er, at den enkelte patient og borger modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for. Sundhedsaftalerne er indgået mellem regionsråd og kommunalbestyrelserne i de kommuner, som ligger i regionen. Sundhedsstyrelsen godkendte i marts 2011 alle 98 sundhedsaftaler for 2011-­‐14 mellem regioner og kommuner. 42 Ülkü Kilic VIA University College 163913 15.2 Interviewguide til AA 1. Fortæl lidt om dig selv -­‐ hvilken uddannelse har du? Hvilken funktion har du? Hvad er din til borgerne? 2. Hvordan arbejdes der med dobbeltdiagnosticeret borgere i jeres instans? 3. Hvordan samarbejder misbrugscentret og psykiatrien når der er tale om dobbeltdiagnosticeret borger? 4. Hvilke tværsektorielle udfordringer er der i samarbejdet? 5. Hvorfor er samarbejdet mellem psykiatrien og misbrugscenteret vigtigt i forhold til borgere med dobbeltdiagnose? 6. Hvilke behandlingsmetoder anvender i? 7. Hvad indebærer den nye sundhedsaftale? 8. Hvad vil den nye sundhedsaftale bringe med sig i arbejdet med dobbeltdiagnosticeret borger? Har i nogle forventninger til samarbejdet? 9. Mener du/i, at der skal ændringer til, for at samarbejdet evt. kan blive bedre? Hvilke ændringer er disse? 15.3 Transskribering af interview med AA … Ülkü: Har du hørt om den nye sundhedsaftale? Altså hvad indebærer den? AA: Ja, det har jeg Ülkü: Altså, hvilke ændringer vil den gøre i jeres samarbejde? AA: Jamen det kan jeg faktisk ikke svare på. Jeg har ikke sat mig ordentlig ind i den endnu. Jeg har kun hørt at den er kommet. Men jeg har ikke nået at få læst, så det kan jeg faktisk ik’. Vi har jo en samarbejdsaftale her, øøh med Københavns Kommune, øøh og det fungerer jo ikke altid vel? Ülkü: Nej. Øhhm tror du at den nye sundhedsaftale vil bringe ændringer med sig? Forbedringer? AA: Jeg kan ha’ mine tvivl fordi systemet mangler de tilbud der skal til. … 43 Ülkü: Hvordan føler borgerne sig, altså dem der er her, hvordan føler de sig. AA: De føler sig trygge. Ülkü: Det gør de? AA: Ja Ülkü: Hva med dem som ikke tror på systemet og har svært ved at komme her? AA: Det skinner igennem når der pludselig kommer et myndighedsbrev og skulle møde på et jobcenter eller noget andet. Øøh men det er der hvor vi går med dem – som jeg sagde til dig – vi bruger rigtig meget energi på og få lavet en relation. […] Det kan ta’ meget lang tid og opbygge en relation fordi de er så utrygge og har mistet tilliden til hele systemet – og dårlig behandling alle vegne. Øhmm.. Det prøver vi at lave om på. Men det er ikke det samme som at den utryghed ikke dukker op når der kommer et brev. Ülkü: De der er utrygge, er det dem der er faldet mellem systemet, altså igen mellem to stole. AA: Ik nødvendigvis. Ik nødvendigvis. Men hvis de, de her mennesker blive indlagt på en almindelig somatisk afdeling for eksempel, så får de en elendig behandling. Fordi de jo bare er misbruger. Øøøh i dag der har man jo ansat specialsygeplejesker – social sygeplejerske på Hvidovre og Bispebjerg og Rigshospitalet som afdelingerne kan trække på i forbindelse med de her patienter. Ülkü: Okay, så de hjælper faktiske nu her begge dele – problematikker? AA: ja, de prøver og ta sig af patienten på en anden måde. Det er sygeplejere der også har arbejdet i misbrugssystemet også går de ind og ligesom hjælper personalet til at forstå at de her mennesker er syge. Ülkü: Så det er blevet bedre det samarbejde? AA: Nogen gange. Jah. Ja det er det. Det betyder rigtig meget. Øhhmm. Jeg var ude for at en af mine patienter sku indlægges. Han fik kræft og sku indlægges. Så jeg havde taget en knude ud så de ku se hvor alvorligt det var. Og så havde jeg aftalt de sku beholde ham om natten, så de ikke sendte ham hjem til en psykisk syg kæreste efter en operation. Det havde jeg ikke rigtig lyst til. Det vil de gerne hvis jeg ku blive der til næste morgen. SÅ siger jeg ”jamen det ka jeg ik altså” ”Jamen vi ka ik ha sådan en mand indlagt, øøh så syg som han er” så siger jeg ”han er stille og rolig hvis bare han kan få lov at gå ned og ryge sin smøg og i fred, så hører i ik mere til ham”, sådan en mand ku de altså ik ha på en almindelig afdeling, uden at der var en person tilstede i 24 timer. Ülkü: Fordi de synes han var faglig eller hva? 44 Ülkü Kilic VIA University College 163913 AA: De var bange for ham… […] et eller andet sted kan jeg jo godt forstå dem, for de ved ik noget om det her. Men det gør også livet svært for vores patienter og blive betragtet som farlig når man er fysisk syg og har brug for hjælp. […] Sådan bliver de jo behandlet mange steder. De er blevet bedre syns jeg i det sociale system, sagsbehandlerne til nu de her voksenenheder hvor de nu har alle de udsatte mennesker – de er blevet bedre til at ha med det og gøre. Og jeg syns også der på det sidste er kommet noget mere respekt fra sagsbehandleren som sidder nede på jobcentrene. […] så det er blevet bedre. Og jeg tror også det handler om at vi snakker om det. Altså det er noget man taler om i dag. Vi uddanner nøglepersoner i dobbeltdiagnose øhhmm.. vi har jo haft lukket afdelinger her i området der ik ville ha vores misbruger indlagt. ”Dem ka vi ik rumme”. Ülkü: Hva gjorde i så med dem? AA: Jamen, de blev jo smidt ud. Ülkü: Nååh? AA: af den lukkede afdeling. Ülkü? Tog i dem så tilbage eller? AA: jamen det blev vi jo nødt til Ülkü: hvordan behandler i så, altså sku ku i så behandle dem? AA: jamen så måtte vi ha dem herind og snakke med lægen om medicin. Så yder vi en tættere indsats. Altså så kan det være vi ser dem hver anden dag. Øhmm og nogen sætter vi hjemmesygeplejeren på til at give dem medicin hver dag. Så vi er sikker på de får det. […] men det er altså sket at vores patienter er blevet smidt ud for lukkede afdelinger fordi de ik ku rumme dem. fordi de ryger jo hash! Øhh det må man ik. Nå! Jamen så må man ik det. Men altså det er jo ikke det samme som at patienten ikke har krav på behandling. Så må i prøve og resonere det problem. Så må vi jo ligesom sige kan i ik aftale at vedkommende går udenfor og ryger. De, de forstod det ikke helt. ”her kan man ikke misbruge”. Tidligere blev de jo afvist allerede i psykiatrisk skadestue hvis de var misbruger og psykisk syge. Sådan er det så heller ik mere. Ülkü: sådan er det heller ik mere. Det er blevet meget bedre? AA: Ja, det synes jeg. Ülkü: er det efter de her steder er kommet til? AA: der er kommet mere fokus på at de her patienter i mange år er faldet mellem mange stole. Ülkü: de jo ikke rigtig blevet set. 45 AA: Nej, de ku ikke få psykiatrisk behandling når de var syge og de ku ik få misbrugsbehandling fordi de var psykisk syge. Altså og det synes jeg er begyndt at ændre sig. Ülkü: det kan du også godt selv se i dit arbejde? AA: jaaah, fordi nu kan de jo blive indlagt for eksempel og få hjælp til deres psykiatriske tilstand også selvom de er påvirket når de kommer. Ülkü: okay.. hvor langt tilbage er det de ændringer er kommet AA: de sidste 3-­‐4 år det er blevet bedre . Ülkü: det er blevet bedre.. AA: ja, det er det. Det er ikke godt nok men det er blevet bedre. Ülkü: tror du så nu, altså nu har du ik læst sundhedsaftalen, men tror du det vil blive bedre efter den kommer til med behandlingsforløbet? AA: det håber jeg da. Ülkü: nu står der jo at de vil lave behandlingsforløb for borgere med samtidig psykisk lidelse og misbrug og skadeligt og afhængig forbrug af rusmidler. AA: ja. Ülkü: om det vil blive meget bedre eller hvordan? AA: altså det håber jeg da på det bliver fordi vi har i de senere år uddannet nøglepersoner fra de forskellige psykiatriske afdelinger i hele regionen som kommer og lærer noget om de her mennesker Ülkü: okay når du siger nøglepersoner, er det så nogle der ska lære og behandle dobbeltdiagnosticeret borgere. AA: ja, ja. Vi var jo det første sted der blev etableret og man har jo fundet ud af at det er et kæmpe problem. Øøh fordi jeg ved ikke hvor mange procent af de psykisk syge der misbruger et eller andet men det gør de. Og misbruger er meget ofte også psykisk syge. Ülkü: jeg har jo fundet et tal. Nu skal jeg lige se. AA: ja okay Ülkü: der er vist 22.000 dobbeltdiagnosticerede borgere i Danmark. Som er kendt af kommunerne. Og så er der jo mange flere som ikke er. AA: jamen det jo det. 46 Ülkü Kilic VIA University College 163913 15.4 Den oprindelige godkendte problemstilling Problemstilling til bacheloreksamen 1. Indledning Jeg har i mit bachelorprojekt valgt at tage udgangspunkt i stofmisbrugere med dobbeltdiagnose. Dette, da jeg mener, at misbrugere med dobbeltdiagnose sommetider bliver ”fejet under måtten” af systemet. Min forforståelse er, at borgere med dobbeltdiagnose ikke får den rette hjælp af systemet samt at der ikke er nok fokus på det tværsektorielle samarbejde. På sundhedsstyrelsens hjemmeside står, at der har været forskellige holdninger og fordomme omkring samarbejdet mellem psykiatrien og misbrugscentrene. Disse fordomme lyder bl.a. på, at borgere med dobbeltdiagnose ikke lever et helt normalt liv. ”Disse brugere er karakteriseret af kaos. Det er kendetegnende for dem at de kontinuerligt eller gentagne gange er i krise. […] For nogle brugere er der tale om mere cirkulære processer gennem perioder med mere eller mindre kaos; hos andre brugere finder man mere fremadskridende forløb der dog typisk også vil være karakteriseret af gentagne tilbagefald til misbrug og forværring af den psykiske tilstand.” (Refereret fra Lauridsen, m.fl. 2010, s. 174). På grund af komplekse problemer kæmper de ikke kun med deres sociale problemer, deres misbrug og deres psykiske lidelse, de kæmper også med det social-­‐ og sundhedssystem, de er tilknyttet. (Lauridsen, m.fl. 2010) De er både tilknyttet psykiatrien og misbrugscenteret, som arbejder ud fra forskellige behandlingsmetoder og derefter har behandlingstilbud, som er rettet til enten den psykiske lidelse eller misbruget. (Lauridsen m.fl. 2010) Det udløser et ’særligt’ problem hvis en bruger har behandlingsbehov både i forhold til misbrug og psykisk sygdom. Den pågældende risikerer at blive afvist af begge områder. Behandlingssystemet er traditionelt meget differentieret, og det ekskluderer målgruppen fra den nødvendige behandling at kendskabet til psykisk sygdom er begrænset i misbrugsbehandlingen, og omvendt. Det kan føre til at brugere oplever at blive henvist til at søge behandling for ’det andet problem’ først, fra begge institutionstypers side. (Lauridsen, m.fl. s. 175, 2010) Jeg finder det relevant at beskæftige med netop dette emne, da der er tale om to forskellige vinkler at arbejde med borgere på. Misbrugscentrene er kommunalt mens psykiatrien er regionalt. (fodnote) Samarbejdet mellem kommune og region er en udfordring, og har været 47 det i mange år. (http://www.kora.dk/social/i9179/Samarbejde-­‐mellem-­‐kommunerne-­‐og-­‐
OPUS,-­‐Psykiatrien-­‐i-­‐Region-­‐Sjaelland) Samtidig finder jeg det relevant, da der er kommet en ny sundhedsaftale. Jeg vil undersøge hvad denne aftale indebærer, samt hvilke ændringer/forbedringer der er tale om. Udfordringerne ,jeg i mit projekt har valgt at undersøge, er de tværsektorielle udfordringer. Især når det er kommunalt og regionalt samarbejde. Et sundhedsfremmende og forebyggende projekt udarbejdet af Silkeborg viser tydelige fordomme omkring dobbeltdiagnosticerede borgere i systemet. Psykiatrien mener bl.a. at misbruget skal nedsættes eller stoppes før psykiatrisk behandling samt at psykiatrien ikke skal forholde sig til misbruget. Misbrugscentrene mener ligeledes, at sindslidende brugere er for ustabile til at indgå i misbrugsbehandling samt at sundhed og sygdom ikke er en misbrugsbehandlingsopgave. (http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/puljer-­‐og-­‐
projekter/2009-­‐2012/styrket-­‐sundhedsindsats-­‐for-­‐socialt-­‐udsatte-­‐og-­‐saarbare-­‐
grupper/konference-­‐socialt-­‐udsattes-­‐sundhed-­‐muligheder-­‐for-­‐at-­‐styrke-­‐socialt-­‐udsattes-­‐
sundhedstilstand/~/media/A1EBAAF130EA49A890FC21F111E0B820.ashx) Formålet med mit projekt er at undersøge de opståede udfordringer samt dets effekt på borgerne. Derfor vil jeg se på samarbejdet mellem parterne med henblik på sundhedsaftalen og hvilke ændringer der forventes, i samarbejdet, med den nye sundhedsaftale. Den nye vejledning beskriver, at regionen og kommunerne gennem konkrete målsætninger for sundhedsområdet skal sikre øget kvalitet og sammenhæng i patientforløb, der går på tværs. (https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/ny-­‐vejledning-­‐om-­‐sundhedsaftaler) 2. Problemformulering: Det er min hypotese, at borgere med dobbeltdiagnose ikke får den rette indsats og falder imellem to stole. Derfor vil jeg gerne undersøge følgende: Hvilke ændringer i sundhedsaftalen kan hjælpe det tværsektorielle samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentrene, i arbejdet med borgere med dobbeltdiagnose? 48 Ülkü Kilic VIA University College 163913 Underspørgsmål: -­‐
Hvad er et tværsektorielt samarbejde? -­‐
Hvad går den nye sundhedsaftale ud på? -­‐
Hvilke udfordringer spiller en rolle for borgeren med dobbeltdiagnose? -­‐
Hvad skal, i det tværsektorielle samarbejde sikre, at borgeren ikke bliver fejet under måtten? 3. Teori: For at belyse min problemformulering vil jeg arbejder med forskellige teoretiker og teorier. Jeg vil bl.a. kigge på Bourdieu og hans teori om habitus. Dette da jeg i denne sammenhæng finder det relevant at anvende. Habitus udgør hos Bourdieu forbindelsen eller mellemledet mellem en agents sociale position og hans praksis (positioneringer). Det er således et produkt af erfaringer med en social position og er generativ for individets praksis. (http://www.sociologiskforum.dk/ordbog/habitus/187) Bourdieus teori fortæller meget om hvilken position man er i, og hvorfor man er endt der. Habitus forstås som et system af varige og foranderlige dispositioner. Disse positioner fungerer som ramme for den måde, hvorpå den enkelte aktør oplever, tænker og handler, og sammenfatter altså både aktørens position i det sociale rum og aktørens mentale position. (http://da.wikipedia.org/wiki/Pierre_Bourdieu#Habitus) Jeg vil anvende denne teori, da jeg under undersøgelsesfasen gerne vil se, hvilken position min interviewperson befinder sig i samt hvorfor og under hvilke omstændigheder min interviewperson er endt der. Habitus er indlærte koder, der lægger grunden for vores handlinger i hverdagen. Alt hvad vi oplever og erfarer i livet, optages og lagres i vores mentalitet. Da habitus er et produkt af vores socialisation er den dermed aldrig helt færdig. Jeg vil også anvende Goffmans teori om stigmatisering. Goffman har udgivet en bog ”Stigma – om afvigerens sociale identitet”, hvori der står beskrevet at stigma omhandler det sociale samspil, der finder sted imellem ”normale” mennesker og så de stigmatiserede. (http://samfundslitteratur.dk/bog/stigma) 49 Denne teori vil jeg også anvende, da stigmatisering udspringer af socialt interaktive mennesker imellem og indebærer, at de, der opleves som afvigende anses for moralsk mindreværdige. Et stigma består af en relation mellem de egenskaber, som individerne besidder, og en stereotyp klassificering af mennesker. Med denne teori vil jeg belyse, igen gennem interviews, om borgere med dobbeltdiagnose føler sig stigmatiseret. På sundhedsstyrelsen hjemmeside står bl.a. at stigmatisering i nogle tilfælde bliver brugt som et effektivt værktøj i bestræbelserne på at få folk til at ændre adfærd. (http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/PUBL2008/CFF/SOCIALT_UDSATTE/STIGMATISERING.
PDF) Dette vil jeg igen, gennem interviews – både med borgere med dobbeltdiagnoser samt behandlere/rådgivere – undersøge nærmere. 4. Empiri For at kunne besvare min problemformulering vil jeg under undersøgelsesfasen interviewe enkelte borgere samt en medarbejder fra psykiatrien og en behandler fra et misbrugscenter. Dette, da jeg gerne vil vide, set fra forskellige vinkler, hvilke eventuelle udfordringer parterne har oplevet i samarbejdet. Samtidig vil jeg også kigge på rapporter fra før, for at se om der er sket ændringer og sammenligne med de resultater jeg får. Altså vil der i min opgave både være primære data, fra interviewpersonerne, samt sekundær data, rapporter. 5. Metode For at belyse min problemformulering vil jeg gerne arbejde med den hermeneutiske tilgang. Dette, da jeg gennem undersøgelsesfasen gerne vil interviewe enkelte borgere, en misbrugsbehandler samt en behandler fra psykiatrien. Med disse interviews vil jeg indsamle data jeg vil analysere og tolke på. Jeg vil gennem mine interviews undersøge udfordringerne ved at kigge på samarbejdet med udgangspunkt I sundhedsaftalen. Med denne tilgang vil jeg gå mere I dybden. Hermeneutisk tilgang bruges for at få en indsigt I borgeren livsverden. Derpå vil jeg analysere fortolkningerne gennem interviews, da hermeneutikken er fortolkning og forståelse. Fortolkningen befider sig på det fundamentale niveau. Når vi siger noget, er det 50 Ülkü Kilic VIA University College 163913 altid en fortolkning. Der er ikke et faktisk niveau nedunder. Intet er entydigt. Alt er noget, vi hver især tolker.” (http://videnskab.dk/kultur-­‐samfund/hvad-­‐er-­‐hermeneutik) Når der arbejdes med den hermeneutiske tilgang skal den hermeneutiske spiral inddrages. Denne betegner den vekselvirkning, der foregår mellem del og helhed. Delene kan kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås I kraft af delene. Det er således sammenhængen mellem del og helhed, der er meningsskabende. Det er relationen mellem enkelte dele og helheden, der muliggør, at vi kan forstå og fortolke. Under den hermeneutiske tilgang vil jeg bruge den induktive forskningsproces. At arbejde induktiv vil sige at man kigger på sine data, og prøver derefter at finde teorier som kan belyse de problemstillinger man nu engang har fundet svar på. Disse problemstillinger skabes med åbne “hvordan” spørgsmål. Induktiv Metode går ud på så vidt muligt, at konkludere noget generelt ud fra enkelte observationer. Den induktive tilgang kigger også på de data man har indsamlet, så der kan analyseres og tolkes på disse. Ved induktiv metode forstås at nå til en konklusion eller en sammenfattende opfattelse gennem eksempler eller observationer. (http://abduktiv.dk/abduktive-­‐læringsprocesser/den-­‐3-­‐delte-­‐
læringsproces/) Induktion er en made at forsøge at nå frem til generel viden på, ved at sammenfatte observationer af enkelte hændelser eller fænomener. Under mit bachelorprojekt vil jeg fremstille en interviewguide. En interviewguide sikrer, at deltagerne kommer omkring de relevante emner og får drøftet eventuelle mere præcise afklaringsspørgsmål. (http://inklusionsudvikling.dk/Vores-­‐fire-­‐fokusomraader/Inddragelse-­‐
og-­‐ejerskab/Inddragelse-­‐af-­‐paedagoger-­‐og-­‐laerere/Fokusgruppeinterview-­‐Hoer-­‐dine-­‐
medarbejdere/Udvikling-­‐af-­‐interviewguide) Der er tre modeler for interviewguides. Den første er en løs model med meget få og brede spørgsmål, hvor interviewpersonerne får lov til at styre diskussionen og fortælle så meget som muligt ud fra deres perspektiver. Den anden er en stram model med flere specifikke spørgsmål, hvor der er en høj grad af moderatorinvolvering. Denne model egner sig bedst til undersøgelser, hvor der er mere fokus på indholdet af diskussionerne. Den sidste model er den mest benyttede – en tragtmodel. Denne er en combination af de to forrige. Den starter interviewet åbent og slutter mere struktureret. (http://inklusionsudvikling.dk/Vores-­‐fire-­‐
51 fokusomraader/Inddragelse-­‐og-­‐ejerskab/Inddragelse-­‐af-­‐paedagoger-­‐og-­‐
laerere/Fokusgruppeinterview-­‐Hoer-­‐dine-­‐medarbejdere/Udvikling-­‐af-­‐interviewguide) Jeg vil, når jeg interviewer borgere, bruge tragtmodellen. Med den vil jeg stille mere åbne spørgsmål, som får interviewpersonerne til at fortælle ud fra deres egne erfaringer. Efterfølgende stilles mere specifikke spørgsmål, som er målrettede opfølgningsspørgsmål, så jeg er sikker på at få afdækket emnet jeg er interesseret i. Det kan være svært at få noget nyt at vide og finde ud af, hvad der interesserer eller optager interviewpersonerne, hvis de ikke får lov at tale særligt frit ud fra deres egne referencerammer. (http://inklusionsudvikling.dk/Vores-­‐
fire-­‐fokusomraader/Inddragelse-­‐og-­‐ejerskab/Inddragelse-­‐af-­‐paedagoger-­‐og-­‐
laerere/Fokusgruppeinterview-­‐Hoer-­‐dine-­‐medarbejdere/Udvikling-­‐af-­‐interviewguide) 15.5 Godkendelsesskrivelsen Kan erstattes af mail fra vejleder hvoraf nedenstående informationer fremgår. Vedlægges som integreret bilag til bachelorprojektet sammen med problemstillingen. Studerendes navn(e): Ûlkü Kilic Hold: RA 11S1B Projektets emne/ titel: Misbrug Problemstilling: Som I/du har beskrevet i problemstilling af dato: 7/11-­‐2014 Problemstillingen godkendes hermed: X Begrundelse for godkendelse: Det skønnes, at den skitserede problemstilling kan bringes til at indfri Studieordningens læringsmål for modul 13. Bachelorprojektet skal udarbejdes i relation til en praksisnær problemstilling, der er central for faget og professionen. I bachelorprojektet skal den studerende anvende og reflektere over professionens vidensgrundlag samt anvende grundlæggende akademiske arbejdsmetoder. 52 Ülkü Kilic VIA University College 163913 Eventuelle anbefalinger: Du skal være opmærksom på, at din hovedproblemstilling ikke kommer til at lægge op til et overvejende beskrivende/redegørende projekt, når du spørger om ”hvilke ændringer i sundhedsaftalen (der) kan hjælpe det tværsektorielle samarbejde mellem psykiatrien og misbrugscentrene…” – du kan også tænke i ”hvordan” disse ændringer kan komme til at påvirke samarbejdet. Ligeså skal du være opmærksom på, at dine første to underspørgsmål i høj grad lægger op til en redegørelse af 1) hvad det tværsektorielle samarbejde er og 2) hvad den nye sundhedsaftale indeholder – evt. to punkter, som naturligt kommer til at indgå i projektet og derfor ikke har brug for at blive nævnt i en underproblemstilling. Overvej formuleringen i din up 4: ”Hvad skal, i det tværsektorielle samarbejde sikre, at borgeren ikke bliver fejet under måtten”. Overvej at være mere præcis omkring dit valg af teori, fx Bourdieu og habitus-­‐begrebet – hvordan tænker du, at du vil bruge teorien i dit projekt, og hvad ønsker du at undersøge/analysere? Dato og underskrift 13/11-­‐2014 Kathrin Schwarzer Kirsten Henriksen 53