Lone Nikolajsen
Transcription
Lone Nikolajsen
Smertebehandling – i relation til anæstesi og den umiddelbare postoperative fase FSAIO, Vejle, marts 2015 Lone Nikolajsen Forskningsoverlæge Klinisk lektor, dr.med. Aarhus Universitetshospital Anæstesiologisk afdeling & Dansk Smerteforskningscenter Aarhus Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Agenda ▪ ▪ ▪ Enhed for Akut Smertebehandling Præmedicin (PCM, NSAID, dexametason, gabapentin) Forskellige medikamina: – Opioider, omregning, herunder metadon og Subutex ▪ ▪ ▪ – Ketamin Evt. lidt om neuropatiske smerter Cases undervejs Spørgsmål Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Organisering af ”Enhed for Akut Smertebehandling” Anæstesiologisk afdeling, AUH THG: NBG: SKS: 1 overlæge ½ overlæge 2(3) sygeplejersker 1 sygeplejerske ? Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Arbejdsopgaver: Patienter i 2014: 487 patienter, 1274 tilsyn. Telefonisk rådgivning (sygeplejersker, læger, andre sygehuse, praktiserende læger). Undervisning. Udarbejdelse af artikler, retningslinjer etc. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel på telefon konsultation: Kl. 15.20 eftermiddag opkald fra nyremedicinsk afdeling: 75-årig kvinde overflyttet fra akutmodtagelsen, hvor hun har fået naloxone og lanexat pga. overdosering af opioid (kodein, morfin?) og evt. benzodiazepiner. Ang. misbrug pga. meget svære smerter efter helvedesild (postherpetisk neuralgi). Netop dialyseret. Råbende, urolig, hallucineret ”3 personer til at holde hende i sengen.” Har fået serenase i.v. – uden effekt. ? Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Perioperativ S-ketamin Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Præmedicin Paracetamol: Hurtig og næsten fuldstændig absorption, max. plasmakonc.: 30-60 min, t1/2 :1.5-3 timer. SPM: 1 eller 2 g? Depotparacetamol? NSAID: Eks. ibuprofen: Hurtig og næsten fuldstændig absorption, max. plasmakonc.: 1-2 timer, t1/2 : 2 timer. SPM: COX1/COX2? Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Præmedicin Dexametason: Analgetisk ved doser over 0.1mg/kg (Oliveira et al. Anestesiology 2011). Gabapentin: Max. plasmakonc. efter 2-3 timer. Halveringstid 5-7 timer. Dosis: oftest 600 mg. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, Ortopædkir. afd., 2015 Gabapentin, eksempel på brug Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, Ortopædkir. afd., 2015 Ung kvinde, har fået gabapentin i få dage (i alt 900 mg) Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 HUSK VANLIG SMERTESTILLENDE! & ØG DOSIS POSTOPERATIVT! Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel på patient 42 årig mand. Smerteproblemer efter rygkirurgi. Tilsyn andet postop. dag. På afd. i behandling med t contalgin 20 mg x 2, t vilan 5 mg pn. Pt. har ondt, er meget utilfreds og vil udskrives. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel på patient fortsat Behandling derhjemme: dolol 100 mg x 4 kodein 50 mg x 4 ketogan pn. Hvad så? Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel på patient fortsat Behandling derhjemme: dolol 100 mg x 4 ~ 60 mg morfin peroralt/døgn kodein 50 mg x 4 ~ 20 mg mofin peroralt/døgn ketogan pn. ~ Antal? Behandling efter kirurgi: t contalgin 20 mg x 2, t vilan 5 mg pn. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Ækvipotente doser, opioider Præparatets navn Inj. morfin 10 mg i.v. Tbl. morfin 30 mg p.o. Tbl. Contalgin/Malfin 30 mg p.o. Inj. Oxynorm 8 mg i.v. Caps. Oxynorm 15-20 mg p.o. Tbl. Oxycontin 15-20 mg p.o. Tbl. Tramadol 300 mg p.o. (Usikker) Inj. Vilan 10 mg i.v. Tbl. Vilan 30 mg p.o. Inj. ketogan 5-7,5 mg i.v. Tbl. ketogan 15 mg p.o. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Nina Strange, Smertesygeplejerske Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Fentanylplaster: 25 mikrogr. svarer til 60-90 mg morfin po./døgn 25 μg svarer til 60-90 mg morfin po./døgn. Indsættende effekt efter 12-17 timer. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel på patient 50-årig mand indlagt akut. I behandling med metadon 110 mg mane. Sidemisbrug? Planlagt amputation af ve. crus og + sår revision af hø. tå. Overvejelser omkring anæstesi og smertebehandling? Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel på patient fortsat 110 mg metadon svarer til mindst 660 mg morfin po./døgn. Pn. 10-15% af døgndosis ~ 100 mg po. ~ 33 iv. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Behandling med Subutex/Suboxone Indholdsstof: Buprenorphin, som er en partiel antagonist. Pt. med hovedhals cancer. Planlagt plastikkirurgisk indgreb. I substitutionsbehandling med 8 mg Subutex. Overvejelser omkring anæstesi og smertebehandling? Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Buprenorfin En partiel agonist med høj affinitet for µ-receptorer, kan i høje doser blokere for effekten af andre opioider. – Er det et problem med plastre? Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Ækvipotente doser Buprenorfin Norspan 10 μg/time ~ 10 - 20 mg morfin po/døgn Norspan 20 μg/time ~ 20 - 30 mg morfin po/døgn Transtec 35 μg/time ~ 30 - 60 mg morfin po/døgn Subutex 8 mg ~ ca. 150 mg morfin po/døgn Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Perioperativ S-ketamin Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel på patient, som fik S-ketamin perop. 62-årig mand, prostatacancer med knoglemetastaser. Blev opereret pga. akut tværsnits-syndrom. Var præoperativt i behandling med: t. Saroten 50 mg x 1 t. gabapentin 600 mg x 3 fentanylplaster 50 μg x 1 t. metadon 20 mg x 3 t. Morfin 60 mg pn. inj. Morfin 20 mg sc pn. t. pamol 1g x 4 Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Perioperativ S-ketamin, fremgangsmåde Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel på anden patient, som fik S-ketamin 33-årig kvinde, indlagt sent aften med voldsomme lænderygsmerter. Tidl. blandingsmisbrug, ADHD. Får ritalin 30 mg x 2 og seroquel 50 mg x 2. Rtg. og akut MR, obs infektion. Fra kl. 3 nat til 10 morgen er der givet 115 mg morfin iv. Pt. er enten meget urolig og højt klagende eller dybt sovende med resp. fr. på 4-7. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Eksempel fortsat Overflyttet til observationsafsnittet. Opsætning af lav-dosis S-ketamin infusion, contalgin 50 mg x 2 (senere 60 + 40 + 70 mg). Tillæg af gabapentin. Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 S-ketamin, aktiv metabolit (norketamin – derfor nedsat infusionshastighed ved længerevarende behandling) Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Neuropatiske smerter Spontane smerter Konstante eller anfaldsvise Brændende, jagende, stikkende Objektive fund Øget følesans: Allodyni (smerte udløst af ikke-smertefuldt stimulus) Hyperalgesi (øget smerterespons på smertefuldt stimulus) Nedsat følesans: Hypoæstesi (nedsat følsomhed) Hypoalgesi (nedsat smerterespons på smertefuldt stimulus) Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Kvantitativ sensibilitetstest (QST) Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland Lone Nikolajsen, FSAIO 2015 Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Region Midtjylland