Diagnose og Procedurekodning

Vejledning i
- Diagnose- og
- procedurekodning
Personaleinformation
2015
Hospitalsenheden Vest
Version nr. 2.
Forord
Denne udgave af vejledning i diagnose- og
procedurekodning er planlagt anvendt i det daglige
arbejde som en ”kittelbog”.
Bogen beskriver de generelle regler for diagnose- og
procedurekodning.
Den er udarbejdet af HospitalsRegistreringsGruppen og
ved konstatering af fejl eller mangler kan denne kontaktes
på mailadressen:
[email protected]:[email protected]
Senest revideret maj 2015
Indholdsfortegnelse
Side
Væsentlige begreber........................................ 4
Landspatientregistret ......................................................... 4
Kontaktbegrebet ............................................................... 4
Diagnoseregistrering ....................................... 5
Aktionsdiagnose ................................................................ 5
Bidiagnose/r ..................................................................... 6
Tillægskode/r .................................................................... 6
Obs.pro-diagnoser ............................................................. 6
Kontroldiagnoser ............................................................... 6
Canceregistrering ............................................ 7
Anmeldelsesstatus ............................................................. 7
TNM klassificering.............................................................. 8
Diagnosegrundlag ............................................................. 8
Sideangivelse.................................................................... 9
Diagnosekodning ved metastaserende cancersygdom ............ 9
Procedureregistrering...................................... 10
Operationsregistrering ....................................................... 10
Definitioner ...................................................................... 10
Assistancer ....................................................................... 12
Procedureart ..................................................................... 12
”Kombinerede indgreb” ...................................................... 12
Reoperationer ................................................................... 12
Aflyste operationer ............................................................ 12
Tillægskodning(+) ............................................................. 13
Komplikationer ................................................ 14
3
Væsentlige begreber
 Landspatientregistret
Indberetning af diagnose- og procedurekoder sker til
LandsPatientRegisteret (LPR). Dette blev oprettet i 1977, og det primære
formål var indsamling af data mhp. sundhedsstatistik, forbrugsstatistik,
epidemiologiske undersøgelser og forskning.
Siden 2000 er data i LPR også anvendt til DiagnoseRelateredeGruppe
(DRG) systemet, som anvendes til at takstsætte ydelser i
sundhedsvæsenet.
Det er vigtigt, at informationerne i LPR er korrekte af hensyn til
sundhedsstatistik, forbrugsstatistik, epidemiologiske undersøgelser og
forskning. Det er ligeledes klart, at korrekt registrering er forudsætning
for, at afdelingerne modtager korrekt afregning i forbindelse med DRGafregning.
Væsentlige koder (diagnoser, procedurer, operationer, mv.) er beskrevet
i Sundhedsvæsenets Klassifikations System (SKS-koder). Se:
http://medinfo.dk/sks/brows.php
 Kontaktbegrebet
Et vigtig begreb i registreringen er patientkontaktbegrebet.
Ved en patientkontakt forstår:
 en indlæggelse
 en ambulant kontakt (besøg og ydelser)
I forbindelse med hver enkelt kontakt skal der ske registrering og
indberetning til LPR af relevante diagnoser, behandling og procedurer.
Et typisk patientforløb med ambulante besøg, indlæggelse og
efterfølgende ambulante besøg bliver til i alt 3 kontakter i LPR.
En sammenhængende “ambulant kontakt” kan bestå af såvel ambulante
besøg som ydelser, der er udført uden besøg, og kan strække sig over
lang tid.
4
Diagnoseregistrering
Formålet med at tildele en patient diagnoser er at give et dækkende
billede af en patients sygdom/forløb/tilstand. Dette billede giver andre
sundhedsfaglige personer muligheder for at vurdere patienten, samt sikre
korrekt indberetning til centrale registre (LPR).
Enhver diagnose er tildelt en kode. Ved indberetning sættes et D foran (D
for diagnose).
Enhver kontakt med sygehuset kræver, at patienten tildeles en diagnose
og samtidigt angivelse af eventuelle behandlinger og operationer.
Det er vigtigt, at patienten ikke får påhæftet diagnoser, der ikke er belæg
for, se nedenfor i afsnit om ”Obs. pro- og kontroldiagnoser”.
Patienten skal tildeles én (og kun én) aktionsdiagnose(A-diagnose) og
relevante bidiagnoser(B-diagnoser), og disse kan præciseres ved
anvendelse af tillægskoder. Begreberne gennemgås i det følgende.
 Aktionsdiagnose(A-diagnose)
Den diagnose, der ved udskrivning eller afslutning af patientkontakten
bedst angiver den tilstand, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller
ambulant besøg/forløb, og som er den væsentligste årsag til det
gennemførte undersøgelses- og behandlingsprogram.
Hvis indlæggelsen kun beskrives tilfredsstillende ved anvendelse af to
eller flere diagnoser, er det nødvendigt at prioritere og vælge én som
aktionsdiagnose, nemlig den som har vejet tungest i anvendelsen af
undersøgelses- og behandlingsressourcer.
De øvrige diagnoser anvendes som bidiagnoser.
Ved ambulante patienter skal man være opmærksom på, at såfremt
aktionsdiagnosen ændres, skal forløbet afsluttes, og et nyt forløb
oprettes. Dette skyldes at kun den sidst angivne aktionsdiagnose
registreres i LPR, når et forløb afsluttes.
 Bidiagnoser(B-diagnoser)
Diagnoser, der (udover aktionsdiagnosen) supplerer beskrivelsen af
sygdomsbilledet i forbindelse med den aktuelle kontakt.
5
Det skal pointeres, at kun sygdomme, der afgørende bidrager til den
aktuelle kontakt, skal medtages. Tilgrundliggende sygdom med klinisk
betydning for den aktuelle kontakt registreres som bidiagnose.
 Tillægskoder
Anvendelse af tillægskoder er et universelt princip i SKS-systemet, idet
enhver kode i princippet kan anvendes som tillægskode til specifikation af
en anden SKS-kode.
Primærkode og tillægskode indberettes som en kode med et + mellem
koderne.
Det er vigtigt at skelne mellem bidiagnose og tillægskode.
 Obs. pro-diagnose
En patient må ikke få tildelt en diagnose på en sygdom/tilstand, som ikke
er til stede.
En patient i ambulatoriet mistænkt for kræft i tyktarmen, skal kodes
således:
 DZ031D: observation pga. mistanke om ondartet svulst i tyktarm,
eller
 DZ031 + DC180: ved anvendelse af en tillægskode.
Andre eksempler:
F.eks. mistanke om colitis ulcerosa:
DZ038 + DK510
Mistanke om galdeblærecancer:
DZ031 + DC239
 Kontroldiagnose(DZ00-DZ13)
Hvis kontrolundersøgelsen ikke viser aktiv sygdom, skal
kontrolundersøgelsen være aktionsdiagnose og årsagen til
kontrolundersøgelsen kan anføres ved en tillægskode.
Hvis kontrolundersøgelsen viser tilbagefald af sygdommen eller uændrede
forhold, f.eks. ikke ophelet ulcus ventriculi, skal sygdommen være
aktionsdiagnose og kontrolundersøgelsen anføres ikke som diagnose.
Eksempler:
 DZ080: Kontrolundersøgelse efter operation af ondartet svulst
 DZ090: Kontrolundersøgelse efter operation af anden tilstand (fx
benigne lidelser)
 DZ098: Kontrolundersøgelse efter anden behandling af anden tilstand
(fx. kontrol af ulcus ventriculi, der er ophelet)
6
Cancerregistrering
Patienter der får diagnosticeret en malign sygdom skal, når diagnosen
stilles, have den maligne diagnose som aktionsdiagnose.
Ved alle efterfølgende kontakter med hospitalsvæsenet, hvor sygdommen
stadig er til stede, skal den maligne diagnose være aktions- eller
bidiagnose:
 Aktionsdiagnose, hvis der handles direkte på sygdommen.
 Bidiagnose, hvis der primært handles på en afledt/symptomatisk
tilstand, f.eks. anæmi eller smerter, hvor denne
afledte/symptomatiske tilstand bliver aktionsdiagnose.
Patienter, som bliver radikalt opereret for en malign sygdom, skal ved
efterfølgende kontakter, f.eks. kontrolundersøgelser, ikke have den
maligne diagnose. Hverken som aktions- eller bidiagnose. Den maligne
diagnose kan hæftes på kontrolundersøgelsen som en tillægskode. Se
ovenfor.
Ved påvist recidiv skal cancerdiagnosen igen anføres som aktions- eller
bidiagnose.
Der er vedtaget obligatorisk anmeldelse af kræft til Cancerregisteret
(CAR).
 Anmeldelsesstatus
Alle cancerdiagnoser, enten som aktions- eller bidiagnose, skal have en af
følgende status koder som tillægskode:

AZCA1: Ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere anmeldt af
afdelingen. Denne status anvendes første gang en anmeldelsespligtig
sygdom diagnosticeres, behandles eller kontrolleres, og indtil den
anmeldelsespligtige sygdom er fuldt anmeldt.

AZCA3: Afdelingen er ikke involveret i diagnosticering, behandling
eller kontrol af sygdommen

AZCA4: Sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingen
Hvis sygdommen ved første kontakt er metastaseret, registreres
primærtumor med status ’1’ og tilhørende tillægskodninger.
7
Metastasekoden registreres med status ’4’, hvorved der ikke skal
dobbelttillægskodes.
Dette gælder uanset, om metastase eller primærtumor registreres som
aktionsdiagnose.
Anmeldelsesstatus AZCA3 anvendes af afdelinger, der ikke deltager i den
primære udredning og behandling af sygdommen. I disse tilfælde kan den
anmeldelsespligtige diagnose ikke være aktionsdiagnose.
Ved anmeldelsesstatus AZAC1 – ny anmeldelsespligtig sygdom - er der
yderligere krav til tillægskodning:




Klinisk stadie
Klinisk-makroskopisk diagnosegrundlag
Klinisk-mikroskopisk diagnosesgrundlag
Ved cancer i parrede organer lateralitet
TNM klassificering
Der stadieinddeles efter TNM klassifikationen. Dog skal maligne lymfomer
stadie-klassificeres efter Ann Arbor lymfom klassifikation.
Første gang, der registreres en anmeldelsespligtig diagnose som aktionseller bidiagnose, skal der samtidig angives tillægskoder for klinisk stadie
til diagnosen. TNM skal registreres med tillægskode for hver af
grupperne:
T (AZCD1*): ’T’ angiver primærtumors størrelse og udstrækning i og
udenfor organet.
N (AZCD3*): ’N’ angiver, om der er metastaser til regionale lymfeknuder
eller ej.
M (AZCD4*): ’M’ angiver, hvorvidt der er fjernmetastaser eller ej.
Diagnosegrundlag
For at dokumentere, hvilke undersøgelser, der ligger til grund for
diagnosen, skal der ved anmeldelsen registreres mindst en kode fra hver
af nedenstående 2 grupper.
 Klinisk-makroskopisk diagnosegrundlag (+)
Når der registreres en anmeldelsespligtig diagnose med
anmeldelsesstatus ’1’ som aktions- eller bidiagnose, skal der samtidig
registreres tillægskoder for klinisk-makroskopisk diagnosegrundlag
8
[(+)AZCK*]. Tillægskoderne sammenfatter det klinisk-makroskopiske
grundlag, som diagnosen er stillet på.
AZCK0 operation (inkl. biopsi)
AZCK1 endoskopisk undersøgelse/operation (inkl biopsi)
AZCK2 billeddiagnostisk undersøgelse
AZCK3 autopsi
AZCK4 klinisk undersøgelse
AZCKX ikke aktuel ved denne anmeldelse
 Klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag (+)
Når der registreres en anmeldelsespligtig diagnose med
anmeldelsesstatus ’1’ som aktions- eller bidiagnose, skal der samtidig
registreres tillægskoder for klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag
[(+)AZCL*]. Tillægskoderne sammenfatter det klinisk-mikroskopiske
grundlag, som diagnosen er stillet på.
AZCL0 histologi/cytologi fra primær tumor
AZCL1 histologi/cytologi fra metastase
AZCL2 histologi/cytologi, uvist om fra primær tumor eller metastase
AZCL3 andre klinisk/mikroskopiske undersøgelser
AZCL9 ingen histologisk/cytologisk/klinisk-mikroskopisk undersøgelse
AZCLX ikke aktuel ved denne anmeldelse
Sideangivelse
Der skal obligatorisk registreres sideangivelse ved tumorer på
ekstremiteter og i parrede organer:
 (+)TUL1 højresidig
 (+)TUL2 venstresidig
 (+)TUL3 dobbeltsidig
Diagnosekodning ved metastaserende cancersygdom
Ved cancersygdom med metastaser skal der registreres diagnosekode for
såvel primærtumor som for metastase (dette gælder også ved spredning
til regional lymfeknude). Metastaser klassificeres efter lokalisation, og
ikke efter lokalisation af primærtumor.
Den af de to tilstande (primærcancer og metastase), som
interventionerne på den aktuelle kontakt overvejende rettes imod,
registreres som aktionsdiagnose.
Eksempel:
(A) DC795B Neoplasma malignum ossium metastaticum
(B) DC619 Cancer prostatae
9
Begge koder skal med den nuværende registrering ved indberetningen
have tillægskode for anmeldelsesstatus. Hvis sygdommen er
metastaseret ved første kontakt på afdelingen, registreres primærtumor
med status ’1’ og dermed tilhørende tillægskodninger og metastasekoden
med status ’4’.
Hvis metastasen er nytilkommet, og sygdommen tidligere er anmeldt,
registreres metastasekoden som A- diagnose med status ’4’ og den
oprindelige cancer som B- diagnose med status ’4’
Eksempel:
(A) DC795B Neoplasma malignum ossium metastaticum
(+) AZCA4
(B) DC619 Cancer prostatae
(+) AZCA4
10
Procedureregistrering
Procedureregistreringen omfatter den obligatoriske operationsregistrering
og registreringen af andre behandlinger og undersøgelser, hvoraf nogle er
obligatoriske.
Der gælder til dels særlige regler i forbindelse med
operationsregistreringen.
Vejledningen på de forskellige procedureområder er derfor adskilt i de
følgende afsnit.
 Operationsregistrering
For indlagte og ambulante patienter skal udførte operationer registreres
og indberettes til LPR. Indberettede operationer indgår i DRG-afregningen
af indlagte patienter og i den ambulante besøgsafregning (DAGSgruppering).
Operationerne findes i ”Klassifikation af operationer” kap. A-Y (opdelt
efter anatomi), der er den danske oversættelse af den nordiske
operationsklassifikation NCSP (NOMESKO). Operationskoderne
indberettes med foranstillet (SKS-hovedgruppe) ’K’.
Der sker løbende en udbygning af klassifikationen med mere
specificerede kodemuligheder. Disse kan ses i den elektroniske version af
klassifikationen (SKS-browser: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php).
 Definitioner
Operationer registreres og indberettes med obligatorisk angivelse af
procedureart (se dette), operationsdato og klokkeslet, samt
producerende afdeling (producent). Kravene til indberetning er yderligere
omtalt i Sundhedsstyrelsens ”Fællesindhold for basisregistrering af
sygehuspatienter”, som kan findes på www.ssi.dk.
11
12
 Assistancer
En assistance er en procedure, hvor producenten er forskellig fra
stamafdelingen. Ydelser udført som assistance, skal knyttes til
indberetningen af stampatient-kontakten. Det vil normalt være den
producerende afdeling, der registrerer ydelsen, f.eks. en CT-skanning.
 Operationsart
Analogt med diagnoserne skal der sammen med hver SKSoperationskode registreres en procedureart til markering af primære
operation(P) og (øvrige) del-operationer(D) i hvert kirurgisk indgreb.
Udvælgelsen af primære operation i et indgreb(P) er journalførende
afdelings kliniske valg. Som en tommelfingerregel er den vigtigste
operation den, der mest direkte relaterer sig til patientens
aktionsdiagnose. Er der flere ”lige vigtige” vil man ofte vælge den mest
ressourcetunge (tid, penge, teknik).
 ”Kombinerede indgreb”
Er der flere operationer (koder) i samme indgreb, knyttes disse sammen i
registreringen, som omtalt i ovenstående vha. procedurearter.
Yderligere indberettes operationsdato/klokkeslæt, hvorved de enkelte
indgreb tidsmæssigt placeres i forhold til den samlede kontakt.
Generelt skal operationer udført i samme anæstesi registreres som ét
indgreb.
Dette inkluderer operatio per occasionem og bilaterale indgreb.
Dog kan man vælge at registrere flere indgreb, hvis der er flere
producenter f.eks. ved multitraumer.
Procedurer, der udføres samtidigt ’bilateralt’, registreres generelt som 2
procedurer i samme indgreb.
 Reoperationer
Der er i hvert operationskapitel et afsnit med koder for reoperationer som
følge af postoperative komplikationer (sårinfektion, blødning mv.) i den
umiddelbare postoperative periode (indenfor 30 dage).
Ved kodning af efterfølgende operation skal denne kodes, som var den
primær.
 Tillægskodning
Der kan til procedurekoder, herunder til operationer, registreres
tillægskoder for indikation (med diagnosekode), anvendt anæstesi,
sideangivelse, anvendt transplantat, specificeret anatomi og anvendt
teknik mv – fx anvendelse af laser ved behandling af urinvejssten.
13
Disse muligheder er ikke obligatoriske, men det bør overvejes, om der
ved tillægskodning kan opnås data, der også kan anvendes til andre
formål, f.eks. til indberetning til kliniske kvalitetsdatabaser.
Eksempler:
Procedure udført i generel anæstesi:
Procedure(+)NAAC*
Sideangivelse kan registreres med tillægskoderne:
(+)TUL1 = ’højresidig’
+)TUL2 = ’venstresidig’
’Bilateral’ (TUL3) må ikke anvendes som tillægskode på procedurer.
14
Komplikationer
Komplikationer til undersøgelse og behandling er tilstande, der er opstået
som en utilsigtet følge af en procedure - dvs. et kirurgisk indgreb, anden
behandling eller undersøgelse - uanset om proceduren er udført korrekt
eller mangelfuldt, om der har været svigt af anvendt apparatur, eller om
komplikationen kan tilskrives patientens tilstand eller andre forhold i
øvrigt.
Komplikationer kan fx være større peroperativ blødning, organlæsion,
postoperativ blødning og sårinfektion. Til begrebet komplikation
medregnes principielt enhver form for nosokomiel infektion dvs. infektion,
der er erhvervet under kontakt med sygehuset, og som ikke var påvist,
beskrevet eller under inkubation på tidspunktet for kontaktstart.
Normalt anvendes en tidsmæssig afgrænsning på 30 dage mellem den
formodede forårsagende procedure og den opståede tilstand, idet der
udover denne periode i stigende grad bliver usikkerhed om
årsagssammenhæng mellem udførte procedurer og opståede tilstande.
Dette gælder især infektioner.
For yderligere at fokusere på de væsentlige komplikationer gælder
registreringskravene beskrevet i det følgende kun for
behandlingskrævende tilstande. Hvis fx en blødning ikke har et
omfang, der medfører intervention, skal denne ikke registreres som
komplikation.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at fx en urinvejsinfektion efter
kateterisering og en lungebetændelse efter kirurgisk indgreb klassificeres
efter kodeafsnittet DT814*, når der er en klinisk begrundet
årsagssammenhæng eller formodning om årsagssammenhæng mellem
procedure og infektion.
Hvis dette ikke er tilfældet, klassificeres infektionen som sygdom (i andre
kapitler fx akut cystit DN300) og ikke som komplikation til procedure.
Det anbefales, at der generelt og systematisk sker en dækkende
registrering af alle behandlingskrævende tilstande, der er opstået som
komplikationer til udført indgreb.
15
Tabel 11.2 Obligatoriske komplikationskoder for postoperative
infektioner
SKS-kode
Komplikation
DT814A
Absces i operationscicatrice
DT814B
Postoperativ intraabdominal absces
DT814C
Postoperativ subfrenisk absces
DT814D
Postoperativ sepsis
DT814E
Postoperativ sårgranulom
DT814F
Postoperativ sårinfektion
DT814G1
Postoperativ overfladisk sårinfektion
DT814H1
Postoperativ dyb sårinfektion
DT814I1
Postoperativ intraabdominal infektion UNS
DT814J1
Postoperativ retroperitoneal infektion
DT814P
Postoperativ pneumoni
Postoperativ urinvejsinfektion (forårsaget af udført
DT814U
procedure)
Anden postoperativ infektion (forårsaget af udført
DT814X
procedure)
Udvalgte definitioner:
DT814G Postoperativ overfladisk sårinfektion
Infektionen involverer hud og subcutis og opstår indenfor 30 dage efter
indgrebet. Mindst ét af følgende tre punkter skal være opfyldt:
 purulent sekretion fra såret
 kirurgisk sårrevision med positiv dyrkning fra udtømt materiale
 bakterier isoleret fra subkutan ansamling i primært lukket sår
DT814H Postoperativ dyb sårinfektion
Infektionen involverer hud og subcutis, og opstår indenfor 30 dage efter
indgrebet. Mindst ét af følgende tre punkter skal være opfyldt:
 purulent sekretion fra subfascielt dræn/incision
 sårruptur eller sårrevision med fund af infektion, der involverer
fascie og muskel (dyrkning skal være positiv)
 fund af subfasciel absces ved punktur (vejledt punktur ved ULeller CT-skanning), kirurgisk revision eller fund ved reoperation
DT814I Postoperativ intraabdominal infektion
Infektionen involverer organer og/eller cavum peritonei og opstår
indenfor 30 dage efter indgrebet.
Mindst ét af følgende fire punkter er opfyldt:
 mikroorganismer isoleret fra prøve taget peroperativt
16



mikroorganismer isoleret fra væskeansamling intraperitonealt,
enten taget fra ved reoperation, finnålsaspiration eller fra dræn
påvisning af (makroskopisk eller mikroskopisk) absces ved enten
reoperation eller finnålsaspiration
anastomoselækage påvist ved røntgenundersøgelse eller
reoperation
DT814J Postoperativ retroperitoneal infektion
Infektionen involverer det retroperitoneale rum og opstår indenfor 30
dage efter indgrebet. Mindst et af følgende punkter er opfyldt:
 purulent sekretion fra retroperitonealt placeret dræn
 fund af pus ved punktur (vejledt punktur ved UL- eller CTskanning), eller ved reoperation (abdominalt eller vaginalt)
 sårrevision med fund af infektion, der involverer det
retroperitoneale rum
17
18
19
Hospitalsenheden
Vest