Ansøgningsskema til Etly og Jørgen Stjerngrens Fond

ETLY OG JØRGEN STJERGRENS FOND
KØBENHAVNS UNIVERSITET
Ansøgningsskema til Etly og Jørgen Stjerngrens Fond
Ansøgningsskemaet udfyldes elektronisk, udskrives, og sendes med brevpost til nedenstående
adresse.
Spørgsmål til ansøgningsskemaet eller legatet kan mailes til Det Samfundsvidenskabelige Fakultetssekretariat på [email protected].
Ansøgningen sendes pr. brevpost til:
Københavns Universitet
Det Samfundsvidenskabelige Fakultet
Att.: Anne Birgitte Hansen, ledelsessekretær
Øster Farimagsgade 5
1353 København K.
1. Personlige oplysninger
Navn:
Personnummer:
Adresse:
Postnummer og by:
Telefon:
E-mail:
Bankoplysninger (til brug ved evt. legattildeling):
Reg.nr.:
Kontonummer:
2. Arbejde og uddannelse
Nuværende stilling:
Den/de af ansøgeren afsluttede uddannelser ved universitetet (eller andre højere læreanstalter) og tidspunkt for eksamen:
Samlet kvotient og evt. specialekarakter:
Prisopgaver (på Københavns, Odense eller Århus Universitet med angivelse af prisens art, guld/sølv osv.):
Evt. erhvervet doktorgrad med angivelse af disputatsens titel, årstal og dato for konferering af graden:
Anden videnskabelig produktion
Oplys titel, år og publikationssted. En evt. fortegnelse kan vedlægges:
Eventuelle øvrige videnskabelige planer:
ETLY OG JØRGEN STJERGRENS FOND
KØBENHAVNS UNIVERSITET
3. Oplysninger om støtteformål og tidligere støtte
Formål med den ansøgte støtte
Angiv rejsemål, formål og varighed af opholdet.
Dokumentation for omkostninger
Angiv størrelsen af det ansøgte beløb og hvilke omkostninger, det skal dække. Angiv din skattepligtige
indkomst og formue i det foregående kalenderår.
Anden støtte
Er der ansøgt om eller opnået støtte til samme formål andetsteds? I bekræftende fald angives hvor, hvornår og med hvilket beløb:
Oplysninger om tidligere støtte
Oplysninger om de inden for 5 år modtagne stipendier og anden støtte til videnskabelige formål, hvilke stipendier der endnu oppebæres og til hvilket tidspunkt. Hvis Etly og Jørgen Stjerngrens legat før er søgt/
bevilget angives samtlige gange:
Yderligere oplysninger
Oplysninger om akademisk virksomhed, erhvervsarbejde o. lign.:
Andre oplysninger, som ansøgeren måtte ønske at afgive, herunder om eventuelle forsørgerpligter:
Vedlæg desuden:
- Motiveret ansøgning
- Eksamensbevis(er) inkl. karakterudskrift
- Udførligt budget for opholdet
- Optagelsesbrev el. anden dokumentation for støtteformålet
- Evt. yderligere relevante bilag
Ansøgninger skal være Fakultetssekretariatet i hænde senest den 1. oktober 2015 kl. 12:00.
Fondsuddelingen sker sidst på året. Alle ansøgere får skriftlig besked.