SvendborgLægelaug271015

Tirsdag 27/10 2015 Svendborg.
kl. 18.30- ca.21.00
Somatisering og Hypokondri: Tips og tricks
Sexuelle bivirkninger
Stress, plagsomhed, depression: forskelle
Algoritmer for angst og depression
Hvad vi ønsker af hinanden
Tomas Toft
Speciallæge i psykiatri, ph.d.
Svendborg
12-01-2017
11
TIDSRAMME
18:30: Somatisering: CBT og ACT
18:50: Sexuelle bivirkninge
19:00: At skelne stress, plagsomhed og depression
19:15: Hvad vi ønsker af hinanden
19:30: Pause med optankning
19:30+ : Ønskekoncert.
12-01-2017
22
Somatisering og hypokondri:
Tips og tricks
Kognitiv terapi
ACT
3
Definition af funktionelle lidelser
2010:
Tilstande hvor patienten er plaget af eller
bekymret over fysiske symptomer, som
ikke kan tilskrives en aktuelt
veldefineret og konventionelt defineret
fysisk eller psykiatrisk sygdom.
4
Biologiske faktorer ved somatisering
 Arv (15-20 %)
 MR-scan
Kato et al. 2006, 2009, 2010
de Lange et al. 2005 Kuchinad et al. 2007 Burgmer et al. 2009
 Tab af grå substans
 Kindling – specifikke faktorer
5
Moss-Morris 2006
Hamilton 2009 Paras 2009
 Højere risiko efter infektioner / traume
 PET scan
 Ændret smertebearbejdning Kuzminskyte 2008 Pujol et al. 2009 Wood 2005
Lægens problemer og barrierér
• ”Jeg kan ikke få øje på nogen sygdom”
• ”Jeg ved ikke, hvad jeg skal stille op med en
sygdom, jeg ikke kan behandle”
• ”Nu har jeg undersøgt din mave og dit
underliv. Der var ikke noget…”
• ”Du fejler ikke noget….”
6
Resultat:
• Patienten føler sig afvist
• Lægen føler sig provokeret eller magtesløs
• Familien som en hund i et spil kegler
• Der er i øvrigt hen ved 1/3 af patienter med
funktionelle lidelser, der på et tidspunkt også
får en depression - - - - RR=3
7
Symptomerne er mange og besværlige
• De bliver ved længe
• De griber voldsomt ind i funktionsniveauet
• Patienten mødes med mistro fra omgivelserne, når
man ikke har et ”synligt brækket ben”
• Alle bliver desillusioneret, opgivende
• Patienten tør ikke tro det, når man i en kort periode
har haft det lidt bedre
8
Årsagsforklaringer ændrer sig – eksempel fibromyalgi:
FRA GIGTSYGDOM TIL HJERNESYGDOM…
”Denne artikel viser at patienter med fibromyalgi har forandringer i deres
centralnervesystem (hjerne og rygmarv) som muligvis bidrager til de symptomer disse
patienter oplever”
”Fibromyalgi er formentlig ikke en primær hjernesygdom, men en følge af langvarig, svær
belastning, eller belastninger tidligt i livet, som forandrer hjernens smertebearbejdende
system”
9
Konklusion sygdomsmodel: Farvel til Descartes…
og mind-body-dualismen
Dualisme:
Enten psykisk eller fysisk
Fx fibromyalgi eller somatoform
smertetilstand? – reumatolog
eller psykiater?
kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Descartes.jpg
Multifaktoriel ætiologi af funktionel
sygdom - biopsykosocial
sygdomsmodel
Biologisk: arvelighed, central sensibilisering,
CNS-forandringer (funktionelle og
strukturelle), endokrine og immunologiske
forandringer
Psykologisk: symptomperception og
opmærksomhed, sygdomsforståelse,
sygdomsbekymring, personlighed,
depression
Social: ”modesygdomme” (f. eks. MCS),
sygdomsadfærd i kulturen / familien,
konsultationsproces, erstatningssager,
traumatisering
10
Ætiologi: strukturelle
hjerneforandringer
11
Hvordan skal vi forstå
disse forandringer?
-Disponerende faktor?
-Årsag?
-Følge?
11
Sensation of pain
12
Patients: Contr. SII, Contr. Thalamus, Contr. Insula.
Controls: Bil. SII, Bil. Thalamus, Bil. Insula.
R. Kuzminskyte et al (submitted)
Sygdomsperception og
sygdomsopfattelse
13
Normalniveau
Sygdomsperception og
sygdomsopfattelse
Symptomniveau for
Somatiserende ptt.
14
Sygdomsperception og
sygdomsopfattelse
15
symptomfrihed
Sygdomsperception og
sygdomsopfattelse
”Maximalt galt”
16
Sygdomsperception og
sygdomsopfattelse
17
Rask: Ro i kontroltårnet
Syg: Konstant alarm
HJERNEN BLIVER
OVERFØLSOM
18
DEFEKT FILTER
Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012
19
Forandringerne kan tilbagedannes !
Behandling af funktionelle tilstande
20
Behandling af funktionelle tilstande
• Nødvendig somatisk udredning
• Medicin ?
• Behandling ved praktiserende læge,
fysioterapeut, speciallæge, andre
21
• Behandlingsprincipper
– Viden
– Meget gradvis genoptræning
– Terapeutiske samtaler
– Accept (!)
Kognitiv terapi
•
•
•
•
•
•
•
Psykoedukation, oplysning, pjecer, links
Registrering, dagbog, smerteskemaer
Genkendelse af mønstre og negative tanker
”Trække de negative tanker i byretten”
Gøre de negative tanker mere realistiske
(22/2 2013 var en god dag: Det KAN være bedre!)
Langsom genoptræning
22
”Mennesket bliver i almindelighed
lettere overbevist af
argumenter, de selv
har opdaget, frem for
af dem, som er opstået
i andre folks hoveder.”
Blaise Pascal
1623-62
”Pensèes”
TT
23
23
Symptomer og sygdomsopfattelse (Kognitiv model)
Fysisk lidelser
Fysiologisk ”alarmberedskab”
Andre
Individuel følsomhed
Biologisk
Arveligt
Psykisk lidelse
Somatisk lidelse
Andre
Symptom
Indre
Selektiv opmærksomhed
Fortolkning
Eksterne
Angst
(fysiologisk arousal)
Ængstelse
Beroligelse
Personlige erfaringer24
Familie
Andre internaliserede
Bøger, aviser, TV
Lægmand (familie,
venner etc.)
Læger
Symptomer og sygdomsopfattelse
Fysisk lidelser
Fysiologisk ”alarmberedskab”
Andre
Individuel følsomhed
Biologisk
Arveligt
Psykisk lidelse
Somatisk lidelse
Andre
Symptom
Indre
Selektiv opmærksomhed
Angst
(fysiologisk arousal)
Ængstelse
Fortolkning
Personlige erfaringer25
Familie
Andre internaliserede
Læger - iatrogenitet
Eksterne Bøger, aviser, TV etc.
Lægman (familie,
venner etc. )
Beroligelse
Symptomer og
sygdomsopfattelse
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tankemylder
Korttidshukommelse
Bekymring
Lyssky, uklart syn
Lydoverfølsom
Lufthunger
Snurren i fingre
Varme-kulde følelse
Rødme
Hjertebanken
Sved
Rysten, muskelspænding
Maveproblemer
Hyperaktiv blære
Søvnforstyrrelse
?
26
Behandling (CBT) Gradueret træning!
• Genkende negative tanker og neutralisere dem
• Måltrappe- små realistiske skridt på vejen mod at
leve et liv i overensstemmelse med egne værdier
• Træning hver dag
• Lave eksperimenter - se på nye erfaringer
27
ACT - Hvad er det ? Acceptance and
commitment Therapy.
• A : Accept your throghts and feelings and be present
(accepter dine tanker og følelser og vær til stede)
• C : Connect to your values
(følg dine indre værdinormer)
• T : Take effektive action
(skrid til konstruktiv handling)
28
Acceptance and Commitment Therapy.
• ACT stiller to primære spørgsmål:
• Hvad ønsker du virkelig at dit liv skal handle om ?
(=Værdier)
• Hvad stopper dig i at leve dette liv?
29
VÆRDIER
SMERTE
(Tanker, følelser,
fysiske fornemmelser)
30
KONTROL OG
UNDGÅELSE
Ærgrelse og fortsatte
symptomer
Værdier er:
• Dine inderste ønsker for HVORDAN du
gerne vil agere som menneske
• Noget du vælger
• Noget du kan handle på allerede i DAG
31
Accept / Villighed
• Alternativet til at undgå at smerte, angst og
ubehagelige tanker styrer livet, er villighed til at
opleve disse indre tilstande
• Accept er at være med det, der er , uden at prøve
at forandre det
• Accept er IKKE at resignere, men en aktiv proces
• Mindfullnesstræning hvor man lærer at ”puste på
smerten” og dæmpe den.
32
Dedikeret handling
• At udvikle større og større mønstre af effektive
handlinger, der er i overensstemmelse med
værdierne
• At lære at sætte realistiske mål
• At opøve evnen til villighed
33
34
Små
skridt
35
Målsætning - Trappemodel
Vejledning: Udfyld selv nedenstående
Realistisk mål for
behandlingsforløbet
1. Skriv dit mål
på øverste trin.
2. På hvert af trinene skriver du de delmål, der
fører dig til målet.
HUSK, det skal være realistisk!
Her står
du nu
36
OVERBELASTNING
UDVIKLING
KOMFORT
37
Lisbeth Frostholm
Psykolog, ph.d.
Sygdomsadfærd 1
Godt
Udvikling af BDS
Normalt
liv
38
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Godt
Behandling af BDS - 2. del
Normalt
liv
39
Proces med accept og
sorg over tabet af
normalt liv
BDS
.
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Godt
Sygdomsadfærd 2
Udvikling af BDS
Normalt
liv
40
BDS
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Gennemsnitlig livskvalitet for
en person med BDS svarer til
den man har, hvis man har
Rygerlunger eller Leddegigt
Sygdomsadfærd 3
Godt
Udvikling af BDS
BDS starter
Optur og nedtur
(”Boom & Bust”)
Normalt
liv
41
BDS
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Godt
Behandling af BDS - 3. del
Gradvis genoptræning:
10-15% stigning ved hvert trin
Normalt
liv
42
og ikke dér
BDS
Det er dér,
du skal starte
Skidt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Vigtigheden i at tale om sexuelle bivirkninger
SSRI GIVER oftest nedsat libido, nedsat
arousal, forsinket orgasme.
(I begyndelsen for de fleste,
-aftager for de færreste).
43
Seksuelle bivirkninger til medicin:
Serotonerge bivirkninger:
Forsinket udløsning, nedsat libido,
rejsningsproblemer/nedsat lubrikation
Antipsykotisk medicin:
Prolaktinstigning: nedsat libido
Priapisme
Rejsningsproblemer kan ofte klares med
Sildenafil
Det kan nedsat libido og forsinket udløsning ikke
12-01-2017
44
Barrierer: Hvad er risikoen ved at undlade
udredningen af seksuel dysfunktion ?
• Manglende status før start af ny medicin
• Bivirkninger giver nedsat livskvalitet og
compliance
• Manglende rapportering fra patienten (-tør ikke
sige han ikke tager medicinen)
• Manglende forklaring, når pt. ikke får det bedre
Barrierer: Hvad er risikoen
ved at undlade udredningen
af seksuel dysfunktion ?
• Hyppigste årsag til tilbagefald af depression er
non-compliance1
• Hyppigste årsag til non-compliance er seksuel
dysfunktion2
2)
1) Melfi CA, Arch Gen Psychiatry 1998;55:1128-32
Settle EC, J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 16):25-30
Farmaka, der kan udløse seksuel dysfunktion:
• Betablokkere
• Spironolacton /
thiazider
• H2-receptorantagonister (eks.
cimetidin)
• Statiner
• NSAID
• (Antikonceptiva,
•
•
•
•
•
hormonel
substitutionsbeh.
+/-)
Anabole steroider
Antiepileptika
Benzoediazepiner
Neuroleptika
Antidepressiva
Seksuel dysfunktion:
Ætiologi
• Serotonin hæmmer / fremmer libido
(afhængigt af undertype)
• Acetylcholin fremmer erektion, lubrikation
• Noradrenalin/adrenalin fremmer orgasme
• Dopamin fremmer erektion og libido
• Prolaktin hæmmer libido (og erektion?)
• Betablokkere: erektion (nedsætter testosteron)
• Diuretika og H2-antagonister via blokering af
testosteron binding sites
• Og mange andre.
Behandling
Generelt:
Udred andre årsager
Ændring af
seksualvaner
Vent på at psyk.
tilstand aftager ?
Enkelte umiddelbare
bivirkninger undgås
ved indtagelse
postcoitalt.
Præparatskift
Kombi.-behandling
Sexuelle bivirkninger Adjuvans med Viagra
e.l.
svinder sjældent
over tid og fhv.
NB: Androgener kun
sjældent ved
ved A.-mangel
reduktion.
Behandling-SSRI
Skift el. kombinér med andet farmakon
(Mirtazapin, Buproprion, Buspiron,
Nefazodon?)
Adjuvans:
Nedsat libido: Bupropion (Zyban), (og
centralstimulantia).
Orgasmeforstyrrelse: Nefazodon, (centralstim.)
Begge: Buspiron (Buspar),Risperidon
Mirtazapin, Mianserin, (Phentolamin)
Adjuvans med Viagra e.l. (som også indirekte
har effekt på libido m.m.)
Behandling1
Prolactin-induceret:
Udred andre årsager
Vent på at tilstand
aftager ?
Adjuvans
bromocriptin ?
(dopaminergt og
antiprolactin)
Reducere eller skift til Adjuvans med Viagra
andet neuroleptika? e.l.
Skift el. kombinér
med andet
farmakon
1) Ugeskr.læ.(41) 7/10 2002.
(Mirtazapin,
Nefazodon?)
Depression, tilpasningsreaktion, udbrændthed:
Tilstand og
Billede
Depression
Tilpasningsreax og stress
Udbrændthed
og arb.stress.
Søvn
Gennemsovningsbesvær,
morgenvånde
Indsovningsbesvær
Søndag aften
besvær ?
Tankemylder
Global selvbebrejdelse
”sagen” rumste- Alt hvad jeg
rer og ikke ret
ikke når plager.
meget andet
Orker ikke arb.
Interpersonel
forholden
Behov for støtte Afhænger af..
Bliv mig fra livet
med problemer
Kendetegn
Global
forsænket
Ændring til hård
og kynisk el.
geografisk fobi
Pinpointet af
stressor
Hvad ønsker jeg af praksis:
Egentlig ikke så meget…
God anamnese, facts og Jeres Gut-fealing
53
Hvad med Jer?
Hvad er jeres ønsker om løbende
tilbagemelding og hvad er muligt. . .