Vårddokumentation tillsammans

En ny dokumentationsmodell,
”som är gemensam för alla i
vårdteamet”
Karin Nilsson
Verksamhetsutvecklare
Hur dokumenterar vi här på Lasarettet i
Enköping?
Vi använder totalt ca 100 olika
dokumentationsmallar
Administrativa mallar
Besöksmallar
Daganteckningsmallar
Epikrismallar
Händelsemallar
Infoinsamlingsmallar
Telefonmallar
Varje yrkesgrupp har en egen variant
Journalens delar
Anamnes (bakgrund)
Status (aktuellt tillstånd)
Planering
Åtgärd
Uppföljning
Utvärdering
Teamarbete
Idag arbetar olika yrkesgrupper tillsammans i team.
Men vi dokumenterar enskilt.
Enligt gammal tradition använder:
läkare-läkarmallar
sjuksköterska-sjuksköterskemallar
undersköterska- undersköterskemallar
sjukgymnast-sjukgymnastmallar
arbetsterapeut-arbetsterapeutmallar
Varje centrum och avdelning har egna varianter
Från vänster:
sjuksköterskemall, sjukgymnastmall och arbetsterapeutmall
Strecken visar sökord som är gemensamma.
Exempel på sökord som finns med i de
flesta dokumentationsmallar
oavsett yrkeskategori:
samtycke kontaktorsak familj
aktuellt hälsoproblem boende arbete
kommunikation
kommunala insatser
aktivitet förflyttning
hjälpmedel smärta
Kanske förklaringen till att vi
dokumenterar samma uppgifter flera
gånger i journalen är att 40-50 % av
innehållet i våra mallar är gemensamt.
Yrkesspecifika sökord
Här följer några exempel:
Arbetsterapeut
ortoser aktivitetsstruktur adaption
kognitiv funktion sensomotorisk funktion
greppfunktion aktivitetsanalys
instrumentell ADL motorik
Läkare
ärftlighet epidemiologi
aktuella läkemedel
allmäntillstånd lymfkörtlar buk
neurologiskt status odlingssvar
koagulationsutredning
laboratoriesvar tidiga hypoteser
bedömning behandlingsmål
Fysioterapeut
fysisk prestationsförmåga
tidigare rehabilitering
funktionella rörelser
restriktioner inhalationsteknik
trappgång
muskelfunktion
Sjuksköterska
egenvård APO-dos MRB-risk
medgivande information tolkbehov
munhälsa inkontinenshjälpmedel
sömn riskbedömning malnutrition
modifierad Nortonskala psykosocialt
Undersköterska
blodtryck puls kroppstemperatur
andningsfrekvens KAD sår
längd vikt BMI kost
Fördelar med att använda en gemensam
dokumentationsmodell
• Alla hittar varandras anteckningar i journalen.
• Varje yrkesgrupp dokumenterar sitt
expertområde.
• Färre överrapporteringar.
• Mindre dubbeldokumentation.
Det finns några enheter som redan börjat
dokumentera teambaserat
•
•
•
•
Smärtenheten AS håller på att ta fram en ny teambaserad
dokumentationsmodell.
Teamet för hjärnskaderehabilitering har, sedan ett år tillbaka, börjat
dokumentera i gemensam vårdplan.
Affektiva enheten, inom psykiatrin, håller på att skapa en ny
dokumentationsmall, som när den är klar, kommer att användas av alla
professioner i deras öppenvård.
Förra året arbetade BUP fram en teambaserad mall. Det är oklart hur
det går med den i dagsläget.
Dokumentation och vårdprocesser
Vi behöver förbättra samarbetet kring dokumentation
mellan olika enheter och avdelningar.
Några exempel på flöden.
kir.mott  avd  preop  op postop avd kir.mott
Akutmott avd hemsjukvård medicinmott
akutmott  avd IVA avd kommun
Dubbeldokumentation
Hur många gånger dokumenterar vi
samma uppgifter i journalen, under
patientens väg igenom flödet?
Överskådlighet
Hur många olika ställen i journalen behöver vi
leta igenom för att hitta information om varje
patient?
läkaranteckning
epikris
standardvårdplan
operationsjournal
individuell vårdplan
journaltabell
En gemensam vårdplan
Med en gemensam vårdplan blir det
lättare att föra över information
mellan enheter och avdelningar.
Fördelar
• Patienten slipper svara på samma fråga
flera gånger
• Förbättrat samarbete mellan enheter,
avdelningar
• Minskat behov av överrapporteringar
Bristfällig eller felaktig
dokumentation
- en aktuell patientsäkerhetsfråga
Bristfällig eller felaktig dokumentation ska
rapporteras i avvikelsesystemet MedControl
Inom landstinget arbetar vi med ständiga
förbättringar.
Det kommer nya arbetssätt och/eller
organisationen förändras
Denna typ av förändringar påverkar även
våra rutiner för vårddokumentation.
Jag anser att vi inte längre kan fortsätta
dokumentera efter gamla föråldrade
metoder.
Även nya IT-system bygger på gamla
tankesätt för dokumentation.
IT-system kan inte påverka oss
att börja samarbeta kring
dokumentation.
Det jobbet måste vi göra själva.