xii_1_p077-189_5_mor..

MORFOLOGIE NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ
MANIFESTĂRILE MORFOLOGICE LA PACIENŢII DECEDAŢI DE
GRIPA A/H1N1
Eremei Zota, Mihail Parnov, Andrei Munteanu
Catedra Morfopatologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Morhological manifestations in patiens who died from influenza A/H1N1
Twenty-two autopsy cases of patients who died from A/H1N1 influenza in Republican
Clinical Hospital and Municipal Clinical Hospital "Sf.Treime" from Chişinău were analyzed.
Major changes were found to develop in the trachea and lungs. The lungs showed the pattern of
exudative and proliferative stages of diffuse alveolar lesion. In addition, the signs of viremiaassociated infectious-toxic shock, as suggested by pronounced changes in the brain, kidneys,
liver, spleen and adrenals were revealed. Bacterial bronchopneumonia was detected in 50% of
cases.
Key words: influenza, diffuse alveolar lesion
Rezumat
A fost efectuată analiza a 22 de autopsii a pacienţilor decedaţi de gripa A/H1N1 în Spitalul
Clinic Republican şi Spitalul Clinic Municipal "Sf. Treime" din Chişinău. S-au determinat
modificări esenţiale în trahee şi plămîni. În plămîni era prezent tabloul leziunii alveolare difuze
în stadiile exsudativă şi proliferativă. Adiţional, s-au detectat semne de şoc toxico-infecţios
condiţionat de viremie, semnificative fiind modificările pronunţate în creier, rinichi, ficat, splină,
suprarenale. Bronhopneumonia bacteriană s-a depistat în 50% de cazuri.
Cuvinte cheie: gripa, leziune alveolară difuză
Actualitatea
Infecţia gripală, provocînd epidemii anuale şi grave pandemii cu intervale de 25-35 ani,
rămîne o problemă economică pentru toate statele lumii. În aprilie 2009 în rezultatul
recombinării genomice a virusului uman, aviar şi porcin a apărut un produs genetic nou – tulpină
înalt patogenă A/H1N1 «swine flu», cu proprietăţi mult mai agresive decît gripa sezonieră
obişnuită (6). Laboratoarele din Mexic, SUA, Canada au confirmat diagnoza unei noi infecţii
gripale. Structura genetică a agentului patogen este reprezentată de genele gripei “porcine” care
afectează porcii din America de Nord, gripei „porcine” care afectează porcinele din Europa şi
Asia, gripei „aviare” şi gripei sezoniere umane. Acest fapt a permis de a-l denumi, virus cvadri
recombinat (6). Virusul gripal (Myxovirus influenzae) aparţine familiei Orthomyxoviridae. Are o
forma sferica, cu diametrul de 80-120 nm, conţine un lanţ unic negativ ARN compus din 8
fragmente care codifică 11 proteine virale. Din punct de vedere epidemic importanţă au două
subtipuri ale virusului gripal A-H3N2, H1N1 şi virusul gripal de tip B (7). Virusul de tip nou A
H1N1 deţine o activitate imunogenă scăzută. Rolul-cheie în patogenia virusului îl deţin
hemaglutinina, neuraminidaza, proteinele M2, NS-1, PB1-F2. Infecţia se răspîndeşte pe cale
aerogenă. Datorită ciclului infecţios scăzut (6-8 ore) la pătrunderea unei particule virale în căile
respiratorii deja peste 8 ore numărul descendenţilor infecţioşi atinge 103, iar peste 24h - 10 27.
Multiplicarea virusului are loc în celulele epiteliului bronhiolar şi alveolar, în endoteliul
capilarelor, ceea ce duce la viremie primară. Reproducerea virusului în celulele epiteliale ale
bronhiolelor este însoţită de necroza lor şi eliberarea agentului patogen, care populează epiteliul
bronhiilor şi al traheii. Virusul gripal exercită o acţiune citotoxică asupra epiteliului bronhiilor şi
a traheii, provoacă necroza şi descuamarea lui. Dereglarea integrităţii barierei epiteliale a
77
bronhiilor şi a traheii determină apariţia viremiei secundare, asigurîndu-i virusului posibilitatea
de a-şi manifesta proprietăţile vasoparalitice şi inhibarea sistemelor de protecţie ale
organismului. Acţiunea vasoparalitică şi imunodepresantă a virusului gripal condiţionează
asocierea infecţiei secundare. Primele date despre letalitatea în urma gripei A/H1N1 au apărut la
31 august 2009 în America de Nord: din 116046 de bolnavi au decedat 2234 (1,9%) (2). În lume
la data respectivă au fost înregistrate 277607 de bolnavi, dintre care au decedat 3205 (1,2%) (2).
În Spania din 32 de bolnavi au decedat 8 (25%). În Mexic letalitatea a constituit 2,7% (4), în
Canada - 0,6%. Majoritatea cazurilor de deces (75-95%) s-au urmărit în primele 28 zile de la
debutul maladiei (5). În acelaşi timp 75% din bolnavi cu forma gravă de gripă pandemică
necesitau terapie intensivă şi ventilare artificială a plămînilor.
Anatomia patologică a gripei în pandemiile anterioare a fost descrisă destul de detaliat (9).
Întrucît viruşii gripei „spaniole” şi celei „porcine” sunt parţial similari între ei, prezintă interes
studierea comparativă a anatomiei patologice a gripei în pandemiile anilor 1918-1920 şi anului
2009. După opinia lui I.F. Pojarisskii (8), care a descris 188 de autopsii cu termenele de la a 7-a
pînă la a 15-a zi de la începutul maladiei, modificările morfopatologice în gripa „spaniolă” erau
uniforme şi includeau hiperemie acută pronunţată, hemoragie pulmonară de tipul infarctelor
hemoragice, pneumonii lobare şi lobulare, bronşită şi alveolită acută focală, edem pulmonar
sever. La descrierea anatomiei patologice a gripei „porcine” la decedaţii din Brazilia,
modificările cele mai pronunţate s-au detectat la fel în plamîni, sub formă de leziune alveolară
difuză, bronşiolită necrotică şi hemoragie pulmonară manifestă (3).
Obiectivele
Studierea anatomiei patologice a plămînilor şi altor organe la decedaţii de gripa A/H1N1 în
perioada noiembrie 2009 – martie 2011 în Spitalul Clinic Republican şi Spitalul Clinic
Municipal "Sf. Treime" din Chişinău.
Material şi metode
În studiu au fost incluşi 22 de decedaţi la care intravital a fost efectuată investigaţie
virusologică. După metoda PCR s-a identificat ARN virusului A/H1N1 în probele
nazofaringiene, în 4 cazuri s-a confirmat prezenţa virusului după metoda PCR în ţesutul
pulmonar la autopsie. Lotul studiat a fost constituit din 17 femei (1 însărcinată şi 3 lăuze la
debutul bolii) şi 5 bărbaţi cu vîrsta cuprinsă între 19-65 ani (vîrsta medie a reprezentat 41,8 ani,
la bărbaţi - 46,6 ani, la femei - 38,1 ani). Durata medie de la debut până la internare a constituit 2
zile, de la debut până la deces şi de la internare până la deces a fost de 11,6 şi 9,5 zile respectiv.
După analiza protocoalelor necropsiilor au fost fixate prezenţa bolilor de fond, concomitente şi
celor asociate.
S-au detectat modificări macroscopice ale organelor interne. În 19 cazuri s-au identificat
modificări microscopice în plămîni, creier, suprarenale, rinichi, splină. Preparatele histologice au
fost colorate cu hematoxilină şi eozină. Evaluarea metamorfozei microscopice în plămîni s-a
efectuat după schema propusă de T. Mauad şi coaut (3). S-a determinat prezenţa membranelor
hialine în alveole, fibrină intraalveolară, ţesut de granulaţie, eritrocite şi siderofage, inflamaţie şi
edem interstiţial, acţiunea citotoxică a virusului asupra celulelor epiteliului alveolar, prezenţa
infarctelor hemoragice, microtrombi în ramurile venelor şi arterelor pulmonare, neutrofile şi
macrofage în lumenul şi peretele alveolar, metaplazia epidermoidă a epiteliului bronhiilor,
bronhiolelor şi alveolelor, descuamarea epiteliului bronhiolar şi alveolar.
Clinic la toţi bolnavii s-a marcat o evoluţie severă a maladiei: febră pînă la 38-40oC, care
nu ceda pe parcursul a 3 zile şi mai mult, tuse uscată neproductivă, spută cu sînge ( în 6 cazuri
sputa avea caracter purulent), tensiune arterială scăzută, somnolenţă, uneori letargie, tulburări de
conştiinţă, scăderea diurezei, ameţeală, fatigabilitate, algii musculare şi articulare. În analiza
sangvină s-a determinat anemie, leucopenie, limfocitopenie şi trombocitopenie. În toate cazurile
a fost necesară ventilaţia mecanică în primele 24 ore de internare. Radiologic în toate cazurile sau observat opacităţi alveolare bilaterale confluente pînă la opacităţi întinse subtotale sau totale.
78
Macroscopic la toţi decedaţii s-a detectat edem laringian, traheobronşită hemoragică cu
grad diferit de severitate, edem cerebral. În două cazuri s-au identificat hemoragii prin diapedeză
în substanţa cerebrală. Hemoragii în pleura viscerală şi parietală s-au depistat în 50% de cazuri,
în suprarenale - 30%, peritoneu - 10%, epicard - 8%, eroziuni gastrice şi duodenale s-au urmărit
în 70% de cazuri, 80% din modificările macroscopice a organelor interne au fost evaluate ca şoc
toxico-infecţios. Într-un caz a avut loc pancreonecroză hemoragică. Plămînii în toate observaţiile
au fost cu volum şi greutate sporită,consistenţă dur-elastică, pe secţiune în dependenţă de durata
bolii au fost hiperemiaţi cu focare roşii-întunecate care alternează cu cele surii-albicioase, sau
deopotrivă pe fundalul unei hiperemii severe se identificau hemoragii subpleurale şi infarcte cu
prezenţa în vase a trombilor albi şi roşii. La decedaţii în ziua 20-25 de la începutul îmbolnăvirii,
plămînii pe secţiune aveau un aspect alb-suriu cu hiperemie subpleurală focală. La ¼ din
decedaţi a avut loc hiperplazia splinei, în toate cazurile s-au identificat rinichi de şoc cu
hiperemia accentuată a piramidelor.
Maladiile (stările) de fond, concomitente şi asociate sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1
Frecvenţa maladiilor(stărilor) de fond, concomitente şi asociate
Maladii (stări)
Frecvenţa /cazuri
7
4
5
1
6
4
1
Obezitate gr. II-IV
Sarcină/lăuzie
Boală hipertensivă
Diabet zaharat tip II
Pancreatită cronică
Hepatită cronică
Glomerulonefrită cronică
În urma analizei microscopice în creier s-a detectat hiperemia vaselor şi a tunicilor moi, în
două cazuri cu edem perivascular şi pericelular pronunţat, în 3 cazuri hemoragii în
corticosuprarenale. În splină s-a observat epuizarea zonelor T şi B cu reducerea foliculilor
limfoizi, la un defunct s-au urmărit hemoragii multiple în pancreas, la altul – hepatită acută cu
necroză centrolobulară. În rinichi era prezentă hiperemie accentuată a vaselor mici inclusiv celor
glomerulare, în 3 cazuri - necroza tubilor renali contorţi.
Modificările microscopice ale ţesutului pulmonar sunt prezentate în tabelul 2
În regiunea traheii şi bronhiilor de calibru mare s-a determinat descuamarea şi necroza
focală a epiteliului cu o reacţie leucocitară moderată, în tunica proprie a mucoasei şi în stratul
submucos - un număr mare de vase hiperemiate, dilatate de tipul angiomatozei, în 4 cazuri –
hemoragii în tunica proprie a mucoasei, necroză parţială a membranei bazale. A fost
caracteristică prezenţa membranelor hialine pe pereţii alveolelor, prezenţa fibrinei în lumenul
alveolelor, inflamaţiei interstiţiale şi edemului intraalveolar, microtrombi în ramurile arterelor şi
venelor pulmonare, celule metaplaziate a epiteliului alveolar cu incluziuni eozinofile (posibil,
virale).
Modificările date au fost prezente la decedaţii în perioada de pînă la a 16-a zi de la debutul
maladiei, ele se caracterizează prin faza exsudativă (precoce) a leziunii alveolare difuze. La cei
decedaţi în zilele 16-20 de la debutul bolii pe lîngă prezenţa unui număr moderat de membrane
hialine şi edemului intraalveolar sărac, s-a observat o cantitate sporită de fibrină, siderofage
unici, ţesut de granulaţie cu concreştere în peretele bronhiolar şi în lumenul alveolar, focare de
metaplazie pavimentoasă a epiteliului alveolar, bronhiolar şi bronhial. În 11 cazuri (50%) s-au
determinat focare de bronhopneumonie ( acumularea de leucocite polimorfonucleare în lumenul
şi peretele bronşic, bronhiolar şi alveolar), din ei 6 cu abcedare.
79
Tabelul 2
Frecvenţa modificărilor microscopice în ţesutul pulmonar.
Modificări în ţesutul pulmonar
Membrane hialine
Fibrină în alveole
Eritrocite în alveole
Siderofage în alveole
Edem intraalveolar
Inflamaţie interstiţială
Ţesut de granulaţie
Infarct pulmonar
Microtrombi arteriali
Microtrombi venoşi
Neutrofile în bronhii/bronhiole/alveole (bronhopneumonie)
Descuamarea epiteliului traheii/necroză/hemoragie
Metaplazia epidermoidă a epiteliului bronhiilor
Descuamarea epiteliului bronhiilor
Metaplazia epidermoidă a epiteliului alveolar
Descuamarea epiteliului alveolar
Macrofage în alveole
Frecvenţa
90
40
85
30
80
50
10
10
40
12
50
80
20
60
5
15
30
%
Rezultate
Modificările macro- şi microscopice în plamîni şi organele interne sunt asemănătoare cu
modificările în pandemiile gripei anilor 1918-1920, 1933-1935, 1946-1947, 1977-1978, şi
anume: traheobronşita necrotico-hemoragică, leziune alveolară difuză, hemoragii intraalveolare,
descuamarea epiteliului bronşic, bronhiolar şi alveolar, inclusiv afectarea altor organe, necroze
centrolobulare hepatice, necroza epiteliului tubilor renali contorţi .
În materialul studiat se determină ambele faze ale dezvoltării leziunii alveolare difuze. La
decedaţii în perioada de pînă la a 16-a zi de la debutul maladiei a avut loc faza exsudativă, iar la
cei decedaţi în zilele 16-20 de la debutul bolii prevala faza proliferativă a leziunii alveolare
difuze, cu organizarea fibrinei, apariţia ţesutului de granulaţie în alveole şi bronhiole, cu
asocierea metaplaziei pavimentoase a epiteliului alveolar şi bronhiolar.
După rezultatele observaţiilor prezentate s-ar presupune o viremie cu afectarea nu numai a
organelor respiratorii, dar şi a altor organe şi sisteme, care a dus la dezvoltarea şocului toxicoinfecţios, importantă manifestare a căruia a devenit leziunea alveolară difuză. De asemenea e
posibil ca leziunea alveolară difuză în asociere cu acţiunea citotoxică a virusului asupra
epiteliului traheii, bronhiilor, alveolelor, endoteliul vaselor sangvine ar fi veriga principală în
patogeneza acestei afecţiuni virale, cu dezvoltarea ulterioară a şocului în rezultatul
decentralizării circulaţiei, sechestrării sîngelui în patul microcirculator, instalarea sindromului de
coagulare diseminată intravasculară.
Discuţii
După opinia noastră la decedaţii de gripa A/H1N1 a avut loc viremia cu afectarea tuturor
organelor şi sistemelor, care se realizează în formă de sindrom de coagulare diseminată
intravasculară (combinarea hiper- şi hipocoagulării), care conduce pînă la urmă la insuficienţă
poliorganică, veriga principală a căreia fiind insuficienţa respiratorie acută. La pacienţii cu
obezitate de grad înalt asocierea afectării pulmonare în urma gripei „porcine”, în care se
dezvoltă hipoventilaţie alveolară, agravează esenţial evoluţia leziunii alveolare difuze. De aceea
obezitatea la aceşti bolnavi este necesar de considerat ca o maladie de fond gravă.
80
Este important de menţionat că pentru gripa A/H1N1 nu este caracteristică asocierea
componentului bacterian, chiar şi în termeni tardivi de evoluţie a bolii, ce corespunde cu datele
lui G. Dominquez-Cherit şi coaut. (1), care au depistat pneumonie bacteriană numai în 4 din 24
de decedați, iar J. Rello şi coat. (5) au depistat-o la 1 din 8 defuncţi. Probabil, aceasta e legat de
administrarea terapiei antibacteriale la o parte din bolnavi, la fel acest fenomen poate să fie
indus de proprietăţile virusului dat. În pandemiile virale anterioare frecvenţa coinfecţiei
bacteriene a constituit 21-40%, în materialul nostru prezenţa bronhopneumoniei bacteriene s-a
identificat în 50% de cazuri, dintre care la 6 decedaţi perioada medie de la debutul maladiei pînă
la deces a constituit 24 zile.
Concluzii
În evoluţia gravă a gripei A/H1N1 se determină tabloul leziunii alveolare difuze în asociere
cu şocul toxico-infecţios, în prezenţa viremiei, fără asocierea florei bacteriene secundare pe
parcursul primelor 20 zile de la debutul bolii. Aceste observaţii ne permit să menţionăm că
pentru virusul A/H1N1 este caracteristică pneumonia virală. Pneumonia viruso-bacteriană în
studiul efectuat a constituit 50%, dintre care la jumătate perioada de la debutul maladiei pînă la
deces a fost de peste 20 zile. Este posibil că evoluţia atît de gravă a acestei infecţii virale este
condiţionată de asocierea patologiilor (stărilor) de fond şi asociate: obezitatea de grad avansat cu
hipoventilaţie alveolară, hipertensiunea arterială şi sarcina.
Bibliografie
1. Dominuez-Cherit G., Lapinsky S. E., Macias A. E. et al. // J. A. M. A. — 2009. —
Vol. 302. — P. 1880—1887.
2. Global Alert and Response (GAR) — pandemic (H1N1) 2009. World Health Organzation
Web site http// www.who.int/csr/disease/swineflu/en Accessed September 9, 2009.
3. Mauad T., Hajjar L. A., Callegari G. de S. et al. Lung pathology in fatal novel human
influenza a (h1n1) infection. ARJCCM Articles in Press. Published on October 29, 2009
as doi:10.1164/rccm.200909-1420OC.
4. Michaelis M., Doerr H. W., Cinatl J. Jr. // Med. Microbiol. Immunol. — 2009. —
Vol. 198. — P. 175—183.
5. Rello J., Rodriguez A., Ibanez P. et al. // Crit. Care. — 2009. — Vol. 13. — P. 148.
6. Киселев О. И., Ершов Ф.И., Сологуб Т.В., Романцов М. Г. Грипп как типичная
эмерджентная
инфекция
(вирусологическое,
клинико-эпидемиологические
особености, вопросы терапии и профилактики): Пособие для врачей. - СПб.,2009.
7. Литвинова О. М., Смородинцева Е. А., Деева Э. Г. и др. // Эпид. и
вакцинопрофилактика. — 2001. — № 1. — С. 5—9.
8. Пожарийский И. Ф. Об анатомических изменениях при "испанском гриппе".
Эпидемический сборник. Работы научной комиссии по изучению инфекционных
болезней при Ростовском эвакопункте. — Ростовн/Д., 1921. — С. 255—270.
9. Цинзерлинг А. В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы
патогенеза. - СПб., 1993.- С. 225-270.
81
ASPECTE MEZOSCOPICE ALE ÎNCRUCIŞĂRILOR NEUROVASCULARE DIN
COMPLEXUL FUNICULOTESTICULAR
Mihail Ştefaneţ, Natalia Cherdivarenco, Tamara Titova, Olga Belic,
Angela Babuci, Galina Certan, Zinaida Zorina
Catedra Anatomia Omului, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
The mesoscopical aspects of the neurovascular intersections of the
funiculotesticular complex
The mesoscopical intersections depicted on the anatomical samples demonstrated that the
neurovascular intersections within the FTC structure are realized by means of processes of the
neurons of the ampulovesical neurovascular plexus and by means of the processes of the
spermatic cord's neurons. The nerves of the blood vessels represent a component of the
polyvalent nervous network, which regulates the functional correlations between the
microcirculatory bed and testicular activity.
Rezumat
Investigaţiile mezoscopice pe piesele anatomice integrale ne-au demonstrat că
intersecţiile neurovasculare din structura complexului funiculotesticular (CFT) sunt realizate prin
prelungirile neuronilor plexului neuroganglionar ampulovezical şi cei ai neuronilor cordonului
spermatic. Nervii vaselor sangvine prezintă o componentă a reţelei nervoase polivalente ce
reglementează corelaţiile funcţionale dintre patul microcirculator şi activitatea testiculului.
Actualitatea
Patologiile organelor genitale masculine continuă să fie una din cele mai dificile
probleme ale andrologiei contemporane. Este bine cunoscut faptul că sterilitatea masculină
constituie peste 50% din sterilitatea totală a populaţiei. Cifra aceasta se află în perpetuă
ascensiune, din care motiv în ultimul timp tot mai frecvent se vorbeşte despre o „epidemie”
specifică a sterilităţii masculine (7). Torsiunea de testicul ce se produce în anumite circumstanţe
(activitate fizică sau sexuală intensă, traumatisme locale, temperaturile scăzute ale mediului
ambiant, etc.), fără a se putea face o predicţie reală a apariţiei manifestărilor patologice, care în
funcţie de aceştia, mai frecvent se întâlneşte la bărbaţii sub 25 de ani şi mai ales în copilărie sau
adolescenţă. În 90% dintre cazuri se manefestă unilateral (de obicei de partea stângă), dar de
fiecare dată defectul este bilateral, interesând şi celălalt testicul, impunând o corecţie chirurgicală
simultană. Elucidarea acestui mecanism în patologia testiculului depinde în mare măsură de
cercetarea corelaţiilor elementelor neurovasculare intra- şi extratesticulare – formaţiuni, ce în
ansamblu reprezintă o structură destul de complicată, denumită complex funiculotesticular
(CFT).
Profilaxia şi tratamentul maladiilor organelor genitale masculine constituie una din
problemele fundamentale ale medicinii de importanţă medico-biologică, dar şi socială.
Obiective
Scopul esenţial al lucrării constă în elaborarea metodelor raţionale de depistare şi
cercetare a intersecţiilor neurovasculare bilaterale în morfologia complexului funiculotesticular
la om.
Material şi metode
Odată cu dezvoltarea intensă a microchirurgiei nervilor şi vaselor, pentru anatomie, ca
ştiinţă fundamentală, este important modernizarea metodelor de cercetare a regiunii limitrofe
dintre câmpul vizual macroscopic şi cel microscopic; a unei zone numite „câmp vizual
mezoscopic” la nivelul căruia se evidenţiază diversitatea corelaţiilor vasculare şi nervoase,
precum şi raportul lor cu elementele substratului, prin care se asigură integritatea formaţiunilor
82
extra- şi intraorganice. Investigaţiile noastre sunt dedicate examinării specificului organizării
elementelor neurovasculare în câmp vizual mezoscopic efectuate pe piese anatomice integrale în
ansamblu cu veziculele seminale şi prostata, colorate cu reactivul Schiff în prescripţia propusă de
M.G. Şubici şi A.B. Hodos. Utilizând un astfel de procedeu, am avut posibilitatea de a urmări
formarea zonelor de suprapunere a nervilor şi inervaţia încrucişată a elementelor CFT.
Particularităţile componentului nervos au fost cercetate prin impregnaţie cu nitrat de
argint după E.I. Rasskazova, Jabonero, cu soluţie de OsO4 şi zinc iodat. La fel, au fost utilizate şi
metode neurohistochimice: după Gomori, Karnovski-Ruts de evidenţiere a colinesterazei sumare.
Patul vascular este studiat pe piese integrale după V.V. Kuprianov.
Rezultate şi discuţii
Utilizarea metodelor polivalente ne oferă o informaţie complexă despre corelaţiile
neurovasculare şi raportul lor cu componentele CFT. Prin investigaţii mezoscopice în constituţia
CFT am evidenţiat ganglioni vegetativi solitari şi agregaţi, localizaţi, îndeosebi, de-a lungul
nervilor, ductului deferent peri- şi paravascular (fig. 1).
Fig. 1. Ganglioni vegetativi agregaţi. Metoda Gomori x18.
Pentru ei este specifică o activitate înaltă a AChE+, ce se observă după culoarea
întunecată a precipitatului, localizat în neuroni şi fasciculele de fibre nervoase.
Neuronii sunt repartizaţi neuniform. Într-un număr mai mare ei se depistează în trunghiul
dintre formaţiunile ampulo-vezicale şi baza prostatei. Prelungirile neuronilor formează plexuri
nervoase şi multiple încrucişări (fig. 2). Particularităţile morfologice ale acestui plex
neuroganglionar sunt determinate de specificul funcţional şi necesitatea integrităţii activităţii
acestui complex de organe.
Fig. 2. Fragment al plexului neuroganglionar, ampulovezical zonă de încrucişare a nervilor.
Colorat cu reactivul Schiff x 10.
83
a
b
c
+
Fig. 3. Reţele nervoase AchE de-a lungul ductului deferent: a – porţiunea abdominală, b –
porţiunea inghinală, c – porţiunea scrotală. Metoda Gomori x 20.
Acest plex neuroganglionar ampulovezical, prezintă unica formaţiune, unde am depistat
formarea evidentă a intersectărilor neurovasculare ale elementelor CFT din dreapta şi stânga.
Încrucişările reprezintă elemente ale substratului morfologic de adaptare şi compensare
colaterală a activităţii organelor (1,6,8,5). O parte din nervii plexului se răspândesc de-a lungul
ductului deferent, de partea dreaptă şi stângă, formând reţele integrale neîntrerupte (fig. 3)
densitatea cărora este mai mare în regiunea scrotală.
Aşadar, la formarea reţelei nervoase ale CFT iau parte prelungirile neuronilor de partea
sa şi de partea opusă ale plexului neuroganglionar ampulovezical, la fel, şi prelungirile
neuronilor ganglionilor cordonului spermatic. Ultimii sunt constituiţi de un număr mare de
neuroni, prelungirile cărora formează nervi cu direcţii opuse. Se evidenţiază două tipuri de
ganglioni: ce nu posedă capsulă, numiţi ganglioni de tip deschis, ce realizează un contact
nemijlocit cu elementele substratului şi ganglioni de tip închis, care posedă o capsulă prin care
sunt delimitaţi de celelalte formaţiuni.
În raportul vaselor sangvine cu nervii, la nivel mezoscopic, putem marca vase în jurul
cărora se formează bogate reţele perivasculare şi vase care nu sunt însoţite de fibre sau plexuri
nervoase. Ultima grupă predomină în sistemul vascular intratesticular. După unii autori (4), în
aceste plexuri nervoase, pe lângă fibre simpatice se conţin şi fibre parasimpatice, din sistemul
nervului vag. Este unanim admis că receptivitatea testiculelor este condiţionată de starea
sistemului nervos simpatic. Acţiunea hormonilor gonadotropi asupra testiculului se exercită
numai în cazul în care formaţiunile ganglionare vegetative sunt integre. Prin studii experimentale
(2,3) s-a demonstrat că sistemul vegetativ deţine un rol esenţial în maturarea testiculelor.
În baza rezultatelor obţinute prin investigaţii mezoscopice, pe piese anatomice integrale,
concluzionăm că intersecţiile neurovasculare din CFT sunt realizate prin prelungirile neuronilor
plexului neuroganglionar ampulovezical şi cele ale neuronilor cordonului spermatic. Nervii
vaselor sangvine prezintă o componentă a reţelei nervoase polivalente ce reglementează
corelaţiile funcţionale dintre patul microcirculator şi activitatea organului.
Bibliografie
1. Andrieş V., Catereniuc I. et al. Aspecte clasice şi moderne în evaluarea inervaţiei cordului.
Analele ştiinţifice. Probleme medico-biologice şi farmaceutice. Chişinău, 2010, p. 64 – 72.
2. Bergh A., Blom H., Damber I.E., Henriksson R. The effect of long term variation in
sympathetic activity on testicular morphology in immature rats. „Andrologia”, 2003, 19, №4,
p. 448 – 451.
3. Lipshultz L., Howards S.S. Infertility in the Males. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1998.
4. Kunkelmann H., Kiihnel W. Zur inervation der Ampulla ductus deferentis des Kaninchens.
Anat. Anz., 1989, 156, Erganzungsh, 333 – 335.
84
5. Nnjdim J.O., Lever J.D. Neural and vascular provisions of rat intercapsular brown adipose
tissue. Amer. J. Anat., 1988, 182, №3, 283 – 293.
6. Кердиваренко Н.В. Соматовегетативные связи нервного аппарата задней полой вены. IX
Всесоюзный съезд АГЭ. Тез. докл., Минск, 1982, с. 189.
7. Кирпатовский И., Горбатюк Д.Л. Хирургическая коррекция эндокринной импотенции.
М., 1986.
8. Лобко П.И. Комиссуральные нервные связи внутренних органов. Эмбриологические и
экспериментально-морфологические
аспекты
структурно-функциональных
взаимоотношений в организме. Минск, 2001, с. 125 – 129.
ARTERA SUBCLAVICULARĂ DREAPTĂ ŞI VARIANTA EI
Eugenia Lopotencu, Ilia Catereniuc, Tamara Titov, Roman Angheliu,
Snejana Cebanu, Boris Toma
Catedra Anatomia Omului, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Right subclavian artery and its variant
A thorough description of right subclavian artery variant, rarely encountered, starting from
the postero-inferior part of the aortic arch at the limit with the descending aorta, and then placed
between the spine and esophagus, n. vagus, thoracic lymphatic duct – all these denote its place in
the posterior mediastinum – a dangerous position for it, but clinically not manifested.
Aberrant right subclavian artery is combined with other variants of the large blood vessels:
the truncus bicaroticus, formed by a. carotis communis dextra et sinister and some variants of
the branches of the right or left subclavian arteries.
Rezumat
Descrierea minuţioasă a variantei a. subclavia dextra, rar întâlnită, care începe de la partea
postero-inferioară al arcului aortei la limita cu aorta descendentă, aşezată apoi între coloana
vertebrală şi esofag, nervul vag drept, ductul limfatic toracic, denotă localizarea ei în mediastinul
posterior, o poziţie periculoasă pentru ea, dar care în majoritatea cazurilor nu se manifestă clinic.
Aberanţa arterei subclaviculare drepte se îmbină cu alte variante ale vaselor sangvine mari:
ca truncus bicaroticus, format din a. carotis communis dextra et sinistra, cât şi unele variante ale
ramurilor a. subclavia dextra et sinistra.
Actualitatea
Studiul privind variabilitatea arterelor magistrale mari ale arcului aortei îşi are rădăcinile
sale în adâncul istoriei. Primele date despre aberanţa a. subclavia dextra au apărut în literatura de
specialitate încă în v. XVII - XVIII, dar sunt actuale şi în prezent prin cazuistica sa [10].
Variantele arterelor magistrale mari de la arcul aortei se depistează în 15-17% cazuri [1,6].
În literatura de specialitate aceste variante se divid în două grupe mari: I – cea îmbinată cu
variantele arcului aortic şi II – când arcul aortei este intact.
La rândul său variantele arterelor magistrale mari de la arcul aortei se subdivizează în 5-6
tipuri, în cadrul căruia în fiecare tip se evidenţiază ale 5-6 feluri de variante [6,10].
Astfel se poate de menţionat marea diversitate a acestor variante [2,3,6,8], care se manifestă
prin micşorarea numerică în rezultatul contopirii sau măririi numărului de artere magistrale mari
ale arcului aortei.
Dezvoltarea noilor metode de investigaţii au dat un nou imbold la dezvoltarea ştiinţei despre
variabilitatea arterelor magistrale mari ale arcului aortei.
Metode contemporane de investigaţie ca angiografia, tomografia computerizată, rezonanţa
magnetică nucleară, Dopller – sonografia permit de a depista aceste variante pe organismul viu,
85
care, de obicei, trec asimptomatic şi sunt depistate ocazional, când pacientul este investigat cu
alte maladii [4,5,7,12]. De asemenea sunt descrise cazuri când variantele arterelor arcului aortei
se îmbină cu anomalii ale cordului ca triada, tetrada Fallot etc.
Varianta arterei subclaviculare drepte, care îşi are originea la limita dintre arcul aortei şi
aorta descendentă, se deplasează spre dreapta, aşezându-se între esofag şi coloana vertebrală, mai
rar între esofag şi trahee, şi foarte rar anterior de ea, se întâlneşte relativ mai des pe fonul altor
aberanţe ale vaselor sanguine mari ale arcului aortei, şi anume 0,5%-2 % cazuri [2,6] şi un caz la
150-200 cadavre sau 0,4% [10].
Asemenea poziţie a arterei subclaviculare drepte poate duce la disfagie iluzorie, compresie a
traheei, nedezvoltarea n. laringeus reccurens dexter, la hipotrofii ale musculaturii membrului
superior drept, la diminuarea pulsului pe artera radială dreaptă, la traumatizarea arterei
subclaviculare, în caz de perforare a esofagului [5,6,10,12].
În unele cazuri a. subclavia dextra aberantă la originea sa are o dilatare – diverticulul
Kommarell care duce la dezvoltarea anevrismei a. subclavia.
Reieşind din cele expuse mai sus, se poate de menţionat, că varianta a. subclavia dextra
prezintă un interes viu atât pentru clinicieni ca: chirurgi, traumatologi, cardiochirurgi, ORL-işti,
anesteziologi, angiologi, imagişti, cât şi pentru morfologi, pe care îi vor interesa nu doar
particularităţile morfo-structurale, ci şi primordiile apariţiei acestor aberanţe.
Scopul şi obiectivele
Scopul lucrării constă în evaluarea principiilor de formare, aspectele morfofuncţionale,
topografice şi de corelaţie cu organele adiacente a variantelor a. subclavia dextra.
Pentru a atinge scopul pus ne-am asumat următoarele obiective:
· studiul literaturii de specialitate, ce mizează scopul scontat;
· descrierea minuţioasă a unui caz rarisim de origine şi topografie a a. subclavia dextra, cât
şi a altor variante a ramurilor arcului aortei;
· evaluarea raportului arterei aberante subclaviculare drepte cu organele adiacente.
Material şi metode
Studiul macroscopic utilizând metoda de disecţie fină după V.P. Vorobiov, R.D. Sinelnicov
şi B.Z.Perlin, a fost efectuat pe 157 cadavre de diferite vârste şi sex la catedra Anatomia Omului
a USMF „Nicolae Testemiţanu”. Materialul obţinut a fost fotografiat, descris şi documentat.
Rezultate şi discuţii
De la arcul aortei, în 83-85% cazuri, de la dreapta spre stânga, îşi au originea truncus
brachiocefalicus, a. carotis communis sinistra şi a. subclavia sinistra.
Varianta a. subclavia dextra a fost depistată la cadavrul unei femei de circa 50 de ani ca un
caz unic în studiul macroscopic realizat în ultimii 15 ani pe materialul cadaveric din cadrul
catedrei Anatomia Omului (peste 157 de cazuri).
Din literatură se cunosc 5-6 tipuri de variante ale arterelor magistrale mari ale arcului aortei.
În cazul nostru de la arcul aortei îşi are originea de la dreapta spre stânga: truncus
bicaroticus, a. subclavia sinistra, a. subclavia dextra, care începe la limita dintre arcul aortei şi
aorta descendentă (Fig. 1).
Truncus bicaroticus e format din două artere carotide comune dreapta şi stânga, care
înbrăţişează din ambele părţi traheea, ascendând spre regiunea gâtului.
Ambele sunt de aceiaşi lungime şi aproape acelaşi calibru.
Trunchiul bicarotid are o lungime de 1,0-1,5 cm, iar truncus brachiocephalicus lipseşte. Mai
la stânga cu ( 2 cm ) de la arcul aortei începe a. subclavia sinistra, care ascendează, formând un
arc deasupra cupolei pleurei, trece prin apertura toracică superioară, apoi prin triunghiul
scalenovertebral, trece în spaţiul interscalen unde, la marginea externă a lui, trece în artera
axilară (fig. 2).
86
Fig. 1. Varianta a. subclavia dextra, ramură a arcului aortei, ce derivă din partea stângă a lui.
1 – cor; 2 – pulmones; 3 - aorta; 4 – trachea; 5 – truncus bicaroticus; 6 – a. subclavia dextra; 7 –
a. carotis communis dextra; 8 – a. carotis communis sinistra; 9 – a. subclavia sinistra.
Fig. 2. Truncus bicaroticus – variantă a arterelor magistrale mari a arcului aortei.
1 – arcus aortae; 2 – trachea; 3 – truncus bicaroticus; 4 – a. carotis communis dextra; 5 – a.
carotis communis sinistra; 6 – a. subclavia sinistra; 7 – n. vagus sinister; 8 – a. thoracica interna;
9 – truncus thireocervicalis; 10 – a. vertebralis; 11 – ansa subclavia (Weusseni).
Puţin mai la stânga (1,0 cm) de la arcul aortei din partea postero-inferioară îşi are originea a.
subclavia dextra, care se deplasează superior spre dreapta, aşezându-se între coloana vertebrală
87
la nivelul vertebrelor toracice Th3-4 şi esofag, apoi făcând o curbă deasupra cupolei plămânului
drept, se îndreaptă spre spaţiul interscalen, apoi în şanţul omonim al coastei I, unde se
prelungeşte cu artera axilară.
A. subclavia dextra, în partea incipientă, are un calibru mai mare (12 mm) ca ca cea stângă (8
mm). La locul de origine al a. subclavia dextra nu se observă vre-o oarecare deformaţie a aortei
(fig. 4).
Fig. 3. A. subclavia dextra – componentă a mediastinului posterior.
1 – aorta; 2 – a. carotis communis dextra; 3 – trachea; 4 – a. subclavia dextra; 5 – a. thoracica
interna; 6 – truncus thireocervicalis; 7 – a. vertebralis; 8 – a. cervicalis superficialis; 9 – a.
cervicalis ascendens.
Fig. 4. Originea variantei a. subclavia dextra.
1 – aorta; 2 – a. subclavia sinistra; 3 – a. subclavia dextra.
88
Concluzie
Astfel, în încheiere se poate de menţionat că în varianta sa, rar întâlnită, a. subclavia dextra
poate fi privită ca un organ al mediastinului posterior, aşezată între coloana vertebrală posterior
şi esofag, n. vag drept şi ductul toracic limfatic anterior, ca rezultat al dereglării embriogenezei
primare, primitive, înainte de formarea intestinului primar [9,10,11].
Bibliografie
1. Alsaif H.A., Ramadan W.S. An Anatomical stady of the Aortic Arch Variations. IRAU:Med
Sci., Vol. 17, Nr. 2, pp. 37-54 (2010 A.D.)(1431 A.H)
2. Adachi B. Das Arteriensystem der Jananer. Kenkyu_Sha, Kyoto, 1928.
3. Билич Г.Л., Крыжановский В.А. Атлас анатомии человека. Том 2. Внутренние органы.
Изд.: ГЭОТАР – Медиа, Москва, 2010.
4. Kau Th., Gasser I., Lesnik G., Sinzid M. et al. The exceptionally rare branching patterns of
the aortic arch. Vascular Medicina, 2008, nr. 13, p. 89-90.
5. Kedora I., Grimsley B., Pearl G. Endovascular treatment of an abberrant right subclavian
artery aneurysm with use of the Zenith iliac plug. 2009:22(2), p. 144-145.
6. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт, 1973.
7. Patel P.V. Mediastinul vascular anomalies: Plain film, CT and MRI. Applied Radiology,
2001.
8. Золотко Ю.А. Атлас топографической анатомии человека. «Медицина» Москва, 1967.
9. Привес М.Г., Лысенков Н.К., В.И. Бушкович. Анатомия человека. Изд.: Медицина,
Лениград, 1985.
10. Тихомиров М.А.. Варианты артерий и вен человеческого тела. Киев, 1899.
11. Ştefaneţ M. I.. Anatomia omului. Vol. 2. CE-P Medicina, Chişinău, 2008
12. Wong Ka-Nfr, Wynnie W. M. Lam, Simon C.H.Iu., MDCT of an Aberrant Right Subclavian
Artery and of Bilateral Vertebral Arteries With Anomolous Origins.: AIR 2007, 188, W274W275
FENOMENUL SPLINĂ ACCESORIE
Olga Belic
Catedra Anatomia Omului
Summary
The phenomenon of the accessory spleen
It has been established by means of macroscopic and statistical methods that an accessory
spleen is most commonly detected near the lineal hilus of the basic organ, it is supplied by the
branches of the lineal artery and innervated by the nerve trunks of the lineal and pancreatic
plexuses.
Rezumat
Prin metode macroscopice şi statistice s-a determinat că splina accesorie este localizată
mai frecvent în regiunea hilului lienal, se vascularizează prin ramurile arterei lienale şi este
inervată de către nervii plexurilor lienal şi pancreatic.
Actualitatea
Splina accesorie (SA) este o anomalie de dezvoltare şi se caracterizează prin amplasarea
fragmentului lienal departe de splina maternă. Fenomenul SA este cunoscut de mult, dar datele
despre frecvenţa acestuia sunt destul de contradictorii. Splinele suplimentare se depistează în
timpul intervenţiilor chirurgicale pe organ – de la 10-30% [52] până la 25-40% din cazuri [53].
În cazul splenectomiei deschise, SA se depistează în 15-30% din cazuri, iar la splenectomia
89
laparascopică – în 0-12% [32]. Prevalenţa SA a fost raportată la 7,1% din copiii supuşi
splenectomiei fără extragerea SA. Pe parcurs, poate avea loc hipertrofia SA, ajungând uneori la
dimensiunile unei spline normale, cu manifestări clinice similare cu cele de până la operaţie [38].
Prin tomografie computerizată, s-a depistat SA în 16% din cazuri [33]. Mai frecvent, splinele
suplimentare se întâlnesc în unor boli hematologice, consideră autorii citaţi, ceea ce denotă
prezenţa unor condiţii favorabile pentru apariţia lor (purpura trombocitopenică, anemia
hemolitică microsferocitară moştenită şi, într-o proporţie mai mică, limfogranulomatoza). În
cazul purpurei trombocitopenice, frecvenţa SA a constituit 31%, adică 14 din 45 cazuri: în 6 din
ele – cîte o SA, iar în 8 – mai mult de una (1 pacient avea 13 SA) [37]. Frecvenţa medie de
detectare a SA constituie 10-15% [20, 25, 49]. Splinele suplimentare se întâlnesc mai frecvent la
copii decât la maturi, iar în funcţie de sex – mai des la bărbaţi decât la femei. Densitatea absolută
a splinelor accesorii scade odată cu vârsta. De această părere sunt autorii, care au depistat spline
suplimentare în 4,6% din cazuri, îndeosebi la copii mici (în 7 cazuri din 17) [60].
Dimensiunile SA depistate variază în parametri largi – de la foarte mici până la câţiva cm
în diametru. În 75% din cazuri splinele suplimentare au dimensiuni de la 1 până la 2 cm. Există
şi cazuri când SA are aceleaşi dimensiuni ca şi splina principală, iar uneori chiar o depăşeşte
[51]. Trei SA, una dintre care era o splină fluctuantă supradimensională, au fost găsite la o fetiţă
de 5 anişori [21]. Mishin I. (2004) a găsit o SA cu dimensiunile de 4,6-5,3 cm la un bolnav după
splenectomie.
Кургузов О.П., Козлов С.В. (2002) consideră că, de obicei, splinele suplimentare sunt
localizate în hilul splinei, în ligamentul gastrolienal şi splenocolic, în omentul mare (mai mult de
75% din cazurile cercetate). În timpul laparoscopiei, prin cercetarea cu ultrasunet sau cu
tomografie computerizată au fost detectate SA cu dimensiuni mai mici de 2 cm situate lângă
splina principală [1, 2, 9, 16, 33, 44].
Corelaţiile topografice intime ale primordiilor pancreasului şi splinei explică localizarea
frecventă a SA în corpul pancreasului şi lateral, posterior sau superior faţa de coada lui [22, 35].
Weiand G., Mangold G. (2003), Meyer T., Maier M. (2007) consideră că SA sunt localizate în
coada pancreasului în 1-2% din cazuri, iar Hayward I., Mindelzun R.E.(1992) – în 16%.
Kaniklides C., Wester T. (1999) au depistat la o fetiţă de 5 ani pancreasul scurt cu trei SA în
regiunea cozii. Una dintre spline avea dimensiuni considerabile şi un picioruş lung.
SA se depistează şi în porţiunea stângă a scrotului, în ovare, în grosimea labiei genitale
mari, în pelvis [7, 6, 52]. La localizarea intrascrotală, SA poate fi amplasată în apropierea
testiculului, contopindu-se cu tunica vaginală şi cu epididimul [15]. Uneori, SA este tratată greşit
– ca o tumoare a testiculului sau a epididimului – şi se efectuează o intervenţie chirurgicală
neadecvată. Sunt descrise şi cazuri neobişnuite de amplasare a SA. Ohta H., Kohno K. (1999) au
urmărit un pacient cu hernie diafragmatică, conţinutul căreia constituia o splină suplimentară cu
o porţiune a omentului mare. O altă variantă de localizare a SA este spaţiul retroperitoneal.
Servadio Y., Leibovitch I. (1994 ) descriu SA în fosa renală stângă, asemănătoare unei boli a
organelor uropoietice. Atingând anumite dimensiuni, organul suplimentar a determinat apariţia
unor dureri de diferită intensitate în regiunea lombară stângă şi în jumătatea stângă a
abdomenului.
SA pot fi multiple sau singulare. Сорокин А.П., Полянкин Н.Я. (1989) descriu trei SA
situate în regiunea hilului lienal, între foiţele ligamentului gastrolienal şi extremitatea anterioară
a splinei. Cea mai voluminoasă, localizată la extremitatea anterioară, avea un peduncul vascular
lung. În cadrul unei intervenţii chirurgicale, s-a depistat la o pacientă de 11 ani, pe lângă cea
principală, numeroase SA (până la 10), cu diametrul de la 3 până la 5 cm, localizate în
ligamentul gastrolienal şi spaţiul retroperitoneal [58]. La acest copil, stomacul ocupa o poziţie
inversă, fiind deplasat spre dreapta de linia mediană.
Material şi metode Anatomia variabilităţii individuale, în funcţie de vârstă şi sex, a arterei
lienale, a plexului lienal, precum şi a splinei a fost studiată pe 68 de cadavre umane prin metoda
de disecţie macro-microscopică fină, propusă de В. П. Воробьев şi Б. З. Перлин.
90
Pentru stabilirea frecvenţei splinei accesorii în aspect clinic, au fost analizate 257 de
tomograme în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic în Domeniul Medicinii de Urgenţă. Rezultatele
au fost analizate prin metode statistice, în funcţie de particularităţile de vârstă şi sexul
pacienţilor, şi prelucrate cu ajutorul programei Excel. Au fost calculaţi parametrii de răspândire a
structurii şi raportul lor, iar veridicitatea rezultatelor a fost bazată pe calcularea criteriului tstudent par.
Rezultate şi discuţii
În continuare prezentăm cîteva cazuri de SA.
1.Între foiţele ligamentului frenicolienal a fost depistată o SA cu următoarele dimensiuni: 3,5 x
2,5 x 0,5 cm (lungimea, lăţimea şi grosimea), cu parametrii organului principal de: 11,0 x 7,5
x 1,2 cm. Vascularizarea organului principal se realiza printr-o ramură independentă, care se
desprindea de la artera segmentară superioară – ramura arterei lienale. Diametrul vasului
arterial al splinei suplimentare corespundea diametrului arterei segmentare.
2. SA avea dimensiunile unei alune şi era localizată în ţesutul adipos al cozii pancreasului, iar
dimensiunile organului principal erau de 12,0 x 8,0 x 4,0 cm. Vasul arterial care o alimenta,
reprezenta un ram al arterei polare anterioare a arterei lienale. Diametrul arterei SA era egal
cu diametrul arterei polare anterioare. La ieşire, vena SA se unea cu vena polară inferioară a
splinei materne şi se revărsa în vena splenică. Inervaţia SA era asigurată de fibre şi fascicule
nervoase din plexurile pancreatic şi lienal.
3.Splina suplimentară avea dimensiunile unui bob şi era suspendată de un peduncul lung.
Organul era localizat lângă polul anterior al splinei materne, care avea următoarele
dimensiuni: 13,5 x 10,0 x 4,2 cm. Vascularizarea organului se realiza suplimentar printr-un
vas independent – ramura arterei lienale. Până la hilul SA, artera se ramifica în două vase,
care, împreună cu fasciculele nervoase ale plexului lienal, intrau în parenchimul organului.
Din splina suplimentară ieşea un vas venos, care, înainte de a se vărsa în vena splenică, se
bifurca.
4.SA era localizată pe faţa posterioară a ligamentului gastrolienal şi avea demensiunile
3,0×2,5×1,8 cm, parametrii organului principal constituind 10,2 x 7,0 x 2,2 cm. Acest organ
suplimentar era vascularizat de o ramură independentă a arterei lobare posterioare, el fiind
inervat de ramuri ale plexului lienal. Vena splinei suplimentare în cauză se vărsa în vena
lobară posterioară a venei lienale.
5. SA, cu dimensiunile de 2,2 x 1,8 x 0,6 cm şi formă rotundă, era situată în ligamentul
frenicolienal. Splina principală avea parametrii de 20,0 x 10,0 x 3,5 cm. Splina suplimentară
era vascularizată de ramura arterei lobare anterioare. Din organ ieşea un vas venos, care se
vărsa în vena lobară – ramură a venei lienale. Vasele erau însoţite de nervii plexului lienal.
6. SA era situată în ţesutul adipos al ligamentului gastrolienal. Organul avea peduncul lung,
dimensiunile 2,0 x 1,5 x 0,5 cm şi era situat la polul posterior al splinei materne, cu parametrii
de 19,0 x 9,3 x 2,8 cm. Vasul arterial al splinei suplimentare se ramifica de la artera lobară
posterioară – ramură a arterei lienale. Vena în cauză se vărsa în vena lobară posterioară.
Organul suplimentar era inervat de ramuri ale plexului lienal.
Prin aspectul său exterior şi culoare, SA seamănă cu cea maternă. La depistarea organului
adăugător, autorii, prin cercetări histologice, au constatat prezenţa capsulei, trabeculelor şi
foliculilor cu arterele lor centrale, care se ramificau în vase mai mici. În majoritatea cazurilor,
SA se uneşte, printr-un peduncul de o lungime mai mare sau mai mică, cu structurile anatomice
din preajmă sau cu splina principală, prin intermediul căreia se realizează vascularizarea şi
inervaţia ei. Vascularizarea SA e posibilă atât din artera lienală, cât şi din alte surse. În cazul
localizării SA în pancreas, ea are mai mulţi pedunculi vasculari, care o alimentează (Se Hyung
Kim, Jeong Min Lee, 2008).
Din cele 68 de macropreparate studiate prin metoda de disecţie macroscopică 26
(38,2±9,53%) au fost de sex feminin şi 42 (61,8±7,49%) de sex masculin (<0,05). La femei, SA
a fost depistată în 4 cazuri (22,7%), iar la bărbaţi – în 2 (4,8%).
91
Preparatele luate de la femei au fost repartizate în funcţie de vârstă: 36-55 ani – 26,9% (7
cazuri), 56-74 ani – 50,0% (13 cazuri), 79-90 de ani – 23,1% (6 cazuri). Este necesar de
menţionat că SA (n=4) a fost depistată numai în grupa 56-74 ani.
Cea mai mare parte a macropreparatelor luate de la bărbaţi (52,4%; 22 cazuri) sunt din
grupa de vârstă 36-60 ani, între care 1 preparat cu SA. Partea pentru grupa de vârstă 61-74 ani
constituie 19,0 % (8 cazuri), din care 1 cu SA, şi 16,7% (7 cazuri) – în grupa de vârstă 75-90 ani.
Cota-parte în structura macropreparatelor de la bărbaţi de până la vârsta de 35 ani (5
cazuri): câte 2,4% – nou-născuţi şi tineri de 17-21 ani; 7,1% – tineri de 22-35 ani.
Analiza statistică a frecvenţei cazurilor de SA a fost efectuată în baza tomografiei
computerizate. Rezultatele obţinute au fost analizate în funcţie de particularităţile de vârstă şi
sex. Tomografia computerizată a organelor cavităţii abdominale a depistat SA la 79 din 257 de
pacienţi: 4 aveau câte 2 SA, iar 2 – câte 3. Frecvenţa SA este de 30,7±2,88% din cazuri.
5,10%
2,50%
1 splină
2 spline
3 spline
92,40%
\
Fig.1. Structura pacienţilor în funcţie de numărul splinelor accesorii (%).
Cota SA în funcţie de sex: la bărbaţi – 57,0%, la femei – 43,0%. Au fost stabilite diferenţe
statistice semnificative (p<0,001) în funcţie de sex în grupele de vârstă VIII1 şi IX. În grupa IX
SA la femei se întâlnesc de 4 ori mai des decât la bărbaţi (tab.1).
Tabelul 1
Frecvenţa splinelor accesorii în funcţie de sex
Grupele de vârstă
VII
VIII1
VIII2
IX
X
Abs.
1
9
26
5
4
Bărbaţi, n=45
P±ES%
2,2±1,65
20,0±4,50
57,8±5,56
11,1±3,53
8,9±3,20
Abs.
15
14
5
Femei, n=34
P±ES%
44,1±5,59
41,2±5,54
14,7±3,98
t
p
1,33 >0,05
4,44 <0,001
1,73 >0,05
4,56 <0,001
1,1 >0,05
Notă*: Repartizarea materialului investigat conform perioadelor ontogenezei are la bază
periodizarea de vârstă, adoptată la simpozionul Institutului de Fiziologie de vârstă al AŞP
URSS (după А.А. Маркосян, 1969; С.Б. Тихвинский, С.В. Хрущёв, 1991, şi cea propusă de
R.Robacki (citat după Ştefaneţ M. et al., 2000); femei: VII – 16-20 ani; VIII1 – 21-35 ani;
VIII2 – 36-55; IX – 56-74 ani; X – 75-90 ani; bărbaţi: VII – 17-21 ani; VIII1 – 22-35 ani; VIII2
– 36-60; IX – 61-74 ani; X – 75-90 ani.
Localizarea şi dimensiunile SA sunt diferite. În hilul splinei cu dimensiunile de 13,27 х
3,77 сm s-a depistat SA de formă rotundă (2,38 х 3,0 см). SA de formă alungită şi cu
dimensiunile de 1,7 х 2,1 сm era localizată lângă polul posterior al splinei (6,96 х 3,59 см).
În 2 cazuri au fost depistate câte 3 SA, localizate lângă polul anterior al splinei, cu
dimensiunile de 2,6х1,97 сm; 2,45х1,94 сm; 2,54х2,03 сm. Splina maternă avea dimensiunile
10,62х4,18 сm.
92
SA de dimensiuni mici nu prezintă devieri mari de la normă şi, într-un număr împunător de
cercetări, sunt depistate ocazional – în timpul diferitor intervenţii chirurgicale sau al unor
examinări banale. Însă, dacă organul accesoriu atinge dimensiuni considerabile, el poate provocă
tulburări dispeptice, dureri în regiunea abdominală sau diferite complicaţii, care necesită
intervenţii chirurgicale. Simptomele clinice ale acestei anomalii pot fi cauzate şi de torsiunea
picioruşului vascular prea lung al splinei adăugătoare [11]. Aceasta redă un tablou asemănător
unui ,,abdomen acut” sau prezenţei în regiunea abdominală a unei ,,tumori” dureroase şi mobile
[8, 12, 18, 50, 53]. În unele cazuri, la palparea abdomenului pot fi detectate formaţiuni dureroase
în proiecţia SA torsionate [41]. În cazul picioruşului splinei lung există posibilitatea rotaţiei
inverse a organului, ceea ce în condiţiile rotirii de scurtă durată duce la dispariţia durerilor
provocate de dereglarea refluxului venos şi extensia capsulei SA (Dahlin L.B., Anagnostaki I.;
1995).
În urma dereglării circulaţiei, se dezvoltă infarctul SA [24]. În literatura de specialitate se
întâlnesc cazuri de rupere a capsulei SA torsionate, cu dezvoltarea hemoperitoneului (Padilla D.,
Ramiana J.M.; 1999; Coote J.M., Eyers P.S.; 1999). Ruperea spontană a SA face parte din
complicaţiile rare, care pot apărea drept răspuns la o traumatizare uşoară a abdomenului
(Richmond R., Humphrey P.; 1992).
Cauza sângerării poate fi exulcerarea SA amplasată în peretele organului cavitar, iar a
hemoragiei gastroduodenale – SA localizată în peretele treimii superioare a stomacului (Berthet
B., Palayadan A.; 1992).
Diagnosticarea SA efectuată la timp este necesară şi pentru a evita o laparotomie inutilă
[30, 31, 43, 49].
SA poate simula tumefierea glandei suprarenale, ficatului, stomacului sau intestinelor [19,
36, 46].
În funcţie de structura sa histologică şi angioarhitectonica organului principal, SA este
aptă, în anumite condiţii, de a efectua funcţii fiziologice, caracteristice unei spline normale. Ea
suportă unele schimbări patologice ca răspuns la expunerea unor factori patologici.
În opinia unor autori, SA intrapancreatice sunt neobişnuite totuşi [26, 27]. Recunoaşterea şi
diagnosticul imagistic confirmativ al acestor spline sunt importante pentru a evita o operaţie ce
nu este necesară (tumoare pancreatică suspectată). În cazul diagnosticului greşit, bolnavilor li se
efectuează pancreatomia distală cu extirparea splinei materne[4, 40, 48, 54]. Splina accesorie se
detectează numai la cercetarea histologică a macropreparatului [3, 47].
În SA intrapancreatică pot apărea chisturi limfoepiteliale şi, mai rar, epidermoide [14].
Ambele tipuri de chisturi se depistează la persoane de peste 30 de ani şi, de regulă, sunt
localizate la coada pancreasului. Sasou S., Nakamura S. (1999) au comunicat despre o bolnavă
de 49 de ani, la care a fost depistat un chist epitelial în SA intrapancreatică şi unul de structură
analogică – în splina maternă. Despre o mulţime de chisturi epiteliale ale SA cu dimensiuni de
2,3x2,1 cm, localizate la coada pancreasului, scriu Tang X., Tanaka Y. (1994), iar chisturile
epidermoide ale SA, localizate la coada pancreasului, sunt descrise de Tsutsumi S., Kojiama T.
(2000); Horibe Y., Murakami M. (2001); Sonomura T., Kataoka S. (2002); Yokomizo H.,
Hifumi M. (2002), Kanazava H., Kamiya J. (2004); Kuriyama N., Sekoguchi T. (2006). Un
bolnav cu două chisturi de diferită structură histologică, localizate în SA intrapancreatică (unul
era epidermal, iar altul – limfoepitelial) a fost consultat de Tateyama H. (1998).
Deseori, SA nu sunt importante clinic, dar bolile hematologice le pot afecta. Ele au un rol
important în dezvoltarea recidivelor unor boli hematologice, care au fost tratate cu ajutorul
splenectomiei. SA neextirpată la splenectomie pe viitor hipertrofiază şi constituie cauza
principală a aceloraşi simptome clinice de până la operaţie. Cazurile apariţiei trombocitopeniei
sunt datorate creşterii SA [10, 29, 55]. În trei cazuri din 16 (19%) a fost depistată restabilirea
bolilor hematologice din cauza creşterii SA (Mooris K.T., Horvath K.D.; 1999).
Diagnosticarea SA întâmpină anumite greutăţi. Drept confirmare este faptul că bolnavii cu
SA deseori sunt operaţi cu suspiciune la tumoare malignă, din cauza lipsei simptomelor clinice
patognomonice ale SA, dar şi a cunoştinţelor insuficiente ale multor medici practicieni în
93
examinarea unor asemenea bolnavi. Diagnosticarea SA a devenit posibilă abia după
implementarea pe larg în practica clinică a ultrasonografiei, tomografiei computerizate şi
scintigrafiei [14].
În baza analizei surselor bibliografice şi a cazurilor depistate de noi, constatăm că
necunoaşterea localizărilor atipice ale ramurilor arterei splenice, precum şi prezenţa ramurilor ei
adăugătoare, poate duce la lezarea lor accidentală în timpul operaţiilor pe organ, cu apariţia
complicaţiilor postoperatorii. De regulă, SA corespund, prin structura histologică şi
angioarhitectura lor, splinei. Ele sunt capabile, în anumite condiţii, să exercite funcţii fiziologice,
proprii splinei materne. Luând în consideraţie variantele dezvoltării ontogenetice ale splinei,
putem constata că SA poate fi tratată ca un segment aparte al splinei materne, iar sistemele ei
nervos şi vascular ca o unitate structural-funcţională separată la nivel macromicroscopic [57].
Concluzii
Mai des SA se întâlnesc în regiunea hilului splinei, în ligamentele gastrolienal şi
frenicolienal sau lângă pancreas. SA sunt vascularizate prin ramurile arterei lienale, iar inervaţia
are loc prin nervii plexurilor lienal şi pancreatic. La femei (grupa IX), SA se întâlnesc de 4 ori
mai des decât la bărbaţi.
Bibliografie
1. Barawi M., Bekal P., Gress F. Accessory spleen: a potential cause of misdiagnosis at EUS.
Gastrointest Endosc. 2000 Dec.; 52(6): 769-72.
2. Bertolotto M., Gioulis E., Ricci C. Ultrasound and Doppler features of accessory spleens and
splenic grafts. Br J Radiol. 1998 Jun.; 71(846): 595-600.
3. Choi S.K., Ahn S.I., Hong K.C. et al. A case of epidermoid cyst of the intrapancreatic
accessory spleen. J Korean Med Sci 2000; 15(5): 589 – 592.
4. Churei H., Inoue H., Nakajo M. Intrapancreatic accessory spleen: case report. Abdom
Imaging. 1998 Mar.-Apr.; 23(2): 191-3.
5. Coote J.M., Eyers P.S., Walker A., Intraabdominal bleeding caused by spontaneous rupture
of an accessory spleen: the CT findings. Clin Radiol 1999; 54: 689-91.
6. Cowles R.A., Lazar E.L. Symptomatic pelvic accessory spleen. Am J Surg. 2007 Aug.;
194(2): 225-6.
7. Dodds W.J., Taylor A.J., Erickson S.I. Accessory spleen. AJR, 1990, 155, 805 – 810.
8. Gardikis S, Pitiakoudis M, Sigalas I. Infraction of an accessory spleen presenting as acute
abdomen in a neonate. Eur J Pediatr Surg. 2005 Jun; 15(3): 203-5.
9. Gigot J.F., Jamar F., Ferrant A. Inadequate detection of accessory spleens and splenosis with
laparoscopic splenectomy. A shortcoming of the laparoscopic approach in hematologic
diseases. Surg Endosc. 1998 Feb.; 12(2): 101-106.
10. Godeau B, Bierling P. Persistence of accessory spleen after splenectomy for auto-immune
trombocytopenic purpura: apropos of 2 cases. Rev Med Interne. 1991 Ian-Feb; 12(1): 28-30.
11. Grinbaum R, Zamir O, Fields S. Torsion of an accessory spleen. Abdom Imaging. 2006 JanFeb;31(1):110-2.Epub 2005 Nov 28.
12. d,Halluin G, Menard J, Dessard P. Torsion of the accessory spleen: an atypical etiology for
acute abdomen. Gynecol Obstet Fertil. 2001 Nov; 29(11): 821-3.
13. Hayward I., Mindelzun R.E., Jeffrey R.B. Intrapancreatic accessory spleen mimicking
pancreatic mass on CT. J Comput Assist Tomogr. 1992 Nov.-Dec.; 16(6): 984-5.
14. Se Hyung Kim, Jeong Min Lee, Joon Koo Han. Intrapancreatic Accessory Spleen: Findings
on MR Imaging, CT, US and Scintigraphy, and the PathologicAnalysis. Korean J Radiol
2008;9:162-174.
15. Heimbach D., Wirth M., Muller J. Ectopic splenic tissue in connection withtestis. Urologe A
1991; 30 (2): 92-93.
94
16. von Herbay A., Vogt C., Häussinger D. The ultrasound contrast agent levovist helps with the
differentiation between accessory spleen and lymph nodes in the splenic hilum: a pilot
study. Z Gastroenterol. 2004 Oct.; 42(10): 1109-15.
17. Horibe Y, Murakami M, Yamao K. Epithelial inclusion cyst (epidermoid cyst) formation
with epithelioid cell granuloma in an intrapancreatic accessory spleen. Pathol Int. 2001
Jan;51(1):50-4.
18. Impellizzeri P., Montalto A.S. Accessory spleen torsion: rare cause of acute abdomen in
children and review of literature. Pediatric Surgery. 2009, 44, E15-E18.
19. Izzo L., Caputo M., Galati G. Intrapancreatic accessory spleen: imaging features. Liver Int.
2004; 24: 216-217.
20. Kanazawa H, Kamiya J, Nagino M. Epidermoid cyst in an intrapancreatic accessory spleen:
a case report. J Hepatobiliary Pancerat Surg. 2004; 11(1): 61-3.
21. Kaniklides C., Wester T., Olsen L. Accessory wandering spleen associated with short
pancreas. A pediatric case report. Acta Radiol. 1999 Jan.; 40(1): 104-6.
22. Kim SH, Lee JM, Lee JY Contrast-enhanced sonography of intrapancreatic accessory
spleen in six patients. AJR Am J Roentgenol. 2007 Feb;188(2):422-8.
23. Kuriyama N, Sekoguchi T, Saegusa S. A case of an epithelial cyst arising in the
intrapancreatic accessory spleen. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2006
Dec;103(12):1391-6.
24. Mendi R., Abramson L.P., Pillai S.B. Evolution of the CT imaging findings of accessory
spleen infarction. Pediatr Radiol. 2006, 36(12): 1319-22. Epub 2006 Oct. 3.
25. Meyer T., Maier M., Holler S. Intrapancreatic accessory spleen: a defferential diagnosis of
pancreatic tumour. Zentralbl Chir. 2007 Feb.; 132 (1): 73-6.
26. Meyer-Rochow G.Y., Gifford A.J., Samra J.S. Intrapancreatic splenunculus. Am J Surg.
2007 Jul.; 194(1): 75-6.
27. Ming-Jen Chen, Ming-Jen Huang, Wen-Hsing Chang Ultrasonography of splenic
abnormalies. World J. Gastroenterol. 2005, 11(26): 4061-4066.
28. Mishin I., Ghidirim G. Accessory splenectomy with gastroesophagea devascularization for
recurrent hypersplenism and refractory bleeding varices in a patient with liver cirrhosis:
report of a case. Surg Today. 2004, 34: 1044-48.
29. Mishin I. Residual Accessory Spleen after Splenectomy in Liver Cirrhosis with Portal
Hypertension. Romania Journal of Gastroenterology September 2004 V13,3,269-70.
30. Miyayama S., Matsui O., Yamamoto T. Intrapancreatic accessory spleen: evaluation by CT
arteriography. Abdom Imaging. 2003 Nov.-Dec.; 28(6): 862-5.
31. Mizrahi D., Ernst O., Leteurtre E. Intrapancreatic accessory spleen. X-ray computed
tomographic and MRI imaging. J Radiol. 1997 Feb.; 78(2): 145-7.
32. Morris KT, Horvath KD, Jobe BA. Laparascopic management of accessory spleens in
immune trombocytopenic purpura. Surg Endosc. 1999 May; 13(5): 520-2.
33. Mortelé K.J., Mortelé B., Silverman S.G. CT features of the accessory spleen. AJR Am J
Roentgenol. 2004 Dec.; 183(6): 1653-7.
34. Ohta H., Kohno K., Kojima N. et al. A case of diaphragm hernia containing accessory
spleen and great omentum detected by Tc-99 m ptytate scintigraphy. Ann Nucl Med. 1999,
13, 5, 347-9.
35. Ota T., Ono S. Intrapancreatic accessory spleen: diagnosis using contrast enhanced
ultrasound. Br J Radiol. 2004 Feb;77(914):148-9.
36. Orlando R., Lumachi F., Lirussi F. Congenital anomalies of the spleen mimicking
hematological disorders and solid tumors: a single-center experience of 2650 consecutive
diagnostic laparoscopies. Anticancer Res. 2005 Nov.-Dec.; 25 (6C): 4385-88.
37. Phom H., Kumar A., Tripathi M. Comparative evaluation of Tc-99m-heat-denatured RBC
and TC-99m-anti-D lgG opsonized RBC spleen planar and SPECT scintigraphy in the
detection of accessory spleen in postsplenectomy patients with chronic idiopathic
thrombocytopenic purpura. Clin Nucl Med. 2004 Jul.; 29(7): 403-9.
95
38. Rivero E., Monari J., Marguez D. Accessory spleen: compensating hypertrophy after of
splenectomy. A case report. G E N. 1995 Apr.-Jun.; 49(2): 153-6.
39. Sasou S, Nakamura S, Inomata M. Epithelial splenic cysts in an intrapancreatic accessory
spleen and spleen. Pathol Int. 1999 Dec; 49(12):1078-83.
40. Sels J.P., Wouters R.M., Lamers R. Pitfall of the accessory spleen. Neth J Med. 2000; 56(4):
153-8.
41. Seo T., Ito T., Wantanabe Y.Torsion of an accessory spleen presenting as an acute abdomen
with an inflammatory mass. Pediat Radiol 1994; 24(7): 532 – 534.
42. Servadio Y., Leibovitch I., Apter S. Symptomatic heterotopic splenic tissue in the left renal
fossa. Eur Urol. 1994; 25(2):174-6.
43. Sonomura T, Kataoka S, Chikugo T, Epidermoid cyst originating from an intrapancreatic
accessory spleen. Abdom Imaging. 2002 Sep-Oct;27(5):560-2.
44. Stanek A., Stefaniak T., Makarewicz W. Accessory spleens: preoperative diagnostics
limitations and operational strategy in laparoscopic approach to splenectomy in idiopathic
thrombocytopenic purpura patients. Langenbecks Arch Surg. 2005 Feb.; 390(1): 47-51.
45. Tang X, Tanaka Y, Tsutsumi Y. Epithelial inclusion cysts in an intrapancreatic accessory
spleen. Pathol Int. 1994 Aug;44(8):652-4.
46. Tsuchiya N., Sato R., Shimoda N. An accessory spleen mimicking a nonfunctional adrenal
tumor: a potential in the diagnosis of a left adrenal tumor. Urol Int. 2000;65(4),226-8.
47. Tsutsumi S, Kojima T, Fukai Y. Epidermoid cyst of an intrapancreatic accessory spleen- a
case report. Hepatogastroenterology. 2000 Sep-Oct;47(35):1462-4.
48. Tozbikian G., Bloomston M., Stevens R. Accessory spleen presenting as a mass in the tail of
the pancreas. Ann Diagn Pathol. 2007 Aug.; 11(4): 277-81.
49. Uchiyama S., Chijiiwa K., Hiyoshi M. Intrapancreatic Accessory Spleen Mimicking
Endocrine Tumor of the Pancreas: Case Report and Review of the Literature. J Gastrointest
Surg. 2007 Oct.10; ( Epub ahead of print).
50. Valls C, Monès L, Gumà A. Torsion of a wandering accessory spleen: CT findings. Abdom
Imaging. 1998 Mar-Apr; 23(2): 194-5.
51. Vassilopoulos P.P., Apostolikas N. G., Papajoloy I. The acessory spleen one case report.
Acta Chir. Scand 1990; 156: 655 – 658.
52. Vural M, Kacar S, Koşar U, Altin L. Symptomatic wandering accessory spleen in the pelvis:
sonographic findings. J Clin Ultrasound. 1999 Nov-Dec;27(9):534-6.
53. Wacha M., Danis J., Wayand W. Laparascopic resection of an accessory spleen in a patient
with chronic lower abdominal pain. Surg Endosc. 2002, Aug; 16(8): 1242-1243.
54. Weiand G., Mangold G. Accessory spleen in the pancreatic tail – a pathology of ectopic
splenic tissue. Chirurg. 2003 Dec.; 74(12): 1170-7.
55. Woo J.H., Park S.H., Park Y.K. Postsplenectomy recurrence of thrombocytopenia with an
accessory spleen. Korean J Intern Med. 2004 Sep; 19(3): 199-201.
56. Yokomizo H, Hifumi M, Yamane T. Epidermoid cyst of an accessory spleen at the
pancreatic tail: diagnostic value of MRI. Abdom Imaging. 2002 Sep-Oct; 27(5):557-9.
57. Авакян Ф.В. Нервы добавочной селезенки человека. Макромикроскопическая
анатомия нервной системы. Сборник научных трудов Харьковского мединститута.
1991, 24-26.
58. Доронин В.Ф., Кальная Т.В. Заворот селезёнки при обратном положении желудка у
ребёнка 11 лет. Детская хирургия, 1999, 4, 50 – 51
59. Кургузов О.П., Козлов С.В., Боровиков И.С. Врождённая добавочная селезёнка.
Хирургия, 2002, 1, 68 – 73.
60. Сорокин А.П., Полянкин Н.Я. Клиническая морфология селезёнки М. 1989, 160c.
96
PARTICULARITĂŢILE REGIONALE ALE VASCULARIZAŢIEI AORTEI
TORACICE
Tamara Hacina
Catedra Anatomia Omului UMF “Nicolae Testemiţanu”
Summary
Regional Peculiarities of the thoracic aorta vascularization
Blood-supply to different divisions of the thoracic aorta was examined, which increased in
the recent years interest for clinicians. A study was undertaken to identify peculiarities of the
aorta vascularization with applied clinical significance.
Rezumat
A fost examinată vascularizarea diferitelor porţiuni ale aortei toracice, ce prezintă în ultimii
ani un interes deosebit pentru clinicieni. A fost efectuată o investigaţie pentru a identifica
particularităţile vascularizatiei aortei ce au semnificaţie clinică aplicată.
Actualitatea
A devenit deja o realitate obiectivă posibilitatea de a acorda un ajutor eficient bolnavilor cu
diverse forme ale patologiei vasculare. Numărul pacienţilor în diverse ţări ale lumii care necesită
intervenţii chirurgicale pe cord şi aortă este în continuă creştere. Pentru medicii există problema
de a reduce complicaţiile postoperatorii ce, din păcate, mai sunt destul de frecvente. O
complicaţie imprevizibilă, cum este paraplegia, poate apărea după repararea coarctaţiei de aortă
şi a disectiei aortale, toracotomia (de exemplu, lobectomie, pneumoectomie), chirurgie valvulară,
transplantarea cordului şi by-passul coronarian. Cercetătorii au observat o incidenţă a
complicaţiilor de 4% la 80%, în funcţie de complexitatea procedurii chirurgicale respective şi de
modificările vascularizării măduvei spinării. În legătură cu dezvoltarea chirurgiei toracale, pe
parcursul ultimului deceniu, clinicienii din mai multe ţări pun problema necesităţii de a studia
mai detaliat aparatul vasculonervos al aortei. Chirurgia reparativă vasculară (efectuarea
bypassului coronar şi cardiopulmonar,a aloplasticii şi a heteroplasticii aortei), chirurgia
mediastinului, efectuarea spondilectomiei sunt unele dintre realizările remarcabile din secolul
XX. Specialiştii din domeniul cardiochirurgiei depun mari eforturi pentru profilaxia şi stoparea
progresării aneurismelor şi a disecţiilor aortale, deşi aceştea deocamdată nu sunt efective. Fără a
dispune datele complexe cu privire la particularităţile regionale ale structurii macro- şi
microscopice a aparatului vascular al aortei, efectul scontat este zădarnic. Dezvoltarea chirurgiei
cordului şi a vaselor sangvine trezeşte, pe bună dreptate, un interes deosebit faţă de
caracteristicile macro- şi microvascularizaţiei regionale ale aortei.
Tematica abordată este de actualitate şi vine să completeze lipsa de informaţii din literatura
de specialitate referitoare la modul de interpretare a bazelor morfologice ale unor probleme
clinice.
Obiectivele
1) a desfăşura o cercetare complexă a aparatului vascular al porţiunilor aortei toracice, sub
aspectul morfofuncţional, în conformitate cu cerinţele medicinii clinice;
3) a contribui la identificarea locurilor optime pentru miniaccesul pe aorta toracală şi a facilita
obţinerea şi aplicarea metodelor efective de tratament al anevrismelor aortice.
Materiale şi metode
Materialul de studiu include 27 de complexe mediastinale umane ale persoanelor ce diferă ca
sex şi vîrstă, cel mult 24 de ore după deces. Prin intermediul metodei de injectare şi coloraţia cu
reactivul Schiff, s-a examinat aspectul macro-microscopic al vasa vasorum aortei.
97
Rezultatele şi discuţii
Fig.1. Sursele de
dezvoltare a
porţiunilor aortei
toracice:
A – trunchiul
arterial; B – sacul
aortal; C – arcul
aortal IV; D – aorta
dorsală.
Lucrarea de faţă abordează integral,
totodată, totodată multilateral a specificitatea
vascularizaţiei aortei toracice. Particularităţile
morfologice regionale ale surselor de
vascularizare ale aortei sunt determinate atît de
complexitatea dezvoltării
acestui organ
(existenţa mai multor surse de dezvoltare, fig.1),
cît şi de diverse condiţii hemodinamice de-a
lungul ei. Astfel, porţiunea bulbară a aortei
ascendente, ce e un derivat al
trunchiului arterial, este vascularizată de arterele
coronare; porţiunea ei tubulară şi, în mare parte, arcul
aortal, derivatele sacului aortal sunt vascularizate de
ramurile trunchiului brachiocefalic şi vasa vasorum
internae; partea concavă a arcului, ce se dezvoltă din
arcul aortal IV este alimentată de ramurile bronchiale şi
mediastinale ale aortei; iar porţiunea distală a arcului şi
zona aortei toracice descendente, derivatele aortei
dorsale sunt înzestrate de arterele intercostale.
În 85% de cazuri, la baza valvulelor valvei
semilunare aortale se localizează arterele arcuate, ce
pornesc de la ambele artere coronare (fig. 2).
Pentru a obţine rezultate mai exacte, am efectuat
Fig.2. Arterele arcuate la baza valvei
injectarea cu soluţie de jelatină prin trunchiul
aortale semilunare (a).
brahiocefalic, aplicînd apoi coloraţia preparatelor cu
reactivul Schiff. Îmbinarea acestor metode ne-a permis să completăm lista de surse vasculare. În
felul acesta, au fost depistate sursele de vascularizaţie ce nu sunt descrise în literatura de
specialitate – participarea vasa vasorum internae în vascularizarea aortei ascendente. Aceste vase
penetrează faţa luminală a porţiunii concave a aortei ascendente mai sus de localizarea plicii
adipoase, străbat media aortală, apoi se ramifică în adventicea. Numărul acestor vase şi
caracterul ramificării lor variază individual, deşi se observă că în toate cazurile, cel puţin o
ramură cu un diametru mai mare, capătă traiectul oblic, se îndreaptă spre plica adipoasă, unde
trece prin centrul paraganglionului. Fireşte, asemenea
corelaţii topografice asigură în cel mai efectiv mod
hemorecepţia. La nivelul depunerilor mai masive ale
ţesutului adipos, ramificaţiile acestui vas participă la
formarea anastomozelor cu sursele vasculare ascendente
şi descendente, constituind o reţea capilară bogată.
Avîndu-şi originea de la aortă, fiind cu presiunea
sangvină înaltă, vasa vasorum internae prezintă un factor
de risc pentru hemoragii postoperatorii, în cazul lezării
lor. Pînă la momentul actual, tehnica introducerii canulei
şi a instalării circulaţiei extracorporale în efectuarea
bypassului prevede înlăturarea plicii pentru a înlesni
accesul.
Prezintă interes vasele sangvine cu traiectul sinuos
Fig.3. Aspectul ramurilor
atît la nivelul ortei ascendente, cît şi în arcul aortal,
arterelor coronare la nivelul
inclusiv la persoanele sănătoase, care au decedat subit în
aortei ascendente în maladia
rezultatul traumatismului. Acest fapt, probabil, este cauzat
ischemică a cordului .
de presiunea sangvină înaltă şi de undele pulsative
98
pronunţate ale pereţilor aortali. Modificările traiectului
ramurilor arterelor coronare ce vascularizează aorta
ascendentă la persoanele cu boli ischemice ale cordului
se caracterizează prin intercalarea segmentelor dilatate
cu cele îngustate (fig.3).
Dacă traiectul surselor vasculare ale aortei
ascendente, cu excepţia vasa vasorum internae, este
orientat de-a lungul axei vasului, la nivelul arcului, în
special în porţiunea ei convexă, atunci vasele sangvine
formează multiple anse şi inele alungite, predominant
în aceeaşi direcţie (fig.4).
Un alt aspect căruia, după părerea noastră, merită
să i se acorde o atenţie mai mare, este existenţa zonelor
aortei toracice, ce sunt mai slab vascularizate, fără
anastomozarea surselor vasculare. Acest fapt prezintă
interes din punc de vedere practic. Comparînd datele
Fig.4. Ansele vasculare în
statistice despre localizarea mai frecventă a aneurismelor
adventicea arcului aortal.
disecante ale aortei cu localizarea zonelor sus-numite, e
lesne a observa că ele coincid. Deci, aceastea sunt zone de
trecere al aortei ascendente în arcul aortal şi a arcului în
aorta descendentă. Actualmente, cînd există primele
rezultate experimentale în creşterea vaselor limfatice şi
tratamentul elefantismului, putem presupune că
cunoştinţele despre particularităţile regionale sus-numite în
vascularizarea aortei pot fi de real folos pentru
perspectivele medicinii în profilaxia aneurismelor
disecante ale aortei, datorită unei injecţii în aceste zone de
risc.
În ultimii ani, cînd chirurgia toracală a atins
performanţe neimaginate acum 15-20 de ani, tot mai
frecvent se pune accentul pe diminuarea complicaţiilor
postoperatorii, efectuîndu-se intervenţiile chirurgicale prin
intermediul unui miniacces. Din această perspectivă, pot fi
utile unele date obţinute de noi cu referire la vascularizarea
aortei descendete toracale. Folosind coloraţia preparatelor
cu reactivul Schiff, am observat că ramurile arterelor
intercostale ce se îndreaptă spre aortă, în afară de
anastomozele pe verticală, localizate longitudinal pe
marginile aortei din dreapta şi din stînga, formează
anastomozele orizontale segmentare de diametrul mare
(fig.5). Pe faţa posterioară n-au fost depistate anastomoze
similare. Respectiv, dacă pe aortă toracică trebuie efectuată
incizia, apoi pe faţa anterioară - orizontal, cea ce nu este
necesar pe faţa posterioară a aortei.
Aşadar, putem coinchide că aspectele morfologice ce
mai înainte, în secolul XX, nu prezentau un interes practic,
Fig.5. Anastomozele vasculare
şi conexiunile nervoase
vădit, acum au un rol deosebit pentru a înţelege fiziologia şi
contralaterale pe faţa
patologia aortei, în profilaxia, alegerea şi aplicarea metodelor
anterioară a aortei toracice .
de tratament al maladiilor ei.
99
Concluzii
1) Existenţa numeroaselor surse în literatura de specialitate despre vascularizaţia aortei nu ne
permite să afirmăm că s-a epuizat cîmpul de cercetare al morfologilor în ceea ce priveşte
acest aspect.
2) Investigaţiile urmează să fie urgentate, amplificate, aprofundate, iar rezultatele lor
implementate în activitatea practică a clinicienilor.
Bibliografie
1. Clarke JA. An x-ray microscopic study of the development of the vasa vasorum in the human
foetal aorta and pulmonary trunk. Acta Anat (Basel). 1966;63(1):55-70.
2. Dimitrios Angourasa, Dimitrios P. Sokolisa, Theodosios Dosiosa, Nikolaos
Kostomitsopoulosa, Harisios Boudoulasb, Gregorios Skalkeasa, Panagiotis E. Karayannacosa.
Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta:
implications for the pathogenesis of aortic dissection Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:468473
3. McMahon CJ, Ravekes WJ, Smith EO, Denfield SW, Pignatelli RH, Altman CA, Ayres NA.
Risk factors for neo-aortic root enlargement and aortic regurgitation following arterial switch
operation. Pediatr Cardiol. 2004 Jul-Aug;25(4):329-35.
4. Nakayama T. Vasa vasorum with special reference to the aorta and their development.Î
Okajimas Folia Anat Jpn. 1956 Sep;28(1-6):365-76.
5. Parke WW. The vasa vasorum of the ascending aorta and pulmonary trunk and their
coronary-extracardiac relationships. Am Heart J. 1970, Dec.80(6):802-10.
6. Schlighter J., Harris R. The vascularization of aorta. American Journal of the Medical
Sciences: December 1949 - Volume 218 - Issue 6 - ppg 610&hyhen;615
7. Smetana H. Vasa nutritia der aorta. Virch Arch Pathol Anat Physiol Klin Med, 1930,
174:170-187. Virchows Archiv ,Volume 274, Number 1, 170-187.
8. Stefanadis C, Vlachopoulos C, Karayannacos P, Boudoulas H, Stratos C, Filippides T,
Agapitos M, Toutouzas P. Effect of vasa vasorum flow on structure and function of the aorta
in experimental animals. Circulation. 1995 May 15;91(10):2669-78.
9. Yildiz, Ali; Gur, Mustafa; Yilmaz, Remzi; Demirbag, Recep The association of elasticity
indexes of ascending aorta and the presence and the severity of coronary artery disease.
Coronary Artery Disease: August 2008 - Volume 19 - Issue 5 - pp 311-317.
10. Кузьмина-Преградова А.В. Об артериальном снабжении начального отдела аорты.
АГЭ, 1953, т.30, в.1, стр. 39-44.
MODALITĂŢI DE STIMULARE A ANGIOGENEZEI ÎN ISCHEMIA
EXPERIMENTALĂ A MEMBRULUI INFERIOR
Sergiu Vişnevschi, Viorel Nacu
Catedra Anatomie Topografică şi Chirurgie Operatorie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Laboratorul Inginerie tisulară şi culturi celulare
Summary
Angiogenesis stimulation modalities in experimental ischemia of the lower limb
Obstructive arterial diseases of different etiologies remain a significant cause of surgical
and medical hospital treatment. The number of performed classic surgery is a continuous falling.
Due to the development of efficient techniques involving gene or stem cell therapy could be the
most promising treatment methods in severe lower limb ischemia.
100
Rezumat
Arteriopatiile obstructive de toate etiologiile rămân procentual la un număr important de
cazuri internate şi tratate în clinicele chirurgicale şi medicale. Numărul de intervenţii chirurgicale
clasice este în continuă scădere, datorită dezvoltării a unor tehnici relativ eficiente, cum ar fi:
terapia genică şi terapia cu celule progenitoare, care este una din cele mai promiţătoare metode
de tratament al ischemiei critice ale membrelor pelviene.
Actualitatea
Conform materialelor Comitetului European de conciliere, ischemia critică a membrelor
inferioare se întâlneşte la 500-1000 de pacienţi pe an dintr-un milion. Problema tratării complexe
de ischemie cronică a membrelor inferioare este una dintre cele mai complexe în angiologia şi
chirurgia vasculară. Ischemia severă a membrelor inferioare este rezultatul final al bolii arteriale
ocluzive, în cele mai multe cazuri fiind determinată de ateroscleroză [1]. Consecinţă a
sindromului de ischemiei cronică a membrelor inferioare este ischemia critica care reprezintă o
manifestare a bolii arteriale periferice, pacienţii cu dureri cronice tipice la nivelul membrelor
inferioare (mai ales pe timp de noapte), cu tulburări trofice cum ar fi ulcere ischemice şi
gangrena, şi claudicaţia intermitentă pe o distanţă de mai puţin de 30 m. Termenul de "ischemie
critică a membrelor" (critical limb ischemia) prima dată a fost introdus de P.R.F Bell, în 1982.
Autorul l-a introdus pentru a descrie un grup de pacienţi cu dureri în repaus, ulcerări trofice şi
necroză distală. Acest termen este utilizat în cazurile când aceste simptome persistă o perioadă
mai mult de 2 săptămîni.
Simptomele subiective, care apar lent şi progresiv, de obicei în următoarea ordine:
oboseala la mers, parestezii în gambă sau gleznă, claudicaţia intermitentă. Apariţia acestor
simptome se datorează reducerii debitului arterial, prin obliterarea incompletă a arterelor. Debitul
este suficient pentru asigurarea nutriţiei ţesuturilor în repaos, dar insuficient pentru necesităţile
crescute în timpul efortului. Ischemia cronică se accentuează considerabil la effort, durere
spontană de repaus, care apare mai târziu, precedînd de obicei instalarea gangrenei. Acest
fenomen apare când obliterarea arterială este aproape totală si când cantitatea de sînge care vine
la ţesuturi este atât de mică, încât nu pot fi satisfacute necesităţile de oxigen nici în repaus.
Durerea este difuză, atroce, cu exacerbări nocturne, refractara la tratament. Prognosticul
nefavorabil pentru pacient al acestei boli, este asociat cu un risc înalt de amputare sau
dezvoltarea unor accidente vasculare fatale. În literatura de specialitate, prognosticul ischemiei
cronice, este comparat cu prognosticul pacienţilor cu tumori maligne. Aproximativ 25% dintre
pacienţii cu acest diagnostic mor, iar 30% necesită o amputare la nivel proximal în perioada de
un an de la stabilirea diagnosticului [2, 3]. Obiectivele tratamentului ischemiei cronice a
membrelor inferioare este: ameliorarea durerii ischemice, vindecarea ulcerelor, de a creşte
activitatea pacientului, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prognosticul favorabil pe termen lung cu
privire la rezultatul primar - supravieţuire fără amputarea. Măsură necesară pentru a atinge aceste
obiective este de revascularizare. Posibilitatea de obţinere a acestei măsuri depinde de gradul şi
amploarea bolii arteriale [4].
Actualmente metodele alternative metodelor tradiţionale de tratament sunt: terapia
genică şi terapia cu celule progenitoare, care are la baza inocularea acestui tip de celule în
ţesuturilor afectate pentru a stimula procesele vitale şi înlocuirea celulelor devitalizate cu celule
tinere care ulterior declanşează- angiogeneza. Angiogeneza (in limba greacă - angiogenesis)
reprezintă formarea de noi vase pornind de la vasele existente şi joacă un rol important atât in
aportul de substanţe nutritive cît şi a factorilor de creştere. Procesul se desfăşoară atât in timpul
embriogenezei cât şi în remodelarea vasculară în perioada postnatală.
Angiogeneza reprezintă un proces multistadial care implică modificări la nivelul
matricei extracelulare, proliferarea celulelor endoteliale, migrarea şi diferenţierea acestora şi
formarea de noi capilare. În ultimii ani a devenit tot mai evident că formarea de noi vase este
rezultatul interacţiunii diferitelor molecule proangiogenice şi antiangiogenice, reprezentat de
factorii de creştere şi de unele componente ale matricei extracelulare.
101
Matricea extracelulară (MEC) şi membrana bazală (MB) constituie substratul natural de
la care celulele migrează, proliferează şi se diferenţiază in vivo. Studiile anterioare au contribuit
la elucidarea răspunsului celular sub influenţa MEC indicând abilitatea celulelor de a răspunde la
diferiţi factori de creştere şi diferenţiere. Acest răspuns, ce constă în variaţii de formă şi
orientare, este modulat de componentele MEC, care interacţionează cu receptori specifici ai
suprafeţei membranelor celulare – integrine. Au fost identificaţi un număr foarte mare de factori
implicaţi in diferite etape ale procesului de angiogeneză - distrugerea membranei bazale din jurul
vaselor preexistente, orientarea, mobilizarea, proliferarea şi diferenţierea de noi celule
endoteliale ce vor forma noi vase.
În principal aceşti factori sunt reprezentaţi de:
1. Citokine (polipeptide): VEGF (vascular endothelial growth factor) [5] , bFGF (basic fibroblast
growth factor) , TNF-α (tumour necrosis factor α), TGF-α şi –β (transforming growth factors
alpha and beta) [6, 7], EGF (epidemal growth factor), angiogenină, HGF (hepatocyte growth
factor), angiostatină, prostaglandine şi trombospondină.
2. Enzime: plasmina, heparina, trombina, hialuronidaze, colagenaze şi metalproteinaze
matriciale, timidinfosforilaza [8].
3. Componente ale matricei extracelulare: laminină, vitronectină, fibronectină, diferite tipuri de
colagen, proteoglicani, glicozaminoglicani [9].
4. Molecule pe suprafaţa celulară: uPAR (urokinase-type plasminogen activator receptor) ,
diferite selectine, factori tisulari, integrine de tip heterodimeric (α2β1, α5β1, αVβ3) [10].
Hipoxia reprezintă principalul stimul al „switch-ului” angiogenetic. HIF1α (hypoxiainducible factor 1α) este exprimat şi degradat, în mod normal, de tumori şi în condiţii hipoxice,
această proteină este stabilizată, inducând expresia anumitor gene, inclusiv VEGF. Gena von
Hippel-Lindau (VHL), responsabilă de supresia expresiei genice indusă de hipoxie, este adesea
mutată în celulele tumorale. Alţi determinanţi ai neovascularizaţiei sunt: pH-ul scăzut,
hipoglicemia, inflamaţia (cu producerea de ciclooxigenază-2 (COX2) şi prostaglandine). În
condiţii hipoxice, tumora produce şi eliberează multipli factori de creştere (VEGF, bFGF, PDGF,
TGF-β-1, PlGF, angiopoetina-2) pentru a iniţia şi regla angiogeneza. Aceşti factori
interacţionează cu receptori tirozinkinazici (RTK) de pe suprafaţa a multiple celule, incluzând
celulele endoteliale şi pericitele (celule din peretele vasului, distincte de celulele endoteliale şi
musculare, având rol de susţinere). În majoritatea situaţiilor, mai mulţi factori de creştere pot
interacţiona cu acelaşi RTK. Datorită acestei complexităţi, angiogeneza poate fi inhibată pe
multiple căi [11].
Vascular endothelial growth factor (VEGF) şi platelet-derived growth factor (PDGF) sunt
factori de creştere produşi de celulele tumorale şi joacă un rol esenţial în angiogeneză. Familia
VEGF cuprinde 5 membri notaţi de la A la E. Cel mai studiat este VEGF-A, cel mai puternic
stimulator al angiogenezei, inductor al proliferării celulelor endoteliale şi inhibitor al apoptozei.
Acţionează, în principal, în fazele iniţiale ale angiogenezei. Familia receptorilor VEGF
(VEGFR) are 3 componenţi: VEGFR-1, -2 şi -3. VEGFR-2 este receptorul predominant, implicat
în proliferarea şi migrarea celulară, inducând semnale de supravieţuire a celulelor endoteliale şi a
mugurilor vasculari. Blocarea VEGFR-2 induce apoptoza celulelor endoteliale. VEGFR-1 este
exprimat pe celulele endoteliale, participând la generarea de semnale intracelulare
proangiogenetice, pe macrofage, promovând inflamaţia, deci metastazarea şi pe celule tumorale,
generând semnale ce stimulează supravieţuirea acestora. Rolul proinflamator al VEGFR-1 a fost
incriminat şi în alte procese patologice, incluzând artrita cronică şi reumatoidă. VEGFR-3 induce
semnale care stimulează proliferarea şi creşterea vaselor limfatice, ceea ce poate amplifica
metastazarea ganglionară (locală) şi la distanţă. PDGFR-β induce semnale în pericite, semnale de
maturare, întreţinere şi supravieţuire a vaselor create. PDGFR-β este un receptor important cu rol
în iniţierea proliferării pericitelor şi în migrarea acestora spre vasele nou-formate [12].
Metode de stimulare a angiogenezei
Actualmente toate metodele de tratament au ca scop, restabilirea totală sau parţială, a
fluxului sanguin arterial spre segmentul afectat de ischemie cronică, cu ulterioara instalare a
102
proceselor metabolice normale ce corespund cerinţelor energetice ale ţesutrilor (în deosebi cel
muscular). Aceste metode pot fi calificate în felul următor:
1. Metode terapeutice (conservative)-esenţa acestor metode este de a restabili fluxul arterial cu
preparate farmcologice. Cele mai frecvent utilizate sunt: corecţia factorilor de risc; preparate
antiagregante plachetare şi preparate ce modifică proprietăţile reologice ale sîngelui la nivelul
circuitului capilar; preparate vasodilatatoare (derivaţi din prostaglandina E1).
2. Metode chirurgicale- includ tehnici clasice şi tehnici endovasculare. Cele clasice sunt
prezentate de: endarterectomiile-care reprezintă înlaturarea intimei vasculare impreuna cu placa
ateromatoasă, şi cu deblocarea circuitului pe segment distal; şunturile cu aplicarea protezelor
sintetice sau a autogrefelor; amputaţiile din nefericire idiferent de dezvoltarea tehnicilor
endovasculare, ele rămân ca ultimă instanţă la pacienţii cu leziuni ischemice ireversibile
(gangrene).
3. Metode cu utilizarea ingineriilor genice şi culturilor celulare. Terapia genică – factorul
(VEGF) este codificat de două gene alele, la expresia cărora are loc sinteza factorului de creştere
endotelială, şi respectiv controlul sintezei acestuia. Tehnica reprezintă izolarea acestor gene cu
introducerea ulterioară în model experimental.
4. Terapia celulară la moment este una din cele mai promiţătoare metode în tratamentul
ischemiei critice, prin administrarea celulelor progenitoare de provenienţă medulară celule
mature izolate, celule progenitoare embrionare,celule izolate din sângele periferic.
Celulele stem în terapia celulară care în ultimii ani, datorită succeselor obţinute în cercetările
fundamentale, care permit cultivarea diferitor tipuri de celule, se dezvoltă transplantarea celulară
nu numai sub aspectul cercetărilor fundamentale, dar şi sd aspectul utilizării lor în terapia unei
diversităţi considerabile de patologii [13, 14]. Este descrisă capacitatea celulelor osteomedulare
injectate în regiunea afectată a ţesutului muscular pentru promovarea procesului reparator.
Celulele sunt recoltate din maduva osoasă, transportate cu fluxul sanguin, traverseză peretele
vasului sanguin şi repară muşchiul afectat. S-a determinat ca o parte din celulele regeneratului
muscular conţin marcheri specifici ţesutului transplantat, indicând că celulele medulare
transplantate s-au dezvoltat în celule musculare [15].
Celule ombilico-placentare au capacitate majoră de a restabili practic integral sistemul
hematopoetic al pacientului. Cu toate că sângele ombilical conţine un număr mai mic de celule
stem comparativ cu măduva osoasă, calitatea grefei este superioară faţă de cea osteomedulară. În
aceste cazuri este nevoie de 10 ori mai puţine celule stem ombilicale pentru transplantare reuşită,
deoarece celulele ombilicale sunt mai tinere comparativ cu cele osteomedulare şi cele obţinute
din sîngele periferic.
Factori importanţi care au un rol semnificativ în tratamentul cu celule progenitoare sunt:
} Starea locală a ţesuturilor, stadiu clinic la care se află procesul. Este important de iniţiat
tratamentul la etapele când procesele sunt reversibile.
} Un alt element este metoda de administrare a grefelor celulare cea mai eficientă fiind calea
intramusculară şi administrarea pe traectul arterelor. Alte căi sunt intravenoasă şi intraarterială.
} Tipul
celulelor
utilizate
şi
capacitatea
angiogeneza(capilarogeneza)
şi
vasculogenetică(arteriogeneza) a acestora.
Concluzii
Angiogeneza este un exemplu perfect asupra modului în care cercetarea fundamentală şia transferat rezultatele în practica clinică ilustrând modul în care aceasta a contribuit la
substanţiale achiziţii terapeutice. Cunoaşterea proprietăţilor factorului de creştere VEGF tip-A
responsabil de angiogeneza vaselor sanguine, receptorilor îndeosebi VEGFR-2, PDGF care sunt
implicate în proliferarea şi migrarea celulară. Terpia cu celule progenitoare autologate reprezintă
o metodă de tratament al pacienţilor cu ischemie cronică sau chiar critică a membrelor inferioare
care nu au posibiltate de a efectua o intervenţie reconstructivă, sau au contraindicaţii pentru
aceasta.
103
Bibliografie
1. Hirsh A. T., Criquit M. H., Treat-Jacobson D., Regensteiner J. G., Creager M. A., Olin J.
W., et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care.
JAMA2001; 286, p.1317-1324.
2. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов
«Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». М.
2007, 112c.
3. Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией
нижних конечностей». М:. 2002; 40.c.
4. Trans Atlantic Inter–Society Consensus (TASC) on Management of Peripheral Arterial
Disease (PAD). J. Vasc. Surg. 2000; 31, p. 1–296.
5. Rosenbaum-Dekel Y., Fuchs A., Yakirevich E., et al. Nuclear localization of long-VEGF
is associated with hypoxia and tumor angiogenesis. Biochem Biophys Res Commun.
2005; 332(1), p. 271-178.
6. Manganini M., Maier J.A.M. Transforming Growth Factor β2 inhibition of Hepatocyte
Growth Factor-induced endothelial proliferation and migration. Oncogene. 2000; 19,
p.124-133.
7. Hasegawa Y., Takanashi S., Kanehira Y., et al. Transforming growth factor-beta1 level
correlates with angiogenesis, tumor progression, and prognosis in patients with non
small cell lung carcinoma. Cancer. 2001; 91(5), p. 964-971.
8. Mazurek A., Kuc P., Terlikowski S., Laudanski T. Evaluation of tumor angiogenesis and
thymidine phosphorylase tissue expression in patients with endometrial cancer.
Neoplasma.2006;53(3), p.242-246.
9. Yip G. W., Smollich M., Gotte M. Therapeutic value of glycosaminoglycans in cancer.
Mol Cancer Ther. 2006; 5(9), p. 2139-2148.
10. Nisato R.E., Tille J.C., Jonczyk A., Goodman S. L., Pepper M.S. Alpha beta 3 and alpha
beta 5 integrin antagonists inhibit angiogenesis in vitro. Angiogenesis. 2003; 6(2), p.105119.
11. McDonnell K., Wellstein A. Cancer metastasis. In: Chang AE, ed. Oncology - An
Evidence-Based Approach. New York, Springer, 2006, p. 244-272.
12. Miron L., Gafton B., Marinca M. Angiogeneza tumorală – inplicaţii în terapia
cancerului. Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, nr. 2, p.
13. Muschler G. F., Aspiration to obtain osteoblast progenitor cells from human bone
marrow:the influence of aspiration volume. JBJS Am., 1997, vol. 79, p. 223-232.
14. Papathanasopoulus A., Giannoudis P. V. Biological considerations of mesenchymal stem
cells and endothelial progenitor cells. Injury, Sept. 2008,vol.39, suppl 2, p. 21-32.
15. Muschler G. F., Nakamato C., Griffith L. G. Engeneering principles of clinical cell-based
tissue engineering. J Bone Joint surg Am., 2004; 86, p.1541-1558.
DENSITATEA VASCULARĂ ŞI DISTRIBUŢIA VASELOR SANGUINE ÎN
NEOPLAZIA CERVIXULUI UTERIN (DUBLA IMUNOCOLORARE ANTICD31/ANTI-ACTINA MUŞCHIULUI NETED-ALPHA)
Lilian Şaptefraţi, Vitalie Mazuru, Valeriu David, Tatiana Globa, Lucian Rudico
Catedra Histologie, Citologie şi Embriologie
Summary
Divergent expression of endoglin and marker of proliferation Ki67 in the
benign and malign lesions of the uterine cervix
In this study we show, for the first time, application of double immunohistochemical stain
method using endothelial marker of high specificity (CD105) and marker of proliferation (Ki67),
104
applied on the formalin fixed and paraffin embedded neoplazic specimens of the uterine cervix.
This method represents high accuracy in functional status interpretation of the blood vessels.
Based on obtained results, we want to propose a hypothesis according which the activation and
proliferation of endothelial cells are distinctive processes in the precursor and malignant lesions
of the uterine cervix. Activation of endothelial cells is an early stage that predominates in the
cervical intracellular lesions of the uterine cervix, while the endothelial proliferation is observed
in blood vessels of the invasive carcinomas.
Rezumat
In acest studiu prezentăm pentru aplicarea metodei de dublă imunocolorare bazată pe un
marker endotelial de mare specificitate (CD31) şi un marker al peretelui vascular, pentru
identificarea celulelor musculare perivasculare sau a pericitelor (α-SMA), pe specimene
neoplazice de col uterin incluse în parafină. Această metodă este de o acurateţe superioară în
interpretarea statutului funcţional al vaselor sanguine tumorale. În baza rezultatelor obţinute,
putem concluziona că densitatea vaselor CD31 pozitive înregistrează o creştere liniară pe măsura
sporirii severităţii neoplaziei de col uterin. Odată cu progresia neoplaziei creşte ponderea vaselor
sanguine imature şi intermediare.
Introducere
În tumori, vasele sanguine se găsesc în stadii diferite de diferenţiere si maturare la un
moment dat, astfel că putem identifica trei tipuri de vase intratumorale, conform lui Gee M.S. şi
colab. (2003) [5]: 1) vase imature constituite din muguri de celule endoteliale, care se formează
din peretele vaselor funcţionale şi care nu sunt perfuzate, având o rată mare de proliferare.
Mugurii respectivi, fără lumen vizibil, pot fi reprezentaţi de celule endoteliale izolate pozitive
pentru CD31; 2) vase intermediare, care sunt mici şi perfuzate, dar nu au în constituţia peretelui
său pericite ori celule mussculare netede; 3) vase mature, care au un lumen larg şi perete subţire,
în care celulele endoteliale sunt în stare dormantă cu potenţial proliferativ minim – peretele
acestora conţine pericite şi rareori formează muguri endoteliali.
Vasele tumorale au arhitectură modificată, haotică: sunt neregulate, dilatate, tortuoase, se
termină adesea în “deget de mănuşă”. Diametrul acestora este variabil, atât în cadrul aceluiaşi
vas, cît şi de la un vas la altul. Vasele tumorale nu se diferenţiază definitiv în arteriole, capilare
sau venule, ci prezintă caractere mixte, comune tuturor celor trei tipuri. Endoteliul lor este
subţire, fenestrat, iar membrana bazală are o grosime variabilă [1]. Peretele vascular are aspect
de mozaic, fiind constituit din celule endoteliale mature, număr redus de celule endoteliale
progenitoare încorporate şi celule endoteliale slab interconectate. Includerea celulelor tumorale
în structurile vasculare tumorale este controversată. Nu este încă bine stabilit dacă acestea fac
parte din peretele vascular sau sunt doar în migrare spre lumenul vascular. Pericitele sunt absente
sau reduse numeric, fără de joncţiuni stabile cu celulele endoteliale [1]. Consecinţa acestei
eterogenităţi structurale a vaselor tumorale este hiperpermeabilitatea şi predispoziţia la
hemoragii. Fluxul sanguin prin aceste vase este încetinit, oscilant, cu tendinţă la stază.
Modificările morfofuncţionale ale vaselor tumorale, comparativ cu cele normale au ca substrat o
serie de particularităţi moleculare exprimate în toate structurile peretelui vascular.
Astfel, scopul acestei lucrări a fost studiul reţelei vasculare sanguine, a densităţii vasculare
şi tipurilor de vase raportată la severitatea neoplaziilor colului uterin.
Material şi metode
Specimenele şi procesarea primară. În studiul prezent au fost prelevate şi incluse biopsiile
ţintite din leziuni evidente macroscopic, materialul postoperator şi piesele de conizaţie.
Materialul colectat a fort prelucrat după tehnica histologică uzuală, fixat în formalină şi
incluzionat în parafină.
Histopatologie. Din fiecare bloc au fost efectuate secţiuni în serii cu grosimea de 3 μm
grosime. Secţiunile iniţiale au fost colorate cu metoda hematoxilină-eozină pentru diagnosticul
105
patologic şi stabilirea gradului de diferenţiere al tumorii. Leziunile au fost clasificate după cum
urmează: CIN1 (neoplazie cervicală intraepitealială 1) (n=17), CIN2 (n=11), CIN3 (n=7),
carcinom microinvaziv (n=10) şi carcinom invaziv (n=49). Cazurile control (n=5) au fost
reprezentate de specimenele normale rezultate în urma procedurii de biopsie.
Imunohistochimie. Pe secţiuni adiţionale a fost aplicată metoda de dublă imunocolorare,
pentru colocalizarea CD31 şi a actinei muşchi neted-alpha (α-SMA). În dubla imunocolorare am
folosit 2 anticorpi monoclonali: anti-CD31, clona JC70A pentru evidenţierea endoteliului vaselor
normale şi tumorale şi anticorpi anti-actină muşchi neted-alpha clona 1A4 pentru identificarea
celulelor musculare perivasculare sau a pericitelor. Sistemul de lucru Envision Doublestain
(DakoCytomation) a inclus anticorpi secundari anti-şoarece, -iepure şi –oaie, metoda HRP
(peroxidază) pentru CD31 şi AP (fosfatază alcalină) pentru actină. Produsul final de reacţie
pentru CD31 s-a colorat în brun cu DAB (celulele endoteliale), iar celulele musculare netede au
avut afinitate pentru Fast Red, colorându-se în roşu.
Particularitatea metodei a constat în utilizarea CD31 la o diluţie de 1:50 urmată de
reducerea timpului de incubare de la 12 ore la 40C, la 30 de minute la temperatura camerei, fără a
folosi un sistem de amplificare sau sistemele de tip Envision+ sau LSAB+. Contracolorarea
nucleară s-a realizat cu hematoxilină Lille modificată. Montarea s-a realizat în mediu apos, fără a
se realiza deshidratarea şi clarefierea uzuală în etanol absolut urmat de benzen din cauza
solubilităţii cromogenului Fast Red în alcool.
Interpretarea CD31 şi actină de muşchi neted. Cuantificarea tipurilor de vase a vizat vasele
peritumorale şi intratumorale, precum şi reacţia vasculară din zonele de inflamaţie şi invazie din
stroma adiacentă tumorii. Pentru studiul angiogenezei au fost utilizate două tipuri de metode –
calitativă şi cantitativă.
Metoda calitativă.
Această metodă presupune interpretarea corectă a secţiunilor colorate imunohistochimic.
Au fost luate în considerare în vederea numărării elementele delimitate de endoteliul pozitiv
pentru markerul CD31. Au fost numărate inclusiv grupurile celulare mici care nu formează
lumen.
Metoda cantitativă.
Pentru estimarea cantitativă a vaselor sanguine a fost utilizată metoda propusă de
Korkolopoulou P. şi col (2001) [6]. Conform acestei metode, pentru cuantificarea vaselor
sanguine este necesar de a respecta următoarele principii:
- se utilizează secţiuni colorate pentru CD31;
- prin examinare cu obiectiv ×10 şi ×40 se identifică ariile cu densitate maximă de
capilare şi vase mici;
- se alege câmpul microscopic ×20 cu densitatea cea mai mare;
- imaginea este captată cu cameră digitală şi stocată ca fişier JPEG (1550×1070pxl, 16,7
milioane culori, 24-bit);
- atunci când nu este evidentă o arie de maximă vascularizare, se aleg 2-4 câmpuri şi se
stochează microdensitatea vasculară;
- se ia în considerare doar câmpul cu vascularizaţie maximă;
- se exclud din interpretare ariile cu infiltrat abundent, necroze şi ulceraţii, dar sunt utile
pentru controlul intern al colorării celulelor endoteliale;
- celulele endoteliale izolate sau situate în grupuri mici se consideră vase individuale;
- nu se numără vasele cu perete muscular;
- variabilele care se includ în analiza statistică sunt valorile medii ale parametrilor;
- întreaga procedură trebuie să se desfăşoare fără cunoaşterea datelor clinico-patologice.
Clasificarea vaselor pozitive la anticorpii CD31 şi/sau actina de tip muşchi neted a
respectat criteriile descrise de Gee M.S. şi colab (2003) [5]. Aceşti autori au propus segregarea
vaselor tumorale în trei categorii, pe baza dimensiunii, perfuzării, proliferării celulelor
endoteliale şi prezenţei pericitelor:
106
- vase imature constituite din muguri de celule endoteliale, care se formează din peretele
vaselor funcţionale, nu sunt perfuzate şi au rata mare de proliferare; mugurii pot fi reprezentaţi
de celule endoteliale izolate, fără lumen vizibil, pozitive pentru CD31;
- vase intermediare, care sunt mici, perfuzate şi nu au în constituţia peretelui pericite sau
celule musculare netede;
- vase mature, care au un lumen larg şi perete subţire, în care celulele endoteliale sunt în
stare dormantă cu potenţial proliferativ minim, care în perete conţin pericite şi care rareori
formează muguri endoteliali.
Analiza statistică. A fost efectuată cu programul SPSS13-0, şi a inclus testul Chi pătrat şi
testul Student, valorile p<0.05, fiind considerate semnificative.
Rezultate
Specificitatea dublei imunocolorări anti-CD31/anti-actină de muşchi neted. Determinarea
CD31 a fost aleasă pentru imunocolorarea celulelor endoteliale, deoarece acest anticorp este
foarte sensibil şi este mai specific decât CD34. Controlul pozitiv intern pentru CD31a fost
reprezentat de reacţia pozitivă de la nivelul endoteliului arterelor din tunica fibromusculară a
colului, iar pentru actina de muşchi neted (α-SMA) – de reacţia pozitivă a miocitelor din tunica
musculară şi din peretele acestor artere. Produsul final de reacţie pentru CD31, celulele
endoteliale, s-a colorat în brun cu DAB, iar celulele musculare netede, cât şi pericitele fiind
pozitive pentru α-SMA, au avut afinitate la Fast Red, colorându-se în roşu sau roz. În
specimenele de ţesut normal produsul final al reacţiei pentru CD31 era exprimat la nivelul
tuturor domeniilor celulare ale celulelor endoteliale. Pe de altă parte, CD31 nu a fost exprimat
doar de celulele endoteliale ale vaselor sanguine ci şi de celulele din stratul superficial ale
epiteliului stratificat scuamos al exocolului, cât şi de unele celule solitare ale stromei. Actina de
muşchi neted, prezentă în celulele musculare netede şi pericite, s-a colorat în roşu sau roz.
Tipul şi distribuţia vaselor sanguine în cervixul uterin normal. În lamina proprie
superficială a cervixului normal predominau vasele patului microcirculator: arteriole, capilare şi
venule. Majoritatea absolută a acestor vase erau de tip matur, mult mai rar de tip intermediar.
Reţeaua de vase capilare era bine dezvoltată, în special în vecinătatea epiteliului exocolului, unde
intrau în componenţa papilelor conjunctive subepiteliale. În stroma profundă, vasele sanguine
aveau un lumen mai mare, numeric fiind mai puţine. Densitatea vaselor sanguine din stroma
cervixului uterin a fost 14,1±2,1 (Tab. 1).
Tabelul 1
Densitatea vaselor CD31+ din stroma conjunctivă
în cadrul progresiei neoplaziei de col uterin
Vase CD31+
Cazuri
control
(normă)
14,1±2,1
n=5
CIN1
CIN2
CIN3
15,4±1,2
n=17
19,8±1,5
n=11
31,1±3,5
n=7
Carcinom
microinvaziv
36,8±3,4
n=10
Carcinom
invaziv
49,2±4,7
n=49
Tipul şi distribuţia vaselor sanguine în leziunile precursoare. În CIN1, distribuţia şi
numărul vaselor sanguine nu se deosebea semnificativ de rezultatele obţinute în cervixul normal.
În CIN2, densitatea vaselor sanguine era puţin mai mare – 19,8±1,5, uneori erau depistate vase
sanguine de tip intermediar. O creştere semnificativă a numărului de vase sanguine a fost
constatată în cazurile cu CIN3. În materialul de la aceşti pacienţi am observat prezenţa
multiplelor vase sanguine cu o densitate de 31,1± 3,5, localizate la interfaţa stromei cu epiteliul
neoplazic. Prezintă interes faptul, că în aceste cazuri a sporit semnificativ ponderea de vase
sanguine de tip imatur şi intermediar.
Vasele sanguine în carcinoamele microinvazive şi franc invazive. Vasele sanguine în
carcinoamele microinvazive şi în carcinoamele franc invazive aveau un aspect diferit comparativ
cu vasele patului microcirculator din cervixul normal. Aceste vase aveau lumen diferit, traiect
107
sinuos, perete subţire, frecvent în peretele lor absentau pericitele. Reacţia pozitivă s-a înregistrat
atât în vasele peritumorale, cât şi în cele tumorale. Remarcăm, însă, că majoritatea vaselor
sanguine erau concentrate în ariile peritumorale. Peritumoral am observat două tipuri de vase
pozitive la CD31: vase mari cu lumen larg şi traiect sinuos, cu morfologie asemănătoare vaselor
limfatice şi vase cu lumen mediu sau mic. Atât vasele intratumorale, cât şi cele peritumorale
prezentau ocazional semnale imunohistochimice pentru ambii markeri utilizaţi.
Vasele peritumorale din imediata vecinătate a tumorii se ramificau în interiorul ţesutului
tumoral. Ramificaţiile intratumorale iniţiale au fost reprezentate de cordoane fără lumen
delimitate de celule endoteliale CD31 pozitive, care nu erau înconjurate de pericite α-SMA
pozitive. Celulele endoteliale izolate au predominat în aria tumorală, erau lipsite de lumen şi au
fost negative la imunoreacţia pentru actina de tip muşchi neted. Reacţia a avut intensitate sporită
şi constantă. Am observat de asemenea o distribuţie eterogenă a celulelor endoteliale izolate,
zonele cu densitate mare alternând cu arii tumorale cu rare celule pozitive la CD31. Forma
celulelor descrise anterior a fost variabilă, unele dintre ele prezentând prelungiri cu tendinţa de a
se răspândi în ţesutul tumoral.
În ariile de invazie a tumorii au fost decelate numeroase vase sanguine de tip imatur şi
intermediar. Remarcăm faptul că vasele cu fenotip CD31+/α-SMA+ formau ramificaţii în
direcţia ţesutului tumoral sub formă de cordoane de celule endoteliale CD31+ fără lumen.
Concomitent cu acest proces, am observat formarea vaselor sanguine intratumorale cu fenotip
CD31+/α-SMA-. În studiul prezent, am demonstrat că invazia vasculară a fost stabilită la
coloraţia cu hematoxilină-eozină în 27 cazuri din 59, iar pe secţiunile tratate imunohistochimic
cu CD31/α-SMA embolia cu celule tumorale a fost depistată doar în 17 cazuri. În cazurile
examinate am depistat emboli tumorali doar în vasele sanguine peritumorale, care au fost
identificate, drept vase sanguine de tip imatur şi intermediar.
În carcinoamele microinvazive, densitatea vaselor sanguine ale patului microcirculator a
fost 36,9±3,4. Similar cu cazurile de CIN3, aceste vase erau situate preponderent la interfaţa
stromei cu epiteliul neoplazic. Densitatea vaselor microcirculaţiei sanguine în carcinoamele
invazive a constituit 49,2±4,7, cele peritumorale predominând cantitativ. Datele despre
densitatea vaselor sanguine ale patului microcirculator în cadrul progresiei neoplaziei de col
uterin, cât şi despre tipul de vase sanguine în această patologie, sunt oglindite în tabelele 1-2.
Tabelul 2
Densitatea vaselor patului microcirculator CD31+ din stroma conjunctivă
în cadrul progresiei neoplaziei de col uterin conform clasificării tipurilor de vase
Diagnosticul histologic
Cazuri control (normă), n=5
CIN1, n=17
CIN2, n=11
CIN3, n=7
Carcinom microinvaziv, n=10
Carcinom invaziv, n=49
Vase imature
0,06±0,06
0,98±0,16
1,43±0,16
4,49±0,7
12,14±1,38
9,99±1,05
Vase intermediare
1,1±0,5
2,98±0,32
2,12±0,24
6,27±0,68
16,35±2,1
22,74±2,38
Vase mature
12,86±2,41
11,41±1,07
16,21±1,57
20,37±2,55
8,34±0,86
16,5±1,71
Datele obţinute atestă că pe măsura sporirii severităţii neoplaziei de col uterin creşte
ponderea vaselor sanguine imature şi intermediare (Tab. 2). Mai mult, această creştere are un
caracter liniar până la stadiul de carcinom microinvaziv scuamocelular. În cazurile de carcinom
invaziv scuamocelular al colului uterin ponderea vaselor mature devine mai mare, probabil, pe
contul instalării vascularizării tumorale. Corelaţie între gradul tumorii şi densitatea vaselor
patului microcirculator, conform datelor obţinute, nu a fost stabilită.
108
Discuţii
Fenotipul celulelor endoteliale din tumorile maligne este incomplet cunoscut, poate fi
eterogen de la un tip de tumoră la alta şi diferit de cel al celulelor endoteliale din vasele normale.
Se presupune că terapia antiangiogenică este mai eficientă în cazul vaselor imature tumorale. De
aceea, diferenţierea prin dublă imunocolorare a vaselor imature versus mature în tumori ar putea
constitui un pas obligatoriu în trierea pacienţilor cu răspuns favorabil la terapia antiangiogenică
şi implicit cu prognostic bun pe termen lung. Cele expuse mai sus constituie motivaţia studiului
realizat de noi. Astfel, am efectuat metoda de dublă imunocolorare pentru celulele endoteliale
din vasele tumorale şi a celulelor perivasculare pozitive la actina de tip muşchi neted drept
criteriu de diferenţiere a tipurilor de vase, urmărind distribuţia acestora în leziunile neoplazice de
col uterin. În vasele microcirculaţiei în procesul de angiogeneză sunt incluse în special două
tipuri de celule – celulele endoteliale şi pericitele. Mai mult, în vasele mari cooptate de către
tumoare, celulele musculare ale tunicii medii se transformă în pericite [3]. Celulele endoteliale
sunt „păzite” de către pericite, care facilitează menţinerea endoteliului în starea non-proliferativă
[4].
În rezultatul investigaţiilor efectuate am observat că în specimenele de ţesut normal de col
uterin vasele microcirculaţiei aveau un caracter matur, sau foarte rar intermediar. Pe măsura
sporirii severităţii neoplaziei de col uterin densitatea vaselor patului microcirculator, dar şi
imaturitatea vaselor sanguine sporea. În carcinoamele scuamocelulare franc invazive majoritatea
vaselor sanguine erau situate peritumoral. Frecvent, aceste vase formau ramificaţii intratumorale
α-SMA negative. Am remarcat numeroase celule endoteliale izolate dispuse intratumoral alături
de vase tumorale intermediare fără semnal pozitiv pentru markerul muscular al pericitelor.
Frecvent, de la cuiburi de astfel de celule porneau ramificaţii CD31+. Mai mult, am descris
formarea cordoanelor de celule CD31+/α-SMA- în ariile intratumorale şi în zonele de invazie a
tumorii. Astfel, procesul denumit angiogeneză tumorală, implică vasele capilare şi venulele
postcapilare din imediata vecinătate a tumorii, însă vasele nou formate sunt diferite structural şi
funcţional de cele preexistente.
Conform datelor obţinute, dubla imunocolorare CD31/α-SMA permite determinarea
procentului de vase mature şi imature din leziunea neoplazică de col uterin cu implicaţii
terapeutice şi prognostice importante. Peritumoral predomină vasele pozitive la ambii markeri, în
schimb intratumoral, aceste vase sunt foarte rare. Reacţia pozitivă pentru CD31 nu diferenţiază
vasele de neoformaţie de tip sanguin de cel limfatic.
Prezenţa numărului mare de celule endoteliale izolate şi a vaselor de tip imatur şi
intermediar în carcinoame ar putea reprezenta un factor de prognostic nefavorabil. Pentru agenţii
terapeutici cu selectivitate ridicată pentru celulele endoteliale activate, raportul între vasele cu
celule perivasculare şi celulele endoteliale izolate ar putea prezice răspunsul la tratamentul
antiangiogenic. Există date că endoteliocitele izolate din tumoare cresc independent de prezenţa
factorilor de proliferare endotelială, adică aceste celule obţin caractere ce le fac mai puţin
sensibile la terapia antiangiogenică [2].
1.
2.
Concluzii
Densitatea vaselor CD31 pozitive înregistrează o creştere liniară pe măsura sporirii
severităţii neoplaziei de col uterin. Odată cu progresia neoplaziei creşte ponderea vaselor
sanguine imature şi intermediare.
Nu toate vasele tumorale se găsesc în acelaşi stadiu de dezvoltare şi prezintă grade diferite
de maturare. Fenomenul de înmugurire este caracteristic vaselor imature CD31 pozitive/αSMA negative.
Bibliografie
1. Baluk P. et al. Abnormalities of basement membrane on blood vessels and endothelial
sprouts in tumors. In: Am J Pathol. 2003, vol. 163, nr. 5, p. 1801-1815.
2. Bicknell R. Targeting angiogenesis with monoclonal antibodies. In: Ann Oncol. 2006,
109
vol. 17, Suppl 10, p. x76-78.
3. Bikfalvi A. Angiogenesis: health and disease. In: Ann Oncol. 2006, vol. 17, Suppl. 10,
p. x65-70.
4. Folkman J., Shing Y. Angiogenesis. In: J Biol Chem. 1992, vol. 267, nr. 16, p. 1093110934.
5. Gee M.S. et al. Selective cytokine inhibitory drugs with enhanced antiangiogenic activity
control tumor growth through vascular inhibition. In: Cancer Res. 2003, vol. 63, nr. 23, p.
8073-8078.
6. Korkolopoulou P. et al. Morphometric microvascular characteristics predict prognosis in
superficial and invasive bladder cancer. In: Virchows Arch. 2001, vol. 438, nr. 6, p. 603611.
CARACTERISTICA SUBCLASELOR CELULELOR ENDOTELIALE IMPLICATE ÎN
ANGIOGENEZĂ LIMFANGIOGENEZĂ
Vitalie Mazuru, Lilian Şaptefraţi, Tatiana Globa, Valeriu David, Lucian Rudico
Catedra Histologie, Citologie şi Embriologie
Summary
Characteristic of endothelial cells subpopulations involved in the
angiogenesis and lymphangiogenesis
Filopodia have been identified on endothelial cells from the tip of the sprouting for half a
century, but the key role of these TIP cells in vessels branching have been identified in the past
few years. Recent studies have discriminated in addition to TIP cells that are responsible for
migration and leading the way, Stalk cells that trail behind the TIP, elongate the stalk, improve
intercellular junctions and lumen formation, and the most recently discovered Phalanx cells that
are the most quiescent and stabilize the branch, determining the tissue perfusion and
oxygenation. Discovering of these endothelial cells subpopulations allows better understanding
of angiogenesis, and its consequent clinical manipulating. In this paper, based on the most recent
achievements in the field, the authors give a brief phenotypical and physiological description of
each endothelial subpopulation convicted on vessels branching.
Rezumat
Filopodiile au fost identificate pe suprafaţa celulelor endoteliale de la frontul de înaintare
cu jumătate de secol în urmă, însă rolul acestor celule în ramificarea vasculară a fost stabilit doar
de câţiva ani. Studiile recente au identificat pe lângă celulele TIP, care sunt responsabile de
migrare, celule Stalk, responsbile de alungirea prin proliferare tulpinei endoteliale, formarea
joncţiunilor intercelulare şi lumenului, şi celule Falangiene, care sunt cele mai calme din punct
de vedere fiziologic, stabilizează ramura formată şi determină perfuzarea şi oxigenarea tisulară.
Descoperirea acestor subpopulaţii de celule endoteliale permite o mai bună înţelegere a
fenomenului de angiogeneză şi o mai bună manipulare clinică a ei, ulterior. În această lucrare,
autorii, în baza celor mai recente rezultate din literatură, fac o succintă descriere a fiecărei
subpopulaţii endoteliale în parte.
În ultimele decenii, angiogeneza ca şi fenomen fiziopatologic este studiată foarte intens,
fiind descrisă cu lux de amănunte importanţa sa în diverse stări fiziologice, dar şi patologice.
Încă în 1971, Folkman a expus o părere, care mai apoi a devenit dogmă – progresia tumorală este
angiogendependentă. De-a lungul anilor, în baza rezultatelor obţinute în studii experimentale şi
clinice, au fost elaborate o serie întreagă de preparate chimice potente de interveni la diferite
verigi ale lanţului patogenetic angiogen: factor de creştere, receptor, co-receptor. În pofida
acestor eforturi susţinute, rezultatele clinice nu s-au dovedit a fi cele scontate. Este bine cunoscut
110
faptul că vasele tumorale de neoformaţie nu sunt nişte structuri vasculare de tip terminal, ci
anastomozează abundent între ele, formând o reţea densă. La baza formării unei reţele vasculare
stă fenomenul de ramificare a vasului. Mecanismele ce determină şi reglează această ramificare
au început a fi înţelese şi intens studiate pe parcursul ultimelor 7-8 ani.
Un adevărat salt în domeniu l-a constituit identificarea câtorva tipuri specializate de celule
endoteliale (CE), fiecare un fenotip celular distinct, fiind importantă în formarea ramurii
vasculare – baza angiogenezei. Primele, şi cu siguranţă cele mai importante, sunt celulele TIP –
celulele „deschizătoare de cale”. Cu ajutorul filopodiilor sale, aceste celule recunosc şi răspund
la semnalele de ghidare din micromediul extracelular în acelaşi mod cum o face conul de creştere
în timpul neurogenezei [2]. Prin urmare, nu e de mirare că receptorii responsabili de creşterea
neuronală sunt implicaţi şi în angiogeneză [2,13].
Celulele „Stalk” se întind în spatele celulelor TIP şi sunt responsabile de elongarea tulpinii
endoteliale. Aceste celule proliferează, formează joncţiuni intercelulare, stabilesc relaţii cu
matricele extracelular şi formează lumenul.
Celulele „Falangă” (celulele falangiene) funcţional sunt cele calme CE. Ele tapetează vasul
din moment ce noua ramură vasculară este consolidată. Aceste celule formează un monostrat
celular neted, sunt aranjate în formă de falangă, sunt acoperite de pericite, sunt fixate între ele
prin joncţiuni strânse, localizate pe o membrană bazală groasă. Celulele falangiene sunt
implicate în optimizarea fluxului sangvin, perfuziei şi oxigenării tisulare [25].
Fiecare din aceste trei tipuri de CE are o menire strict definită în ramificarea vasculară.
Modul în care aceste celule acţionează depinde în mod particular de organizarea citoscheletului
lor. De exemplu, pentru ca o CE să migreze, e nevoie ca ea să formeze filopodii, lamelopodii şi
să-şi polarizeze citoscheletul actinic în direcţia migrării.
I. Celulele endoteliale „TIP”
În pofida faptului că prezenţa „apofizelor filiforme” din zona de vârf a creşterii endoteliale
a vaselor era cunoscută în creier mai bine de jumătate de secol, importanţa lor în alungirea şi
creşterea orientată a vasului (sprouting) a fost descifrată doar recent. Studiile clasice au arătat
prezenţa in vivo a CE „fără suturi” – celule endoteliale lipsite de zonula occludens şi adherens –
ceea ce a servit drept bază pentru formularea teoriei conform căreia ar exista mai multe tipuri de
CE (celulele trunculare cu lumen şi celulele TIP fără) în componenţa capilarului în creştere [43].
Studiile electronooptice au depistat prezenţa de filopodii în zona de proliferare a capilarului în
creştere [23].
La moment, TIP CE sunt descrise în numeroase modele de angiogeneză. Particularităţile
lor cheie sunt reprezentate de: localizarea lor în frontul de proliferare a vasului, polarizare înalt
exprimată, cât şi numeroase filopodii în contact intim cu componentele matricei extracelulare,
orientate spre stimulul angiogenic [11,31]. Aceste celule nu participă la formarea cavităţii
vasului nou-format, şi, cu mici excepţii, nu proliferează [1,44]. Ele posedă un fenotip molecular
specific, exprimând aşa markeri ca VEGFR-2, VEGFR-3, PDGF-BB, Unc5B, Dll4, NRP1 [12,
21,35,37,38]. Aceste celule detectează gradientele semnalelor de navigare şi integrează coduri
moleculare de combinare în direcţia migrării. Abilitatea lor de bază este formarea filopodiilor.
Rolul de bază al celulelor TIP este de „a naviga”, proces care obligă la o cercetare
minuţioasă a semnalelor din spaţiul interstiţial şi transformarea lor într-un proces dinamic de
adeziune (în frontul de proliferare) şi deadeziune (în spate), care, în final, determină migrarea
celulară. Pentru a îndeplini acest obiectiv celula TIP formează permanent lamelopodii şi filpodii.
Lameolopodiile structuri scurte asemănătoare cu o basma, localizate în imediata vecinătate
cu membrana celulară şi care conţine o bogată reţea actinică foarte ramificată. Filopodiile, însă,
sunt nişte protruziuni membranare foarte lungi, care conţin fascicule dense de actină
filamentoasă (F-actin), care la rândul său se extinde din zona lamelopodiei [14,24,29]. Ambele
structuri sunt extrem de dinamice, fiind generate în câteva minute după stimulare [7]. Atât
lamelopodiile, cât filopodiile sunt capabile de a cerceta ambianţa extracelulară, detectând
semnale de ghidare atractive sau repulsive. Un semnal atractiv va induce polimerizarea F-actinei
111
ce va duce la extinderea filopodiei, în timp ce semnal repulsiv va determina depolimerizarea
retrogradă a ei şi, implicit, retracţia filopodiei [14]. Filopodiile şi lamelopodiile formează puncte
focale de contact între citoschelet şi matricele extracelular [7]. Aceasta permite de a trage celula
spre respectivele puncte de ancorare.
Fibrele de F-actină sunt elongate la capătul pozitiv cu ajutorul proteinelor din familiile
Profilin, Ena/Vasp, Formin, care determină polimerizarea G-actinei în imediata vecinătate cu
membrana celulară. La capătul negativ, Cofilina depolimerizează şi scurtează filamentele de
actină [7]. Ramificarea F-actinei este mediată de către proteinele complexului ARP2/3 şi
proteinele familiei WASP. Miozina X grupează filamentele în creştere în fascicule, care sunt
intersectate de Fasceină [24].
Expresia VEGF in celulele TIP
Pe lângă VEGFR-2, în celulele mai sunt exprimaţi şi alţi receptori VEGF ca VEGFR-3 şi
NRP1. Pe parcursul dezvoltării, VEGFR-3 este expresat în toate tipurile de endoteliu, fiind mai
apoi restricţionat doar la celulele endoteliale limfatice [38]. Cu toate acestea, în endoteliul
vascular activat, expresia VEGFR-3 reapare, fiind mai specifică pentru zona filopodiilor din
frontul de sprouting [19,38]. Blocarea VEGFR-3 reduce numărul apofizelor celulare, a punctelor
de ramificare, cât şi capacitatea de proliferare a CE. VEGFR-2 induce expresia VEGFR-3 în
celulele TIP, în timp ce sistemul de semnalizare Notch o inhibă în elulele Stalk [38]. Ca şi în
cazul VEGFR-2, celulele TIP exprimă VEGFR-3 mai intens decât celulele Stalk. VEGFR-2 şi
VEGFR-3 sunt capabili de a forma heterodimeri, transmiţând semnale distincte faţă de cele
transduse de corespondenţii lor homodimerici [8]. Se pare că aceste forme heterodimerice sunt
implicate în funcţionarea celulelor TIP. VEGFR-3 mai reglează şi integritatea vasculară, cu toate
că nu încă cunoscut dacă acest efect este mediat prin celulele TIP sau cele Stalk [19].
NRP (Neuropilinele) funcţionează ca şi receptori endoteliali, fiind membre a două familii
de receptori – Sema3 şi VEGF [2,10]. În calitatea de VEGF receptori, NRP au un rol important
în dezvoltarea cardiovasculară şi angiogeneza tumorală [10]. Ambele Neuropiline, NRP1 şi
NRP2, sunt prezente în vasele ce se dezvoltă. Utilizarea anti-NRP1, pentru a bloca selectiv
VEGF şi nu Sema3, a arătat că Sema3 are un efect nesemnificativ în angiogeneza controlată de
axul patogenetic VEGF/NRP-1 [10]. Cu toate acestea, Sema3F este un inhibitor eficient
angiogenezei şi progresiei tumorale, şi a metastazării. Neuropilinele pot forma coreceptori cu
VEGFR-1, -2 şi -3, sau acţiona direct prin intermediul sinectinei [9]. Studiile genetice au arătat
că NRP1 şi sinectina reglează ramificarea vasculară [3]. În absenţa NRP1, vasele sangvine din
trunchiul cerebral al embrionului nu se ramifică [12]. Ramificarea şi fuzionarea vasculară
deficiente, sunt cauzate nu de absenţa filopodiilor în celulele TIP, ci de extinderea laterală
defectă a lor, mecanism crucial în formarea plexurilor vasculare datorită asigurării confluării
celulelor TIP. Cum NRP1 reglează activitatea filopodiilor din celulele TIP, şi îndeosebi extensia
lor laterală, urmează încă de a fi studiat.
Capacitatea de invazie a celulelor TIP
Sprouting-ul, fără de care angiogeneza nu poate avea loc, este un fenomen invaziv, care
necesită degradarea proteolitică a matricei extracelulare. CE TIP exprimă metaloproteinaze
matriceale, expresia cărora este determinată de compoziţia chimică a substanţei intercelulare ce
urmează a fi invadată. Metaloproteinaza 14 (MMP14) reglează angiogeneza şi se pare că este
indispensabilă formării canalelor de invazie de către CE [6,39,44]. Există multiple date care arată
că MMP14 este prezent pe versantul anterior al CE invadante, în timp ce expresia sa e inhibată
gradual în celulele Stalk în timpul maturării şi stabilizării vasculare ca rezultat al interacţiunilor
dintre endoteliocite şi pericite [44]. Rolul şi necesitatea metaloproteinazelor în ramificarea
vaselor poate varia. Într-adevăr, vasele sangvine adulte sunt înconjurate de o membrană bazală
groasă (bogată în colagen IV şi laminină), în timp ce pe parcursul angiogenezei embrionare ea
este foarte subţire sau chiar absentă. Acest lucru poate explica de ce pierderea expresiei MMP14
nu diminuează dezvoltarea vasculară embrionară. Aceste date sugerează faptul că degradarea
112
membranei bazale nu este fenomen obligator pentru ramificarea vasculară în embriogeneză, în
schimb e absolut necesară în angiogeneza postnatală.
Componentele matricei extracelulare sunt deseori utilizate de celulele TIP drept repere de
navigare [30]. De exemplu, integrinele induc modificări în citoschelet, Cofilina intensifică
migrarea celulară, iar în lipsa lamininei β1 sprouting-ul este deficitar [15]. Când vasele se
ramifică, CE TIP sunt expuse la alte componente ale matricei extracelulare decât cele prezente în
membrana bazală; unele din aceste molecule matriceale sunt capabile de a stimula sprouting-ul
[30].
II. Celulele endoteliale „Stalk”
Reprezintă a doua subclasă de celule endoteliale, care se localizează în spatele CE TIP.
Scopul lor este de a alungi, prin proliferare, tulpina de endoteliocite, de a forma lumen şi de a
conecta această ramură nou-formată la circulaţie [11,31]. Spre deosebire de celulele TIP, celulele
Stalk nu formează filopodii [11].
Celulele Stalk şi menţinerea integrităţii vasculare
Pentru alungirea tulpinii de CE, celulele Stalk trebuie să se dividă, să menţină contactul cu
celulele TIP din faţă, care înaintează în permanenţă, şi să formeze lumenul. Similar cu celulele
TIP, menţinerea fenotipului celulelor Stalk necesită restructurări ale citoscheletului. Cu toate
acestea, mecanismele moleculare responsabile de înaintarea celulelor Stalk după cele TIP, rămân
în mare parte un mister. VE-Caderina este importantă în menţinerea contactelor celulă-celulă, iar
absenţa ei duce la o migrare non-direcţionată, aleatorie a celulelor a celulelor ce nu mai sunt
conectate între ele [40]. Caderinele nu formează structuri fixe, rigide, ci mai degrabă sunt
implicate în reorganizarea citoscheletului prin aşa numita mişcare „flow-like” [17]. Când
celulele epiteliale se mişcă, aglomerări caderinice se formează rapid în zona din faţă (de
înaintare), în timp ce pe versanţii dorso-laterali sunt supuşi degradării. Sistemul de semnalizare
Wnt Nrarp indus, de asemenea este important în stabilizarea tulpinii şi prevenirea retracţiei CE
prin multiplicarea joncţiunilor intercelulare [28]. FGF (Factorul de Creştere al Fibroblastelor)
este şi el implicat în integritatea vasculară prin fortificarea punctelor de contact dintre CE [26].
Pe lângă mecanismul descris mai sus „pull”, care presupune tragerea celulelor Stalk din tulpina
endotelială de către celulele TIP de la frontul de invazie, sunt date foarte recente care pledează
pentru mecanismul „push”, de împingere, conform căruia celulele Stalk, care proliferează,
împing celulele TIP de la spate, mărind astfel ramura vasculară care se formează. În susţinerea
acestei teorii este adus argumentul că în absenţa factorului de secreţie vascular-specific EGFL7,
proteină componentă a matricei extracelulare secretată de celulele Stalk, endoteliocitele nouapărute se acumulează la baza tulpinii, determinând lărgirea ramificaţiei fără elongarea ei [34].
Celulele Stalk şi formarea lumenului
După iniţierea celulelor TIP şi elongarea tulpinii, ramura vasculară are nevoie de un lumen
pentru a fi conectată la circulaţie. Majoritatea conceptelor despre formarea lumenului au fost
create în baza experimentelor desfăşurate in vitro, studiind comportamentul CE în gel bi- şi
tridimensional [6]. În aceste metode s-a arătat că lumenogeneza este dependentă de formarea şi
fuziunea ulterioară a vacuolelor pinocitare intracelulare, fenomen caracteristic CE din tulpină,
adică celulelor Stalk. În cazul embrionilor de zebrafish, fuziunea intracelulară şi intercelulară a
acestor vacuole determină apariţia lumenului [16]. Cu toate acestea, studiile recente au arătat că
formarea lumenului la embrionii de zebrafish apare ca rezultat al aranjării CE în jurul lumenului
intercelular [1].
Formarea vacuolelor depinde de interacţiunea integrinelor cu matricele extracelular, în
timp ce fuziunea lor e condiţionată de rearanjarea microfilamentelor actinice şi microtubulilor
scheletului celular [6]. Vacuolele celulelor endoteliale sunt acumulate intracelular într-o manieră
polarizată – lângă centrozom [18]. Fuzionarea ulterioară a acestor vacuole este dirijată de
componentele căilor de semnalizare Rac1 şi Cdc42, care se localizează lângă membrana
113
vacuolară [6,18]. Cascada enzimatică, pornită la formarea lumenului, mai include factori proteici
din familiile WASP, PAK, proteine de polarizare şi protein-kinaza C. La moment nu este clar
elucidată implicarea factorilor din familia RhoA în lumenogeneză. La acţiunea directă a acestor
factori lumen nu se formează, dar inhibitorul proteic al ROCK, care este un membru al acestei
familiei, inhibă lumenogeneza. Mai mult ca atât, activarea Rho-A-GTP-azei endoteliale în CE cu
CCM2 inactivată (Cerebral Cavernous Malformations 2), generează modificări citoscheletice cu
inhibarea formării lumenului [42]. Odată ce lumenul a fost format, semnale activatorii adiţionale
determină CE să prolifereze, să crească, să-şi mărească, sau din contra, să-şi micşoreze
dimensiunile, modificând astfel dimensiunile lumenului nou-format. Asemenea efecte sunt
determinate de VEGF [31], Notch1 [33] şi laminină [15].
III Celulele endoteliale Falangiene
Odată ce ramura vasculară este formată, celulele endoteliale devin fiziologic „calme”, doar
0,01% din ele având capacitatea de a se divide mitotic la un adult sănătos. Funcţia de bază a
vaselor este de a asigura ţesuturile cu oxigen şi nutrienţi. Pentru a fi asigurată această funcţie,
vasul sangvin, ca şi structură morfologică, trebuie să fie menţinut într-o stare stabilă, în care CE
– componentele structurale cheie ale unui vas – să se afle în „tăcere funcţională”. Fluxul sangvin
este un factor important în menţinerea acestei „tăceri”, câteva molecule, ce determină acest
fenotip endotelial, au fost recent identificate cu ajutorul studiilor genetice. Într-adevăr, deleţia
genei endotelial-specifice PHD2 (prolyl-hzdroxylase domai-2) care este u8n sensor pentru
oxigen, duce la „normalizarea endotelială” a vaselor tumorale. În contrast cu vasele tumorale
neprelucrate (wild type tumor blood vessels), unde CE sunt hiperactivate, formează multiple
filopodii şi contacte intercelulare de tip ocludent, CE la şoarecii PHD2 haplodeficienţi erau
aranjate într-un monostrat bine organizat, arătând ca falangă greacă antică, de unde au şi primit
denumirea de celule falangiene. Modificarea CE tumorale în CE falangiene îmbunătăţeşte
perfuzia şi oxigenarea tumorii, astfel prevenind aproape complet metastazarea şi determinând
apariţia unui comportament mai puţin agresiv [25]. Prin urmare, odată cu pierderea activităţii
sensorului pentru oxigen (PHD2), CE ajustează forma lor pentru a îmbunătăţi transportul de
oxigen în cazul deficitului său.
Spre deosebire de celulele TIP, celulele falangiene formează un număr mai mic de filopodii
şi migrează mult mai slab la stimularea cu VEGF, în schimb prin multiplele joncţiuni celulăcelulă formează o barieră celulară strânsă. Ramificarea vasculară, bazată pe modelul TIP/Stalk,
sugerează că concentraţiile înalte de VEGF determină inducţia fenotipului migrator al CE TIP, în
timp ce concentraţiile medii ale aceluiaşi factor de creştere vor condiţiona inducţia fenotipului
proliferativ al celulelor Stalk. Modelele experimentale in vitro au arătat că lipsa stimulului
VEGF duce la dezintegrarea masivă a cordoanelor endoteliale, sugerând importanţa crucială a
concentraţiilor mici de VEGF în supravieţuirea CE „fiziologic calme” [20]. De asemenea, este
cunoscută importanţa moleculei de adeziune VE-Caderin în modificarea răspunsului CE la
stimularea VEGF, de la proliferare la calmare fiziologică şi supravieţuire [41]. Celulele
falangiene PHD2 haplodeficiente sunt mai calme datorită sintezei mărite de VE-Caderin şi sFlt1
care acţionează ca o capcană pentru VEGF, prevenind efectul lui de inducere asupra celulelor
TIP [25].
Recent au fost descrise mai multe căi moleculare implicate în calmarea şi supravieţuirea
CE. Activarea fosfatidilinozitol-3-kinazei şi protein kinazei B determină supravieţuirea CE ca
răspuns la activarea lor cu VEGF, FGF (Fibroblast Growth Factor), Ang1 (Angiopoietina 1), IGF
(Insulin-like Growth Factor) [26,22,4,27]. Mai mult ca atât, în CE calmate care exprimă VECaderin, Ang1 induce translocarea receptorului său – Tie2 – în contactele celulă-celulă cu
formarea complexelor homotipice transasociate Tie2-Tie2, care includ VEPP (Vascular
Endothelial Phosphotyrosine Phosphatase), lucru care duce la micşorarea permeabilităţii
paracelulare [32]. Mai mult ca atât, inhibarea receptorului pentru FGF duce la degradarea
integrităţii endoteliale cu dizolvarea joncţiunilor interendoteliale [26]. De asemenea, a fost
identificat rolul de calmare a CE de către BMP-9 (bone-morphogenetic protein) şi receptorul său
114
ALK1 [5]. Interacţiunea dintre TSP-1 şi TSP-2 (trombospondină) cu receptorul lor CD36,
transformă stimulii migratori şi proliferativi ai factorilor de creştere în semnale de supravieţuire
[36].
Concluzie
Clasificarea CE în cele trei grupe descrise mai sus, a fost făcută în baza studierii
mecanismului de ramificare vasculară. În pofida faptului că clasificarea dată a fost făcută
utilizând metode moderne, ea lasă un şir de întrebări neclare. De exemplu, sunt aceste tipuri de
CE fenotipic distincte capabile de a se transdiferenţia între ele, şi dacă da, atunci care sunt
determinantele moleculare ale acestei transdiferenţieri reciproce? Nivelul de expresie sau statutul
de activare al receptorilor membranari este relevant în clasificarea fenotipică a CE? Cum celulele
Stalk menţin contactul cu cele TIP şi reuşesc să nu se disperseze de ele în timpul migrării? Care
este fundamentul molecular al lumenogenezei? Cum se recunosc celulele TIP din două ramuri
diferite între ele pentru a fuziona şi a pune bazele unei reţelei vasculare? Este hipoxia un factor
codeterminant în diferenţierea fenotipică ulterioară a CE?
Toate aceste întrebări urmează a fi elucidate prin studii ulterioare, iar cunoştinţele obţinute
transpuse în practică.
Bibliografie
1. Blum Y, Belting HG, Ellertsdottir E, Herwig L, Luders F, Affolter M. Complex cell
rearrangements during intersegmental vessel sprouting and vessel fusion in the zebrafish
embryo. Dev Biol. 2008;316:312–322. 13
2. Carmeliet P, Tessier-Lavigne M. Common mechanisms of nerve and blood vessel wiring.
Nature. 2005;436:193–200. 2
3. Chittenden TW, Claes F, Lanahan AA, Autiero M, Palac RT, Tkachenko EV, Elfenbein
A, Ruiz de Almodovar C, Dedkov E, Tomanek R, Li W, Westmore M, Singh JP,
Horowitz A, Mulligan-Kehoe MJ, Moodie KL, Zhuang ZW, Carmeliet P, Simons M.
Selective regulation of arterial branching morphogenesis by synectin. Dev Cell.
2006;10:783–795. 46
4. Conti E, Carrozza C, Capoluongo E, Volpe M, Crea F, Zuppi C, Andreotti F. Insulin-like
growth factor-1 as a vascular protective factor. Circulation. 2004;110:2260 –2265. 93
5. David L, Mallet C, Keramidas M, Lamande N, Gasc JM, Dupuis-Girod S, Plauchu H,
Feige JJ, Bailly S. Bone morphogenetic protein-9 is a circulating vascular quiescence
factor. Circ Res. 2008;102:914 –922. 96
6. Davis GE, Bayless KJ, Mavila A. Molecular basis of endothelial cell morphogenesis in
three-dimensional extracellular matrices. Anatom Record. 2002;268:252–275. 33
7. Defilippi P, Olivo C, Venturino M, Dolce L, Silengo L, Tarone G. Actin cytoskeleton
organization in response to integrin-mediated adhesion. Microscopy Res Tech.
1999;47:67–78. 27
8. Dixelius J, Makinen T, Wirzenius M, Karkkainen MJ, Wernstedt C, Alitalo K, ClaessonWelsh L. Ligand-induced vascular endothelial growth factor receptor-3 (VEGFR-3)
heterodimerization with VEGFR-2 in primary lymphatic endothelial cells regulates
tyrosine phosphorylation sites. J Biol Chem. 2003;278:40973– 40979. 43
9. Favier B, Alam A, Barron P, Bonnin J, Laboudie P, Fons P, Mandron M, Herault JP,
Neufeld G, Savi P, Herbert JM, Bono F. Neuropilin-2 interacts with VEGFR-2 and
VEGFR-3 and promotes human endothelial cell survival and migration. Blood.
2006;108:1243–1250. 45
10. Geretti E, Shimizu A, Klagsbrun M. Neuropilin structure governs VEGF and semaphorin
binding and regulates angiogenesis. Angiogenesis. 2008;11:31–39. 44
11. Gerhardt H, Golding M, Fruttiger M, Ruhrberg C, Lundkvist A, Abramsson A, Jeltsch M,
Mitchell C, Alitalo K, Shima D, Betsholtz C. VEGF guides angiogenic sprouting
utilizing endothelial tip cell filopodia. J Cell Biol. 2003;161:1163–1177. 7
115
12. Gerhardt H, Ruhrberg C, Abramsson A, Fujisawa H, Shima D, Betsholtz C. Neuropilin-1
is required for endothelial tip cell guidance in the developing central nervous system. Dev
Dyn. 2004;231:503–509. 15
13. Horowitz A, Simons M. Branching morphogenesis. Circ Res. 2008;103: 784–795. 1
14. Huber AB, Kolodkin AL, Ginty DD, Cloutier JF. Signaling at the growth cone: ligandreceptor complexes and the control of axon growth and guidance. Annu Rev Neurosci.
2003;26:509 –563. 26
15. Jakobsson L, Domogatskaya A, Tryggvason K, Edgar D, Claesson-Welsh L. Laminin
deposition is dispensable for vasculogenesis but regulates blood vessel diameter
independent of flow. Faseb J.2008;22:1530 –1539. 61
16. Kamei M, Saunders WB, Bayless KJ, Dye L, Davis GE, Weinstein BM. Endothelial
tubes assemble from intracellular vacuoles in vivo. Nature. 2006;442:453– 456. 86
17. Kametani Y, Takeichi M. Basal-to-apical cadherin flow at cell junctions. Nat Cell Biol.
2007;9:92–98. 76
18. Koh W, Mahan RD, Davis GE. Cdc42- and Rac1-mediated endothelial lumen formation
requires Pak2, Pak4 and Par3, and PKC-dependent signaling. J Cell Sci. 2008;121:989 –
1001. 87
19. Kubo H, Fujiwara T, Jussila L, Hashi H, Ogawa M, Shimizu K, Awane M, Sakai Y,
Takabayashi A, Alitalo K, Yamaoka Y, Nishikawa SI. Involvement of vascular
endothelial growth factor receptor-3 in maintenance of integrity of endothelial cell lining
during tumor angiogenesis. Blood. 2000;96:546 –553. 42
20. Lee S, Chen TT, Barber CL, Jordan MC, Murdock J, Desai S, Ferrara N, Nagy A, Roos
KP, Iruela-Arispe ML. Autocrine VEGF signaling is required for vascular homeostasis.
Cell. 2007;130:691–703. 90
21. Lu X, Le Noble F, Yuan L, Jiang Q, De Lafarge B, Sugiyama D, Breant C, Claes F, De
Smet F, Thomas JL, Autiero M, Carmeliet P, Tessier- Lavigne M, Eichmann A. The
netrin receptor UNC5B mediates guidance events controlling morphogenesis of the
vascular system. Nature. 2004;432:179 –186. 17
22. Makinde T, Agrawal DK. Intra and extravascular transmembrane signaling of
angiopoietin-1-Tie2 receptor in health and disease. J Cell Mol Med. 2008;12:810–828.
92
23. Marin-Padilla M. Early vascularization of the embryonic cerebral cortex: Golgi and
electron microscopic studies. J Comp Neurol. 1985; 241:237–249. 10
24. Mattila PK, Lappalainen P. Filopodia: molecular architecture and cellular functions. Nat
Rev Mol Cell Biol. 2008;9:446–454. 24
25. Mazzone M, Dettori D, Leite de Oliveira R, Schmidt T, Lanahan A, Jonckx B, De Smet
F, Aragones A, Vinckier S, Loges S, Luttun A, Wyns S, Jordan B, Pisacane A, Gallez A,
Lampugnani MG, Dejana E RP, Simons M, Maxwell P, Carmeliet P. Heterozygous
deficiency of PHD2 restores tumor oxygenation and inhibits metastasis via endothelial
normalization. Cell. 2009;136:839–851. 5
26. Murakami M, Nguyen LT, Zhang ZW, Moodie KL, Carmeliet P, Stan RV, Simons M.
The FGF system has a key role in regulating vascular integrity. J Clin Invest.
2008;118:3355–3366. 77
27. Olsson AK, Dimberg A, Kreuger J, Claesson-Welsh L. VEGF receptor signalling - in
control of vascular function. Nat Rev Mol Cell Biol. 2006;7:359 –371. 94
28. Phng LK, Potente M, Leslie JD, Babbage J, Nyqvist D, Lobov I, Ondr JK, Rao S, Lang
RA, Thurston G, Gerhardt H. Nrarp coordinates endothelial Notch and Wnt signaling to
control vessel density in angiogenesis. Dev Cell. 2009;16:70–82. 66
29. Pollard TD, Borisy GG. Cellular motility driven by assembly and disassembly of actin
filaments. Cell. 2003;112:453– 465. 25
30. Rhodes JM, Simons M. The extracellular matrix and blood vessel formation: not just a
scaffold. J Cell Mol Med. 2007;11:176 –205. 58
116
31. Ruhrberg C, Gerhardt H, Golding M, Watson R, Ioannidou S, Fujisawa H, Betsholtz C,
Shima DT. Spatially restricted patterning cues provided by heparin-binding VEGF-A
control blood vessel branching morphogenesis. Genes Dev. 2002;16:2684 –2698. 11
32. Saharinen P, Eklund L, Miettinen J, Wirkkala R, Anisimov A, Winderlich M, Nottebaum
A, Vestweber D, Deutsch U, Koh GY, Olsen BR, Alitalo K. Angiopoietins assemble
distinct Tie2 signalling complexes in endothelial cell-cell and cell-matrix contacts. Nat
Cell Biol. 2008;10: 527–537. 95
33. Sainson RC, Aoto J, Nakatsu MN, Holderfield M, Conn E, Koller E, Hughes CC. Cellautonomous notch signaling regulates endothelial cell branching and proliferation during
vascular tubulogenesis. Faseb J. 2005;19:1027–1029. 67
34. Schmidt M, Paes K, De Maziere A, Smyczek T, Yang S, Gray A, French D, Kasman I,
Klumperman J, Rice DS, Ye W. EGFL7 regulates the collective migration of endothelial
cells by restricting their spatial distribution. Development (Cambridge, England).
2007;134:2913–2923. 78
35. Siekmann AF, Lawson ND. Notch signalling limits angiogenic cell behaviour in
developing zebrafish arteries. Nature. 2007;445:781–784. 14
36. Silverstein RL, Febbraio M. CD36-TSP-HRGP interactions in the regulation of
angiogenesis. Curr Pharmaceut design. 2007;13:3559 –3567. 98
37. Suchting S, Freitas C, le Noble F, Benedito R, Breant C, Duarte A, Eichmann A. The
Notch ligand Delta-like 4 negatively regulates endothelial tip cell formation and vessel
branching. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104:3225–3230. 18
38. Tammela T, Zarkada G, Wallgard E, Murtomaki A, Suchting S, Wirzenius M, Waltari M,
Hellstrom M, Schomber T, Peltonen R, Freitas C, Duarte A, Isoniemi H, Laakkonen P,
Christofori G, Yla-Herttuala S, Shibuya M, Pytowski B, Eichmann A, Betsholtz C,
Alitalo K. Blocking VEGFR-3 suppresses angiogenic sprouting and vascular network
formation. Nature. 2008;454:656–660. 16
39. van Hinsbergh VW, Koolwijk P. Endothelial sprouting and angiogenesis: matrix
metalloproteinases in the lead. Cardiovasc Res. 2008; 78:203–212. 57
40. Vitorino P, Meyer T. Modular control of endothelial sheet migration. Genes Dev.
2008;22:3268 –3281. 51
41. Wallez Y, Vilgrain I, Huber P. Angiogenesis: the VE-cadherin switch. Trends
Cardiovasc Med. 2006;16:55–59. 91
42. Whitehead KJ, Chan AC, Navankasattusas S, Koh W, London NR, Ling J, Mayo AH,
Drakos SG, Marchuk DA, Davis GE, Li DY. The cerebral cavernous malformation
signaling pathway promotes vascular integrity via Rho GTPases. Nat Med. 2009. 89
43. Wolff JR, Bar T. ‘Seamless’ endothelia in brain capillaries during development of the
rat’s cerebral cortex. Brain Res. 1972;41:17–24. 9
44. Yana I, Sagara H, Takaki S, Takatsu K, Nakamura K, Nakao K, Katsuki M, Taniguchi S,
Aoki T, Sato H, Weiss SJ, Seiki M. Crosstalk between neovessels and mural cells directs
the site-specific expression of MT1-MMP to endothelial tip cells. J Cell Sci. 2007;120(Pt
9):1607–1614. 12
117
EVALUAREA MODIFICĂRILOR ANATOMOPATOLOGICE ALE FICATULUI
ÎN HIDATIDOZA CHISTICĂ HEPATICĂ EVOLUTIVĂ LA COPIL
Vergil Petrovici, Lilia Siniţîna, Stanislav Babuci
Laboratorul ştiinţific Infecţii chirurgicale la copii USMF Nicolae Testemiţianu, Secţia Anatomie
Patologică, Secţia ştiinţifică de Morfopatologie a IMSP ICŞDOSMşiC
Summary
Assessment of liver morphopathological changes in children progressive liver hydatic cyst
This study is aimed on evaluation of the morphopathological particularities in children
progressive liver hydatic cyst by using statistical analysis methods to identify the informational
indices and for elucidation of variability characters, dependence between some factors and
classification of pathological parameters - vital activity of the larvochysts and the activity of
pathologic processes in the liver parenchyma at the level of fibrous capsule, perichystic area and
away from the cyst. As a result we determined the particular role of the obtained data by
clustering analyzing based on k-means, and differentiation into clusters of the activity and
fertility in larvochysts in liver parenchyma and the activity of injurious processes away from the
cyst.
Rezumat
Studiul dat, vizează evaluarea particularităţilor morfopatologice în chistul hidatic hepatic
evolutiv la copil prin utilizarea metodelor de prelucrate şi analiză statistică întru identificarea
indicilor informaţionali de valoare şi elucidare a variabilităţii caracterului, dependenţei între unii
factori şi clasificarea parametrilor morfopatologici – activitatea vitală a larvochistului, şi
activitatea proceselor lezionare evoluate în parenchimul hepatic la nivelul capsulei fibroase, zona
perichistică şi la distanţă de chist. Ca rezultat s-au stabilit rolul deosebit pe care îl au datele
obţinute prin analiza clusteriană în baza k-mediilor, conform căreia indicii relevanţi pentru
diferenţierea în clustere sunt activitatea de fertilitate în larvochist şi activitatea proceselor
lezionare în parenchimul hepatic la distanţă.
O revizuire a datelor bibliografice a constatat, că datele din literatură dedicate hidatidozei
hepatice nu elucidează pe deplin problema aspectului morfopatologic al parenchimului
perichistic şi la distanţă de la chist, în lobul afectat şi în cel controlateral, inclusiv în cazurile de
chist hidatic localizat în profunzimea ficatului. Numărul lucrărilor ce ţin de particularităţile
morfo-funcţionale ale parenchimului hepatic, în particular la copii, este extrem de mic, iar
rezultatele obţinute sunt contradictorii [1].
În pofida performanţelor diagnostice, diagnosticarea maladiei în stadiile incipiente de
evoluţie rămâne dificilă. Rămâne enigmatic caracterul de răspândire şi agresivitate a
modificărilor parenchimului hepatic, în deosebi la distanţă de la chist, ce determină frecvenţa
sporită a unor erori grave de diagnostic, fapt ce a justificat necesitatea efectuării unui studiu
morfopatologic intravital.
Scopul
Studiul dat, vizează evaluarea particularităţilor morfopatologice în chistul hidatic hepatic
evolutiv la copil prin utilizarea metodelor de prelucrate şi analiză statistică întru identificarea
indicilor informaţionali de valoare şi elucidare a variabilităţii caracterului, dependenţei între unii
factori şi clasificarea parametrilor morfopatologici – activitatea vitală a larvochistului, şi cea a
proceselor lezionare evoluate în parenchimul hepatic la nivelul capsulei fibroase, zonei
perichistice şi la distanţă de chist.
Material şi metode
Material de studiu a servit chisturile larvare de diverse dimensiuni cu prezenţa
manifestărilor de fertilitate, obţinute în cadrul intervenţiilor chirurgicale în 310 cazuri de
118
hidatidoză hepatică (primară şi recidivantă) chirurgical rezolvată la copii cu vârsta cuprinsă între
2-18 ani (fig.1).
Bioptatele sau prelevat prin rezecţie şi puncţie biopsie deschisă în baza metodologiei
elaborate de noi (fig. 2) [6]. Datele obţinute în baza explorărilor morfopatologice in vitro,
histopatologice prin metode uzuale, histochimice ale larvochistului şi parenchimului hepatic şi
suplimentare imunohistochimice şi electronomicroscopice au fost prelucrate statistic in pachetul
de soft STATISTICA 7.0 şi analizate prin metode de analiză statistică variaţională, corelaţională
[3], regresională [9], clusteriană [8], scanare multiplă [4].
Fig. 2 Schema puncţiei-biopsii hepatice în chistul
hidatic solitar: A) ficatul cu chist solitar în S-VI;
B) aspectul bioptatului de 2 cm (S-II) şi 1,5cm
(S-VII-VIII); C) Bioptate ambalate în hârtie,
amplasate în containere separate cu sol. fixatorii.
Fig. 1. Aspectul macroscopic a larvochistului în
diverse stadii de fertilitate. a) activitate minimă;
b) activitate medie; c) activitate înaltă; d)
activitate majoră. Macropreparate
Pentru aceasta s-a elaborat o scară de evaluare a activităţii proceselor de fertilitate ale
larvochistului şi lezionare ale parenchimului hepatic menţionat conform căreia procesul
activităţii de fertilitate s-a manifestat într-un diapazon de 4 grade (tabelul 1): gradul 1 –
(activitate minimă), gradul 2 – (activitate medie) gradul 3 – (activitate înaltă), gradul 4 –
(activitate majoră).
Tabelul 1. Criteriile principale ale modificărilor şi gradele de activitate a fertilităţii
Indicii ce caracterizează
activitatea fertilităţii
Grosimea membranei germinative
Transparenţă a membranei germinative
Transparenţa fluidului parazitar
Intransparenţă (variaţie coloră: opacă,
albicioasă suavă)
Proliferări a membranei proligere
Elemente parazitare (protoscolixuri)
într-o picătură de fluid
Grosimea membranei cuticulare
Transparenţa membranei cuticulare
Intuminiscenţa structurilor lamelare
Necroliză şi degenerescenţă în aria cuticulei
lamelare
Repartizarea activităţii după grade
Caracterul intensităţii ale modificărilor în
elementele larvochistului
≥0,1
0,1-2 mm
0,3-0,6 mm ≥ 0,6 mm
100%
50-60%
0,0-35%
0,0%
100%
100%
60-80%
30-55%
5-15%
20-45%
50-75%
75-100%
1-10%
2-8 el.
15-35
60-150 al.
50-55%
265-300 el.
65-100%
≥ 350 el.
0,1-2 mm
100%
3-15%
absente
1,5-4,5 mm
50-20%
15-45%
10-25%
2-5 mm
2-15%
50-75
25- 65%
≥2-5 mm
0,0%
80-90%
75-90%
Gradul 1
Gradul 2
Gradul 3
Gradul 4
119
Rezultatele explorărilor histopatologice ale parenchimului hepatic utilizate în perioada anilor de
studiu prin diverse metode, inclusiv de electronomicroscopie au relevat o gamă largă de modificări
morfo-funcţionale ale ficatului cu implicarea componentului hepatocelular, interstiţial, vâsculobiliar şi al stromei traiectelor porte. Modificări purtau un caracter variabil cu predominare
proceselor alterativ - exudative, alterativ –proliferative sau proliferativ – sclerogene cu implicaţii
în divers raport a capsulei periparazitare, parenchimului din zona perichistică şi a parenchimului
la diversă distanţă de la chist.
Activitatea procesului lezionat ale ficatului au fost de asemenea cuantificată în 4 grade:
gradul 1 – slab pronunţate; gradul 2 – moderată pronunţate; gradul 3 – pronunţate; gradul 4 –
foarte pronunţată. Ca criterii de bază a activităţii proceselor lezionare sau luat procesele erozive a
suprafeţei de clivaj, activitatea proceselor inflamatorii celulare şi proliferative mezenchimale,
fibroplastice, colestatice, necrolitice şi distrofice hepatocelulare.
Rezultate şi discuţii
Rezultatele studiului efectuate şi reflectate în publicaţiile precedente au constatat că
structural larvochistul hidatic recidivant nu manifestă deosebiri morfopatologice comparativ cu
larvochistul în hidatidoză chistică primară [7].
Remarcă faptul că în studiul nostru nu au fost constatat chisturi larvare fără manifestări ale
fertilităţii de aceia gradarea sa efectuat începând cu primele fenomene ale fertilităţii, capacităţii
de perpetuare ale parazitului. Analiza statistică efectuată în baza gradului de fertilitate a stabilit
că între loturile de studiu reprezentate prin chisturi de dimensiuni mici, medii, mari şi gigante (în
chistul recidivant) nu există deosebire statistică semnificativă (p> 0,05), ceea ce explică faptul că
atât în chisturile gigante, cât şi în cele de dimensiuni mici este prezentă capacitatea de
remultiplicare exprimată morfologic prin fertilitate a parazitului (fig. 3).
După cum se observă din datele analizei variaţionale prezentate în figura 4, gradul de
activitate a fertilităţii larvochistului a constituit 3,14±0,06; activitatea leziunilor în capsula
fibroasă a alcătuit 2,24±0,06; în zona perichistică 2,55±0,05 şi 2,8±0,05 în parenchimul hepatic
la distanţă de la chist.
Activitatea de fertilitate stabilită în larvochist este mai înaltă comparativ cu activitatea
lezională în celelalte elemente structurale ale chistului hidatic hepatic (p≤0,05). Totodată, există
deosebire statistică între toate celelalte elemente studiate ale chistului hidatic hepatic: capsula
fibroasă, zona perichistică şi parenchimul la distanţă (p≤0,05).
Box & Whisker Plot
Box & Whisker Plot
7
4,5
6
4,0
Grade de activitate
5
4
3
2
3,5
3,0
2,5
2,0
1
1,5
0
-1
chisturi mici
chisturi majore
chisturi medii
chisturi gigante
Mean
Mean±SD
Mean±1,96*SD
1,0
1
2
3
4
Mean
Mean±SE
Mean±SD
Elemente structurale ale chistului hidatic hepatic
Fig. 3. Date comparative ale gradului de fertilitate
în funcţie de dimensiunile larvochisturilor de
activitate în funcţie de elementele structurale ale
chistului hidatic hepatic, unde 1 – larvochist, 2 –
capsula fibroasă, 3 – zona perichistică, 4 –
parenchimul la distanţă.
120
Fig. 4 . Date comparative ale gradelor de
activitate în funcţie de elementele structurale
ale chistului hidatic hepatic, unde 1 –
larvochist, 2 – capsula fibroasă, 3 – zona
perichistică, 4 – parenchimul la distanţă.
Analiza histogramelor de distribuţie a frecvenţelor (fig. 5A,B,C,D) a stabilit că în larvochist
ponderea majoră revine activităţii de fertilitate de gradul 3-4, ea alcătuind 81% din cazuri.
Totodată, centrul de distribuţie a frecvenţelor are o tendinţă evidentă de deplasare în direcţia
valorilor mari ale activităţii (A). Activitatea lezională în capsula fibroasă este relevată
preponderent la nivelul gradelor 1-2, alcătuind 63% din cazuri (B). În zona perichistică
activitatea lezională maximă revine gradului 2 cu 44% din cazuri, iar încă 44% sunt repartizate
în mod egal între gradele 3 şi 4 (C). În parenchimul la distanţă ponderea majoră revine gradelor
2-3 a procesului lezional cu câte 33% din cazuri, pe locul 2 plasându-se activitatea de gradul 4 ce
alcătuieşte 27% (D). De menţionat că centrul de distribuţie a frecvenţelor în toate loturile cu
activitate lezională are o simetrie de dreapta, deci o tendinţă de deplasare în direcţia valorilor
mari ale activităţii inflamatorii (B, C, D).
(x; 3,1387; 0,9804)
(x; 2,2387; 1,0118)
160
120
36%
Numărul de pacienţi
Numărul de pacienţi
100
120
100
80
60
40
11%
8%
1
2
27%
80
22%
60
15%
40
20
20
0
36%
45%
140
3
0
4
1
Grade de activitate în larvochist
A
(x; 2,5484; 0,9634)
(x; 2,8; 0,9271)
44%
120
100
80
33%
100
22%
22%
60
12%
Numărul de pacienţi
Numărul de pacienţi
4
120
140
1
2
3
27%
60
40
7%
0
4
33%
80
20
20
0
3
B
160
40
2
Grade de activitate în capsula fibroasă
1
Grade de activitate în zona perichistică
2
3
4
Grade de activitate în parenchimul la distanţă
C
D
Fig. 5. Histogramele de distribuţie a frecvenţelor în baza gradelor de activitate a proceselor de
fertilitate şi lezională în elementele structurale ale chistului hidatic hepatic, unde A – activitatea de
fertilitate în larvochist, B –activitatea lezională în capsula fibroasă, C –activitatea lezională în zona
perichistică, D – activitatea lezională în parenchimul la distanţă.
Prin analiza clusteriană pe distanţe euclediene în dendrograma de repartiţie a activităţii de
fertilitate şi lezională în elementele structurale ale ficatului în chistul hidatic hepatic s-au format
2 clustere (figura 6). Un cluster separat nesimilar este format de activitatea de fertilitate în
larvochist (1), al doilea cluster este format de activitatea lezională în capsula fibroasă, zona
perichistică şi parenchimul hepatic la distanţă (2, 3, 4), cu un grad înalt de similitudine între
activitatea lezională în zona perichistică şi în parenchimul la distanţă (3, 4).
Analizând clusterele formate, cea mai înaltă similitudine există între loturile 3 şi 4 cu
distanţa euclidiană între ele de 8,8, iar cea mai mare deosebire este între loturile 1 şi 2 cu distanţa
121
euclidiană între ele de 19,4. Astfel, spre deosebire de activitatea de fertilitate în larvochist,
activitatea lezională în capsula fibroasă, zona perichistică şi parenchimul hepatic la distanţă sunt
similare în baza gradului de activitate a proceselor lezionale evoluate.
Prin analiza scanării multiple (fig. 7) care este cea mai cuantificată metodă de clasificare şi
amplasare în spaţiu tridimensional al obiectelor [4], relevând particularităţile de distribuţie a
indicilor [5], s-a cercetat distribuţia acestora în baza similitudinii gradelor de activitate ale
proceselor de fertilitate şi lezionale. În calitate de criterii de clasificare au servit indicii: 1 –
larvochist, 2 – capsula fibroasă, 3 – zona perichistică, 4 – parenchimul la distanţă.
Euclidean distances
Scatterplot 3D
3
1
1
2
4
3
2
4
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
Linkage Distance
Fig. 6. Dendrograma de repartiţie a activităţii
proceselor de fertilitate şi lezională în
elementele chistului hidatic hepatic, unde 1 –
larvochist, 2 – capsula fibroasă, 3 – zona
perichistică, 4 – parenchimul la distanţă.
Fig. 7. Scanarea multidimensională a pacienţilor
în baza gradelor de activitate a procesului de
fertilitate şi lezională, unde 1 – larvochist, 2 –
capsula fibroasă, 3 – zona perichistică, 4 –
parenchimul hepatic la distanţă.
Conform analizei s-a stabilit o localizare diferită în spaţiul tridimensional al obiectelor
(indicilor). Astfel, s-a relevat localizarea distanţată a activităţii procesului de fertilitate în
larvochist (1) şi a activităţii lezionale în capsula fibroasă (2), pe când activitatea modificărilor în
zona perichistică (3) şi în parenchimul hepatic la distanţă (4) manifestă un grad înalt de
similitudine.
Datele statistice obţinute conduc la supoziţia unei corelaţii dintre activitatea de fertilitate în
larvochist şi activitatea lezională în capsula fibroasă, zona perichistică şi în parenchimul hepatic
la distanţă. Din aceste considerente s-a efectuat analiza statistică corelaţională, care a stabilit o
gamă vastă de dependenţe între activitatea de fertilitate şi activitatea lezională în elementele
structurale hepatice ale chistului hidatic hepatic, ceea ce denotă că apariţia unor indici de
activitate în larvochist neapărat conduce la dezvoltarea activităţii lezionale în capsula fibroasă,
zona perichistică şi în parenchimul hepatic la distanţă, astfel, acestea având o importanţă
predictivă în pronosticul manifestărilor clinico-morfologice.
Conform tabelului 2 există dependenţă înaltă directă între activitatea de fertilitate a
larvochistului şi activitatea lezională în capsula fibroasă (r=0,80*), zona perichistică (r=0,87*) şi
chiar în parenchimul hepatic la distanţă (r=0,84*).
Tabelul 2. Analiza corelaţională
Larvochist
Capsula fibroasă
Zona perichistică
Parenchimul
hepatic la distanţă
Larvochist
Capsula fibroasă
1,00
0,80*
0,87*
0,84*
1,00
0,89*
0,87*
122
Zona
perichistică
Parenchimul
hepatic la distanţă
1,00
0,89*
1,00
Totodată, există o dependenţă înaltă şi între alte elemente ale chistului hidatic hepatic:
capsula fibroasă şi zona perichistică (r=0,89*), capsula fibroasă şi parenchimul la distanţă
(r=0,87*), zona perichistică cu parenchimul la distanţă (r=0,89*).
În baza analizei corelaţionale s-a efectuat analiza regresională (fig.8,9,10), care indică nu
numai gradul de dependenţă (0,00…1,0) şi orientarea între factori (+/-), dar şi ecuaţia
matematică a corelaţiilor obţinute, ceea ce are o importanţă predictivă. Luând în cont rolul
determinant al activităţii de fertilitate a larvochistului, aceasta a fost stabilită ca factor
independent în analiza regresională. Astfel, pentru corelaţiile larvochist-capsula fibroasă
(r=0,80*), larvochist-zona perichistică (r=0,87*) şi larvochist-parenchimul hepatic la distanţă
(r=0,84*), ecuaţiile regresiilor sunt: y=-0,3368+0,8206x; y=-0,1294+0,8532x şi y=0,321
+0,7898 x, respectiv (fig. 8, 9, 10).
y = -0,1294+0,8532*x; 0,95 Conf.Int.
4,5
4,0
4,0
3,5
3,5
Zona perichistică (y)
Capsula fibroasă (y)
y = -0,3368+0,8206*x; 0,95 Conf.Int.
4,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
0,5
0,5
1,0
1,5
2,0
Larvochist (x)
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
Larvochist (x)
Fig. 8. Analiza regresională a relaţiei activitate de
fertilitate în larvochist – activitate lezională în
capsula fibroasă
Fig. 9. Analiza regresională a relaţiei activitate de
fertilitate în larvochist – activitate lezională în zona
perichistică..
Ca rezultat al acestor analize s-au stabilit dependenţe înalte, directe, ale activităţii în
elementele structurale ale chistului hidatic hepatic, precum şi ecuaţiile matematice ale
dependenţelor, ceea ce are o importanţă predictivă în practica medicală.
Plot of Means for Each Cluster
y = 0,321+0,7898*x; 0,95 Conf.Int.
5,0
4,5
4,0
4,0
3,5
Grade de activitate
Parenchimul hepatic la distanţă (y)
4,5
3,0
2,5
2,0
1,5
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
1,0
0,5
0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
Fig. 10. Analiza regresională a relaţiei
activitate de fertilitate în larvochist –
activitate lezională în parenchimul hepatic
la distanţă.
1
2
3
4
Elemente structurale ale chistului hidatic hepatic
Larvochist (x)
Clusterul 1
Clusterul 2
Clusterul 3
Clusterul 4
Fig. 11. Analiza clusteriană (k-medii) a pacienţilor cu
hidatidoză chistică hepatică în baza gradelor de
activitate, unde 1 – larvochist, 2 –capsula fibroasă, 3 –
zona perichistică, 4 – parenchimul hepatic la distanţă.
Prin analiza clusteriană pe k-medii (fig. 11) s-a efectuat clasificarea pacienţilor cu
hidatidoză chistică hepatică în baza gradelor de activitate a proceselor de fertilitate şi lezională în
123
diferite elemente ale chistului hidatic hepatic. Astfel, clusterul 1 este format de pacienţii cu chist
hidatic hepatic cu activitate de fertilitate în larvochist de gradul 3,5; activitate lezională în
capsula fibroasă de gradul 2,4; activitate lezională în zona perichistică de gradul 2,5 şi activitate
lezională în parenchimul la distanţă de gradul 3,0. Clusterul 2 este format de pacienţii cu chist
hidatic hepatic cu activitate de fertilitate în larvochist de gradul 3,0; activitate lezională în
capsula fibroasă de gradul 1,6; activitate lezională în zona perichistică de gradul 2,0 şi activitate
lezională în parenchimul la distanţă de gradul 2,0. Clusterul 3 este format de pacienţii cu chist
hidatic hepatic cu activitate de fertilitate în larvochist de gradul 1,4; activitate lezională în
capsula fibroasă de gradul 1,0; activitate lezională în zona perichistică de gradul 1,4 şi activitate
lezională în parenchimul la distanţă de gradul 1,6. Clusterul 4 este format de pacienţii cu chist
hidatic hepatic cu activitate de fertilitate în larvochist de gradul 4,0; activitate lezională în
capsula fibroasă de gradul 3,6; activitate lezională în zona perichistică de gradul 3,8 şi activitate
lezională în parenchimul la distanţă de gradul 4,0 (fig. 11).
Analiza clusteriană pe k-medii a relevat că cea mai bună capacitate de separare a
clusterelor au avut-o indicii 1 (activitatea în larvochist) şi 4 (activitatea în parenchimul hepatic la
distanţă), deci aceştia sunt indicii relevanţi pentru diferenţierea în clustere a pacienţilor cu chist
hidatic hepatic, care manifestă diferită incidenţă a gradelor de activitate în elementele structurale
ale chistului hidatic hepatic.
Aşadar, rezultatele analizei statistice efectuate au relevat date cu impact ştiinţifico-practic
al activităţii principalelor procese (fertilitate şi leziune) evoluate în cadrul hidatidozei chistice
hepatice la copii. Astfel, prin construirea histogramelor de distribuţie a frecvenţelor, s-a stabilit
că în cadrul activităţii de fertilitate s-au manifestat grade înalte (3-4), pe când activitatea
lezională se manifesta prin intensitate redusă a activităţii (gradul 1-2). Totodată, centrul de
distribuţie a valorilor în toate elementele structurale studiate manifesta o tendinţă de deplasare în
direcţia valorilor mari ale activităţii. Prin analiza clusteriană pe distanţe euclidiene şi scanarea
multidimensională s-a relevat că, în linii generale, cel mai deosebit cluster este cel format din
activitatea de fertilitate în larvochist. Aceasta a condus la efectuarea analizelor corelaţională şi
regresională, unde în calitate de indice independent a fost luată activitatea de fertilitate în
larvochist.
Un rol deosebit îl au datele obţinute prin analiza clusteriană în baza k-mediilor, conform
căreia indicii relevanţi pentru diferenţierea în clustere sunt activitatea în larvochist şi activitatea
în parenchimul hepatic la distanţă.
Concluzii
1. Conform tehnologiilor informaţionale statistice în hidatidoza chistică hepatică la copil rolul
determinant revine activităţii de fertilitate în larvochist, care defineşte intensitatea proceselor
lezionale în toate elementele structurare ale chistului hidatic hepatic, inclusiv în parenchimul
hepatic la distanţă.
2. Analiza clusteriană pe k-medii a relevat că cea mai bună capacitate de separare a clusterelor
au avut-o activitatea în larvochist şi activitatea în parenchimul hepatic la distanţă, deci aceştia
sunt indicii relevanţi pentru diferenţierea în clustere a pacienţilor cu chist hidatic hepatic, care
manifestă diferită incidenţă a gradelor de activitate în elementele structurale ale chistului hidatic
hepatic.
3. Este relevantă importanţa predictivă a rezultatelor detectate în aprecierea evoluţiei clinicomorfologice a hidatidozei hepatice la copil, astfel încât cunoscând nivelul activităţii lezionale în
parenchimul hepatic la distanţă se poate presupune nivelul activităţii de fertilitate în larvochist.
Bibliografie
1. Bortoletti G., Cagetti M., Gabriele F., Conchedda M. Morphological variability and
degenerative evolution of human hepatic hydatid cysts. Parassitologia. 2002. 44(3-4):159171.
124
2. Brehm K., Wolf M., Beland H. et al. Analysis of differential gene expression in Echinococcus
multilocularis larval stages by means of spliced leader differential display. Int. J. Parasitol.
2003. 33(11):1145-59.
3. Chan Y. H. Biostatistics 104: Correlational Analysis. Singapore Med. J. 2003, vol. 44, nr. 12,
p. 614-619
4. Cheung K. W., SO H. C. A multidimensional scaling framework for mobile location using
time-of arrival measurements.Signal Processing, 2005, vol 53, nr. 2, p. 460-470.
5. Lupaşcu-Volentir F. Particularităţi clinico-evolutive ale bolii mixte a ţesutului conjunctiv şi
elucidarea unor markeri genetici. Chişinău, Teză de doctor în medicină, 140 p.
6. Petrovici V., Gudumac E., Babuci S. et al. Metodă instrumental-morfologică în diagnosticul
particularităţilor morfo – funcţionale ale ficatului în hidatidoza hepatică la copii. Anale
Ştiinţifice USMF „ Nicolae Testemiţanu”. Ed. XI-a, vol. 1. Chişinău, 2010, p. 173-182.
7. Petrovici V. Патоморфологические особенности эхинококковой кисты печени у детей.
Клiнiчна aнатомiя та oперативна xiрургiя. Чeрнiвцi, Украiнa, 2010, № 4, том. 9, c. 24-30.
8. Tseng G.C. Penalized and weighted K-means for clustering with scattered objects and prior
information in high-throughput biological data. Bioinformatics, 2007, Vol. 23, nr. 17, p. 22472255.
9. Холафян А. А. Современные статистические методы медицинских исследований, 2008,
320с. //urss.ru/cgi-bin-db.pl?lang/=Ru&blang=ru&page=Book&id=64320&list=549
BOALA CASTLEMAN: CARACTERISTICA CLINICO – HISTOPATOLOGICĂ
ŞI IMUNOHISTOCHIMICĂ
Evghenii Canţîr, Anatol Cernîi, Vladimir Vataman
Catedra Morfopatologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Laboratorul Morfologia Tumorilor,
Institutul Oncologic
Summary
Castleman`s disease: clinical, histopathological and imunohistochemical characteristics
This paper represents a case of Castleman`s disease, investigated clinically,
histopathologically and immunohistochemicallly. It was studied in right inguinal lymph node,
that was surgically removed. Based on histological examination was established the diagnosis of
lymph nodal angiofollicular hyperplasia (Castleman`s disease). The microscopic features of
proliferative process was described; the histological forms, treatment and prognosis of disease,
also were discussed.
Rezumat
Lucrarea reprezintă descrierea unui caz de boală Castleman, cu analiza clinică,
histopatologică şi imunohistochimică a materialului postoperator. A fost studiată formaţiunea
tumorală din regiunea inghinală dreaptă, înlăturată chirurgical. În baza examenului histologic s-a
stabilit diagnosticul de hiperplazie angiofoliculară a ganglionilor limfatici (boala Castleman).
Sunt descrise aspectele microscopice ale procesului proliferativ respectiv,de asemenea, sunt
discutate formele histologice, aspectele de tratament şi de prognostic a maladiei.
Actualitatea
Boala Castleman, sau hiperplazia angiofoliculară a ganglionilor limfatici, este o patologie
rară, descrisă pentru prima dată în anul 1954 de către patologistul american Benjamin Castleman
(1906-1982), maladia prezentând un interes continuu atât în aspect clinic, cât şi ştiinţific. Pe
parcursul a câtorva decenii, datorită investigaţiilor clinico-patologice şi biomoleculare, au fost
identificate unele aspecte ale acestei maladii, etiologia şi patogeneza ei rămânând incomplet
125
elucidate. În ultimii ani s-a observat o asociere frecventă a bolii Castleman cu sindromul
imunodeficienţei umane (10).
Obiective
Prezentarea cazului de boală Castleman în aspect clinico-morfologic, cu descrierea
modificărilor macroscopice, histologice şi imunohistochimice al materialului postoperator,
precum şi revista literaturii în patologia dată.
Material şi metode
Cazul clinic: Bolnava N., de 54 ani, internată cu diagnosticul: Hernie inghinală pe
dreapta. În staţionar, după examenul clinic, s-a stabilit diagnosticul: Tumoare a peretelui
abdominal. A fost efectuată extirparea chirurgicală a tumorii, diagnosticul postoperator fiind:
hiperplazia angiofoliculară a ganglionilor limfatici din regiunea inghinală pe dreapta. Anamneza
- se consideră bolnavă de 5 ani, când în regiunea inghinală dreaptă a apărut o formaţiune de
dimensiunile unui ou de găină, ireponibilă, puţin dureroasă. Materialul postoperator a fost fixat
în formol de 10%, supus procesării histologice, iar piesele microscopice au fost colorate cu
hematoxilină-eozină şi picrofuxină van Gieson. Examenul histologic a stabilit Hiperplazia
angiofoliculară a ganglionului limfatic (boala Castleman). Ulterior s-a aplicat o serie de metode
imunohistochimice în scopul identificării compoziţiei celulare a formaţiunii tumorale prin
aplicarea anticorpilor monoclonali pentru limfocitele B (CD20, clona L 26, Dako), limfocitele T
(CD3, clona F 7.2.38, Dako şi CD8, clona C 8/144 B, Dako), histiocite şi monocite (CD68,
clona PG-M1, Dako), fibroblaste şi alte celule de origine mezenchimală (vimentina, clona V 9,
Dako), endoteliocite (CD31, clona JC70A, Dako) şi endoteliocitele vaselor limfatice (D2-40,
clona D2-40, Dako). Perioada postoperatorie la pacienta dată a evoluat fără complicaţii şi fără
recidive.
Rezultate
Boala Castleman (BC) se manifestă prin apariţia unei formaţiuni tumorale nodulare
benigne care se localizează în mediastin, retroperitoneu, ţesuturile moi (subcutanat,
intramuscular) ale diferitelor regiuni ale corpului, adesea în zona cervicală şi centura scapulară
(3, 5). Formaţiunea este, de regulă, solitară, mai rar multiplă. Se întâlneşte mai frecvent la
maturii peste 30 de ani.
În cazul studiat, la intervenţia chirurgicală, în peretele abdominal (regiunea inghinală
dreaptă) s-a depistat submuscular o formaţiune tumorală nodulară cu dimensiunile de 7-5 cm,
dură-elastică, imobilă în polul superior, iar distal aderentă la vasele femurale, de culoarea
albicoasă-roză la secţionare, cu aspect macroscopic de ganglion limfatic şi de ţesut conjunctiv.
Histologic s-a constatat proliferarea focală a celulelor limfoide cu diverse grade de maturitate, cu
formarea de foliculi, în centrul cărora se afla un vas sanguin de diametrul mic, cu peretele
hialinizat (fig. 1 A şi B), tabloul microscopic fiind caracteristic pentru hiperplazia
angiofoliculară a ganglionului limfatic (Boala Castleman).
A
B
Fig. 1. Hiperplazia foliculară a limfoganglionului. În centrul foliculilor limfoizi se observă vase
mici cu peretele hialinizat. A – ocularul 10, obiectivul 10, B – ocularul 10, obiectivul 20.
Coloraţie hematoxilină-eozină.
126
Acest caz se încadrează în tipul histologic hialino-vascular al Bolii
Castleman.Histopatologic, în literatură se descriu de asemenea tipul plasmocitar şi tipul mixt, sau
intermediar (9). Clinic, Boala Castleman se subîmparte în forma unicentrică şi forma
multicentrică. Repartiţia acestor forme clinico-histologice după frecvenţă este redată în fig. 2.
Fig. 2. Raportul dintre frecvenţa variantelor unicentrică hialino-vasculară (U-HVV), unicentrică
plasmocitară (U-PCV) şi multicentrică plasmocitară (M-PCV) a BC.
Datele statistice demonstrează o prevalenţă netă a formei hialino-vasculare unicentrice a
Bolii Castleman, care are o evoluţie clinică mai favorabilă (2, 7). Manifestările clinice de bază
ale maladiei nu sunt specifice: febră, slăbiciune generală, transpiraţii excesive, scăderea masei
corporale, rash cutanat, anemie hemolitică, în unele cazuri se asociază hepato- şi splenomegalia
sau hepatosplenomegalie.
Diagnosticul maladiei este bazat pe evaluarea clinică a bolnavului şi include: a)
anamneza detaliată; b) examene de laborator (IL-6; proteina C-reactivă; VSH); c) examenul
histologic al ganglionilor limfatici afectaţi sau a formaţiunii suspecte; d) examenul imagistic
(radiologic, CT, RMN). În ultimii ani se aplică frecvent metoda PET-scanning (positron
emission tomography). PET poate fi complementată de CT pentru aprecierea statutului
metabolic al nodulului limfatic.
Diagnosticul definitiv se stabileşte în baza examenului histopatologic. Microscopic se
observă proliferarea ţesutului limfoid cu formare de numeroşi foliculi bine conturaţi, dispuşi
uniform, în care sunt slab evidenţiate sau chiar lipsesc sinusurile. Ţesutul interfolicular conţine
limfocite mature, uneori plasmocite (îndeosebi în forma plasmocelulară) şi eozinofile. Este
caracteristică prezenţa vaselor sanguine mici cu pereţii îngroşaţi, hialinizaţi, endoteliul tumefiat
atât în centrul foliculilor, cât şi în ţesutul interfolicular. Unii foliculi au centre germinative, alţii
sunt reprezentaţi de limfocite mature. Datorită hiperplaziei endoteliului şi hialinozei pereţilor
vaselor sanguine, în centrul foliculilor se formează structuri asemănătoare cu ,,corpusculii
timici” (corpusculii Hassall) sau cu foliculii limfoizi ai pulpei albe lienale cu centre germinative
involutive. Din această cauză, deseori se stabileşte diagnosticul eronat de timom, mai ales în
cazurile de localizare mediastinală a procesului tumoral (3, 8).
Rezultatele examenului imunohistochimic au relevat următoarele:
la aplicarea
anticorpilor monoclonali pentru limfocitele B (CD 20) s-a constatat o reacţie intensă a celulelor
din centrul foliculilor, ceea ce demonstrează cu certitudine originea B-celulară a acestora şi o
densitate B-celulară mult mai redusă la periferia foliculilor. Atrage atenţia dispoziţia concentrică,
„ca în bulbul de ceapă”, a limfocitelor din centrul germinativ – un semn caracteristic al
maladiei (fig. 3 A). În cazul aplicării anticorpilor monoclonali pentru T-limfocite (CD 3) reacţia
a fost mai puţin sensibilă. S-au observat T-limfocite, situate în grupuri mici perifolicular (fig. 3
B, C). Reacţia imunohistochimică cu anticorpi monoclonali pentru histiocite (CD 68) a
evidenţiat dispoziţia preponderentă a acestora în centrele foliculare, de regulă, în grupuri mici,
de asemeneaprezenţa histiocitelor solitare în ariile perifoliculare (fig. 3 D).
127
La aplicarea anticorpilor monoclonali anti-vimentină pentru evidenţierea fibroblastelor şi
altora celule de origine mezenchimală, s-a observat o densitate celulară mai pronunţată la
periferia foliculilor (fig. 4 A). În cazul aplicării anticorpilor monoclonali pentru endoteliocite
(CD 31), s-au evidenţiat vase situate predominant perifolicular şi foarte puţine vase
centrifoliculare (fig. 4 B).
Vasele limfatice D2-40-pozitive au fost mai numeroase perifolicular, în centrul foliculilor
numărul acestora fiind mai mic(fig.5). Uneori vasele au fost înconjurate de fascicule colagene,
deseori au păttruns în zona mantiei, ceea ce a redat foliculului un aspect de ,,lollipop” (candel pe
băţ) – al doilea semn histologic caracteristic pentru Boala Castleman. Vasele din centrele
foliculilor s-au evidenţiat mai bine cu D2-40 decât cu CD31.
Fig. 3. Reacţiile imunohistochimice: A – cu anticorpi monoclonali pentru limfocitele B (CD20);
B – cu anticorpi monoclonali pentru T limfocite (CD3);C– cu anticorpi monoclonali pentru T
limfocite (CD8); D – cu anticorpi monoclonali pentru histiocite şi monocite (CD68); × 45.
Fig. 4. Reacţiile imunohistochimice: A – cu anticorpi monoclonali pentru fibroblaste şi alte
celule de origine mezenchimală (vimentina); B – cu anticorpi monoclonali pentru endoteliocite
(CD31); × 45.
128
Fig. 5. Reacţia imunohistochimică cu anticorpi monoclonali pentru endoteliocitele vaselor
limfatice (D2-40); × 45.
Cum am menţionat, etiologia Bolii Castleman este încă obscură. În favoarea unui proces
nontumoral pledează datele investigaţiilor molecular-genetice, care au constatat, că celulele
limfoide în Boala Castleman sunt de origine policlonală (4). Totuşi aceasta se referă cu
predominanţă la varianta hialin-vasculară. În varianta multicentrică plasmocitară, în unele cazuri,
celulele limfoide sunt totuşi de origine monoclonală şi procesul proliferativ poate fi considerat ca
unul preneoplazic (1). În ultimii ani se consideră ca o verigă-cheie în patogeneza Bolii
Castleman instalarea secreţiei excesive a interleukinei-6 (IL6) de către limfocitele B. IL-6
stimulează procesul de proliferare a limfocitelor. În acest context se recomandă aplicarea unora
remedii cu efect anti-IL6 la pacienţii cu Boala Castleman (8).
Este unanim acceptat, că prognosticul în Boala Castleman depinde în mare măsură de
varianta histologică a procesului proliferativ. Prognosticul favorabil se observă în varianta
hialin-vasculară unicentrică, în care se aplică extirparea chirurgicală a formaţiunii tumorale (6,
7). În variantele multicentrice plasmocitare cu prognostic ne favorabil se recomandă tratamentul
cu corticosteroizi şi citostatice. La pacienţii cu aceste variante a maladiei persistă un risc înalt de
transformare în limfoame şi se observă asocierea frecventă cu infecţia herpetică (cu HHV-8), dar
rolul patogenetic al virusului fiind încă puţin elucidat (1, 10).
Concluzii
Boala Castleman, deşi este o patologie rară, trebuie să fie în vizorul oncologilor,
chirurgilor şi altor specialişti în scopul evitării unor erori de diagnostic şi tratament. Diagnosticul
diferenţial se efectuează cu limfomul non-Hodgkin, varianta foliculară, limfomul din celulele
mantiei, hiperplazia foliculară reactivă, limfadenopatia cauzată de infecţia HIV şi cu alte procese
limfoproliferative. Diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine doar în urma investigaţiei
histopatologice. Identificarea variantei histologice este obligatorie pentru administrarea unui
tratament adecvat şi pentru estimarea prognosticului la pacienţii cu Boala Castleman.
Bibliografie
1. Al-Maghrabi J, Kamel-Reid S, Bailey D. Immunoglobulin and T-cell receptor gene
rearrangement in Castleman's disease: molecular genetic analysis. Histopathology. 2006;
48(3): 233-238.
2. Delmer A, Karmochkine M, Le Tourneau A, et al. Castleman's disease (giant lymph
node hyperplasia): clinical, biological and developing polymorphism. Ann Med Interne
(Paris). 1990; 141(2): 123-128.
3. Frizzera G. Castleman's disease and related disorders. Semin Diagn Pathol. 1988; 5(4):
346-364.
129
4. Kojima M, Nakamura S, Nishikawa M et al. Idiopathic multicentric Castleman's disease.
A clinicopathologic and immunohistochemical study of five cases. Pathol Res
Pract. 2005; 201(4): 325-332.
5. Краевский Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. (ред.). Патологоанатомическая
диагностика опухолей человека. Москва, 1993, т. 2, pp. 449-450.
6. Martino G, Cariati S, Tintisona O et al. Atypical lymphoproliferative disorders:
Castleman's disease. Case report and review of the literature. Tumori. 2004; 90(3): 352355.
7. McCarty MJ, Vukelja SJ, Banks PM, Weiss RB. Angiofollicular lymph node hyperplasia
(Castleman's disease). Cancer Treat Rev. 1995; 21(4): 291-310.
8. Palestro G, Turrini F, Pagano M, Chiusa L. Castleman's disease. Adv Clin Path. 1999;
3(1-2): 11-22.
9. Shahidi H, Myers JL, Kvale PA. Castleman's disease. Mayo Clin Proc. 1995, 70(10):
969-977
10. Waterston A, Bower M. Fifty years of multicentric Castleman's disease. Acta
Oncol. 2004; 43(8): 698-704.
MORFOLOGIA NEURONILOR MULTIPOLARI DIN MICROGANGLIONII NERVOŞI
AI VENEI CAVE SUPERIOARE
Galina Certan, Angela Babuci, Zinaida Zorin, Roman Angheliu, Lilian Globa
Catedra Anatomia Omului USMF “Nicolae Testemiţanu”
Summary
Morphology of the multipolar neurons of the nervous microganglia of the superior vena cava
Study of the morphology of the multipolar nervous cells of the nervous microganglia results in
presence of the Doghiel II and Doghiel I types of neurons, which integrate correlations between
the parts of the Superior Vena Cava.
Rezumat
Studiul morfologiei celulelor nervoase multipolare din microganglionii nervoşi rezultă
prezenţa neuronilor de tip Doghiel II si Doghiel I ce integră corelaţiile nervoase dintre porţiunile
venei cave superioare (VCS).
Actualitatea
Raţionamentul decizional în medicina practică necesită cunoştinţe bogate în morfologie, a
cărei probleme principale a stat stabilizarea legităţilor structurii organismului uman. Medicina
clinică tot mai mult necesită de a se baza pe cercetările ştiinţifice orientate spre asigurare a
profilaxiei şi tratamentul integral al organismului. Problemele inervaţiei vasculare rămân mereu
actuale. Ele nu pot fi rezolvate fără înţelegerea profundă a mecanismelor nervoase periferice din
peretele vascular şi relaţiile lor cu SNC.
Obiectivele
Scopul lucrării constă în examinarea
microganglionii nervoşi ai VCS.
morfologiei neuronilor
multipolari din
Material şi metode
Morfologia neuronilor s-a studiat pe 41 disecţii pe vene, prelevate de la cadavre în 24 ore
după sucombare ca sex şi vârstă. Pentru evidenţierea celulelor nervoase în peretele venei cave
superioare s-a utilizat metoda de argintare după E.I. Rasskazova, 1956.
130
Rezultate şi discuţii
Metoda de explorare utilizată ne-a permis să examinăm neurocitele atât solitare, cît şi din
microganglionii nervoşi intramurali ai VCS.
În cercetările microscopice s-au făcut opţiuni de elucidare a morfologiei celulelor
nervoase din componenţa microganglionilor. După formă am întâlnit celule nervoase multipolare
şi mai puţin numeroase pseudounipolare. O parte din celulele multipolare sunt, fie simpatice
eferente, fie motorii de tip Doghiel I, restul din ele prezintă celule nervoase senzitive de tip
Doghiel II (fig. 1).
Fig. 1. Celulele nervoase din componenţa microganglionului porţiunii II a VCS.
1– celulă nervoasă Doghiel I; 2 – celulă nervoasă Doghiel II (palidă)
Impregnare cu nitrat de argint după E. I. Rasskazova, microfoto, X Ob. 40.
Neurocitele de top Doghiel I se disting prin corp nu prea voluminos, cu un număr mare de
dendrite scurte, ramificate şi axon de lungime considerabilă (fig. 36). Axonul, pornind de la
ganglionul său ajunge până la fasciculii nervoşi, participînd la formarea lor. Conturul celulei la
nivelul devierii dendritelor prezintă o excavaţie. Celulele nervoase de tip Doghiel II sunt relativ
mai mari, de formă sferoidală sau ovoidă cu un număr redus (5, rar mai mult) de prelungiri, ce
depăşesc în dimensiuni dendritele fără a le atinge pe cele ale axonilor (fig. 2; 3).
Fig. 2. Celulă nervoasă (Doghiel II) din componenţa microganglionului porţiunii III a VCS.
Impregnare cu nitrat de argint după E. I. Rasskazova, microfoto, X Ob. 100.
131
Fig. 3. Celulă nervoasă Doghiel II din adventicia porţiunii III a VCS.
Impregnare cu nitrat de argint după E. I. Rasskazova, microfoto, X Ob. 40.
Unele din ele ajung cu terminaţiuni butonate sau în gămălie pe fasciculii musculari din
peretele vasului sau fac terminaţiuni pierdute în microganglionul de origine morfologică similari
neuronilor receptivi caracterizaţi de Колосов Н. Г. (1954, 1970, 1972) în inervaţia organelor
interne, sistemului cardiovascular şi studiului morfologiei sistemului nervos vegetativ.
Majoritatea celulelor nervoase de tip Doghiel II au axoni subţiri, uniformi, care de regulă ies din
microganglionul nervos. Ei pot fi urmăriţi la o distanţă vădită, mai ales, când pornesc de la
ieşirea din microganglionul de origine în mod solitar şi nu conectează pe traiect cu fibre din
plexurile nervoase. Uneori un axon rectiliniu deviază gamat spre miocite în peretele din zonă.
Rezultatele investigaţiilor sugerează că neurocitele din micriganglionii VCS sunt de tip Doghiel
II, care sunt jalonul de legătură între sistemul vegetativ şi celulele de tip Doghiel I, motorii ai
căror axoni ajung la media VCS constituie un arc reflex local şi autonom (Черниговский В. Н.,
1944). Aşadar avem motive a crede că celulele aferente ale VCS contactează cu neuronii motori
din vv. brahiocefalice, azigos şi atriu, iar neuronii motori din peretele VCS corelează reverberant
la cei receptivi din peretele afluentelor sale.
În unii microganglioni nervoşi am determinat şi noi megalocite de 2-8 ori volumul cărora
îl depăşeşte pe cel al celulelor obişnuite. Celulele gigantice sunt dispuse la periferia
microganglionului cu un număr imens de dendrite. Unele din ele se termină sub formă de
gămălie de celule ganglionare învecinate, altele se prelungesc extraganglionar din terminaţiuni în
ţesutul conjunctiv adiacent.
În investigaţii relativ recente se consideră, că megalocitele ar fi de natură senzitivă ca şi
neuronii aferenţi tip Doghiel II (Забусов Г. И. 1958; Бондаренкова А., 1966; Иванова Т. С.
1967; Andreiş V. N., 1988).
Unele celule nervoase multipolare din microganglioni comportă încă o caracteristică:
prelungirile lor formează un epiplex nervos care circumvalează pericarionul şi conectează cu
celulele nervoase, imediat sau la distanţă ( fig.4).
Pe corpul altor celule nervoase au fost detectate excrescenţe protoplasmatice dactiloide şi
glosoidale, care contactează cu prelungirile celulelor şi formează în jurul corpului celular un
aparat pericarionar. Aceste excrescenţe se deosebesc de bulbii de emergenţă ai dendritelor de la
celulele multipolare Doghiel I studiate de Лаврентьев Б. И. (1939). Autorul vede importanţa
acestor dilatări în majorarea suprafeţei de recepţie a celulei nervoase pentru contact cu
elementele aparatului pericapsular.
132
Fig. 4. Celulă nervoasă multipolară ganglionară cu epiplex format de propriile prelungiri
din porţiunea III VCS.
Impregnare cu nitrat de argint după E. I Rasskazova, microfoto, X Ob. 100.
Pe parcursul investigaţiilor noastre în peretele VCS am întâlnit aglomerări de celule
nervoase nu prea mari, în număr de la 2-3 până la 5 şi mai multe, aranjate în interiorul
fasciculului nervos sau adiacent la el (Certan G. N. 2000, 2002).
La unele din ele s-au identificat elementele gliale şi celule satelite unipolare, amplasate
episferic la corpul lor. Celulele – satelite sunt unite între ele prin prelungirile lor şi formează
contacte cu cele gliale, prezentându-se ca nişte detalii ale aparatului pericapsular al neuronului
dat. În cercetările noastre s-a confirmat ideea că celulele – satelite ale neurocitului au menire să
raporteze despre transformarea impulsului nervos în răspuns efector şi să vegheze tonusul de
activitate a neuronului (Куприянов В. В., 1959).
Printre celulele nervoase investigate se întâlnesc celule palide în componenţa
microganglionilor nervoşi sau aglomerărilor lor cilindriacent la fasciculii nervoşi (fig. 1). Ele
sunt mesopericarionice în raport cu alte celule din microganglion sau din aglomeraţiile celulare
periganglionare. Refractaritatea celulelor palide la impregnare şi-ar găsi explicaţie în diferenţa
coraportului proteoglucidic şi Ph-lui din interiorul neuronului faţă de aceiaşi parametri la celulele
argentafine (Лаврентьев Б. И.).
Prezenţa neuronilor multipolari în componenţa ganglionilor constituie elemente de bază a
inervării vasului. Mai frecvent fiind întâlnite cele vegetative de tip Doghiel II similare neuronilor
multipolari din ganglionul simpatic cervical superior (Dragoi G.S, Stănescu M.R, Mănescu M.R,
Ferschn A.E, 2000).
Rezultatele investigaţiilor după Булыгин И. А, 1971 au demonstrat că neuronii de tip
Doghiel II de natură senzitivă contactează sinaptic în componenţa arcului reflex cu celulele
Doghiel I de natură motorie sau cu cele de tip Doghiel III, şi se creează baza structurală
integrativă dintre neuroni la nivelul diferitor arcuri reflexe.
Concluzii
Celulele nervoase multipolare din microganglionii nervoşi sunt reprezentate de neuroni
de tip Doghiel I şi Doghiel II, ce integră corelaţiile nervoase dintre porţiunile venei cave
superioare.
Rezultatele obţinute în urma studiului efectuat sunt actuale şi relevante având importanţă
atât pentru morfologi, cît şi pentru clinicieni.
133
Bibliografie
1. Certan G. N., Andrieş V. N. Morfologia aparatului nervos intramural al venei cave superioare
//Materialele celui de-al IV-lea Congres Naţional al Societăţii Anatomiştilor din România şi I
Congres al Secţiei de Anatomie a Uniunii Medical Balcanice şi a ţărilor regiunii Mării Negre.
Oradea, 2000, p.37.
2. Dragoi G. S., Stănescu M. R., Mănescu M. R., Ferschn A. E. Morfologia clasică a neuronilor
multipolari din ganglionul simpatic cervical superior. // România, Oradea, June 2-4 2000, p.
76-77.
3. Булыгин И. А. Рефлекторная функция вегетативных ганглиев. //Издательство наука и
Tехника, Минск, 1976, с. 306.
4. Колосов Н. Г. Чувствительные элементы в автономной нервной системе.//АГЭ, 1970, nr.
2, c. 3-14.
5. Куприянов В. В., Кердиваренко Н. В. Иннервация нижней полой вены. Кишинев,
Штиинца, 1979.
ABDOMINAL WALL AND CESAREAN SCAR ENDOMETRIOSIS: REPORT OF A
TWO CASE
Eugeniu Cazacu, Ala Cerbadji, Ruslan Pretula, Olga Focşa
Department of Morphopathology State Medical and Pharmaceutical University
„Nicolae Testemitanu”
Summary
Endometriosis is described as the presence of functioning endometrial tissue (glands and
stroma) outside the uterine cavity. The most common location is within the pelvis. However,
extra pelvic endometriosis is a fairly uncommon disorder and difficult to diagnose. It can
sometimes occur in a surgical scar. Scar endometriosis is a rare condition and difficult to
diagnose. It mostly follows obstetrical and gynecological surgeries. It presents as a painful,
slowly growing mass in or near a surgical scar. We report two cases of abdominal wall scar
endometriosis after cesarean section and strangulated umbelical hernia. Consequently the
pathogenesis, diagnosis,morfology and compliation are discussed.
Rezumat
Endometrioza este descris ca prezenţa de functionare tesutului endometrial (glande şi
stroma), in afara cavitatii uterine. Cea mai frecventa localizare este la nivelul pelvisului. Cu toate
acestea, endometrioza extra pelvian este o tulburare destul de neobişnuita şi dificil de
diagnosticat. Ea poate aparea, uneori, într-o cicatrice chirurgicala. Endometrioza cicatrizanta
este o afectiune rara si dificil de diagnosticat. Prin urmare, apare dupa interventiile chirurgicale
obstetrice şi ginecologice. Se prezintă ca o masă dureroasă, cu o crestere treptata pe sau lângă o
cicatrice chirurgicala. Am raportat două cazuri de endometrioza abdominala cicatrizanta de
perete după cezariană şi hernia strangulata ombelicala. În consecinţă, patogeneza, diagnosticul,
morfology şi compilatie sunt discutate.
Introduction
Endometriosis (from endo, "inside", and metra, "womb") is a gynecological medical
condition in which endometrial-like cells appear and flourish in areas outside the uterine cavity.
Endometriosis has been known for more than 300 years (Rokitansky, 1860), at the beginning as a
purely gynecological disorder, caused by functionally active ectopic endometrial areas located in
the genital tract or adjacent pelvic structures and was defined as the presence and proliferation of
endometrium outside the uterine cavity, commonest site being pelvis. However, extra pelvic
endometriosis a fairly uncommon disorder and difficult to diagnose. Nowadays endometriosis is
134
considered as a “career woman’s” disease, a disease of industrialization, etc., statistically
occurring at a rate of 10%, and affecting mostly young women. In this paper we describe two
cases of abdominal wall scar endimetriosis and strangulated umbelical hernia.
Patients, Methods and Results
Case No.1 A 52-year- old woman, was admitted to the surgical department with diagnosis:
„Strangulated ombelical herniar. Small intestine perforation. Flegmon of hernial sac. Acute
intestinal oclussion.” She underwent an operation to the in patient department: Herniotomia.
Plastia Mayor and resection of small intestine with anastomosis FT. Macroscopically,Small
intestine segment 25 cm,the serouse was smooth opeaque. Seminal sac with umbilical cord
removed in block. The 8 cm cystick section with bothers smooth yellow – fluid contents.
Fig.1. The anterior abdominal wall, umbilical region endometriosis : a) endometrioid cyst wall
vessels with hyperemia and hemorrhage; b) chronic inflammatory infiltration and deciduous
reaction; c) deposits of hemosiderin. Coloration hematoxylin and eosin; a – objective 10,
eyepiece – 10, b, c – objective 20, eyepiece – 10.
Case No.2
A 31-year- old woman, gravida:2, parity:2, was admitted in the obstetric and gynecology
depaartment with diagnosis: „39 weeks pregnancy nr. II (scar endometriosis)”.
Fig.2. Postcesariane scar endometriosis: a) scar tissue in deciduous; b) focus of myxomatosis
with deciduous tissue; c) deciduous tissue surrounded by collagen bundles fiber. Coloration
hematoxyllin and eosin; a – objective 10, eyepiece – 10, b, c – objective 20, eyepiece – 10.
135
Complications: scar endometriosis.
Intervention and manipulation: Pfamesteil Laparatomy.Cesarean section in inferior segment.
Obstetrical anamnesis:
I – 2001 cesarean section (b) – 1,900.
II – 2009 present pregnancy (cesarean section).
Macroscopically, Laminal fragment of skin with subcutaneous tissue, 5 – 6 cm, thick white –
yellowish colour, flaccid content.
Discussion
Endometriosis is a disease that affects women during their childbearing age. It exists in
approximately 8-15% of all menstruating women. It is defined as the presence of functional
endometrial tissue in anatomical location outside the uterus. Its usual site is the pelvic
peritoneum and pelvic organs. Extrapelvic or extragonadal endometriosis is rare and was
reported to affect the appendix, small and large bowel, inguinal canal, umbilicus and the
abdominal wall as localized disease or as an extension of the pelvic disease. A scar related
endometrioma usually presents as a mass or a nodule related to a gynecological operation. It is
noticed usually around one to 3 years after the procedure.
Materials and methods
The surgically excised materials were placed in 10% formalin solution overnight. The
surgical borders were painted with ink. Tissue sections, 0.25 cm thick, were formalin – fixed and
paraffin – embedded. The slides were stained with hematoxylin and eosin and PAS stain for light
microscopic examination.
Epidemiology
Endometriosis is found predominantly in women of childbearing age. The mean age at
diagnosis is 25-29 years, but it is often greater in women who present with infertility rather than
pelvic pain. Endometriosis is not uncommon among adolescents. Approximately half of women
under 20 years of age who have chronic pelvic pain or dyspareunia have the disease. Obstructive
mullerian duct abdomalities of the cervix or vagina account for most cases of endometriosis in
girls under the age of 17 years. About 5% of endometriosis cases are seen in postmenopausal
women, and exogenous estrogen replacement therapy is suggested to play a role. In rare cases,
men undergoing long-term estrogen therapy may be affected.
Etiology, pathogenesis
The etiology of the disease has not yet been fully demonstrated. Of the many theories
considered along the years, only two have remained valid. The theory of celomic epithelium
metaplasia sustains that endometriosis might originate in peritoneal endothelium metaplasia
which, in its turn, derives from celomic epithelium, the same as genital organs do. The cause of
such metaplasia might be hyperestrogenemia, in the presence of which mesenchymal elements,
either covered or not by epithelium layer, would be likely to turn itself into endometrium or
inflammation (embryonal celomic cells are supposed to turn into endometrium under the impact
of inflammatory phenomena).
The third is the theory of endometrial origin backed up by three hypotheses:
Three theories of histogenesis have been proposed: (a) metastatic theory (retrograde
menstrual implantation, vascular and lymphatic spread, and intraoperative implantation), (b)
metaplastic theory, and (c) induction theory (Fig 1)
136
Figure 1.
Drawing depicts the potential
mechanisms of endometriosis pathogenesis,
including
retrograde
menstruation
(a),
lymphatic spread (b), hematogenous spread (c),
and coelomic metaplasia (d). Induction of
undifferentiated mesenchyma by unidentified
endometrial substances is also theorized.
Figure 2. Drawing illustrates common sites of
endometriosis.
▪ The “back flow” theory (retrograde menstruation)
upheld by John Sampson, 1921: endometrial
fragments in menstrual blood are taken over,
through the tubal pavilion, into the peritoneal cavity,
where they get affixed.
▪ The theory of vascular metaplasia, ratified by
Sampson and Halban, explains the other
endometrial locations: the proliferation reaching
myometrial interstices may penetrate blood and
lymph vessels causing real endometrial embolism in
any
tissue
or
organ
of
the
body.
In addition, researchers are presently
investigating the role of growth factors, immunity,
and other mechanisms that may contribute to the
development of this disorder.
The most widely accepted theory is that
endometriosis results from metastatic implantation from retrograde menstruation. The theory
assumes transportation of endometrial tissue from the uterus in a retrograde fashion into the
peritoneal cavity. The endometrial cells remain viable and implant on serosal surfaces outside
the uterus. The occurrence of retrograde menstruation has been documented with diagnostic
laparoscopy and studies of peritoneal dialysis fluid. Up to 90% of women have bloody peritoneal
fluid during the perimenstrual period (15–17). Investigators have shown the in vitro growth
potential of shed endometrium and have demonstrated viable endometrial cells in peritoneal
fluid. Further evidence for this theory is suggested by the anatomic pattern of the disease within
the dependent areas of the pelvis (Fig 2).
Endometriosis is also seen with greater frequency in women with excessive retrograde
flow due to obstructive abnomalities of müllerian duct development. Other possible routes of
metastatic spread include transport of endometrial cells to distant sites via the blood stream or
lymphatic channels or iatrogenically during surgery or needle biopsy.
137
A second theory of histogenesis is that of metaplastic differentiation of serosal surfaces
(coelomic epithelium) or müllerian remnant tissue. Both endometrial and peritoneal cells derive
from the coelomic wall–epithelium. The theory suggests the possibility of peritoneal cells
differentiating into functioning endometrial cells. The strongest evidence for this theory is the
demonstration of endometriosis in women lacking functional eutopic endometrium (eg, those
with Turner syndrome, gonadal dysgenesis, uterine agenesis) and in men. In the rare cases of
endometriosis occurring in men, they have usually received high doses of estrogen, which is
sometimes done in the treatment of prostate carcinoma. In these men, the cause is possibly
hyperplasia and spread of endometrial tissue from the prostatic utricle (a müllerian remnant). A
third theory, the induction theory of endometriosis, is a combination of the first two. It suggests
that shed endometrium releases substances that induce undifferentiated mesenchyma to form
endometriotic tissue. These substances have not been identified, but animal research has shown
the formation of endometrial glands (but not stroma) when experiments have been performed to
test this theory.
Staging of endometriosis
Staging the disorder helps physicians to formulate a treatment plan and evaluate response
to therapy. According to the American Society for Reproductive Medicine, endometriosis may
be classified as stage I (minimal), II (mild), III (moderate), or IV (severe), based on number,
location, and depth of implants and presence of filmy or dense adhesions (Tables 1).
Table 1: Stages of endometriosis
Stage
I
II
III
Disease
Minimal
Mild
Moderate
IV
Severe
Description
A few superficial implants
More and slightly deeper implants
Many deep implants, small endometriomas on
one or both ovaries and some filmy adhesions
Many deep implants, large endometriomas on
one or both ovaries, and many dense adhesions,
sometimes with the rectum adhering to the back
of the uterus
If the fimbriated end of the fallopian tube is completely enclosed, change the point
assignment to 16. Staging: Stage I (minimal):1-5; stage II (mild): 6-15; stage III (moderate): 1640; stage IV (severe): 40
Another staging system is based primarily on the presence and severity of pelvic pain.
However, because intraobserver and interobserver variability is high in the staging system, a
more reliable method of staging is being sought.
Morphology
Endometriosis typically appears as superficial “powder burn” or “gunshot” lesions on the
ovaries, serosal surfaces and peritoneum – black, dark – brown, bluish purckered lesions,
nodules or small cysts containing old hemorrhage surrounded by a variable extent of fibrosis.
Atypical or ‘subtle’ lesions are also common, including red implants (petechial, vesicular,
polypoid, hemorrhagic, red flame – like) and serouse or clear vesicles. Other appearances
include white plaques or scarring and yellowish brown peritoneal discoloration of the
peritoneum. Endometriomas usually contain thinck fluid like tar; such cysts are often densely
adherent to the peritoneum of the ovarian fossa and the surrounding fibrosis may involve the
tubes and bowel. Deeply infiltrating endometriotic nodules extend 5mm beneath the peritoneum
and may involve the uterosacral ligaments, vagina, bladder, or ureters. The depth of infiltration is
to the type and severity of symptoms.
138
Complication of endometriosis
Complications of endometriosis include the following:
· The bleeding can form bands of scar (adhesions) that can attach to the organs in the pelvis and
abdomen.
· Reduced fertility that may have no obvious cause or may be caused by adhesions forming on
or near to your ovaries or fallopian tubes.
· An increased risk of miscarriage or given birth prematurely.
· Cysts can bleed or rupture, causing severe pain.
· Endometriosis of the intestine can cause the bowel to become blocked or twisted.
· An increased risk of certain types of cancer, particularly ovarian.
Malignant Risk
Malignant change of endometriosis in a cesarean scar is rare. Long-standing recurrent scar
endometriosis could undergo malignant changes and clinician should be aware. Only 21.3% of
cases of malignant transformation of endometriosis occur at extragonadal pelvic sites, 4% of
cases in scars after laparotomy. Clear-cell carcinoma is the most common histological subtype,
followed by endometrioid carcinoma. In the literature, survival rate reaches only 57% after a
short follow-up of 20 months. Treatment is radical surgical resection followed by prosthetic
abdominal wall repair. Compared with endometriosis-associated ovarian carcinoma, the
prognosis of abdominal scar complication is poo
Conclusion
· Endometriosis is a mystery tour as it requires decision making at every stage by the physician
and the patient.
· Endometriosis still remains one of the most-investigated disorders in gynecology. SO is one
of the highest priorities for research.
References
1.RÎCĂ N, CERNEA N, GHEORMAN V, Endometrioza genitală. In: RÂCĂ N (ed),
Ginecologia, Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2005, 297–304.
2. Romanian Journal of Morphology & Embryology
3. MASHFIQUL MS, TAN YM, CHINTANA CW, Endometriosis of the inguinal canal
mimicking a hernia, Singapore Med J, 2007, 48(6):e157–e159.
4. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive
Medicine classification of endometriosis. Am Society of Reprod Med 1997; 5: 817-21.
5. Rock JA, Markham SA. Extra pelvic endometriosis. In: Wilson EA, editor. Endometriosis.
New York. AR Liss, 1987: 185- 206.
6. Clement PB. Pathology of endometriosis. Pathol Ann 1990; 25:245–295.
7. Rock JA, Markham SM, Pathogenesis of endometriosis,Lancet,1992,340(8830):1264–1267
8. VEERASWAMY A, LEWIS M, MANN A, KOTIKELA S, HAJHOSSEINI B, NEZHAT C,
Extragenital endometriosis, Clin Obstet Gynecol, 2010, 53(2):449–466
9. Child Tj, Tan SL. Endometriosis: aetiology, pathologenesis and treatment. Drugs
2001;61:1753 – 50.
10. Marian D. Damewood, Pathophysiology and management of endometriosis.
11. Goel P, Sood SS, Dalal A, Romilla, Cesarean scar endometriosis - report of two cases. Indian
J Med Sci 2005; 59: 495-8.
12. Tsenov D, Mainkhard K. Endometriosis in the surgical scar from cesarean section. Akush
Ginekol 2000;39:50-51.
13. MAJESKI J, CRAGGIE J, Scar endometriosis developing after an umbilical hernia repair
with mesh, South Med J, 2004, 97(5):532–534.
14. LAI CS, LIN TM, TSAI CC, LIN SD, SU JH, Endometrioma in a cesarean section scar – a
case report, Kaohsiung J Med Sci, 2001, 17(7):381–383.
139
PARTICULARITĂŢILE MORFOCLINICE ALE
PUNŢILOR MIOCARDICE COMPLETE (revista literaturii)
Mihail Taşnic
(Cond. şt. – dr. hab., prof. univ. Ilia Catereniuc)
Catedra Anatomia Omului
Summary
Morpho-clinical particularities of the complete myocardial bridges (bibliographical review)
Complete myocardial bridges are myocardial strips which cover a portion of the large
branches of the coronary arteries. The presence of intramural path on a portion of the coronary
large and medium vessel can lead to appearance of disturbances in heart tissue perfusion,
disorders which can lead to the numerous changes in heart activity. In the literature there are
many controversies on the topic of anatomical and coronarography incidence of myocardial
bridges, dependence on age, sex, constitutional type, their clinical importance and
etiopathogenetic of cardiac ischemia induced by myocardial bridges.
Rezumat
Punţile miocardice complete reprezintă bandelete de miocard, care acoperă o porţiune a
ramurilor mari al arterelor coronariene. Prezenţa traiectului intramural pe o porţiune de vas
coronarian de calibru mare şi mediu poate genera dereglări de perfuzie tisulară cu apariţia
numeroaselor modificări în activitatea cordului. În literatura de specialitate există multiple
controverse privind tema punţilor miocardice precum incidenţa anatomică şi coronarografică,
dependenţa de vârstă, sex, tipul constituţional, importanţa lor clinică şi căile etiopatogenetice al
ischemiei cardiace indusă de punţile miocardice complete.
Patologia aparatului cardiovascular deţine un loc de frunte în morbiditatea şi mortalitatea
populaţiei, fiind pusă în atenţia cercetătorilor ca problemă cu implicaţii clinice şi sociale
deosebite. Cu toate studiile pluriaspectuale, orientate spre a găsi soluţia optimă în diagnosticul şi
tratamentul acestor afecţiuni, actualitatea problemei rămâne centrată pe prevenirea maladiilor
cardiace.
În dependentă de corelaţiile arterelor coronariene cu peretele cardiac, se descriu vase
subepicardiale şi intramurale. De regulă, arterele coronariene după un traiect subendocardial,
intra în miocard, vascularizându-l. Există segmente ale arterelor coronariene magistrale, care
dintr-un motiv încă necunoscut, pe o anumită porţiune sunt acoperite de bandelete musculare,
aşa-numitele punţi miocardice. În astfel de situaţii se diferenţiază segmentele vasculare
prepontin, subpontin şi postpontin sau preintramural, intramural şi postintramural.
Primele descrieri ale punţilor miocardice (PM) au fost efectuate de Reyman în 1737, însă
doar în ultimele decenii au apărut lucrări privind posibilitatea implicării lor în patogeneza
modificărilor ischemice ale cordului la persoane tinere sau chiar la copii, pe fundal de vase
coronariene intacte.
Totuşi, din punct de vedere al studierii problemei morfologiei PM, informaţia bibliografică
rămâne a fi foarte săracă şi, de regulă, centrată pe constatarea asocierii lor cu instalarea
catastrofelor cardiace.
Reieşind din cele expuse Răileanu C. et al. [52] susţine că PM reprezintă o entitate clinică
insuficient explorată, o provocare diagnostică şi terapeutică.
După Ramazan A. et al. [51] PM nu mai pot fi considerate drept variante benigne de
vascularizaţie a cordului, iar conform Ghidului Comitetului pentru Studiul Morţii Subite
Cardiace al Societăţii Europene de Cardiologie, 2001, medicii trebuie să ţină cont de faptul că la
copii ischemia şi infarctul de cord se dezvoltă frecvent pe fundalul anomaliilor vaselor
coronariene, inclusiv ale PM [49].
În baza informaţiei expuse considerăm că, problema traiectului intramural al arterelor
coronariene şi al ramurilor lor mari, în special a celei referitoare la PM, este actuală şi importantă
140
mai ales în aspect morfologic, deoarece ultimele pot servi drept bază pentru dezvăluirea şi
evaluarea cauzelor care duc la apariţia proceselor ischemice ale cordului.
PM reprezintă bandelete sau fascicule de miocard [49], care acoperă sau înconjoară o
porţiune a arterei coronariene, subepicardiale, determinând astfel traiectul ei intramural [6]. În
acest context, se disting trei segmente vasculare: prepontin, subpontin (tunelar) [30] şi
postpontin.
În sursele bibliografice fenomenul în cauză e menţionat ca artere coronariene intramurale,
artere coronariene murale, artere tunelare, anse miocardice [22].
Mai mult ca atât, PM reprezintă structuri congenitale, care se dezvoltă într-o strânsă
corelaţie cu vasele adiacente [22] şi pot cauza compresia sistolică locală a segmentului vascular
subpontin [50]. Filogenetic, punţile miocardice se întâlnesc la rozătoare şi la unele primate (ex:
cimpanzeul) [30].
După unii autori [47] acestea au fost descrise pentru prima dată, de Reyman în 1737 drept
o curiozitate anatomică, urmat de constatările lui Black în 1805, pe când Белов Ю.В.
menţionează că primul caz de PM a fost documentat de Crăiniceanu A. şi Spatceholz W. în 1922
[58], iar după Vazquez R et al. [56] – de Black în 1796. Primul studiu complex al punţilor
miocardice, pe piese colectate postmortem, a fost realizat de Geiringer (1951) [42], iar Portman
şi Ingrid (1960), în premieră, au descris aspectul coronarografic al acestor formaţiuni miocardice.
Noţiunea de „punte miocardică” a fost propusă doar în 1961 de Angelini P., în descrierea
efectului sistolic compresiv pontin, depistat pe coronarografii [39].
Deşi despre existenţa PM se cunoaşte de mai mult de 250 de ani, semnificaţia şi importanţa
lor clinică nu este elucidată nici până în prezent [10].
Informaţia controversată şi destul de insuficientă privind rolul entităţilor anatomice
menţionate în patogeneza modificărilor morfologice şi funcţionale ale cordului, a subdivizat
cercetătorii implicaţi în problema dată în cei, care consideră PM drept variante anatomice
inofensive [8] şi cei, care le numesc: anomalii congenitale [54], variante maligne de traiect al
arterelor coronariene [31], patologii benigne [59] sau formaţiuni, care pot genera modificări
ischemice în miocard [22]. Белов Ю.В. et al. [58] susţin că, reieşind din dezvoltarea
concomitentă a vaselor coronariene şi a PM, ultimele nu pot fi considerate drept entităţi
patologice, ci reprezintă o variantă a normei sau o „anomalie anatomică congenitală”.
Există un vast material bibliografic referitor la rolul activ al PM în apariţia: angorului
pectoral, disecţiei coronariene subpontine (detaşarea tunicii medii de adventiţie) [33], tahicardiei
ventriculare [20], blocului atrioventricular paroxismal cauzat de ischemia sistemului conductil şi
perforării septului interventricular [17].
Un interes deosebit prezintă comunicările privind implicarea şi impactul PM groase în
apariţia „catastrofelor” cardiace, cum ar fi: infarctul de miocard, fibrilaţia ventriculară spontană
[15, 34], decesul subit cauzat de efort fizic major la persoane tinere cu vase coronariene curate
[3] sau la copii [37], tromboza coronariană [1].
O temă aparte ţine de suprapunerea cardiomiopatiei hipertrofice în cazul PM preexistente.
În acest context Pinto W.B. [57] susţine că manifestarea suferinţelor ischemice ale
miocardului apare la 30-50% din pacienţii cu PM asociată cu cardiomiopatie hipertrofică, iar
Mecit K. et al. [43] consideră că punţile compresive, adică cele ce pot reduce lumenul vasului în
timpul sistolei, se întâlnesc la 3,5% din pacienţii cu angină pectorală atipică.
Cele expuse vin în contradicţie cu faptul că, fiind prezente la o treime din populaţie [59],
PM, la o bună parte din pacienţii posesori, rămân asimptomatice [30]. Incidenţa PM variază în
limite largi, iar depistarea lor, în mare măsură, depinde de metoda de studiu aplicată [19].
La necropsii, în dependentă de aplicarea tehnicii de disecţie a vaselor coronariene [22], de
abilităţile practice ale preparatorului [30] şi de contingentul din lotul de studiu [31], ele se
depistează în 5,4-86% din cazuri [26]. În acest context Knaapen P. et al. [37], menţionează că
cele mai multe punţi au fost depistate în autopsiile realizate în Taiwan şi Japonia.
141
Astfel spus, totalitatea cazurilor de depistare coronarografică a PM este mai mică, variind
considerabil de la autor la autor: 0,5-2,5% [40], 4,5% [57], 12% [55], 0,5-29,4% [25], 33% [31]
– în stare de repaus şi de 40% – la teste de efort [59].
De menţionat, că majoritatea punţilor nu se depistează prin coronarografie din cauza
dimensiunilor lor mici şi structurii simple [30], fiind incapabile să provoace compresia vasului.
Tabloul coronarografic al PM variază în dependenţă de starea miocardului adiacent. În caz de
cord intact, coronarografia segmentului de vas dispus subpontin, în sistola ventriculară are aspect
de „coadă de şoarece”, adică compresia sistolică a vasului se produce uniform, pe toată lungimea
punţii, lăsând pe imagine doar o fâşie îngustă de substanţă de contrast.
În cardiomiopatie hipertrofice, aspectul segmentului subpontin ia forma „peştelui
ferestrău” – compresia vasului pe tot traiectul său este neuniformă, diametrul acestuia fiind mai
mare în treimea medie şi distală [58].
Depistarea coronarografică a PM este variabilă, fiind dependentă de grosimea şi lungimea
punţii [22], de contingentul ales pentru studiu [30], de orientarea şi interpoziţia fibrelor
musculare faţă de vas, de componenţa spaţiului perivascular subpontin [7], precum şi de nivelul
dotării tehnice a cabinetului de coronarografie [53]. Acest indice creşte în perfuzia
intracoronariană a nitroglicerinei [30] sau a remediilor inotrop pozitive [33] şi în stimulare
arterială [45].
Unii autori consideră că prin intermediul coronarografiei pot fi depistate doar PM groase
localizate pe ramura interventriculară anterioară [22], pe când cele care acoperă alte ramuri, se
depistează doar foarte rar sau deloc [53]. Acele punţi, care totuşi sunt depistate în coronarografie,
la două treimi din posesori reduc lumenul vasului cu mai mult de 50% [41].
Utilizând angiografia CT multidetector a vaselor coronariene [12], PM au fost depistate în
7% [5], 26% [55], 58% [36] din cazurile studiate. Astfel, după cum atestă Jung J. et al. [55],
metoda permite de a stabili specificul morfologic al entităţilor anatomice menţionate.
Prin tehnica IVUS (ultrasonografiei intracoronariene) de studiu, incidenţa depistării PM
constituie 80% din numărul total de cazuri studiate [26], semnul patognomonic specific lor fiind
„semiluna pericoronariană” [4].
Există opinii controversate privind incidenţa PM în dependenţă de gen, tipul de
vascularizaţie a cordului şi tipul constituţional al persoanei examinate. În timp ce unii autori
afirmă că punţile miocardice se întâlnesc mai frecvent la bărbaţii tineri [38], alţii neagă
dependenţa punţilor de gen, tipul constituţional şi cel de vascularizaţie a cordului [48].
Nu există o părere unanimă privind localizarea cea mai frecventă a PM, însă e cunoscut că
ramura interventriculară anterioară este vasul cu cea mai mare incidenţă a segmentelor
intramiocardiale. Geiringer [42] considera ca 25% din ramurile interventriculare anterioare
prezintă pe traiectul său punţi miocardice [19], pe când Jian-jun L. et al., la fel ca şi Aufer M. et
al [6] susţin că 97% din toate punţile depistate se localizează pe ramura interventriculară
anterioară.
Locul doi privind incidenţa pontină îl ocupă ramurile diagonale ale ventriculului stâng (de
regulă în treimea lor proximală şi medie) [58] şi cele marginale ale ventriculului stâng, cu
localizare mai rară sub PM. Celelalte ramuri ale arterei coronariene sunt doar cazuistic acoperite
de PM: cea circumflexă stângă – în 3,4% [6], artera interventriculară posterioară – în 2% [3], iar
cea coronară dreaptă – în 0,03% [21].
PM se pot asocia atât per vas, cât şi per organ [31]. Sunt descrise cazuri de combinare a
PM cu diverse anomalii şi variante anatomice de vascularizaţie atât locală, cât şi sistemică [16].
Sunt contradictorii şi datele la capitolul localizării PM pe diferite porţiuni ale ramurii
interventriculare anterioare. După Ferreira Jr.A.G et al. [22], punţile se localizează mai frecvent
la limita dintre treimea proximală şi medie a ramurii interventriculare anterioare, pe când alţii
[30] constată, că treimile medie şi distală sunt acoperite de bandelete miocardice cu aceeaşi
frecvenţă, ultimele lipsind în segmentul superior.
142
În acelaşi context Arthur E. et al. şi Jung J., et al. [4, 35], susţin că localizarea de preferinţă
a PM este treimea proximală şi medie a ramurii interventriculare anterioare, ocupând o poziţie
constantă între originea arterei intraseptale II şi a ramurii diagonale II [48].
Conform studiilor întreprinse de Jian-jun L. et al. [31], 1,75% din PM localizate pe ramura
interventriculară anterioară, acopereau treimea proximală a vasului, 81,39% – treimea medie şi
în 15,93% – treimea distală. Sunt descrise şi unele cazuri în care puntea acoperă o venă a
cordului [46].
Informaţia bibliografică denotă că PM îşi au originea nu doar din miocardul ventricular; au
fost descrise anse musculare cu punct de plecare din miocardul atriilor, care înconjoară ansiform
artera şi se inseră tot în muşchiul atrial [24].
Au fost întreprinse şi studii unice privind prezenţa şi incidenţa PM la fetuşi. S-a stabilit că
frecvenţa depistării PM pe vasele cordurilor fetale este de 46%, dintre care 50% revin ramurii
interventriculare anterioare, 30% –ramurilor diagonale, iar 19% - ramurii interventriculare
posterioare [11]. După cum menţionează Cakmak Y. et al.[11], cunoaşterea acestor date este
extrem de importantă, explicând unele cazuri de deces fetal subit.
Studierea parametrilor dimensionali ai PM, denotă că lungimea lor medie variază în limite
destul de largi – 4-40 mm, iar grosimea, respectiv, 1-4 mm [30], 30 mm [48], până la 50 mm
[51]. În cazul PM deosebit de groase, vasul arterial se situează în septul interventricular,
plasându-se subendocardial, nemijlocit în vecinătatea cavităţii ventriculului stâng [45].
Pe parcursul anilor au fost întreprinse mai multe tentative de a clasifica PM.
Geiringer a definit două tipuri de PM: adânci – când vasul coronarian este înconjurat de
punte şi superficiale – mai frecvent întâlnite, atunci când fasciculele de miocard se răsfiră din
trigonul fibros, acoperă ramura interventriculară anterioară şi se orientează spre apexul cordului
[42].
De regulă, punţile miocardice superficiale traversează vasul în regiunea apexului cordului,
iar cele profunde acoperă treimile proximală şi medie ale ramurii interventriculare anterioare
[42].
Ferreira Jr. et al. [22] susţine clasificarea dată, menţionând că ea facilitează conştientizarea
mecanismelor apariţiei ischemiilor miocardului în cazul localizării profunde a vasului şi explică
de ce în unele cazuri aceste fenomene lipsesc. Autorii definesc ca PM profunde acele structuri,
miofibrilele componente ale cărora înconjoară helicoidal vasul subpontin, considerând că un
asemenea coraport al fibrelor de miocard faţă de vasul subpontin este capabil sa provoace
compresia sistolică a segmentului arterial subpontin.
Clasificarea clinică propusă de Schwarz E. et al. [55], divide PM în cele de tip A –
depistate ocazional prin coronarografie, fără semne clinice de ischemie; de tip B – stabilite pe
coronarografii şi asociate cu semne clinice de ischemie cardiacă şi de tip C – cu sau fără semne
de ischemie a cordului, dar cu parametrii hemodinamici intracoronarieni deviaţi (stabiliţi prin
studiul Doppler intracoronarian).
Corelaţia dintre orientarea fibrelor de miocard şi vasul subpontin de asemenea variază. În
75% de cazuri cu PM superficiale direcţia fibrelor musculare în raport cu axul vasului se întretăia
sub un unghi drept sau ascuţit, pe când în cazul celor profunde, fibrelor musculare sunt dispuse
transversal, oblic sau helicoidal [55].
Un capitol aparte îl constituie rolul patogenetic al PM în geneza fenomenelor ischemice ale
cordului. Până în prezent există dispute privind efectul hemodinamic al PM [4]. Deşi perfuzia
miocardului se realizează preponderent în diastolă, apare întrebarea în ce mod punţile musculare
pot provoca fenomene ischemice acute sau cronice ale miocardului, dacă activitatea lor este
sistolică. Studiile întreprinse denotă, că compresia vasului nu este un mecanism pur sistolic, ea
persistă şi în diastolă [4], este o stenoză dinamică [59], care duce la alterarea sistolodiastolică a
hemodinamicii coronariene [19].
La 85% din pacienţii cu stenoza sistolică, cu mai mult de 75% din diametrul diastolic al
vasului localizat subpontin, s-a observat o tardorelaxare [22, 27], care cuprinde 26% din diastolă
şi care, la 4-50% din pacienţi, continuă până în ultima treime a perioadei de diastolă [33].
143
Diametrul vasului în porţiunea sa subpontină, în maximă relaxare, este cu 34-41% mai mic
decât cel prepontin în aceeaşi fază a ciclului cardiac [5,15], din care considerente PM nu mai pot
fi considerate drept variante benigne ale vaselor coronariene [51].
Белов Ю.Б. et al. menţionează că studiul histologic al sectoarelor de miocard,
vascularizate de vasul cu traiect subpontin, prezintă multiple zone de fibroză interstiţială sau
locală [58].
Fenomenul ischemiei acute se dezvoltă în strânsă corelaţie cu tipul de vascularizaţie a
cordului. Astfel cazurile de infarct miocardic acut au fost descrise pe corduri cu tip coronarian
predominant stâng de vascularizare, caracterizat prin dezvoltarea insuficientă a ramurii
interventriculare posterioare [58]. Situaţia în cauză apare datorită dezvoltării insuficiente a
colateralelor şi anastomozelor ramurilor intraseptale, emergente de la ramura interventriculară
anterioară, cu ramurile septale ale celei interventriculare posterioare, insuficient dezvoltată şi
supuse compresiei sistolice de către punte.
O altă particularitate a traiectului intramural al arterelor coronariene mari, referitor la care
există controverse, este rolul protector al PM în prevenirea aterosclerozei segmentului vascular
subpontin [30]. Unii autori atribuie PM funcţii antiaterogene [5], alţii susţin posibilitatea formării
în prezenţa acestora, a plăcilor aterosclerotice subpontine în 6,7% din cazuri [14], negând, astfel,
rolul antiaterosclerotic pontin [6]. În această ordine de idei se promovează opiniile precum că
asocierea PM cu ateroscleroza segmentului subpontin a vasului este foarte rară [20] sau că
această asociere prezintă un risc major în apariţia infarctului miocardic acut [53].
Alţi autori menţionează, că dacă şi se depistează ateroscleroza în segmentul subpontin al
vasului, gradul de afectare arterială a acestuia e net inferior celui prepontin [58].
Ca mecanisme antiaterosclerotice protective sunt descrise atât particularităţile morfologice
specifice stratului endotelial subpontin, rezistente la leziunile aterosclerotice, cât şi abolirea
caracterului pulsatil al fluxului sangvin subpontin [30, 34].
Multiple studii demonstrează predispoziţia, în 50-90% de cazuri, a segmentului respectiv
în formarea plăcilor aterosclerotice [48] majorând astfel riscul sindromului coronarian acut [18].
Unii autori presupun influenţa acţiunii locale, prepontine, a stresului parietal, care
provoacă lezarea mecanică a peretelui vascular [30]. Acest factor mecanic este determinat de
apariţia unui flux sangvin retrograd, rezultat din expulsia sistolică a coloanei de sânge din
segmentul subpontin al vasului. La acestea se suprapune circulaţia turbulentă a sângelui în
porţiunea prepontină, unde fluxul sangvin anterograd se întâlneşte cu cel retrograd în segmentul
vasal respectiv, procese confirmate de studii intracoronariene prin investigaţii Doppler [10].
Alţi autori asociază apariţia leziunilor aterosclerotice prepontine cu disfuncţia endotelială
provocată de PM [44].
O altă verigă de geneză a stresului parietal prepontin este creşterea valorilor tensiuni
arteriale intracoronariene prepontine la interacţiunea fluxului sanguin anterograd aortocoronarian cu cel retrograd, coronaro-aortic, generat de expulsia sistolică a coloanei de sânge de
sub punte.
S-a demonstrat că presiunea intracoronariană prepontină constituie în mediu 160 mm/26
mmHg, subpontină 126/68 mm Hg, iar cea postpontină 68/30 mmHg. De regulă valorile
prepontine le depăşesc pe cele sistolice aortale [6]. După cum menţionează Белов Ю.В. et al.
[58], la toţi pacienţii cu flux sanguin retrograd, s-au depistat leziuni aterosclerotice prepontine.
Studiul electronomicroscopic al endoteliului vascular din segmentele pre- şi subpontin,
denotă că modificările care survin în acest strat depind de localizarea, lungimea şi grosimea
punţii miocardice. În acest aspect au fost evidenţiate schimbări endoteliale subpontine esenţiale,
fapt ce le-a permis autorilor să presupună că acestea exercită un rol protector antiaterosclerotic
[29].
Referitor la intima segmentului vasal subpontin, ea, indiferent de vârstă, este subţire (în
mediu 66,3 µm), curată, iar fibrele de colagen din peretele vasal au traiect spiralat. Celulele
endoteliale subpontine sunt acciforme, orientate de-a lungul axului torentului sangvin. Stratul
endotelial prepontin este cu mult mai gros (de cca 406 µm) [28], iar celulele endoteliale –
144
pavimentoase, poligonale şi plate. Aceste date denotă că intima porţiunii subpontine a vasului e
influenţată de forţe mecanice compresive puternice, care pot avea efect protector
antiaterosclerotic.
Deşi unii autori consideră că puntea protejează şi segmentul vascular postpontin de
ateroscleroză [38], în unele studii se menţionează posibilitatea afectării aterosclerotice şi a
acestui segment [9, 32]. Astfel, în 79% din cazuri studiate, PM se asociau cu ateroscleroza
coronariană a vasului implicat, dintre care în 70-75% leziunile se localizau în segmentul vasal
prepontin, iar 25-30% – în cel postpontin [6]. Compresia şi relaxarea permanentă a segmentului
vascular de sub punte şi leziunile murale prepontine, duc la alterarea, destrucţia şi hipofuncţia
endotelială, precum şi la disfuncţia mediei vasului în segmentul subpontin, care reprezintă nu
numai o primă etapă în dezvoltarea aterosclerozei [30], dar induc şi instalarea coronarospasmului
subpontin [13]. Jung J. et al., la fel ca şi Qian J. et al. [35, 50], susţin că, la pacienţii cu PM,
incidenţa coronarospasmului este aproape de două ori mai mare – cca 73%, spre deosebire de cei
la care acestea nu au fost depistate – 40%.
Primele relatări despre rolul coronarospasmului subpontin în geneza infarctului miocardic
acut au fost făcute de autorii francezi Galet B. et al. în 1991 [58]. Drept factori triger în
instalarea spasmului arterial subpontin serveşte efortul fizic şi supraîncordarea psihică [2].
Cele menţionate: ateroscleroza prepontină [53], vasospasmul, tromboza pre- şi/sau
subpontină [4], constituie verigi etiopatogenetice importante ale genezei sindromului coronarian
acut. Aspectele etiologice şi patogenetice indicate mai sus agravează şi mai mult hemodinamica
intracoronariană în caz de tahicardie de orice origine [20], care impune reducerea fazei diastolice
a ciclului cardiac. Cele specificate se suprapun unui substrat morfologic preexistent, favorabil
suferinţei cordului: stenozele subpontine fixe (permanente) în condiţiile cerinţelor sporite ale
cordului în oxigen [23], compresia sistolică a vasului cu tardorelaxarea subpontină.
În sursele bibliografice se aduc presupuneri privind asocierea, în astfel de situaţii, a unor
factori proischemici importanţi: lungimea şi grosimea PM [23], localizarea lor [30], forţa de
compresie a punţii [51]; tahicardia, hipertrofia miocardului, agregabilitatea înaltă a
trombocitelor, tensiunea arterială sistolică mică [42], rezistenţă vasculară periferică scăzută [30].
Ţinând cont de rata destul de înaltă de depistare şi de variabilitatea evidentă a incidenţei,
topografiei, numărului per vas şi per organ, de dimensiunile PM, precum şi de asocierea lor cu
afecţiuni severe ale cordului, informaţia referitoare la poziţia intramurală a vaselor coronariene
prezintă un interes deosebit pentru clinică.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bibliografie
Aditya, K., Satyendra, T. Clinical Significance of Isolated Coronary Bridges. Asian
Cardiovasc Thorac. Ann., 1998, vol. 6, p. 150.
Agirbasli, M., Martin, G., Stout, J. et al. Myocardial bridge as a cause of thrombus formation
and myocardial infarction in a young athlete. Clin Cardiol., 1997, vol. 20, no. 12, p. 10321036.
Arjomand, H., Alsalman, J., Azain, J. et al. Myocardial Bridging of left circumflex coronary
artery associated with acute myocardial infarction. Invasive Cardiol., 2000, vol. 12, no. 8, p.
431-434.
Arthur, E., Mays, J., Philip, A. et al. Transmural Myocardial Blood Flow in a Canine Model
of Coronary Artery Bridging. Circ. Res., 1999, vol. 49, p. 726-732.
Atar, E., Kornowski, R., Fuchs, S. et al. Prevalence of myocardial bridging detected with 64slice multidetector coronary computed tomography angiography in asymptomatic adults.
Cardiovasc Comput Tomogr., 2007, vol. 1, no. 2, p. 84-85.
Aufer, M., Alper, S. et al. The Angiographic Aspects of Myocardial Bridges in Turkish
Patients who have Undergone Coronary Angiography. Ann. Sacad. Med. Singapore, 2008,
vol. 37, p. 49-53.
145
7. Baptista, C., Didio, L. The relationship between the directions of myocardial bridges and of
the branches of the coronary arteries in the human heart. Surgical and Radiologic Anatomy,
1992, vol. 14, no. 2, p. 137-140.
8. Belov, Iu., Bogopolskaia, O. Myocardial bridge-congenital anomaly of coronary vasculature.
Kardiologiia, 2004, vol. 44, no. 12, p. 89-94.
9. Berry, J., Mering, G., Schmalfuss, C. et al. Systolic compression of the left anterior
descending coronary artery: a case series, review of the literature, and therapeutic options
including stenting. Catheter. Cardiovasc. Interv., 2002, vol. 56, no. 1, p. 58-63.
10. Bourassa, M., Butnaru, A., Lesperance, J. et al. Symptomatic myocardial bridges: overview
of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies. Am. Coll. Cardiol. ,
2003, vol. 41, no. 3, p. 351-359.
11. Cakmak, Y., Cavdar, S. Yalin, A. et al. Myocardial bridges of the coronary arteries in the
human fetal heart. Anat. Sci. Int., 2010, vol. 85, no. 3, p. 140-144.
12. Canyigit, M., Hazirolat, T., Karcaaltincaba, M. et al. Myocardial bridging as evaluated by 16
row MDCT. Eur J Radiol., 2007, p.18.
13. Carlo, M., Viti, D. et al. Usefulness of intravascular ultrasound in a case of angiographically
unapparent myocardial bridging. Cardiovasc. Med. (Hagerstown), vol. 10, no. 5, p. 406-408.
14. Chen, Y., Wu, M., Sheu, M. et al. Myocardial bridging in Taiwan: depiction by
multidetector computed tomography coronary angiography. Formos. Med. Assoc., 2009,
vol. 108, no. 6, p. 469-474.
15. Cutler, D., Wallace ,J. Myocardial bridging in a young patient with sudden death. Clin.
Cardiol., 1997, vol. 20, no. 6, p. 581-583.
16. Czecajska, C., Tomaszewski, A., Madejczyk, A. et al. The concomitant intramyocardial
bridging in the left coronary artery and anomalous origin of the right coronary artery –
evaluation in ECG-gated multi-slice computed tomography (MSCT). Ann. Univ. Mariae
Curie Sklodowska, 2004, vol. 59, no. 1, p. 361-367.
17. Dulk, K., Brugada, P., Braat, S. et al. Myocardial bridging as a cause of paroxysmal
atrioventricular block. Am. Coil. Cardiol., 1983, vol. 1, no. 3, p. 965-959.
18. Duygu, H., Zoghi, M., Nalbangil, S. et al. Myocardial bridge: a bridge to atherosclerosis.
Anadolu. Kardiy. Derg., 2007, vol. 7, no.1, p. 12-16.
19. Eisuke, S., Hiroyuki, K., Nobuhiko, H. et al. The co-existence of an aberrant origin of the
right subclavian artery and a coronary myocardial bridge. Via Medica, 2005, vol. 64, no. 2,
p. 109-114.
20. Endo, M., Lee, Y.et al. Angiographic evidence of myocardial squeezing accompanying
tachyarrhythmia as a possible cause of myocardial infarction. Chest, 1978, vol. 73, p. 431433.
21. Ertas, G., Ural, E., Kilic, T. A very rare image in cardiology: posterolateral artery
myocardial bridge. Neth Heart J., 2009, vol. 17, no. 11, p. 442-443.
22. Ferreira, Jr.A.G., Trotter, S.E., Konig, Jr.B. et al. Myocardial bridges: morphological and
functional aspects. Br. Heart J., 1991, vol. 66, p. 364-367.
23. Gallet, B., Adams, C., Saudemont, J. et al. Myocardial bridge of the left anterior descending
coronary artery and myocardial infarction: does coronary spasm play a part? Arch. Mal.
Coeur. Vaiss., 1991, vol. 84, no. 4, p. 517-523.
24. Giampalmo, A, Bronzini, E, Bandini, T. Sulla minor compromissione aterosclerotica delle
arterie coronarie quando siano (per variante anatomica) in situazione intramiocardica.
Giornale ItalArterioscl., 1964, vol. 2, p. 1 -14.
25. Gould, L. Quantification of Coronary Artery Stenosis in Vivo. Circulation Research, 1985,
vol. 57, no. 3, p. 341-353.
26. Ibrahim, H. A case of muscular bridge resulting in myocardial infraction following heavy
effort: a case report. Cases Journal, 2009, vol. 2, no. 135, p. 135-139.
146
27. Inigo, L., Jose, A., Ramon, L. et al. Long-Term Prognosis of Patients with Myocardial
Bridge and Angiographic Milking of the Left Anterior Descending Coronary Artery. Rev.
Esp. Cardiol., 2002, vol. 55, no. 4, p. 359-364.
28. Ishii, T., Asuwa, N., Masuda, S. et al. Atherosclerosis suppression in the left anterior
descending coronary artery by the presence of a myocardial bridge: an ultrastructural study.
Mod. Pathol., 1991, vol. 4, no. 4, p. 424-431.
29. Ishii, T., Asuwa, N., Masuda, S. et al. The effects of a myocardial bridge on coronary
atherosclerosis and ischemia. Pathol., 1998, vol. 185, no. 1, p. 4-9.
30. Jian-Jun, L. Is myocardial bridging a bridge connecting to cardiovascular events? Chin
Med. J., 2010, vol. 123, no. 7, p. 964-968.
31. Jian-Jun, L., Shang, Z., Yao, M. Angiographic prevalence of myocardial bridging in a
defined very large number of Chinese patients with chest pain. Chinese Medical J., 2008,
vol. 121, no. 5, p. 405-408.
32. Joseph, C., Burnsides, C., Swarm, R. et al. Arteriosclerosis in the Intramural Extramural
Portions of Coronary Arteries in the Human Heart. Circulation, 1956, vol. 13, no. 2, p. 235241.
33. Jun-Bo, G., Huang, Z., Liu, X. et al. Myocardial bridges: morphological and functional
aspects. Chin. Med., 2008, vol. 121, no. 23, p. 2450-2453.
34. Junbo, Ge., Raimund, E., Hans-Jurgen, R. et al. Comparison of Intravascular Ultrasound and
Angiography in the Assessment of Myocardial Bridging. Circulation, 1994, vol. 89, no. 4, p.
1725-1732.
35. Jung, J., Cheon, H., Cheol, S. et al. Ventricular fibrillation due to coronary spasm at the site
of myocardial bridge. Korean J. Anesthesiol., 2010, vol. 58, no. 1, p.99-103.
36. Kim, P., Hur, G., Kim, S. Frequency of myocardial bridges and dynamic compression of
epicardial coronary arteries: a comparison between computed tomography and invasive
coronary angiography. Circulation, 2009, vol. 119, no. 10, p.1408-1416.
37. Knaapen, P., Gotte, M., Cock, C. Myocardial Bridging in aborted sudden death: just an
innocent bystander? Journal of the New Zealand Medical Association, 2009, vol. 122, no.
1296, p. 61-63.
38. Kowalski, J., Cwieluch, E., Swiecka, E. The myocardial bridges over the coronary arteries
and their clinical consequences. Abstract book from VII th International Students Scientific
Conference. Poland, 1999.
39. Lovell, M., Knight, C. et al. Invasive assessment of my myocardial bridges. Heart, 2003,
vol. 89, p.699-700.
40. Marios, L., Curry, B., Bowers, M. et al. The relationship of myocardial bridges to coronary
artery dominance in the adult human heart. Anat., 2006, vol. 209, p. 43-50.
41. Martial, G., Bourassa, Butnaru, A. et al. Symptomatic Myocardial Bridges: Overview of
Ischemic Mechanism and Current Diagnostic and Treatment Strategies. Journal of the
American College of Cardiology, 2003, vol. 41, no. 3, p. 351-359.
42. Mays, A., Mchale, P., Greenfield, J. et al. Transmural myocardial blood flow in a canine
model of coronary artery bridging. Res., 1981, vol. 49, p. 726-732.
43. Mecit, K., Cihan, D., Irmak, D. et al. Detection of Myocardial Bridging with ECG-Gated
MDCT and Multiplanar Reconstruction. AJR, 2006, vol. 186, p. S391-S394.
44. Mohlenkamp, S., Erbel, R. Myocardial bridging/Angiographic prevalence of myocardial
bridging. Anadolu. Kadiyol. Derg., 2006, vol. 6, p. 195-196.
45. Mohlenkamp, S., Eggebrecht, H., Ebralidze, T. et al. Normal coronary angiography with
myocardial bridging: a variant possibly relevant for ischemia. Herz., 2005, vol. 30, no. 1, p.
37-47.
46. Ortale, J.R., Gabriel, E.A., Lost, C. et al. The anatomy of the coronary sinus and its
tributaries. Surg Radiol Anat., 2001, vol. 23, p. 15–21.
147
47. Park, N., Park, S. An anomalous left anterior descending artery with myocardial bridging in
a patient with a true left anterior descending artery. Br. J. Radiol., 2008, vol. 81, no. 972,
p.287-289.
48. Penther, P., Blanc, J., Boschat, J. et al. Intramural anterior interventricular artery.
Anatomical study. Arch. Mal. Coeur. Vaiss., 1977, vol. 70, no. 10, p. 1075-1079.
49. Priori, S., Aliot, E., Blomstrom-Lundqvist, C. et al. Ghid al comitetului pentru studiul mortii
subite cardiace al societatii europene de cardiologie. European Heart Journal, 2001, vol. 22,
p. 41.
50. Qian, J., Zhang, F., Dong, M. et al. Prevalence and characteristics of myocardial bridging in
coronary angiogram-data from consecutive 5525 patients. Chin. Med. J., 2009, vol. 122, no.
6, p. 632-635.
51. Ramazan, A., Huseyin, G., Yunus, E. et al. Myocardial bridging as a cause of acute
myocardial infarction: a case report. BMC Cardiovascular Disorders, 2002, vol. 2, p. 15-18.
52. Răileanu, C., Briotă, L., Nedelciuc, I. et al. Punţile miocardice-cauză de angină pectorală cu
artere coronariene normale. Revista română de anatomie funcţională şi clinică, macro- şi
microscopică şi de antropologie, 2008, vol. VII, no. 3, p.477-480.
53. Robbert, J., Wouter, E., Jan, J. Coronary atherosclerosis within a myocardial bridge, not a
benign condition. Heart, 1998, vol. 20, p. 91-93.
54. Sanchez,V., Zamorano, J. New approach to the diagnosis of myocardial bridging by
intracoronary ultrasound and Doppler. European Heart Journal., 1999, vol. 20, p. 1687-1688.
55. Schwarz, E., Gupta, R., Haager, P. et al. Myocardial bridging in absence of coronary artery
disease: proposal of a new classification based on clinical-angiographic data and long-term
follow-up. Cardilogy, 2009, vol. 112, no. 1, p. 13-21.
56. Vazquez, R., Muratore, I., Abdala, G. et al. Coronary muscular bridges: incidence and clinic
association. Heart, 1998, vol. 19, p. 58-65.
57. William Benitez, P. Puentes musculares coronaries. Revista Colombiano de Cardiologia,
2003, vol. 10, no. 1, p. 309.
58. Белов, Ю., Богопольская, О., Миокардиальный мостик-врожденная аномалия
коронарного русла. Кардиология, 2004. no. 12. c.89-94.
59. Карташева, А. Мышечные <<мостики>> миокарда. Medicine Review, 2010, vol. 1, no.
1, p.60-61.
PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-CHIRURGICALE ALE VENELOR HEPATICE
Ivan Jalbă
(Cond. ştiinţific asistent universitar, dr. Gheorghe Guzun)
Catedra Anatomie topografică şi Chirurgie operatorie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Anatomical and surgical features of hepatic veins
The number of hepatic veins which enter Inferior Vena Cava (IVC) is extensively
variable, sometimes up to 25. Although, in most cases we have encountered 3 constant patterns
of veins: right, left and middle. In the following research, we study anatomical and surgical
features of hepatic veins, specifically their anatomy, anatomical variations and anastomoses with
portal veins system.
Rezumat
Numărul de vene hepatice ce se revarsă în vena cava inferioară este destul de variabil,
ajungând uneori la 25. Dar totuşi, în majoritatea cazurilor se întâlnesc trei vene hepatice
principale: dreaptă, stângă şi medie. În lucrarea dată noi vom studia caracteristicile anatomice şi
148
chirurgicale ale venelor hepatice, în special anatomia, variaţiile anatomice şi anastomozele cu
sistemul portal al ficatului.
În chirurgia hepatică tradiţională sau netradiţională, efectuată în condiţii de extremă
urgenţă, o atenţie cu totul deosebită trebuie acordată venelor hepatice, care se pot smulge cu
uşurinţă, situaţii în care hemostaza se poate realiza doar prin clamparea venei cave inferioare
[10]. Intervenţiile chirurgicale efectuate în sindromul hipertensiunii portale, hepatectomiile,
grefele de ficat, nu sunt decât unele dintre cele mai importante probleme ale chirurgiei moderne
[11].
Căutarea în permanenţă a noilor tehnici operatorii din domeniul chirurgiei hepatice, a
impus efectuarea studiilor anatomo-chirurgicale noi, argumentarea unor tehnici de rezecţie
utilizând substratul anatomic, a determinat reluarea studiului distribuirii şi topografiei
elementelor vasculare intrahepatice [11].
Venele hepatice (vv. hepaticae) reprezintă un sistem eferent al sistemului sangvin al
ficatului. Cronologic pentru prima dată venele hepatice sunt descrise în lucrările anatomului cu
renume mondial Francis Glisson (1954), care a depistat trei vene mari şi un număr mare de vene
mici, ce se revărsau direct din parenchimul ficatului în vena cava inferioară [4].
Numărul venelor hepatice, ce se revarsă în vena cava inferioară, este foarte variabil,
ajungând la 25. Însă, în cele mai multe cazuri, sunt trei vene: dreaptă, stîngă şi medie [2,6].
Se consideră ca vena hepatică dreaptă colectează sângele din lobul drept al ficatului,
medie - din lobii caudat şi patrat, iar cea stângă - drenează lobul stâng al ficatului. Un studiu
profund al topografiei venelor hepatice, a arătat individualitatea distribuţiei venelor hepatice. S-a
constatat că vena hepatică dreaptă drenează cea mai mare parte a lobului drept al ficatului, iar
vena medie - partea restantă a lobului drept şi lobul patrat, pe când vena hepatică stângă
colectează sângele din lobul stâng [2]. Sângele lobului caudat mai des se revarsă printr-o venă
izolată în vena cava inferioară [1].
Trunchiurile venelor hepatice sunt situate intraorganic. Cel mai frecvent venele hepatice,
în număr de trei, se revarsă într-un mod separat direct în vena cava inferioară [2]. Viteza
refluxului sangvin prin venele hepatice, depinde într-o anumită măsură de mărimile unghiului
format la nivelul confluenţei venei hepatice cu vena cavă inferioară. Din aceste considerente,
unghiul de confluenţă al venei hepatice drepte cu vena cava inferioară (35-40°) creează condiţii
mai favorabile pentru circulaţia sângelui comparativ cu unghiul de confluenţă (60-90°) ce se
formează în rezultatul unirii venei hepatice stângi cu vena cava inferioară [5].
Drept motiv al variaţiei valorilor unghiurilor de revărsare a venelor hepatice în vena cava
inferioară, poate servi poziţia ficatului sau a porţiunii hepatice a venei cave inferioare. Astfel, în
poziţia ventropetală a ficatului unghiurile sunt ascuţite, pe când în cea dorsopetală - se apropie de
valorile mai mari de 90° (К. Н. Делицева, 1948; В. Б. Свердлов, 1966).
Venele hepatice se revarsă în vena cava inferioară, înainte ca ultima să pătrundă în
cavitatea toracică prin orificiul diafragmal respectiv. Distanţa de la vena hepatică dreapta pînă la
locul trecerii venei cave inferioare prin orificiul diafragmal variază între 5 - 10 mm. [3].
Relaţia dintre vena cavă inferioară şi ficat are mai multe opţiuni. În cele mai multe cazuri,
vena cava inferioară crează senzaţia că străpunge porţiunea posterioară a ficatului şi este
înconjurată de parenchim din toate părţile. Cu toate acestea, uneori parenchimul adiacent este
absent parţial sau total. În schimb, în astfel de cazuri, peretele posterior al venei cave inferioare
este acoperit de aşa-numitul ligament fals, format din capsula de ţesut conjunctiv ce acoperă
ficatul [9].
Vena cava inferioară în rezultatul confluierii cu cele trei vene hepatice principale,
formează o expansiune în formă de ampulă, care în timpul intervenţiilor chirurgicale poate fi
uşor lezată, cauzând hemoragii periculoase [11].
Între peretele venei cave inferioare şi parenchimul ficatului se găseşte un strat subţire de
ţesut conjunctiv lax, prin care trec porţiunile terminale ale venelor mici ale ficatului.
149
Segmentul venei cave inferioare în care confluează venele hepatice, este denumit - hilul
hepatic secundar.
Foiţele ligamentului falciform din regiunea porţilor cavale se distanţează delimitând pe
suprafaţa supero-posterioară a ficatului o porţiune de formă triunghiulară - area retroperitoneală.
In momentul trecerii foiţei anterioare a ligamentului de pe această suprafaţă pe diafragm se
formează aşa numitul reces hepato-diafragmal anterior. În timpul accesului anterior spre venele
hepatice, în timpul rezecţiei hepatice, se traversează recesul respectiv, în straturile ţesutului
conjuctiv lax al căruia se localizează porţiunile terminale ale venelor hepatice. Mai anterior se
localizează venele hepatice dreaptă superioară şi stângă principală, iar puţin mai adânc - vena
hepatică medie [5,11].
In cazul rezecţiei extinse a ficatului, după secţionarea ligamentului falciform şi
coronarian, în spaţiul dat pot fi depistate portiunile terminale ale tuturor venelor hepatice.
Segmentul extraorganic al acestor vene constituie 0,5-2,0 cm, ceea ce crează dificultăţi tehnice în
mobilizarea lor în timpul rezecţiei hepatice. De existenţa diferitor moduri de revărsare a venelor
hepatice principale în vena cavă inferioară, trebuie să se ţină cont, la efectuarea rezecţiilor
hepatice, pentru a preveni lezarea accidentală sau ligaturarea eronată a altei vene [1].
În identificarea venelor hepatice, trebuie de ţinut cont de localizarea apropiată a venelor
diafragmale inferioare (dreapta si stângă), care se varsă uneori în vena hepatică dreaptă sau
stângă în apropierea locului de confluere cu vena cava inferioară.
Arhitectonica intraorganică a venelor hepatice.
Din numărul general al venelor hepatice, ce poate atinge cifra 25, se pot evidenţia, în
dependenţă de dimensiunile lor: venele hepatice mari cu diametrul 7-22 mm şi mici diametrul
cărora este de 2-6 mm.
Există o dependenţă invers proporţională dintre diametrele venelor hepatice şi numărul
lor [6].
Toate venele hepatice în dependenţă de distribuţia lor în lobii hepatici, pot fi divizate în
trei grupe: drepte, medii şi stângi [2].
Grupa venelor mari e constituită din 3-5 vene hepatice. Permanent există 3 vene mari:
dreaptă superioară, medie şi stângă principală. Mai rar sunt încă venele dorsală dreapta, dorsală
stângă şi venele fisulare [1].
Majorarea venelor mari sunt drepte şi mult mai rar – stângi. Venele hepatice mari se
formează în rezultatul confluerii sub un unghi ascuţit, mai rar – sub unul drept al venelor de
ordinul doi [5].
Venele hepatice drepte. Există urmatoarele: vena hepatică dreaptă superioară, dreaptă
dorsală, drepte medii şi drepte inferioare.
Vena hepatică dreaptă superioară fiind cea mai mare din sistemul venelor hepatice,
ajunge în diametru la nivelul porţiunii terminale la 10-20 mm, [6].
Deosebim mai multe moduri de ramificare ale venei hepatice superioare drepte: magistral
(se întîlneste în 79.7% din cazuri), dispersat (7.4% din cazuri) şi intermediar - 12.8% din cazuri
(L.V.Doronina 1959). Lungimea venei hepatice superioare drepte oscilează în limitele de la 10
până la 18.5 cm, în caz de ramificare magistrală şi de la 3.5 până la 6 cm în caz de dispersată.
Vena hepatică dreaptă superioară confluează în partea dreaptă a venei cave inferioare sub un
unghi de 30-50°. Confluerea venei hepatice drepte cu vena cavă inferioară sub un unghi ascuţit,
poate cauza lezarea acesteea în timpul rezecţiei ficatului şi îndeosebi în timpul aplicării
ligaturilor.
Vena hepatică superioară dreaptă drenează lobul caval drept al ficatului, ce corespunde
aproximativ sectorului drept lateral (segmentele VI şi VIII) a sistemului portal. Vena hepatică
dreaptă superioară poate schimba teritoriul său de distribuţie, fapt de care, este necesar de ţinut
cont, în cazul rezecţiei diferitor sectoare ale lobului drept, pentru profilaxia hemoragiilor din
porţiunile rămase ale ficatului [12].
150
Vena hepatică superioară dreaptă cu porţiunea medie şi terminală, ca regulă se
localizează mai aproape de suprafaţa diafragmală, iar cu segmentul iniţial mai aproape de
suprafaţa viscerală a ficatului. Vena îşi are originea din partea anterioară a segmentului VI.
Deobicei are formă de arc, convexă spre extern. În traiectul său vena intersectează oblic vasele şi
ducturile sistemului glison a sectorului drept lateral, situându-se în general mai sus de ultimul
[2,6].
Vena hepatică dreaptă superioară trece în decalajul portal drept între două etaje formate
de venele sistemului portal, situânduse de obicei între ramurile venelor laterale ale sectorului
drept (jos) şi sectorul paramedian drept (sus) [6].
Distanţa dintre ramurile venei portale şi cele hepatice, egală cu 1-2 cm, scade în atrofia
parenchimului hepatic (în ciroza atrofică, şi la bătrâneţe). În aceste cazuri, ramurile venelor
sistemului portal şi ale venelor hepatice se pot găsi în imediată apropiere sau chiar îmbinate între
ele, ce ar trebui de avut în vedere în ligaturarea lor izolată [6].
Aproximativ în 50% din cazuri partea dorsală a venei hepatice drepte superioare la
sfârşitul traiectului său, după ieşire din ficat, se revarsă în porţiunea extrahepatică a venei cave
inferioare. Lungimea porţiunii extrahepatice a venei hepatice drepte superioare constituie de la
0,1 până la 4 cm. Gugushvili L. (1964) a observat situaţii de confluere a venei hepatice drepte
superioare cu vena cavă inferioară în porţiunea supradiafragmatică a ultimei.
În jumătate din toate cazurile vena hepatică superioară dreaptă se revarsă în vena cavă
inferioară în ficat. Locul confluerii venei hepatice drepte superioare cu vena cava inferioară este
situat în apropiere cu confluerea venei hepatice medii. Le disparte o distanţă de 0,4 - 1,3 cm, iar
în unele cazuri poate fi de doar 0,2 cm. O mare atenţie trebuie să aibă chirurgul în caz când
ligaturează vena hepatică dreaptă superioară în rezecţia ficatului, deoarece se poate leza cu
uşurinţă vena hepatică medie sau peretele venei cave inferioare [11].
Vena hepatică dorsală dreaptă nu se întâlneşte permanent. Ea ia parte la drenarea venoasă
a lobului drept al ficatului doar în 24 % din cazuri. Vena hepatică dorsală dreaptă strânge sângele
din porţiunea dorsală a segmentului VII, situânduse pe marginea posterioară a lobului drept al
ficatului. Se revarsă în vena cavă inferioară de obicei confluindu-se cu vena hepatică superioară
dreaptă. Dar în 1% din cazuri se revarsă direct în vena cavă inferioară, în apropiere de vena
hepatică superioară dreaptă şi în caz de rezecţie a lobului drept trebuie să fie ligaturată izolat de
vena hepatică superioară dreaptă [6,12].
Colectarea sângelui venos din lobul drept, în afară de venele principale ( superioară
dreaptă şi dorsală dreaptă), efectuează şi venele mici drepte mijlocii şi drepte hepatice inferioare.
Numărul de vene hepatice mijlocii drepte şi inferioare drepte variază între 12-22 [6].
Venele hepatice inferioare drepte ( în numar de 1-3) sunt situate în porţiunea dorsală a
lobului drept al ficatului pe suprafaţa inferioară. Ele drenează segmentele VI şi VII. Aproape
toate venele hepatice inferioare drepte se revarsă în vena cavă intrahepatic.
Diametrul venelor hepatice inferioare drepte mai des este egal cu 3-5 mm. Cu toate
acestea uneori venele hepatice inferioare drepte pot fi bine dezvoltate şi diametrul poate ajunge
la dimensiunele venei hepatice superioare drepte [6].
Venele hepatice medii drepte ( în număr de 10-12) drenează numai regiunea organului,
care se află alături de vena cavă inferioară. Diametrul deobicei nu depăşeşte 2 mm. Cu toate
acestea, lezându-le, în rezecţia lobului drept al ficatului pot da sângerare.
Venele hepatice medii şi cele inferioare drepte datorită lungimii lor mici destul de uşor se
rup prin tragerea nesemnificativă a lobului drept al ficatului, ceea ce duce la formarea a multor
găuri în peretele venei cave inferioare. În aşa cazuri este lăudabilă tactica lăsării a unui bond
mare lângă trunchiul venei cave inferioare în caz de rezecţie a ficatului. Această abordare ne
permite să evităm ligaturarea a multor vene mici aşa şi complicaţiile care pot apărea în acest caz
[6].
Vena hepatică medie. Vena hepatică medie merge de-a lungul fisurei, care împarte
ficatul în lobul drept şi stâng, şi este, aşadar, un reper, care indică această fisură. Pentru a vedea
vena hepatică medie e necesar să se taie ficatul pe suprafaţa diafragmală în direcţia de la
151
marginea stângă a venei cava inferioare spre linia mediana a lojei vezicii biliare, previzionată
anterior [2,6].
Vena hepatică medie - drenează lobul caval median, ce corespunde (pe diviziune portală)
porţiunilor mediane ale sectoarelor paramediane a lobului drept si stâng. Din stânga de fisura
interlobară vena hepatică medie drenează aproape toată regiunea segmentului IV, dar din dreapta
părţile mediale a segmentelor V si VIII [5].
Vena hepatică medie se incepe în segmentele V si IV, unde se formează ramurile ei
principale anterioare - antero-dreaptă şi antero-stângă. Ultimele confluindu-se, formează
trunchiul principal al venei hepatice medii, începutul căreia se află înaintea sau la nivelul hilului
hepatic [5].
Trunchiul principal al venei hepatice medii se formează mai des anterior de locul
diviziunii a venei portă. Apoi trece deasupra bifurcaţiei venei portă şi nu se intâlneşte cu vase
mari sau ducturi al sistemului glison.
Ramurile sau trunchiul venei hepatice medii în raport cu loja vezicii biliare poate trece
mai spre dreapta, stânga sau sub el. Ton That Tung consideră, că aici din cauza unei localizări
destul de aproapiate cu loja vezicii biliare vena hepatică media sau ramurile ei pot fi lezate în
timpul unei colecistectomii complicate, grele.
Lungimea trunchiului principal al venei hepatice medii variază de la 6 până la 11 cm.
Sunt descrise cazuri, când vena hepatică media a fost dublă. În acelaşi timp una din vene se
revărsa izolat în vena cava inferioara şi alta în trunchiul comun cu v.hepatica stângă. Foarte rar
se observă lipsa venei hepatice medii (Ш. И. Кеванишвили, 1961; В. Д. Затолокин, 1967) şi
atunci lobul drept este drenat de venele hepatice drepte şi lobul stâng de venele stângi.
Partea terminală a venei hepatice medii trece pe marginea superioară a segmentului I şi
inaintea confluierii cu vena cava inferioară uneori proiemenează din tesut hepatic, adică se află
extrahepatic.
Diametrul venei hepatice medii este mai mic de cel al venei hepatice drepte şi mai mare
de cea stângă [8]. În porţiunea sa terminală constituie 6-18 mm.
Adesea vena hepatică medie înaintea confluerii cu vena cavă inferioară se uneşte cu vena
hepatică stânga sau se revarsă în porţiunea ei antero-stângă. Se disting urmatoarele tipuri de
dezvoltare a venei hepatice medii: magistrală (în 12,4% din cazuri) , ramificată (în 1,4% din
cazuri), combinată - 86,2% din cazuri. (Л. В. Доронина).
O valoare importantă în practică au cazurile, când vena hepatică medie drenează în lobul
drept în afară de segmentele V şi VIII şi segmentul VI. În timpul rezecţiei a sectorului
paramedian sau a segmentului V, datorită acestor particularitaţi a venei hepatice medii trebuie să
se execute şi rezecţia a segmentului VI [11].
În 2% din cazuri se intâlneşte vena hepatică accesorie medie (v. hepatica media
accessoria), care trece paralel cu fisura cavală stângă, participând in drenarea sângelui venos din
segmentul IV [2]. Vena hepatică medie accessorie se revarsă în unghiul confluerii a venelor
hepatice media şi sinistra.
Vena hepatică stângă - v. hepaticae sinistrae. Se disting următoarele vene hepatice stângi:
vena principală stângă (permanentă), dorsală stângă (se determină în 18% din cazuri) şi vena
fissurală (apare la mai mult de 18% din cazuri) [2].
Vena (principală) stângă adesea are un trunchi scurt, gros cu o lungime mai puţin de 2,5-4
cm. Vena se formează prin confluerea a 2-5 ramuri de ordinul întâi în formă ramificată. În forma
magistrală lungimea trunchiului ajunge la 5-10 cm. Trunchiul are o formă arcuită, convexă în
afară.
Vena hepatică (principală) stângă strânge sângele de la lobul caval stâng sau după
sistematizarea portală din segmentele II şi III şi parţial IV [5].
Trunchiul venei stângi (principale) hepatice confluază cu vena cavă inferioară sub
unghiul de 45-95 ° din partea antero-stânga [5]. În 47% vena hepatică principală stângă
confluază înainte de a se revărsa în cava inferioară cu vena hepatacă medie, formând în
continuare un trunchi comun. Diametrul porţiunii terminale a venei hepatice stângi variază între
152
8-16 mm. Varibilitatea de anatomie a venei hepatice stângi se manifestă prin faptul că, uneori,
(în 12-18% din cazuri), există două sau chiar trei vene hepatice principale stângi separate, care
ori confluază cu vena medie hepatică sau se revarsă în trunchi comun, format de confluerea
venei hepatice mijlocii cu una din venele hepatice stângi [7].
Vena hepatică dorsală stângă strânge sângele din porţiunea posterioară a segmentului II,
distribuindu-se predominant în straturile de jos. Vena hepatică dorsală stângă se revarsă în vena
hepatică principală stângă sau în trunchiul comun al venei hepatice principale stângi şi venei
hepatice mijlocii.
Venele fissurale hepatice – există în mai mult de jumătate din toate cazurile. Ele merg din
anterior spre posterior prin brazda venei ombilicale şi drenează segmentele clasice II, III şi IV,
revărsându-se de obicei în vena hepatică principală stângă [2].
-
-
Concluzii
Aspectele topografice şi anatomice ale venelor hepatice sunt studiate insuficient şi mai
pot fi discutate şi completate cu cercetări morfologice ale sistemului eferent al ficatului,
pentru a ajunge la o schemă care să permită intervenţii chirurgicale de foarte bună
calitate.
Din informaţia colectată putem observa, că variantele anatomice ale venelor hepatice sunt
destul de diverse şi complexe. Venele hepatice adesea servesc ca o sursă de hemoragie
periculoasă în caz de manipulare neglijentă în regiunea hilului hepatic secundar şi pot fi
ligaturate eronat în rezecţiile ficatului datorită particularităţilor de revarsare în vena cavă
inferioară şi datorită numărului diferit de vene hepatice principale. O mare variabilitate
prezintă venele mici ale ficatului (venele hepatice medii şi inferioare drepte), care
datorită lungimii lor mici destul de uşor se rup prin tragerea nesemnificativă a lobului
drept al ficatului, ceea ce duce la formarea a multor găuri în peretele venei cave
inferioare.
Bibliografie
Альперович В.И. – Хирургия печени: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 352 с. 7-21, 90-128.
Борисов А.Е., Земляной В.П, Борисова Н.А., Рыжков В.К. - Руководство по хирургии
печени и желчевыводящих путей. Том 1. Предприятие ЭФА, 2002. – 448 с. 26-33, 4148, 311-373.
3. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Р.З. Икрамов – Руководство для
хирургов: Операции на печени. Москва 2003г. 164 с. 12–19, 93-119.
4. Ермолов А.С., Чжао А.В., Чугунов А.О. - История развития хирургии печени.
Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского, г. Москва, 2007г. 2-8 с.
5. Abeatici S., Campi C., Colluzzi F - La divizion segmentaire du foie. La topographie
intrahepatique de la veine porte. 1955, 10:2-72.
6. Bismuth H. - Surgical Anatomy and Anatomical Surgery of the Liver, World. J. Surgery,
1982, 22, 38-39.
7. Couinaud, C. - A simplified method for controlled left hepatectomy. Surgery, 1985, 97:358.
8. Couinaud, C. - Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson, 1957.
9. Ger R. - Surgical Anatomy of the liver - Surgical Clinics of North America, 1989.
10. Popescu, I. - Chirurgia ficatului. Bucuresti: Editura Universitarã "Carol Davila", 2004.
11. Popescu, I. - Rezectia hepaticã. Sub redactia: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucuresti:
Editura Universitarã "Carol Davila", 2004, pag. 537-656.
12. Popescu, I. - Surgical anatomy of the liver and types of liver resection. Rom. J.
Gastroenterol., 1997, 6-187.
1.
2.
153
VARIABILITATEA ARTERELOR LENTICULOSTRIATE ŞI IMPORTANŢA LOR
CLINICĂ
Victor Juncu
(Conducători ştiinţifici : Ilia Cateriniuc, dr. hab., prof. univ.; Zinaida Zorina, asist. univ.)
Catedra Anatomia Omului
Summary
Variabilityof lenticulostriate arteries and their clinical importance
Topographic variations have been investigated and numerical lenticulostriate arteries and
their clinical importance highlighted. The results displayed have been confronted with those
obtained in similar studies and conclusions that have made their growth targets. According to the
study, the distribution of lenticulustriate arteries in at least two distribution groups remains
evident, which provides a safety margin that elevated subcortical structures of irrigation.
Rezumat
Au fost investigate variantele topografice şi numerice ale arterelor lenticulostriate şi
evidenţiată importanţa lor clinică. Rezultatele etalate au fost confruntate cu cele obţinute în studii
similare şi, respectiv, s-au formulat concluzii obiective privind dinamica acestora. Conform
studiului efectuat, compartimentizarea arterelor lenticulustriate în cel puţin două grupuri de
distribuţie rămîne evidentă, fapt ce asigură o marjă de siguranţă elevată a irigării structurilor
subcorticale respective.
Actualitatea
Accidentele vasculare cerebrale se remarcă prin cea de-a treia poziţie din şirul cauzelor
mortalităţii, fiind dominate de bolile coronariene şi tumorile maligne, iar din perspectiva
cauzelor de dizabilitate, accidentele vasculare cerebrale ocupă întîietatea.[3, 9].
Astfel, conform statisticilor şi prognozelor epidemiologice, incidenţa acestora este de 100700 cazuri la 100000 locuitori pe an, înregistrînd în jur de 600000 situaţii similare anual în
Europa, iar către 2020 numărul acestora este prevăzut pentru valoarea de 1 mln [4]. În multe din
cazuri sediul acestor accidente este teritoriul subcortical, irigat preponderent de grupul de artere
lenticulostriate.
Lucrarea dată vizează anumite particularităţi morfologice şi topografice ale arterelor
lenticulostriate, fapt ce prezintă interes nu numai pentru morfologie, dar şi pentru neurochirurgie,
neurologie precum şi pentru alte discipline clinice.
Spre realizarea scopului scontat ne-am propus următoarele obiective:
Ø analiza literaturii de specialitate cu referinţă la problema vizată;
Ø atestarea variantelor anatomice şi argumentarea importanţei lor clinice;
Ø compararea rezultatelor obţinute cu cele ale altor studii analoage descrise în ansele
bibliografice la care am avut acces.
Materiale şi metode
Studiul efectuat este fundamentat pe analiza a 23 angiografii ale persoanelor mature, de
diferite vîrste precum şi pe studiul a 7 preparate anatomice ale encefalului.
Datorită faptului că arterele lenticulostriate somatoscopic sunt dificil de apreciat s-au
utilizat lupe de rezoluţie: 5x, 10x, 20x.
Materialul propus cercetării a fost examinat utilizând metodele de disecţie anatomică
(preparatele encefalice) şi de analiză (angiografii).
Rezultate şi discuţii
Neuronul este cea mai sensibilă celulă la carenţa de oxigen, marja de siguranţă în ischemii
înregistrînd valori destul de înguste [7].
154
Reeşind din aceasta, pentru conservarea în timp a bunei activităţi a acestor celule înalt
diferenţiate se înregistrează mecanisme morfo-funcţionale perfecţionate perpetuu, capabile să
asigure sau să suplineasca necesităţile metabolice fundamentale. Merită a fi menţionat că ca
organ ce îşi atribuie 2 % din masa corporală, encefalul are un consum mediu de 15% din debitul
sangvin cardiac şi circa 20% din oxigenul total, disponibil la un moment dat [1,7].
Acest fapt implică în prealabil o reţea de vase sangvine bine dezvoltată, capabilă să
redirecţioneze rezultanta disponibilului şi cea a necesarului de nutrienţi şi oxigen spre valori net
pozitive.
Acest fapt este mărturisit şi de ultimele date din literatură, conform cărora volumul vaselor
sangvine îşi însuşeşte din volumul total al encefalului 30 -33%, cu o lungime de aproximativ 670
km şi cu o suprafaţă de 12.5 m2 [2,5].
Nu mai puţin important în acest sens este grupul de artere lenticulostriate, antrenate în
vascularizarea: capului nucleului caudat; părţii laterale a globus pallidus; capsulei externe;
genunchiului, braţului posterior, braţulului retrolenticular, şi celui sublenticular a capsulei
interne; părţii anterioare a talamusului; porţiunii importante a putamenului – compartimente
menţionate ca cap de pod în realizarea funcţiilor vital importante. [10,14]
Urmărind topgrafia acestui grup de artere menţionăm următorul spectru de rezultate:
I. În 9 din cazuri (3 preparate ale encefalului şi 6 angiografii) am depistat compartimentizarea
arterelor lenticulostriate în 3 grupe: medial şi mijlociu - pînă la bifurcaţie iar al treilea grup
(lateral) – după bifurcaţia segmentului M1 (Fig. 1).
II. În 8 din cazuri (3 preparate ale encefalului şi 5 angiografii) am depistat un trunchi de bază
dispus distal pină la ramificarea M1 şi între 1 şi 3 artere în segmentele proximal şi de după
ramificaţie (Fig. 2).
III. În 8 din cazuri (1 preparat encefalic şi 7 angiografii) arterele lenticulostriate sunt
reprezentate de 2 trunchiuri dispuse pînă la bifurcaţie, care ulterior urmează să se ramifice
între 2 şi 5 ramuri fiecare (Fig. 3).
Fig. 1. Compartimentizarea arterelor lenticulostriate în trei grupe.
Fig. 2. Divizarea arterelor lenticulostriate în un trunchi medial şi cîteva ramuri
mai mici dispuse pînă la ramificare.
155
Fig. 3. Compartimentizarea arterelor lenticulostriate în două trunchiuri
dispuse pînă la bifurcaţie.
IV. În 5 din cazuri (angiografii) am constatat un trunchi arterial aşezat proximal, şi 2 şi 7 artere
mai mici distal pînă la bifurcaţie (Fig. 4).
V. Manifestă interes un caz special al topografiei arterelor lenticulostriate atestat în literatura de
specialitate, în care ALS pe dreaptă sunt reprezenetate de un trunchi arterial iar pe stînga de
toate cele trei grupe de artere : medial, mijlociu şi distal [15] (Fig. 5).
Conform acestor rezultate a fost calculat numărul arterelor ce caracterizează fiecare
preparat, valorile medii ale acestora şi analizate datele obţinute prin prisma unor cercetări
asemănătoare, descrise în sursele medicale la care am avut acces. Datele obţinute au fost icluse
în tabelul şi diagramele ce urmează.
Fig. 4: Compartimentizarea arterelor lenticulostriate în un trunchi proximal şi cîteva
ramuri distale dispuse pînă la bifurcaţie.
Fig. 5: Distribuirea nesimetrică contralaterală a arterelor lenticulostriate.
156
În această ordine de idei de la fiecare arteră silviană pornesc de la 1 pînă la 12 artere
lenticulostriate, cu o valoare medie de 8 artere:
Ø În 50 % arterele pornesc din segmentul proximal al M1;
Ø În 37,5 % arterele pornesc din segmentul distal al M1 (în vecinătatea bifurcaţiei ACM);
Ø În 12,5 % arterele pornesc după bifurcaţia ACM.
Ø în 47,2 % arterele pornesc de la un singur trunchi arterial care urmeză să se ramifice după 1525 mm ;
Ø în 19,4 % arterele originează din 2 trunchiuri care după 20-25 mm se ramifică;
Ø în 33,4% aceste artere emancipează independent de la ACM.
Un studiu similar a fost realizat la Colegiul Medical Ramaiah, Bengalore, India de către
R.N. Kulkami, G.Varma (2005) [7], conform cărora polimorfismul arterelor lenticulostriate
obţine următoarele aspecte :
Ø sunt între 3 şi 11 la număr, cu o medie de 7 [7];
Ø în 19 % de cazuri pornesc după bifurcaţia ACM [7];
Ø în 57% pornesc dintr-un trunchi comun, pînă la bifurcare;
Ø în 24 % arterele au origine independentă [8,13];
Fig. 6. Numărul arterelor studiate.
157
20
15
16
10
6
5
0
0
Nr. Maxim
Nr.Mediu
Nr. Minim
Fig. 7. Dinamica numărului arterelor lenticulostriate în cadrul grupului medial .
20
18
15
8
10
5
0
0
Nr. Maxim
Nr. Mijlociu
Nr. Minim
Fig. 8. Dinamica numărului arterelor lenticulostriate din grupul mijlociu.
15
10
10
5
2
0
Nr. Maxim
Nr. Mediu
0
Nr. Minim
Fig. 9. Dinamica lungimilor arterelor lenticulostriate din grupul lateral.
Un alt studiu realizat în Universitatea de Medicină din Erzurun , Turcia de către I.H.
Aydin şi Y. Tüzün (1996), denotă următoarele rezultate:
Ø arterele lenticulostriate sunt între 1 şi 14 la număr, cu o medie de 4 [11,12] ;
Ø în 20% din cazuri apar pe segmentul distal a ACM, pînă la bifurcaţie [11,12] ;
Ø în 65 % apar după bifurcaţia ACM [11,12] ;
Ø în 15% debutează în partea proximală a M1 [11,12].
158
65
57
70
60
50
50
40
1537,5
24
20
19
30
20
10
0
12,5
% art. din seg.
% art. din seg.
medial
% art. din seg.
mijlociu
distal
1996, Erzurun
2005, Bengalore
2010, Chişinău
Fig. 10. Dinamica rezultatelor evaluate în cele trei studii.
Concluzii
1. Numărul de artere lenticulostriate variază între 1 şi 12, cu o valoare medie de 8 artere;
2. În marea lor majoritate arterele pornesc din segmentul proximal al segmentului iniţial , dintrun singur trunchi arterial care urmeză să se ramifice după 15-25 mm ;
3. Cu cît segmentul iniţial este mai scurt cu atît bifurcaţia este mai joasă şi şansa ca arterele
lenticulostriate să aibă originea în segmentul mijlociu sporeşte, ceea ce permite ca incidenţa
originii acestor artere după bifurcaţia segmentului iniţial să fie de ≈ 20%.
4. Variabilitatatea topografică, mai rar numerică, în anumite condiţii fiziopatologice, interesează
dificultăţi neurologice.
Bibliografie
1. Afanasiev I. et al. Histologie . Ed., Universitas, Chişinău, 1993.
2. Bart Ml, Kierman JA. The Human Nervous System. An Anatomical Viewpoint, Sixth Edition,
JB Lippincott Company, Philadelphia, 1993.
3. Bossy J: Neuro-Anatomie. Collection Chevrel JP. Anatomie Clinique, Springer Verlag, Paris,
1990.
4. Fitzgerald M. J. T. Neuro-anatomie clinique et neurosciences connexes, Paris, 2002
5. Fuller.G. L’examen neurologique rendu facile. Paris, 2002.
6. Kamina.P. Précis d’anatomie clinique. Tome II, Paris, 2009.
7. Kulkarni R.N., Varma G. Microsururgical anatomy of the middle cerebral artery. Bengalore,
India, 2005.
8. Lupu G. Vascularizarea encefalului. Ed. univ. Carol Davila , Bucureşti, 2007.
9. Macchi C, Lova RM, Miniati B: The circle of Willis in healthz older persons. Cardiovasc
Surg (Torino), 2002 43(6):887-90.
10. Petrovanu.I , Antohe DŞ, Varlam H. Neuroanatomie clinică sistem nervos central. Ed., EditDan, Iaşi, 1996.
11. Perrer J. Sylvian stenosis with networks of the Moya type. Anatomico-clinical Rev. Neurol.
(Paris), 1975 131(4):243-58.
12. Van Overbeeke JJ, Hillen B, Vermeij-Keers C. The arterial pattern at the base of
arhinencephalic and holoprosencephalic brains. J. Anat, 1994 185(pt 1):51-63
13. Vinas F, Camuscu H, Dujovny M, Dragovic L. Microsurgical anatomy of the anterior
communicating artery complex, 1999.
159
14. Watanable M, Inatomi Y Yonehara T, Fujioka S, Uchino M: Serial magnetic resonance
images in patient with the middle cerebral artery dissection. Rinsho Shinkeigaku, 2002
42(7):608-12.
15. Williams PL: Gray’s Anatomy. 38th ed., Edinburg, Churchill Livingstone, 1989.
VARIANTE ALE ANSEI CERVICALE ZAGORSKI
Snejana Ceban
(Cond. ştiinţific – dr., conf. universitar Lopotencu Eugenia)
Catedra Anatomia Omului USMF Nicolae Testemiţanu
Summary
The variants of the ansa cervicalis Zagorski
The ansa cervicalis is formed of superior root which derived from hypoglossal nerve and
inferior root which begins from the cervical plexus. Both roots are joined between 1st and 2nd
fascies (Shevkunenko’s clasification) in different reports with neck vasculo-nervous package
(common carotid artery, internal jugular vein and vagus nerve).
Due to this ansa cervicalis is of particular interest to surgeons in case of intervention in
the neck region and for the preparation of corpses.
Rezumat
Ansa cervicală se formează din rădăcina superioară, care derivă de la nervul hipoglos şi
cea inferioară, cu originea în plexul cervical. Ele anastomozează între fascia I si II (după V.N.
Şevkunenko), aflându-se în diverse interrelaţii cu muşchiul omohioid şi pachetul vasculo-nervos
al gâtului ( artera carotidă comună, vena jugulară internă şi nervul vag).
Din aceste considerente ansa cervicală prezintă un interes deosebit atât pentru chirurgi în
cazul realizării intervenţiilor în regiunea gâtului, cât şi pentru morfologi în procesul de disecţie a
cadavrelor.
Actualitatea
Ansa cervicala numită şi ansa cervicală profundă (Zagorski) sau ansa hipoglosului, se
caracterizează prin o mare diversitate şi individualitate. Din aceste considerente principiul de
formare, topografia şi corelaţiile ei cu vasele sangvine mari ale gâtului prezintă un interes viu
atât pentru morfologi, cât şi pentru clinicieni: chirurgi, ORL – işti, traumatologi, angiologi.
Chiar la unul şi acelaşi individ structura şi modul de formare a acestei formaţiuni fine
poate fi deosebită în partea dreaptă şi în cea stângă, ceea ce îl antrenează atât pe cercetătorul
morfolog, cât şi pe chirurg să fie perseverent în manipulările cu ea.
Scopul si obiectivele
Scopul lucrării constă în studierea principiilor de formare, topografiei şi corelaţiilor ansei
cervicale cu muşchiul omohioidian şi vasele sangvine mari ale gâtului.
Pentru realizarea scopului scontat ne-am propus urmatoarele obiective:
· analiza literaturii de specialitate cu referinţă la aspectele puse în discuţie;
· stabilirea variantelor de formare a ansei cervicale faţa de muşchiul omohioidian;
· identificarea relaţiilor ei cu vasele sangvine mari ale gâtului (vena jugulară internă si artera
carotidă comună).
Materiale si metode
Ca obiect pentru cercetare a servit ansa cervicală, cu particularităţi individuale la diferite
persoane de diferite vârste şi sex.
160
Au fost utilizate metode de disecţie anatomică şi de morfometrie, fiind examinate 20 de
cadavre. Piesele obţinute au fost fotografiate, descrise şi pasportizate.
Rezultate si discuţii
N. hypyglossus, a XII-a pereche de nervi cranieni, este un nerv motor, care asigură
inervaţia muşchilor limbii.
Fibrele lui încep de la nivelul nucleului său motor situat în medulla oblongata.
Nervul porneşte din encefal prin 10-15 rădăcini din şanţul dintre piramidă si olivă, care
unindu-se, formează trunchiul nervului hipoglos, care părăseşte cutia craniană prin canalis n.
hypoglossi. După ieşirea din canalul omonim nervul coboară în jos, plasându-se între artera
carotidă internă si vena jugulară internă şi, orientându-se sub venterul posterior al digastricului
pătrunde în trigonum submandibulare.
La acest nivel nervul hipoglos formează un arc cu convexitatea orientată în jos ce se
îndreaptă în direcţie antero-superioară spre limbă, unde cedează ramuri pentru muşchii acesteia.
La nivelul convexităţii nervul anastomozează cu o ramură ce provine din plexul cervical
(C1) – anastomoza superioară, astfel ramura descendentă (rădăcina superioară), care derivă
ulterior de la acest nerv, va conţine fibre motorii originare din plexul respectiv.
Ramura ascendentă (rădăcina inferioară) provine din plexul cervical şi în urma
anastomozării cu cea superioară a hipoglosului, formează ansa cervicalis profunda (Zagorski)anastomoza inferioară[1, 6].
Astfel spus, ansa cervicală se formează din ramura descendentă/rădăcina superioară a
nervului hipoglos, care derivă de la convexitatea lui, dispusă posterior de venterul posterior al
muşchiului digastric, apoi se amplasează anterior de artera carotidă internă, apoi de artera
carotidă comună, unde, în preajma tendonului intermediar al muşchiului omohioid, se uneşte cu
rădăcina inferioară – ce provine din plexul cervical (C2 -C3 ).
Rădăcina inferioară se plasează postero-lateral faţă de vena jugulară internă, unde,
trecând anterior şi unindu-se cu rădăcina superioară – ramura descendentă a hipoglosului,
formează ansa cervicală sau ansa cervicală profundă – Zagorski.
Astfel vena jugulară internă este îmbrăţişată de branşele ansei cervicale.
În urma efectuării a 20 de disecţii la cadavre am stabilit un grad mare de variaţie în ceea
ce priveşte formarea şi topografia ansei cervicale.
Vom expune particularitatile respective în conformitate cu criteriile stabilite:
ü
în raport cu muschiul omohioidian s-au determinat urmatoarele tipuri: ansa cervicală se
formează mai sus de muşchiul omohioidian – ansă scurtă; ansa hipoglosului se formează la
nivelul muşchiul omohioidian – ansă de tip intermediar; ansa cervicală se formează mai jos de
muşchiul omohioidian – ansă lungă;
ü ansa cervicală scurtă a fost identificată în 31 % din cazuri;
ü cea care se formează la nivelul tendonului intermediar al muşchiul omohioidian în 17 %
din cazuri;
ü ansa cervicală lungă a fost depistată în 52 % din cazuri.
Datele primite de noi coincid cu datele obţinute de cercetătorii de la Departamentul de
Anatomie din Harward, Boston (USA) [5] şi a Departamentului de Neurologie Pediatrică a
Universităţii din Alabama, însă vin în cotradicţie cu datele cercetătorilor din Bordeaux [2, 3, 4],
care au determinat predominarea ansei de tip intermediar sau clasic, în 64 % din cazuri; în 19%
din cazuri – ansa scurtă şi în 15% - prezenţa ansei lungi.
Rezultatele obţinute sunt elucidate grafic pe fig. 1.
161
60
50
40
30
20
10
0
Ansă scurtă
Ansă de tip intermediar
Ansă lungă
Fig. 1. Variante ale ansei în raport cu vasele mari ale gâtului
În rezultatul studiului întreprins au fost stabilite variante ale ansei cervicale în raport cu
vasele mari ale gâtului. Predomina poziţia postero-laterală a rădăcinii inferioare, care,
deplasându-se anterior, îmbrăţişează vena jugulară internă, formând ansa cervicală la unirea cu
rădăcina superioară, ce descinde anterior de artera carotida interna şi artera carotidă comună.
De obicei aşa formă se observă la ansa cervicală lungă.
La ansa cervicală scurtă de rând cu poziţia postero-laterală a rădăcinii inferioare se
întâlneşte mai rar şi poziţia antero-medială a rădăcinii inferioare, când ea se aşează între vena
jugulară internă si artera carotidă internă, externă sau comună.
În două cazuri am depistat ansa cervicală superior, la nivelul venterului posterior al
muşchiului digastric, când branşele ei o cuprindeau pe artera carotidă internă,care poate fi privită
ca anastomoză superioară sau atlantică, iar cea inferioară, sau ansa cervicală profundă, lipsea.
A
B
Fig. 2. A. Ansa cervicală lungă.
162
1 – ansa cervicală; 2 - nervul hipoglos; 3 - rădăcina superioară; 4 – rădăcina inferioară;
5 - muşchiul omohioid; 6 - artera carotidă externă; 7 - vena jugulară internă.
B. Ansa cervicală scurtă.
1 - ansa cervicală; 2 - nervul hipoglos; 3 - rădăcina superioară; 4 - rădăcina inferioară;
5 – muşchiul omohioid; 6 – vena jugulară externă.
Concluzii
Ansa cervicală prezintă o verigă de conexiune dintre nervii spinali şi nervii cranieni, care
participă atât la coordonarea contracţiilor muşchilor limbii şi a celor infrahioidieni, cât şi în actul
de deglutiţie şi vorbirea articulată.
Conform datelor obţinute predomină ansa cervicală lungă, amplasată anterior de vena
jugulară internă, îmbrăţişând-o cu branşele sale; mai rar se depistează ansa cervicală amplasată
posterior de vena jugulară internă, în cadrul ansei scurte.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bibliografie
Burcin R.I. Anatomia gâtului. LP15 SEM2 BURCIN., 2008
Caliot Ph, Dumont D. A note on the anastomoses between the hypoglossal nerve and the
cervical plexus. Surgical Radiologic Anatomy, Springer-Verlag 1986, pp. 75-79
Caliot Ph, Dumont D. A contribution to the morphological study of the ansa cervicalis. Rev.
Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord), 104: 441–444; 1983.
Caliot Ph. Contribution a l’etude morphologique du plexus cervicale: variations et asymetrie.
Bordeaux, These, 1979, nr. 93
Loukas M. Folia Morphol. Vol. 66, no. 2, pp. 120–125
Ştefaneţ Mihail. Anatomia omului. Vol. III. Chişinău: C.E.-P. Medicina, 2010
ANESTEZIA EPIDURALĂ. REALITĂŢI ŞI PERSPECTIVE
Valeriu Cuciuc
(Coducător ştiinţific: Sergiu Vişnevschi, doctorand)
Catedra Anatomie Topografică şi Chirurgie Operatorie USMF “Nicolae Testemiţanu”
Summary
Epidural anesthesia. Realities and Perspectives
Anatomic and clinical description of the epidural anesthesia, to elucidate the anatomical
structures that serve as barriers to physician anesthetist and can lead to a failure of this
procedure. Vascular elements, bone ligaments, stratigraphic features that give this region have a
great practical importance.
Rezumat
Descrierea anatomo-clinică a anesteziei epidurale, pentru elucidare structurilor anatomice
care servesc ca obstacole în calea medicului anaestezist şi care pot duce la o nereuşită a acestei
proceduri. Elementele vasculare, osoase ligamentare, stratigrafice conferă acestei regiuni
numeroase particularităţi care au o deosebită importanţă practică.
Actualitatea
Anestezia epidurală este o tehnică de bloc central neuroaxial la nivelul canalului rahidian,
cu multe aplicaţii. Din punct de vedere al terminologiei se utilizeaza cu valoare egală termenii:
extradurală, peridurală si epidurală, la care se specifică calea de realizare: peridurala lombară,
toracică, sacrată. Pentru ultima se utilizeaza in unele ţări doar termenul de anestezie caudala.
Necătînd la progresele în tehnicile anesteziei, apariţia unor noi remedii farmacologice utilizate în
163
anestezie, instrumentariu modern de o precizie înaltă, erorile tehnice la efectuarea anesteziei
epidurale din cauza nerespectării criteriului anatomo-clinic rămîn un număr impunător[1].
Anatomia spatiului epidural
Spaţiul epidural a fost descris pentru prima data de Corning în 1901, şi Fidel Pages a
aplicat pentru prima dată anestezia epidurală la om în 1921.In 1945 Tuohy a prezentat acul care
pînă în prezent este utilizat in anestezia epidurală. Evoluţia in utilaj, medicamente şi tehnică, a
făcut această o metodă de anestezie versatilă si populară cu aplicaţii în chirurgie,obstetrică şi
ameliorarea durerii. Pot fi utilizate atît injecţiile cît şi cateterizarea. Versalitatea sa include că
aceasta poate fi utilizată ca anestetic, analgezic adjuvant pentru anestezia generală şi pentru
analgezia postoperativă în cadrul procedurilor ce implică membrele inferioare, perineul, pelvisul,
abdomenul şi toracele.
Spaţiul peridural are o capacitate de cca 50-90 ml.În interior se gasesc urmatoarele:
-Grasimea semilichidă
-Plex venos avalvular
-Arterele maduvei spinării, limfatice
-Trunchiurile nervilor rahidieni formate din unirea celor 2 radacini ale fiecarui nerv.sunt
acoperite de pia mater, arahnoida, prelungirile durale perinervoase.În rahianestezie, se realizează
un contact direct anestezic-radacini nervoase. Anestezia rahidiana este o rizoliză, pe cînd
anestezia peridurala este o anestezie tronculară.
Spatiul Epidural se intinde pe toata lungimea coloanei vertebrale, de la baza craniului pînă la
hiatus sacrat. Nu comunică cu cavitata craniană. Partea internă a durei cerebrale inveleşte
maduva, iar cea externă captuşeşte coloana vertebrală şi ligamentele ei.
Spaţiul peridural (epidural, extradural) este denumit mai corect spatiu interdural, deoarece
dura are 2 straturi!foita interna este ferm atasata de foramne magnum, incît anestezicul injectat
extradural nu poate patrunde în craniu.
Anterior, este delimitat de corpurile vertebrale, spaţiile intervertebrale si ligamentul
vertebral comun posterior[2].
Lateral, este limitat de pediculii vertebrali si de găurile intervertebrale. Prin acestea,
comunică cu spatiul paravertebral şi ia contact cu sinusul pleural (zona toracică). Posterior, este
delimitat de ligamentele galbene.
De la tegumente la spaţiul peridural, se intîlnesc urmatoarele straturi: tegumente, ţesut
subcutan, ligamnetul supraspinos, ligamentul interspinos. Accesul pînă la acest spaţiu implică
strabaterea a 3 ligamente:
1) Ligamentul supraspinos
2) Ligamentul interspinos
3) Ligamentul galben.
Ligamentele galbene, în nr. de 23 perechi, sunt formaţiuni puternice şi elastice, care unesc
între ele lamele arcurilor vertebrale. La fiecare vertebră pornesc de la apofizele articulare,
mulează arcul vertebral şi se unesc pe linia mediană, formînd cu ligamentul contralateral un
unghi deschis anterior, al carui vîrf patrunde între fibrele ligamentului interspinos. Sunt formate,
mai ales din fibre elastice, dispuse in sens vertical. Faţa lor anterioară participă la delimitarea
peretelui posterior al canalului vertebral şi sunt desparţite de maduvă prin spaţiul peridural.
Prezintă caractere specifice regionale, cele din regiunea lombară fiind foarte dezvoltate şi cu
tendinţa de osificare la bătrîni. Dacă în regiunea dorsală ligamentele galbene închid complet
peretele posterior al canalului vertebral, în regiunea cervicală superioară şi lombară peretele este
discontinuu, prin existenţa unor spaţii libere între lamele vertebrale, deşi sunt formaţiuni
puternice, cu rol important atît in statica ,cît şi în mobilitatea coloanei, totuşi, morfologic sunt
mai subţiri decît se crede de obicei. Din acest motiv, rezistenţa pe care o opun acului de puncţie
poate fi de multe ori dificil de perceput. Foarte rar,ligamentele galbene lipsesc[3].
Plexul venos vertebral este reprezentat de o reţea de vene fară valve, cu pereţii subţiri, care
înconjoară coloana vertebrală şi se extinde de la craniu la pelvis. Este formtă din 2 porţiuni:
164
internă si externă. Cea internă se află în interiorul spaţiului peridural şi comunică cu corpurile
vertebrale. De asemenea, comunică larg cu porţiunea externă, paravertebral, care drenează apoi
în venele cervicale, toracice, lombare ascendente, sistemul azigos, plexurile pelviene. Legătura
cu aceste plexuri se face şi prin vene segmentare(metamerice), care ies prin foramen
intervertebral[4].
Venele peridurale formeaza 4 etaje principale, iar între ele există un plex venos .Ele se
deschid pe partea posterioară a fiecarui corp vertebral intr-un cerc venos: aici se face legătura cu
venele bazivertebrale, cervicale, intercostale, iliolombare şi sacrale laterale .Aceste vene nu au
valve si formează plexul venos vertebral-Batson. Ele realizează o legatura anatomică între venele
din micul bazin (caudal) cu venele intercraniene. Importanţa clinică a acestei legături anatomice
venoase :injectarea de aer sau anestezie locală într-o venă, poate provoca distribuţia lui pînă la
creier. Cave:vene vertebrale lombare şi azygos, în cavă.În sarcină, tumori abdominale, tuse,
manevra Vasalva, aceste vene se dilată, presiunea intracraniană creşte şi volumul peridural
scade.
Plexul venos vertebral este o cale de drenare a sîngelui venos cerebral (pe lîngă calea
jugulară şi a venelor emisare). Faptul că aceste vene sunt lipsite de valve arată că fluxul sangvin
urmează întotdeauna jocul gradientelor de presiune, că este un sistem pasiv. Creşterea presiunii
in venele jugulare (Manevra Valsalva) face ca acest plex sa se congestioneze, spatiul peridural sa
diminue, iar presiunea subatmosferica de aici să dispara sau sa se pozitiveze[5].
Circulaţia sangvină în sistemul venos vertebral se poate desfăşura fie în sens cranio-caudal,
fie în sens contrar, in funcţie de raportul de presiune dintre mediile lichidiene ale canalului
medular: LCR, circulaţie arterială, volumul spaţiului peridural. Obstrucţia venei cave
inferioare(gravide) produce creşterea presiunii venoase la acest nivel, în timp ce presiunea LCR
ramîne normală, dar cantitatea lui scade.
Din acest motiv, la gravide, cantitatea de anestezic se scade atît la adminstrare pe cale
subarahnoidiană,cît ş pe cale peridurală. Fluxul venos vertebral poate fi usor puncţionat
(accidental), iar peretii subţiri permit absorbţia rapidă a analgezicului, de asemenea, cateterizarea
(accidentală) în timpul instalării unei anestezii peridurale continue[6,7]. Plexul venos vertebral
(mai ales porţiunea din spaţiul peridural) reprezintă o cale de absorbţie a analgezicului în
circulaţia sistemică. Pe aceasta cale, analgezicul poate trece prin sistemul azigos în circulaţia
generală.
Spaţiul subdural se află intre dura mater şi arahnoidă. Este un spaţiu virtual care conţine o
cantitate infimă de lichid seros. Nu comunică direct cu spaţiul subarahnoidian, iar lateral se
extinde de-a lungul rădăcinilor şi ganglionilor nervşi. Poate fi puncţionat în zona cervicală, unde
are dimensiuni mai mari. De asemenea, după injectare de substanţa radioopacă, se constată că
aceasta se acumulează în prelungirile laterale ale spatiului, de-a lungul rădăcinilor şi ganglionilor
de pe radacina posterioară a nervilor rahidieni. Acest spaţiu are o prelungire intracraniană.
Raspîndirea cranială excesivă a anesteziei peridurale, se inregistrează în unele cazuri şi
neexplicat satisfacator, se datorează tocmai existenţei acestui spaţiu capilar. Are loc, fie o
migrare exagerat de înaltă, fie de raspîndirea tardivă a soluţiei de analgezic, la 15-20 min, după
injectare sau mai tîrziu.
Se poate produce, chiar după injectarea accidentală de analgezic în acest spaţiu, în cursul
efectuării periduralei, din cauza utilizării unor ace foarte lungi. Acest sindrom de extensie
exagerat, dar tardivă a periduralei trebuie diferenţiat de rahianestezia totală, şi anume :sindromul
de extensie subdurală se instalează lent, apare tardiv (la cca 20 min), hipotensiune arterială se
instalează lent, nu apare midriază şi nici pierderea conştiinţei[8].
Incidente şi accidente ale anesteziei peridurale
Anestezia incompletă, există mai multe forme clinice de anestezie incompletă. Inegalitatea
anesteziei (anestezia unilaterală) în raport cu linia mediană a organismului. Se datorează unor
cauze multiple:
165
- poziţia prelungită în decubit lateral, în timpul efectuării anesteziei peridurale; existenţa
ipotetică a unor septuri anormale în spaţiul peridural, septuri de origine congenitală sau
dobândită; eventuale sclerozări ale spaţiului, care împiedică difuziunea bilaterală a substanţei în
spaţiu. Nu se va introduce cateterul mai mult de 3 cm. Diametrul sacului dural este în zona
lombară de 10-15 mm, iar circumferinţa de 30-45 mm. Rezultă că este suficient un traseu de 1,52 cm al cateterului, pentru ca vârful acestuia să ajungă în compartimentul anterior al spaţiului
peridural[9].
Anestezie "în pete" ("patchy anesthesia").
In mijlocul unei zone de anestezie completă se găsesc zone de lipsă de anestezie.
Distribuţia este nesistematizată. Se întâlneşte în special în anestezia peridurală lombară, nu în cea
sacrată sau toracică.
Prezenţa de bule de aer, atunci când se utilizează tehnica "mandrinului cu aer" pentru
identificarea spaţiului extradural.
Prezenţa de septuri în acest spaţiu. S-au descris mai ales septuri mediane, ataşate de
arcurile vertebrale (în mod nesistematizat) şi de ligamentul galben. Ele pot împiedica difuziunea
soluţiei de anestezic în sens circular (Husenmayer R., 1980). Există de asemenea, septuri în
spaţiul subarahnoidian, mai ales posterior pe linia mediană şi postero-lateral. Ele sunt, de obicei,
incomplete, aşa încât cu greu se poate realiza o hemirahianestezie.
Altă cauză posibilă este injectarea în afara spaţiului peridural (ligamentul interspinos de
exemplu, masa musculară paravertebrală etc.) sau injectarea unei cantităţi insuficiente de teama
intoxicaţiei sistemice[10].
Tahifilaxia (toleranţa acută crescută). Durata de acţiune a analgezicului poate să se
scurteze după injectări repetate. Este aşa numitul fenomen de tahifilaxie (toleranţă acută
crescută). Se manifestă prin diminuarea efectului (atât în ce priveşte instalarea în timp a
anesteziei, a duratei acesteia, cât şi în extensia segmentară). Se întâlneşte în anestezia peridurala
continuă.
Apariţia acestui fenomen trebuie să alerteze pe anestezist. în general, tendinţa de a depăşi
această lipsă de efect, poate duce la tentaţia de a injecta cantităţi mari de substanţă, care pot
deveni toxice, în absenţa apariţiei acţiunii analgetice. Din această cauză, este mai prudent să se
renunţe la această formă de a "trata" tahifilaxia; se va scoate cateterul şi se face altă formă de
anestezie. Frecvenţa cu care apare acest incident este necunoscută, dar în orice caz foarte mică.
Anomalii membranare spinale periradiculare. Se poate perfora dura neintenţionat, în încercarea
de a efectua bloc paravertebral, bloc simpatic lombar, etc. Accidentul se explică prin prezenţa de
prelungiri ale durei, distal de foramină în spaţiul paravertebral, în mod normal, dura şi pia-mater
fuzionează cu epinervul la nivelul.
În anestezia peridurala pe cale sacrată (bloc caudal) sau lombară, testul de aspiraţie al LCR
negativ, precum şi administrarea unei doze test anestezic nu sunt garanţii că substanţa nu se va
injecta subarahnoidian.
Anestezia rahidiană totală poate să apară şi în anestezia peridurala continuă:
erodare dura. S-am descris, în sfârşit, anestezii rahidiene totale şi după alte tipuri
de anestezii regionale, ca de exemplu anestezia paravertebrală, dacă substanţa a
fost injectată în manşonul durăi, care poate înconjura un nerv rahidian pe câţiva
cm lungime[11].
Avantaje, perspective
Aceşti factori impun cerinţe ridicate pentru anestezist , precum şi către metoda foarte
efectivă de anestezie. Efectul deplin analgezic, păstrarea conştiinţei, contactul verbal cu
pacientul, mobilitatea pacientului activă, care să permită urologului punţia rinichiului în timp
util, la o altitudine dinter inspiraţie şi expiraţie, şi să asigure controlul subiectiv al pacientului pe
masa de operaţie în poziţia incomodă de culcat pe abdomen pe un sul - face ca metoda de
anestezie peridurală să fie cea mai bună alegere pentru intervenţii endourologice, asupra
166
rinichilor şi ureterelor,intervenţii ginecologice. Metoda este bună şi a fost recunoscută, şi-a
extins arsenalul de anestezice locale folosite pentru anestezia locală[12].
Concluzii
Anestezia epidurală ocupă un loc important în spectru larg de tehnici de anestezie utilizate
la moment.Avantajele incontestabile faţă de anestezia intravenoasă sau faţă de anestezia
rahidiană, este menţinerea pacientului în conştiinţă ce oferă un comfort mai bun la monitorizarea
evoluţiei stării în timpul intervenţiei. Prin aceasta tehnica utilizarea anesteziei epidurale în
operaţiile ginecologice şi în deosebi cele obstetricale poate fi efectuata fără a dăuna fătului,dar cu
un comfort operator înalt.
Bibligrafie
1. Sharrock NE, Haas SB, Hargett MJ et al. Effects of epidural analgesia on the incidence of
deep vein thrombosis after total knee arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery
American Volume 1991;73:502-6.
2. Dalldorf PG, Perkins FM, Totterman S, Pellegrini VD. Deep venous thrombosis
following total hip arthroplasty. Effects of prolonged postoperative epidural analgesia.
Journal of Arthroplasty 1994;9:611-6.
3. Perler BA, Christopherson R, Rosenfeld BA et al. The influence of anaesthetic method
on infrainguinal bypass graft patency: a closer look. American Journal of Surgery
1995;61:784-9.
4. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU. Phantom limb pain in amputees during the first 12
months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain
1988;33:297-301.
5. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T. Epidural anaesthesia and analgesia
in high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987;66:729-36.
6. Bromage PR. Continuous Epidural Analgesia. In "Epidural Analgesia" Bromage PR (ed)
W.B. Saunders 1978 p. 237-8.
7. Mulroy MF. Epidural opioid delivery methods: bolus, continuous infusion, and patientcontrolled epidural analgesia. Regional Anaesthesia 1996;21:100-4.
8. Ngan Kee WD. Epidural pethidine: pharmacology and clinical experience. Anaesthesia
and Intensive Care 1998;26:247-55.
9. Horlocker TT, Wedel DJ. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular
weight heparin: smooth sailing on the Titanic (editorial). Anesthesia and Analgesia
1998;86:1153-6.
10. Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity
with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. British
Medical Journal 2000;321:1493-7.
11. Ion Cristea , “anestezia subarahnoidiana si epidurala”, pag 207-286. ISBN 973-571-015-3
12. Тагиров, Икрам Седиярович. Оценка адекватности эпидуральной анестезии при
эндоурологических операциях на почках и мочеточниках . 2007, Глава 1.
167
THE LYMPHANGIOGENIC ROLE OF MAST CELLS IN PREMALIGNANT AND
MALIGNANT LESIONS OF UTERINE CERVIX
Alexandru Cebanu, Lilian Şaptefraţi, Vitalie Mazuru, Tatiana Globa,
Valeriu David, Lucian Rudico
Department of Histology, Cytology and Embryology, SMPhU “Nicolae Testemiţanu”,
Republic of Moldova
Summary
The role of mast cells in lymphangiogenesis, wasn’t determined till now, this way, this
article has the purpose to launch a theory which could demonstrate the correlation between the
number and function of mast cells and the lymphangiogenesis in different types of uterine cervix
lesions. The study’s results have marked a considerable correlation between the number of mast
cells and the number of lymphatic vessels from the superficial stroma of SIL and from the
peritumoral areas from invasive squamous carcinomas.
Rezumat
Rolul limfangiogenic al mastocitelor în leziunile premaligne şi maligne ale colului uterin
Rolul mastocitelor în limfangiogeneză nu este cert cunoscut până în prezent. Drept urmare,
lucrarea dată are ca şi scop punerea în evidenţă a posibilei implicări a mastocitelor, prin
corelarea dintre numărul lor şi densitatea limfovasculară la diferite etape ale neoplaziei de cervix
uterin. rezultatele noastre au evidenţiat o corelaţie semnificativă între între numărul mastocitelor
şi densitatea vaselor sangvine din stroma superficială satelită leziunilor scuamoase
intraepiteliale, cât şi cancerului invaziv.
Introduction
The lymphangiogenesis is the process of “de novo” formation of lymphatic vessels, or
from preexisting lymphatic vessels, being determined by the specific proliferative factors of the
lymphatic endothelium. Among the major lymphangiogenic factors, can be named: PROX1(Prospero homeobox gene-1) transcription factor, LYVE-1 (Lymphatic vessel-1), endothelial
growth factors, synthesized also in lymphatic vessels: VEGF-A, VEGF-C and VEGF-D , which
are included in VEGF group, which contains VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E,
integrine-α9, FGFR-3, neuropiline-2; other factors, which have a lymphangiogenic role, are
bFGF, angyopoiethyne-2, PDGF(Platelets derived growing factor). Prox-1 transcription factor is
implicated in the initial lymphangiogenesis step, as it activates genes transcription for VEGFR-3
and FGFR-3, this factor is being activated as a response at cell’s interaction with IL-3 and IL-7.
VEGFR-3 is a receptor with tyrosine-kinase action and has VEGF-C and VEGF-D ligands, the
last being a dispensable one, and VEGF-C is an essential factor in physiological
lymphangiogenesis. After the complete maturation realized by limited proteolysis, VEGF-C and
VEGF-D, become factors of angiogenesis. In the uterine cervix, these lymphangiogenic factors
are synthesized by different cell groups: epithelial cells of intermediary layer of stratified
squamous epithelium, which elaborates and secrete VEGF-C, VEGF-C VEGF-D macrophages,
fibroblasts secrete specific fibroblast growing factors. The tumoral lymphangiogenesis has its
specific aspects, being determined especially by VEGF-C, which is overproduced by malign
cells from the invasion front.
Nowadays, it was demonstrated the statistically significant relation between the
angiogenic tumoral profile, and the vascular micro-density. In comparison with angiogenesis, the
knowledge about normal and pathological lymphangiogenesis (tumoral, lymphatic edema,
chylothorax, inflammatory, Milroy syndrome), are deficient not only in what concerns the blood
vessel formation, but also the complicated potential implicated in this process. Tumoral cells
dissemination is controlled by mechanisms which include the local invasion, lymphosanguine
spread, and the direct invasion in different cavities of the body. In almost all the gynecological
malign tumoral invasions, the major way of malign cell spreading, is the lymphatic one(we know
168
as well that in the cancer of the uterine cervix, the lymphatic node estate, is a major factor in
what concerns the diagnose and the therapeutic approach of the case). A sufficient amount of
studies is accumulated, which demonstrates the tumoral cell dissemination, and their metastasis
in regional lymphatic nodes (Gombos and collabs., 2005).
A possible lymphangiogenic role in the endothelial specific cytokines synthesis can be
held by mast cells implicated in vasodilatation processes, the augmentation of vascular
permeability, of proliferation and cellular motility. The mast cells, which are specific for the
uterine cervix, are triptase-positives, and chimase-negatives, and are considerably bigger than
mast cells which are associated to pulmonary stroma, or mammary gland’s stroma. In several
malign tumors, mast cells represent the principal source for VEGF (Chang and collans., 2006),
but we should mention that these dates are correlated only at the angiogenic role of the mast
cells.
This article is an author’s tentative to elucidate, the eventual parallels between the
lymphangiogenesis, and the mast cell density in LGSIL (Low Grade IntraEpithelial Lesions),
HGSIL (High Grade IntraEpithelial Lesions), CIS (Carcinoma in situ), microinvasive carcinoma,
and invasive carcinoma localized in the uterine cervix. This way, we used the immunostaining
with D2-40 antibody, lymphatic vessels, and the mast cells marked with anti-mast cell’s triptase
antibody (anti-MCT). The results that were obtained were statistically analyzed, in order to
evaluate the correlation between the mast cells and lymphatic vessels number.
The D2-40 antibody connects specifically with podoplanin proteine. Primarily identified
as T1a/Aggrus/PA2.26/E11 in osteoblasts, osteocytes, renal tubes epithelium, keratinocytes
fibroblasts, podoplanin is a transmembranous mucin-like glycoproteine, formed by 161 amino
acids, 9 of them which form the intracellular domain, the extracellular being O-Glycosilated with
syalic acid linked with galactose in the α-2,3 position, which form the biggest part of the protein.
Recently, it was demonstrated the stimulating effect of podoplanin, in the malign tumor
development by the introduction of trombocyte aggregate associated with tumoral stroke
formation, which contributes to the epitheliomesenchymal transition, the last one being
responsible of cellular migration, invasion, and metastasis. In addition, podoplanin alterates
intercellular junctions, bringing its direct contribution to the cellular migration. Being
synthesized in the endothelium of lymphatic vessels, and not synthesized in vascular
endothelium, podoplanin is largely used like a specific marker for lymphatic endothelial cell
identification.
The anti-MCT antibody is specific for MCT or MCP-6, a neutral protease, which is
specific for mast cells and almost all the human basophiles, alike with tripsine. Triptase derives
from serine-proteases group, has a 134 kD molecular mass, and it’s stocked in mast cells in a
form of granules, including more than 25% of the dry mass of the cell. MCT is able to stick with
heparin and it’s secreted in complex with it. Tripase has a proteasic action for the basal
membrane’s proteins surrounding blood capillaries endothelium, fibrinogen, colagenase, and on
a big number of proteinases precursors, which take part of the group of matrix
metalloproteinases (MMP). The lesion of the basal membrane’s proteins by proteolysis, is on of
the major lymphangiogenic factors. Besides the protease effect of mast cell’s tripase, its
mitogenic effect for fibroblasts, was also identified. Because of the fact that in tissues MCT is an
enzime that is specific only for mast cells, it’s used like a specific marker for those
immunomarcation.
Materials and methods
In the research cases of biopsies of uterine cervix resulted from patients with manifested
clinical signs, were included. The specimens were obtained by laparatomy, conisation or biopsy
puncture. After fixation in buffered formalin 10% for 24 hours, tissues were included in paraffin
using standard methods. To establish the histopathological diagnosis, 5µm sections resulting
from each case were colored using the hematoxilin-eozin method. From each case additional
sections for imunocoloration, were selected. We used polyclonal antibodies F VIII (Dako
169
Cytomation, RTU), to mark endothelial cells from blood vessels, antibodies anti-D2-40 (Clone
D2-40), for revealing endothelial cells from lymphatic vessels, and antibodies for mastocyte
deriving triptase (Clone AA1), to visualize mastocytes. The antigens were exposed by warming
in a microwave in citrate buffer pH=6.0 using the method of intermittent warming 6 times for 5
minutes, during 30 minutes, after blocking the endogenous peroxidase and incubation with
primary antibody for 30 minutes, the LSAB+/HRP work system followed by the visualization
with 3, 3’-diaminobenzidine. In a double immunocoloration case the second chromogen (D240,MCT) mastocytary tripatase was colored in red by ethylaminocarbazol (EAC). The
Counterstain was realized with Lille’s modified hematoxiline. All histochemical steps were
executed in an automatic system using DacoAutostainer. Morphological and
immunohistochemical preparations were examined using a NIKON ECLIPSE E600 microscope
equipped with camera, that allowed taking microscopic images. The analysis of the photographs
and statistics was accomplished by using the Lucia G program.
Results
After the histopathological diagnostics of the preparations colored with hematoxilineozine, there were identified 15 cases of squamous metaplasia, 14 cases of cervical
intraepithelial neoplasia (SIL), 3 cases of carcinomas “in situ” (CIS), 7 cases of microinvasive
carcinoma, and 13 cases of invasive squamous carcinoma.
The immunomarked preparations analysis by immunohystochemycal methods, has
validated the presence of isolated mast cells in the agglomerations of epithelial tumoral cells
from the squamous invasive tumors, in all the metaplasic squamous epithelium layers, but also in
that neoplasic of the cervix, also in tumoral strokes from the lymphatic vessels of the peritumoral
areas. In several cases, the cells from the peripheral tumoral zone, are D2-40 positive, alike with
the immunophenotype of basal cells from the normal composed epithelium. The epithelial
component from SIL often doesn’t express podoplanin, those areas being visualized like areas of
discontinuity of coloration with D2-40, positive in normal state, for the basal layer of the
squamous stratified epithelium. D2-40 negative, are also the majority of cells from the tumor. A
big number of mast cells disposed in a form of nests, were identified near lymphatic vessels in
SIL cases, but also in invasive and microinvasive squamous carcinomas. The biggest part of the
lymphatic vessels from the intratumoral stroma, but also the lymphatic vessels from above the
CIN affected areas, or affected by microinvasive carcinoma and in situ carcinoma, are small, a
part of them having a lumen, the others being collapsed. In these zones, in perfused vessels,
frequently we can observe big lymphocytes agglomerations. In peritumoral areas, we can
observe vessels with a well-formed lumen, having often a tumoral stroke in it. The bigger
lymphatic vessels from the intratumoral stroma, are halfopened or totally collapsed and are
disposed in a form of horseshoes surrounding tumoral cells or they are strongly apophisated and
have no lumen.
In comparison with deep stroma of SIL, the microinvasive, and invasive squamous
carcinomas, where mast cells don’t present the degranulating reaction, in superficial stroma, the
degranulating reaction is much more frequent, and the mast cells and lymphatic vessels are more
numerous. The number of mast cells and intratumoral lymphatic vessels can be relationned to the
size of malign tumoral cells conglomerates and to the quantity of stroma in the intratumoral area
of invasive squamous carcinoma. The stromal component, being in a direct proportional relation
with mast cell infiltration level and of penetration into the intratumoral area of lymphatic vessels,
the size of tumoral areas being indirectly proportional. The immunostained preparations study
has elucidated the numeric and percental proportionality between mast cells and lymphatic
vessels of each type of lesion (Tab. 1). The maximal number of mast cells (n=283) is identified
in microinvasive carcinoma, and the maximal number of vessels in peritumoral area of
squamocellular invasive carcinoma (n=31).
170
Lesion
type
SM
SIL
CIS
MIC
ISC
Average number of
lymphatic vessels
6.73
16.08
8.33
15.71
9.78
Average number
of mast cells
87.99
104.81
78.17
120.14
87.03
lymphatic
vessels,%
11,88
28,39
14,71
27,74
17.27
Table 1
Mast cells,%
18,40
29,92
16,35
25,13
18,20
As we estimated the correlation between the number of mast cells and lymphatic vessels
in each case from a lesion in Lucia G. program, we can mention that the level of correlation by
Pearson’s model, is significant in SIL lesions where the correlation is 0.858 and p=0.001, and in
invasive squamous carcinomas of 0.894 with p=0.001.
Discussions
The results of this study, have demonstrated that in premalignant lesions of the cervix, in
the superficial stroma of it, the big number of mast cells, is associated with a big number of
small lymphatic vessels, and in the stroma of malignant lesions and the epithelium with
squamous metaplasia, there is a low level of mast cells and lymphatic vessels, the last being in
conformity with the dates from the bibliography of specialization. The situation of mast cells in
different layers of the metaplasic epithelium, from the epithelium from SIL and among the
epithelial malign cells of the invasive squamous carcinoma, can serve as proof of the proteolytic
function of MCT. Instead of that, the function of the mast cells situated among the epithelial
cells, isn’t elucidated. The significant correlation between the number of lymphatic vessels and
that of mast cells from the peritumoral areas, in invasive carcinomas, in comparison with the
squamous metaplasia, and with the carcinoma “in situ”, may generate the supposition that mast
cells have a limphangiogenic role in this kind of lesions. The correlation between a big number
of mast cells and lymphatic vessels can be noticed in many sources, but these notes weren’t
correlated.
It’s unquestionable the importance of the basal membrane lesion for the tumoral cell to
invade the vessel. One of the factors which initiates and guides this process, is MCT, this fact
being demonstrated during “in vivo”, but also in experimental models of angiogenesis(). In the
obtained results, we have identified mast cells with a degranulated pattern in the stroma that
corresponds to the premalignant lesions of the cervix. Taking into consideration the fact that in
tumoral affections of the cervix, the lymphangiogenetic switch, appears at SIL stage (), we’ll
consider naturally this functional activation of mast cells by degranulation, particularly in this
case of lesions.
Conclusions
For lack of sources of information which could affirm or negate the implication of mast
cells in lymphangiogenesis, this work represents the first step in the tentative of finding an
eventual implication of mast cells in the process of lymphangiogenesis connected with lesions of
cervix, by the correlation of the number of mast cells with the number of lymphatic vessels. This
study is more a constatation of facts at the observation level of several processes which couldn’t
be described and explicated in the bibliography of specialization, till this moment, there are
phenomena which include: the presence of mast cells among the tumoral strokes of the epithelial
cells or the epithelial compartiment from SIL, squamous metaplasia or CIS.
171
Bibliography
1. Hélène Maby-El Hajjami · Tatiana V. Petrova Developmental and pathological
lymphangiogenesis: from models to human disease. Histochem Cell Biol (2008)
130:1063–1078.
2. L. Şaptefraţi Limfangiogeneza normală şi tumorală Curierul Medical 2009 Nr.6 p46-52.
3. Claus Cursiefen, Lu Chen, Leonardo P. Borges, David Jackson, Jingtai Cao, Czeslaw
Radziejewski, Patricia A. D’Amore, M. Reza Dana, Stanley J. Wiegand, J. Wayne
Streilein VEGF-A stimulates lymphangiogenesis and hemangiogenesis in inflammatory
neovascularization via macrophage recruitment. J. Clin. Invest. 113(7): 1040-1050
(2004).
4. Michele De Palma, Luigi Naldini. Role of hematopoietic cells and endothelial
progenitors in tumour angiogenesis. Biochimica et Biophysica Acta 1766 (2006) 159164.
5. Lisa M. Coussens, Wilfred W. Raymond, Gabriele Bergers, et al. Inflammatory mast
cells up-regulate angiogenesis during squamous epithelial carcinogenesis. Genes Dev.
1999 13: 1382-1397.
6. L. Benítez–Bribiesca, A. Wong, D. Utrera, and E. Castellanos. The Role of Mast Cell
Tryptase in Neoangiogenesis of Premalignant and Malignant Lesions of the Uterine
Cervix. The Journal of Histochemistry & Cytochemistry 2001 49(8): 1061–1062.
7. Yuji Hiromatsu Shuji Toda Microsc. Mast Cells and Angiogenesis. Res. Tech. 60:64–69,
2003.
8. Ribatti, Domenico; Vacca, Angelo; Nico, Beatrice; Crivellato, Enrico; Roncali, Luisa;
Dammacco, Franco. The role of mast cells in tumour angiogenesis. British Journal of
Haematology. 115(3):514-521, December 2001.
9. Domenico Ribatti, Angelo Vacca, Andrea Marzullo, Beatrice Nico, Roberto Ria, Luisa
Roncali, Franco Dammacco Angiogenesis and mast cell density with tryptase activity
increase simultaneously with pathological progression in B-cell non-Hodgkin's
lymphomas. Int. J. Cancer 85:171-175, 2000.
10. Ribatti D.; Polimeno G.; Vacca A.; Marzullo A.; Crivellato E.; Nico B.; Lucarelli G.;
Dammaco F.; Correlation of bone marrow angiogenesis and mast cells with tryptase
activity in myelodysplastic syndromes Leukemia 2002, vol.16, no9, pp.1680-1684.
11. D. Ribatti, E. Crivellato, L. Candussio, B. Nico, A. Vacca, L. Roncali and F. Dammacco
Mast cells and their secretory granules are angiogenic in the chick embryo chorioallantoic
membrane Clinical & Experimental Allergy Volume 31 Issue 4, Pages 602-608.
12. Theoharis C. Theoharides1,2,3 and Pio Conti4 Mast cells: the JEKYLL and HYDE of
tumor growth TRENDS in Immunology Vol.25 No.5 May 2004.
13. Nick Di Girolamo, Ikuko Indoh, Nicole Jackson, Denis Wakefield, H. Patrick McNeil,
Weixing Yan, Carolyn Geczy, Jonathan P. Arm, and Nicodemus Tedla2 Human Mast
Cell-Derived Gelatinase B (Matrix Metalloproteinase-9) Is Regulated by Inflammatory
Cytokines: Role in Cell Migration. The Journal of Immunology, 2006, 177: 2638–2650.
14. Rose-Marie Amini et al. Mast cells and eosinophils in invasive breast carcinoma BMC
Cancer 2007, 7:165.
15. Michael Braun et al. Detection of lymphovascular invasion in early breast cancer by D240 (podoplanin): a clinically useful predictor for axillary lymph node metastases. Breast
Cancer Res Treat (2008) 112:503–511.
16. A Wicki and G Christofori, The potential role of podoplanin in tumour invasion British
Journal of Cancer (2007) 96, 1– 5.
17. Breiteneder-Geleff S, Soleiman A, Kowalski H, Horvat R, Amann G, Kriehuber E, Diem
K, Weninger W, Tschachler E, Alitalo K, Kerjaschki D (1999) Angiosarcomas express
mixed endothelial phenotypes of blood and lymphatic capillaries: podoplanin as a
specific marker for lymphatic endothelium. Am J Pathol 154: 385–394.
172
18. Schacht V et al (2005) Up-regulation of the lymphatic marker podoplanin, a mucin-type
transmembrane glycoprotein, in human squamous cell carcinomas and germ cell tumors.
Am J Pathol 166(3):913–921.
19. Kahn HJ, Marks A (2002) A new monoclonal antibody, D2-40, for detection of
lymphatic invasion in primary tumors. Lab Invest 82(9):1255–1257.
20. Zoltan Gombos, Xiaowei Xu, Christina S. Chu, Paul J. Zhang, and Geza Acs Peritumoral
LymphaticVessel Density and Vascular Endothelial Growth Factor C Expression in
Early-Stage Squamous Cell Carcinoma of the Uterine Cervix. Clin Cancer Res 2005;11
(23) December 1, 2005.
21. Schoppmann SF, Birner P, Studer P, Breiteneder-Geleff S. Lymphatic microvessel
density and lymphovascular invasion assessed by anti-podoplanin immunostaining in
human breast cancer. Anticancer Res 2001;21: 2351-5.
22. Christoph Wissmann and Michael Detmar Pathways Targeting Tumor
Lymphangiogenesis Clin Cancer Res 2006; 12(23) December 1, 2006.
23. Skobe M, Hawighorst T, Jackson DG, et al. Induction of tumor lymphangiogenesis by
VEGF-C promotes breast cancer metastasis. NatMed 2001;7:192-8.
24. Mandriota SJ, Jussila L, Jeltsch M, et al.Vascular endothelial growth factor-C-mediated
lymphangiogenesis promotes tumour metastasis. EMBO J 2001;20: 672-82.
25. Stacker SA, Caesar C, Baldwin ME, et al. VEGF-D promotes the metastatic spread of
tumor cells via the lymphatics. NatMed 2001;7:186-91.
26. Alitalo K, Carmeliet P. Molecular mechanisms of lymphangiogenesis in health and
disease. Cancer Cell 2002;1:219-27.
ADAPTATION OF THE HUMAN BODY TO MECHANICAL IMPACT
Jowana Barbara, Yara Barbara
(Scientific Advisor - Assoc. Professor Tamara Hacina)
Department of Human Anatomy
Summary
The action of mechanical factors on the human body is reflected, whether it occurred
spontaneously or was used deliberately by people from certain social reasons, such as habits of
some people or for commercial purposes. Attention is pointed on the necessity of advocacy
among population for prevention and timely treatment of diseases caused by the action of
mechanical factors on the human body.
Rezumat
Adaptarea corpului uman la acţiunea mechanică
În articol se reflectă acţiunea factorului mecanic asupra corpului uman, indiferent dacă
acest a apărut spontan sau a fost folosit de către oameni în mod conştient, din anumite motivele
sociale, cum ar fi obiceiurile la unele popoare sau în scopuri comerciale. Se accentuează atenţia
la necesitatea lucrului de iluminare sanitară cu populaţia pentru prevenirea şi tratamentul unor
maladii cauzate de acţiunea factorului mecanic asupra corpului uman.
Novelty of Theme
News of the problem is that doctors need to use more capacity to modify the human body
by mechanical action in order to correct developmental mistakes and to create conditions for
social and psychological comfort to people.
173
Aim
Explore the two diametrically opposite sides of the long-term effects of mechanical factors
on the human body, harmful and beneficial, and pay attention to the need for wider use in
medical practice of its positive impact.
Materials and methods
It was studied a wide range of literature on the subject, and made an observations of the
dynamics of the mechanical treatment of patients in the clinic of traumatology and stomatology
as well as social anonymous survey of young people about their satisfaction with their own
body.
Discussions and results
Intentional deformation of parts of the body is not something that only happened in the
past (fig.1C). In China today, there is a growing concern among many upwardly mobile middle
class men and women that they are too short. Thousands have sought a solution to this problem
by having their legs lengthened. This is achieved by a long, painful process involving the
surgical breaking of the two lower leg bones in both legs and then using adjustable metal braces
that are anchored with steel pins implanted in the bone just below the knees and above the ankles
to progressively extend the length by nearly 1/16 inch (about 1 mm.) a day as the bones heal.
This widens the gap at the break areas, thereby stimulating new bone growth. As a result, the
average patient permanently adds about 3 inches (7-8 cm.) to their height in half a year.
Fig.1. Results of intentional long-term mechanical actions on the human body: A - American
Victorian dress and corset enthusiast, B - voman from Padaung tribe of Burma; C - bound feet of
china woman.
Intentional body deformation is a common practice in North America today as well. It is
customary for middle and upper class parents to have the teeth of their children straightened with
retainers and braces. This is a long, costly, and somewhat painful experience that alters the
alignment of teeth. In part, it is done to preserve and improve their functioning. However, a
strong motivation is to enhance appearance. Nose straightening and other forms of plastic
surgery are often done for the same reason, despite the fact that they are painful. It is assumed
by parents that these kinds of body alteration will increase the likelihood that their children will
grow up to be more successful in life. This was also the motivation of rich Chinese parents in
the past who bound the feet of their daughters and of contemporary Chinese who undergo leg
lengthening.
174
Permanent changes to the shape of body parts may be unintended. For instance, wearing
leather shoes that enclose the feet makes them narrower than they would be otherwise.
Similarly, the practice of women wearing shoes with pointed toes, high heels, and often too
small of a size commonly result in a number of painful orthopedic deformities. Driving this
outwardly illogical Western cultural practice is the belief that small feet are attractive for
women. The American Academy of Orthopaedic Surgeons has reported that 9 out of 10 women
in the United States wear shoes that are too small for their feet, and 7 out of ten subsequently
have developed painful bunions, hammertoes, or other foot deformities.
Fig.2. Right position (A), wrong position (B), scoliosis (C).
What makes such developmental adjustments to parts of
our bodies possible is the fact that humans have a high degree
of physiological plasticity. That is to say, we can be physically
molded by our environment during the growing process. Adults
are the result of genetically inherited traits that were shaped to a
certain degree in each of us by our environment as we grew up.
The Padaung tribe of Burma considered a long neck
beautiful (fig.1B). About age 5, girls were introduced to the first
neck ring. As they grew, rings were added. Their shoulders
were pushed down, making the neck look longer. Also, this
showed off the family's valuable metal rings, indicating
wealth. I think I'd rather be poor! A woman wore up to twenty
pounds of rings on her neck and even more on her calves! A
fully stretched neck was between 10-15" long! A woman could
not drink from a cup, because tipping her head back would
overbalance her and she would fall! She could only drink from
a straw. And forget looking at the sky! If a woman offended
her tribe, her rings were cut off and she would choke to death,
unless someone held her head up! Today, in modern Burma,
Fig.3. Orthopedic correction
of the dental occlusion (A)
women sometimes wear rings to attract tourists and make
and stature (B).
money from photographs. It is the only way for some to make
a living. The girls that are started on neck rings do it for
"commercial" reasons.
Cathie Jung (born 1937) is an American Victorian dress and corset enthusiast residing in Old
Mystic, Connecticut, USA, who currently holds the Guinness World Record for the smallest
waist (fig.1A) on a living person. Jung, who is 1.65 m (5 ft 6 in) tall, has a waist that measures
38.1 cm (15 inches). Cathie Jung is a lady who wears corset even when asleep. The-70-year old
tinniest waistline woman only removes the corset when she showers.
175
People must take into account the above-said to prevent various negative consequences of the
influence of mechanical factors, such as scoliosis, pathological dental occlusion, dysplasia , etc..
Diagram 1. Degree of dissatisfaction with own body.
School years are most favorable for the development of spinal curvature. At this time,
children must eat well and if possible to keep physically active. Parents should constantly
monitor the child’s stature (Fig.2), not allow him long to sit in one position (on the computer,
TV, etc.). For the best scoliosis prevention we should pay particular attention to the school desk
and satchel size for schoolchild.
Use of mechanical factors must be focused and able to remedy the defects of development
as in dental and orthopedic practice (fig.3), because according to our survey 70% of young
people would like to change something in their own body. Many grievances are related to the
moments that arose out of ignorance or negligence of parents for children.
According to results of social anonymous survey of 100 young people dissatisfaction of
stature is 10%, of dental occlusion -12%, of shape of feet – 7% (diagram 1).
Conclusions
1. Knowledge of the effects of mechanical factors on the body is needed to every cultured
person in order not to harm their own body or bodies of their children.
2. Role in educational work on this issue belongs to the medical staff.
3. The survey data as well as Moldovan students from other countries indicate that the
explanatory work among the population has not exhausted yet.
Bibliography
1. V. V. Dzenis, A. A. Merten and V. V. Shumskii. Effect of dosed physical loads on the state
of the tibial bones of athletes according to ultrasound measurements. Mechanics of Composite
Materials, pages 570-574.
2. S.M. Javad Mortanazi, MD; Ramin Espandar, MD; Taghi Badthdadi, MD. Flatfoot in
children: how to approach? Iran J Ped, june, 2997, vol.17, No 2, pp. 163-170.
3. Thomas A. Einhorn, MD and Cassandra A. Lee, MD Bone Regeneration: New Findings and
Potential Clinical Applications, Boston, MA 02118.
176
ADAPTATION OF THE HUMAN BODY TO ENVIRONMENT
Yara Barbara, Jowana Barbara
(Scientific Advisor - Assoc. Professor Tamara Hacina)
Department of Human Anatomy
Summary
The article reflects the regularities and rules for adapting the human body to the changing
environmental conditions, such as exposure to weather conditions, high altitudes and latitudes
different geographical variation.
Rezumat
Adaptarea corpului uman la mediul ambiant
În articol se reflectă legităţile şi regulile de adaptare a corpului uman în condiţii ale
mediului ambiant în continuă modificare, cum ar fi expunerea la condiţii climaterice, altitudini
mari, latitudini diferite şi variaţiile geografice.
Novelty of Theme
Currently, the extent of the adaptation to environment is obvious: the sudden climatic
changes occurring on our planet, the problem of resource depletion of quantity of drinking water
and oxygen on Earth, energy resources. In period of mass migration of population the problem of
fast adaptation of the organism to new living conditions acquires special importance. Sooner or
later people will be forced to move to other planets, medicine must be ready and for this
perspective.
Aim
To study the role of environment in human variations and the way the Human Body reacts
to environmental changes it’s exposed to, to what extent, and what are the proportions.
Materials and methods
An analysis of the literature that focuses on illuminating the adaptation of the human body
and observation of adaptational signs of 100 foreign students were performed.
Discussions and results
The human body readily responds to changing environmental stresses in a variety of
biological and cultural ways. We can acclimatize to a wide range of temperature and humidity.
When traveling to high altitudes, our bodies adjust so that our cells still receive sufficient
oxygen. We also are constantly responding in physiological ways to internal and external
stresses such as bacterial and viral infections, smog, dietary imbalance, and overcrowding.
This ability to rapidly adapt to varying environmental conditions has made it possible for
us to survive in most regions of the world. We live successfully in humid tropical forests, harsh
deserts, arctic wastelands, and even densely populated cities with heavy pollution. Most other
animal and plant species are restricted to one or relatively few environments by their more
limited adaptability.
Factors of human variability
It is hard to ignore the fact that the different proposed races of the human species have
originated in separate isolated regions of the earth. And where crossroads have been formed
between these regions a blend of the races has developed.
There are three factors of geography that may be attributed to race.
1.Physical barriers such as mountain ranges, oceans, desert regions, etc.
2.The effect of geography on climate which leads to the variations within species.
3.A less impact have the chemical or mineral variations in terrain and soil.
177
Physical barriers keep interbreeding between different regions to a minimum. They restrict
the movement of genes from spreading to other populations. In prehistoric times, the ability of
human kind to break these geographical barriers was small. Once established in an area, years of
isolation lead to a variation within that population that other populations would not have had
access to. These factors in racial variations had a direct impact on the next two.
Climate has a direct effect on the pigmentation of races. In areas where peoples were
exposed to more direct sunlight, skin pigmentation becomes increasingly darker. As stated
earlier, the skin develops darker pigmentation to effectively protect itself from the sun. In areas
where less sunlight is experienced, the skin does not develop this quality genotypically, but
embodies the ability to adapt rapidly when exposed to the sun.
The third factor of chemical or mineral variation in the terrain is quite complicated and
best understood by a simple example. In New Zealand, the natives centuries ago had a legend of
the “good lands” and the “ bad lands.” In the bad lands, the cattle and people were often struck
with a sickness, today identified as pernicious anemia. The anti-pernicious factor in humans is a
compound of cobalt and in areas where the sickness occurred, cobalt was minimal in the soil.
This further prevented the movement of people.
The response of organisms to environmental change is complex and highly context
dependent, and is shaped by their environment. We’ll be studying human adaptation to the
environment on several aspects.
Ecogeographical rules have been abundantly validated by studies of many species of
mammals and others. Concordantly, there are three main patterns of geographical phenotypic
differentiation between populations: variation in color, variation in the size of appendages,
variation in body size.
Studying the variation of color, Gloger’s rule indicates, individuals that live in warm and
humid areas are darker in color than those living in cold and dry areas meaning that individuals
with more cryptic coloration are under reduced predation pressure. And also individuals with
darker pigmentation are found in the tropics, while individuals with lighter pigmentation
predominate towards the poles (fig.1). Data from our observations and interviews confirm these
statements (tab.1).
The adaptations of human appendages, meaning ears, limbs ect., were studied and recorded
by Allen, concluding that appendages’ sizes are reduced in cold climates. Basing the conclusion
on the simple
reasoning that the
less surface area
an organism has
relative to its body
mass, the more
thermally efficient
it will be, since it
will lose less heat.
Fig.1. Skin color variations: very dack brown, dack brown, light brown, white.
Tab.1. Observational data and interviews of the students from Israel for adaptation to
external environmental conditions
N of
dark eyes light eyes migration dark skin light skin migration
observations
data
data
85 /men/
80
5
4
76
9
8
15 /women/
12
3
3
9
6
4
178
And since the most well-known ecogeographical change is the tendency of individuals
within the geographical range to change in body size under certain climatic conditions, it was
easy to detect that bodies tend to be larger in colder climatic conditions; relying on the trend of
Carl Bergmann.
Concluding that there is a selective advantage to a higher body surface to volume ratio in
warm areas, and conversely, to the reduced heat loss that accompanies a lowered surface to
volume ratio in higher latitude and colder climates.
Although there is a need to mention that the debate and universal argument about human
adaptation in body size to environmental factors has not been settled and agreed yet.
Exposure and relations to cold climates
Studying to what extent people living in northern climate are exposed to cold during their
daily activities, and to analyze factors affecting outdoor exposure at the population level (based
on a research done in Finland).
Relying on the results proceeded - a Finnish person would be exposed to the cold in winter
7 hours per week, meaning only 4% of the time, it is concluded that while exposed to cold,
seasonal differences in skin temperature, metabolic rate, circulation and thermal sensitivity were
observed. The observed thermal responses did not resemble cold habituation responses typical
and expected for cold acclimatization. But instead, they showed reactions in non-cold acclimated
subjects for absolute cold exposure. It is possible that the cold-protective clothing used, short
cold exposure periods and high housing temperatures in winter prevent the development of cold
habituation.
Cold habituation responses did not affect cognition. It is suggested that moderate cold
exposure affects cognition, through either distraction or arousal caused by the cold exposure.
According to another study (made on rats), it shows that Mean-scaled sinus volume is
significantly smaller in individuals raised in the cold. As well as cold-reared rats also show
significantly smaller nasal cavity volume for the size of the cranium.
Climatic-geographic factors (comparative analysis)
Testing the Russians of Western and Eastern Siberia and on the Buryats of Eastern Siberia,
(as viewed in the table), scientists noted that:
(1) The two groups of Siberian Russians of either sex were taller and heavier than the Buryats.
(2) Normal distribution of shoulder breadth to stature.
(3) The amount of muscular tissue M varies only slightly.
(4) The differences in the amount of fat tissue D are huge and noticeable.
And many other comparison fields ending with a conclusion that the influence of
extremely strong climatic factors may seriously lead to genetic adaptation and evolutionary
changes in a gene pool from generation to generation.
Another brief presentation of environmental factors and their affects
*Obtaining large human populations leads to infectious diseases.
*Other environmental changes like global warming may expand the range of tropical diseases.
And keeping in mind, the time factor, observing human adaptation may take a long time, if
the changes are not of a rapid type, since human adaptation to environmental conditions is
associated with time. And the later could differ from years to over decades (Adaptation - long
term or acclimatization - short tem).
Humans normally respond to environmental stresses in four ways: genetic change;
developmental adjustment; acclimatization; cultural practices and technology.
The first three are biological responses. The last three occur during our lifetime without
further genetic change.
Genetic Change
When an environmental stress is constant and lasts for many generations, successful
adaptation may develop through biological evolution. Those individuals who inherit a trait that
offers an advantage in responding to particular stresses in the environment are more likely to
survive longer and pass on more of their genes to the next generation. This is evolution through
179
natural selection. For instance, people whose ancestors have lived in areas that have had
endemic malaria for thousands of years often inherit some degree of immunity to this serious
disease. The high incidence of sickle-cell trait among the people of Central Africa is largely the
result of indirect selection for this trait by malaria. Genetic change in response to environmental
stresses usually takes many generations to become widespread in a population. Fortunately, we
also have other ways of responding more quickly as individuals during our own lifetime. The
word adjustments is used here to refer to these shorter term physiological changes that are not
inheritable. The word adaptations is reserved for inheritable genetic changes developed in a
population over a long period of time.
Developmental Adjustment
One of the most powerful types of adjustments to environmental stresses is a change in
growth patterns and development. This occurs in childhood and typically results in anatomical
and/or physiological changes that are mostly irreversible in adulthood. Such permanent changes
are referred to as developmental adjustment or developmental acclimatization.
Among humans, developmental adjustments result from both natural environmental
pressures and cultural practices. An example of the latter was the now illegal custom in China of
tightly wrapping or binding the feet of young girls with cloth in order to hinder normal growth.
While this caused permanent, crippling deformities of the foot bones, it also resulted in
extremely tiny feet which were considered to be very attractive. Parents crippled their daughters
with good intentions. Small feet would make them more attractive marriage partners for rich
important men and save them from a life of drudgery.
It is easy to condemn the old Chinese custom of foot binding as being barbaric. However,
it is worth considering that North Americans and Europeans have intentionally altered parts of
the bodies of their children and themselves with unpleasant procedures as well. In the late 19th
century, tight corsets worn by girls when their bodies were still growing had the effect of
deforming lower rib bones dangerously in towards their lungs. Some rich women even had
lower ribs surgically removed in order to achieve a stylish "wasp-shaped" waist. A 19 inch
circumference was the ideal.
Acclimatization
All other forms of adjustment to environmental stresses are usually reversible whether they
occur in childhood or adulthood. These reversible changes are referred to as acclimatization or
acclimatory adjustment. It is useful to consider the different forms of acclimatization in terms of
the length of time over which they can occur: log-term (years), seasonal (months), short-term
(days, hours, seconds).
An example of a long-term acclimatization is people who lose excess body fat and are very
slender as a result of mild, long-term undernourishment. If they later increase their diet to a
consistent level of excessive calories, they will very likely retain more body fat and eventually
become obese.
Combined Effects
Genetic adaptation and the three types of adjustments to environmental stresses are not
always distinct phenomena. Acclimatization occurring in childhood may result in permanent
anatomical changes, as is often the case with malnutrition. When an acclimatization is successful
in providing good health and longevity, it can give individuals a selective advantage in passing
on their genes to the next generation. This can have a strong determinant effect on the direction
of evolution. In turn, genetic change can play a significant role in adjustment since the ability to
acclimatize is ultimately dependent on genetic makeup.
Adaptability to specific environmental stresses varies from person to person and from
population to population. We are not all biologically equal. For instance, some groups of people
are more successful in adjusting to high altitudes. Others can better handle intense heat and high
humidity. Adaptive responses tend to occur in spatial clusters around the world. Usually, the
most efficient adaptations for specific environmental stresses are found in areas where those
180
stresses are most common. This is evidence that natural selection has occurred in the
successfully adapting population.
Cultural Practices and Technology
It is important to remember that humans do not only interact with their environments
biologically. We use culture as well. Over the last half million years at least, we invented
technological aids that allowed us to occupy new environments without having to first evolve
biological adaptations to them. Houses, clothing, and fire permitted us to live in temperate and,
ultimately, arctic regions despite the fact we still essentially have the bodies of tropical animals.
This does not mean, however, that human-made technology eliminates the biological
adaptive advantages of particular individuals or groups. People who have thicker layers of fat
insulation under their skin still usually survive better in cold climates, while people who are
slender do better in hot ones.
Adapting to Climate Extremes
Humans and many other mammals have unusually efficient internal temperature regulating
systems that automatically maintain stable core body temperatures in cold winters and warm
summers. In addition, people have developed cultural patterns and technologies that help them
adjust to extremes of temperature and humidity.
Body size and shape are significant factors in how efficiently an individual responds
physiologically to cold and hot climates. Two 19th century naturalists, Carl Bergmann and Joel
Allen, formulated rules concerning these factors.
Skin adaptation
Skin pigmentation is
a response to the
body's
need
for
vitamin
D3
production
and
protection from UV
light.
It
is
an
adaptation to the
environment (fig.2).
Jablonski and Chaplin
proposed that human
populations
have
undergone multiple
adaptations
from
light to dark and
Fig.2. Skin color distribution on our planet.
back
to
light
pigmentation as they migrated between areas of greater UV light exposure and less UV light
exposure. These adaptations have taken place over relatively short, geological time periods.
Jablonski and Chaplin explain, "As the pace of human migrations has quickened in recent
centuries, more and more populations are finding themselves living under UV irradiation
regimes to which they are inherently poorly adapted (e.g., the English who settled in Australia in
the nineteenth and twentieth centuries), with major public health consequences."
It is questionable how modern culture and transportation will affect skin color in the future,
if there will be adaptation to frequent environmental changes; however, it can be argued that
current migration is contributing to a greater incidence of disease related to UV light exposure
and that greater attention to dietary needs is necessary to ensure adequate vitamin D3 and folate
levels.
181
Jablonski agrees that Curly hair was
evolutionarily advantageous for prehumans to retain the hair on their heads
in order to protect the scalp as they
walked upright in the intense African
(equatorial) UV light. While some might
argue that, by this logic, humans should
also express hairy shoulders given that
these body parts would putatively be
exposed to similar conditions, the
protection of the head, the seat of the
brain that enabled humanity to become
one of the most successful species on the
planet (and which also is very vulnerable
at birth), was arguably a more urgent
issue (axillary hair in the underarms and
groin were also retained as signs of
sexual maturity). During the gradual
process by which Homo erectus made a
transition from furry to naked skin, their
hair
texture
putatively
changed
Fig.3. Buryats and African men.
gradually from straight (the condition of
most mammals, including humanity's
closest cousins—chimpanzees), to Afro-like or 'kinky' (i.e. tightly coiled). In this sense, during
the period in which humans were gradually losing their straight body hair and thereby exposing
initially the pale skin underneath their fur to the sun, straight hair would have been an adaptive
liability. Hence, tightly coiled or 'kinky' Afro-hair may have evolved to prevent the entry of UV
light into the body during the transition toward dark, UV-protected skin.
Body size and shape adaptation
Carl Bergman (German physiologist) observed that body size increases with decreasing
body temperature. J.A. Alen an American scientist, added that protruding parts of the body, such
as limbs, fingers ears tend to be shorter in the cooler region than in warmer regions (fig.3).
Impact of infectious diseases
Infectious diseases had a maximum effect on shaping human gene pool and leaving their
scars on it, they are number one limiting factor to human population. Historical data lead us to
believe that
HIV is a selective agent. The war against infectious diseases has been won by the other
side: as we have radically altered the course of evolution in some microbial species, they have, in
turn dramatically influenced our own evolutionary history, and today they continue to do so in an
increasingly rapid manner.
Conclusions
In the light of the information presented above, we conclude that the human body reacts
significantly and substantially to the environmental conditions it is present in.
Humans do react physiologically to the environmental changes, compensating for changes
(homeostasis).
182
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bibliography
Brooker, Robert J., Widmaier, Eric P., Graham, Linda E., and Stiling, Peter D. Biology. New
York: McGraw-Hill, 2008.
Jablonski, N.G. & Chaplin, G. (2000). "The evolution of human skin coloration." Journal of
Human Evolution. 39(1):57-106. Accessed June 22, 2010.
Jablonski, N.G. (2006). Skin: a natural history. Berkley, CA: University of California Press.
James A. Kushlan The vestiary hypothesis of human hair reduction. Journal of Human
Evolution Volume 14, Issue 1, January 1985, Pages 29-32.
Haines, A., McMichael, A.J. and Epstein, P.R. (2000): Environment and health: 2. global
climate change and health; Canadian Medical Association Journal, v. 163, no. 6, p. 729-734.
Martens, W.J.M. (1998b): Health impacts of climate change and ozone depletion: an
ecoepidemiologic modeling approach; Environmental Health Perspectives, v. 106, suppl. 1, p.
241-251.
BODY IMAGE, PROPORTIONS, BEAUTY AND HEALTH
Mikhayela Mardar
(Scientific Adviser- Associate Professor Tamara Hacina)
Department of Human Anatomy
Summary
In the current article, a literary review is done, which describes the evolution of human
ideas about body image and its relationship with notions of beauty, fashion and health.
Rezumat
Proporţiile corpului: moda, frumuseţea şi sănătate
În articol de faţă este prezentată analiza literaturii de specialitate pe această temă şi
descrisă evoluţia ideilor umane despre imaginea corporală şi relaţia sa cu noţiunile de frumuseţe,
modă şi sănătate.
News theme
Currently, in human society throughout different countries two harmful extremes are
observed: there are a growing number of people suffering from obesity and those who, with the
aim of achieving body perfection, come to anorexia. The problem of propagation of a healthy
lifestyle has become one of the most current medical activities.
Aim
The purpose of this article is to contribute to healthy lifestyle propagation. To better
understand the body’s ideal proportions for healthier living, as well as, to eliminate common
body image problems, and progress toward a healthier body as a whole.
Materials and methods:
Perform an analysis of literature that focuses on illuminating the evolution of
proportionality of the human body. Using a performed anthropometric study of 200 women,
develop tips on raising a healthy lifestyle and promoting self-evaluations in light of the
principles that are not detrimental to health.
Body image problems and associated health complications
The term body image is defined as; a person's perception of the aesthetics and sexual
attractiveness of their own body. Throughout history, human society has placed great value on
the beauty of the human body, but a person's perception of their own body may not correspond to
the cultural ideal of the time.
183
Problems of distorted self and body image occur, because of this. Distorted body image is when
ones image of oneself is considerably different for that of actuality, or from the way others
perceive him/her. A persons perceived body image can be influenced by a variety of different
factors; the media, fashion industry and pop culture, as well as, family standards, peer groups,
and personal experiences. This distorted view of ones body can have effects on both
psychological and physical heath. “A 2007 report by the American Psychological
Association found that a culture wide sexualization of girls (and women) was contributing to
increased female anxiety associated with body image.” Nonetheless, both men and women may
have problems with self image. Men tend to perceive themselves as being too thin, and not
muscular enough. Whereas, women tend to perceive themselves as being overweight and full
figured. However, self-image problems are not limited to these views.
An influx in this self image problem happens during puberty, when they body goes through
rapid changes in a short period of time. However, this imprecise view of oneself can continue on
into adulthood. One of the physical health risks of a distorted image is Anorexia nervosa
(Fig.1a). This is an eating disorder that involves an inability to stay at the minimum healthy
body weight for the person's age and height. Persons with this disorder may have low self-esteem
as well as an intense fear of weight
gain, even when they are underweight.
They may use extreme dieting,
excessive exercise, or other methods to
lose weight. The sufferer may view
themselves as overweight, even when
sever weight loss has occurred.
Another eating disorder is Bulimia.
(Fig.1b.) Bulimia is an illness in which
a person has periods of time of
restricted eating, followed by period of
time of overeating or binging on food.
This tends to leave the person with
Fig.1. Eating disorders: A – anorexia; B – obesity.
feelings of guilt, loss of self-control
and fear of weight gain. To overcome
these feeling the sufferer tries to overcome these feelings in a number of different ways. The
most common are; induced vomiting, use enemas, laxatives and diuretics.
Males who suffer form self image distortion, tend to focus more on body shape rather than
body weight. They see the muscle mass and sculpted definition of the movie stars and body
builders seen on television, as something to live up too. As a result males may develop health
problems of their own. If going to the gym and working out does not satisfy their perceptions,
they may turn to other, more dangerous techniques. Some males turn to anabolic steroids to
satisfy their body dissatisfaction. The health consequences of steroids are well documented,
according to the National Institute of Drug Abuse, these risks include a greater risk for coronary
heart disease, kidney and liver damage, liver cancer, high blood pressure, and reduced immune
system functioning. Side effects specific to men include shrinking of the testicles, reduced sperm
count, infertility, baldness, development of breasts, and increased risk for prostate cancer.
These are just a few of the many health complications that can occur because of bodyimage distortion. However, to be body conscious is not such a terrible thing. With the obesity
rate growing, in both adults and children, it may be a good idea to instill a positive body image in
today’s youth. Nonetheless, we are left with the question; what is a positive body image? If
trying to look like super model Kate Moss or movie actor Vin Diesel, may promote an unrealistic
self-image, then what is a realistic standard?
Body proportions of the past
Throughout History, people have been trying to find a system for an ideal body. Ancient
Greeks valued the human body, and believed in the ultimate potential of a human being. They
184
had developed a system to figure out the ideal measurements for an athlete or a fighter. By
finding out the circumference of a male’s wrist, they were able to calculate the chest, waist,
forearm, thigh, hip size and much more. The method of calculating was simple, the neck being
twice the measurement of the wrist, and the waist being twice the measurement of the neck.
Even Leonardo Da Vinci developed a theory, that a balanced man should be 8 heads high.
His theory divided the body into 8 equal portions. However, most bodies are not exact, according
to this scaling. Some parts of the body will be a bit longer then a head length and some parts of
the body will be a bit shorter than one head length.
Modern Body proportions
These days there are a few different strategies in finding out if one is in fit condition. There
are body weight carts that have the range for a normal body weight
according to the subject’s height. These charts are not always
actuate, but can give a ball park estimate.
The study of the body is usually studied with relation to itself.
This means taking a measurement of one part of the body and
comparing it to other part. (Much like the ancient Greek method)
For instance, the average adult is 7-7.5 head tall. (Very similar to Da
Vinci’s estimations!)
The measurements are as fallows;
1. From the top of the head to the chin
2. from previous position to the nipples
3. from previous position to the navel
4. from previous position to the crotch
5. from previous position to mid-thigh
6. from previous position to just below the knees
7. from previous position to the middle of the shinbone (the tibia)
8. from previous position to the feet
Waist to Hip ratio - this ration can be used as an indication of health, physical
attractiveness and even intelligence.
The waist-hip ratio in women is often
considered a key feature in physical
attractiveness Measured directly from
this image, the frontal WHR of the
model in this image is approximately
0.68.
Men generally have much less
pronounced hips, relative to waist size.
Measured directly from this image, the
frontal WHR of the model in this
image may be somewhere around 0.85.
185
Women’s measurements.
Some important facts about measurements must not be overlooked. A woman who has
vital stats of 36-24-36 and is 5 ft 2 inches tall (1.57 m) will look different from a woman who has
the same 36-24-36 vital stats but stands 5 ft 8 inches (1.73 m) in height. Because the taller
woman's body figure has a greater distance between measuring points, she will appear (and be
perceived) as thinner, and less curvy than her shorter counterpart with the exact same vital stats
measurements. Thus, even though both of them have the same BWH (bust-to-waist-to-hip) ratio
and the same weight, the taller woman is thinner because of her height.
Measurements
Wrist (cm)
Neck (cm)
Waist (cm)
Hips (cm)
Female
15.87
32.1
67.5
96.4
Male
Wrist (cm)
17.2
Neck (cm)
37.5
Waist (cm)
88.3
Hips (cm)
104
Results
The results found were very interesting. If it is taken into consideration that the neck must
be twice the size of the wrist, and the waist twice the side of that, then on average females are
not so far off. Women were off by an average of only 3.3cm and had a mean value of .70 Hips to
waist ratio- Considered to be very healthy.
Men on the other hand were off by quite a few cm in the waist area, indication that there is
storage of fat. On average males were off by a whopping 13.3cm! in this area. However, the rest
of the measurements fit into there guidelines. Even the Waist to hip ratio was .84- considered to
be within healthy limits.
What is an Ideal Body Weight?
Nowadays, both men and women seem to be obsessed with the need to know what their
ideal body weight is. The need arises for two reasons - Firstly, being overweight can lead to
various disorders and diseases like type II diabetes, heart diseases, osteoarthritis and back pain.
Secondly, a fat person may develop a negative self-image leading to various psychological
disorders like depression. A number of factors determine the ‘ideal weight’. Medically your
height, muscle weight, bone density, fat weight and genetic make-up determine the ideal weight.
However, television commercials and movies have generated an unrealistic narrow range of
‘ideal weight’. This is an unhealthy trend because you can’t fit everyone in the same mould.
However, some wise methods can be used to determine whether you are overweight in
order to prevent its harmful effects. These can be your waist to hip ratio or a pinch test. Another
quick and easy way is to refer to an ideal body weight chart. It is a good benchmark to test
where you stand in the comparison to the standards set forth. If your weight exceeds 5 kilos or
more than the standard set in the chart then you are overweight.
Four combinatorial structures
Independent of fat percentage, weight or width, most female bodies have one of four
elementary geometries, ordered by their commonality in western society.
Banana or Straight - the waist circumference is at least 75% of the chest or hips
circumferences, which are virtually the same.
Pear or Spoon or Bell (Triangle upward) - the waist circumference is at least 75%of the
chest circumference, and the hips circumference is at least 110% of the chest circumference.
Apple (Triangle downward) - the waist circumference is at most 75% of the chest circumference,
and the chest circumference is at least 110% of the hips circumference.
Hourglass shape (Triangles opposing, facing in) - the waist circumference is less than 75%
of the chest or hips circumferences, which are virtually the same. Due to the preferable
reputation that physical symmetry has, many celebrities falsely claim hourglass measurements
but actually rate closer to a straight figure or apple.
186
A study of over 200 women carried out by as at sewing workshop that 46% were Banana
(rectangular), just over 20% Pear, just under 14% Apple, and 8% Hourglass.
Impact of body shape on health
According to the Heart and Stroke Foundation of Canada, those people with a larger waist
(apple shaped) have higher health risks than those who carry excess weight on the hips and
thighs (pear shaped). People with apple shaped bodies who carry excess weight are at greater
risk of high blood pressure, Type 2 diabetes and high cholesterol.
New research suggests that hourglass women may live longest, and apple-shaped the
shortest.
Weight and fat distribution
Shape is affected by fat distribution due to sex hormone levels, the concentrations of
estrogen influences where body fat is stored. Before puberty both males and females have similar
WHR. Normal pre-menopausal female estrogen levels will cause the body to store fat in the
buttocks, thighs, and hips. Hence, pre-menopausal females generally have fat distributed around
their hip section but not around their waist. This causes their waist-hip ratio (waist measurement
divided by hip measurement) to be lower than males. When women pass menopause, the
estrogen produced by ovaries reduces, causing fat to redistribute from their buttocks, hips and
thighs to their waist. Fat stored during subsequent weight gain is primarily concentrated in the
abdomen.
Body Mass Index, which considers only height and total mass, is an approximate method
for calculating whether an adult is overweight, underweight, or of a healthy weight. Some recent
research indicates that the waist-hip ratio is a better measure of obesity than body mass index,
particularly for the purpose of determining risk of heart attack. The ideal ratio for women is
about 0.7. The body fat percentage is considered to be an even more accurate measure of obesity.
Of these three measurements, only the waist-hip ratio uses dimensions that will vary depending
upon the body structure. Hence, it is possible for two women to have vastly different body mass
indices but the same waist-hip ratio, or to have the same body mass index but vastly different
waist-hip ratios.
The ideal female body size and shape varies among cultures; however, the preference for a
small waist has remained fairly constant throughout history. A low waist-hip ratio has often been
seen as a sign of good reproductive potential, but recent research suggests that attractiveness is
more correlated to body mass index than waist-hip ratio, contrary to previous belief.
Body image and health.
In the 19th century, the fashionable middle- or upper-class woman artificially constricted
her waist with a corset to meet the standard of beauty of the time. The stiff corset was reinforced
with whale bone or metal and laced as tightly as possible to create an unreasonably narrow waist.
It wreaked havoc on the health and natural physique of the women who wore it, causing
shortness of breath, muscle atrophy, deformed ribs, limited mobility, indigestion, and the
distortion and displacement of internal organs.
During the 1920s, the fashion standard did away with curves, calling for a slim and straight
look exemplified by the flapper. Both dress styles and popular silent movie stars embraced a new
emancipated look. Women cut their hair short and revealed their arms and legs for the first time.
187
The 1930s saw the return of the fuller bust and slender waist. By the 1940s and 1950s,
women were wearing girdles and push-up bras or foam “falsies” to enhance their breast line.
Slender legs also became fashionable in the 1940s as hemlines rose to save fabric during World
War II. Following the war, women returned from jobs supporting the war effort to their domestic
lives. Fuller shapes became the accepted norm for housewives and mothers. Actresses like Jayne
Mansfield and Marilyn Monroe, with their full busts and rounded hourglass figures, epitomized a
voluptuous female ideal of the 1950s.
From the late 1970s on, a new, more athletic look became popular as increasing numbers
of women began to participate in sports and regular exercise.
During the 1980s and 1990s, new role models appeared among world-class female athletes.
They included figures such as track and field Olympian Florence Griffith Joyner, tennis stars
Venus and Serena Williams, and soccer champion Mia Hamm. Female film and music stars,
such as Madonna, also began to present a slender but muscular build.
However, in spite of the popularity of the athletic body type, the prevailing look among top
fashion models not only remained ultra-thin, but it became increasingly anorexic in the last
decades of the century. By the late 1980s, the average model looked like a waif and weighed 23
percent less than the average American woman.66 In comparison, in the mid-1960s, she weighed
only 8 percent less.
Personal dislikes
After some interviewing, it is
clear that almost everyone has
some sort of dislike toward their
own bodies. The biggest categories
for the so called “defects” were;
Nose, Arms, Belly, and Legs.
Interestingly enough, there were
almost no people who did have
any dislikes toward their bodies.
The defects are advantages
Defects are not always what they
seem - that which is seen as bad,
can sometimes have hidden
unexpected benefits. Here are some findings that might console those who daily look in the
mirror and sighs, and wish for a bigger bust or more slender legs
The way women are- Women with small busts, want a bigger one. Well endowed women
complain of the problems of the "dowry" in question.
In terms of health, a large nose is definitely an advantage to the possessor who will inhale
approximately 7% fewer chemicals and particles that can cause infection and, probably,
allergies. A big nose is a more effective barrier in the way of pathogens, so that its owner is less
exposed to respiratory colds which are transmitted.
To remain in the same area of interest: short legs and thick legs, although completely and
totally out of fashion (which require long and slender legs reaching to the neck) are also not
without
advantages.
Given the propensity of women to osteoporosis and fractures associated with bone rarefaction,
it's better to have shorter and thicker bones – simply because they are harder to break.
As for full thighs, which have a predisposition to gain weight, and are so hated by women They are shown to prolong life a few years. When thigh circumference measures at least 60 cm,
there is a lower risk of heart disease and premature death, found a study conducted in Denmark.
The 12 year study was done on 3,000 participants, both women and men.
And big ears have an advantage – they can counteract actual hearing loss associated with
aging. In old age, people equipped with pavilion like ears have a better chance of better hearing.
188
Conclusion
Through our study of human body proportions, we have deducted that there are many
versions and body type. Measurements of the human body have found that the ideal waist to hip
ratio for a woman is around 0.70 and below, and 0.90 for a man. Data has been found that these
are the optimal results for avoidance of certain cancers and diseases, and are also considered to
be the most attractive. We have found that throughout history people have been trying to alter
their bodies to appear more “acceptable” for the time period. However, these methods can cause
harm to the body and can actually be dangerous. The ideal human body, is a smart human body,
and every “body” is smart. The human body has ways of making things that are esthetically
undesirable, be physiologically obliging.
Bibliography
1. Azinge, E. C., Mabayoje, M. and Ward, L. C. (2003) Body proportions in three Nigerian
tribes. Acta Diabetologica, 40 : S317-S319.
2. Barry Bogin and Maria Inês Varela-Silva Leg length, Body proportions, and Health: A review
with a note on beauty. Int. J. Environ. Res. Public Health 2010, 7(3), 1047-1075.
3. G Livshits, A Roset, K Yakovenko, S Trofimov, E Kobyliansky. Genetics of human body size
and shape: body proportions and indices. Ann Hum Biol (0) 29: 271-89.
4. Zakrzewski, Sonia R. (2003) Variation in ancient Egyptian stature and body proportions.
American Journal of Physical Anthropology, 121, (3), 219-229.
189