Himmel, helvete och allt däremellan.

Agenda
Känslofokuserad
(Upplevelsebaserad)
KBT (kfKBT)
1.
2.
3.
4.
Anna Kåver
Leg. psykolog/leg. psykoterapeut
Specialist i klinisk psykologi
Handledare
Författare
1
Anna Kåver 2015
3




4
”Kognitiva och beteendeinriktade terapier är ett
paraplybegrepp för behandlingsmodeller som har
gemensamt att de i teori och praktik integrerar
inlärningspsykologi, emotionsteori och kognitiv
psykologi/teori och dess analys- och
behandlingsmetoder… Underliggande antagande är att
olika svårigheter i livet i stor utsträckning har sitt
ursprung i ( eller vidmakthålls och förvärras av)
inlärningspsykologiska, emotionella och kognitiva
processer…”
kropp
förnuft
känslor
erfarenheter
intuition
fakta
Anna Kåver 2015
Anna Kåver 2015
Det nya KBT-landskapet?….
På alla sätt som du kan veta, känna visshet
om något.
Genom…

2
Prof. Aaron Beck. ( Muntl.)
Wise Mind

Anna Kåver 2015
” En session som inte väcker känslor hos
patienten är förmodligen ingen hjälpsam
session”.
1. Utgångspunkter, reflektioner
och litteratur
Anna Kåver 2015
Utgångspunkter , reflektioner och litteratur
Vad är kfKBT
Kliniska applikationer - Manualer och program
Redskap i terapirummet - Tekniker och interventioner
5
Anna Kåver 2015
6
1
Varför känslofokus?

Men…
Nyinlärning kräver att individen aktiveras i hela
systemet – känslor, kropp, tankar och
beteende. ( J. LeDoux)
Nyinlärning förutsätter också någorlunda
reglerade känslor.
Patientrapporter:
”Jag vet.. Men jag är fortfarande rädd…” alt.
” jag är inte så rädd längre… men jag grubblar och oroar mig
fortfarande”
Anna Kåver 2015
7
Anna Kåver 2015
kfKBT - konceptualisering
Triggare
En känsla är…(Oatly & Jenkins)

Sårbarhet/ EO
Behov
Tankar
Kroppsreaktioner
Kontext.
Riktning &
Värden.
Känslor
Beteenden
8
Konsekvenser
Anna Kåver 2015
Värdering av en händelse som relevant utifrån ett
angeläget och viktigt mål.
uppnår mål
positiv känsla
hindras nå mål
negativ känsla

Beredskap att agera/motivation – kan lätt konkurrera ut
andra inre/yttre processer ( tankar, handlingar, andra
känslor).

Leder till kroppsreaktioner, tankar, tal, handling,
behov…. och flera känslor
9
Anna Kåver 2015
Känslor …
10
Dysfunktionella känslomönster
skilda hjärnprocesser, skilda responssystem
(J. LeDoux)
Explicit nivå: medvetna känslor (PFC)

”pratterapi”



Implicit nivå: omedvetna, biologiskt
programmerade, fysiologiska reaktioner.

exponering
Emotionell naivitet/okunnighet
Emotionell instabilitet & sårbarhet
Emotionell avstängdhet
Emotionell hjälplöshet – offerattityd och
avsaknad av färdigheter.
Rädsla för sina känslor - känslofobi
(Amygdala) Fight/flight/freeze
Anna Kåver 2015
11
Anna Kåver 2015
12
2
Att hantera sitt lidande genom

Flykt och undvikande (som generaliseras
och ”vingklipper” livet).

Säkerhetsbeteenden

Överreglera känslor

Underreglera känslor –(dysfunktionell
impulsivitet)
Anna Kåver 2015
Nathan C.Thoma &
Dean McKay:
Working with emotions in
Cognitive-Behavioral Therapy.
Guilford Press (2015).
13
Anna Kåver 2015
14
Anna Kåver 2015
16
Marsha Linehan
Joseph LeDoux:
DBT. FärdighetsTräningsmanual
Anxious.
Using the
brain to understand
and treat fear and
anxiety.
Viking (2015)
Guilford (2015)
2:a utgåvan
Anna Kåver 2015
15
Bokreferenser
Anna Kåver

James J Gross (Ed. 2007): Handbook of emotion
regulation. Guilford Press.

Oatley K & Jenkins J.: (1996): Understanding Emotions.
Blackwell Publishers.

Greenberg. L, Rice L., Elliott R. (1993): Facilitating
Himmel, helvete och allt
Däremellan. Om känslor.
Natur och Kultur (2009)
Emotional Change. The moment – by moment Process.
Guilford Press.

Anna Kåver 2015
17
Germer, C., Siegel, R.,& Fulton, P.( Ed: 2005).
Mindfulness and Psychotherapy. Guilford Press
Anna Kåver 2015
18
3
Bokreferenser forts.

Damasio. A:(2003). På spaning efter Spinoza. Glädje,
sorg och den kännande hjärnan.

Kring, A & Sloan D: (Ed. 2010). Emotion Regulation and
Psychopathology. A transdiagnostic Approach to Etiology
and Treatment. Guilford Press.

Gilbert, P: (2005). Compassion. Conceptualisations,
Research and Use in Psychotherapy. Guilford Press.

Barlow D. Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment
of Emotional Disorders. (2011). Oxford press.
(Terapeutguide + Patientguide).
Anna Kåver 2015
2. Vad är kfKBT?
19
Anna Kåver 2015
Utmärkande drag
kfKBT…


Strävar efter att involvera och aktivera de olika
responssystemen, både explicita och implicita
processer.







Anna Kåver 2015
20
21
Undervisar om känslor
Talar känslor – namnger, utforskar och beskriver
Aktiverar känslor - ”nya” former av exponering
Hanterar känslor- färdigheter
Bearbetar känslominnen
Schemabearbetning – modifiera självbilden
Känsloprocesser i terapirummet - interpersonellt
Salutogent fokus - stryka, kraft, uppbygglighet
Anna Kåver 2015
22
 Exponering/aktivering
3. Kliniska applikationer
(manualer/program)
”What you resist, persists,
” What you can feel, you can heal”
Anna Kåver 2015
23
Anna Kåver 2015
24
4
Känsloexponering
Citat
Triggare
Beteenden
Tankar
Kropp
Kontext
Exponering

Mindfulness
om känslor
We have moved away from the model of ”Stay
in the situation until fear has declined ”, - to –
”Stay in the situation until you have learned
what you need to learn, and sometimes that
means learning that you can tolerate fear”.
Craske & Barlow, 2008, Clinical Handbook of Psychological Disorders
Acceptans
Sjävvalidering
Anna Kåver
25
Anna Kåver 2015
Forts. ..nya rekommendationer
Michelle Craskes forskning




”Inhibitory learning” ( ej utsläckning/glömska)
Prefrontala cortex hämmar/balanserar aktiviteter
i amygdala
Ångestpatienter har brister i detta basala
hämningssystem
Grad av ångestreducering under sessionen
predicerar inte alltid utfallet av terapin!
Anna Kåver 2015







Variera kontexten – inre och yttre
Skapa mismatch – förväntningar
Identifiera säkerhetsbeteenden
Fastna inte i tanken om ångestreduktion.
Bäst effekt av terapin om ångesten har varierat under
exponeringen
Betona acceptans
Skapa ny mening och tolkning av situationen.
27
Anna Kåver 2015
Dialektisk Beteendeterapi, DBT
Marsha Linehan.





26
28
Emotionell sårbarhet
Biosocial teori för uppkomst och vidmakthållande
av emotionell instabilitet
Under – och/eller överreglering av känslor
Avsaknad av känslofärdigheter
Emotioners roll i relationsproblematik
Emotionell dialektik – acceptans och förändring.
1. HÖG KÄNSLIGHET (”brännskadad”)
* omedelbar reaktion
* låg tröskel för känslomässig reaktion
2.
STARK REAKTIVITET
* extrema reaktioner
* hög arousal försvårar kognitiv bearbetning
3.
LÅNGSAM ÅTERHÄMTNING EFTER
EN KÄNSLOREAKTION
* långvariga reaktioner
* ökar känsligheten inför nästa emotionella stimulus
Anna Kåver 2015
29
Anna Kåver 2015
30
5
Transdiagnostisk behandling
Fenotypisk överlappning vid
emotionella störningar
Unified Protocol for Treatment of Emotional Disorders.
David Barlow
1. Psykoedukation och rational. Motivationsarbete
Gemensam problembild vid ångest och
depression:




2.
3.
4.
5.
6.
Förhöjd ”känslighet” – emotionell sårbarhet.
Låg medvetenhet om känslor.
Brister i känsloreglering - bristande färdigheter
Låg grad av känslotolerans.
Anna Kåver 2015
31
Anna Kåver 2015
Depression





Ofullständig bearbetning av emotionella
upplevelser
Känsloundvikande och avstängning
Passivitet
Likgiltighet
Ruminerar och grubblar
Hopplöshet, meningslöshet, uppgivenhet
Anna Kåver 2015
32
Olika typer av känsloexponering depression
( A. Hayes et al.)

(Miller & Rollnik)
Träning i emotionell medvetenhet. (Mindfulness)
Kognitiv flexibilitet.
Hantera känslostyrt beteende och undvikande.
Exponering för känslotriggare.
Återfallsprevention.

Skriva berättelser om sin depression varje vecka

Mindfulnessövningar – decentrera, tolerera och acceptera
känslor.
33

Imaginära tekniker - aktivera och bearbeta negativa
minnen relaterade till självuppfattning om att vara
värdelös och misslyckad, att livet är meningslöst et c.

Aktivera positiva känslor ( vilka kan skapa rädsla för förlust).
Anna Kåver 2015
34
Exponering & känslobearbetning vid
depression (Adele Hayes et al.)
1.
2.
Stress Management 1-8
Exponering och bearbetning av känslor. 9-17.
 Imagery Rescripting (ImR)
(Nyckelsituationer & Identifiera det depressiva nätverket)
3.
Salutogent perspektiv 18-21

Holforth,M.G., Hayes, A. M. et al. (2012). Fostering cognitive-emotional
processing in the treatment of depression: A preliminary investigation in
exposured-based cognitive therapy. Psychotherapy and psychosomatics,
81(4), 259-260.
Hayes, A. M et al. Kap. i Working with emotions in…. Se ovan.

Anna Kåver 2015
Modifiera negativa/traumatiska bildminnen och
självbild
35
Anna Kåver 2015
36
6
ImR för PTSD
Några användningsområden

Imr vid personlighetsstörning. A. Arntz
Imr vid PTSD. A. Arntz
IMR vid social ångest. J. Wild & D. Clark.

Hackman, A ( 2011). Imagery rescripting in posttraumatic stress disorder.



Aktiverar traumaminnet och skapar ett annat slut som
bättre matchar patientens behov- få mer kraft, hjälp,
respekt etc…

Förändrar mening och innebörd i traumaminnet.

Uppdaterar grundläggande uppfattningar -världen, sig själv
och andra.
Cognitive and Behavioral Practice, 18, 424-432.
Anna Kåver 2015

US-omvärdering, ej utsläckning – ny information vävs in
i minnet.

Hackman, A ( 2011). Imagery rescripting in posttraumatic stress
disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 424-432.
37
Anna Kåver 2015
1.
2.
Imr mer effektiv för pat. med skam, ilska, skuld
och sorg.

PE mer effektiv för pat. med rädsla.

Terapeuter mindre stressade med ImR.
38
Stegen i ImR vid PTSD
ImR eller PE?

( Hackman, Ehlers & Clark)
3.
4.
5.
6.
7.
Blunda och föreställ dig situationen - Var är du?
Perception - Vad ser, hör, luktar du?
Känslor - Vad känner du?
Tankar - Vad tänker du?
Behov - Vad behöver du?
Gör ett nytt manuskript – förhindra, får kraft, få hjälp,
(Superman kommer….et c)
Repetera nytt manus via frågorna ovan.
Obs! ImR kräver inte full exponeríng för alla detaljer i traumat.
Anna Kåver 2015
39
Anna Kåver 2015
40
ImR vid Social ångest
Ett exempel….
1.
 Julia
2.
 Skam,
skuld, äckel, sorg.
 Nya manuskript
 Ge ”power”
3.
4.

Kognitiv omstrukturering
Pat. återupplever det sociala traumat i den ålder det
hände.
Återupplever från den vuxne observatörens perspektiv
Återupplever igen i den ålder det hände, men nu
tillsammans med sitt vuxna jag som kan hjälpa, stötta
och tillföra ny information
Wild, J.,& Clark. D.M. (2011). Imagery rescripting of early traumatic
memories in social phobia. Cognitive and Behavioral practice, 18 (4),433-
443.

Anna Kåver 2015
41
Kåver, A (1999 och 2014). Social ångest. Att känna sig granskad och
bortgjord. Natur och Kultur.
Anna Kåver 2015
42
7
Terapirelationen

(EFT: L.Greenberg et al.)
Känsloreglerande bindning -
trygghet, utmaning
utforskning & coachning
 Terapirelationen

Internalisering/modellering av känslor -

Samspelet i rummet –

Nyinlärning om relationer -
Mindfulness,
empati, acceptans är T-beteenden som skapar en plattform för
klientens känsloreglering och självvalidering.
särskilt i emotionellt skarpa lägen
korrigerar negativa
självscheman
Anna Kåver 2015
43
Anna Kåver 2015
44
Terapeutexpertis
J. Bennett - Levy
 Terapeuters




4. Redskap i terapirummet
förmåga till:
Empati
Mindfulness
Självreflektion
Emotionell självkännedom
Anna Kåver 2015
45
Anna Kåver 2015
46
Känslors funktion och drivkraft

 Fakta om känslor

Edukation


Anna Kåver 2015
47
Rädsla: skydd, undvika faror – fly, undvika,
passiv
Sorg: skapa eftertanke, tydliggöra värden – dra
dig undan.
Skam: hålla dig på den ”sociala mattan” –
avbryta beteenden, gömma dig, gå undan
Ilska: försvara dig, förhindra attack – attackera
verbalt och fysiskt
Anna Kåver 2015
48
8
Forts….
Vad säger dig dina känslor?
Beskriv situationen:_________________________________________________
Kartlägg dina känslor i situationen enligt nedan. . . ( skriv gärna även på baksidan)
Glädje/stolthet/lugn/kärlek: – hålla dig kvar,

fortsätta.
Äckel: hindra att få i dig ngt som är farligt –
kräkas, spotta ut, ta bort.
Avsky: hindra ngt som kan skada dig – ta bort ngt
som är farligt .



Intresse/nyfikenhet/upphetsning/attraktion:

närma dig njutningar och lust eller viktig
information – undersöka, utforska, pröva.
Förvåning: stanna upp, ompröva - avbryta
Vilka minnen och bilder är
kopplade till
känslan/känslorna?
Ilska
Rädsla
Vilka förnuftsmässiga
argument
Använder du för att reglera
känslan/känslorna?
Tankar/bilder:
Kropp:
Tankar/bilder:
Kropp:
Vill göra:
Vill göra:
Fungerar argumenten?
Känslominne:
Känslominne
Vad behöver du acceptera?
Vad behöver du reglera?
Sorg
Vad ”säger” dina olika
känslosidor
till varandra?
Tankar/bilder:
Skam & skuld
Kropp:
OBS! Utforska fler känslor –
ex. glädje, nyfikenhet, äckel,
attraktion på samma sätt. Använd
gärna baksidan av pappret.
Vill göra:
Känslominne:
Tankar/bilder:
Kropp:
Vill göra:
Känslominne:
© Anna Kåver 2012
Anna Kåver 2015
Känslor sitter i hjärnan –
49
Anna Kåver 2015
50
Vildhjärnorna
biologiskt
förprogrammerade

Tonår = emotionell instabilitet.

Gamla hjärnan och nya hjärnan.

Ferrari utan bromsar och styrsystem.

Känslor i överlevnadens tjänst.


Sexfiliga motorvägar – om hot, fara, flykt och
undvikande.
I pannloben (PFC) finns: omdömet, initiativförmågan, kreativiteten, planerings-,
korrigerings- och utvärderingsförmågan.

Spegelneuronen – empatins byggstenar.

Pannloben färdigutvecklad först i 25-årsåldern!
Anna Kåver 2015
51
Anna Kåver 2015
Exempel:
Primära och sekundära känslor

Primär/grundläggande känsla = den som i regel
uppstår först i en situation. Ofta ”dold” och
mindre medveten, för oss. (Amygdala)





Sekundär/komplex känsla. ”Marktäckare” = den
som kan komma när vi hunnit tänka, bedöma
och värdera situationen. Ofta tydligare för oss.

(Amygdala + PFC)



Anna Kåver 2015
52
53
Ilska
Ilska
Ilska
Ilska
döljer
döljer
döljer
döljer
Sorg döljer
Skam döljer
Skam döljer
Förakt döljer
sorg
skam
skuld
rädsla
ilska
rädsla
ilska
rädsla
Anna Kåver 2015
54
9
Kroppen talar
tillbaka till oss…
Karl Lange & William
James:
 Färdigheter
”Vi flyr inte från björnen
för att vi är rädda, vi är
rädda för att vi flyr”
Anna Kåver 2015
55
Anna Kåver 2015
56
Beskriva mina känslor
Mindfulness, acceptans och
självvalidering
Vad ”heter” min känsla/mina känslor?
Hur känns den/de i kroppen?
 Vilka tankar för den/de med sig?
 Vill jag ha känslan/känslorna?
 Kan jag ha känslan/känslorna – ta den/dem i
famnen och gå vidare?
forts…


”What is now?”
” Can I hold it?”
” What do I need?”
Anna Kåver 2015
57
Anna Kåver 2015
Forts…
58
Självvalidering/självmedkänsla
( motverkar rädsla/ångest)






Vad vill känslan/känslorna få mig att göra nu?
Vinner eller förlorar jag på att göra det?
Behöver jag uttrycka känslan/känslorna till
någon?
Vad säger det om mig, att jag just nu känner….?
Vad behöver jag just nu?
Hur kan jag gå vidare på ett klokt sätt?...
Anna Kåver 2015
59



Det jag känner är begripligt, giltigt utifrån min
historia, utifrån nuet och utifrån mina värderingar
Identifiera mina behov utifrån mina känslor
Välja att investera i mitt välbefinnande och visa
mig själv omtanke
Anna Kåver 2015
60
10
Forts...
Flera känslofärdigheter…
 Hejda impulser : STOPP- skylten.



Minska din känslomässiga sårbarhet. Hitta
balans - sömn, mat, motion, njutningar och vila,
arbete, tid på FaceB etc.

Gör tvärtemot känslan.

Ta fram nyanser och dialektik i tänkandet.

Reglera via kroppen. Ex. half - smile (Mona Lisa)
och ”gå i vatten”.
Uttryck känslor så att andra förstår dig.
Andningsankaret (acceptans).
Anna Kåver 2015
61
Anna Kåver 2015
Rollspel
62
– ”unfinished business”
(EFT – Nathan Thoma & Leslie Greenberg)
 Dubbla stolar. Hantera överdriven självkritik . Dialog
mellan
kritikern (tänkaren) och kännaren (upplevaren). Id. Behov.
 Rollspel

Tomma stolen. Via föreställning samtala med
”markörpersoner”. Kronisk ilska, hat eller sorg. Utgå från behov.

Anna Kåver 2015
63
Greenberg,L.S.(2002). Emotion-focused therapy: Coaching clients to
work through their feelings. Washington, DC: APA-Press
Anna Kåver 2015
64
Tack för att ni har lyssnat!
Anna Kåver 2015
65
11