Hemsideversion av tentan

Fall A
Monica 35 år
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig
dotter. På fritiden dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt
mellan en och två paket cigaretter dagligen sedan hon var 15 år.
Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på
vårdcentralen för sin hosta.
Du tjänstgör som distriktsläkare och du ber Monica sitta ned på besöksstolen. Efter en kort
anamnes lyssnar du på hjärta och lungor och finner normala auskultationsfynd. Du mäter
också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb, blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala.
A1 Vilka ytterligare undersökningar, som kan göras på vårdcentralen, föreslår Du att
man skall göra härnäst? (1p)
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala.
Svarsförslag. Med tanke på Monicas mångåriga rökning, hosta och andfåddhet görs en
spirometri.
För att veta vilka referensvärden som gäller i Monicas fall mäter du längd och vikt: Monica är
167 cm lång och väger 60 kg, och när nu knappar in dessa data på den nya datoriserade
spirometern så kommer det upp ”BMI =21,5” på skärmen.
A2 Hur räknar man egentligen ut BMI? (1p)
målformulering T4: basgruppsfall Lennart Svensson
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala.
Svar: BMI är vikt/ längden i kvadrat.
Spirometri undersökningen gav följande resultat:
Monicas spirometridata
FEV1,0 (L)
Vitalkapacitet (L)
3,0
4,2
% av referens värde
ref. värde (L)
86
98
3,5
4,3
1
FEV1,0/VC (%)
71
90
79
FEV1,0 efter betaagonist
3,2
91
3,3
A3 Gör en sammanfattande bedömning av spirometri fynden och hur det kommer sig
att FEV1 inte går upp mer än 2 deciliter efter att hon inhalerat en beta2- receptor
agonist? (4p)
Målformulering(T3): Mekanismer vid obstruktiva lungsjukdomar, Inverkan av genotyp och fenotyp på
läkemedelsomsättning och effekter
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar, än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala.
Svarsförslag: det är en mycket lätt obstruktiv ventilationsinskränkning där man inte kan
påvisa reversibilitet . Skillnaden i FEV1 före och efter inhalation av beta-agonisten är c:a 7
% och det är också ungefär det man kan se hos friska som lyckats inhalera läkemedlet i
adekvat dos. Den möjliga bristande effekten av läkemedlet skulle också kunna bero på att
läkemedlet inte nått fram, dvs att hon haft dålig inhalationsteknik. En annan möjlighet man
kan behöva ta hänsyn till är ”inlärningseffekten”, dvs ju fler mätförsök som görs, desto bättre
resultat kan uppmätas. Om hon verkligen har KOL skulle ev. inflammationen i sig också
kunna göra att beta 2 receptorerna inte förmår svara på stim.
A4 Förklara verkningsmekanismen för en beta receptor agonist? (2p)
Målreferens, T5:21. Receptormedierade läkemedelseffekter
Svarsförslag: Beta receptor agonister stimulerar beta-2 –receptorer som finns i glatt
muskulatur i bronker och glatt muskulatur i perifera kärl. Beta-2 stimuleringen leder till en
vidgning av bronkialmuskulaturen. Sådan stimulering kan även minska frisättningen av
mediatorer från mastceller och basofiler samt stimulera cilieaktivitet i bronkerna och därmed
reducera frisättningen av spasmogena substanser.
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Spirometri utvisar att Monica har en mycket lätt obstruktiv
ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet
Du börjar trots de blygsamma lungfunktionsavvikelserna ändå så smått misstänka att Monica
skulle kunna ha KOL efter all rökning.
2
A5 Vilka kompletterande frågor ställer Du till Monica för att ta ställning till om hon
verkligen har KOL vid så unga år? (1p)
(T4. 33) Patofysiologiska effekter av tobak , 34) Patofysiologiska effekter av partiklar)
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Spirometri utvisar att Monica har en mycket lätt obstruktiv
ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet
Svarsförslag: Du fokuserar på yrkesanamnes liksom på hereditet för luftvägssjukdomar/KOL,
astma och allergi eftersom detta förvärrar prognosen
Du informerar Monica om spirometrifynden och säger att visserligen är luftrörspåverkan inte
så svår ännu, men all erfarenhet talar för att om man fortsätter att röka trots att man har
förändringar i spirometrin så fortsätter försämringen och sjukdomsprocessen kan så
småningom leda till svåra handikapp. Du uppmanar Monica eftertryckligen att sluta röka.
A6 Beskriv i grova drag hur man tänker sig mekanismen för lungskadan vid rökning?
(4p)
(T4. 33 Patofysiologiska effekter av tobak, 34) Patofysiologiska effekter av partiklar)
Svarsförslag: Cigarettrök innehåller en mix av toxiska ämnen fördelat på gasformiga (t ex
oxidanter och fria radikaler) samt fasta pertiklar (ex vis tjära) . Dessa orsakar primära
skador på främst epitelceller vilket utlöser en inflammatorisk reaktion (1p). I första hand
rekryteras makrofager som frisätter ämnen som bl.a. är kemotaktiska för neutrofila
leukocyter, (exvis IL-8, LTB4, IL-1beta). Även påverkade epitelceller frisätter
neutrofilkemotaktiska ämnen (1p). Aktiverade neutrofila granulocyter frisätter olika proteaser
såsom elastas vilka inte bryts ner på normalt sätt då ämnen i cigarettröken inhiberar
antiproteaser (tex α 1 -antitrypsin ). Aktivt elastas påverkar lungparenkymet och leder till
destruktion av vävnad och slutligen emfysem som följd (1p). När inflammationen blir mer
kronisk kommer antalet T-lymfocyter successivt att öka i luftvägarna (1p).
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala. Spirometri utvisar att Monica har en mycket lätt obstruktiv
ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet
Skulle Monicas besvär kunna bero någon annan sjukdom, lungemboli till exempel? För att få
besked i den frågan så funderar du på om en datortomografi skulle kunna bidra.
3
A7 Vilka överväganden gör Du innan Du remitterar en så pass ung person som Monica
för datortomografi? (1p)
Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar.
+T5C19
Svarsförslag: Man bör väga de diagnostiska vinsterna med undersökningen, mot nackdelen
av stråldosen från datortomografi, speciellt till en fertil person.
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala.Spirometri utvisar att Monica har en mycket lätt obstruktiv
ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet
Med hänsyn till Monicas tobaksrökning och nuvarande symtom vill Du för säkerhets skull
ändå göra en lungröntgenundersökning (som alltså ger något lägre stråldos än
datortomografi).
A8 Om du nu fortfarande misstänker KOL- vilken frågeställning skriver du på remissen
och motivera varför du skriver just den frågeställningen?( 1p)
Stadiemål:
föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar,
utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara
diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling
vid olika sjukdomstillstånd
+ T3C8
Svarsförslag: Frågorna borde vara: Nedpressade diafragmavalv och ökad sagittal
thoraxdiameter? (som uttryck för hyperinsufflation som ses vid KOL). Tumör? (ökad risk för
lungcancer hos rökare). Om pat varit äldre hade du även även frågat om tecken på hjärtsvikt
eftersom det inte är ovanligt hos KOL patienter.
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala.Spirometri utvisar att Monica har en mycket lätt obstruktiv
ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet
Lungröntgen var normal. Det går ett halvår, Monica lyckas hålla sig rökfri men så mycket
bättre blir inte konditionen, snarare tvärt om. Hon tycker att det är svårt att orka med tunga
moment i arbetet. Hon ringer sin distriktsläkare och frågar om det finns någon medicin som
gör att man ”andas lättare”. Läkaren remitterar Monica för ett arbetsprov, för att få ett mått på
arbetsförmågan. Provet görs på länssjukhuset, ett sittande cykelarbetsprov. Monica klarar att
cykla 80Watt (referensvärde 137 Watt) och hon stannar pga bentrötthet och andfåddhet.
Hjärtfrekvensen steg till 182/ minut och andningsfrekvensen var 40/minut som mest. Den
arbetsprovsansvariga läkaren skriver i svaret: ”Det ter sig inte uppenbart att det är patientens
lindriga obstruktivitet som begränsar hennes arbetsförmåga”.
4
A9 Diskutera vilka faktorer som normalt hos friska begränsar förmågan till dynamiskt
arbete, och på vilket sätt detta sker. Förklara också vad som kan vara begränsande för
Monicas arbetsförmåga. (5p)
T3C7,T3C33, T2C14
Pyramidmål T3 träning/fysisk aktivitet
Svarsförslag: Normalt begränsas den fysiska prestationsförmågan vid dynamiskt
kontinuerligt arbete, dels av syreextraktionen i muskulaturen- dvs förhållandet mellan
syreinnehåll i artärblodet ( bestäms av Hb-koncentration och syremättnad (i sin tur beroende
på ventilation, diffusion, lungcirkulation, ventilations-perfusionsfördelning), delar av
hjärtminutvolym, dvs hur många liter blod hjärtat transporterar ut i cirkulationen per
tidsenhet, vilket är beroende av hjärtfrekvens och slagvolym. Slagvolymen i sin tur beror på
hjärtats volymer, tömnings- och fyllnadsförmåga, venöst återflöde. Förutom lungfunktionsavvikelserna i Monicas fall så skulle uttalad oträning kunna vara begränsande. Men hon är
inte fysiskt inaktiv vare sig i arbete eller på fritid, så det är inte en trolig förklaring.
En cirkulatorisk/ kardiell begränsning kan också övervägas. Detta skrevs inte i
arbetsprovssvaret.
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Du finner normala auskultationsfynd och Du mäter också blodtrycket i sittande- 118/70 mm Hg. Hb,
blodstatus, p- kreatinin och CRP är normala.Spirometri utvisar att Monica har en mycket lätt obstruktiv
ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet. Det görs ett arbetsprov och svaret blev: ”Det ter
sig inte uppenbart att det är patientens lindriga obstruktivitet som begränsar hennes arbetsförmåga”. Man fann
normal lungröntgen.
Det går ett halvår till. En efternatt vaknar Monica med tryck i bröstet och hon har tungt att
andas. Hon tycker hjärtat slår snabbt och hon känner sig svag. Sambon skjutsar in henne till
akutmottagningen. Vid ankomsten är Monica opåverkad, anger ingen bröstsmärta men viss
tyngdkänsla i bröstet och andfåddhetskänsla. Man hör inga biljud på lungorna. Syremättnad
98 % på luftandning. Monica har snabb, oregelbunden puls. EKG tas akut.
A10 Monicas EKG ses på nästa sida. Beskriv det, och gör en sammanfattande
bedömning. (3p)
Mål: …….t3?.
T3C3, T3C41
5
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Monica har en mycket lätt obstruktiv ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet. Det
görs ett arbetsprov och svaret blev: ”Det ter sig inte uppenbart att det är patientens lindriga obstruktivitet som
begränsar hennes arbetsförmåga”.
En efternatt vaknar Monica med tryck i bröstet och hon har tungt att andas. Hon tycker hjärtat slår snabbt och
hon känner sig svag. Vid ankomsten till akuten är Monica opåverkad, anger ingen bröstsmärta men viss
tyngdkänsla i bröstet och andfåddhetskänsla. Man hör inga biljud på lungorna. Syremättnad 98 % på luftandning.
Monica har snabb, oregelbunden puls. EKG tas akut.
Svar: EKG visar förmaksflimmer med något hög kammarfrekvens. I övrigt ses inga
patologiska avvikelser.
A11 Förklara hur arytmin skulle kunna bidra till Monicas andfåddhet! ( 2p)
T3C3, stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-,
vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion
Svarsförslag: Förmaksflimmer innebär bortfall av förmakskontraktion i slutdiastole vilket
reducerar kammarfyllnaden och därmed slagvolymen. Snabb kammarfrekvens ger dessutom
ytterligare försämring av diastolisk fyllnad i och med att fyllnadstiden förkortas kraftigt.
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Monica har en mycket lätt obstruktiv ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet. Det
görs ett arbetsprov och svaret blev: ”Det ter sig inte uppenbart att det är patientens lindriga obstruktivitet som
begränsar hennes arbetsförmåga”. EKG visade snabbt förmaksflimmer
A12 Du har alltså framför dig en relativt ung person som har förmaksflimmer. Vilka
principiellt olika behandlingsmetoder överväger Du vid förmaksflimmer? (3p)
T3C3,
Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara
diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling
vid olika sjukdomstillstånd
Svarsförslag: Elkonvertering, farmakologisk behandling, på sikt flimmerablation.
Monica är 35 år och arbetar som vårdbiträde i hemtjänsten. Hon är sambo och har en 12- årig dotter. På fritiden
dansar hon bugg och är intresserad av heminredning. Monica har rökt mellan en och två paket cigaretter dagligen
sedan hon var 15 år. Monica hostar en del på morgnarna och har börjat överväga att sluta röka. Hon blir också
mera andfådd när hon dansar än för några år sedan. Familjen övertalar henne att söka på vårdcentralen för sin
hosta. Monica har en mycket lätt obstruktiv ventilationsinskränkning där man inte kan påvisa reversibilitet. Det
görs ett arbetsprov och svaret blev: ”Det ter sig inte uppenbart att det är patientens lindriga obstruktivitet som
begränsar hennes arbetsförmåga”. EKG visade snabbt förmaksflimmer
Förmaksflimret slår om till sinusrytm spontant efter ett par timmar på intagningsavdelningen.
6
En alert AT- läkare lyssnar på hjärtat i lugn och ro- denna gång ligger Monica ned på britsen.
AT läkaren hör då ett medel- högfrekvent pansystoliskt blåsljud över apex och ut mot vänster
axill.
A13 Vilken är den (obs endast en!) mest sannolika orsaken till blåsljudet? Beskriv också
vad som vid denna diagnos kan förklara de symptom och kliniska fynd som Du känner
till att Monica har. (5p)
T3C3, T3C34
Pyramidmål T3: Blåsljud, auskultation
Svar: Det är en mitralisinsufficiens. I korthet kan den låga arbetsförmågan förklaras av liten
effektiv slag- och minutvolym pga att en del blod i varje kammarsystole regurgiterar till
förmaket, dyspén detta plus trycksteging i lilla kretsloppet sekundärt till
förmakstrycksstegring, förmaksflimret också av den av läckaget orsakade
förmaksdilatationen.
A14. Läkaren hörde också en medelfrekvent 3:e ton över apex. Vilket fysiologiskt
skeende under hjärtcykeln är kopplat till 3:e tonen och varför hör man en tydlig 3:e ton
i Monicas fall? (3p)
(T3C34, stadiemål)
Svar: 3:e tonen uppkommer i samband med den snabba fyllnaden av kamrarna tidigt i
diastole. Monica som har en mitralisinsufficiens har en stor ”pendelvolym”, dvs ett ökat flöde
över mitralisklaffen och ned i vänsterkammaren i tidigdiastole.
Monica remitteras för ekokardiografi. I svaret står bland annat: Inget aortavitium. Vänster
förmak är lätt förstorat, vänster kammare markerat dilaterad med normal väggtjocklek. Lätt
förhöjt systoliskt tryck i höger kammare. Bakre mitralisseglet prolaberar i systole och ger
upphov till en mitralisinsufficiens av klar hemodynamisk betydelse.
A15 Förklara varför Monica har en dilaterad vänsterkammare och varför trycket i lilla
kretsloppet är förhöjt. (3p)
(T3C7)
Svar: Regurgitationen vid mitralisinsufficiens gör att vänster kammare får pumpa stora
slagvolymer. Trycket i vänster förmak stiger, och sekundärt till detta stiger lungkapillärlungartär- och högerkammartrycket.
Monicas hjärtläkare går igenom undersökningsresultaten med henne och förklarar att
operation anses indicerad. Hon accepterar rådet och ett par månader senare görs
mitralisplastik dvs reparation av hennes egen klaff.
A16 Sambon och dottern kommer på besök 3 dagar senare. De tycker hon ser litet blek
ut och på telemetri - skärmen ses att pulsen är regelbunden, 100/minut.
- Jag har lite lågt blodvärde, säger Monica. Vad har det för samband med
takykardin ? (2p)
7
(T3C5, stadiemål)
Svar: Litet hemoglobin per liter blod ger nedsatt syretransportförmåga, vilket kompenseras
med takykardi så att hjärtminutvolymen ökas och därmed tillräcklig syretransport
tillförsäkras.
Läkningen och den tidiga återhämtningen går bra, Monica skrivs ut efter en vecka med råd att
träna upp sig successivt med promenader och får ett återbesök på hjärtmottagningen efter 6
veckor. Där hemma har Monica ingen matlust och har gått ner 4 kg jämfört med innan
operationen.
A17 Beskriv hur proteiner kan tas i bruk för energiproduktion vid tillstånd med dåligt
näringsintag. (3p)
T4C38
Svar: Proteiner bryts ned till aminosyror, som efter de- eller transaminering blir produkter
som kan brytas ned vidare i citronsyracykeln.
Fall B
Adrian Pellato 45 år.
Adrian Pellato kommer till dig som är distriktsläkare i gruvorten Malmavaara. Han är
truckförare i ortens järngruva sedan 15 år. Han är bekymrad för sin hälsa och inte minst för att
han av varit ”förkyld” sedan två veckor och inte ”blivit bättre”. Han har besvär med nästäppa i
vänster näsborre och det kommer ”gult snor” ur den näsborren. Han tror sig också ha haft ”lite
temp” men ej mätt sin kroppstemperatur. Adrian tror att han fått en reaktion på något i sitt
arbete och föreslår själv att han, för första gången i sitt liv, behöver en rejäl hälsokontroll på
grund av sitt underjordsarbete.
Adrian och hans hustru, har två barn i skolåldern, han röker inte och känner sig för övrigt rent
allmänt frisk
B1 Vad tror du orsakar Adrians symtom? (1p)
Svarsförslag: vänstersidig sinuit (bihåleinflamation).
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, mål 23),
B2 Sinuit är en vanlig orsak till läkarbesök i primärvården. Resonera utifrån
anatomiskt, inflammatorisk/immunologisk perspektiv runt vilka av håligheter i huvudet
som är indragna i den bakomliggande processen till sinuit. (5p)
Svar: Svaret bör innehålla beskrivning av ansiktesskelettets håligheter och förbindelsevägar
samt vilka inflammatoriska och immunologiska aktiva celler samt lösliga substanser som är
aktiva i kroppens försvar mot infektion i dessa strukturer.
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, mål 23),
Du undersöker Adrian och finner tecken på sinuitis maxillaris (ensidig nästäppa, värk i
ansiktet), rodnade svalgslemhinnor och tonsiller samt att Adrian hör dåligt om ljud kommer
från vänster. Du tolkar Adrians besvär och dina fynd som talande för en sinuitis maxilaris på
basen av övre luftvägsinfektion.
8
B3 Resonera utifrån ett mikrobiellt provtagnings- och patogenetiskt perspektiv runt
vilka bakterier/virus som orsakar övre luftvägsinfektioner. (4p)
Svar: Mikroorganismerna kan vara normalflora eller transient flora bl a; beta-hämolytiska
streptokocker grupp A, H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, B. pertussis, Influenza,
RS-virus, adeno-virus, rhino-virus.
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, Immun- Hud-Infektion, ”mikrobiell patofysiologi”, mikrobiell
provtagning och diagnodtik”9.
B4 Om du skulle göra en odling från Adrians sinus maxillaris (vilket du dock inte väljer
att göra nu, det kräver provtagning som är besvärlig för patienten och är i detta fall inte
motiverad) vilka bakterier skulle du då troligen finna i sinus maxillaris? (3p)
Svar: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, Immun- Hud-Infektion, ”mikrobiell patofysiologi”, ”mikrobiell
provtagning och diagnostik”).
Du finner det inte särskilt troligt att Adrian har en sinuit eller en virusbetingad övre
luftvägsinfektion men vill undersöka om Adrian har en tonsilit på grund av beta- hämolytiska
streptokocker grupp A eftersom du no terat rodnade tonsiller och att Adrian tror sig ha haft
feber under flera dagar, han har dock ej tagit ”tempen”.
B5 Kan man få ”snabbsvar” från vårdcentralens eget laboratorium om betahämolytiska streptokocker grupp A finns på tonsiller? (1p)
Svar: Ja, snabbtest med kromatografisk teknik som inte kräver dyr utrustning.
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, Immun- Hud-Infektion, ”mikrobiell provtagning och
diagnostik”).
B6 Finns det några nackdelar eller fördelar med denna typ av snabbtester för av betahämolytiska streptokocker grupp A? (3p)
Svar: Snabbtesternas känslighet är lägre än svalgodling utför på klinisk mikro biologisk
laboratorium varför de ej lämpar sig för att undersöka bärarskap av beta-hämolytiska
streptokocker grupp A i tonsillprov. Snabbtest kan inte påvisa andra beta-hämolytiska
streptockocker (grupp C och G). Snabbtest går fort, vilket är en klar fördel.
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, Immun- Hud-Infektion, ”mikrobiell provtagning och
diagnostik”, Stadiemål; ”motivera val av och tillämpa enklare laboratorietest och behandling
vid vårdcentral”).
Du kan av de ovan anförda skälen (samt dessutom kan det vara så att vårdcentralens
laboratorium kanske inte utför denna test av organisatoriska och personella skäl) välja att
istället för att få snabbtest för av beta-hämolytiska streptokocker grupp A utförd skicka provet
till klinisk mikrobiologisk laboratorium.
B7 Redogör för, provtagning, provtagningsmaterial, transportmaterial och hur du skall
utforma remissen till klinisk mikrobiologi för att laboratoriet skall kunna besvara din
9
frågeställning finns beta-hämolytiska streptokocker grupp A i patientens tonsillprov.
(4p)
Svar: Provtagningspinne av bomull roteras mot tonsillerna, helst i en tonsillkrypta och över
mjuka gommen, pinne skickas i ett transportrör (t. ex. Stuart-rör eller Copam rör) och en
remiss bifogas med frågeställningen; tonsillit samt angivande av att det är tonsillsekret som
skickas.
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, Immun- Hud-Infektion; mikrobiell provtagning och
diagnostik)
B8 Vem på vårdcentralen ansvarar för att provtagningen för diagnostik av betahämolytiska streptokocker grupp A går rätt till och att provet kan på ett kvalitetssäkrat
sätt skickas till klinisk mikrobiologiska laboratoriet? (1p)
Svar: Den läkare som ordinerar provet.
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, Immun- Hud-Infektion, mikrobiell provtagning och diagnostik)
Du utvidgar, efter att ha fått svar på provtagning för av beta- hämolytiska streptokocker grupp
A (svaret lyder; ”inga beta-hämolytiska streptokocker grupp A påvisade” ), ditt diagnostiska
resonemang till att innefatta en mer holistisk syn på patientens livssituation.
Det visar sig då att Adrian i själva verket oroar sig för en STD eftersom han haft samlag med
en tillfällig partner för en vecka sedan samt för ett ”munsår” (rodnad område med små blåsor
på läppens kant) som han fått ungefär samtidigt. Han undrar nu om han kan ha sexuellt
överfört något till sin tillfälliga partner eller hustru på grund av ”munsåret”.
B9 Vad kan ”munsåret” vara orsakat av? (1p)
Svar: Herpes simplex typ 1
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, Immun- Hud-Infektion, (organspecifika infektioner”).
B10 Beskriv Herpes simplex typ 1´s biologiska livscykel och besvara Adrians fråga om
sexuell överföring (4p)
Svar: Herpes simplex virus olika former (CNS stadium, hudstadium) beskrivs.
Adrian har inte överfört virus från sitt munsår sexuellt.
(Mål Stadie 2; målpyramid T4, Immun- Hud-Infektion, ”mikrobiell patofysiologi”
B11 Adrian ser lätta ut efter dina förklaringar över ”munsåret” och låter dig utan
ytterligare frågor utföra provtagning för STD-agens. Vilka? (2p)
Svar: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorhoeae samt ev. Lues.
Fall C
10
Du är jour på akuten och när du är som tröttast på morgonen kommer en kvinna som uppger
sig ha flera lite "konstiga" symtom. Hon har tidigare fått besked om att hon har "Claudes
syndrom". Du har inte en aning om vad detta är och kastar dej över en bok som någon lämnat
kvar på akuten och ser följande bild:
Bilden nedan återger ett tvärsnitt från hjärnstammen hos en patient som har drabbats av något
som kallas för Claudes syndrom. Det gula inringade fältet visar omfattningen av en lesion
som kan ses vid detta syndrom.
C1 Du behöver inte känna till detta relativt sällsynta syndrom, MEN, utifrån dina
kunskape r i funktionell neuroanatomi kan du redogöra för vilka symtom som denna
patient skulle uppvisa? Motivera ditt svar och rita in, för ditt resonemang, specifika
områden. (6p)
Svarsförslag: Eftersom lesionen omfatter högra N. uculmotorius så drabbas ögonrörelserna
på den ipsilaterala sidan, ögonlocket hänger samt ipsilateral pupilldilatation och
ackommodationen av linsen. Kontralateral hemipares av arm och ben samt =kortikospinala
banan i crus cerebri. Kontralateral paralys i nedre delen av ansiktet=kortikobulbära fibrer i
crus. Contralateral tremor cerebellär ataxi=cerebellothalamiska fibrer. Eventuellt
känselbortfall kontralateralt om den mediala lemnisken har drabbats.
T5C1, C12 Stadiemål: relatera humanbiologiska mekanismer, processer och koncept till normal respektive störd
struktur och funktion i organsystem; analysera och diskutera orsaker till och följder av störd struktur och
funktion i organ
C2 Lesionen vid detta syndrom orsakas av stroke. Vilket kärl försörjer detta område
med arteriellt blod? Härled denna gren. (2p)
Svarsförslag: Arteria cerebri posterior-arteria basilaris-arteria vertebralis-a. subclavia
T5C1
11
C3 Skulle denna lesion expandera vidare posteriort/dorsalt skulle detta teoretiskt kunna
leda till påverkan på ventrikelsystemet. Utifrån bilden (rita), förklara varför. (2 p)
Svarsförslag: Aqueductus mesencephali som förbinder 3:e med 4:e ventrikeln kan bli
inträngd.
T5C1 Stadiemål: relatera humanbiologiska mekanismer, processer och koncept till normal respektive störd
struktur och funktion i organsystem; analysera och diskutera orsaker till och följder av störd struktur och
funktion i organ
C4 Hur skulle en MR-bild se ut av hjärnan efter en längre tids förträngning av
aqueductus mesencephali och vad kallas fenomenet? (2p)
´
Svarsförslag: Förstorade lateralventriklar samt tredje ventrikel. Hydrocephalus.
T5C1 Stadiemål: relatera humanbiologiska mekanismer, processer och koncept till normal respektive störd
struktur och funktion i organsystem; analysera och diskutera orsaker till och följder av störd struktur och
funktion i organ
C5 Varför blir inte hela ventrikelsystemet dra bbat? Förklara och motivera! (4p)
Svarsförslag: Den likvor som bildas i 4:e ventrikeln kommer att gå ut via mediala och
laterala foramina och vidare ut via subarachnoidalrummet och vidare dräneras i sin sag sup.
Aquetductus mesencephali är den enda vägen för den likvor som bildas i de laterala
ventriklarna samt den 3:e.
T5C1 Stadiemål: relatera humanbiologiska mekanismer, processer och koncept till normal respektive störd
struktur och funktion i organsystem; analysera och diskutera orsaker till och följder av störd struktur och
funktion i organ
C6 Kan du tänka dig någon annan lokalisation i ventrikelsystemet som är extra känsligt
för förträngningar? Motivera. (2p)
Svarsförslag: Foramen interventriculare som är två tunna kanaler som förbinder
lateralventriklarna med 3:e ventrikeln. Lättare att förträngningar uppstår då diametern på
kanalerna är liten.
12
T5C1 Stadiemål: relatera humanbiologiska mekanismer, processer och koncept till normal respektive störd
struktur och funktion i organsystem; analysera och diskutera orsaker till och följder av störd struktur och
funktion i organ
C7 Redogör för hur och var cerebrospinalvätskan/likvor bildas. (3p)
Svarsförslag: Svaret ska innehålla plex chor cellulära uppbyggnad-med modifierade
ependymceller. Kärl som förgrenar sig ut i dessa nystan.
Avsöndras i golvet på sidoventriklarna och taket på temporalhornen av dessa samt i taket på
den 3:e ventrikeln och taket av den 4:e
T5C1
C8 Stroke kan även orsakas av patologiska förhållanden i vänster hjärthalva. Ange två
prinipiellt olika orsaker och förklara den patofysiologiska mekanismen för stroke vid
dessa tillstånd (4p) (Alternativt tre tillstånd och 6p)
Svarsförslag: Förmaksflimmer- okoordinerad aktivitet i förmaken ger blod- stagnation och
trombbildning
Endokardit- klaffvegetationer som lossnar och emboliserar
Myxom- tumörer varav delar emboliserar
Hjärtinfarkt- akinetiskt område där tromber kan bildas och embolisera.
Mitralstenos- långsamt flöde i förstorat vä förmak predisponerar för tromb.
13