Symptomskema - Børnelægeklinikken i Taastrup

Symptom skema
NAVN:
HØJDE:
CPR:
VÆGT:
Børnelægeklinikken i Taastrup,
2015
TLF. 43 99 34 64
WWW.BLKTAASTRUP.DK
Dato ------------------>
PeakFlow / Temperatur
SYMPTOMER
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
Angiv grad af symptomer på en skala fra 0 - 3
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
M A
0= ingen sympt, 1 = lettere 2 = moderat, 3 = mest udtalte symptomer.
Besvær.vejrtrækn.
Hoste, om dagen
Hoste, om natten
Piben-hvæsen
Tæt/Løbenæse
Nysen, kløen
Øjenkløe, rødme
Mave smerter
Kvalme
Opkastninger
Afførings typer
Tør om natten
Hovedpinde
Svimmelhed
Udslæt/Eksem
MEDICIN forbrug:
Skriv for hver dag det antal doser/ sug/pust
af hver slags medicin som du har taget. Spirocort = Pulmicort ;
Bricanyl = Terbasmin
tel. 4399 3464
M A
M A