1. Ansökan om godmanskap eller förvaltarskap

Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare
enligt FB 11 kap 4 § respektive 7 § får göras av den
ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om
förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap
är uppfyllda och att behov i föräldrabalkens mening av
sådan ställföreträdare föreligger. Om man vill ansöka
om god man själv bör man ta kontakt med någon inom
socialtjänsten eller sjukvården för att få hjälp med att
fylla i blanketten.
ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN
Avseende god man eller förvaltare enligt
Föräldrabalken 11 kap 4 § respektive 7 §
(egen ansökan).
Skicka ansökan till:
Kryssa för det ansökan avser
Södertälje Tingsrätt
Box 348
151 24 Södertälje
 God man
 Förvaltare
1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare)
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer
Ort
Vistelseadress (om annan än ovanstående)
Postnummer
Ort
Tel bostad
E-postadress
Tel mobil
2. Hjälpbehovet
2 a) Jag behöver hjälp i följande omfattning:
 Bevaka rätt
Uppgiften att bevaka rätt innebär att se till att huvudmannens rättigheter tillvaratas gentemot utomstående t ex att
företräda huvudmannen gentemot myndigheter vid ansökningar och överklaganden. Det kan även innebära att
bevaka rätt i dödsbo, se till att allt går rätt till vid försäljning av bostad eller att ansöka om skuldsanering.
 Förvalta min egendom
Uppgiften att förvalta egendom innebär att ta hand om huvudmannens ekonomi. Det handlar dels om
vardagsekonomin (betala ut fickpengar, betala räkningar mm) dels om förvaltningen av eventuella tillgångar i
form av exempelvis bankmedel, aktier, fonder, fastighet och bostadsrätt.
 Sörja för min person
Uppgiften att sörja för person innebär att gode mannen/förvaltaren ska försäkra sig om att huvudmannens medel
använts till hans eller hennes nytta. Det innebär även att se till att huvudmannen har ett bra boende, får en god
omvårdnad och ges goda levnadsvillkor. Detta sker genom att gode mannen/förvaltaren har regelbundna
kontakter med huvudmannens själv, med boendet, vårdpersonalen, hemtjänsten med flera och vid behov tar
initiativ till förbättringar, uppmärksammar huvudmannens behov av sociala kontakter, daglig sysselsättning
fritidsverksamhet med mera. Att sörja för person innebär däremot inte att den gode mannen/förvaltaren själv ska
sköta om och vårda huvudmannen, följa med på läkarbesök, skjutsa, hämta mediciner, städa, handla mat eller
vidta andra praktiska åtgärder. De konkreta insatserna genomförs istället genom socialtjänstens försorg
(ledsagare, kontaktperson, hemtjänst m.fl.) eller genom andra externa aktörer såsom anhöriga.
 Bevaka min rätt avseende viss rättshandling (t ex sälja en bostad), nämligen:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
1
Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning,
försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver
hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller
sörja för sin person, skall rätten, enligt föräldrabalken
2b. Motivering till varför jag behöver hjälp med att
11 kap 4 §, om det behövs, besluta att anordna
bevaka min rätt:
godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får
inte meddelas utan samtycke av den för vilken
………………………………………………………………………………………………………………………
godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes
tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas.
Om den enskilde är ur stånd att vårda sig eller sin
……………………………………………………………………………………………………………………….
egendom, kan enligt 11 kap 7 § föräldrabalken
……………………………………………………………………… förvaltarskap anordnas.
2c. Motivering till varför jag behöver hjälp med att förvalta min egendom:
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
2d. Motivering till varför jag behöver hjälp med att sörja för min person:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Besvara gärna frågorna på särskild bilaga/baksidan om utrymmet inte räcker till!
3a. Redogör för ditt hälsotillstånd i dag.
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
3b. På vilket sätt visar sig problemen som gör att du har behov av god man eller förvaltare?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3c. På vilket sätt påverkar ovan nämnda omständigheter din förmåga att fatta beslut?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
4a. Vad har gjort att behov av hjälp har uppstått just nu?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4b. Hur har behovet tillgodosetts tidigare?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2
5. Har du tidigare utfärdat fullmakt till någon?  Ja  Nej
5a. Om ja, vad gör att det inte är tillräckligt med fullmakt för att uppfylla ditt behov av hjälp?
En fullmakt kan vara minst lika heltäckande som ett godmanskap.
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
5b. Om nej, varför inte?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5c. Vad gör att ditt hjälpbehov inte kan tillgodoses på ett mindre ingripande sätt t ex genom
fullmakt, banktjänster, hjälp från anhöriga eller hjälp från socialtjänsten eller andra
samhällsinsatser?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
6. Om du behöver hjälp med din ekonomi, redogör för din ekonomiska situation idag (vilka
inkomster finns, vilka utgifter, finns övriga tillgångar såsom fastigheter mm samt redogör för
skuldsituationen – hur stora är skulderna och har dessa gått till Kronofogden eller
inkassobolag – när och varför har de uppkommit):
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
3
7. Uppgifter om boendeform samt eventuell kontaktperson inom hemtjänst eller särskilt
boende. Även uppgifter om boendestöd m m (ange även kontaktuppgifter såsom
telefonnummer) samt planerade förändringar i boendet.
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
8. Har du några insatser från socialtjänsten idag? T ex kontaktperson? Egna
medelsförvaltning?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
9. Andra myndighets- och sjukvårdskontakter t ex tjänstemän inom socialtjänsten såsom
socialsekreterare, biståndsbedömare eller LSS-handläggare (ange kontaktuppgifter).
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
10. Ange namn och kontaktuppgifter (adress, telefon) till dina närmast anhöriga samt uppge
släktrelation.
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4
11. Har du något förslag på vem som ska vara god man/förvaltare?
 Ja, uppge de kontaktuppgifter du har till denna person samt ange relation.
Namn
Personnummer
Telefonnummer
Postadress
Postnummer
Ort
E-post
Relation
För att tingsrätten ska kunna förordna en god man/förvaltare krävs att den som ska förordnas
skriftligen åtar sig uppdraget. Om möjligt, ska den förslagna personen underteckna nedan:
Jag åtar mig härmed uppdraget som  God man  Förvaltare för den person denna
ansökan avser.
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
 Nej, jag har inget förslag på god man/förvaltare utan vill att överförmyndarnämnden
lämnar ett förslag. Uppge eventuella önskemål/krav på den föreslagna personen.
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
11b. Vem ska en föreslagen god man ta kontakt med för att få fler upplysningar och träffa
dig?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
5
Bilagor som ska lämnas tillsammans med anmälan
 Personbevis (Beställs hos Skatteverket)
 Social utredning (om inte sådana uppgifter lämnats ovan). Utfärdas av befattningshavare
inom socialtjänsten eller sjukvården. Mer information om socialtjänstens roll och skyldighet
finns i Socialtjänstförordningens 5 kap 3 § samt i SKL cirkulär 11:35. På
www.sodertalje.se/ofn finns ett informationsblad som utvisar vad som ska ingå i en social
utredning.
 Läkarintyg – ej nödvändigt, men en fördel att bifoga för att styrka att sökandens
beslutsförmåga är påverkad av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller
liknande förhållande. Helst ska Socialstyrelsens blankett SOSFS 2013:4 användas. Kan
hämtas på www.socialstyrelsen.se/blanketter
Underskrifter
Ort och datum
Namnteckning sökanden
Namnförtydligande
 Jag är medveten om att jag själv som huvudregel ska betala gode mannens/förvaltarens
arvode.
Det är en stor fördel om befattningshavare för socialtjänsten eller sjukvården kan yttra sig om
behovet av god man eller förvaltare genom undertecknande och kryss här nedan.
”Jag tillstyrker att  god man  förvaltare förordnas för sökanden i ovan angiven
omfattning”
Ort och datum
Namnteckning företrädare för socialtjänsten eller sjukvården
Namnförtydligande
Titel eller befattning
Arbetsplats
Adress till arbetsplatsen
Postnummer
Tel arbete
Tel mobil
Ort
E-postadress
6