Förslag att utveckla behandling för personer som riskerar att begå

Förslag att utveckla
behandling för
personer som riskerar
att begå sexuella
övergrepp mot barn
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella
sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.
Förord
Socialstyrelsen fick 2014-02-20 i uppdrag av regeringen att analysera, utveckla och kostnadsberäkna förslag om behandlingsinsatser för personer som
har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Bakgrunden
var en kartläggning som Socialstyrelsen redovisade 2011 av tillgängliga behandlingsinsatser för gruppen.
I denna rapport ges förslag på åtgärder som kan förbättra behandlingen av
personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn.
Arbetet har genomförts av Siv Nyström, projektledare, och Per Arne Håkansson. Knut Sundell har varit ansvarig enhetschef.
Socialstyrelsen tackar forskare och företrädare för behandlingsverksamheter som har bidragit med underlag, kunskaper och synpunkter.
Lars-Erik Holm
generaldirektör
Innehåll
Förord .........................................................................................................................3
Innehåll ......................................................................................................................5
Uppdraget ................................................................................................................7
Genomförande....................................................................................................7
Förslagen i sammanfattning ..................................................................................8
Kostnader ..............................................................................................................9
Sexuella övergrepp mot barn ............................................................................ 10
Definitioner ..........................................................................................................10
Förekomst ............................................................................................................10
Utvärdering och utveckling av behandlingsmetoder ................................. 12
Behandling bygger ofta på KBT .....................................................................12
Det saknas kunskap om effekterna av KBT ..................................................13
Effekter av ROS är inte säkerställda ...............................................................13
En studie av ungdomar har inletts .................................................................14
MST har begränsat vetenskapligt stöd ..........................................................14
Möjligheterna att utvärdera är begränsade ...............................................14
Internationella utvärderingar behövs ............................................................15
Behandling måste följas upp systematiskt ....................................................15
Bedömningsmetoder för vuxna bör utvecklas ............................................16
Internetbehandling bör utvecklas .................................................................17
Tillgång till behandling ......................................................................................... 19
Ett fåtal får behandling ....................................................................................19
Behandling för barn saknas i norra Sverige ..................................................19
De flesta vuxna behandlas i Huddinge ........................................................19
Behandling bör etableras i norra Sverige .....................................................20
Vägledning till ungdomar, föräldrar och personal ........................................ 21
Föräldrar och personal som arbetar med barn behöver kunskap..........21
Vägledande material för utredare och behandlare .................................21
Professionellt stöd för utredare och behandlare ........................................22
Referenser .............................................................................................................. 24
Bilaga 1. Medverkande experter ...................................................................... 26
Uppdraget
2011 redovisade Socialstyrelsen en kartläggning av tillgängliga behandlingsinsatser för personer som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn [1]. I rapporten pekade Socialstyrelsen på utvecklingsbehov
på området. Regeringen gav 2014 Socialstyrelsen i uppdrag att analysera,
utveckla, kostnadsberäkna och planera genomförandet av förslagen i rapporten. Förslagen formulerades på följande sätt i rapporten 2011.
•
Socialstyrelsen anser att vetenskapligt beprövade behandlingsinsatser
bör utvecklas och tillgängligöras för män, kvinnor och barn som har
begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp.
Tillgängligheten till behandling för barn med sexuellt problembeteende och ungdomar som har begått eller riskerar att begå sexuella
övergrepp är begränsad till södra Sverige och Socialstyrelsen betonar
vikten av att regionala kunskapscentrum utvecklas så att dessa barn
och ungdomar kan få tillgång till evidensbaserade behandlingsinsatser närmare det egna hemmet.
Det finns idag låg kunskapsnivå om barn som agerar sexuellt mot
andra och hur deras problem kan hanteras. Detta kräver ett omfattande arbete och Socialstyrelsen anser att det behövs särskilda insatser för att ge personal i förskola, fritidshem, skola och socialtjänst
samt föräldrar det stöd de behöver.
•
•
I denna rapport utvecklar Socialstyrelsen ovanstående förslag, föreslår i tilllämpliga delar uppdrag och andra åtgärder och beräknar kostnader och
tidsåtgång för att genomföra dem.
Förslagen faller inom de tre områden där utvecklingsbehov identifierades i
den tidigare rapporten. Områdena ägnas här var sitt avsnitt. De är:
•
•
•
Utvärdering och utveckling av behandlingsmetoder
Tillgång till behandling
Vägledning till föräldrar och professionella
Genomförande
Rapporten bygger på skriftliga underlag från forskare, enkäter till specialiserade behandlingsverksamheter, ett seminarium med företrädare för sådana
verksamheter, upplysningar och synpunkter som har lämnats vid telefon- och
mejlkontakter samt på litteratur på området. De medverkande förtecknas i
bilaga 1.
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
7
Förslagen i sammanfattning
Socialstyrelsens förslag är i sammanfattning de följande.
Utvärdering och utveckling av behandlingsmetoder
1.
2.
3.
4.
En forskare ges i uppdrag att planera för en internationell utvärdering av
behandlingsmetoder för personer som begår och riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn.
Datoriserade system utvecklas för uppföljning av behandling inom
hälso- och sjukvård och socialtjänst.
En eller flera bedömningsmetoder utvecklas och prövas för att dels bedöma vuxna personers risk att begå sexuella övergrepp mot barn, dels
bedöma deras behov av och mottaglighet för behandling
Internetbaserade program utvecklas för att motivera till och ge behandling till ungdomar och vuxna som riskerar att begå sexuella övergrepp
mot barn. Parallellt utvecklas motivations- och behandlingsprogram för
ungdomar som har utsatts för sexuella övergrepp.
Tillgång till behandling
5.
Specialiserad behandling för barn och ungdomar med sexuellt problembeteende inrättas i norra Sverige för att säkra tillgången till sådan behandling i hela landet. Ekonomisk stimulans bör ges till landsting som
vill etablera sådan specialistvård.
Vägledning till föräldrar och professionella
6.
7.
8
Informationsmaterial utvecklas som kan användas som grund för vägledning. Materialet anpassas till olika målgrupper som föräldrar, ungdomar samt professionella som arbetar med eller utreder och behandlar
barn med sexuellt problembeteende. Materialet behöver också tillhandagöras i olika former, exempelvis som bok, på internet samt som informationsbroschyrer eller liknande.
En organisation ges ett nationellt ansvar att via telefon ge vägledning till
socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri och andra som har frågor som
rör barn med problematiskt sexuell beteende och unga som riskerar att
begå sexuella övergrepp mot barn.
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
Kostnader
De totala kostnaderna för att genomföra samtliga förslag beräknas till 22,8
miljoner kronor. Kostnadernas beräknade fördelning på projekt och år framgår av nedanstående tabell. Kostnaderna anges i miljoner kronor.
1. Planering av internationell
utvärdering
2. Systematisk uppföljning
3. Bedömningsmetoder
4. Internetbaserade motivationsoch behandlingsprogram
5. Nya behandlingsenheter
6. Vägledande material
7. Konsultationsteam
Summa
År 1
0,5
År 2
-
År 3
-
S:a
0,5
1
2
2,5
1
1
2
1
1
2
3
4
6,5
2
0,8
0,4
9,2
2
0,8
0,4
7,2
2
0,4
6,4
6
1,6
1,2
22,8
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
9
Sexuella övergrepp mot barn
Definitioner
Med sexuella övergrepp mot barn avses här sexuellt motiverade eller sexuellt
präglade handlingar som en vuxen utför mot ett barn under 15 och i vissa fall
18 år. Ett sexuellt övergrepp behöver inte innebära fysisk kontakt utan kan
också bestå i tvång att till exempel titta på en annan persons kropp eller att
visa sin egen. Beteckningen sexuellt övergrepp mot barn omfattar alla sexualbrott mot barn som anges i brottsbalken 6 kap., inte bara sexuellt övergrepp
mot barn utan bland annat också våldtäkt mot barn, sexuellt utnyttjande av
barn och sexuellt ofredande och kontakt med barn i sexuellt syfte.
När ungdomar utsätter en jämnårig eller en vuxen för en sexuell handling
utan samtycke eller involverarar ett barn i en sexuell handling är det ett sexuellt övergrepp. Det är det också när ett barn utför en sexuell handling mot ett
annat barn utan barnets samtycke, men det kallas ofta sexuellt problembeteende.
Pedofili är en diagnos i huvudsak för vuxna i diagnossystemen ICD och
DSM (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Enligt
ICD-10 är pedofili en personlighetsstörning som innebär “sexuell preferens
för barn, pojkar, flickor eller båda, vanligen prepubertala eller i tidig pubertet” [2]. Ett kriterium för diagnosen i DSM-IV är att personen har gett efter
för sina sexuella begär eller att de orsakar betydande besvär eller problem i
relationer till andra människor [3]. De flesta som döms för sexualbrott mot
barn är inte pedofiler [1].
Förekomst
Det finns ingen säker kunskap om hur många vuxna som begår sexuella
övergrepp mot barn. Under 2013 misstänktes 509 personer för våldtäkt mot
barn under 18 år och 266 för sexuellt tvång, utnyttjande eller övergrepp [4].
Antalet anmälningar har uppskattats till cirka en tiondel av det verkliga antalet fall [3].
Den amerikanske forskaren Michael Seto har refererat ett antal mindre
undersökningar och dragit slutsatsen att mindre än fem procent av den manliga befolkningen är pedofiler [5]. Tre procent av den vuxna, manliga,
svenska befolkningen motsvarar över 100 000 män.
Hur många ungdomar som begår sexuella övergrepp undersöktes för cirka
tio år sedan i en enkätundersökning bland 4 800 gymnasieungdomar [6, 7].
Drygt fem procent av pojkarna och en procent av flickorna uppgav själva att
de någon gång hade tvingat en annan person till vaginalt, analt eller oralt
samlag eller till onani. Översatt till hela befolkningen betyder det att minst
3 000 pojkar i varje årskull i de övre tonåren och minst 500 flickor i samma
10
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
ålder har begått sexuella övergrepp mot personer som i de flesta fall kan antas vara yngre eller jämnåriga.
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
11
Utvärdering och utveckling
av behandlingsmetoder
I Sverige används endast ett fåtal behandlingsmetoder för att förebygga sexuella övergrepp mot barn. Här beskrivs först de vanligaste metoderna och
därefter redovisas resultaten av de utvärderingar som genomförts. Slutligen
lämnas förslag om fortsatt arbete med utvärdering, uppföljning och metodutveckling.
Behandling bygger ofta på KBT
Det är osäkert hur många personer som får behandling inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att förebygga sexuella övergrepp mot barn.
Uppgifter från specialiserade verksamheter som har samlats in för detta uppdrag tyder på att det kan handla om ungefär hundra vuxna per år i sådana
verksamheter och drygt hundra barn och ungdomar. Uppskattningarna av
förekomst i förra avsnittet visar att detta bara är en liten del av alla som kan
antas ha begått sexuella övergrepp mot barn. Hur många som riskerar att
begå sexuella övergrepp mot barn är mycket svårt att bedöma.
Behandling för att förebygga sexuella övergrepp mot barn är oftast psykoterapeutisk men kan för män också utgöras av testosterondämpande läkemedel. Den psykoterapeutiska behandlingen tycks oftast bygga på principerna i
kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT utgår från att tankar, känslor och beteenden ömsesidigt påverkar varandra. Målet för terapin kan vara att patienten
ska förstå vilka tankar och känslor som leder till övergrepp och att förhindra
framtida övergrepp genom att ändra tankefel, missuppfattningar och handlingsmönster.
Personer som är dömda för sexualbrott mot vuxna eller barn och som är
motiverade för behandling kan genomgå KBT i form av Kriminalvårdens
relations- och samlevnadsprogram (ROS). Vuxna som frivilligt söker hjälp
hos det fåtal specialiserade mottagningar som finns i sjukvården får ofta samtalsbehandling som bygger på KBT. Behandlingen följer dock inte något
specifikt program.
Barn och ungdomar som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn eller jämnåriga får ofta också behandling som bygger på
KBT. Det kan ske i barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), i privat öppenvård
eller på institutioner (hem för vård och boende, HVB, och särskilda ungdomshem). Det är inte känt i vilken utstäckning behandlingen av barn och
ungdomar följer manualbaserade program. Först 2013 publicerades en handbok på svenska för behandling av ungdomar. Metoden kallas Övergreppsspecifik individuell samtalsbehandling, ÖsB(i) [8]. Den utgår från KBT och
dialektisk beteendeterapi (DBT), som är en vidareutveckling av KBT för
vissa emotionella problem. Den övergreppsspecifika behandlingen utvecklades först i Kanada men har på sin väg till Sverige tagit upp förändringar i
12
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
metoden gjorda i Nederländerna och andra länder. Handboken har getts ut av
den privata verksamheten Off Clinic, som också ger utbildning i metoden.
Den övergreppsspecifika behandlingen ska pågå minst ett år och ta sin utgångspunkt i en riskbedömning, som ska göras inledningsvis med hjälp av
instrumentet ERASOR (Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism) [9]. Målet är att den unge ska förstå vilka tankar och känslor som
kan leda till övergrepp, öka sin förmåga att hantera känslorna och förbättra
sina sociala färdigheter.
För barn med sexuellt problembeteende finns sedan flera år en svensk
översättning av ett amerikanskt program som bygger på KBT. Det kallas
Sköldis och heter i sin ursprungsversion Children with Problematic Sexual
Behavior Cognitive-Behavioral Treatment Program. Barn och föräldrar behandlas parallellt, och det kan göras både individuellt och i grupp. Om barn
med problembeteenden själva har varit utsatta för övergrepp kan de dessutom
behandlas med traumafokuserad KBT (TF-KBT).
Det finns behandlingsmetoder för att förebygga sexuella övergrepp som
inte används i Sverige. I USA behandlas ungdomar som har begått sexuella
övergrepp med multisystemisk terapi (MST), som är en intensiv behandling i
öppen vård av hela familjen. MST bygger på teorier om familjesystem, det
omgivande samhället (systemekologi) och social inlärningsteori. I Sverige
används metoden för andra grupper men så vitt bekant inte för ungdomar
som har begått sexuella övergrepp mot barn.
Ett program som används i andra länder för behandling av familjer med
yngre barn är Parent-Child Interaction Therapy (PCIT). Programmet bygger
på social inlärningsteori och anknytningsteori.
Det saknas kunskap om effekterna av KBT
Kunskapen om effekterna av behandling av personer som begår eller riskerar
att begå sexuella övergrepp mot barn är bristfällig. Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU) publicerade en systematisk kunskapsöversikt
2011 [3]. Översikten visade att det vetenskapliga underlaget inte räcker till
för att avgöra om KBT kan förebygga sexuella övergrepp mot barn eller inte.
Slutsatsen gällde KBT riktad till såväl vuxna som barn och ungdomar. Översikten uppdaterades 2013, men slutsatsen blev densamma [10].
Ett vanligt tillkortakommande hos utvärderingar är enligt SBU att antalet
individer är för litet för att ge tillräcklig statistisk styrka. Det kan också vara
svårt att generalisera resultaten, till exempel därför att utvärderingarna är för
få, har gjorts i en specifik, ofta amerikansk, miljö eller har använt urval med
särskilda egenskaper.
Effekter av ROS är inte säkerställda
Den enda utvärdering som har gjorts på området i Sverige genomfördes av
Kriminalvården och gällde dess relations- och samlevnadsprogram (ROS)
[11]. Det var en observationsstudie av personer som hade dömts för sexualbrott mellan åren 2002 och 2009. Behandlingsprogrammet genomgicks av
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
13
484 personer, medan 1 982 personer inte fick behandling. Ungefär hälften av
dem som fick behandling hade begått sexuella övergrepp mot barn.
Vid uppföljningen efter i genomsnitt 3,6 år hade tio procent av dem som
inte fått behandling återfallit i sexualbrott. Av dem som fick behandling återföll åtta procent. Skillnaden är inte statistiskt säkerställd.
En studie av ungdomar har inletts
Hösten 2014 inleddes en svensk studie vid Linnéuniversitetet i Växjö. Den
gäller ungdomar som har varit föremål för utredning inom socialtjänsten och
som har begått sexuella övergrepp mot barn eller jämnåriga. Studien ska
kartlägga vilken behandling ungdomarna får och undersöka effekterna av
behandlingen. Samtidigt ska den undersöka validiteten hos riskbedömningsinstrumentet ERASOR.
I studien ska jämförelser göras över tid och mellan grupper. Forskarna styr
inte valet av behandling och kan inte göra fördelningen på grupper slumpmässigt. De antar att ungdomarna kommer att fördelas på tre grupper: en som
får behandling inriktad på sexuella övergrepp och byggd på KBT-principer,
en som får annan behandling som inte är inriktad på sexuella övergrepp och
en tredje som inte får någon behandling alls. Forskarna bedömer att 20–30
ungdomar kommer att ingå i varje grupp. Det är samtliga ungdomar som
under ett år aktualiseras i socialtjänsten i Sverige på grund av sexuella övergrepp, som bedömts med ERASOR och som kan förväntas medverka i en
studie. Det begränsade urvalet innebär att skillnaderna i behandlingseffekter
måste vara betydande för att kunna säkerställas statistiskt.
MST har begränsat vetenskapligt stöd
Den enda behandlingsmetod som enligt SBU:s översikt har visst vetenskapligt stöd är MST för ungdomar med medelhög risk för återfall i sexuella
övergrepp mot barn. Stödet är i SBU:s terminologi begränsat (nivå 2 i evidensgraderingssystemet GRADE). Stödet härrör från en enda studie, som
gjordes i USA och jämförde resultaten av MST och icke manualbaserad
KBT. Skillnaden i återfall efter i genomsnitt nio år var stor – 8 respektive 46
procent återföll – men urvalet var litet (48 personer) och därmed också den
statistiska styrkan.
Möjligheterna att utvärdera är begränsade
Det finns behov av behandlingsmetoder som i vetenskapliga utvärderingar
har visat sig kunna förebygga sexuella övergrepp mot barn. Samtidigt finns
det stora begränsningar för vilka vetenskapliga utvärderingar som är möjliga
att genomföra i svensk hälso- och sjukvård och socialtjänst.
En vetenskaplig utvärdering av hög kvalitet använder en väldefinierad
målgrupp och metod och har ett väldefinierat utfall. Vidare jämförs minst två
grupper som får olika behandling. Optimalt är om fördelningen av individerna till grupperna gjorts slumpmässigt (en randomiserat kontrollerad studie,
14
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
RCT). Antalet individer som behövs i grupperna beror bland annat på hur
stor skillnad i utfall som kan förväntas mellan dessa grupper. Eftersom kända
återfall i sexuella övergrepp mot barn är ganska sällsynta även utan behandling, kräver det förhållandevis stora urval, omfattande flera hundra personer i
varje grupp.
Antalet förövare som årligen får behanding i Sverige är ett hundratal
vuxna respektive barn och ungdomar. Det innebär att en svensk utvärdering
måste pågå under lång tid. För närvarande saknas två distinkta behandlingsmetoder som kan jämföras med varandra. Av förklarliga skäl är det inte
lämpligt att låta en grupp fungera som obehandlad kontrollgrupp. Det finns
också problem med att genomföra en randomiserad utvärdering eftersom
beslut om behandling av ungdomar i regel fattas av socialnämnder och förvaltningsrätter, som inte kan förväntas följa ett slumpförfarande. När det
gäller vuxna som önskar behandling för att förebygga egna sexuella övergrepp är det knappast etiskt att låta dem vänta en längre tid på behandlingen.
Internationella utvärderingar behövs
Ett sätt att öka antalet personer i en utvärdering är ett internationellt samarbete där flera nationer ingår. Om forskare i flera länder utvärderar samma
behandlingsmetoder på samma sätt, kan det öka antalet deltagare och ge tillräcklig statistisk styrka. En förutsättning är att samma eller likartade behandlingsmetoder används i flera länder, något som behöver undersökas.
Förslag 1
För att etablera en internationellt sammanhållen utvärdering av målgruppen
föreslår Socialstyrelsen att en eller flera forskare ges bidrag för att planera en
sådan utvärdering. Utöver att etablera ett samarbete med lämpliga internationella forskare krävs en kartläggning av vilka behandlingsmetoder som
används i olika länder och av hur många och vilka som får behandling. Länder som kan vara aktuella att undersöka är länder i Västeuropa, USA, Kanada
och Australien. Den projektplan som produceras ska kunna användas för
internationella och nationella forskningsansökningar.
Planeringsarbetet beräknas ta ungefär ett år att genomföra och kosta
500 000 kronor med sedvanlig overhead för universitet.
Behandling måste följas upp systematiskt
Vid sidan av vetenskapliga utvärderingar ska hälso- och sjukvården och socialtjänsten kontinuerligt samla information om den behandling som ges. Inom
ramen för ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet ska verksamheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten systematisk följa upp
och utvärdera den egna verksamheten (2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter
och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete).
Information behöver samlas in om patienternas och klienternas problem,
vilken behandling och andra insatser de få och hur deras problem och situaFÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
15
tion förändras. Även om sådan information inte tillåter säkra slutsatser om
behandlingseffekter, ger den indikationer på om behandling leder till positiva, inga eller negativa resultat och under vilka omständigheter den gör det.
Informationen är också värdefull i den individuella vårdplaneringen samt i
planeringen och utvecklingen av verksamheterna.
Hösten 2014 slutförde BUP Elefanten i Linköping arbetet med att utveckla
ett datoriserat system för uppföljning av behandling av barn som utsatts för
trauma, däribland sexuella övergrepp. Däremot saknas motsvarande system
för dem som har ett sexuellt problembeteende eller som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn.
Förslag 2
Socialstyrelsen föreslår att det utvecklas datoriserade system för uppföljning
av socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser för barn, ungdomar
och vuxna, som har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp mot
barn. Systemen bör utvecklas i samarbete med behandlingsverksamheter.
Utvecklingen och prövningen av systemen beräknas ta tre år, och kostnaden beräknas till tre miljoner kronor.
Bedömningsmetoder för vuxna bör
utvecklas
Enligt SBU har forskning visat att behandling av bland annat personer som
begår sexualbrott ger bättre resultat om den följer risk-, behovs- och mottaglighetsprinciperna [3]. Riskprincipen innebär att de med störst risk att begå
övergrepp ska få mest behandling. Många som begår sexuella övergrepp mot
barn gör det inte igen. I en metaanalys av ett stort antal studier, som omfattade nästan 10 000 förövare av sexuella övergrepp mot barn, hade återfall
rapporterats i 13 procent av fallen efter fem till sex år [12]. Även om mörkertalet är stort innebär det att majoriteten inte återfaller [13]. I så fall har majoriteten inte heller behov av behandling som syftar till att förebygga nya övergrepp.
Behovsprincipen innebär att behandlingen ska inriktas på de förhållanden
som orsakar det oönskade beteendet. Mottaglighetsprincipen säger att behandlingen ska anpassas till individens förmåga och inlärningsstil.
Bedömningen av risk för återfall och andra förhållanden bör göras systematiskt och med hjälp av validerade metoder. För ungdomar finns bedömningsmetoden ERASOR, men för vuxna som frivilligt söker behandling och
upplever en risk för att begå övergrepp men inte nödvändigtvis har gjort det
saknas det en vetenskapligt säkrad metod i Sverige.
Förslag 3
Socialstyrelsen föreslår att en eller flera bedömningsmetoder för vuxna utvecklas och prövas. Metoderna ska ge stöd i bedömningen av vuxnas risk att
begå sexuella övergrepp mot barn, deras behov av behandling och deras mottaglighet för den. Utvecklingsarbetet bör utgå från metoder med besläktade
syften som har utvecklats i andra länder.
16
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
Utvecklingsarbetet beräknas ta tre år och kosta fyra miljoner kronor.
Internetbehandling bör utvecklas
Sexuella övergrepp mot barn är kriminella handlingar och sexuellt intresse
för barn är mycket skamfyllt. Därför används internet i stor utsträckning för
att söka kontakt med potentiella offer för övergrepp. Övergrepp begås också
på internet med hjälp av bilder, filmer och webbkameror utan att offret känner till förövarens sanna identitet. För den som oroas av sitt sexuella intresse
för yngre personer kan internet också vara ett lämpligt medium för att anonymt söka information om problemet och att söka hjälp för att bemästra det.
Det är möjligt att internet dessutom kan fungera som medium för att motivera människor att söka behandling och för att ge behandling som förebygger
sexuella övergrepp mot barn.
Det finns vuxna som lider av att känna sexuell dragning till barn och som
önskar hjälp, men det saknas kunskap om hur stor gruppen är. En del vänder
sig till vården, till exempel genom att ringa den nationella hjälptelefonen
PrevenTell.
Om det också finns ungdomar som oroas av en sexuell dragning till barn är
mer ovisst. Ungdomar som uppmärksammas av socialtjänsten och får behandling på BUP eller särskilda ungdomshem ser till en början sällan sitt
sexuella beteende som ett problem. Det är dock möjligt att det finns olika
grupper ungdomar, varav en har avsevärda sociala problem och ger prov på
flera antisociala beteenden, däribland sexuella övergrepp, medan en annan
inte beter sig lika antisocialt men har ett dominerande, avvikande sexuellt
intresse, där åldersskillnaden är viktig [14]. Det är också möjligt att den senare gruppen oroas mer än den förra av risken att begå sexuella övergrepp.
Psykoterapeutisk behandling via internet har utvecklats på senare år och
har visat sig vara effektiv för problem som depression, ångest, missbruk och
våldsbeteende. Däremot har det inte prövats för familjebehandling. Internetbehandling har också gett lovande resultat för ungdomar. Internetprogram
kan användas självständigt från ungefär 15 års ålder.
Förslag 4
Socialstyrelsen föreslår att försök genomförs att via internet motivera till
behandling och behandla personer som riskerar att begå sexuella övergrepp
mot barn. Internetprogrammen bör däremot inte riktas till personer som är
aktiva som förövare av sexuella övergrepp. De bör inte heller användas för
familjebehandling, då det är förenat med stora praktiska svårigheter att samtidigt involvera flera personer i behandlingen.
En erfarenhet från utvecklingen av internetprogram mot våld i nära relationer är att arbetet underlättas om det inleds med program för de utsatta och
först därefter inriktas på program för förövare eller personer som riskerar att
bli förövare.
Socialstyrelsen föreslår därför att internetbaserade program utvecklas för
tre grupper: (1) ungdomar (15-20 år) som har utsatts för sexuella övergrepp,
(2) ungdomar (15-20 år) som tidigare har begått eller riskerar att begå sexuella övergrepp och (3) vuxna som tidigare har begått eller riskerar att begå
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
17
sexuella övergrepp mot barn. Programmen ska inte riktas till personer som
vid tiden för behandlingen utsätts för eller begår övergrepp.
För varje grupp utvecklas två typer av program. Den första är en automatiserad hemsida där personer kan få information om sexuella övergrepp och
genom stegvisa frågor och svar kan klarlägga och ta ställning till sitt eget
behov av hjälp. Den andra typen av program ska ge individuellt anpassad
psykoterapeutisk behandling under ledning av en psykolog. För redan utsatta
ska terapin riktas mot psykisk ohälsa och risker för framtida övergrepp. För
personer som riskerar att begå övergrepp ska terapin ge insikt i och förmåga
att bemästra tankar och känslor som kan leda till övergrepp.
Med erfarenhet från uppdrag om våld i nära relationer kan utvecklingen
och utvärderingen av internetprogrammen beräknas ta tre år i anspråk och
kosta 6,5 miljoner kronor.
18
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
Tillgång till behandling
Ett fåtal får behandling
Allt tyder på att flertalet personer med sexuellt problem- och övergreppsbeteende som drabbar barn inte får behandling. Det finns uppskattningar som
säger att 8 000 personer begår sexuella övergrepp mot barn varje år (s. 10),
medan antalet personer som får specialiserad behandling endast uppgår till
ett par hundra.
Behandling för barn saknas i norra Sverige
Barn och ungdomar med sexuellt problem- och riskbeteende får oftast behandling på socialtjänstens initiativ. Det sker i BUP, vid privata öppenvårdsmottagningar och hem för vård och boende (HVB) och vid ett särskilt
ungdomshem, som drivs av Statens institutionsstyrelse (SiS).
Specialenheter inom BUP finns på tre platser i Mellansverige: Stockholm,
Linköping och Örebro. Slutenvård finns endast i Örebro.
De privata företagen Off Clinic och Tiangruppen bedriver verksamhet i
Mellansverige och södra Sverige. De har öppenvårdsmottagningar i Uppsala,
Göteborg, Kristianstad och Malmö och behandlingshem i Skåne och Uppland.
SiS har ett behandlingshem i Uppland och ett utredningshem i Skåne.
I Socialstyrelsens rapport 2011 uppmärksammades att behandlingsenheter
för barn och ungdomar helt saknades i norra Sverige. Det förhållandet gäller
fortfarande, men Socialstyrelsen har fått kännedom om att BUP i Sundsvall
har utbildat personal för att ge behandling men saknar resurser för att genomföra behandlingar.
De flesta vuxna behandlas i Huddinge
En kartläggning gjord av Centrum för Andrologi och Sexualmedicin
(CASM) på Karolinska universitetssjukhuset visade att det finns en handfull
verksamheter inom sjukvården som arbetar med sexuella avvikelser och hypersexuell störning hos vuxna, dit sexuellt intresse för barn kan höra [15].
Enligt kartläggningen finns det också enskilda medarbetare vid ytterligare ett
tiotal verksamheter som behandlar sådana problem.
Enligt uppgifter till Socialstyrelsen har flera av verksamheterna bara enstaka personer i behandling för att förebygga sexuella övergrepp mot barn.
Den enskilt största verksamheten är CASM, som behandlar cirka 75 personer
per år och finns i Huddinge. Därefter i storleksordning kommer sexologiskt
centrum i Umeå med 10–15 patienter per år.
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
19
Behandling bör etableras i norra Sverige
Det saknas specialiserad behandling för barn och ungdomar i norra Sverige.
Hur stort behandlingsbehovet är bland barn och undgomar i den delen av
landet är svårt att bedöma. Om den behandling som nu ges i Sverige hade
följt befolkningens geografiska fördelning, skulle mellan 15 och 20 ungdomar per år vara aktuella för behandling där. För att tillgodose behovet bör
möjligheterna till behandling förbättras.
Behandling, särskilt i öppenvård, förutsätter viss geografisk närhet. Långa
resor, som till exempel medför övernattning på annan ort, är ett hinder mot
behandling. Det är därför önskvärt att minst två behandlingsverksamheter
etableras för barn och ungdomar i norra Sverige. För att ge möjlighet till viss
kontinuitet och kollegialt samråd bör resurser för behandling omfatta minst
två behandlare på halvtid.
Behandlingsverksamheter bör vara förlagda till specialiserade verksamheter inom barn- och ungdomspsykiatrin, gärna i samverkan med barnahus där
flera myndigheter, barn- och ungdomspsykiatri, barnmedicin, socialtjänst,
polis, åklagare och rättsmedicin redan samarbetar i utredningen av fall där
barn misstänks ha utsatts för våld och övergrepp. Det förekommer att det
också ges behandling i barnahus, men så vitt bekant gäller det inte behandling av barn med sexuellt problembeteende.
Förslag 5
Tillgång till behandling i hela landet är ett led i en jämlik och likvärdig vård.
Idag saknas behandling för barn och unga med problematiskt sexuellt beteende i norra Sverige. För att stödja inrättandet av behandlingskompetens
inom två norrländska landsting kan det bli nödvändigt med ekonomisk stimulans under en övergångsperiod. Det har inte varit möjligt att få tydliga kostnadsberäkningar från landstingen. Den årliga kostnaden för två deltidstjänster
(inklusive sociala avgifter etc) uppgår uppskattningsvis till en miljon kronor.
Med detta som utgångspunkt kan kostnaden beräknas till en miljon kronor
per landsting och år, dvs sammanlagt sex miljoner kronor om två landsting
får bidrag under en treårsperiod.
20
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
Vägledning till ungdomar, föräldrar
och personal
Föräldrar och personal som arbetar med
barn behöver kunskap
Föräldrar och personal i förskola, skola och fritidshem har möjlighet att i ett
tidigt skede upptäcka sexuella beteendeproblem bland barn och unga och
förmedla kontakt för dem som har behov av hjälp. Eftersom dessa frågor är
känsliga och svåra att hantera krävs grundläggande kunskaper. Det är viktigt
att kunna skilja mellan sexuella beteenden som ingår i barns normala utveckling och sexuella beteenden som är problematiska. För att undvika att
sexuellt beteende patologiseras eller förringas bör föräldrar och personal som
möter barn känna till och förstå skillnaden. De bör ha kunskaper om hur man
förhåller sig till barn och unga som uppvisar sexuella problembeteenden eller
är sexuellt utagerande och känna till vilka tecken som tyder på hjälpbehov.
De bör också känna till vilka stöd- och behandlingsinsatser som finns för
olika grupper [17,18].
Samtidigt saknas överblickbar information både om den kunskap som
finns och aktuell information av praktisk art, om vart man vänder sig, vilka
behandlingar som finns och vem som ger behandling [19]. Lättillgänglig
information kan vara avgörande för att målgruppen barn och unga tidigt får
den hjälp de behöver.
Vägledande material för utredare och
behandlare
Ansvaret för utredning av barn och unga som uppvisar allvarligt destruktivt
beteende vilar på socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. Enligt de
medverkande representanterna för behandlingsverksamheter utreds sexuellt
utagerande barn och unga förövare inte i tillräcklig omfattning. Det finns
flera tänkbara förklaringar. Ärendena är känsliga och svåra att hantera. Utbildningarna är få vilket gör att många saknar utbildning och kompetens.
Varje utredare gör få utredningar och får därför inte den erfarenhet som
krävs. Utöver bristerna på erfarenhet och kompetens kan även bristen på resurser avspeglas i socialtjänstens prioriteringar. Det är dyrbart att placera
ungdomar för utredning och behandling. Kostnaden kan uppgå till 5 000 kronor per dygn, vilket innebär att utrednings- och behandlingskostnaden kan
uppgå till flera miljoner kronor.
Utredning ställer stora krav på kunskaper. Utredare bör t.ex. ha kunskaper
i sexologi, om barns mognad, normal och avvikande utveckling och hur
barns sexuella beteende ska relateras till ålder och utvecklingsnivå och om
sexuellt problembeteende, riskfaktorer och behandlingsmetoder och deras
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
21
effekter. De bör känna till rättsliga förutsättningar, utrednings- och bedömningsmetoder, tillgängliga behandlingsalternativ, skydds- och säkerhetsåtgärder. En utredare måste givetvis också veta hur barn bör bemötas och
kunna tala med barn om sexuella beteenden. [20].
Förslag 6
I syfte att tillgängliggöra kunskaper om barn och unga med problematiskt
sexuellt beteende och risk att begå övergrepp bör ett informations- och vägledningsmaterial utvecklas om sexuellt problematiskt beteende hos yngre (12
år) respektive äldre barn (13-17 år). Innehållet bör anpassas till olika gruppers behov av information och kunskap, ungdomar, föräldrar och anhöriga,
personal som arbetar med barn samt professionella utredare och behandlare.
Materialet ska baseras på aktuell forskning.
Informations- och vägledningsmaterial anpassat till olika grupper ska
kunna publiceras i tryck, som broschyrer eller andra publikationer eller som
information på webben. Broschyrerna kan distribueras till verksamheter för
barn och unga, till exempel förskolor, skolor, familje- och barnavårdscentraler, fritidshem, barnkliniker, BUP och föreningar och organisationer med
aktiviteter som riktar sig till barn och unga. Materialet ska också kunna utnyttjas i annan form i föräldrautbildning och utbildning av yrkesgrupper som
arbetar med barn.
Kostnaderna för produktion av texter, broschyrer och internetsidor uppskattas till 1,6 miljoner kronor. Arbetet beräknas ta två år.
Professionellt stöd för utredare och
behandlare
Behovet av professionellt stöd och råd är stort enligt representanterna för
behandlingsverksamheter som dagligen får förfrågningar från socialtjänsten,
barn- och ungdomspsykiatrin och andra verksamheter som möter barn och
unga. Verksamheterna har alltså utvecklat stöd och rådgivning för professionella i verksamheter utanför det egna landstinget eller organisationen trots
att det inte ingår i deras ordinarie uppgifter. Behovet har dock visat sig vara
större än vad resurserna medger och tillgången varierar i landet. Förutom
konsulationer som ges av landstingens barn- och ungdomspsykiatri och privata vårdinrättning förekommer också att konsultationer ges av länsstyrelsen,
rättpsykiatrin samt hjälptelefonen PrevenTell vid Huddinge universitetssjukhus. Förekomsten av flera rådgivare inom detta vetenskapligt oklara område
är inte enbart positivt eftersom det finns risk att olika typer av praxis utvecklas i landet.
En möjlighet är att inrätta ett expertråd för professionellt telefonstöd enligt
den modell som prövats av länsstyrelsen i Östergötlands län för personal vid
myndigheter och ideella organisationer, som kommer i kontakt med personer
som är utsatta eller riskerar att utsättas för hedersrelaterat våld och förtryck.
På ett liknande sätt kan forskare och experter från verksamheter i landet bilda
nationella kompetensteam i vars uppgifter ingår konsultationstjänster till
yrkesverksamma och ideellt verksamma. En stödtelefon bemannad av exper22
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
ter, dit yrkesverksamma kan ringa för att få råd och vägledning i ärenden
som rör barn och unga med problematiskt sexuellt beteende eller med övergreppsproblematik är ett sätt att organisera verksamheten.
Inom andra prioriterade områden finns institutioner som har ett nationellt
övergripande ansvar. Ett exempel är Nationellt centrum för kvinnofrid
(NCK) vid Uppsala universitet. NCK arbetar på regeringens uppdrag med att
höja kunskapen på nationell nivå om mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat
våld och förtryck samt våld i samkönade relationer.
På motsvarande sätt skulle ett nationellt samordningsansvar kunna ges till
lämplig institution för att vägleda verksamheter som kommer i kontakt med
barn- och unga med problematiskt sexuellt beteende eller som riskerar att
begå sexuella övergrepp.
Det planerade nationellt centrum för kunskap om våld och andra övergrepp mot barn kan vara en alternativ mottagare av uppdraget. Detta centrum
ska främja tvärprofessionell kunskapsutveckling kring våld och andra övergrepp mot barn, stimulera och stödja samverkan över myndighetsgränser
samt främja nätverk och kunskapsutbyte mellan yrkesverksamma praktiker,
forskare och organisationer.
Förslag 7
Socialstyrelsen föreslår att en organisation ges ett nationellt ansvar att via
telefon ge vägledning till socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri och andra
som har frågor som rör barn med problematiskt sexuell beteende och unga
som riskerar att begå sexuella övergrepp mot barn. Kostnaden för en sådan
konsultationsverksamhet beräknas till 400 000 kronor per år.
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
23
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
24
Behandlingsinsatser för personer som har begått eller riskerar att begå
sexuella övergrepp mot barn. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-1-1.
Socialstyrelsen. Diagnoskoder ICD-10. Hämtad 2014-11-20 från
http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskoder
Medicinska och psykologiska metoder för att förebygga sexuella övergrepp mot barn. Stockholm: SBU; 2011. SBU Utvärderar 207.
Brottsförebyggande rådet. Tabell 200. Personer misstänkta för brott efter
brottstyp, ålder vid brottet och kön, år 2013. Hämtad 2014-11-10 från
http://bra.se/bra/statistik/200/2013/200La-2013.html
Seto M.C. Pedophilia and sexual offending against children: theory,
assessment, and intervention. Washington, DC: American Psychological
Association; 2008.
Kjellgren, C, Priebe, G, Svedin, CG, Långström, N. Sexually coercive
behavior in young men: Population survey of general and specific risk
factors. Archives of Sexual Behavior 2010;39(5):1161-9.
Kjellgren C, Priebe G, Svedin CG, Mossige S, Långström N. Female
youth who sexually coerce: Prevalence, risk, and protective factors in
two national high school surveys. Journal of Sexual Medicine
2011;8(12):3354-62.
Handbok 1.0 Individuell övergreppsspecifik samtalsbehandling för ungdomar 10-21 år. Kristianstad: Off Clinic; 2013.
Worling, J. R., Curwen, T. Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism (ERASOR; Version 2.0). I: M. C. Calder (ed.), Juveniles and children who sexually abuse: Frameworks for assessment.
2001: 372-397.
Långström N, Enebrink P, Laurén EM, Lindblom J, Werkö S, Hanson
RK. Preventing sexual abusers of children from reoffending: systematic
review of medical and psychological interventions. BMJ 2013;347:
f4630.
Behandlingsprogrammet ROS i Kriminalvården. Utvärdering av återfall
i brott för programdeltagare 2002–2009. Norrköping: Kriminalvården;
2013.
Hanson RK, Bussiere MT. Predicting relapse: A meta-analysis of sexual
offender recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998;66:348-362, refererad i [5].
Hanson RK, Morton KE, Harris AJR. Sexual offender recidivism risk:
What we know and what we need to know. I: Prentky RA, Janus ES, Seto MC (eds). Annals of the New York Academy of Siences
2003;(989):154-166, refererad i [5].
Pullman LE, Leroux EJ, Motayne G, Seto MC. Examining the developmental trajectories of adolescent sexual offenders. Child Abuse &
Neglect. 2014;38(7):1249-58.
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
15. PrevenTell. Hjälplinjen vid oönskad sexualitet. Delrapport II avseende
utvecklingsmedel för att motverka sexuellt våld. Stockholm: Karolinska
universitetssjukhuset, Centrum för Andrologi och Sexualmedicin; 2013.
16. Landberg Å, Svedin C-G. Inuti ett barnahus. En kvalitet granskning av
23 svenska verksamheter. Stockholm: Rädda barnen, 2013.
17. Sexuella övergrepp mot barn. Konsultation till socialtjänsten. Expertrapport. Socialstyrelsen, 2000. Atikelnr 2000-36-009.
18. Larsson I. Ett barns egen sexualitet – osynlig, normal eller problematisk? I Svedin, C.G. & Banck, L. (red.) (2002). Sexuella övergrepp mot
flickor och pojkar. Lund: Studentlitteratur.
19. Polisanmälda våldtäkter mot barn. En uppdaterad kunskapsbild. Brå
Rapport 2011:6. Stockholm: Brottsförebyggande rådet, 2011.
20. Barndommen kommer ikke i reprise. Strategi for å bekjempe vold og
seksuell overgrep mot barn og ungdom (2014-2017). Oslo: Barnelikestellings- og inkluderingsdepartementet, 2013.
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN
25
Bilaga 1. Medverkande experter
Forskare som har lämnat underlag och synpunkter:
Gerhard Andersson, professor, Linköpings universitet
Cecilia Kjellgren, universitetslektor, Linnéuniversitet
Niklas Långström, professor, Karolinska institutet
Carl Göran Svedin, professor, Linköpings universitet
Företrädare för behandlingsverksamheter och andra som deltog i ett seminarium:
Anette Birgersson, metodutvecklare, Off Clinic
Lovisa Bonerfält, kurator, BUP, Örebro
Daniel Cremonini, kognitiv terapeut, Statens institutionsstyrelse
Katarina Görts Öberg, psykolog, leg psykoterapeut, Karolinska universitetssjukhuset
Annika W Jonsson, psykolog, Statens institutionsstyrelse
Cecilia Kjellgren, universitetslektor, Linnéuniversitet
Sara Lindstein, psykolog, Statens institutionsstyrelse
Moa Mannheimer, enhetschef, BUP Traumaenhet, Stockholm
Julie Richter, leg. psykolog, Tiangruppen, Uppsala
Kerstin Völker, socionom, leg. psykoterapeut, BUP Elefanten, Linköping
Elin Zamore, sjuksköterska, projektledare, Karolinska universitetssjukhuset
26
FÖRSLAG ATT UTVECKLA BEHANDLING FÖR PERSONER SOM RISKERAR ATT BEGÅ SEXUELLA ÖVERGREPP MOT BARN