Blankett
Transcription
Blankett
Postadress Norrköpings kommun Tekniska Kontoret 601 81 Norrköping Besöksadress Trädgårdsgatan 21 Norrköping Telefon 011-15 00 00 Telefax 011-12 47 90 E-post [email protected] Internet www.norrkoping.se Ansökan om kontant reseersättning för gymnasieelever Blanketten används för att ansöka om kontant reseersättning för gymnasieelev som har mer än 6 km till närmaste busshållplats eller studerar utanför Östergötland. Elev Namn Personnummer Adress Postnummer Postadress E-postadress (myndig elev/förälder) Telefon bostad (inkl. riktnummer) Mobiltelefon (myndig elev/förälder) Ansökan Studerar i Östergötland Ange uppskattat antal kilometer mellan bostad och närmaste busshållplats Hållplatsens namn Elev som från folkbokföringsadressen har mer än 6km till busshållplats kan utöver busskort ha rätt till kontant reseersättning (1.85 kr per km). Studerar i annat län Elev som dagpendlar mellan folkbokföringsadress i Norrköping och skola i annat län har rätt till kontant ersättning på högst 1/30 av ett prisbasbelopp (44 400 kr) per månad. En reseräkningsblankett bifogas vid bifall på ansökan. Intyg som visar att du studerar på angiven skola ska bifogas med ansökan vid studier i annat län än Östergötland. Sida 1 av 3 Samtycke Jag samtycker till att Norrköpings kommun kan lämna mina kontaktuppgifter till ett externt företag som kan komma att kontakta mig för att genomföra undersökningar avseende hur jag upplever mina färdtjänstresor. Skolans namn Utbildning (program, kurs eller dylikt) Ort Utbildningen påbörjas (höst/vårtermin och år) Utbildningen avslutas (höst/vårtermin och år) Övriga upplysningar Utbetalning till Kontoinnehavare Bank Clearingsnummer Kontonummer Underskrift Denna ansökan är undertecknad av (välj ett alternativ) Myndig elev Förälder Särskilt förordnad förmyndare Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Sida 2 av 3 Information enligt 23 och 24 § personuppgiftslagen (1998:204), PuL) De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas för Norrköpings kommuns administration av färdtjänst. Uppgifterna registreras i kommunens datasystem Extens, Skolskjuts-Online och HandSam. Personuppgiftsansvarig nämnd är tekniska nämnden. Enligt 26 § PuL har du rätt att efter ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår En sådan ansökan ska vara skriftlig och egenhändigt undertecknad. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt, enligt 28 § PuL att få uppgiften rättad. Meddela i så fall tekniska nämnden vilken uppgift som är fel och hur den ska rättas. Övrig information Grundförutsättningar Denna blankett ska endast användas av de gymnasieelever som är folkbokförda i Norrköpings kommun. Elev som har mer än sex kilometer från hemmet till busshållplats eller som studerar utanför länet kan få kontant reseersättning. Vid studier i Östergötland Elev som från folkbokföringsadressen har mer än 6 km till busshållplats kan, utöver busskort dessutom ha rätt till en kontant reseersättning. Elev som studerar i Östergötland får då kilometersättning. Kilometersättning, utgår med samma belopp som för resa med egen bil i tjänsten enligt skatteverket (år 2013 är beloppet 1,85kr per km). Vid studier i annat län Elev som studerar utanför Östergötland och dagspendlar till och från skolan har rätt till kontant ersättning i form av ett så kallat prisbasbelopp (benämndes tidigare basbelopp). Prisbasbelopp, ersättningen motsvarar som högst 1/30 av ett prisbasbelopp (år 2014 är prisbasbeloppet 44 400 kr) per månad. Ansökan Ny ansökan ska skickas in för varje läsår eftersom beslut om ersättning endast gäller för ett läsår i taget. Intyg Om du studerar utanför Östergötlands länd måste du bifoga ett intyg från gymnasieskolan att du påbörjat utbildningen. Meddela om förhållandena ändras Meddela Tekniska kontoret om studierna avbryts, inte påbörjas, om du flyttar eller om någon annan orsak leder till att villkoren för reseersättning inte längre uppfylls. Sida 3 av 3